اصول مراقبتهای پیشرفته در اتاق بهبودی (Post Anesthesia Care Unit) - PACU 1 - PDF

‫اصول مراقبتهای پیشرفته در اتاق بهبودی‬ ‫‪Post Anesthesia Care Unit‬‬ ‫‪PACU 1‬‬ ‫دکتر فاطمه محسنی‬ ‫عضو هیات علمی دانشکده علوم پزشکی گراش‬ Design of the recovery room  ‫آش...

‫اصول مراقبتهای پیشرفته در اتاق بهبودی‬ ‫‪Post Anesthesia Care Unit‬‬ ‫‪PACU 1‬‬ ‫دکتر فاطمه محسنی‬ ‫عضو هیات علمی دانشکده علوم پزشکی گراش‬ Design of the recovery room  ‫آشنایی با محیط ریکاوری‬ ‫تعریف ریکاوری‪ :‬ریکاوری محلی است که برای پایش و مراقبت از بیمارانی که در حال بهبودی از اختالالت‬ ‫فیزیولوژیک فوری حاصل از بیهوشی و جراحی هستند‬ ‫ریکاوری یک بخش مراقبتهای ویژه است که مانند بخش مراقبتهای ویژه قلبی‪ ،‬مغزی و تنفسی که در‬ ‫آن مراقبتهای حیاتی برای بیمار ارائه میشود‪.‬‬ ‫تنها تفاوت موجود بین این بخش و بخشهای مراقبت ویژه‪ ،‬طول اقامت بیماران و مدت زمان مراقبت از‬ ‫بیماران در این واحد باشد‬ ‫‪3‬‬  ‫مشخصات اتاق بهبودی‬ ‫❖ این واحد باید در مجاورت اتاق عمل باشد‬ ‫❖ باید دارای فضای بزرگ و جادار باشد‬ ‫❖ دارای درب ورودی بزرگ‪ ،‬نور مناسب و تهویه مطلوب باشد‬ ‫❖ طرح بخش بصورت نیم دایره یا نعلی شکل باشد و ایستگاه پرستاری باید در وسط قرار گیرد‬ ‫❖ ایستگاه پرستاری مجهز به مانیتور مرکزی و تختها مجهز به مانیتور باشد‬ ‫‪4‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫❖ دسترسی راحت به متخصص بیهوشی وجود داشته باشد‬ ‫❖ دسترسی فوری و راحت به رادیولوژی‪ ،‬بانک خون و آزمایشگاه را داشته باشد‬ ‫❖ به ‪ ICU‬نزدیک باشد‬ ‫❖ تقریبا ً ‪ 1/5‬به ازای هر اتاق عمل در ریکاوری الزم است یا به صورت دیگر‪ 2 ،‬تخت به ازای هر ‪ 4‬عملی‬ ‫که در شبانه روز انجام میشود‬ ‫‪5‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫❖ برای هر تخت ریکاوری باید فضایی معادل ‪ 35‬متر مربع در نظر گرفت و فاصله بین دو تخت نباید‬ ‫کمتر از ‪ 2‬متر باشد‬ ‫❖ بهتر است فضایی مجزا با امکانات و تجهیزات جداگانه برای پذیرش بیماران مبتال به نقص سیستم‬ ‫ایمنی و یا بیماریهای عفونی واگیردار در نظر گرفته شود‬ ‫‪6‬‬  ‫کارکنان ریکاوری‬ ‫این واحد مستقیما ً زیر نظر متخصص بیهوشی است که مسئول تصمیم گیری و اعالم نظر در مورد‬ ‫وضعیت بیمار و اتخاذ تصمیم در خصوص ترخیص بیماران از ریکاوری است‬ ‫پرستار ریکاوری باید اطالعات کاملی درباره فیزیولوژی بیهوشی و جراحی داشته باشد تا بتواند مشکالت‬ ‫بالقوه در بیماران تحت بیهوشی عمومی را تشخیص داده و اولویتهای مناسب مراقبت از بیماران را‬ ‫تنظیم کند و بتواند مداخالت مناسب را انجام دهد‬ ‫‪7‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫نسبت تعداد پرستاران به بیماران در ریکاوری باید قابل تغییر باشد‪.