Anästhesie Lernskript PDF

ANÄSTHESIE DLBPAA01 ANÄSTHESIE IMPRESSUM Herausgeber: IU Internationale Hochschule GmbH IU International University of Applied Sciences Juri-Gagarin-Ring 152 D-99084 Erfurt Postanschrift: Albert-Proeller-Straße 15-19 D-86675 Buchdorf [email protected] www.iu.de DLBPAA01 Versionsnr.: 001-2024-0930 Konzept: IU Internationale Hochschule GmbH Verfasser: Prof. Dr. Daniela Becker, Prof. Dr. Christian Erker © 2024 IU Internationale Hochschule GmbH Dieses Lernskript ist urheberrechtlich geschützt. Alle Rechte vorbehalten. Dieses Lernskript darf in jeglicher Form ohne vorherige schriftliche Genehmigung der IU Internationale Hochschule GmbH (im Folgenden „IU“) nicht reproduziert und/oder unter Verwendung elektronischer Systeme verarbeitet, vervielfältigt oder verbreitet wer- den. Die Autor:innen/Herausgeber:innen haben sich nach bestem Wissen und Gewissen bemüht, die Urheber:innen und Quellen der verwendeten Abbildungen zu bestimmen. Sollte es dennoch zu irrtümlichen Angaben gekommen sein, bitten wir um eine dement- sprechende Nachricht. 2 INHALTSVERZEICHNIS ANÄSTHESIE Einleitung Wegweiser durch das Lernskript.................................................... 6 Literaturempfehlungen............................................................ 7 Übergeordnete Lernziele.......................................................... 8 Lektion 1 Anästhesie – allgemeiner Teil 9 Autor:in: Prof. Dr. Christian Erker 1.1 Prämedikationsvisite......................................................... 10 1.2 Narkosevorbereitungen...................................................... 25 1.3 Monitoring.................................................................. 30 1.4 Medikationen............................................................... 33 1.5 Beatmungsmöglichkeiten.................................................... 47 1.6 Dokumentation in der Anästhesie............................................. 59 Lektion 2 Lokal- und Regionalanästhesie 63 Autor:in: Prof. Dr. Christian Erker 2.1 Wirkungsweise.............................................................. 64 2.2 Verschiedene Formen........................................................ 67 2.3 Nebenwirkungen............................................................ 75 Lektion 3 Spezielle Narkosevorbereitungen und Überwachungstechniken 81 Autor:in: Prof. Dr. Daniela Becker 3.1 Patient:innenüberwachung................................................... 82 3.2 Zentraler Venenkatheter...................................................... 83 3.3 Invasive arterielle Druckmessung.............................................. 87 3.4 Pulmonaliskatheter.......................................................... 89 3.5 Erweitertes Monitoring....................................................... 90 Lektion 4 Typische Narkoseprobleme 97 Autor:in: Prof. Dr. Daniela Becker 4.1 Respiratorische Probleme.................................................... 98 4.2 Kreislaufprobleme.......................................................... 102 4.3 Hypothermie............................................................... 107 3 Lektion 5 Anästhesie – spezieller Teil 111 Autor:in: Prof. Dr. Christian Erker 5.1 Anästhesie bei Kindern...................................................... 112 5.2 Anästhesie im hohen Lebensalter............................................ 123 5.3 Anästhesie bei ambulanten Operationen...................................... 128 5.4 Anästhesie bei stationären Operationen...................................... 131 Lektion 6 Aufwachraum und Intensivmedizin 135 Autor:in: Prof. Dr. Daniela Becker 6.1 Überwachung im Aufwachraum.............................................. 136 6.2 Überwachung auf der Intensivstation......................................... 139 6.3 Spezielle diagnostische und therapeutische Maßnahmen auf der Intensivstation. 140 6.4 Verlegung auf Normalstation................................................. 144 6.5 Beatmungstherapie......................................................... 146 6.6 Künstliche Ernährung....................................................... 156 Anhang Literaturverzeichnis............................................................. 164 Tabellen- und Abbildungsverzeichnis............................................. 171 4 EINLEITUNG HERZLICH WILLKOMMEN WEGWEISER DURCH DAS LERNSKRIPT Dieses Lernskript bildet die Grundlage Deines Kurses. Ergänzend zum Lernskript stehen Dir weitere Medien aus unserer Online-Bibliothek sowie Videos zur Verfügung, mit deren Hilfe Du Dir Deinen individuellen Lern-Mix zusammenstellen kannst. Auf diese Weise kannst Du Dir den Stoff in Deinem eigenen Tempo aneignen und dabei auf lerntypspezifi- sche Anforderungen Rücksicht nehmen. Die Inhalte sind nach didaktischen Kriterien in Lektionen aufgeteilt, wobei jede Lektion aus mehreren Lernzyklen besteht. Jeder Lernzyklus enthält jeweils nur einen neuen inhaltlichen Schwerpunkt. So kannst Du neuen Lernstoff schnell und effektiv zu Deinem bereits vorhandenen Wissen hinzufügen. In der IU Learn App befinden sich am Ende eines jeden Lernzyklus die Interactive Quizzes. Mithilfe dieser Fragen kannst Du eigenständig und ohne jeden Druck überprüfen, ob Du die neuen Inhalte schon verinnerlicht hast. Sobald Du eine Lektion komplett bearbeitet hast, kannst Du Dein Wissen auf der Lernplatt- form unter Beweis stellen. Über automatisch auswertbare Fragen erhältst Du ein direktes Feedback zu Deinen Lernfortschritten. Die Wissenskontrolle gilt als bestanden, wenn Du mindestens 80 % der Fragen richtig beantwortet hast. Sollte das einmal nicht auf Anhieb klappen, kannst Du die Tests beliebig oft wiederholen. Wenn Du die Wissenskontrolle für sämtliche Lektionen gemeistert hast, führe bitte die abschließende Evaluierung des Kurses durch. Die IU Internationale Hochschule ist bestrebt, in ihren Lernskripten eine gendersensible und inklusive Sprache zu verwenden. Wir möchten jedoch hervorheben, dass auch in den Lernskripten, in denen das generische Maskulinum verwendet wird, immer Frauen und Männer, Inter- und Trans-Personen gemeint sind sowie auch jene, die sich keinem Geschlecht zuordnen wollen oder können. 6 LITERATUREMPFEHLUNGEN Hierbei handelt es sich um Standardwerke und vertiefende Literatur zum jeweiligen Kurs, die nicht prüfungsrelevant sind und nicht zwingend in den Datenbanken der Bibliothek verfügbar sein müssen. Vorhandene Titel sind mit einem Link versehen. ALLGEMEIN Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e.V. (n.d.). Aktuelle Leitlinien Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivme- dizin e.V. (DGAI). https://register.awmf.org/de/leitlinien/aktuelle-leitlinien/fachgesellsc h aft/001 Bund deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) & Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) (n.d.). Empfehlungen, Positionspapiere und Vereinbarungen. https://www.dgai.de/mitglieder-publikationen/publikationen/ve reinbarungen.html Heck, M., Fresenius, M. & Busch, C. (2015). Klinikmanual Anästhesie (2. Aufl.). Springer. Larsen, R., Fink, T. & Müller-Wolff, T. (2021). Larsens Anästhesie und Intensivmedizin für die Fachpflege (10. Aufl.). Springer. Möllmann, M. & Hemping-Bovenkerk, A. (2015). Anästhesie maßgeschneidert. Thieme. 7 ÜBERGEORDNETE LERNZIELE Klassisch werden Anästhesist:innen mit der Allgemeinanästhesie („Vollnarkose“) in Ver- bindung gebracht. Das Fachgebiet erstreckt sich aber deutlich darüber hinaus. So gehören zur Anästhesie nicht nur die Allgemeinanästhesie, sondern auch Sedierungen, Lokalanäs- thesien, Regionalanästhesien; und zum Fachgebiet darüber hinaus die operative Intensiv- medizin, die Notfallmedizin, Schmerztherapie und Palliativmedizin. Gemeinhin werden die Aufgabengebiete nach den Anfangsbuchstaben als AINS(P) abgekürzt. In diesem Skript werden wir von diesen Facetten nur die Anästhesiologie und die Intensiv- medizin adressieren. Notfallmedizin, spezielle Schmerztherapie und Palliativmedizin wer- den in diesem Skript nur am Rande beleuchtet. Dabei wirst Du zunächst die vorbereiten- den Maßnahmen vor einer geplanten Narkose und die typischen Maßnahmen kennenlernen. Neben der Allgemeinanästhesie wirst Du auch die verschiedenen Lokal- und Regionalanästhesietechniken kennenlernen. Ein bisschen tiefer eintauchen werden wir in spezielle Narkosevorbereitungen und Arbeitstechniken, die über die alltäglichen Methoden hinausgehen und auch besondere Patientengruppen, wie Kinder oder Betagte, beleuchten. Obwohl vieles in der Anästhesiologie darauf hinwirkt, Komplikationen zu vermeiden, ist es bei einem so tief in die Vitalfunktionen eingreifendem Fachgebiet nicht ungewöhnlich, dass es zu Komplikationen kommen kann. Den besonderen Umgang mit diesen wirst Du ebenfalls kennenlernen – als Notfallmanagement ist das wichtig für Dich, egal in welchem Fachgebiet Du später arbeiten wirst. Schließlich bekommst Du noch einen Einblick in die postoperative Versorgung und die Intensivmedizin mit ihren zahlreichen Facetten. 8 LEKTION 1 ANÄSTHESIE – ALLGEMEINER TEIL LERNZIELE Nach der Bearbeitung dieser Lektion wirst Du in der Lage sein,... – … eine strukturierte Anamnese und Voruntersuchungen vor einer Narkose zu beschrei- ben. – … relevante Vorerkrankungen, Komedikationen und präoperative Besonderheiten im Kontext einer geplanten Narkose zu beurteilen. – … die Komponenten eines Narkose-Monitorings aufzuzeigen. – … die häufigsten Medikamente in der Anästhesie, ihre Wirkung, ihre Dosierung und Überwachung sowie die Nebenwirkungen und ggf. Antagonisierung zu benennen. – … Methoden zur Atemwegssicherung und zur Beatmung zu beurteilen und kontextan- gepasst anzuwenden. – … die praxisrelevantesten Aspekte einer Anästhesie-Dokumentation zu beschreiben. 