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**Risque d'altération cutanée (Escarre)** Objectif : Eviter prévenir les escarres Actions : - Echelle de Braden - Effleurage (stop si rougeur) - Surveillance état cutanée - Changement de position toutes les 2 heures (fiche surveillance) - Pas de pli drap, les changer risque d'infect...

**Risque d'altération cutanée (Escarre)** Objectif : Eviter prévenir les escarres Actions : - Echelle de Braden - Effleurage (stop si rougeur) - Surveillance état cutanée - Changement de position toutes les 2 heures (fiche surveillance) - Pas de pli drap, les changer risque d'infection - Mettre décharge - Matelas à air sur PM - Réévaluer la douleur - Favoriser mise au fauteuil - Alimentation riche en protéines (albumine, IMC, dénutrition diet ) - Rassurer - Sonnette - Hygiène intime +++ surtout si incontinence - Complément protéine (PM) L'échelle de Braden : prédire le risque d'escarres dans les soins de \... **Risque de perte d'autonomie** Objectif : Restaurer son autonomie Actions : - Stimuler à faire seul - Aménager son logement - Kiné sur PM - Stimuler la marche - Ergo (PM canne, fauteuil, couvert ergo) - Evaluer réévaluer son autonomie GIR - Apprendre à compenser ses faiblesses - Eduquer - Encourager - Evaluer force musculaire **Risque thrombo embolique** Objectif : Eviter la phlébite, la thrombose, stase veineuse Action : - Ballotement mollet - Douleur à la dorsiflexion - Si douleur, rougeur, chaleur, œdème (ne pas lever) - Dissociation pouls température - Mobiliser asseoir au fauteuil - Marche si pas douloureux - Expliquer les risques - FC 50 à 80 bat/mn au repos - Bas de contention (mettre avant le lever) - Hydratation - Surveillance effets secondaires (gingivorragies) - Œdème **Risque de douleur** Objectif : Eviter douleur Action : - Evaluer douleur échelle - Localiser, intensité, depuis combien de temps, fréquence, irradiation, position - Surveillance du faciès (crispé, sourcils froncés) - Ecouter verbaliser la douleur - Vérifier si ttt efficace - Mettre en position confortable **Risque de constipation** Objectif : Maintenir un transit correct Action : - Alimentation riche en fibre selon ses appétences - Massage abdominal - Faire marcher - Surveillance ventre souple - Hydratation plus plus - Surveillance selles COQA (Couleur Odeur Quantité Aspect) - Agitation - Amener régulièrement au toilette - Proposer bassin - Questionner sur ses habitudes - Voir laxatif PM - Proposer fruit, pruneau **Risque de stase urinaire** Objectif : Eviter l'infection urinaire, éviter les globes Action : - Favoriser l'hydratation (sirop, gélifié diet sur PM) - Accompagner, régulièrement au toilette - Faire diurèse 1,5 l par 24h - Fiche suivi hydrique - Observer ventre - Questionner si douleur miction - Agitation - Anurie - Oligurie - Surveillance température - COQA - Bandelettes urinaires - ECBU (PM) si BU positive **Risque stase pulmonaire** Objectif : Eviter infection Eviter encombrement bronchique Action : - Surveillance température - Observer les crachats COQA - Mettre haricot - Sonnette - Kiné (PM) - Saturation - FR - Position demi assis - Hydratation plus plus - Sueur hyperventilation - Fausse route - Signes détresse respiratoire -- Tirage \- cyanose péribuccale \- marbrure \- battement aile du nez - Si O² vérifier le dosage fonctionne **Risque fonte musculaire sarcopénie** Objectif : Maintenir un tonus musculaire Action : - Kiné (PM) - Valoriser - Alimentation adaptée (protéine, vit D, oméga 3, vit C sur PM) - Evaluer la douleur - Ergo PM - Questionner et activités adaptées - Mobilisation des articulations - Mesure clinique de la force musculaire (hand grip) - Coussin en mousse pour redresser les pieds - Favoriser l'autonomie - Voir l'albumine - Test de relever d'une chaise 3 séances /semaine - Repérer les positions vicieuses **Risque d'ankylose** Objectif : Eviter l'ankylose/restaurer la mobilité Action : - Aide à la mobilité - Mobilisation des articulations - Aide au transfert lit-fauteuil, fauteuil-lit - Adapter l'environnement (barre d'appui) - Surveiller les signes de douleurs liés à l'ankylose (difficulté à bouger, raideur, douleur, fatigue...) - Aider à la gestion de la douleur (compresses