‬در ‪ ۱۵‬دقیقه اول ورود بیماران نسبت‬ ‫باید ‪ 1‬به ‪ 1‬باشد‪.‬سپس ‪ 1‬به ‪ 2‬و در مراحل آخر ‪ 1‬به ‪ ۶‬البته اگر بیماران خیلی بد حال باشند این نسبت‬ ‫یتواند ‪ 2‬به ‪ 1‬باشد‬ ‫حداقل تعداد پرستار الزم در هر شیفت بستگی به حداکثر تعداد بیماری که در آن شیفت ممکن است به‬ ‫ریکاوری بیایند دارد و بر اساس آمار ‪ ۴‬ماه گذشته آن ریکاوری معین میگردد‬ ‫‪8‬‬  ‫قبل از ورود اولین بیمار بررسی موارد زیر الزامی است‬ ‫❖ ترالی احیا از نظر وجود انواع دارو و تجهیزات‬ ‫❖ داروهای ضروری ریکاوری و جایگزینی کمبودها‬ ‫❖ لوازم و ستهای ضروری و جایگزینی کمبودها‬ ‫❖ آماده و خالی بودن سیفتی باکس‬ ‫❖ وجود دستگاه ساکشن سالم و تمیز‬ ‫❖ وجود اکسیژن و وسایل اکسیژن درمانی‬ ‫❖ وجود سیستم ماپلسون‬ ‫‪9‬‬  ‫قبل از ورود اولین بیمار بررسی موارد زیر الزامی است‬ ‫❖ وجود انواع وسایل و تجهیزات اداره راه هوایی‬ ‫❖ مانیتورهای سالم و دارای کارکرد‬ ‫❖ وجود دستگاههای سنجش فشار خون با کافها در اندازههای مناسب‬ ‫❖ دسترسی به انواع سرم و لوازم مایع درمانی‬ ‫❖ دسترسی به پتو و مالفه تمیز و وسایل گرم نگه داشتن بیمار‬ ‫❖ تمیز بودن محیط ریکاوری‬ ‫❖ درست بودن سیستمهای آالرم‬ ‫‪10‬‬  ‫تجهیزات و داروهای ضروری در ریکاوری‬ ‫پرستار ریکاوری موظف است روزانه قبل از تحویل بیماران و هنگام تحویل بخش بر اساس چک لیست‬ ‫مدون تمامی آنها را از نظر تعداد و سالمت کنترل نموده و به مسئول اتاق عمل و متخصص بیهوشی‬ ‫گزارش نماید‬ ‫به طور استاندارد هر تخت ریکاوری باید مجهز به موارد زیر باشد‪:‬‬ ‫❖ سیستم اکسیژن مرکزی و پرتابل‬ ‫❖ سیستم ساکشن مرکزی و پرتابل‬ ‫❖ سیستم برق و برق اضطراری‬ ‫‪11‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫❖ پایشگر تهاجمی و غیر تهاجمی کنترل فشار خون شریانی‪ ،‬فشار ورید مرکزی‪ ،‬فشار ریوی و فشار داخل‬ ‫مغزی‬ ‫❖ پالس اکسیمتر‬ ‫❖ مانیتور ینگ کنترل وضعیت قلبی‪ ،‬تنفسی و دمای بدن بیمار‬ ‫❖ کابینی محتوی‪ :‬دستکش‪ ،‬ماسک‪ ،‬پنبه الکل‪ ،‬گاز‪ ،‬باند‪ ،‬چسب‪ ،‬نیدل‪ ،‬سرنگ‪ ،‬انواع سوندها‪ ،‬انواع کتتر و‬ ‫رابطها‪ ،‬دستگاه پمپ انفوزیون‬ ‫‪12‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫وسایل کمک تنفسی‪ :‬نواع لولههای تراشه‪ ،‬کتترها‪ ،‬ایروی در سایزهای مختلف‪ ،‬ماسکهای اکسیژن دهانی‬ ‫و نازال‪ ،‬ست تراکئوستومی‪ ،‬ست چست تیوب گذاری‪ ،‬انواع بخورهای تنفسی و دستگاه ونتیالتور‬ ‫تجهیزات قلبی‪ ،‬دفیبریالتور‪ ،‬تجهیزات