1. ANÄSTHESIE – ALLGEMEINER TEIL Einführung Nach einer recht anstrengenden Einführungswoche in Deinem Anästhesie-Praktikum bit- tet man Dich, schon einmal einen Patienten auf der Station zu besuchen und Informatio- nen über ihn zu sammeln. Er habe eine Fraktur des rechten Unterschenkels und ziemlich viele Vorerkrankungen. „Na gut“, denkst Du Dir, „ich habe ja einiges mitbekommen in der Woche. Spannende Sachen, aber auch viel Organisatorisches, da schauen wir mal, was davon hängengeblieben ist“. Herr Müller liegt in einem Einzelzimmer im Bett, als Du das Zimmer betrittst. Er ist offen- sichtlich eingeschlafen und schnarcht laut. Komisch, es ist mitten am Tag. Du möchtest ihn nicht sofort wecken, sondern siehst Dich erst einmal im Zimmer um. Zwei saubere Hemden liegen auf dem Nachttisch – Kragenweite 55 cm, das passt zu der massigen Erscheinung von Herrn Müller. Du erinnerst Dich, dass die Kragenweite für irgendwas wichtig war, aber es fällt Dir gerade nicht ein. Dein Blick schweift zu den Medikamenten- schachteln auf dem Nachttisch. Du erkennst Candesartan, Bisoprolol, Metformin und Sim- vastatin. Oh je, da war doch was? Einige davon darf man weiternehmen, andere pausieren. Insgeheim ärgerst Du Dich ein wenig, dass Du nicht genau zugehört hattest – dieses Thema erschien Dir bei den Vorgesprächen, die Du bisher mitbekommen hattest, irgend- wie langweilig. Etwas kommt Dir komisch vor. Herr Müllers Schnarchen fehlt! Als Du das bemerkst, fängt unwillkürlich Dein Herz an zu rasen. Gerade als Du ihn wachrütteln möch- test und überlegst, ob Du jetzt Mund-zu-Mund beatmen musst, schnappt er laut nach Luft und holt mit einem riesigen Schnarcher ein paar Atemzüge nach. Das muss diese Schlaf- apnoe sein, von der Du bisher nur gehörst und gelesen hast. Er schlägt langsam die Augen auf, erblickt Dich und ist etwas verdutzt: „Ach, Sie kommen bestimmt wegen der Narkose. Muss ich denn eine Vollnarkose haben oder gibt es da auch Alternativen zu?“ 1.1 Prämedikationsvisite Eine Anästhesie ist in den überwiegenden Fällen eine vorplanbare Leistung. Daher bietet es sich an – sollte kein Zeitdruck herrschen – diesen schwerwiegenden Eingriff in die kör- perliche Unversehrtheit gründlich und gewissenhaft vorzubereiten. So können viele potenzielle Komplikationen frühzeitig antizipiert und vermieden werden. Moses hat ja seine Arche auch nicht erst angefangen zu bauen, als es geregnet hat … Anamnese Anästhesie beeinflusst alle Körperfunktionen. Folgerichtig gibt es quasi keine Vorerkran- kung, die für die Anästhesie nicht relevant ist. Nahezu alle Vorerkrankungen, Medika- mente, Unverträglichkeiten und Voroperationen haben einen manchmal großen, manch- mal kleinen Einfluss auf die Narkoseführung. Und manchmal sind die Zusammenhänge alles andere als offensichtlich. Hättest du gewusst, dass eine Vasektomie (Sterilisations- 10 OP des Mannes) in der Vorgeschichte die Wahrscheinlichkeit einer allergischen Reaktion auf Protamin, dem Antidot für Heparin bei Gefäßinterventionen, drastisch erhöht? Von einer Vasektomie berichtet aber kaum ein Patient, weil es ihm unangenehm ist und der direkte Zusammenhang nicht offensichtlich ist. Und vor Gericht sind diejenigen Pati- ent:innen am schlausten, die einen Anästhesieausweis haben, ihn aber nicht vorgezeigt haben, weil sie nicht explizit danach gefragt wurden. Eine Anamnese vor einer geplanten Anästhesie erfolgt in aller Regel anhand eines standar- disierten Patientenfragebogens. Das ist sinnvoll, weil strukturiert und standardisiert. Gegebenenfalls kann das noch mit zusätzlichen Erhebungen sinnvoll ergänzt werden, z. B. einer Gerinnungsanamnese oder einer weitergehenden Evaluation, z. B. eines obstrukti- ven Schlafapnoe-Syndroms. Die Fachgesellschaft DGAI hat gemeinsam mit zwei anderen DGAI Fachgesellschaften Positionspapiere (Geldner et al., 2017; Zöllner et al., 2024) hierzu Die DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhe- herausgegeben, in denen für die einzelnen Schritte Empfehlungen gegeben werden. Diese siologie und Intensivme- stellen gewissermaßen einen Leitfaden für die präoperative Vorbereitung dar und sind dizin e.V.) ist mit 15.000 Grundlektüre für alle in der Anästhesie Tätigen. Mitgliedern die eher medizinisch-wissen- schaftlich orientierte Für die Anamneseerhebung sollte es einen lokalen Standard in der jeweiligen Abteilung Fachgesellschaft der in der Anästhesiologie Täti- geben, der sich durchaus von Klinik zu Klinik unterscheiden kann. Die nachfolgenden gen. Der andere Berufs- Parameter sind in den meisten Fragebögen enthalten und sinnvoll: verband BDA (Berufsver- band deutscher Anästhesistinnen und Einfache biometrische Daten, wie Alter, Körpergröße in cm und Körpergewicht in kg, sind Anästhesisten e.V.) vertritt die Basis für die Berechnung von Medikamentendosierungen und die Auswahl von Ausrüs- knapp 20.000 Anästhe- tungsgegenständen. Dabei geht es oft nicht streng ums absolute Gewicht, dieses muss sist:innen aus dem klini- schen und dem ambulan- auch im Gesamtkontext gesehen werden. Ein Mensch mit 200 kg benötigt nicht doppelt so ten Bereich und viele Medikamente wie einer mit 100 kg. Stattdessen muss man der besonderen Pharma- beschäftigt sich vor allem kokinetik Rechnung tragen, wie wir uns in den Medikamenten-Lektionen noch im Speziel- mit der Berufspraxis. len ansehen werden. Für Muskelrelaxantien ist es z. B. wichtig, wie viel Muskelmasse der Patient hat und nicht wie viel Verpackung drumherum ist. Daher gibt es viele Versuche, Idealgewichte für verschiedene Situationen zu bestimmen, um anhand dieser anstelle des tatsächlichen Körpergewichts Dosierungen vorzunehmen. Beispiele für alternative Refe- renzgrößen sind „IBW = ideal body weight“, „ABW = adjusted body weight“, „LBW = lean body weight“, „KOF = Körperoberfläche / BSA = body surface area“ gegenüber dem absolu- ten Körpergewicht „TBW = total body weight“. Immer dann, wenn es verschiedene Lösungsansätze für dasselbe Problem gibt, scheint die ideale Lösung noch nicht gefunden zu sein – so auch hier. Relevant ist die Berechnung des „Body-Mass-Index“, in der Regel nach dieser Formel: K örpergewicℎt kg BMI kg/m² = K örpergröße cm ² Dabei werden von der WHO (World Health Organization (WHO), 2000) folgende Grenzwerte vorgeschlagen: 11 Tabelle 1: Body-Mass-Index nach WHO Gewichtsklassen/Kategorien BMI (kg/m²) Untergewicht < 18,5 Normalgewicht 18,5–24,9 Übergewicht > 25,0 Präadipositas 25,0–29,9 moderate Adipositas (Grad I) 30,0–34,9 starke Adipositas (Grad II) 35,0–39,9 extreme Adipositas (Grad III) > 40,0 Quelle: Christian Erker, 2024 in Anlehnung an Weir & Jan, 2024; World Health Organization (WHO), 2000. Sowohl Über- als auch Untergewicht gehen dabei mit einem erhöhten Komplikationsrisiko bei Narkosen und Operationen einher. Gerade bei fehlernährten, untergewichtigen Pati- ent:innen, die größere Eingriffe vor sich haben, kann eine präoperative Ernährungsopti- mierung zur Verbesserung beitragen. Das weitaus häufiger ins Gewicht fallende Überge- wicht bringt eine Vielzahl von Problemen in der Vorbereitung (schwierige Gefäßzugänge, Lagerung), Narkoseführung (veränderter Medikamentenbedarf, Beatmung) und auch postoperativ (Atemwegsobstruktionen) mit sich und geht daher als ein wesentlicher Punkt in die Risikobewertung einer Narkose nach ASA-Score (s. u.) ein. Da Herz und Lunge die beiden Organe sind, die im Rahmen einer Allgemeinanästhesie am meisten beeinträchtigt bzw. beeinflusst werden, ist eine Risikoevaluation zur Vorbereitung einer Narkose vor allem auf diese beiden Organe fokussiert. Bei der kardialen Evaluation stehen vier Faktoren im Fokus: das Vorliegen einer akut symptomatischen Herzerkrankung, das kardiale Risiko des operativen Eingriffs, das Vorlie- gen kardialer Risikofaktoren beim Patienten oder der Patientin und die Belastbarkeit des Patienten oder der Patientin. Detailliert und sehr ausführlich nehmen dazu, neben der Übersichtsarbeit der DGAI, z. B. zwei internationale Leitlinien Stellung (Fleisher et al., 2014; Halvorsen et al., 2022). Die Rationale für die alltägliche Praxis und das, was jeder PA dazu wissen muss, kurz zusammengefasst: Immer dann, wenn es einen klinischen Hinweis für eine akute kardiale Verschlechterung gibt, sollte man dies zunächst abklären. Das kann eine neu aufgetretene Angina pectoris sein, gefühlte Arrhythmien, Blutdruckentgleisung, Einschränkungen der Belastbarkeit, aber auch neu aufgetretene Luftnot. Bedeutsam sind vor allem instabile Koronarsyndrome, eine dekompensierte Herzinsuffizienz, signifikante Arrhythmien und relevante Herzklappenerkrankungen (die meist die Aorten- oder Mitralklappe betreffen). Vor diesem Hintergrund sollte man einmal vom RCRI („revised cardiac risk index“) (Duceppe et al., 2017) gehört haben, mit dem eine Risikostratifizierung möglich ist. 12 Als einfaches, alltägliches, aber weniger valides Tool kann eine Belastungsabschätzung nach MET (Metabolisches Äquivalent) erfolgen. 1 MET einspricht dem normalen Ruheum- satz. Eine ausreichende Belastbarkeit liegt vor, wenn ≥ 4 MET (> 100W Belastung) geleistet werden können, was in etwa dem Steigen von zwei Stockwerken per Treppe oder leichter Hausarbeit entspricht (Zöllner et al., 2024). Wenn chronische Erkrankungen ohne akute Dekompensation vorliegen, ist es sinnvoll, aktuelle Befunde zu organisieren und so einen Überblick über die aktuelle kardiale Funk- tion zu erhalten. EKG, Echokardiographie, vielleicht auch eine Ergometrie sollten nach Möglichkeit nicht älter als ein halbes Jahr sein, um vergleichbare Ausgangswerte zu erhe- ben. Beim Vorhandensein eines Schrittmachers oder eines implantierten Defibrillators (ICD) sollte der Ausweis gesichtet werden, die letzte Abfrage und das Verhalten des Devi- ces bei Magnetauflage eruiert werden. Bei der Anamnese bezüglich des respiratorischen Systems geht es um die Evaluation von chronischen pulmonalen Erkrankungen, wie Asthma bronchiale, COPD oder Lungenfib- rose. Bei chronischen Erkrankungen ist es wichtig herauszufinden, wie stabil die Krank- heitssituation aktuell ist, oder ob es typische Auslöser von akuten Verschlechterungen gibt. Dass Rauchen gesundheitsschädlich ist, sollte allen Menschen bekannt sein, aber das hält ja bekanntermaßen viele Menschen nicht davon ab, trotzdem Nikotin zu konsumie- ren. Raucher haben ein erhöhtes Risiko für kardiale und pulmonale Komplikationen bei einer Narkose, und dieses Risiko sinkt erst bei Nikotinkarenz von mehr als vier Wochen. Was akut beeinflusst werden kann, ist die Kohlenmonoxid-Inhalation durch Rauchen – bei 12-48h