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1670 Parte XVI ◆ Enfermedades infecciosas el resultado de las importaciones que causan brotes multiestatales, pero Capítulo 273 debido al aumento de la concienciación y a los esfuerzos de vacunación, los casos siguen siendo menos de 200 al año, con 86 casos notificados en Sarampión 2016 y 120 en 2017. Se requieren altos niveles de inmunidad contra el sarampión en una población de aproximadamente el 95% para interrumpir la diseminación Wilbert H. Mason y Hayley A. Gans endémica del sarampión. En Estados Unidos, esto puede lograrse mediante las actuales estrategias de inmunización de dos dosis cuando las tasas de cobertura son altas (cobertura con una dosis de más del 90% a los 12-15 meses y cobertura con dos dosis de más del 95% en los niños en edad esco- El sarampión es una enfermedad muy contagiosa, pero la transmisión lar). Aunque la cobertura de la vacuna triple vírica (sarampión, parotiditis, endémica se ha interrumpido en Estados Unidos como resultado de la rubéola) continúa siendo alta (90-91,5% en niños de 19-35 meses para vacunación generalizada; sin embargo, la presencia de casos autóctonos 2000-2015), existen huecos con tasas de cobertura menores por el rechazo o importados ha dado lugar en ocasiones a epidemias en este país en de algunas personas a vacunar a sus hijos. Esta variabilidad de la vacunación estadounidenses con vacunación nula o parcial, o en niños nacidos en ha contribuido a la aparición en los últimos años de brotes en niños en otros países (niños adoptados, refugiados, turistas de regreso). En algunas edad escolar. áreas del mundo, el sarampión sigue siendo una amenaza grave para los niños (fig. 273.1). TRANSMISIÓN El virus del sarampión utiliza como puerta de entrada al organismo la vía ETIOLOGÍA respiratoria y las conjuntivas, tras el contacto con gotas grandes o pequeñas El virus del sarampión es un virus de ARN monocatenario con cubierta aerosolizadas en las que se encuentra suspendido. Los pacientes pueden lipídica, que pertenece a la familia Paramyxoviridae y al género Morbillivirus. transmitir la infección durante 3 días antes y hasta 4-6 días después del inicio Otros miembros de este género que afectan a diversos mamíferos son el del exantema. Alrededor del 90% de las personas expuestas y susceptibles virus de la peste bovina y el virus canino del moquillo, pero el ser humano desarrollan el sarampión. No es necesario el contacto cercano, dado que los es el único huésped del sarampión. De las seis proteínas estructurales fun- virus pueden permanecer viables y suspendidos en el aire hasta 1 hora des- damentales del virus del sarampión, las dos más relevantes en términos de pués de que el caso primario abandone la habitación. Se han descrito casos inducción de inmunidad son la hemaglutinina (H) y la proteína de fusión (F). secundarios en aviones, consultas médicas y hospitales por diseminación Los anticuerpos neutralizantes se dirigen contra la proteína H, y los anti- de virus en aerosol. cuerpos contra la proteína F limitan la proliferación del virus durante la infección. Se han identificado pequeñas variaciones en la composición genética sin efectos sobre la inmunidad protectora, pero que sirven de ANATOMÍA PATOLÓGICA marcadores moleculares para distinguir entre los tipos virales. Los genotipos La infección por sarampión provoca necrosis del epitelio respiratorio relacionados se han agrupado en clados, y la Organización Mundial de con infiltrado linfocítico asociado. El sarampión produce una vasculitis la Salud (OMS) reconoce la existencia de 8 clados (A-H) y 23 genotipos. microvascular en la piel y en las mucosas orales. La histología del exan- Estos marcadores han sido útiles para evaluar la diseminación endémica y tema revela edema intracelular y disqueratosis asociados a la formación epidémica del sarampión. de células gigantes sincitiales epidérmicas de hasta 26 núcleos. Se han identificado partículas virales en estas células gigantes. En el tejido linfo- EPIDEMIOLOGÍA rreticular se observa una hiperplasia linfoide muy marcada. La fusión de La vacuna del sarampión ha cambiado drásticamente la epidemiología las células infectadas da lugar a células gigantes multinucleadas (células de la enfermedad. Antiguamente se distribuía por todo el mundo, pero gigantes de Warthin-Finkeldey) patognomónicas del sarampión. Estas la transmisión endémica se ha interrumpido en numerosos países en los células tienen hasta 100 núcleos, así como inclusiones intracitoplasmáticas que la cobertura de la vacuna es amplia. Desde un punto de vista his- e intranucleares. tórico, en Estados Unidos el sarampión causaba una infección universal en la infancia, con una afectación del 