Riesgos Individuales de Seguro de Personas PDF

1 Para la Obtención de Cédula A Riesgos Individuales de Seguro de Personas 2 Riesgos Individuales de Seguro de Personas Contenido VIDA INDIVIDUAL................................................................................................................................................................................................ 6 PRESENTACIÓN................................................................................................................................................................................................... 6 CAPÍTULO 1.......................................................................................................................................................................................................... 6 BASES TÉCNICAS................................................................................................................................................................................................. 6 LEY DE LOS GRANDES NÚMEROS............................................................................................................................................................... 6 ESTADÍSTICA.................................................................................................................................................................................................... 7 CÁLCULO DE PROBABILIDAD..................................................................................................................................................................... 7 TABLA DE MORTALIDAD............................................................................................................................................................................... 7 ALGUNAS DEFINICIONES.............................................................................................................................................................................. 8 CÁLCULO DE LA TASA DE MORTALIDAD................................................................................................................................................. 8 LA PRI M A........................................................................................................................................................................................................ 9 TIPOS DE PRIMAS............................................................................................................................................................................................ 9 Prima Pura de Riesgo................................................................................................................................................................................... 9 Prima Natural Ascendente o Creciente................................................................................................................................................. 9 Prima Decreciente...................................................................................................................................................................................... 10 Prima Nivelada............................................................................................................................................................................................ 10 Prima de Tarifa............................................................................................................................................................................................. 11 Prima Total.................................................................................................................................................................................................... 12 Prima Anual.................................................................................................................................................................................................. 12 Prima Única.................................................................................................................................................................................................. 12 Extraprima..................................................................................................................................................................................................... 12 DESCUENTOS................................................................................................................................................................................................ 13 RECARGOS................................................................................................................................................................................................... 13 VALORES GARANTIZADOS......................................................................................................................................................................... 14 Préstamo....................................................................................................................................................................................................... 15 DIVIDENDOS................................................................................................................................................................................................. 16 CAPÍTULO 2........................................................................................................................................................................................................ 17 PLANES BÁSICOS............................................................................................................................................................................................... 17 SEGURO TEM POR AL................................................................................................................................................................................. 18 TIPOS DE SEGUROS TEMPORALES....................................................................................................................................................... 18 ORDINARIO DE VIDA.................................................................................................................................................................................. 19 VIDA PAGOS LIMITADOS........................................................................................................................................................................... 19 SEGURO DO TAL......................................................................................................................................................................................... 20 PL ANES NO TR ADI CI ONAL ES................................................................................................................................................................ 20 BENEFICIOS POR ACCIDENTE.................................................................................................................................................................... 22 BENEFICIOS POR INVALIDEZ...................................................................................................................................................................... 23 CAPÍTULO 3........................................................................................................................................................................................................ 