Nikotinkarenz vor einer Narkose ist der CO-Blutgehalt niedriger und die Inzidenz von kardialen Ischämien ebenfalls. Also zumindest 1–2 Tage vor einer Narkose aufzuhö- ren, ist vielleicht schon ein Schritt in die richtige Richtung. Rauchen beeinflusst gegenläu- fig zur allgemeinen Annahme kaum den Mageninhalt und die Nüchternheit. Vielerorts wird es eher zur Patienten-Erziehung als als sachliches Argument verwendet, Patient:innen mit dem Verweis aufs Rauchen abzusetzen. Um das Ausmaß des Nikotinkonsums zu quantifi- zieren, wird in der klinischen Medizin oft die Einheit „pack years“ verwendet: packyears (py) = Raucherjahre [a] * Anzahl der täglich konsumierten Packungen à 20 Stk. Die Anzahl an pack years als Gesamtexposition des Körpers über ein Leben mit Nikotin korreliert mit dem Auftreten von Bronchialkarzinomen und einer COPD. Mit einem Narko- serisiko korrelieren pack years nicht sehr gut (erhöhtes Risiko ab 50 py), aber als Baustein einer Risikobeurteilung kann es schon hilfreich sein. Zur Vorhersage von pulmonalen Komplikationen ist der ARISCAT-Score am besten vali- diert. Er soll, neben dem Ausgangswert einer Pulsoxymetrie bei Patient:innen mit pulmo- nalen Vorerkrankungen, präoperativ erhoben werden (Zöllner et al., 2024). Ein besonderes Krankheitsbild, das Bedeutung für die Anästhesie hat und erhebliche orga- nisatorische Ressourcen verbraucht, ist das „Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom“ (OSAS). Patient:innen mit OSAS haben ein erhöhtes Risiko, nach einer Allgemeinanästhesie ver- mehrte und tiefere obstruktive Episoden zu erleiden und ein erhöhtes Risiko, dabei post- operativ zu versterben. Tückisch ist dabei, dass das nicht unmittelbar perioperativ pas- siert, sondern mitunter in der Nacht nach der Operation, wenn mehrere unglückliche 13 Faktoren zusammenkommen. Wenn die Patient:innen kein Atemgerät zur Therapie benut- zen (können), ist dann in der Regel eine Überwachung über Nacht angezeigt, damit Atem- pausen erkannt und sofort reagiert werden kann. Um hier eine Risikobeurteilung machen zu können, wurde der STOP-BANG-Score entwickelt: Tabelle 2: STOP-BANG-Score zum obstruktiven Schlafapnoe-Syndrom Snoring? Schnarchen? Schnarchen Sie ja = 1 laut (so laut, dass es durch geschlossene Türen hörbar ist oder Ihr(e) Bettnachbar(in) Sie nachts mit dem Ellbogen anstößt, weil Sie schnarchen)? Tired? Müde? Sind Sie tagsüber oft ja = 1 müde, erschöpft oder schläfrig (schlafen Sie z. B. beim Autofah- ren ein)? Observed? Aufgefallen? Ist es schon einmal ja = 1 jemandem aufgefallen, dass Sie im Schlaf aufhören zu atmen oder keine Luft mehr bekom- men/nach Luft schnappen? Pressure? Blutdruck? Haben Sie Bluthoch- ja = 1 druck oder werden Sie dagegen behandelt? BMI Body-Mass-Index über 35 ja = 1 kg/m²? Age Sind Sie über 50 Jahre alt? ja = 1 Neck size Große Kragenweite (gemessen ja = 1 um den Kehlkopf)? Bei Män- nern: Haben Sie eine Kragen- weite von 43 cm oder mehr? Bei Frauen: Haben Sie eine Kragen- weite von 41 cm oder mehr? Gender Geschlecht = Männlich? ja = 1 niedriges OSA-Risiko: 0–2 Fragen mit Ja beantwortet mittleres OSA-Risiko: 3–4 Fragen mit Ja beantwortet hohes OSA-Risiko: 5–8 Fragen mit Ja beantwortet oder mindestens 2 der 4 ersten Fragen mit Ja beantwortet + männliches Geschlecht oder mindestens 2 der 4 ersten Fragen mit Ja beantwortet + BMI > 35 kg/m² oder mindestens 2 der 4 ersten Fragen mit Ja beantwortet + Halsumfang (43 cm bei Männern, 41 cm bei Frauen) Quelle: Christian Erker, 2024 in Anlehnung an Chung et al., 2014. Auf dieser Basis macht es Sinn, je nach den klinikeigenen Möglichkeiten einen Algorithmus für das Vorgehen bei Risikopatient:innen zu entwickeln, der u. a. auch den postoperativen Schmerzmittelbedarf und Auffälligkeiten in den ersten Stunden der postoperativen Über- wachung einbezieht. 14 Eine Niereninsuffizienz bzw. sogar eine Hämodialyse-Pflicht bedeutet für viele Medika- mente eine verzögerte Ausscheidung und somit klinisch eine Wirkverlängerung. Aber auch bei größeren Operationen mit Volumenverschiebungen oder Blutverlust kann das Wissen um eine präoperativ bestehende Einschränkung wichtig sein. An endokrinen Organen sind neben selteneren Erkrankungen vor allem Schilddrüsenüber- und -unterfunktion sowie der Diabetes mellitus relevant. Schilddrüsendysfunktionen füh- ren zu einer allgemeinen Hoch- oder Runterregulation von Körperfunktionen und haben direkten Einfluss auf die Wirkung von Narkosemedikamenten. Beim Diabetes mellitus ist vor allem eine bestehende Insulintherapie relevant. In Narkose fehlen die sonst bei bewusstseinsklaren Patient:innen bestehenden Warnzeichen einer drohenden Hypoglykä- mie, sodass sie nicht vorhergeahnt oder aber durch Vigilanzänderungen auffällig wird, denn in Allgemeinanästhesie ist der:die Patient:in ja so oder so bewusstlos. Eine Hypogly- kämie in Narkose jedoch birgt das Risiko von cerebralen Schäden durch Unterversorgung – diese muss also vermieden werden. Dem gegenüber ist eine hyperglykämische Entglei- sung in Grenzen meist ohne direkte dramatische Folgen. Je nachdem, wie der Diabetes therapiert wird, gibt es verschiedene Ansätze, eine Hypoglykämie zu vermeiden. Entweder durch Umstellung, Reduzierung oder Weglassen von Insulin. Wichtig ist, regelmäßig bei anästhesierten Patient:innen den Blutzucker zu messen und an die Gefahr der unentdeck- ten Hypoglykämie zu denken. An zerebralen Vorerkrankungen sind vor allem stattgehabte ischämische Insulte und vor- bestehende neurologische Defizite anamnestisch interessant. In Narkose sind die üblichen neurologischen Tests nicht verwertbar; und wenn der präoperative Befund nicht exakt dokumentiert wird, dann kann ein postoperativ aufgefallenes neurologisches Defizit schnell Panik und Diagnostik nach sich ziehen. Auch vorbestehende Pupillendifferenzen, z. B. nach Augenoperationen, überraschen manchmal in der Aufwachphase und werfen die Frage auf, ob der Befund nun neu oder vorbestehend ist. Vorbestehende Anfallsleiden sind ebenfalls von Belang – vor dem Hintergrund der Frage, wie perioperativ mit der Dau- ermedikation zu verfahren und ob eine verlängerte Beobachtungszeit notwendig ist. Dabei sind besonders die Art, Dauer und der letzte Zeitpunkt eines Krampfanfalls und der typische Verlauf dessen anamnestisch interessant, denn: „Nicht alles, was zuckt, ist ein Krampfanfall und nicht jeder Krampfanfall zuckt“. Auch die Frage nach neuromuskulären Vorerkrankungen, vorbestehenden Paresen oder Bettlägerigkeit ist hier angebracht, denn hieraus ergeben sich Limitationen bzgl. der Auswahl und Anwendbarkeit von Muskelrela- xantien und ggf. einer Disposition zur malignen Hyperthermie, einer sehr seltenen, aber gefürchteten Unverträglichkeit von Narkosesubstanzen aufgrund genetischer Disposition. Eine möglichst aktuelle Liste an Vormedikamenten ist essenziell für das Vorgespräch, denn um das perioperative Management von Medikamenten dreht sich oft ein Großteil von Nar- kosevorgesprächen. Auch Nikotin-, höhergradiger Alkohol- und Drogenkonsum zählt mit zur Anamnese. Kaffee nicht, außer wenn er wie durch die meisten Anästhesisten in zu hohen Mengen eingenommen wird. Rund um Allergien und Substanzunverträglichkeiten kann ein Vorgespräch auch mal eska- lieren. Es lohnt sich, genau hinzuschauen und nicht einfach unkritisch z. B. „Penicillinaller- gie“ zu dokumentieren. Auf welche Substanz wurde wie reagiert? War es wirklich dieser Wirkstoff oder vielleicht doch ein anderer? Sehr viele Kinder reagieren z. B. auf das häufig 15 verwendete Amoxicillin mit einem Arzneimittelexanthem oder – klassischer Pitfall in der HNO – bei Vorliegen einer EBV-Infektion mit größeren Hautauffälligkeiten bis hin zum Ste- vens-Johnsons-Syndrom. Das ist dann keine „Penicillinallergie“, noch nicht mal eine Amo- xicillinallergie, sondern eine erwartbare Nebenwirkung. Genauso sind nach Antibiotika- gabe Durchfälle und Bauchschmerzen eher Teil der Wirkung denn relevante Allergie. Zur genauen Allergiediagnostik gehören neben der Anamnese noch der laborchemische Nach- weis spezifischen IgEs, der Nachweis einer relevanten Hautreaktion beim Pricktest und eine Reaktion bei einer Provokation dazu. Das ist im Rahmen einer Narkosesprechstunde nicht leistbar und sollte im Vorfeld (meist dermatologisch) abgeklärt werden. Der stumpfe Verzicht auf die vermeintlich allergogenen Substanzen beraubt uns oft der sinnvollsten Medikamentenoption, nämlich der routinemäßig angewandten Substanz, und führt uns dazu, schlechtere Substanzen für den Zweck auszuwählen. Schließlich gehört zur Anamnese auch das Erfragen von Voroperationen (siehe Beispiel Vasektomie oben), der Verträglichkeit von Vornarkosen und dem Vorhandensein von Implantaten. Auf jeden Fall sollte aktiv nach einem bestehenden Anästhesieausweis gefragt werden, denn hier werden unmittelbar vital bedrohliche Ereignisse gut mit doku- mentiert. Ebenfalls findet sich auf dem Ausweis der Hinweis für eine bekannte Prädisposi- tion zur malignen Hyperthermie. Das klingt jetzt relativ umfangreich und kann bei ausgewählten Patient:innen durchaus auch in stundenlangen Sitzungen eskalieren. Wenn es zeitkritisch oder dringlicher ist, und man kein IU-Anästhesie-Skript zu Hand hat, so kann man sich bei einer Notfallanamnese am Akronym SAMPLER orientieren (ACS Committee on Trauma, 2018): EXKURS S – Symptome (aktuelle Beschwerden) A – Allergien M – Medikamente P – Patientengeschichte (Vorerkrankungen etc.) L – Letzte Mahlzeit (Nüchternheit) E – Ereignisse, die zum Notfall geführt haben R – Risikofaktoren (v. a. kardiale und resp. Risikofaktoren) Damit sind die wichtigsten Punkte für den Notfall erfasst, das sollte der Minimalstandard vor jeder auch noch so dringenden Narkose sein. 16 Eine Besonderheit betrifft die Gerinnungsanamnese vor Hals-Nasen-Ohren-Eingriffen, vor allem im Kindesalter. Hier kam in der Vergangenheit häufig die Fragestellung auf, ob eine routinemäßige Gerinnungsdiagnostik sinnvoll sei. In den gewöhnlichen Routineparame- tern der Gerinnung (Quick, INR, PTT, Thrombozytenzahl) ist eine angeborene Koagulopa- thie nicht detektierbar – diese Parameter dienen eher des Therapiemonitorings bei medi- Koagulopathie