90% de los niños antes de los 15 PATOGENIA años. La morbilidad y mortalidad asociadas al sarampión disminuyeron La infección del sarampión presenta cuatro fases: periodo de incubación, antes de la introducción de la vacuna debido a las mejoras en la asistencia enfermedad prodrómica, fase exantemática y recuperación. Durante sanitaria y la nutrición. Sin embargo, la incidencia se redujo en gran la incubación, el virus del sarampión migra a los ganglios linfáticos medida tras la introducción de la vacuna en 1963. La tasa de ataque se regionales. Posteriormente, se produce una viremia primaria que dise- redujo de 313 casos por 100.000 habitantes en 1956-1960 a 1,3 casos por mina el virus al sistema reticuloendotelial y, a continuación, una viremia 100.000 en 1982-1988. secundaria que lo difunde por las superficies corporales. La enfermedad En 1989-1991 se produjo un brote de sarampión autóctono en Estados prodrómica se produce después de la viremia secundaria y se asocia a Unidos, con más de 55.000 casos, 11.000 ingresos hospitalarios y 123 necrosis epitelial y a la formación de células gigantes en los tejidos. Las fallecidos, lo que demostró que la enfermedad aún no estaba controlada. células de múltiples tejidos son destruidas por fusión de sus membranas La reaparición se atribuyó a un fallo de la vacuna en un pequeño número plasmáticas y la replicación viral asociada, como ocurre por ejemplo en las de niños en edad escolar y a una escasa cobertura en preescolares, así células del sistema nervioso central (SNC). La liberación empieza en esta como a una disminución más rápida de los anticuerpos maternos en fase prodrómica. Con la aparición del exantema comienza la producción lactantes nacidos de madres que nunca habían sufrido infección por el de anticuerpos, lo que limita la replicación viral e inicia la desaparición de sarampión del tipo salvaje. La aplicación de la vacunación con dos dosis y los síntomas. El virus del sarampión también infecta a los linfocitos T de estrategias de inmunización más intensivas dio lugar a la interrupción CD4+, lo que suprime la respuesta inmunitaria Th1 y asocia una cierta de la transmisión endémica, y en el 2000 el sarampión fue declarado inmunosupresión. eliminado de Estados Unidos. La tasa actual es de menos de 1 caso por El virus del sarampión se adhiere a receptores de la superficie celular 1.000.000 habitantes. para infectar a las células del huésped. Los estudios en primates demues- El sarampión sigue apareciendo como enfermedad importada en Esta- tran que las dianas iniciales del virus son los macrófagos alveolares, las dos Unidos; por tanto, es necesario mantener una inmunidad superior células dendríticas y los linfocitos. El receptor celular parece ser la molé- al 90% mediante la vacunación para evitar la aparición de brotes (v. cula activadora de la señalización de los linfocitos, o más correctamente fig. 273.1). CD150. Posteriormente se infectan las células epiteliales respiratorias, En 2014, Estados Unidos presentó un número récord de casos desde pero sin expresar CD150. El mecanismo de infección de los tejidos res- su eliminación en 2000, con 667 casos de sarampión notificados a los piratorios consiste en la unión del receptor PVRL4 (Nectin4), que se Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se expresa en las células de la tráquea, las mucosas orales, la nasofaringe y comunicaron 23 brotes, frente a la media de 4 brotes anuales en el periodo los pulmones. Estos dos receptores, CD150 y PVRL4 son responsables 2001-2010. La mayoría de los casos se asociaron a importaciones de otros de la naturaleza linfotrópica y epiteliotrópica de la infección por el países (turistas de regreso, adoptados, refugiados), particularmente de virus del sarampión natural, y junto con los efectos inmunosupresores Filipinas, con epidemias del año anterior asociadas a epidemias en la prolongados del sarampión, sugiere que es más característico de la región europea de la OMS. Los casos de sarampión se limitan en gran infección por el virus de la inmunodeficiencia humana que una enfer- medida a personas no vacunadas. Desde 2014, los casos siguen siendo medad respiratoria. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright ©2020. Elsevier Inc. Todos los derechos  Capítulo 273 ◆ Sarampión 1671 Fig. 273.1 Progresos en el logro de los hitos mundiales en la cobertura de la vacuna contra el sarampión (A), la incidencia del sarampión (B) y la mortalidad por sarampión (C). A, Hito 1: aumentar la cobertura de rutina con la primera dosis de la vacuna contra el sarampión (MCV1) para niños de 1 año al 90% o más a nivel nacional y al 80% o más en cada distrito. Progreso: el número de países con una cobertura del 90% o más de MCV1 aumentó de 84 (44%) en 2000 a 119 (61%) en 2015. Entre los países con una cobertura nacional del 90% o más de MCV1, el porcentaje con una cobertura del 80% o más en cada distrito fue de solo el 39% de 119 países en 2015. B, Hito 2: reducir la incidencia mundial del sarampión a menos de 5 casos por millón de habitantes. Progreso: la incidencia mundial anual del sarampión se redujo en un 75% entre 2000 y 2015, pero solo la Región de las Américas alcanzó el hito de menos de 5 casos por millón de habitantes. C, Hito 3: reducir la mortalidad mundial por sarampión en un 95% con respecto a la estimación de 2000. Progreso: el número estimado de muertes anuales por sarampión en el mundo disminuyó en un 79% entre 2000 y 2015. RAF, Región de África; RAM, Región de las Américas; RMO, Región del Mediterráneo Oriental; EUR, Región de Europa; RAS, Región de Asia Sudoriental; RPO, Región del Pacífico Occidental. (De Moss WJ: Measles, Lancet 390:2490-2502, 2017, Fig. 2, con datos de Patel MK, Gacic-Dobo M, Strebel PM, et al: Progress toward regional measles elimination—worldwide, 2000-2015, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 65:1228-1233, 2016.) © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. MANIFESTACIONES CLÍNICAS las encías. También pueden aparecer en los pliegues conjuntivales y en El sarampión es una infección grave que se caracteriza por fiebre alta, la mucosa vaginal. Las manchas de Koplik se han descrito en el 50-70% enantema, tos, coriza, conjuntivitis y un exantema marcado (fig. 273.2). de los casos de sarampión, pero es probable que aparezcan en la gran Después de un periodo de incubación de 8-12 días, la fase prodrómi- mayoría de ellos. ca comienza con un cuadro de febrícula, seguido por la aparición de La intensidad de los síntomas aumenta durante 2-4 días hasta el primer conjuntivitis con fotofobia, coriza, tos intensa y fiebre progresiva. El día de exantema. Este comienza en la frente (alrededor de la línea de implan- enantema (manchas de Koplik) es el signo patognomónico del saram- tación del pelo), por detrás de las orejas y en la parte superior del cuello, en pión y aparece 1-4 días antes del inicio del exantema (fig. 273.3). Debuta forma de una erupción maculopapulosa rojiza. A continuación, se disemina como unas lesiones rojizas individuales con unos puntos de color blanco en sentido descendente hacia el torso y las extremidades, alcanzando las azulado en el centro, en la cara interna de las mejillas, a la altura de los palmas y las plantas hasta en el 50% de los casos. El exantema suele confluir premolares. Pueden extenderse y afectar a los labios, el paladar duro y en la cara y la parte superior del tronco (fig. 273.4). booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos 1672 Parte XVI ◆ Enfermedades infecciosas Fig. 273.2 Evolución de la enfermedad del sarampión (A) y complicaciones (B). EMAD, encefalomielitis aguda desmielinizante; ESCI, encefalitis sarampionosa de cuerpos de inclusión; PEES, panencefalitis esclerosante subaguda. (Modificada de Moss WJ: Measles, Lancet 390:2490-2502, 2017, Fig. 4.) Fig. 273.3 Manchas de Koplik en la mucosa bucal durante el tercer día del exantema. (De los Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Public health image library, imagen n.° 4500. Disponible en: http://phil. cdc.gov/phil/details.asp.) Cuando aparece el exantema, los síntomas comienzan a remitir. Dicho exantema se desvanece en unos 7 días siguiendo la misma progresión de su inicio, dejando a menudo una fina descamación cutánea. De los síntomas principales del sarampión, la tos es el de mayor duración (a menudo hasta 10 días). En los casos más graves, puede existir una linfadenopatía generalizada, en la que los ganglios cervicales y occipitales son los más llamativos. Fig. 273.4 Niño con sarampión que presenta el patrón característico de exantema maculopapuloso en la cara y el cuerpo. (De Kremer JR, INFECCIÓN MODIFICADA POR SARAMPIÓN Muller CP: Measles in Europe—there is room for improvement, Lancet Las personas con anticuerpos adquiridos de forma pasiva, como los 373:356-358, 2009.) lactantes o los receptores de hemoderivados, pueden presentar una forma subclínica de sarampión. El exantema puede ser inespecífico, de breve duración o, en pocas ocasiones, completamente inexistente. Asimismo, algunas personas que han sido vacunadas pueden desarrollar un exantema DIAGNÓSTICO al exponerse al sarampión, pero presentar pocos síntomas adicionales. En ausencia de un brote reconocido de sarampión, se suele recomendar la Las personas con sarampión modificado no se consideran altamente confirmación del diagnóstico clínico. Se debe obtener confirmación seroló- contagiosas. gica mediante la identificación de