25 CONDICIONES GENERALES............................................................................................................................................................................ 25 CONTRATO................................................................................................................................................................................................... 25 Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 3 Riesgos Individuales de Seguro de Personas APRECIACIÓN DEL RIESGO....................................................................................................................................................................... 25 CARENCIA DE RESTRICCIONES................................................................................................................................................................. 25 CAMBIO DE PLAN........................................................................................................................................................................................ 25 CONTENIDO DE LA PÓLIZA........................................................................................................................................................................ 25 LA PÓLIZA...................................................................................................................................................................................................... 25 BENEFICIARIOS............................................................................................................................................................................................. 26 EDAD DEL ASEGURADO............................................................................................................................................................................. 26 INDISPUTABILIDAD....................................................................................................................................................................................... 26 CONTRASEGURO O SEGURO DE MENORES.......................................................................................................................................... 27 SUICIDIO........................................................................................................................................................................................................ 27 PRESCRIPCIÓN............................................................................................................................................................................................. 27 RESCISIÓN DEL CONTRATO....................................................................................................................................................................... 28 OMISIÓN O INEXACTA DECLARACIÓN.................................................................................................................................................. 28 CAPÍTULO 4........................................................................................................................................................................................................ 28 RECLAMACIONES............................................................................................................................................................................................. 28 ADM INISTR ACIÓN DEL SEGURO.......................................................................................................................................................... 29 TIPOS DE ADMINISTRACIÓN...................................................................................................................................................................... 30 ACCIDENTES PERSONALES.............................................................................................................................................................................. 32 PRESENTACIÓN................................................................................................................................................................................................. 32 CAPÍTULO 1........................................................................................................................................................................................................ 32 COBERTURAS..................................................................................................................................................................................................... 32 CAPÍTULO 2........................................................................................................................................................................................................ 36 ELEMENTOS DE LA SELECCIÓN DE RIESGO................................................................................................................................................. 36 OCUPACIÓN................................................................................................................................................................................................ 36 DEPORTES...................................................................................................................................................................................................... 37 MONTO DEL SEGURO CON RELACIÓN A LOS INGRESOS DEL SOLICITANTE.................................................................................. 38 EDAD.............................................................................................................................................................................................................. 38 RECARGOS................................................................................................................................................................................................... 38 ESTATURA Y PESO......................................................................................................................................................................................... 38 TIPOS DE RIESGOS........................................................................................................................................................................................ 39 EXCLUSIONES................................................................................................................................................................................................ 39 GASTOS MÉDICOS MAYORES........................................................................................................................................................................ 40 PRESENTACIÓN................................................................................................................................................................................................. 40 CAPÍTULO 1........................................................................................................................................................................................................ 41 DEFINICIONES.................................................................................................................................................................................................... 41 ACCIDENTE................................................................................................................................................................................................... 