kamentöser Antikoagulation. Ein Verzicht auf Laborparameter war jedoch mit Sorgen um Hierbei handelt es sich um eine meist angebo- juristische Schwierigkeiten im Schadensfall behaftet – eine Blutentnahme zur Diagnostik, rene Blutgerinnungsstö- gerade bei Kleinkindern, auf der anderen Seite mit Schmerzen und traumatischem Erle- rung mit der verminder- ben. Die DGAI und die Deutsche Gesellschaft für HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie ten Gerinnungsfähigkeit des Blutes und dadurch haben hierzu eine gemeinsame Stellungnahme entwickelt, die eine laborchemische einer erhöhten Blutungs- Untersuchung durch eine strukturierte Fragebogen-gestützte Gerinnungsanamnese neigung. Dem gegenüber steht die Thrombophilie ersetzt (Eberl et al., 2005; Strauß et al., 2006). mit einer vermehrten Gerinnungsfähigkeit und Körperliche Untersuchung einem Thromboserisiko. Durch eine strukturierte Anamnese sind viele Komorbiditäten detektierbar, aber eben nur solche, die schon vorbekannt sind. „Gesundheit ist ein Zustand mangelhafter Diagnostik“ ist ein nicht ganz ernst gemeintes, aber passendes Sprichwort. Eine grob orientierende körperliche Untersuchung sollte im Rahmen der Narkosevorbereitung erfolgen und kann wertvolle Hinweise auf bislang unentdeckte, relevante Vorerkrankungen bieten. Die Aus- kultation von Herz und Lunge ist ein Ausgangspunkt, um Klappenvitien (besonders eine Klappenvitien bislang unentdeckte Aortenklappenstenose) und pulmonale Einschränkungen, wie z. B. Hierbei handelt es sich um Defekte der Herzklap- eine stille Pneumonie oder eine bronchiale Obstruktion zu entdecken. Etwaige Punktions- pen, die entweder zu stellen für Gefäßzugänge, zentrale Venenkatheter, arterielle Kanülen oder Regionalanäs- einer Undichtigkeit (- thesieverfahren sollten inspiziert werden. Auch die Dokumentation von Paresen und dem insuffizienz) oder einer Einengung (-stenose) füh- Pupillenstatus ist wichtig. ren. Besonders relevant sind die Aortenklappens- tenose und die Mitral- Ein klinisch besonderes Augenmerk sollte auf der Evaluation des Atemwegs liegen, um klappeninsuffizienz. potenzielle Probleme zu antizipieren. Da die meisten Auffälligkeiten erst manifest werden, wenn irgendein Narkosestadium erreicht ist, entstehen beim Bewusstseinsklaren meist keine dekompensierten Einschränkungen und sind somit den Patient:innen, aber auch etwaigen Vorbehandlern zuvor verborgen geblieben. Zur Atemwegsbeurteilung stehen dabei eine ganze Reihe von Tests zur Verfügung, von denen hier nur eine Auswahl der wichtigsten Tests gegeben wird. Kein einzelner Test alleine hat eine gute Vorhersagekraft, vielmehr sollte aus der Summe der klinischen Auffälligkeiten, gepaart mit klinischer Erfah- rung, ein Gesamteindruck entstehen. Die einzelnen Dimensionen, die dabei untersucht werden, sind: 1. erwartet schwierige Maskenbeatmung („cannot ventilate“), 2. erwartet schwierige Laryngoskopie („cannot intubate“) und 3. erwartete schwierige Platzierung eines supraglottischen Atemweges. Vor allem die Kombination aus Problemen muss verhindert werden, weil in einer „cannot ventilate – cannot intubate“-Situation keine Sauerstoffversorgung mehr möglich ist und damit ein unmittelbar vital bedrohlicher Zustand hervorgerufen wird. Dieses Risiko gilt es abzuschätzen. Eine „cannot ventilate“-Situation, in der aber unproblematisch eine Intuba- tion oder ein supraglottischer Atemweg etablierbar ist, ist zwar nicht glanzvoll, aber 17 beherrschbar. Eine „cannot intubate“-Situation, in der Maskenventilation möglich ist, ist primär auch nicht kritisch, weil Sauerstoffversorgung möglich ist und damit viel Zeit für die Problemlösung besteht. Diese klinischen Untersuchungen können sinnvolle Bausteine einer Atemwegsevaluation sein: Bei Bartträgern ist häufig wegen einer schwierigeren Abdichtung der Beatmungsmaske die Maskenventilation erschwert. Die Anatomie des Unterkiefers gibt einen Hinweis auf Schwierigkeiten bei der direkten Laryngoskopie. So ist die Mikro-Retrognathie (also der zu kleine, hypoplastische Unter- kiefer, der gegenüber dem Oberkiefer zurückliegt – „fliehendes Kinn“) ein guter Prädik- tor der schwierigen Laryngoskopie. Die maximal mögliche Mundöffnung gibt einen Anhalt für die Möglichkeit, einen supra- glottischen Atemweg oder ein Laryngoskop einzuführen. Bei stark eingeschränkter Mundöffnung, z. B. aufgrund von Krankheiten des Kiefergelenkes, kann das zu erhebli- chen Intubationsschwierigkeiten führen, wobei oft die Möglichkeit der Maskenbeat- mung unbeeinträchtigt ist. Das kann eine klassische Situation sein, in der eine fiberopti- sche Wachintubation in Erwägung gezogen werden kann. Recht häufig ist aber auch die Situation, dass eine Infektion zur schmerzbedingten Einschränkung der Kieferbeweg- lichkeit führt, die dann nach Analgesie und Relaxation im Rahmen einer Narkoseeinlei- tung nachlässt. Der modifizierte Test nach Mallampati (Mallampati et al., 1985; Samsoon & Young, 1987) beurteilt die anatomische Situation im Oropharynx, gibt einen guten Anhalt auf die Sichtverhältnisse bei direkter Larnygoskopie und ist somit ein geeigneter Prädiktor für Intubationshindernisse. Das Vorgehen ist dabei folgendes: Der aufrechte Patient wird gebeten, in neutraler HWS-Position den Mund maximal weit zu öffnen und die Zunge so weit wie möglich herauszustrecken, ohne „A“ oder „Ä“ zu sagen. Tabelle 3: Modifizierter Mallampati-Score Grad Sichtbare Strukturen I weicher Gaumen, Uvula, seitliche Tonsillenbögen und Rachenhinterwand sind voll einsehbar II seitliche Tonsillenbögen sind nicht mehr einsehbar III weicher Gaumen und Basis der Uvula sind noch sichtbar IV weicher Gaumen ist nicht mehr sichtbar Quelle: Samsoon & Young, 1987. Die Möglichkeit der Reklination im atlanto-occipitalen Gelenk sollte mittels aktiver Bewegung der Patient:innen in der HWS geprüft werden. Nur bei ausreichender Reklina- tion ist es später möglich, den Kehlkopf in der direkten Laryngoskopie gut einzustellen. Bei reklinierter HWS kann noch die Beurteilung des thyreomentalen Abstandes erfol- gen, als Messung des Abstands zwischen Schildknorpel („Adamsapfel“) und Kinnspitze. Normal sind Werte > 7 cm, pathologisch < 6,5 cm. 18 Relativ jung ist der sog. Upper-lip-bite-Test, bei dem versucht werden soll, mit nach vorne bewegtem Unterkiefer mit den unteren Schneidezähnen auf die Oberlippe zu bei- ßen. Mit diesem eher dynamischen Test wird die Mobilisationsfähigkeit im Kiefergelenk, der Zunge und des Zungenbeines sowie der umgebenen Weichteilstrukturen geprüft. Die aktive Nachfrage nach einem vorbestehenden Anästhesieausweis macht Sinn, da hier Atemwegsprobleme in der Vergangenheit und ihre klinischen Auswirkungen sowie Lösungen dokumentiert sein sollten. Darüber hinaus gibt es noch eine Vielzahl von weiteren beschriebenen Tests, die unter- schiedlich gute prädiktive Aussagekraft haben. Innerhalb einer Abteilung sollte ein einheit- liches Untersuchungs- und Dokumentationsschema etabliert sein. Risikostratifizierung nach ASA „Jeder ist narkosefähig, die Frage ist nur, mit welchem Risiko“ (Mario Santamaria). Am Ende des Anamnesegespräches und der körperlichen Untersuchung sollten so viele Ergebnisse vorliegen, dass eine grobe Einschätzung des Risikos bei einer Narkose vorlie- gen kann. Vor allem aber sollten die bis dahin vorliegenden Information zu einer Einschät- zung im Gesamtkontext führen, ob die aktuelle Situation in Abwägung der Umstände (wie z. B. die Dringlichkeit oder Notwendigkeit der Operation) so hinnehmbar ist, eine Notwen- digkeit für weitergehende Untersuchungen besteht oder aber eine Optimierung vor der Anästhesie geboten erscheint. Zum Beispiel kann ein kardial dekompensierter Patient durch eine Optimierung der kardialen Medikation und Entwässerung ggf. in einen Zustand überführt werden, in dem sein individuelles Narkoserisiko sinkt. Bei Kindern mit geplan- tem HNO-Eingriff muss abgewogen werden, ob ein milder Infekt vor der OP ein Hindernis für die Narkose darstellt oder aber ob die Operation selbst die einzige Möglichkeit zur Infektsanierung ist. Dafür benötigt man reichlich klinische Erfahrung. Ein relativ basales, ubiquitär verbreitetes Schema für die grobe Klassifikation von Narko- serisiken stellt die „ASA-Klassifikation“ (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System) (Doyle et al., 2024) dar, welches in nahezu allen Narkosedo- kumentationssystemen als Faktor abgefragt wird. Es ermöglicht ganz grob die Einteilung in vier täglich relevante (und insgesamt sechs) Risikogruppen, nämlich in gesunde Pati- ent:innen (ASA I), solche mit milden (ASA II) und schwerwiegenden Vorerkrankungen (ASA III) sowie vital bedrohten Patient:innen (ASA IV). Die Klassifikationen ASA V (moribunde Patient:innen) und ASA VI (Hirntod) sind dem gegenüber eher rar. Da die Begrifflichkeiten „mild“, „schwerwiegend“ und „moribund“ durchaus Interpretationsspielraum lassen und wenig Trennschärfe aufweisen, hat die ASA 2020 Beispiellisten veröffentlicht, die die häu- figsten Fehlallokationen adressieren sollen. Bitte beachte, dass die nachfolgenden Bei- spiele jeweils in die Kategorien Erwachsene, Kinder und Schwangere unterteilt sind, um die Tabellen besser lesbar zu machen: 19 Tabelle 4: ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System), 2020er Version, Teil 1: Erwachsene ASA-Klassifikation Beispiel Erwachsene I – normaler, gesunder Patient:in - gesund - Nichtraucher - kein oder minimaler Alkoholkonsum II – Patient:in mit milder systemischer Erkrankung milde Erkrankungen ausschließlich ohne substanzi- elle funktionelle Einschränkungen: - derzeitig Raucher - regelmäßiger Alkoholkonsum bei gesellschaftli- chen Anlässen („social drinker“) - Schwangerschaft* - Adipositas (BMI 30–40 kg/m²) - gut eingestellte(r) Diabetes mellitus / arterielle Hypertonie - milde Lungenerkrankung III – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- substanzielle funktionelle Einschränkungen; eine kung oder mehrere moderate oder schwere Erkrankun- gen: - schlecht eingestellte(r) Diabetes mellitus/arteriel- ler Hypertonie - krankhafte Adipositas (BMI ≥ 40 kg/m²) - aktive Hepatitis - Alkoholabhängigkeit oder -abusus - Träger von