anticuerpos plasmáticos de tipo inmuno- globulina M (IgM), que aparecen 1-2 días después del inicio del exantema PRUEBAS DE LABORATORIO y permanecen detectables alrededor de 1 mes. Si se recoge una muestra El diagnóstico de sarampión se basa casi siempre en datos clínicos y epide- plasmática transcurridas menos de 72 horas tras el inicio del exantema y miológicos. El hemograma en la fase aguda suele mostrar leucopenia, con resulta negativa para los anticuerpos contra el sarampión, debe obtenerse una linfopenia más intensa que la neutropenia. Sin embargo, se han descrito otra muestra. La confirmación serológica también puede realizarse al demos- casos de neutropenia absoluta. En el sarampión no complicado por una trar que los niveles de anticuerpos tipo IgG se multiplican por cuatro en infección bacteriana, la velocidad de sedimentación globular y la concen- muestras tomadas 2-4 semanas después. El aislamiento del virus a partir tración de la proteína C reactiva son a menudo normales. de la sangre, de la orina o de secreciones respiratorias puede llevarse a cabo booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 273 ◆ Sarampión 1673 mediante cultivo en los CDC o en laboratorios locales o estatales. Se puede La otitis media aguda es la complicación más frecuente del sarampión. realizar también la detección molecular mediante la reacción en cadena de la Su incidencia fue especialmente elevada durante la epidemia de finales polimerasa, pero esta es una herramienta que solamente está disponible a de la década de 1980 y principios de la de 1990, debido a la relativamente través de algunos departamentos sanitarios locales y estatales y a través corta edad de los niños afectados. Otras complicaciones posibles son la de los CDC. sinusitis y la mastoiditis. En ocasiones se observa una traqueítis viral o bacteriana potencialmente mortal. También se han descrito casos de abs- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ceso retrofaríngeo. Es poco probable que el sarampión típico se confunda con otra enfermedad, Se sabe que la infección por sarampión suprime la respuesta de las pruebas sobre todo si se observan manchas de Koplik. El sarampión avanzado o las cutáneas al antígeno purificado de tuberculina. A su vez, puede haber una infecciones modificadas o atípicas sí pueden confundirse con otras enferme- mayor tasa de activación de tuberculosis pulmonar en las personas infectadas dades e infecciones exantemáticas mediadas por mecanismos inmunitarios por Mycobacterium tuberculosis y expuestas al virus. como la rubéola, los adenovirus, los enterovirus y el virus de Epstein-Barr. La diarrea y los vómitos son síntomas frecuentes en el sarampión agudo. El exantema súbito (en lactantes) y el eritema infeccioso (en niños mayores) En el epitelio del aparato digestivo se observa la formación difusa de células también pueden confundirse con el sarampión. Mycoplasma pneumoniae y gigantes. La deshidratación es habitual, sobre todo en lactantes y niños los estreptococos del grupo A también pueden producir exantemas similares pequeños. Pueden producirse casos de apendicitis o de dolor abdominal al sarampión. El síndrome de Kawasaki puede presentar muchos signos debido a obstrucción de la luz apendicular por una hiperplasia linfoide. comunes con el sarampión, pero carece de las lesiones intraorales (manchas En menos del 3% de los niños con sarampión se producen convulsiones de Koplik) y de la tos intensa prodrómica. Además, suele haber neutrofilia febriles. La encefalitis postsarampión ha sido durante mucho tiempo una y elevación de los reactantes de fase aguda. Asimismo, la trombocitosis complicación asociada a esta infección, a menudo con una evolución des- característica del síndrome de Kawasaki está ausente en el sarampión (v. favorable. Se han descrito tasas de 1-3 encefalitis por cada 1.000 casos de cap. 191). Las erupciones medicamentosas también pueden confundirse sarampión, con cifras más elevadas entre los adolescentes y adultos que con el sarampión. en niños preescolares o en edad escolar. Este proceso está causado por un mecanismo inmunológico postinfeccioso más que por un efecto directo del COMPLICACIONES virus. La clínica comienza durante la fase de exantema, con crisis comiciales Las complicaciones del sarampión se deben en gran medida a los efectos (56%), letargo (46%), coma (28%) e irritabilidad (26%). En el líquido cefalo- patogénicos del virus sobre el aparato respiratorio y el sistema inmunitario rraquídeo se observa pleocitosis linfocítica en el 85% de los casos y una (tabla 273.1, fig. 273.2). Hay varios factores que pueden aumentar la pro- elevación de la concentración de proteínas. La mortalidad de la encefalitis babilidad de su