41 DEDUCIBLE.................................................................................................................................................................................................... 41 COASEGURO................................................................................................................................................................................................ 41 EDAD.............................................................................................................................................................................................................. 41 ENFERMEDAD............................................................................................................................................................................................... 42 ENFERMEDAD CONGÉNITA....................................................................................................................................................................... 42 Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 4 Riesgos Individuales de Seguro de Personas GASTOS CUBIERTOS.................................................................................................................................................................................... 42 PAGO DIRECTO........................................................................................................................................................................................... 42 PERÍODO DE ESPERA................................................................................................................................................................................... 42 PERÍODO DE GRACIA................................................................................................................................................................................. 42 PERÍODO AL DESCUBIERTO....................................................................................................................................................................... 42 PERÍODO MÁXIMO DE INDEMNIZACIÓN............................................................................................................................................... 42 PERÍODO DE BENEFICIO............................................................................................................................................................................. 42 ANTIGÜEDAD................................................................................................................................................................................................ 43 RECONOCIMIENTO DE ANTIGÜEDAD..................................................................................................................................................... 43 PREEXISTENCIA............................................................................................................................................................................................. 43 RED DE PRESTADORES MÉDICOS............................................................................................................................................................. 43 PROGRAMACIÓN DE CIRUGÍAS.............................................................................................................................................................. 43 REEMBOLSO.................................................................................................................................................................................................. 43 TABLA DE HONORARIOS QUIRÚRGICOS................................................................................................................................................ 43 REINSTALACIÓN AUTOMÁTICA................................................................................................................................................................. 44 DEDUCIBILIDAD............................................................................................................................................................................................ 44 CAPÍTULO 2........................................................................................................................................................................................................ 44 GASTOS Y ENFERMEDADES CUBIERTAS........................................................................................................................................................ 44 GASTOS GENERALES CUBIERTOS.............................................................................................................................................................. 44 GASTOS CUBIERTOS CON PERÍODO DE ESPERA.................................................................................................................................. 45 CAPÍTULO 3........................................................................................................................................................................................................ 46 GASTOS NO CUBIERTOS Y EXCLUSIONES.................................................................................................................................................... 46 CAPÍTULO 4........................................................................................................................................................................................................ 47 FORMAS DE ASEGURAMIENTO...................................................................................................................................................................... 47 COBERTURA NACIONAL............................................................................................................................................................................ 47 EMERGENCIAS O URGENCIAS EN EL EXTRANJERO.............................................................................................................................. 47 CAPÍTULO 5........................................................................................................................................................................................................ 48 SISTEMAS DE RECLAMACIÓN Y PAGO DE SINIESTROS............................................................................................................................. 48 REEMBOLSO.................................................................................................................................................................................................. 48 PAGO DIRECTO........................................................................................................................................................................................... 48 DEDUCIBLE.................................................................................................................................................................................................... 49 COASEGURO................................................................................................................................................................................................ 50 SALUD.................................................................................................................................................................................................................. 50 PRESENTACIÓN.................................................................................................................................................................................................. 