Herzschrittmachern - moderate Reduktion der Ejektionsfraktion - terminale Niereninsuffizienz mit regelmäßigen, geplanten Dialyseintervallen - zurückliegende(r) (> 3 Monate) Myokardinfarkt, Schlaganfall, TIA oder kardiovaskuläre Verschlusse- rkrankung/Stents IV – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- - frische(r) (< 3 Monate) Myokardinfarkt, Schlagan- kung, die eine konstante Bedrohung für das Leben fall, TIA oder kardiovaskuläre Verschlusserkran- darstellt kung/Stents - fortbestehende kardiale Ischämie oder schwere Herzklappendysfunktion - schwere Reduktion der Ejektionsfraktion - Schock - Sepsis - Dissemimierte intravasale Coagulopathie (DIC) - akutes Nierenversagen oder terminales Nierenver- sagen ohne regelmäßige Dialysetherapie V – ein:e moribunde:r Patient:in, der:die voraus- - rupturiertes thorakales oder abdominales Aorten- sichtlich ohne operativen/interventionellen Eingriff aneurysma nicht überleben wird - massives Trauma - intrakranielle Blutung mit Masseneffekt - Darmischämie im Zusammenhang mit einer schweren kardialen Pathologie oder Multiorganver- sagen VI – ein:e hirntote:r Patient:in, dessen:deren Organe zur Spende entnommen werden 20 ASA-Klassifikation Beispiel Erwachsene * Obwohl es sich bei der Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt, ist der physiologische Zustand der Gebärenden im Vergleich zu einer nicht schwangeren Frau erheblich verändert, daher die Einstufung mit ASA 2 für eine Frau mit unkomplizierter Schwangerschaft. Der Zusatz „E“ bezeichnet eine Notfalloperation: Ein Notfall liegt vor, wenn eine Verzögerung der Behand- lung des Patienten zu einer signifikanten Erhöhung der Gefahr für das Leben oder einen Körperteil führen würde. Quelle: Böhmer et al., 2021; Doyle et al., 2024; Horvath et al., 2021. Tabelle 5: ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System), 2020er Version, Teil 2: Kinder ASA-Klassifikation Beispiel Kinder I – normaler, gesunder Patient:in - gesund (keine akute oder chronische Erkrankung) - normale BMI-Altersperzentile II – Patient:in mit milder systemischer Erkrankung - asymptomatische angeborene kardiale Erkran- kung - gut eingestellte Herzrhythmusstörung - Asthma ohne Exazerbation - gut eingestellte Epilepsie - nicht insulinpflichtiger Diabetes mellitus - nicht normale BMI-Altersperzentile - mild/moderate obstruktive Schlafapnoe - onkologische Grunderkrankung in Remission - Autismus mit milden Einschränkungen III – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- - nicht korrigierte, stabile angeborene kardiale Ano- kung malie - Asthma mit Exazerbation - schlecht eingestellte Epilepsie - Insulinpflichtiger Diabetes mellitus - morbide Adipositas - Mangelernährung - schwere obstruktive Schlafapnoe - onkologische Erkrankung (keine Remission) - Nierenversagen - Muskeldystrophie - zystische Fibrose - stattgehabte Organtransplantation - Malformationen von Gehirn oder Spinalkanal - symptomatischer Hydrozephalus - Frühgeburtlichkeit mit einem postkonzeptionel- len Alter < 60 Wochen - Autismus mit schwerer Beeinträchtigung - metabolische Erkrankungen - schwieriger Atemweg - langfristige parenterale Ernährung - reife Neugeborene/Säuglinge < 6 Wochen Alter 21 ASA-Klassifikation Beispiel Kinder IV – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- - symptomatische angeborene kardiale Anomalie kung, die eine konstante Bedrohung für das Leben - dekompensierte Herzinsuffizienz darstellt - aktive Folgeerscheinungen von Frühgeburtlichkeit - akute hypoxisch-ischämische Enzephalopathie - Schock - Sepsis - Dissemimierte intravasale Coagulopathie (DIC) - ICD-Implantation - Abhängigkeit von einem Beatmungsgerät - Endokrinopathie - schweres Trauma - schweres Atemnotsyndrom (Respiratory Distress) - fortgeschrittene onkologische Erkrankung V – ein:e moribunde:r Patient:in, der:die voraus- - massives Trauma sichtlich ohne operativen/interventionellen Eingriff - intrakranielle Blutung mit Masseneffekt nicht überleben wird - Notwendigkeit einer ECMO-Therapie - respiratorisches Versagen oder Atemstillstand - maligne Hypertension - dekompensierte Herzinsuffizienz - hepatische Enzephalopathie - Darmischämie oder Multiorganversagen VI – ein:e hirntote:r Patient:in, dessen:deren Organe zur Spende entnommen werden Der Zusatz „E“ bezeichnet eine Notfalloperation: Ein Notfall liegt vor, wenn eine Verzögerung der Behand- lung des Patienten zu einer signifikanten Erhöhung der Gefahr für das Leben oder einen Körperteil führen würde. Quelle: Böhmer et al., 2021; Doyle et al., 2024; Horvath et al., 2021. Tabelle 6: ASA-Klassifikation (American Society of Anesthesiologists Physical Status Classification System), 2020er Version, Teil 3: Schwangere ASA-Klassifikation Beispiel Schwangere I – normaler, gesunder Patient:in (nicht zutreffend) II – Patient:in mit milder systemischer Erkrankung - unkomplizierte Schwangerschaft* - gut eingestellte, schwangerschaftsassoziierte Gestations-Hypertonie - kontrollierte Präeklampsie ohne schwere Organ- manifestation - diätetisch eingestellter Gestations-Diabetes melli- tus III – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- - Präeklampsie mit schwerer Organmanifestation kung - Gestationsdiabetes mit Komplikationen oder hohem Insulinbedarf - Thrombophilie mit Notwendigkeit der Antikoagu- lation 22 ASA-Klassifikation Beispiel Schwangere IV – Patient:in mit schwerer systemischer Erkran- - Präeklampsie mit schwerer Organmanifestation, kung, die eine konstante Bedrohung für das Leben verkompliziert durch ein HELLP-Syndrom oder darstellt andere Komplikation(en) - peripartale Kardiomyopathie mit einer Ejektions- fraktion < 40 % - nicht korrigierte oder dekompensierte Herzer- krankung (erworben oder angeboren) V – ein:e moribunde:r Patient:in, der:die voraus- - Uterusruptur sichtlich ohne operativen/interventionellen Eingriff nicht überleben wird VI – ein:e hirntote:r Patient:in dessen:deren Organe zu Spende entnommen werden * Obwohl es sich bei der Schwangerschaft nicht um eine Krankheit handelt, ist der physiologische Zustand der Gebärenden im Vergleich zu einer nicht schwangeren Frau erheblich verändert, daher die Einstufung mit ASA 2 für eine Frau mit unkomplizierter Schwangerschaft. Der Zusatz „E“ bezeichnet eine Notfalloperation: Ein Notfall liegt vor, wenn eine Verzögerung der Behand- lung des Patienten zu einer signifikanten Erhöhung der Gefahr für das Leben oder einen Körperteil führen würde. Quelle: Böhmer et al., 2021; Doyle et al., 2024; Horvath et al., 2021. Aufklärungsgespräch Die abschließende Beurteilung, die Auswahl des Narkoseverfahrens und die juristisch bin- dende Aufklärung und Einwilligung in die Anästhesie sind nach aktuellem Stand nicht- delegierbare ärztliche Aufgaben. Bei der Aufklärung müssen die häufigen Risiken und Nebenwirkungen, aber auch die für das Verfahren typischen, eingriffsspezifischen, wenn auch sehr seltenen, Risiken genannt werden. Die medikolegalen Anforderungen unter- scheiden sich im Grundsatz nicht von der Eingriffsaufklärung bei anderen invasiven Ein- griffen, daher verzichten wir an dieser Stelle auf eine umfassende Betrachtung. Wichtig sind jedoch folgende, für die Anästhesie besondere Aspekte: Welche Risiken und Folgen für einen Menschen akzeptabel sind, ist höchst individuell. Das Einbeziehen von Kontextfaktoren in das Aufklärungsgespräch ist ein wichtiger Schritt zu einer individualisierten, personalisierten Willensbildung. Als Anhalt für eine Strukturie- rung können die Umgebungsfaktoren nach dem bio-psycho-sozialen Modell (International Classification of Functioning, Disability, and Health (ICF), 2001) zu Hilfe genommen wer- den. Das ausgewählte Narkoseverfahren muss diesen beeinflussenden Kontextfaktoren Rech- nung tragen. So haben z. B. Spinalanästhesie und Allgemeinanästhesie für eine Hüftopera- tion beide eine Daseinsberechtigung, und beide mit einem jeweils sehr unterschiedlichem Risikoprofil. 23 Operation und Vorgespräch sollten in zeitlichem Zusammenhang stehen. Im Allgemeinen wird ein Intervall von bis zu sechs Wochen als noch ausreichend erachtet, solange sich zwischenzeitlich keine neuen Aspekte ergeben haben (BGH-Urteil vom 28.01.2014, Az: VI ZR 143/13). Mehr als drei Monate sollten kritisch beäugt werden, bei mehr als sechs Monaten Intervall muss eine neue Aufklärung erfolgen (Zöllner et al., 2024). Falls nach der Anästhesie aus welchen Gründen auch immer – absehbar oder nicht – der:die Patient:in in Narkose verbleibt und auf einer Intensivstation weiterbehandelt wer- den muss, so können mit dem betroffenen Individuum keine direkten Gespräche bzgl. eines Patientenwillens stattfinden. Gerade für solche Situationen ist eine antizipierende Vorausplanung sinnvoll, in Abhängigkeit von dem erwarteten Risikoprofil. So macht es Sinn, im Vorfeld vertretungsberechtigte Personen zu identifizieren, den Patientenwillen in Hinblick auf eine Patientenverfügung und deren Inhalt, einer Vorsorgevollmacht oder einer Ehegattenbevollmächtigung zu eruieren und etwaige sich ankündigende Szenarien im Vorfeld zu besprechen. Prämedikation Ein häufig geäußerter Wunsch von Patient:innen ist es, „nichts mehr mitzubekommen“. Natürlich sind die zum Teil unpersönlichen Prozesse in einem Operationsbereich potenzi- ell traumatisierend. Für viele vorbereitende Maßnahmen sind aber noch eine ausrei- chende Dialogfähigkeit und Kooperation notwendig. Zudem führt ein überproportional hohes Stresslevel vor einer Narkose zu einem erhöhten Sauerstoffverbrauch, zu einem erhöhten Risiko von kardialen Ereignissen und zu einer erhöhten Rate von posttraumati- schen Belastungsstörungen. Ob und wie also präoperativ entweder eine Angstlösung (Anxiolyse) oder eine Schmerztherapie (z. B. zur Erleichterung von Punktionen) stattfindet, muss ebenfalls individuell geprüft werden. Häufig werden Benzodiazepine für die präoperative Anxiolyse eingesetzt. Das ist durchaus kritisch zu sehen. Benzodiazepine führen zu einer Dissoziation von explizitem und implizi- tem Gedächtnis – Erlebtes wird nicht mehr konkret erinnert, wohl aber unterbewusste Wahrnehmungen, wie Stimmungen, Geräusche, Gerüche. Bei Betagten und auch bei Kin- dern