مربوط به گذاشتن پیس میکر‪ ،‬دستگاه ‪ ، ECG‬کتترهای وریدی‪،‬‬ ‫ست کتدان‪ ،‬کمد مناسبی از داروهای قلبی ریوی‬ ‫داروهای مورد نیاز در ریکاوری عبارتند از‪ :‬آدرنالین‪ ،‬آمینوفیلین‪ ،‬آتروپین‪ ،‬کلسیم کلراید‪ ،‬دیازپام‪ ،‬دوپامین‪،‬‬ ‫میدازوالم‪ ،‬افدرین‪ ،‬فلومازنیل‪ ،‬هیدروکورتیزون‪ ،‬لیدوکائین‪ ،‬پالزیل‪ ،‬نالوکسان‪ ،‬نئوستیگمین‪ ،‬پروکلرپرازین‪،‬‬ ‫ایندرال‪ ،‬سدیم بی کربنات‪ ،‬داروهای مخدر و مسکن نظیر مورفین‪ ،‬پتدین‪ ،‬فنتانیل و ‪...‬‬ ‫‪13‬‬ Recovery room routines  ‫استاندارد انجمن بیهوشی آمربکا‬ ‫استاندار د ‪ :1‬همه بیماران تحت بیهوشی عمومی‪ ،‬رژیونال و تحت مونیتورینگ باید مراقبتهای مناسب بیهوشی را دریافت‬ ‫کنند‬ ‫استاندارد ‪ :2‬وقتی بیماری وارد ریکاوری می شود باید همراه او فردی از تیم بیهوشی که اطالعات کاملی از بیمار دارد باشد‬ ‫استاندارد ‪ :۳‬در زمان رسیدن به ریکاوری بیمار باید مجددا ارزیابی شده و گزارش شفاهی توسط فرد بیهوشی دهنده به‬ ‫پرستار ریکاوری داده شود‬ ‫استاندارد ‪ :۴‬در ریکاوری وضعیت بیمار باید مداوما مورد ارزیابی قرار گیرد بخصوص از جهت اکسیژناسیون‪ ،‬تهویه‪ ،‬گردش‬ ‫خون و دما‬ ‫استاندارد ‪ : ۵‬یک پزشک بابد مسئول ترخیص بیماران از ریکاوری باشد‬ ‫‪15‬‬  ‫مراقبت های رایچ و مشترک در ریکاوری‬ ‫به طور کلی مراحل بعد از بیهوشی در ‪ 4‬فاز دسته بندی می شوند که در هر مرحله نیاز به مراقبت ها و‬ ‫توجهات خاصی وجود دارد‪.‬‬ ‫❖ فاز اول‪ :‬مرحله انتقال بیمار به ریکاوری‬ ‫❖ قاز دوم‪ :‬مرحله پذبرش بیمار در ریکاوری‬ ‫❖ قاز سوم‪ :‬مرحله اقامت بیمار در ریکاوری‬ ‫❖ فاز چهارم‪ :‬ترخیص بیمار از ریکاوری‬ ‫‪16‬‬  ‫فاز اول‪ :‬انتقال بیمار به واحد مراقبت های پس از بیهوشی‬ ‫بعد از اتمام جراحی بیمار جهت انتقال به واحد ریکاوری‪ ،‬از تخت عمل به روی برانکارد منتقل می شود‪.‬‬ ‫حین این جابه جابی به نکات زیر توجه شود‪:‬‬ ‫❖ هر گونه جابه جایی با اجازه متخصص بیهوشی باشد‬ ‫❖ نواحی آغشته به خون تمیز شده و پانسمان ناحیه جراحی‪.‬تمامی اتصاالت و وسایل جانبی جهت‬ ‫فیکس بودن کنترل و پایش شوند‪.‬‬ ‫❖ با توجه به نوع بیهوشی‪ ،‬بیمار هنگام جابجایی یا هوشیار نیست (‪ )GA‬یا توانایی حرکت اندام تحتانی را‬ ‫ندارد (‪ ،)Spinal‬بنابراین سعی کنید در موقع انتقال بیمار تعداد کافی افراد در دسترس شما باشند‪.