50 CAPÍTULO 1........................................................................................................................................................................................................ 50 DEFINICIONES.................................................................................................................................................................................................... 50 ISES.................................................................................................................................................................................................................. 50 CONAMED.................................................................................................................................................................................................... 50 CONSENTIMIENTO....................................................................................................................................................................................... 51 COPAGO...................................................................................................................................................................................................... 51 DIAGNÓSTICO.............................................................................................................................................................................................. 51 Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 5 Riesgos Individuales de Seguro de Personas FECHA DE ANTIGÜEDAD............................................................................................................................................................................ 51 INTEGRALIDAD............................................................................................................................................................................................. 51 MEDICINA DE PRIMER NIVEL O PRIMER CONTACTO........................................................................................................................... 51 MEDICINA DE SEGUNDO NIVEL................................................................................................................................................................ 51 MEDICINA PREVENTIVA.............................................................................................................................................................................. 51 PADECIMIENTO CUBIERTO......................................................................................................................................................................... 51 PREVENCIÓN................................................................................................................................................................................................ 52 RECURSOS PROPIOS................................................................................................................................................................................... 52 RED MÉDICA................................................................................................................................................................................................. 52 REHABILITACIÓN.......................................................................................................................................................................................... 52 RESTAURACIÓN............................................................................................................................................................................................ 52 RIESGO CUBIERTO....................................................................................................................................................................................... 52 SERVICIO INTEGRAL.................................................................................................................................................................................... 52 URGENCIA MÉDICA.................................................................................................................................................................................... 52 CAPÍTULO 2........................................................................................................................................................................................................ 53 ASPECTOS LEGALES Y OPERATIVOS............................................................................................................................................................. 53 ASPECTOS OPERATIVOS............................................................................................................................................................................. 54 MÉDICOS O SERVICIOS FUERA DE RED................................................................................................................................................... 54 CAMBIO DE ESTRUCTURA.......................................................................................................................................................................... 54 TERMINACIÓN DEL CONTRATO................................................................................................................................................................ 54 CAPÍTULO 3........................................................................................................................................................................................................ 54 SEGURO DE SALUD........................................................................................................................................................................................... 54 NATURALEZA DEL RIESGO.......................................................................................................................................................................... 54 CONDICIONES DE ASEGURABILIDAD..................................................................................................................................................... 55 Edad............................................................................................................................................................................................................... 55 Estatura / peso............................................................................................................................................................................................. 55 Historial clínico y estado de salud.......................................................................................................................................................... 56 Historia de salud de la familia.................................................................................................................................................................. 56 Tabaquismo o alcoholismo...................................................................................................................................................................... 56 EL COSTO DEL SEGURO................................................................................................................................................................................... 56 PREVENCIÓN................................................................................................................................................................................................ 