aparición. La morbilidad y mortalidad del sarampión son por sarampión es de alrededor del 15%. En otro 20-40% de los pacientes se máximas en los menores de 5 años (sobre todo en los menores de 1 año) y en producen secuelas a largo plazo, como deterioro cognitivo, discapacidades los mayores de 20 años. En los países en vías de desarrollo, las mayores tasas motoras e hipoacusia. de mortalidad se han asociado con el hacinamiento, lo que puede atribuirse La encefalitis por sarampión en los pacientes inmunodeprimidos se a que las dosis del inóculo son mayores tras la exposición doméstica. La debe a la lesión cerebral directa por el virus. La encefalitis subaguda por malnutrición infantil grave deriva además en una respuesta inmunitaria sarampión aparece 1-10 meses después del sarampión en los pacientes subóptima y una mayor morbimortalidad de la infección. Se ha demostrado inmunodeprimidos, sobre todo en los que tienen SIDA, neoplasias malignas que una baja concentración plasmática de retinol en los niños con sarampión linforreticulares e inmunodepresión. Los signos y síntomas consisten en se asocia a una mayor morbimortalidad en los países en vías de desarrollo crisis comiciales, mioclonías, estupor y coma. Además de las inclusiones y en Estados Unidos. La infección por sarampión reduce la concentración intracelulares, en el tejido cerebral se observan abundantes nucleocápsides plasmática de retinol, lo que se asocia a una morbimortalidad mayor en los y antígenos virales. Casi siempre se produce una enfermedad progresiva que países en vías de desarrollo y en Estados Unidos. Los casos subclínicos de culmina en el fallecimiento. hiporretinolemia pueden volverse sintomáticos durante el sarampión. La Una forma grave del sarampión y excepcional en la actualidad es el infección por sarampión en pacientes inmunodeprimidos se asocia a una «sarampión negro» o hemorrágico. Se presentaba con una erupción cutá- mayor morbimortalidad. El 58% de los pacientes con neoplasias malignas nea hemorrágica y solía ser mortal. La queratitis, que aparece como múltiples infectados por el sarampión presenta neumonitis y el 20% encefalitis. focos epiteliales punteados, se resuelve al recuperarse de la infección. En La neumonía es la causa más frecuente de fallecimiento por sarampión. ocasiones se produce trombocitopenia después del sarampión. Puede aparecer como una neumonía de células gigantes, provocada La miocarditis es una complicación infrecuente. Se han descrito también directamente por la infección vírica o por una sobreinfección bacteriana. diversas infecciones bacterianas (bacteriemia, celulitis) y síndrome de shock Los patógenos bacterianos más frecuentes son Streptococcus pneumoniae, tóxico. El sarampión durante el embarazo se ha asociado a una morbilidad Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus. Después de una neumonía materna elevada, abortos y mortinatos, así como a malformaciones congé- grave por sarampión, el fallecimiento suele producirse por el desarrollo de nitas en un 3% de los lactantes nacidos vivos. bronquiolitis obliterante. El crup (laringotraqueítis), la traqueítis y la bronquiolitis son complica- Panencefalitis esclerosante subaguda ciones frecuentes en lactantes y niños pequeños con sarampión. La gravedad La panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) es una complicación crónica clínica de estas complicaciones suele requerir intubación y ventilación del sarampión. Aparece de forma diferida y presenta una evolución casi mecánica hasta que se resuelve la infección. siempre mortal. Parece deberse a una infección persistente por un virus del | Tabla 273.1  Complicaciones de los casos de sarampión en función de la edad, Estados Unidos, 1987-2000 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. N.° (%) DE PERSONAS CON COMPLICACIÓN POR GRUPO DE EDAD GLOBAL (67.032 CASOS CON INFORMACIÓN 30 años COMPLICACIÓN DE LA EDAD) (N = 28.730) (N = 6.492) (N = 18.580) (N = 9.161) (N = 4.069) Cualquiera 19.480 (29,1) 11.883 (41,4) 1.173 (18,1) 2.369 (12,8) 2.656 (29) 1.399 (34,4) Fallecimiento 177 (0,3) 97 (0,3) 9 (0,1) 18 (0,1) 26 (0,3) 27 (0,7) Diarrea 5.482 (8,2) 3.294 (11,5) 408 (6,3) 627 (3,4) 767 (8,4) 386 (9,5) Encefalitis 97 (0,1) 43 (0,2) 9 (0,1) 13 (0,1) 21 (0,2) 11 (0,3) Hospitalización 12.876 (19,2) 7.470 (26) 612 (9,4) 1.612 (8,7) 2.075 (22,7) 1.107 (27,2) Otitis media 4.879 (7,3) 4.009 (14) 305 (4,7) 338 (1,8) 157 (1,7) 70 (1,7) Neumonía 3.959 (5,9) 2.480 (8,6) 183 (2,8) 363 (2) 554 (6,1) 379 (9,3) De Perry RT, Halsey NA: The clinical significance of measles: a review, Clin Infect Dis 189(Suppl 1):S4-S16, 2004. booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. 