‬‬ ‫‪17‬‬  ‫فاز اول‪ :‬انتقال بیمار به واحد مراقبت های پس از بیهوشی‬ ‫❖ از جابجایی سریع و شتاب زده جلوگیری کنید‬ ‫❖ با توجه به استعداد بیمار در ابتال به هایپوکسی و تاثیر سرما و افت دما در بروز این عارضه از در‬ ‫معرض سرما بودن او پیشگیری کرده و بدن او را با پتوی مناسب بپوشانید‬ ‫❖ نردههای برانکارد را باال کشیده و با دقت او را تا ریکاوری همراهی کنید‬ ‫‪18‬‬  ‫فاز اول‪ :‬انتقال بیمار به واحد مراقبت های پس از بیهوشی‬ ‫❖ علی رغم کوتاه بودن مسیر انتقال به ریکاوری تعدادی از بیماران که از هوای اتاق عمل استنشاق‬ ‫میکنند و اکسیژن دریافت نمیکنند (خصوصا ً سالمندان و افراد چاق) ممکن است با کاهش اکسیژن‬ ‫خون مواجه شوند و میزان ‪ SpO2‬آنها به کمتر از ‪ %۹۵‬افت کند‬ ‫لذا الزم است برانکارد مجهز به کپسول اکسیژن پرتابل بوده و بیمار حین جابجایی اکسیژن دریافت کند‬ ‫‪19‬‬  ‫فاز دوم پذیرش در واحد مراقبتهای پس از بیهوشی‬ ‫به محض رسیدن بیمار به ریکاوری متخصص بیهوشی که در مرحله حین عمل نیز باالی سر بیمار بوده او‬ ‫را مجدد ارزیابی کرده و گزارش مختصری شامل‪:‬‬ ‫نام بیمار‪ ،‬پروسیجر جراحی‪ ،‬وقایع حین عمل و پوزیشن دادن بیمار در طول بیهوشی‪ ،‬داروهای دریافت‬ ‫شده در طول بیهوشی‪ ،‬میزان مایعات جذب و دفع شده‪ ،‬بروز عوارضی چون خونریزی در طول عمل و‬ ‫وجود بیماریهای زمینهای مهم از جمله مشکالت مغزی‪ ،‬به پرستار ریکاوری میدهد و دستورات اجرایی و‬ ‫مراقبتی الزم را به صورت کالمی و کتبی صادر میکند‬ ‫‪20‬‬  ‫تحویل دادن بیمار‬ ‫گزارش کارشناس اتاق عمل یا بیهوشی ‪...‬‬ ‫‪21‬‬  ‫گزارش کارشناس اتاق عمل یا پرستار بیهوشی‬ ‫❖ مسکنهای دریافتی و مورد نیاز‬ ‫❖ نام و سن بیمار‬ ‫❖ میزان خونریزی و نیاز به جایگزینی مایعات داخل وریدی‬ ‫❖ نام جراح‬ ‫در ریکاوری‬ ‫❖ اندیکاسیون جراحی‬ ‫❖ برونده ادراری در طی عمل‬ ‫❖ نوع عمل جراحی‬ ‫❖ درنها‬ ‫❖ مشکالت طبی مربوطه‬ ‫❖ وضعیت روحی و روانی بیمار‬ ‫❖ وضعیت هوشیاری‬ ‫❖ نیاز به مانیتورینگهای خاص در ریکاوری‬ ‫❖ فشار خون حین عمل جراحی‬ ‫❖ نیاز به اکسیژن و نحوه تجویز آن‬ ‫❖ حوادث قبل و حین عمل‬ ‫❖ راهنمایی جهت ترخیص‬ ‫‪22‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫پرستار ریکاوری به لحاظ لزوم مقایسه وضعیت بیمار در مرحله قبل‬ ‫و بعد از عمل در ریکاوری و ثبت نمره صحیح ریکاوری‪ ،‬باید به طور‬ ‫کامل پرونده بیمار را قبل از پذیرش او در ریکاوری مطالعه کرده و‬ ‫اطالعات کافی از وضعیت جسمی‪ ،‬روانی‪ ،‬حساسیتهای دارویی‪،‬‬ ‫بیماری قبلی و زمینهای بیمار داشته باشد‬ ‫‪23‬‬  ‫قبل از اینکه تکنسین بیهوشی ریکاوری را ترک کند‪:‬‬ ‫❖ بیمار باید تنفس داشته باشد‪ SpO2 ،‬خوب و فشار خونش پایدار باشد‬ ‫❖ تکنسین بیهوشی به پرستار ریکاوری اطالع دهد که در صورت نیاز کجا میتواند او را پیدا کند‬ ‫❖ تا زمانی که بیمار در ریکاوری است اتاق عمل را ترک نکند‬ ‫‪24‬‬  ‫اقدام فوری به