56 CURACIÓN O RESTAURACIÓN................................................................................................................................................................. 56 URGENCIAS MÉDICAS................................................................................................................................................................................ 57 SERVICIOS OPCIONALES............................................................................................................................................................................ 58 CAPÍTULO 4........................................................................................................................................................................................................ 58 SINIESTROS.......................................................................................................................................................................................................... 58 Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 6 Riesgos Individuales de Seguro de Personas VIDA INDIVIDUAL PRESENTACIÓN ALCANCE El Seguro de Vida Individual es uno de los productos más interesantes dentro del Sector Seguros y con un fuerte contenido social. Existen muchas razones por las cuales una persona compra un Seguro de Vida, todas relacionadas con un interés de tipo económico como el pago de una hipoteca, mantener el nivel de vida de la familia, la educación de los hijos, hacer un negocio, una pensión para la vejez, etc. Este concepto es conocido como Interés Asegurable. OBJETIVO Al finalizar este módulo el participante identificará, explicará y aplicará cada uno de los conceptos analizados respecto a bases técnicas, planes y beneficios adicionales, condiciones generales y reclamaciones del Seguro de Vida. TEMARIO En este manual encontrarás los siguientes capítulos: 1. Bases Técnicas 2. Planes y Beneficios Adicionales 3. Exclusiones 4. Condiciones Generales 5. Reclamaciones CAPÍTULO 1 BASES TÉCNICAS Todos los productos de seguros se basan en principios matemáticos, a través de los cuales se determinan y garantizan los ingresos suficientes para pagar la indemnización y hacer rentable a la Empresa de Seguros. BASES ACTUARIALES LEY DE LOS GRANDES NÚMEROS Esta ley establece que mientras mayor sea el número de observaciones, mayor es la posibilidad de que los resultados correspondan a la posibilidad real. Es decir, es más probable que los resultados reales y los resultados anticipados sean iguales cuantas más repeticiones ocurran. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 7 Riesgos Individuales de Seguro de Personas Al pronosticar un hecho futuro e incierto, la posibilidad de acertar será mayor si se basa en el análisis de una cantidad de muestras suficientemente grande. ESTADÍSTICA Aunque en ocasiones pueden ocurrir situaciones catastróficas anormales o períodos en que no ocurra nada, lo normal es que los siniestros tengan una frecuencia y una intensidad relativamente uniforme. El siniestro se manifiesta con periodicidad constante en un determinado periodo y afecta por igual a un determinado número de personas. De esta manera, se puede hacer el análisis estadístico del siniestro y fijarse el precio del seguro o prima. Para ello se requiere de un grupo o masa asegurable que permita el cálculo de la probabilidad de siniestro y su análisis estadístico. CÁLCULO DE PROBABILIDAD El cálculo de probabilidades se aplica para anticipar la tasa de siniestralidad que tendrá un grupo de personas o bienes. La probabilidad se refiere a la posibilidad de que ocurra un hecho determinado. Indica el número de veces que es probable que ocurra un hecho dentro de un número de sucesos posible. La Probabilidad matemáticamente se representa de la siguiente manera: Número de casos posibles o favorables Número de sucesos totales o posibles TABLA DE MORTALIDAD La Tabla de Mortalidad expresa la probabilidad de fallecimiento de una persona, dependiendo de su edad. Es el instrumento utilizado para determinar el cálculo de primas o costo del riesgo que asume la Compañía; es un registro estadístico de la probabilidad de fallecimiento de una persona. Esta tabla es el resultado de años de observación de grupos homogéneos de personas. Para los Seguro de Vida Individual, se utiliza una tabla denominada Experiencia Mexicana 2000. Cabe señalar, que esta tabla analiza la mortalidad de un grupo seleccionado por las Compañías de Seguros con características similares y que pueden ser sujetos a Seguro, por lo que la estadística de mortalidad puede variar a la de la población en general. Para conocer la probabilidad de que una persona de determinada edad pueda llegar a fallecer o sobrevivir, debe existir una forma de medirlo. Ambos riesgos son medidos por un instrumento estadístico llamado “Tabla de Mortalidad” que determina las probabilidades de muerte o supervivencia de las personas dependiendo de su edad. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 8 Riesgos Individuales de Seguro de Personas ALGUNAS DEFINICIONES La Tabla de Mortalidad expresa la probabilidad de fallecimiento de una persona, dependiendo de su edad. Es la experiencia pasada que se ordena para predecir la posible pérdida. Es el instrumento que aporta información estadística sobre la relación que existe entre un grupo determinado de personas y la probabilidad de fallecimiento a diferentes edades. Es el instrumento utilizado para determinar el cálculo de primas o costo del riesgo que asume la Compañía; es un registro estadístico de la probabilidad de fallecimiento de una persona. De ella se obtiene la proporción de personas por cada edad que mueren en el término de un año. Esta tabla es el resultado de años de observación de grupos homogéneos de personas. Son registros estadísticos de los fallecimientos que ocurren cada año dentro de un grupo inicial de personas de edad determinada. CÁLCULO DE LA TASA DE MORTALIDAD La Tasa de Mortalidad nos da la proporción de personas que mueren en el término de un año a cierta edad. Es la base para determinar el costo del seguro. Es la probabilidad de muerte que aparece en una tabla de mortalidad. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 9 Riesgos Individuales de Seguro de Personas LA PRIMA DEFINICIÓN Es la cantidad que paga el Asegurado para tener derecho a la protección y sirve para que laAseguradora pueda cubrir la contingencia o riesgo previsto en el contrato de Seguro, así como los gastos de adquisición, los gastos de administración y la utilidad esperada. TIPOS DE PRIMAS Existen diferentes tipos de primas: Prima Pura de Riesgo Esta prima se obtiene de la Tabla de Mortalidad y cubre únicamente los costos de mortalidad. Es lo que cuesta a la compañía el riesgo que está tomando, por un período determinado (generalmente un año). Prima Natural Ascendente o Creciente Esta prima se incrementa de acuerdo al aumento de la probabilidad de muerte. Es el conjunto de primas puras de riesgo durante la vigencia del seguro. La prima crece con la edad, ya que existe una mayor probabilidad de muerte pues cada vez se divide un número mayor de muertos entre un número menor de vivos. Por lo tanto, en este tipo de prima hay un aumento sucesivo en su importe conforme pasa el tiempo y el Asegurado tiene mayor probabilidad de morir. La Prima Natural Ascendente o Creciente se puede definir como la que se calcula año con año a la edad alcanzada por el Asegurado y que va creciendo al aumentar la probabilidad de muerte. Este tipo de primas se aplica en seguros cuya vigencia es de un año y que se pueden renovar. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 10 Riesgos Individuales de Seguro de Personas Prima Decreciente La prima decreciente es la que tiene una disminución en su importe a medida que pasa el tiempo, la edad del Asegurado determina una menor probabilidad de que se produzca la indemnización de la póliza. Esta prima se utiliza en algunos planes del Seguro de Vida, por ejemplo, algunas modalidades de ahorro, donde mientras más edad tiene el Asegurado, menor probabilidad de sobrevivencia y, por ende, menor posibilidad de que se produzca la indemnización. Otro ejemplo de seguro donde se utiliza este tipo de prima es el Seguro Temporal Decreciente, que se otorga para cubrir obligaciones de préstamo del Asegurado como los préstamos hipotecarios. En estos planes, la suma asegurada va decreciendo conforme el monto del préstamo se va saldando: a la par que la suma asegurada disminuye, la prima también. Prima Nivelada La Prima Nivelada es el resultado de promediar las diferentes primas puras de riesgo que el Asegurado tenga que pagar durante los años que participe del seguro, siempre y cuando la suma asegurada permanezca constante. La Prima Nivelada es la prima que debe pagar el Asegurado a la Compañía en una serie de pagos iguales, a lo largo de un plazo de tiempo específico. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 11 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas La Prima Nivelada permanece invariable durante toda la vigencia del seguro y se emplea en los contratos de vida con duración superior a 10 años, como el Dotal, y el Ordinario de Vida. En cuanto los temporales, la prima nivelada se emplea a partir del T5. El único temporal que no utiliza la prima nivelada es el T1, ya que no crea reservas. Prima de Tarifa Las primas consideradas hasta aquí, se han calculado sin considerar los gastos que origina la operación de una Compañía de Seguros, los cuales se dividen en dos grandes grupos: Gastos de Administración: Se refieren a los gastos generales de la Compañía, derivados de su funcionamiento: renta, teléfono, electricidad, sueldos del personal, papelería, etc. Gastos de Adquisición: Se refieren a los gastos inherentes a la contratación de las pólizas: comisiones de los agentes, publicidad, exámenes médicos, etc. Al incluir estos gastos, más la utilidad esperada por la Compañía, obtenemos la Prima de Tarifa. Prima Pura o Prima Nivelada + Gasto de Administración + Gasto de Adquisición + Utilidad Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 12 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Prima Total La prima total es la suma de la prima por fallecimiento (cobertura básica) más las primas de todas las coberturas o beneficios adicionales que ha contratado el Cliente más gastos. Prima Anual Es la prima que paga el Asegurado para cubrir el riesgo en un plazo máximo de 12 meses. Prima Única Se conoce como Prima Única la que paga el Cliente una sola vez y cubre todo el plazo del seguro. Es decir, en un solo pago, ingresa a la Compañía toda la prima (cantidad) requerida para cubrir toda la vigencia de la póliza (toda la prima que debería pagar el Cliente durante la vigencia de la póliza). El Asegurado se libera del pago por el resto de la vigencia de la póliza; representa el valor que marca la póliza al emitirse y considera las obligaciones futuras de la Aseguradora. Es una prima aplicable en el seguro vitalicio. Extraprima La Extraprima es una cantidad de dinero que se suma a la prima nivelada. Se calcula con base en algunos factores que hacen que el riesgo de mortalidad sea mayor. Compensa a la Aseguradora, la siniestralidad adicional cuando ésta acepta riesgos subnormales. Los factores que más influyen en la aplicación de extraprima están basados en las ocupaciones peligrosas, la mala salud, los hábitos inadecuados, los deportes peligrosos (aun cuando existen otros elementos de valoración) ya que aumentan el "riesgo" que la Compañía está asumiendo. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 13 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas DESCUENTOS Los descuentos es una reducción a la prima que debe pagar el Asegurado. Los factores más frecuentes por los que se aplican descuentos son: a) No fumador b) Sexo Femenino c) Condición Física RECARGOS Por Pago fraccionado.- Varía dependiendo del número de pagos en que se fraccione la prima, cuando no se paga anualmente. Puede o no aplicarse. Recargo fijo.- Es por concepto de administración y emisión de la póliza. Siempre se aplica. RESERVA MATEMÁTICA Los excedentes pagados durante los primeros años de vigencia de la póliza, a través de la Prima Nivelada o prima futura, junto con los rendimientos obtenidos por su inversión, se acumulan en un fondo llamado Reserva Matemática o actuarial. El Asegurado es quien tiene derecho a disponer de la reserva matemática que ha formado su seguro. Cuando se cambia de tipo de plan, y la reserva del nuevo plan es mayor, el Asegurado tendrá la obligación de aportar la diferencia que exista entre las dos reservas. Esta reserva permitirá cubrir las primas pagadas de menos por el Asegurado en edades avanzadas, en un plan con prima nivelada. La reserva matemática se define como la porción de las primas niveladas ya pagadas por el Asegurado, que no ha sido todavía absorbida por el riesgo cubierto por el Asegurador, y que éste retiene y capitaliza para garantizar el pago de las obligaciones futuras (suma asegurada, indemnizaciones).Es decir, es el fondo que se forma del excedente que se paga en los primeros años en la prima nivelada del Seguro de Vida. Prima Prima Natural Ascendente Se consumen Se crea reserva Prima Nivelada Edad Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 14 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Al uso de esa Reserva Matemática se le conoce como Valores Garantizados. La mayoría de los planes de Seguro de Vida están desarrollados con el concepto de “primas niveladas”, ya que así se permite al Asegurado pagar la misma prima año con año. VALORES GARANTIZADOS A través del mecanismo de la prima nivelada se obtienen excedentes durante los primeros años, los cuales generan rendimientos financieros. Estos excedentes y sus rendimientos constituyen un fondo llamado Reserva Matemática. La Reserva Matemática es un fondo de ahorro del Asegurado, éste puede disponer de ella a través de los Valores Garantizados la Ley Sobre el Contrato del Seguro dice: “el Asegurado que haya cubierto tres anualidades consecutivas, tendrá derecho al reembolso inmediato de una parte de la reserva matemática, de acuerdo también con las normas técnicas establecidas para el caso, las cuales deberán figurar en la póliza”. El monto de los Valores Garantizados (parte de la Reserva Matemática creada) depende de 3 factores: a) El Plan contratado b) La edad del Asegurado c) El número de años de vigencia Los Valores Garantizados (parte de la Reserva Matemática creada) son la serie de derechos que puede ejercer el Asegurado, para disponer de la Reserva Matemática constituida a su favor. Es importante mencionar que la administración del Seguro de Vida Individual implica gastos iniciales muy fuertes, como son: comisiones para el agente y promotor, exámenes médicos, gastos de expedición. Por ello, las pólizas sólo otorgan Valores Garantizados (formas de disponer de la Reserva Matemática creada) a partir de que hayan transcurrido tres anualidades completas (y se hayan cubierto las primas respectivas). Sólo en caso del Seguro Temporal con duración menor a 10 años, no se obligará a la Aseguradora a conceder Valores Garantizados (Reserva Matemática creada) para el caso de muerte.  