führt diese Dissoziation zu einer erhöhten Delirrate, welche für die weitere Bearbei- tung des Erlebten immens hinderlich ist. Eine präoperative Gabe von Analgetika, z. B. ora- len Opioiden, birgt dieses Risiko nicht. Zu beachten ist aber, dass im Regelfall nach der Prämedikationsgabe zunächst keine Monitorüberwachung besteht. Bei opioidsensiblen Patient:innen, wie z. B. bei obstruktivem Schlafapnoesyndrom oder ehemaligen Frühge- borenen bis zur 60. SSW p.c., besteht dann das Risiko von Atemstörungen oder Apnoen. Zuständigkeiten Wenn man so viel interagiert, dann gibt es zwangsläufig auch immer Differenzen darüber, wer denn für was zuständig und endverantwortlich ist. Spätestens bei juristischen Proble- men hilft es, wenn Verantwortlichkeiten klar geklärt sind. 24 Beispielhaft für das häufigste Szenario einer Zusammenarbeit von Chirurgie und Anästhe- sie am selben Patienten sei hier die gemeinsame Vereinbarung beider Fachverbände zitiert und skizzenhaft dargestellt (Berufsverband Deutscher Anästhesisten & Berufsver- band der Deutschen Chirurgen, 2016, S. 213–215): Der Chirurg ist … zuständig und verantwortlich für die Planung und Durchführung des operativen Eingriffs, der Anästhesist für die Planung und Durchführung des Anästhesieverfahrens sowie für die Überwachung und Aufrechterhaltung der vitalen Funktionen. Beide Ärzte dürfen, solange keine offensichtlichen Qualifikationsmängel oder Fehlleistungen erkennbar werden, wechselseitig darauf vertrauen, dass der Partner der Zusammenarbeit die ihm obliegenden Aufgaben mit der gebotenen Sorgfalt erfüllt. Im Großen und Ganzen wird darin klargestellt, dass die Chirurgie grundsätzlich die behan- delnde Fachdisziplin ist, die für den gesamten Behandlungsablauf, die Indikation und die Operation verantwortlich ist. Die Anästhesie kann Bedenken äußern (sollte sie auch – und schriftlich dokumentieren), die Chirurgie kann sich aber im Gesamtkontext über die Bedenken hinwegsetzen – dann aber auf die Gesamtverantwortlichkeit der Chirurgie. Anästhesiologisch ist man also gut beraten, Bedenken zu äußern (und zu dokumentieren) und dem Chirurgen im weiteren Ablauf dennoch ein guter Flügelmann zu sein. Für die Schnittstellen zu anderen Fachgebieten gibt es ähnliche Vereinbarungen, die alle bei den Empfehlungen von DGAI und BDA zu finden oder in der Anästh Intensivmed publiziert sind. 1.2 Narkosevorbereitungen Gut theoretisch vorbereitet durch Anamnese und körperliche Untersuchung, geht es in diesem Lernzyklus nun ans Handwerkzeug. Zusatzuntersuchungen Ergeben sich im Rahmen von Anamnese und körperlicher Untersuchung Verdachtsmo- mente auf eine mehr oder weniger vordiagnostizierte Vorerkrankung, so stellt sich im Regelfall die Frage, ob und wenn ja, welche Zusatzuntersuchungen notwendig sind. Sinn- voll sind diese immer nur dann, wenn sich aus weitergehenden Untersuchungen auch Konsequenzen für den weiteren Anästhesieverlauf ergeben. Um sinnvoll und auch ökono- misch zu handeln, sollte man also zunächst eine Fragestellung vor Augen haben, die man mit der Zusatzuntersuchung beantwortet haben möchte. Routinemäßig ausgiebige Vorun- tersuchungen verpflichtend durchzuführen, würde potenziell viele nicht relevante Abwei- chungen von der Norm aufdecken, die u. U. unnötige Abklärungen und Verunsicherungen nach sich zögen. Gängige Methoden sind Laboruntersuchungen, ein 12-Kanal-EKG, evtl. ein Röntgen-Thorax, eine Echokardiographie oder eine Konsiliaruntersuchung eines ande- ren Fachgebietes (Geldner et al., 2017). An Laboruntersuchungen sind zunächst die Parameter des kleinen Blutbildes relevant, wenn bei der Operation ein potenzielles Risiko für einen Blutverlust besteht. Ist ein höhe- rer Blutverlust (> 10 % Risiko eines erhöhten Blutverlustes) erwartbar, so macht die Etab- 25 lierung eines „patient blood management“ (PBM)-Programmes Sinn. Hier liegt der Fokus auf die präoperative Differentialdiagnostik einer vorbestehenden Anämie und den best- möglichen präoperativen Ausgleich. Laborchemische Gerinnungsparameter und die Thrombozytenzahl ergeben einen Anhalt für eine vorliegende Gerinnungsstörung oder aber die aktuelle Situation bei vorbestehender Antikoagulation. Insbesondere in der HNO- Heilkunde kann die Labordiagnostik ggf. durch ein Fragebogen-gestütztes Assessment ersetzt werden (Eberl et al., 2005). Bei erwartbar größeren Volumenverschiebungen kann noch die Bestimmung der Nierenfunktion (glomeruläre Filtrationsrate GFR und Serum- Kreatinin) sowie der Elektrolyte Sinn machen. Je nach kardiovaskulärem Risikoprofil kann bzw. sollte eine präoperative Untersuchung von kardialen Biomarkern (Troponin und BNP) erfolgen (Zöllner et al., 2024). Alle anderen Laboruntersuchungen richten sich individuell nach dem Risikoprofil (z. B. intensivierte Blutzuckerkontrollen bei Diabetikern). Ein präoperatives 12-Kanal-EKG sollte risikoadaptiert nach Vorerkrankungen und Patien- tenalter erwogen werden. Vor allem kardial vorerkrankte Patient:innen, solche mit bekannten Herzrhythmusstörungen, Herzinsuffizienz, Klappenvitien oder aber solche mit bislang nicht ausreichend abgeklärten kardialen Symptomen (z. B. Belastungsschmerz oder -dyspnoe) sollten großzügig ein 12-Kanal-EKG erhalten. Schrittmacherträger sollten eine kurz (in der Regel < 6 Monate) zurückliegende Kontrolluntersuchung vorweisen kön- nen. Bei kardialen Problemen ist außerdem zu überlegen, ob eine aktuell durchgeführte Echokardiographie zur Beurteilung von Pumpfunktion und der Klappenfunktion zusätzli- chen Nutzen aufweisen kann. Ein Röntgen-Thorax vor einer Anästhesie ist in den letzten Jahren eine ausgesprochene Seltenheit geworden. Die Aussagekraft bezüglich pulmonaler Erkrankungen ist gering, bei eingriffsspezifischen Fragestellungen, vor allem bei thoraxchirurgischen Eingriffen, ist die Computertomographie deutlich aussagekräftiger. Beim gesunden Patienten ist sie – auch wegen der Strahlenbelastung – als Routinemaßnahme obsolet. Nüchterngrenzen Um eine Aspiration von Mageninhalt zu verhindern, ist in der Regel vor jeglicher Anästhe- sieleistung eine Nüchternheit geboten. Dies gilt auch dann, wenn ein reines Regionalanäs- thesieverfahren geplant oder aber „nur“ ein anästhesiologisches Stand-by erwünscht ist – denn im Falle des Einschreitens der Anästhesie muss die Option einer komplikationsar- men Allgemeinanästhesie bestehen. Eine übermäßig lange präoperative Nüchternphase sollte wiederum vermieden werden, um einer katabolen Stoffwechsellage mit Lipolyse und Ketonkörperproduktion vorzubeugen. Für Kinder gelten abweichende Empfehlungen. Für geplante Anästhesien gelten folgende Grundsätze nach Empfehlung von BDA und DGAI (Bund deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) & Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), 2016): Bis sechs Stunden vor der Narkoseeinleitung bzw. vor Regionalanästhesieverfahren kann bei elektiven Eingriffen Nahrung, etwa in Form einer kleinen Mahlzeit (z. B. eine Scheibe Weißbrot mit Marmelade, ein Glas Milch), aufgenommen werden. 26 Klare Flüssigkeiten, die kein Fett, keine Partikel und keinen Alkohol enthalten (z. B. Wasser, fruchtfleischlose Säfte, kohlensäurehaltige Getränke, wie Mineralwasser oder Limonade, Tee oder Kaffee – jeweils ohne Milch) können in kleinen Mengen (1–2 Gläser/Tassen) bis zu zwei Stun- den vor Anästhesiebeginn getrunken werden. Oral applizierbare (Dauer-)Medikamente und/oder Prämedikationspharmaka können am Opera- tionstag mit einem Schluck Wasser bis kurz vor dem Eingriff eingenommen werden. Immens wichtig ist es jedoch, vor allem diejenigen Patient:innen zu identifizieren, die ein erhöhtes Risiko für eine Aspiration haben und/oder aber auch mit verlängerter Wartezeit nicht nüchtern zu bekommen sind. Das ist vor allem bei Pathologien des Magen-Darm- Traktes der Fall, wenn die reguläre Fortbewegung von Darminhalt und die Magenentlee- rung gestört ist. Beispiele hierfür sind z. B. der Ileus (Darmverschluss), Abdominaltrauma, Schwangere in späteren Schwangerschaftswochen, aber auch der:die nicht nüchterne Patient:in, der:die mit einer Notfallindikation in den OP kommt. Bei diesen muss zur Mini- mierung des Risikos einer Aspiration ein anderes Narkoseverfahren gewählt werden, näm- lich die sog. Rapid-sequence-induction (RSI, s. u.), ggf. mit vorheriger Anlage einer Magen- sonde zur gastralen Entlastung. Umgang mit Vormedikationen Der Umgang mit vorbestehender Medikamentengabe kann im perioperativen Setting äußerst komplex sein. Vormedikamente führen zu manchmal unberechenbaren Interakti- onen oder zur Verstärkung von Nebenwirkungen. Für einige Substanzen ist das Manage- ment nicht klar evidence-based, daher kann es zwischen einzelnen Abteilungen durchaus zu unterschiedlicher Vorgehensweise kommen. Die Grundsätze sollen hier kurz skizziert werden und richten sich im Wesentlichen nach den gültigen Empfehlungen der Fachge- sellschaften (Geldner et al., 2017; Halvorsen et al., 2022): Betablocker sollten fortgeführt werden, da sie den Sauerstoffbedarf des Herzens redu- zieren und auch eine antiarrhythmische Wirkung haben. Bei einer antihypertensiven Therapie mit ACE-Hemmern („-pril“) oder AT-II-Rezeptoran- tagonisten („-dipin“) treten gehäuft arterielle Hypotonien auf, da der Gefäßtonus bei anästhetika-induzierter Vasodilatation (sowohl bei Allgemeinanästhesie als auch bei Regionalanästhesie) nicht mehr genug nachregulieren kann. Es gibt zwei Handlungsop- tionen: Man setzt diese Medikamente präoperativ ab, muss dann aber so früh wie mög- lich nach der Operation wieder mit ihnen anfangen, ggf. schon im Aufwachbereich. Führt man sie jedoch perioperativ fort, so muss man darauf vorbereitet sein, den Blut- druck engmaschig zu überwachen und blutdrucksteigernde Medikamente einzusetzen. Diuretika bergen das Risiko von Hypovolämie und Hypokaliämie und steigern die Urin- produktion (unangenehm bei längerer Operation ohne Blasenkatheter), daher wird meist eine Pausierung empfohlen. Das Management einer vorbestehenden Antikoagulation ist sehr komplex. Im Groben muss man auf einer individuellen Basis abwägen, wie hoch das Risiko einer Thrombose beim Absetzen einerseits gegenüber dem Risiko einer