محض رسیدن بیمار به ریکاوری‬ ‫‪A Airway‬‬ ‫❖ قرار دادن ماسک اکسیژن مناسب بر روی صورت بیمار‬ ‫‪B Breathing‬‬ ‫❖ توجه به وضعیت هوشیاری بیمار‬ ‫‪C Circulation‬‬ ‫❖ وصل کردن مانیتورینگ ها به بیمار و ارزیابی ‪A B C D E‬‬ ‫‪D Drips, drains and drugs‬‬ ‫‪E Extras‬‬ ‫‪25‬‬  ‫‪A = Airway‬‬ ‫اطمینان حاصل کنید که راه هوایی بیمار باز است و نفس میکشد و حرکت آزادانه و بدون صدا هوا به داخل‬ ‫قفسه سینه وجود دارد (یک دست جلوی دهان بیمار قرار داده تا ورود و خروج هوا را حس کنید و دست‬ ‫دیگر خود را روی قفسه سینه بیمار گذاشته تا از اتساع دو طرفه و قرینه قفسه سینه مطمئن شوید)‬ ‫❖ شروع تجویز اکسیژن به میزان ‪ ۶‬لیتر در دقیقه با استفاده از ماسک صورت‬ ‫❖ وصل کردن پالس اکسیمتر به بیمار‬ ‫❖ ساکشن آرام دهان و حلق در صورت نیاز (مراقب الرنگواسپاسم باشید)‬ ‫❖ در صورتی که بیمار هنوز هوشیار نیست مطمئن شوید که ایروی به طور صحیح در جای خود قرار دارد‬ ‫‪26‬‬  ‫عالئم باز نبودن راه هوایی انسداد راه هوایی‬ ‫❖ پرش پره بینی‬ ‫❖ تغییر در صدا‬ ‫❖ رتراکسیون فوق استرنوم و فوق‬ ‫❖ استریدور دمی‬ ‫کالویکول‬ ‫❖ تاکی پنه‬ ‫❖ افزایش زمان دم‬ ‫❖ کاهش انساع قفسه سینه‬ ‫❖ سیانوز‬ ‫❖ کاهش صدای تنفس در سمع‬ ‫‪27‬‬  ‫دالیل تجویز اکسیژن‬ ‫‪.1‬بعضی از داروها سبب تضعیف تنفس میشوند‪:‬‬ ‫مخدرها مانند مورفین و فنتانیل سبب تضعیف سنسورهای دی اکسید کربن در مغز و در نتیجه تنفس آرام‬ ‫و سطحی میشوند‬ ‫هوشبرهای استنشاقی مانند ایزوفلوران‪ ،‬سووفلوران و به خصوص دسفلوران سبب تضعیف کمورسپتورهای‬ ‫حساس به اکسیژن در مغز شده و در نتیجه نمیتوانند به کاهش سطح اکسیژن در خون پاسخ داده و‬ ‫سبب تحریک تنفس میشوند‬ ‫‪28‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫‪.2‬بروز هایپوکسی انتشاری پس از قطع گاز نیتروس اکساید‬ ‫‪.3‬تنفس سطحی سبب هیپوونتیالسیون و در نتیجه تجمع دی اکسید کربن در ریه و جایگزینی آن به‬ ‫جای هوای حاوی اکسیژن میشود‬ ‫‪.4‬در بیماران دچار لرز مصرف اکسیژن ‪ ۷‬تا ‪ ۱۰‬برابر میشود در نتیجه قلب برای افزایش عرضه اکسیژن‬ ‫بایستی برون ده خود را افزایش دهد و این در بیماران دچار مشکل قلبی که قلب نمیتواند عرضه‬ ‫اکسیژن را افزایش دهد میتواند سبب هیپوکسی شود‬ ‫‪29‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫‪.5‬در بیمارانی که تحت بیحسی اسپاینال و اپیدورال قرار گرفتهاند عروق انتهاها گشاد شده و در صورت‬ ‫گشاد شدن آرتریولها قلب برای حفظ فشار خون باید بیشتر کار کند که این میتواند سبب افزایش کار‬ ‫قلب و مصرف اکسیژن شود‬ ‫‪30‬‬  ‫‪B = Breathing‬‬ ‫❖ به حرکت قفسه سینه و ورود و خروج هوا توجه کنید‬ ‫مشاهده حرکت قفسه سینه همیشه نشان دهنده تهویه خوب نیست‬ ‫❖ تعداد تنفس را در یک دقیقه کامل بشمارید‬ ‫❖ بخار گرفتن ماسک اکسیژن نشان دهنده تهویه کافی بیمار نیست‬ ‫❖ به صداهای غیر طبیعی حین تنفس توجه کنید (ویزینگ‪ ،‬رال‪ ،‬خرخر‪ ،‬استریدور و ‪)...