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La PEES se ha con una evolución inexorable a la neurodegeneración. descrito en pacientes sin antecedentes de infección por sarampión y solo La PEES es una enfermedad infrecuente y suele seguir la prevalencia del expuestos al virus de la vacuna. Sin embargo, en el tejido cerebral de algu­ sarampión en la población. La incidencia en Estados Unidos en 1960 fue no de estos pacientes se encontró el virus salvaje, lo que sugiere un cuadro de 0,61 casos por millón de personas menores de 20 años. En 1980, la tasa subclínico previo de sarampión. había disminuido a 0,06 casos por millón. Entre 1956 y 1982 se notificaron un total de 634 casos al registro nacional estadounidense de PEES. Des- TRATAMIENTO pués de 1982 se notificaron solo unos 5 casos anuales en Estados Unidos El tratamiento del sarampión consiste en medidas sintomáticas, ya que y solo 2-3 casos anuales a principios de la década de 1990. Sin embargo, no existen tratamientos antivirales específicos aprobados para tratar el entre 1995 y 2000, los casos notificados en dicho país aumentaron, y en sarampión. Mantener la hidratación, la oxigenación y el bienestar general 2000 se comunicaron 13 casos, de los que 9 correspondieron a personas son los objetivos terapéuticos. Los antitérmicos son beneficiosos para nacidas en otros países. Esta «reaparición» puede deberse a un aumento lograr la comodidad del paciente y el control de la fiebre. En los pacientes de la incidencia del sarampión entre 1989 y 1991. A pesar de que la edad con afectación del aparato respiratorio, la humidificación de las vías res- de inicio oscila de menos de 1 año a menos de 30 años, la enfermedad piratorias y la administración de oxígeno adicional pueden ser de utilidad. afecta sobre todo a niños y adolescentes. El sarampión a una edad tem- La insuficiencia respiratoria debida a laringotraqueítis o a neumonía puede prana favorece el desarrollo de PEES: el 50% de los pacientes con PEES requerir soporte ventilatorio. La rehidratación oral es eficaz en la mayoría tuvo el sarampión antes de los 2 años, y el 75%, antes de los 4 años. Los de los casos, pero la deshidratación grave puede precisar un tratamiento varones se ven afectados con el doble de frecuencia que las mujeres, y intravenoso. El uso profiláctico de antibióticos no está indicado. parece haber más casos en las poblaciones rurales que en las urbanas. La infección por sarampión en pacientes inmunodeprimidos tiene una ele- Varias observaciones recientes indican una mayor prevalencia en niños vada mortalidad. La ribavirina es activa in vitro contra el virus del sarampión de origen hispano. y se han descrito casos de tratamiento con ella, con o sin gammaglobulina, La patogenia de la PEES sigue sin dilucidarse. Parece deberse a la que sugieren cierto beneficio en pacientes individuales. Sin embargo, no se interacción de una forma viral imperfecta con un sistema inmunitario han realizado ensayos clínicos controlados y la ribavirina no está autorizada alterado o inmaduro. El virus aislado del tejido cerebral de pacientes en Estados Unidos para el tratamiento del sarampión. con PEES carece de una de las seis proteínas estructurales: la proteína de matriz o M. Esta proteína es responsable del ensamblaje, la orientación Vitamina A y la alineación del virus en preparación para la gemación durante la Se sabe desde hace tiempo que la hipovitaminosis A en los niños de países en replicación viral. Los virus inmaduros pueden ser capaces de residir y vías de desarrollo se asocia a una mayor mortalidad por ciertas enfermedades posiblemente de propagarse en las neuronas durante periodos prolonga- infecciosas, incluido el sarampión. En Estados Unidos, varios estudios dos. El hecho de que la mayoría de los pacientes con PEES se expusiera realizados a principios de la década de 1990 documentaron que el 22-72% de a una edad temprana sugiere que la inmadurez inmunitaria interviene los niños con sarampión presentaban unos niveles bajos de retinol. Además, en la patogenia. en un estudio se demostró una correlación inversa entre la concentración de Las manifestaciones clínicas de la PEES comienzan de forma insidiosa retinol y la gravedad de la enfermedad. Varios ensayos clínicos aleatorizados 7-13 años después de la primoinfección. Se producen cambios sutiles de y controlados sobre el tratamiento con vitamina A en países en vías de conducta o del rendimiento escolar, con irritabilidad, disminución del desarrollo y Estados Unidos han demostrado una menor morbimortalidad periodo de atención o episodios de ira. Esta fase inicial (estadio I) puede por sarampión. El tratamiento con vitamina A está indicado en todos los no objetivarse debido a la brevedad o levedad de los síntomas. No hay pacientes con