Blutungskomplikation beim Fort- führen andererseits ist. Beide Risiken werden in leicht, mittel und schwer eingeteilt und in einen Gesamtkontext in Bezug auf mögliche Narkoseverfahren und die Operation gesetzt. Eine effektive Antikoagulation ist in der Regel ein Hindernis für jegliche Regio- nalanästhesieverfahren, von denen schwer vorerkrankte Patient:innen aber unter 27 Umständen profitieren würden. Auch der Zeitpunkt einer Operation, z. B. bei erst kürz- lich gelegten Stents, ist eine Variable, die mit beachtet werden sollte. Gegebenenfalls muss die Antikoagulation auf eine andere, besser steuerbare Substanz überbrückt wer- den („bridging“), wobei die Indikation hierfür zunehmend seltener gesehen wird und oft eine einfache Pausierung ausreichend ist. Verbleibende Indikationen für Bridging sind vor allem Patient:innen mit mechanischen Herzklappen und solche mit sehr hohem Thrombembolierisiko. Für Details hierzu wird auf einschlägige Leitlinien verwiesen (Geldner et al., 2017; Halvorsen et al., 2022; von Heymann & Koscielny, 2016; Waurick et al., 2014; Zöllner et al., 2024). Die medikamentöse Therapie eines Diabetes mellitus ist perioperativ auch überaus komplex. Orale Antidiabetika können in aller Regel fortgeführt werden. Eine Besonder- Laktatazidose heit ist Metformin, welches zu einer Laktatazidose führen kann. Während früher die Laktat ist das Stoffwech- Substanz deshalb reflexhaft immer präoperativ pausiert wurde, scheint es neuerdings selendprodukt des anae- roben Stoffwechsels und nur bei Operationen wirklich relevant zu sein, bei denen massiv Laktat anfallen kann tritt vor allem bei kriti- (Reperfusion von ischämischen Extremitäten, lange Ischämiezeiten) und kann daher bei schen Durchblutungsstö- den meisten nicht kritischen Operationen weiter gegeben werden. Die neuere Gruppe rungen auf, entweder weil lokal zu wenig Blut der SGLT-2-Inhibitoren („-gliflozin“) sollte wegen der Gefahr der euglykämen Ketoazi- ankommt oder aber weil dose 24–72h vor einer Operation pausiert werden (Zöllner et al., 2024). Die Insulinthera- im gesamten Körper ein pie muss die Nüchternphase reflektieren und vor allem eine unbemerkte Hypoglykämie Schockgeschehen herrscht. Gemeinsam während der Narkose vermeiden. Daher wird bei bestehender Insulintherapie in der kommt es zu einer meta- Regel eine Reduktion der Basis-Insulindosis auf 50–66 % empfohlen. Wichtig ist eine bolischen Azidose. engmaschige Blutzuckermessung. Bei selbststeuernden Insulinpumpen kann bei aus- reichender Gerätekenntnis davon abgewichen werden. Übernahme in den OP Die Übernahme von Patient:innen in den Operationsbereich stellt einen kritischen Moment dar. Insbesondere Verwechselungen von Patient:innen untereinander oder aber des Operationsgebietes können in dieser Phase zum letzten Mal vermieden werden, da nach der Narkoseeinleitung eine direkte Kommunikation mit den Betroffenen nicht mehr möglich ist. Im Rahmen des WHO-Programms „Safe Surgery Saves Lives“ wurden drei Checklisten entwickelt, die zu kritischen Zeitpunkten (vor der Narkoseeinleitung, vor dem ersten Schnitt, bevor der Patient den Operationssaal verlässt) (Ärzteblatt, 2012; Lancet, 2008) strukturiert zur Fehlervermeidung beitragen können. Im Rahmen der Übernahme in den OP und vor der Einleitung der Narkose sollten dabei überprüft werden (Lancet, 2008, o. S.): der Patient hat seine Identität, den Operationsort und die Art des Eingriffs bestätigt und seine Einwilligung zur Operation schriftlich gegeben; die Lokalisation, an der der Eingriff stattfinden soll, ist markiert/nicht anwendbar; die Anästhesie-Sicherheitskontrolle wurde durchgeführt; der Patient ist an ein Pulsoximeter angeschlossen, die Gerätefunktion wurde geprüft; besteht bei dem Patienten eines der folgenden Risiken: bekannte Allergie(en); Beatmungs- oder Aspirationsrisiken; Risiko eines Blutverlustes > 500 ml (bei Kindern 7 ml/kg Körperge- wicht). 28 Das Personal im OP selbst hat sich nach gültigen Hygienemaßnahmen in den Bereich ein- geschleust und eine hygienische Händedesinfektion vorgenommen. Der:die Patient:in wird nach lokalen Standards umgezogen und umgelagert auf einen Operationstisch oder eine Transferliege. Die Lagerung erfolgt in der Regel in Rückenlage, ggf. in Abhängigkeit von individuellen Besonderheiten unterstützt, je nach Schmerzen oder Beschwerden. Gefäßzugänge Jedwede Anästhesieleistung sollte einen intravenösen Zugang beinhalten, um bei Kompli- kationen rasch und adäquat reagieren zu können. Beim Legen eines peripheren Venenzu- gangs ist hierbei besonders zu beachten, dass der Zugang während der Operation zugäng- lich bleibt und an einer Extremität angelegt wird, die das operative Vorgehen nicht behindert. Er sollte ausreichend großvolumig sein, um eine der Situation angepasste Volu- menzufuhr sicherzustellen. Das ist kontextabhängig – bei einer Augenoperation wird ein kleinvolumiger Zugang ausreichend sein (z. B. 20G), während bei Operationen der Bauch- schlagader mehrere großvolumige Zugänge (14G ist der größte „normale“ periphervenöse Zugang, ggf. dann ein größerer zentralvenöser Zugang) notwendig werden. Die Durch- flussrate von Venenzugängen ist (Hagen-Poisseull’sches Gesetz) überproportional abhän- gig von deren Durchmesser – eine Nummer größer ermöglicht also direkt ein deutliches Plus an Volumen-Laufrate. Tabelle 7: Periphervenöse Zugänge: Größen und Laufraten Farbe Gelb Blau Pink Grün Grau Orange Durchmes- 24G 22G 20G 18G 16G 14G ser in Gauge [G] Durchmes- 0,7 0,9 1,1 1,3 1,7 2,2 ser in [mm] Durch- 22 36 61 103 196 343 flussrate in [ml/min] Quelle: Christian Erker, 2024 in Anlehnung an B. Braun Melsungen AG, 2024. Bei größeren Eingriffen, komplexer vorerkrankten Patient:innen und nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung kann noch die Anlage von zentralvenösen Kathetern und/oder einer arteriellen Druckmessung erwogen werden. Weitere Ableitungen Gegebenenfalls müssen vor der Narkoseeinleitung noch weitere Ableitungen etabliert werden. Zum Beispiel würde von einer „rapid-sequence-induction“ (RSI) bei vollem Magen noch eine Magensonde zur gastralen Entlastung gelegt werden, oder aber bei voller Harn- blase ein Blasenkatheter. Wenn dieser nur zur Harnableitung während einer längeren Ope- ration gebraucht wird, kann er aber durchaus auch nach Narkoseeinleitung angelegt wer- den, damit bleibt das unangenehme Gefühl der Ablage bei Bewusstsein erspart. 29 1.3 Monitoring Anästhesie ist gemeinhin ein Sinnbild für Apparatemedizin. Das erscheint auf den ersten Blick logisch, denn selten im Leben ist ein Mensch so umfassend überwacht und mit Kabeln versehen wie während einer Allgemeinanästhesie. Das entbindet in der Anästhesie tätige Personen jedoch nicht davon, mit allen Sinnen nahe an den Vitalfunktionen zu blei- ben. Gerade in Notfallsituationen, beim Patiententransfer oder in Umgebungen mit weni- ger technischer Ausstattung kann mit geübter Hand und geschultem Geist auch mit wenig technischer Ausstattung Narkose durchgeführt werden. Klinische Patientenbeobachtung Anästhesie ist ein Fachgebiet, das ganz nah an den Vitalfunktionen ist. Demnach ist es wenig verwunderlich, dass alleine über die klinische Beobachtung viel Aussage über die Vitalfunktionen getroffen werden kann. In den Anfängen der klinischen Anästhesie gab es keine Pulsoxymetrie und kein kontinuierliches EKG-Monitoring, sondern nur die Patien- tenbeobachtung, ein Stethoskop und vielleicht noch eine Pupillenleuchte sowie eine manuelle Blutdruckmanschette. Alle technischen Neuerungen haben die moderne Anäs- thesie – vergleichbar mit der Luftfahrt – sehr sicher gemacht und sind aus dem Alltag nicht mehr wegzudenken. Aber bevor man sich in einem hochtechnologisierten OP-Saal allzu sehr auf die Geräte fokussiert, sollte man nicht vergessen, wo die Wurzeln herkommen, denn die Tools der klinischen Beobachtung hat man auch beim Umlagern, auf dem Weg zum Aufwachraum, bei technischen Defekten und in „low-ressource-environments“. Die Beobachtung der Atemexkursionen gibt viele Hinweise auf die Ventilation. Eine sicht- bare Thoraxbewegung bei manueller Beatmung deutet an, dass zunächst einmal eine aus- reichende Belüftung der Lungen möglich ist. Seitendifferenzen lassen an einen einseitig dislozierten Tubus oder aber an einen Pneumothorax denken. Die Auskultation der Lun- gen, aber auch extern hörbare Atemgeräusche können einen wertvollen Hinweis auf Obstruktionen, Infiltrate, Broncho- oder Laryngospasmus geben. Bei Spontanatmung sind Atemfrequenz und Atemtiefe gute Marker für die Leistungsfähigkeit der Spontanatmung oder aber z. B. für einen Opioid- (langsame, sehr tiefe Atemzüge) oder Muskelrelaxans- überhang (flache, schnelle Atemzüge). Beobachtet man die Kontraktion des Zwerchfells und intercostale Einziehungen, ohne dass es zum Einstrom von Luft und einer Thoraxex- kursion kommt, so ist diese „inverse Atmung“ ein Zeichen für eine obere Atemwegsob- struktion und ein viel früheres Warnzeichen als eine absinkende Sauerstoffsättigung und damit der Technik einen Schritt voraus. Die Haut kann uns diagnostisch lenken. Eine Zyanose ist auch ohne Pulsoxymetrie Anhalt für einen Sauerstoffmangel. Die Hautdurchblutung ist ein guter Marker für die globale Kreislaufsituation – als bester klinischer Parameter gilt die periphere (und vergleichend zentrale) Mikrozirkulation: Drückt man mit einem Finger die Hautdurchblutung weg, so sollte sich das betroffene Gebiet nach Entlastung innerhalb von zwei Sekunden wieder rosig füllen. Eine verzögerte Füllung ist Ausdruck einer Minderperfusion und kann durch Zentralisation (v. a. auch Hypothermie), Volumenmangel oder endogene (oder exogene) Katecholamine verursacht sein. Gerätetechnisch macht dasselbe Phänomen eine Puls- und Sättigungsableitung mittels Pulsoxymetrie bei schlechter Hautdurchblutung manch- mal unmöglich. Das Kolorit der Haut und der Schleimhäute, z. B. auch der Bindehäute des 30 Auges, gibt vor allem im Verlauf eine Tendenz für den Hämoglobinwert. Die Hauttempera- Zentralisation tur ist ein Korrelat zur Körperkerntemperatur. Kaltschweißigkeit ist ein Ausdruck von sym- Eine Engstellung der peri- pheren Gefäße („Vaso- pathikoadrenerger