Préstamo (ordinario o automático) En efectivo  Rescate Como medio para continuar con la  Conversión a seguro saldado  Conversión a seguro prorrogado protección Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 15 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Préstamo Una vez que se tiene derecho a la Reserva (después de haber cubierto tres anualidades completas) el Asegurado podrá utilizar su fondo a través del Préstamo. Este Préstamo puede tener alguna de las siguientes opciones: Préstamo Ordinario: el Asegurado puede obtener varios préstamos siempre que el monto total de todos sea inferior al Valor de Rescate en Efectivo de la póliza. Este préstamo genera intereses. El Asegurado puede solicitarlo para los fines que desee (inclusive para invertirlo). Préstamo Automático: se utiliza para cubrir el pago de primas vencidas y no es necesario que el Asegurado lo solicite. Las primas vencidas se seguirán pagando hasta que se agote la reserva. Debemos recordar que la Reserva Matemática existe para cubrir, en edades avanzadas, la diferencia en primas que el Asegurado no cubre. No olvidemos que la Reserva se calcula con un rendimiento financiero. Por esta razón, cuando el Asegurado utiliza alguna de las opciones de préstamo, se le cobra un interés (el que generaría la reserva si se mantuviera invertida) más gastos de administración, teniendo que reembolsar el préstamo para restablecer la reserva. Rescate: esta opción se aplica cuando el Asegurado decide no continuar con su programa de Seguro. Se cancela la póliza y se le devuelve en efectivo la reserva que haya generado hasta ese momento menos la parte que se utilizó por el riesgo corrido. El Asegurado retira en una sola exhibición el valor de su póliza. Conversión a Seguro Saldado: cuando el Asegurado decide suspender o no puede continuar con el pago de primas, la reserva se puede utilizar para pagar un Seguro por el mismo plazo que se contrató originalmente, pero con menor Suma Asegurada. Si al efectuarse la conversión a Seguro Saldado la póliza tuviera un préstamo, podrá conservarse este adeudo si no excede del 85% de la reserva que corresponda al Seguro Saldado. Plazo Original Seguro Saldado Suma Asegurada Original Suma Asegurada Menor Plazo Original Se reduce la Suma Asegurada pero se mantiene el plazo del seguro. Conversión a Seguro Prorrogado: el valor de rescate se utiliza para pagar un Seguro por la misma Suma Asegurada que se contrató originalmente, pero por un plazo menor (por el plazo que alcance a pagar la reserva). Es decir hay una conversión a Seguro Prorrogado. Cuando existe una conversión a Seguro Saldado o Prorrogado, los beneficios adicionales se Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 16 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas El diagrama del Seguro Prorrogado es: Plazo Original Seguro Prorrogado Suma Asegurada Original Plazo Menor Se mantiene la Suma Asegurada pero se reduce el plazo del seguro. DIVIDENDOS Son los factores que generan un superávit que las compañías acostumbran compartir con sus Asegurados, proporcionalmente a las primas cubiertas por cada uno de ellos, son: 1. El exceso de rendimiento en las inversiones 2. Ahorro en gastos 3. Menor siniestralidad de la esperada Dependiendo del tipo de plan contratado y de las políticas de cada Aseguradora, los Dividendos se podrán otorgar normalmente a partir del tercer año de vigencia de la póliza y dependerá de los resultados de las variables antes descritas para que se otorguen o no. Una vez que el Asegurado adquiera el derecho a recibir los Dividendos, podrá utilizarlos en alguna de las siguientes opciones: 1. Aplicar el Dividendo como parte del pago de primas. 2. Dejar el Dividendo en un fondo administrado por la Compañía, que le producirá un rendimiento financiero. 3. Retirar el Dividendo anualmente, en efectivo. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 17 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas 4. Comprar un seguro temporal a un año. 5. Comprar una protección saldada adicional, del mismo tipo que el plan original y por el tiempo que falte para completar el plazo contratado. La diferencia fundamental entre Valores Garantizados y Dividendos es: Los Valores Garantizados son la Reserva Matemática; los Dividendos son un exceso en el rendimiento de las inversiones, reducción en gastos y siniestralidad esperada. Importante: El concepto de Dividendos o también conocido como Participación de Utilidades, son conceptos que se manejan de manera más específica dentro de las Pólizas de Grupo que en las Pólizas Individuales, sin embargo para fines de preparación para el examen ante la Comisión se está definiendo desde el punto de vista técnico. CAPÍTULO 2 PLANES BÁSICOS Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 18 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Muerte Riesgos Invalidez Sobrevivencia en la vejez Temporales Necesidades Permanentes De sobrevivencia SEGURO TEMPORAL Las características de este plan son: 1. El plazo de protección y el plazo de pago de primas son iguales. 2. La Aseguradora únicamente paga si el Asegurado fallece dentro del plazo previamente pactado. 3. Es el plan más económico, entre más corto sea el período de cobertura, menor será la prima. 4. La reserva de estos planes es decreciente, debido a que la responsabilidad de la Aseguradora concluye al final de la vigencia. VIGENCIA Los plazos de cobertura en este Seguro son de 1, 5,10, 20, 25 años o edad alcanzada 60 o 65 años. Beneficios El Asegurado puede contratar todos los beneficios y cláusulas adicionales que desee. TIPOS DE SEGUROS TEMPORALES Tipo Descripción Crea una reserva en los primeros años donde la expectativa de muerte del asegurado es menor. Se considera nivelada porque la prima que paga el Temporal Nivelado asegurado es el promedio de la prima pura de riesgo entre el número de años de protección. El beneficio por muerte (la suma asegurada) se mantiene sin aumento, pero la Temporal Renovable prima que se paga va aumentando de acuerdo a la edad del asegurado (prima pura de riesgo). La prima que paga el asegurado es promedio pero la suma asegurada disminuye con los años (se ajusta cada año durante el plazo contratado) y su objetivo es Temporal Decreciente cubrir deudas. Este tipo de seguros, generalmente se utiliza en los seguros colectivos. La prima y la suma asegurada se incrementan en un porcentaje, de acuerdo a Temporal Creciente la inflación. Se conoce como planes dinámicos. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 19 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas SEGUROS VITALICIOS O DE VIDA ENTERA Existen dos tipos: Ordinario de Vida. Vida Pagos Limitados. ORDINARIO DE VIDA Las características del Seguro Ordinario de Vida son: 1. La Aseguradora se compromete a pagar la Suma Asegurada al fallecimiento del Asegurado, en cualquier fecha que ocurra. 2. El Asegurado se compromete a pagar las primas mientras viva. 3. La Aseguradora debe pagar la Suma Asegurada contratada si el Asegurado llega con vida a los 99 años de edad (tal como si hubiera fallecido, muerte técnica), pues técnicamente se supone que el Asegurado fallece a esa edad. 4. Su reserva es creciente mientras se pagan las primas y ofrece dividendos. Vigencia De 12 a 95 o 99 años o toda la vida del Asegurado dependiendo de la Tabla de Mortalidad utilizada. Beneficios El Asegurado puede contratar todos los Beneficios y Cláusulas Adicionales. Otorga al Asegurado Valores Garantizados. Su reserva es creciente mientras se pagan las primas y ofrece Dividendos. Ofrece Dividendos al Asegurado al año de Vigencia. VIDA PAGOS LIMITADOS Las características del Seguro de Vida Pagos Limitados son: 1. La Aseguradora se compromete a pagar la Suma Asegurada al fallecimiento del Asegurado, en cualquier fecha que ocurra. 