‬‬ ‫‪31‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫❖ به عالیم استفاده از عضالت کمکی تنفس مثل انقباض عضالت گردن در طی دم توجه کنید‬ ‫❖ نشانههای سیانوز (رنگ آبی لب و زبان) را در بیمار بررسی کنید‬ ‫❖ در صورتی که از سیانوز بودن بیمار مطمئن نیستید نوک انگشت بیمار را فشار دهید تا خون در آن‬ ‫جمع شود سپس با انگشت خود مقایسه کنید‬ ‫‪32‬‬  ‫ادامه ‪...‬‬ ‫❖ در صورتی که ‪ SpO2‬بیمار کمتر از ‪ %۹۵‬بشود به جای ماسک ساده از ماسک با استنشاق مجدد هوای بازدمی‬ ‫استفاده کنید‬ ‫❖ در صورتی که ‪ SpO2‬اصالح نشد دنبال علت آن بگردید و اگر ‪ SpO2‬به زیر ‪ %۹۰‬رسید درخواست کمک کنید‬ ‫‪33‬‬  ‫‪C = Circulation‬‬ ‫❖ پس از اطمینان از تهویه و اکسیژن رسانی مناسب بیمار‪ ،‬فشار خون و ضربان قلب بیمار را اندازهگیری‬ ‫کرده و ریتم قلب را بررسی و ثبت کنید‬ ‫❖ وضعیت خونرسانی بیمار ا در پرونده ثبت کنید (رنگ و درجه حرارت پوست‪ ،LOC ،‬برونده ادراری‬ ‫‪ CRT‬و ‪)...‬‬ ‫❖ بروز خونریزی را در بیمار بررسی کنید (درنها‪ ،‬پانسمان‪ ،‬مالفه و ‪)...‬‬ ‫‪34‬‬  ‫‪D = Drugs, drips, drains and dressings‬‬ ‫❖ میزان داروی دریافتی بیمار را چک کنید به خصوص مخدرها که ممکن است سبب تضعیف تنفس شوند‬ ‫❖ بررسی هرگونه آلرژی و حساسیت دارویی در بیمار‬ ‫❖ خط وریدی بیمار را از نظر فیکس بودن مناسب و عوارض بررسی کنید‬ ‫❖ نوع و حجم سرمهای دریافتی بیمار و جریان آزادانه سرم به داخل ورید را بررسی کنید‬ ‫❖ درنها را از نظر فیکس بودن مناسب‪ ،‬نوع و رنگ درناژ و سرعت پر شدن بررسی کنید‬ ‫❖ مطمئن شوید جریان ادرار آزادانه برقرار است‬ ‫❖ پانسمانها را از نظر خونریزی و نشت خون بررسی کنید‬ ‫‪35‬‬  ‫‪E = Extras‬‬ ‫❖ درجه حرارت بیمار را اندازهگیری کنید (به خصوص در کودکان و‬ ‫بیماران تحت اعمال جراحی بزرگ و طوالنی مدت)‬ ‫❖ در بیماران دیابتی قندخون را با گلوکومتر چک کنید‬ ‫❖ در صورتی که اندام بیمار را گچ گرفتهاند پرفیوژن آن را بررسی کنید و‬ ‫در صورتی که زمان پرشدگی مجدد مویرگی بیش از ‪ ۳‬ثانیه یا‬ ‫انگشتان سیانوز بود فورا به جراح اطالع دهید‬ ‫‪36‬‬  ‫‪E = Extras‬‬ ‫❖ در صورت عمل جراحی عروق‪ ،‬نبضهای محیطی را چک کنید‬ ‫❖ گردش خون محل گرفتها را بررسی کنید‬ ‫‪37‬‬ THANK YOU! E-mail Address [email protected]