Stimulation, also von Disstress oder vielleicht auch Schmerzen. konstriktion“), die meist durch eine Sympathiku- Die Palpation von Pulsen schließlich ist besonders im Verlauf eine Möglichkeit, die Kreis- saktivierung erfolgt, führt zur Umverteilung von laufsituation zu beurteilen. Insbesondere wenn die automatische Blutdruckmessung Blut aus der Peripherie keine Ergebnisse mehr liefert und unklar ist, ob es ein Patienten- oder Geräteproblem ist, ins Körperzentrum, um die Durchblutung der lässt sich mit Pulspalpation peripher und zentral ein Überblick über die Hämodynamik lebenswichtigen inneren gewinnen, der rasch die Entscheidung zur Intervention leiten kann. Organe zu erhalten. Schließlich sollte auch während einer Narkose eine neurologische Überwachung stattfin- den. Dazu gehört z. B. eine regelmäßige Pupillenkontrolle (am besten in Kenntnis des Aus- gangsbefundes) oder eine Überwachung der Ausbreitung einer Regionalanästhesie. Bei gefährdeten Patient:innen sollte regelmäßig der Blutzuckerspiegel überwacht werden. Auch eine Messung der Körperkerntemperatur sollte, insbesondere bei längeren Eingrif- fen, erfolgen. Standardmonitoring Ein maschinelles Monitoring der Vitalparameter bei jeder Narkose umfasst ein 3-Kanal- EKG (kontinuierlich), eine Pulsoxymetrie (kontinuierlich) und eine nicht invasive Blut- druckmessung (NIBD), die zumeist automatisch mit Messintervallen von zwei bis fünf Minuten erfolgt. Mit diesen Parametern ist eine globale Beurteilung der Herz-Kreislauf- Funktion und der respiratorischen Situation möglich. Das EKG dient dabei eher nicht der Ischämiediagnostik, sondern vor allem der zuverlässigen Ableitung der Herzfrequenz und der Detektion von Herzrhythmusstörungen. Mit Herzfrequenz und Blutdruck ist eine grobe Darstellung der Herz-Kreislauf-Situation möglich, wenngleich intravasaler Volumenstatus, Vasotonus und Herzpumpkraft (Inotropie) verborgen bleiben. Die Pulsoxymetrie ist eine einfache Möglichkeit, die periphere Sauerstoffsättigung SpO2 und die Pulsfrequenz zu messen. Damit ist die Pulsoxymetrei von allen Basisparametern die einzige Messmethode, die sowohl einen Teil der Hämodynamik als auch einen Teil der Respiration abbildet – und eignet sich somit als guter Überblickparameter. Bei reduzierter peripherer Durchblutung kann die Messung technisch schwierig sein, weshalb alternative Messorte das Ohrläppchen oder auch die Nasenscheidewand sein können. Wichtig ist, dass Sendediode und Empfänger sich gegenseitig sehen und möglichst viel durchblutetes Gewebe zwischen ihnen liegt. Wichtig zu beachten für die Praxis ist, dass die meisten Geräte einen Mittelwert über einen bestimmten Zeitraum anzeigen und eine akute, rasche Entsättigung daher erst mit einer Latenz von bis zu 25 s angezeigt wird. Bei Beatmung wird es neben den technischen Messparametern des Beatmungsgerätes noch mit einem Atemgasmonitoring ergänzt, das den Sauerstoffgehalt (inspiratorisch iO2, exspiratorisch eO2), den Kohlendioxidgehalt etCO2 (Kapnometrie als Einzelwert, Kapno- graphie bei grafischer Darstellung) und etwaige Atemgaskonzentrationen in jedem einzel- nen Atemzyklus misst. Diese Atemgasmessung kann im sog. Hauptstrom- (Messung mit einem Sensor, der im Schlauchsystem integriert ist) oder Nebenstromverfahren (Absau- gung von Atemgas und Messung in einer extra Kammer) erfolgen. Beim Hauptstromverfah- ren ist durch die Küvette der Totraum des Systems vergrößert, dafür die Messung aber 31 direkt; beim Nebenstromverfahren hat die Kurvendarstellung (Kapnographie) eine Latenz. Vor allem die Kapnographie hat einen wichtigen Stellenwert bei der Steuerung der Beat- mung. Mit der pulsoxymetrisch gemessenen SpO2 und dem über das Atemgas gemesse- nen etCO2 kann eine grobe Aussage über Oxygenierung und Ventilation – den beiden wich- tigen Aspekten von Beatmung – getroffen werden. Narkosemonitoring Die jüngsten technischen Neuerungen betreffen eine zusätzliche Überwachung von zwei Dimensionen einer Allgemeinanästhesie: dem Grad der Bewusstseinsausschaltung durch Anästhetika und der Tiefe einer neuromuskulären Blockade durch Muskelrelaxantien. Für die Dimension Analgesie existiert aktuell kein vergleichbares Verfahren. Mittels einer vom Elektroenzephalogramm (EEG) abgeleiteten Technologie ist es über Stir- nelektroden möglich, den Grad der elektrischen Großhirnaktivität zu messen („EEG- gestütztes Neuromonitoring“). In Deutschland verfügbare Systeme sind Bispektralindex (BIS) und Narcotrend, denen jeweils ein vom Hersteller entwickeltes, nicht open-source- verfügbares mathematisches Modell zugrunde liegt. Die gemessene Hirnaktivität wird dabei in eine einzelne Zahl übertragen: 0 (keine Hirnaktivität) – 100 (vollständig wach, Augen geöffnet). Als Zielparameter für eine Anästhetikadosierung wird dabei der Bereich 40–60 empfohlen, der dem Toleranzstadium nach Guedel entspricht. Mittels Relaxometrie kann das Maß der neuromuskulären Blockade, v. a. durch nicht depo- larisierende Muskelrelaxantien, abgeschätzt werden. Es verfolgt einen theoretisch sehr interessanten, der Physiologie sehr nahen Messmechanismus, den wir hier im Skript aber nicht detailliert aufarbeiten möchten. Im alltäglichen Gebrauch wird der Testalgorithmus Train-of-four eingesetzt (TOF). Dabei wird über Elektroden am Unterarm ulnarseitig der Nervus ulnaris mit vier aufeinanderfolgenden elektrischen Impulsen stimuliert, die zu einer Kontraktion des Daumenbeugers führen sollten („x von 4“). Dort misst ein Beschleu- nigungssensor die Bewegung im Daumen und setzt den letzten davon quantitativ in Bezug auf den ersten (Angabe in „%“). Bei vier Bewegungen, von denen alle vier gleich stark sind, liegt also keine Muskelrelaxation vor („4 von 4, 100 %“). Bei typischer Muskelrelaxation durch nicht depolarisierende Muskelrelaxantien wird der Ausschlag von Impuls zu Impuls schwächer, bei stärkerer Relaxierung fehlen dann Ausschläge (z. B. „3 von 4“, „%“ nicht angebbar, weil der 4. fehlt). Sind durch TOF gar keine Impulse mehr auslösbar, ist mit der Messmethode „Post-tetanic-count“ (PTC) eine noch stärkere neuromuskuläre Blockade quantifizierbar. 32 Abbildung 1: Komplettes Monitoring einer Allgemeinanästhesie Quelle: Christian Erker, 2024. 1.4 Medikationen Im Standardmodell einer Allgemeinanästhesie werden im klassischen Sinne drei unter- schiedliche Dimensionen („3 Säulen der Anästhesie“) einer Narkose aufgereiht: die Bewusstseinsausschaltung (Anästhesie oder Sedierung durch Anästhetika/Hypnotika/ Sedativa), die Analgesie durch Analgetika und die Muskelrelaxation durch Muskelrelaxan- tien. Während bei einer nach dem klassischen Modell durchgeführten Allgemeinanästhe- sie in der Regel alle drei Komponenten verwendet werden, so gibt es doch, insbesondere in jüngerer Zeit, eine Vielzahl von Variationen und individuellen Narkosekonzepten, die nicht alle drei Komponenten verwenden, sondern mitunter nur zwei oder eine davon. Um dem Anspruch einer individualisierten Medizin gerecht zu werden und eine zielgerichtete, effektive und nebenwirkungsarme Narkose zu leisten, macht es Sinn, bei der Planung einer Narkoseleistung genau zu reflektieren, welche der Komponenten in welchem Aus- maß benötigt werden und eine für den:die Patient:in und diese Operation passende Balance zu finden. Im klassischen Modell fehlt darüber hinaus der Aspekt einer supple- mentierenden Lokal- oder Regionalanästhesie, die z. B. an die Stelle der Analgesie treten kann. MERKE In einem modernen Verständnis kommen im Rahmen von Anästhesieleistungen zur Entfaltung der Wirkung also vier unterschiedliche Medikamentengruppen zum Einsatz, wobei nicht bei jeder Anästhesie jede Substanzgruppe benötigt wird: Anästhetika, Analgetika, 33 Muskelrelaxantien und Lokalanästhestika. Um die Differenzierung dieser Dimensionen anschaulicher und einprägsamer darstellen zu können, sei auf die Farbcodierung der entsprechenden Spritzenetiketten hingewiesen. Nach Empfehlung der Deutschen interdisziplinären Vereinigung für Intensiv- und Notfall- medizin (DIVI) (Sybrecht & Prien, 2010), die in nahezu jeder Anästhesieabteilung verwen- det werden, werden unterschiedliche Substanzklassen durch unterschiedliche Farbtöne gekennzeichnet, um Verwechslungen von Substanzklassen zu vermeiden. Hypnotika wer- den dabei gelb, Analgetika blau, Muskelrelaxantien rot (rot-weiß) und Lokalanästhetika grau codiert. Dieses Farbschema kann uns dabei helfen, anschaulich die individuelle Mischung von Narkosen darzustellen – eine Narkose mit Hypnotika und Analgetika, aber ohne Relaxantien, wäre demnach eine „pinke“ Narkose (gelb + blau). So findet sich für jede Anwendung eine gute (Farb-)Mischung und am Ende hat eine gelungene individuelle Narkose auch etwas von einem kleinen Kunstwerk. Anästhetika/Hypnotika/Sedativa Medikamente, die das Bewusstsein ausschalten, werden für gewöhnlich mit einem der drei obigen Begriffe bezeichnet, deren Trennschärfe nicht groß ist und die oft synonym verwendet werden. Gemeinsam ist dieser Medikamentengruppe, dass sie im ZNS wirken und eine Ausschaltung des Bewusstseins bewirken, zusammen mit einem Löschen des Gedächtnisses für Ereignisse während der Wirkdauer (Amnesie). Sie wirken in der Regel nicht analgetisch oder relaxierend, aber wenigstens erinnert sich keiner an Schmerzen. Ein wenig unheimlich daran ist, dass der exakte Wirkmechanismus der Gedächtnisaus- schaltung immer noch nicht 100 % verstanden ist – aber wie das Gehirn so ganz genau funktioniert, wissen wir ja auch noch nicht. Traditionell wird in diesem Zusammenhang auch Lachgas mit diskutiert, das sehr interessante physiologische Grundlagen aufarbeitet. Da es, aus Sicht der Patientensicherheit und Umweltaspekten, aus dem alltäglichen Gebrauch weitgehend verschwunden ist, wird es in diesem Skript nicht weiter beschrie- ben. Etomidat und Thiopental haben Nischenindikationen und werden hier ebenfalls nicht detailliert dargestellt. Propofol Propofol ist als intravenöses Hypnotikum die am häufigsten angewandte Substanz dieser Gruppe und aus dem klinischen Alltag nicht wegzudenken. Nach der Injektion ins Gefäß- system verteilt es sich – a

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