sarampión. Debería administrarse una vez al día durante 2 fiebre, cefalea ni otros síntomas de encefalitis. El estadio II se caracteriza días a dosis de 200.000 UI en niños de 1 año o más, 100.000 UI en lactantes por la presencia de mioclonías masivas coincidiendo con la extensión de desde los 6 a los 11 meses y 50.000 UI en lactantes menores de 6 meses. la inflamación a estructuras cerebrales más profundas, como los ganglios En niños con signos o síntomas de hipovitaminosis A se recomienda basales. Aparecen movimientos involuntarios y espasmos mioclónicos administrar una tercera dosis apropiada para la edad entre 2 y 4 semanas repetitivos en grupos musculares individuales que evolucionan a espas- después de la segunda dosis. mos masivos y contracciones que afectan tanto a los músculos axiales como de las extremidades. La conciencia se mantiene. En el estadio III, los movimientos involuntarios desaparecen y son sustituidos por coreoa- PRONÓSTICO tetosis, inmovilidad, distonía y rigidez en tubo de plomo por la des- A principios del siglo XX se producían 2.000-10.000 fallecimientos por trucción de los centros más profundos en los ganglios basales. El nivel sarampión; es decir, alrededor de 10 muertes por cada 1.000 casos de la de conciencia se deteriora y aparecen demencia, estupor y coma. El esta­ enfermedad. Gracias a las mejoras en asistencia sanitaria y en los trata- dio IV se caracteriza por la pérdida de función de las regiones vitales mientos antimicrobianos, a la mejor nutrición y al menor hacinamiento, la que dirigen la respiración, la frecuencia cardiaca y la presión arterial, proporción entre fallecimientos y casos disminuyó a 1 de cada 1.000 casos. y poco después se produce el fallecimiento. Las distintas fases clínicas Entre 1982 y 2002, los CDC estimaron que se produjeron 259 fallecimientos descritas pueden seguir patrones evolutivos diferentes: agudo, subagudo por sarampión en Estados Unidos, con una proporción entre fallecimientos o crónico progresivo. y casos de 2,5-2,8 de cada 1.000 casos de sarampión. La neumonía y la ence- El diagnóstico de PEES puede establecerse mediante la documentación de falitis fueron las complicaciones más frecuentes en los casos mortales. En el una evolución clínica compatible asociada a la presencia de al menos uno de 14-16% de los casos mortales se detectó una inmunodeficiencia. En 2011, de los siguientes datos: 1) detección de anticuerpos contra el sarampión en el los 222 casos declarados en Estados Unidos, 70 (32%) quedaron ingresados, LCR, 2) signos electroencefalográficos característicos o 3) signos histológicos incluyendo a 17 (24%) con diarrea, 15 (21%) con deshidratación y 12 (17%) típicos y/o aislamiento del virus o del antígeno viral en el tejido cerebral con neumonía. No se mencionaron casos de encefalitis ni mortales. En el obtenido por biopsia o en la autopsia. primer semestre de 2015, de los 159 casos notificados, 22 (14%) fueron hos- El análisis del LCR muestra una concentración normal de células, pitalizados, con 5 casos de neumonía y ninguna muerte. pero un aumento de los títulos de anticuerpos IgG e IgM en diluciones mayores de 1:8. Los patrones electroencefalográficos son normales PREVENCIÓN en el estadio I, pero en la fase mioclónica se observan episodios de Los pacientes liberan el virus desde 7 días tras la exposición hasta 4-6 días supresión-ráfaga que son característicos, pero no patognomónicos, después del inicio del exantema. La exposición de personas susceptibles al de PEES. La biopsia cerebral ya no está indicada de rutina para el sarampión debería evitarse durante este periodo. En el ámbito hospitalario diagnóstico de la PEES. se deben tomar las precauciones estándar y para patógenos trasmitidos El tratamiento de la PEES es fundamentalmente de soporte y es similar al por el aire. Los pacientes inmunodeprimidos con sarampión liberan el que se aplica en otras enfermedades neurodegenerativas. En ensayos clínicos virus durante todo el periodo de la enfermedad y deben ser aislados todo de isoprinosina, con o sin interferón, se sugieren beneficios significativos ese tiempo. (tasa de remisión del 30-34%), comparado con los pacientes sin tratamiento (5-10% de remisiones espontáneas). Vacuna Se sabe que la carbamacepina mejora notablemente el control de las La vacunación contra el sarampión es la estrategia de prevención más eficaz sacudidas mioclónicas en las primeras etapas de la enfermedad. y segura. La vacuna contra el sarampión está disponible en Estados Unidos booksmedicos.org ◢◤◢◤◢◤ ◢◤◢◤ ◢◤◢◤◢◤◢◤ exclusivamente.