chaudes/froides) - Positionnement ergonomique - Hygiène de la peau - Effleurage - Stimuler activité physique douce - Ecoute et accompagne - Kiné (PM) - Favoriser à l'autonomie - Repérer les positions vicieuses **Risque de chute** (Alzheimer, trubles rachi, diabète, déshydratation, orl, psychotropes, alcool, trbles de la mobilité) Objectif : Eviter les chutes Action : - Culotte coque - Lumière de salle de bain - Chaussure anti chute (PM) - Contention (PM) - Eviter prise de risque - Domicile (tapis éclairage, encombrement) - Capacité à se relever seul (apprendre) - Anticoagulant, antiagrégant - Fragilité osseuse - Se poser la question si maintien à domicile possible - Doser vit D - Ostéoporose **Risque de dénutrition** Objectif : Eviter la dénutrition Action : - Questionner ses goûts - Etat buccal - IMC surveillance poids courbe - Diet protéine CNO (Cyclophéline) sur PM - Albumine - Fiche alimentaire - Verif problème déglutition (dysphagie) - Prévention d'escarre - Vérif dentition(dentier) - Couvert ergo petite cuillère ergo PM - Atelier culinaire - Ouvrir les opercules - Fractionner les repas - Prendre son temps pause - Bain de bouche état buccal (mycose, langue rôti) - Stimuler à l'hydratation - Eduquer sur se nourrir de façon équilibrée **Risque de déshydratation** Objectif : Eviter la déshydratation Action : - Surveiller signe « désorientation, agitation, penche sur le côté » - Pli cutané, état buccal - Surveiller fausses routes - Langue (crête rôti) - Diurèse, fiche hydrique - Dysurie - Eau gélifié, gazeuse (pm), verre bec fente paille (pm) - Proposer fruits - Urine COQA - Soins de bouche - Soupe de fruits - Lui rappeler souvent de boire (carafe verre à porter) **Risque infectieux** Objectif : Eviter l'infection Action : - Surveillance pansement - Température - Rougeur visage - Sueur - Hygiène corporelle - Ne pas toucher - Laver ses mains - Bionettoyage - Albumine pour cicatrisation - Changer les draps tous les jours **Risque hypertension artérielle** Objectif : Maintenir un TA normale Action : - Prise de paramètre fréquente - Céphalées - Education thérapeutique - Antécédent familiaux - Bonne prise du ttt efficacité, effet indésirables - Eviter le stress - Hypo tension orthostatique - Régime sans sel - Vertige sueur - Troubles de la vision - Coloration de la peau - Eviter caféine - Bouffée de chaleur **Risque de mauvais sommeil** Objectif : Etablir un sommeil réparateur Action : - Fermer les stores - Lit propre, draps bien tirés - Installer confortablement - Proposer d'uriner avant le coucher - Connaître ces habitudes de vie - Barrières (PM) - Veilleuse - Lumière de la salle de bain « facilite pour aller au toilette la nuit » - Être à l'écoute voir ce qui le dérange - Proposer tisane - Sonnette - Parler avec l'équipe de nuit **Risque de fausse route** Objectif : Eviter les fausses routes Action : - Evaluer troubles de la déglutition (ortho sur PM) - Position demi assise pour manger avec surveillance - Alimentation adapté (mou, haché, mixé, eau gélifiée, eau gazeuse, diet sur PM) - Couvert adapté, ergo PM, couvert ergonomique, verre, paille - Alimenter lentement avec une petite cuillère - Faire des pauses - Fractionner les repas - Détecter les fausses routes **Risque d'incapacité à s'adapter à un changement** Objectif : Favoriser l'adaptation, accompagner Action : - Rassurer, communiquer (ressenti) - Présenter les animateurs - Trouver une personne ressource (famille, au sein de l'établissement) - Verbaliser et expliquer les causes - Impliquer la famille - Psychologue (PM) - Activité (atelier, journaux, télé selon ses goûts) - Soins esthétiques - Snoezelen - Promenade - Respecter ses choix **Risque de repli sur soi** Objectif : Accompagner la personne dans ses étapes Action : - Surveiller les signes « Repli, refus de communiquer, pleurs, colère, perte d'appétit » - Agitation - Mutisme - Refus de soins, agressivité, tristesse - Rétablir image de soi (esthétique, coiffeur, vêtement) - Réassurer - Écouter sans jugement - Informer le tenir au courant sur le devenir - Reformuler pour voir si bien compris - Psychologue (PM) - Famille l'informer, lui demander de participer, de venir souvent le stimuler, le rassurer - Etablir une relation de confiance - Evaluer son état d'anxiété - Ecoute attentive, aucun jugement - Respecter ses choix - Identifier une personne ressource - Prévoir un sac avec des affaires cachés et de l'argent - S'informer sur les enfants - Evaluer le risque (faible, élevé) - Téléphoner numéro 3919 - Donner l'adresse de l'UAPED - Dire que les violences sont un délit puni par la loi - Echelle violentomètre  **Risque suicidaire** Objectif : éviter le passage à l'acte Action : - Evaluer le risque - Niveau d'urgence faible, moyen, élevée - Facteur de risque distaux et proximaux - Evaluation de la dangerosité - Faire verbaliser le patient - Rassurer - Voir s'il a tout prévu (endroit moyen à disposition) - Chambre près des infirmières - Surveillance plus plus - Addiction - Causes **Risque Alzheimer** Objectif : 1 Soutenir l'entourage dans sa fonction d'aidant 2 Protéger la vulnérabilité du patient 3 Aider aux repaires dans le temps et dans l'espace Action : 1. Déculpabiliser l'entourage (écouter/accompagner) Expliquer la pathologie Proposer association Proposer les différences aides possibles 2. Voir avec l'entourage les mises en danger possible à domicile (gazinière, douche, encombrement) Les sorties hors du domicile Gestion du budget Risque de fugue (bracelet identification gps) Présence verte Prévenir le voisinage 3. Indiquer le moment de la journée Respecter son rythme biologique, habitude de vie Préciser le lieu où on est Mettre repère sur post-it (portes, chambre, cuisine) Favoriser sa mémoire Remémorer souvenir Tableau d'affichage Visite ami Communiquer avec geste en montrant ce qu'il faut faire, si mauvaise compréhension utiliser des images **Risque de blessure hémiplégique** Objectif : Protéger le membre, sensibiliser le patient aux risques Action : - Mobiliser le membre avec précautions - Montrer au patient comment tenir sa main - Être vigilant à la position du bras - Surélever le bras avec coussin ceinture (PM) - Escarre - Kiné (PM) - Massage au niveau de la main - Risque de brûlure, blessure (aucune sensibilité) - Eduquer, expliquer à la famille - Domicile adaptée (ergo PM) **Risque de fugue** Objectif : Eviter la fugue Action : - Bracelet (identification gps) - Chemise d'hôpital - Chambre proche bureau IDE - Aller voir souvent - Prévenir IDE, cadre des risques - Structure adaptée (fermée) - Evaluer le risque niveau - Sécuriser son environnement - Prévenir voisinage - Prévenir l'entourage - Présence verte autour du cou **AVC aussi Rupture d'Anévrisme AIT avant AVC (se bouche puis ça passe)** Signes : sensation de vertige, tangage avec perte d'équilibre Difficulté à comprendre ce qu'on lui dit Incapacité à formuler une phrase cohérente Mal de tête brutal, intense inhabituel Vision trouble (diplopie, hémianopsie latérale) Engourdissent d'un côté du corps (hémicorps, paresthésie) Déformation de la bouche Sensation fourmillement/plus de sensibilité (hypoesthésie) Troubles de la parole (aphasie) Causes : HTA Cardiopathie Diabète Cholestérol Troubles du rythme cardiaque Action : surveillance : - Pneumo de déglutition - Phlébite, embolie pulmonaire - Escarre - Ulcère de stress - Etat dépressif - Orthophonie - Kiné - Vérif HTA, diabète, tabac, alcool - Dyslipidémie (cholestérol ht ou bas) **Si Alitement :** - Risque thrombo embolique - Risque de stase urinaire - Risque de stase pulmonaire - Risque de constipation - Risque d'ankylose - Risque de fonte musculaire sarcopénie - Risque de l'altération de l'état cutanée **Si encombrement :** - Risque infectieux - Risque de fausse route **Si fatigue, somnolence :** - Risque de l'altération de la mobilité - Risque de déficit en soins d'hygiène - Risque de chute **Si opération IV :** - Risque infectieux - Risque de douleur **CONSTANTES** FC : Fréquences cardiaques : 50 à 80bat/mm au repos Sup 100 pathologique PA : Pression artérielle 12 à 13 NORMALE 13 à 14 NORMALE HAUTE 17 HYPER FR : Fréquence respiratoire : 12 à 20 cyl/mn SA :Saturation O² : 98% Glycémie : 0,8 à 1 g par litre de sang Diurèse : 1,5 à 2 litres/24h IMC : 18,5 à 25 kg /m² normal (poids : (taille²)) Echelle escarre : Braden 18 risque faible 13 à 17 modéré 8 à 12 élevé \>7 très élevé Echelle EN : 0 pas de douleur -10 douleur max EVA : ECHELLE EVISUELLE ANALOGIQUE