◢◤◢◤◢◤◢◤ ◢◤sin ◢◤◢◤ ©2020. Elsevier Inc. Todos◢◤ ◢◤ ◢◤◢◤◢ reservados. ◢◤◢◤ ◢◤ Descargado para Dairo José Reyes Sanjúan ([email protected]) en University of the North de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 07, 2020. Para uso personal No se permiten otros usos Medicucheando autorización. Copyright los derechos  Capítulo 273 ◆ Sarampión 1675 como vacuna combinada con las vacunas de la parotiditis y la rubéola (SPR), Una revisión de los efectos de la vacunación contra el sarampión sobre y esta última es la que suele recomendarse en la mayoría de las circunstancias la epidemiología de la PEES ha demostrado que dicha vacunación protege (tabla 273.2). Después de la reaparición del sarampión en 1989-1991, se frente a la PEES y no acelera su evolución ni desencadena la enfermedad en añadió una segunda dosis de vacuna de sarampión al calendario vacunal. Las los pacientes que ya están infectados con el virus. recomendaciones actuales consisten en una primera dosis a los 12-15 meses, La inmunoglobulina adquirida de forma pasiva puede inhibir la respuesta seguida de una segunda a los 4-6 años. Sin embargo, la segunda dosis puede inmunitaria contra la vacuna viva atenuada del sarampión. Su administra- administrarse en cualquier momento después de 30 días de haber recibido ción debería diferirse un tiempo variable en función de la dosis de inmuno- la primera dosis, y el calendario actual es un calendario de conveniencia. La globulina administrada (tabla 273.3). seroconversión es ligeramente menor en los niños que reciben la primera Las vacunas vivas atenuadas no deberían administrarse a mujeres embara- dosis antes o a los 12 meses de edad (87% a los 9 meses, 95% a los 12 meses zadas ni a pacientes inmunodeficientes ni inmunosuprimidos. Sin embargo, y 98% a los 15 meses), debido a la persistencia de anticuerpos maternos. los pacientes con VIH que no tengan una inmunodepresión grave deberían Sin embargo, se trata de una situación en evolución, en la que los niños de inmunizarse. Dado que el virus del sarampión puede suprimir la respuesta apenas 6 meses de edad no están protegidos de los anticuerpos maternos y cutánea frente al antígeno de la tuberculosis, las pruebas cutáneas de esta son susceptibles de contraer la infección por sarampión. En los niños que enfermedad deberían realizarse antes o al mismo tiempo que la adminis- no hayan recibido dos dosis a los 11-12 años, debería administrarse una tración de la vacuna. Las personas infectadas por M. tuberculosis deben segunda dosis. Los lactantes que reciben una dosis antes de los 12 meses recibir un tratamiento adecuado en el momento de administrar la vacuna de vida deberían recibir dos dosis adicionales a los 12-15 meses y a los 4-6 del sarampión. años. A los niños que viajan se les debe ofrecer la vacuna primaria contra el sarampión a partir de los 6 meses o una segunda dosis, incluso si son Profilaxis postexposición menores de 4 años. Las personas susceptibles expuestas al sarampión pueden protegerse de Los efectos secundarios de la vacuna SPR consisten en fiebre (por lo la infección mediante la administración de la vacuna o por inmunización general, 6-12 días después de la vacunación), exantema en alrededor del con la Ig. La vacuna es eficaz para prevenir o modificar el sarampión si se 5% de los casos y, en pocas ocasiones, una trombocitopenia transitoria. Los administra en las primeras 72 horas tras la exposición. La Ig puede adminis- niños propensos a presentar convulsiones febriles pueden tener una crisis trarse hasta 6 días tras la exposición para evitar o modificar la infección. después de la vacunación, por lo que los riesgos y beneficios deberían ser Los niños inmunocompetentes deberían recibir 0,5 ml/kg (la dosis máxima consensuados con los progenitores. No se ha demostrado una asociación cau- en ambos casos es de 15 ml/kg) intramuscular, y los que estén gravemente sal entre la vacuna SPR ni sus constituyentes y la encefalopatía o el autismo. inmunodeprimidos y en embarazadas sin pruebas de inmunidad frente al | Tabla 273.2  Recomendaciones para la inmunización contra el sarampión* CATEGORÍA RECOMENDACIONES Niños no inmunizados, sin antecedentes de sarampión (12-15 Se recomienda la vacuna SPR o SPRV a los 12-15 meses de edad; la segunda meses de edad) dosis se recomienda al menos 28 días después de haber recibido la primera dosis (o 90 días para la SPRV), normalmente administrada a los 4-6 años de edad Niños de 6-11 meses en situaciones epidémicas o antes Inmunización con SPR, pero esta dosis no se considera válida y se necesita de un viaje internacional administrar dos dosis válidas al cumplir el primer año de vida o después. La primera dosis válida debería administrarse a los 12-15 meses de edad. La segunda dosis se recomienda al menos 28 días más tarde y normalmente se administra a los 4-6 años de edad. La SPRV no debe administrarse a niños