2. El Asegurado se compromete a pagar las primas durante un período determinado de tiempo de 5,10, 15, 20 o 25 años, o a edad alcanzada de 60 o 65 años. 3. La Aseguradora debe pagar la Suma Asegurada contratada si el Asegurado llega con vida a los 99 años de edad (tal como si hubiera fallecido), pues técnicamente se supone que el Asegurado fallece a esa edad. 4. Su reserva es creciente mientras se pagan las primas y ofrece Dividendos. Vigencia Toda la vida del Asegurado o hasta los 95 – 99 años, dependiendo de la Tabla de Mortalidad utilizada. Otros tipos de planes de Vida Entera son: Vida Entera Prima Única: Que protege durante toda la vida y se paga en una sola exhibición. Ordinario de Vida Mancomunada o Recíproco: Protege a los dos cónyuges en una sola póliza durante toda la vida. Al morir uno de ellos, la suma asegurada se entrega al sobreviviente y se cancela el contrato. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 20 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas SEGURO DOTAL El propósito del Seguro Dotal es cubrir las necesidades de protección y el ahorro en vida a través de una dote, ya que protege al Asegurado durante un plazo determinado, otorgando al término de la vigencia el efectivo o dote, que será igual a la suma asegurada. Las características del Seguro Dotal son: El plazo de contratación y el de pago de primas son idénticos. La Compañía pagará invariablemente la suma asegurada al Asegurado o a los Beneficiarios. Es una combinación de protección y ahorro que satisface necesidades temporales y permanentes (como la vejez, retiro o jubilación). Este plan es el más caro en virtud de combinar la protección y el ahorro. La Aseguradora debe pagar la suma asegurada contratada tanto en caso de fallecimiento, como si el Asegurado llega con vida al término de la vigencia (dote). Existen dos tipos de seguros de vida dotales: Dotal Puro: Cubrirá únicamente el riesgo de sobrevivencia al plazo establecido en el contrato, por lo que si durante dicho plazo ocurre el fallecimiento del Asegurado, la Aseguradora no pagará suma alguna. La responsabilidad de la Aseguradora se limitará exclusivamente a reembolsar el importe de las primas pagadas menos los gastos de administración. El pago de primas será por todo el plazo del Seguro. Dotal Mixto: Cubrirán el riesgo de fallecimiento por un plazo establecido en el contrato, al final del cual, si no se presentó la muerte del Asegurado, la Aseguradora pagará su sobrevivencia. El pago de primas será por todo el plazo del Seguro. Incluye un Dotal Puro y un Seguro Temporal. Vigencia: 5, 10, 15, 20 y 25 años, o a edad alcanzada de 60 o 65 años. En resumen: Plazo Plazo pago de Plan Vigencia Indemnización contratación primas Temporal Determinado Mismo que la 1, 5, 10, 20 Si fallece dentro de la contratación ó 60-65 años vigencia Ordinario de Vida Toda la vida del Toda la vida del Toda la vida del Si fallece dentro de la Asegurado Asegurado Asegurado vigencia ó 95-99 años Vida Pagos Toda la vida del 5, 10, 20, 25, ó Toda la vida del Si fallece dentro de la Limitados Asegurado 60-65 años Asegurado vigencia ó 95-99 años Dotal Plazo Mismo que la 5, 10, 15, 20 ó Si fallece determinado contratación 60-65 años o sobrevive PLANES NO TRADICIONA LES Estos planes combinan la protección y el ahorro en una sola póliza de seguros. Dinámicos. Protección e inversión. Retiro. Un Seguro Universal o Flexible es un contrato mediante el cual un Asegurado adquiere un seguro Temporal por un plazo determinado o a edad alcanzada y un seguro de supervivencia para el mismo plazo. A diferencia de un Dotal, el Asegurado tiene la flexibilidad para realizar depósitos o retiros al fondo de ahorro constituido, mismo que recibirá al momento del vencimiento del contrato. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 21 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Los elementos que integran un seguro Universal son las siguientes: Beneficio por muerte Prima mínima o sugerida Prima excedente Fondos de inversión Retiros parciales BENEFICIO POR MUERTE El Asegurado podrá optar por una de las siguientes opciones: Opción 1 Es conocido como beneficio nivelado. El beneficio por muerte será sólo el monto de la suma asegurada especificada en el seguro, más los incrementos de suma asegurada otorgados antes de ocurrir el fallecimiento. Opción 2 Es conocido como beneficio creciente. El beneficio por muerte será igual al monto de la suma asegurada especificada en el seguro, más los incrementos de suma asegurada otorgados antes de ocurrir el fallecimiento, más el saldo de los fondos excedentes a la fecha en que ocurra el fallecimiento. Prima Mínima o Sugerida Es la prima que se destina para cubrir los costos del seguro y beneficios adicionales que se contrataron. Se aplica para incrementar el fondo básico. Prima Excedente Son pagos adicionales a la prima sugerida, esta prima se integra al fondo de inversión. Fondos de Inversión En este tipo de planes existen dos tipos de fondos: Fondo básico Las primas mínimas o sugeridas recibidas menos los gastos administrativos correspondientes, se aplicarán para constituir e incrementar un fondo básico junto con los intereses que generen. De este fondo se deducirán mensualmente los costos del seguro correspondiente de acuerdo a la edad del asegurado a la fecha del último aniversario de la póliza. Fondos excedentes Los fondos excedentes podrán variar de acuerdo a los rendimientos que se acreditan en función de las inversiones realizadas. Retiros Parciales Durante la vigencia de la póliza se podrán hacer retiros parciales, a solicitud del Asegurado. El retiro parcial podrá ser por cualquier monto que no exceda el valor de rescate con que se cuente en ese momento. La Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 22 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas deducción de los retiros en cada fondo excedente en forma proporcional al saldo de los fondos al momento del retiro. De este monto parcial será deducido el costo de la transacción BENEFICIOS ADICIONALES Los beneficios adicionales son cláusulas que puede contratar el Asegurado para tener una mayor protección. Algunas características generales de ellos son: Contratación opcional para el Asegurado. Cuentan con suma asegurada propia, la cual podrá ser igual o inferior a la cantidad establecida en la cobertura básica (nunca mayor a la suma asegurada por fallecimiento). Pago de prima adicional. Vigencia igual o menor a la del plan original o básico. No pueden contratarse solos. Necesariamente deben agregarse a la cobertura básica de muerte. BENEFICIOS POR ACCIDENTE El concepto más importante para estos beneficios es el de accidente. Accidente. Toda lesión corporal o la muerte sufrida por el Asegurado por la acción súbita, fortuita y violenta de una fuerza externa. Muerte Accidental. La suma asegurada será pagada si la muerte del Asegurado se debe exclusivamente a la lesión o lesiones a consecuencia de un accidente, y cuando la muerte ocurra dentro de los 90 días siguientes a la fecha del mismo. Las edades de contratación son de 12 a 65 años y se cancela a los 70. Pérdidas Orgánicas por Accidente (Indemnización por accidente). Este beneficio se basa en el concepto de pérdida orgánica que es la amputación quirúrgica o traumática de una parte completa del cuerpo. La Compañía pagará al Asegurado la proporción de la suma asegurada contratada bajo este beneficio, en caso de que sufra la mutilación, amputación o pérdida de una parte del cuerpo o de su funcionamiento a consecuencia de un accidente amparado. Tabla de indemnizaciones Por la pérdida de: % de S.A. La vida, ambas manos o pies, la vista e ambos ojos y un pie, una mano o un pie 100 conjuntamente con la vista de un ojo, por varias pérdidas orgánicas en un mismo accidente Una mano o un pie 50 La vista de un ojo 30 Un dedo pulgar 15 Un dedo índice 10 Doble Indemnización por Muerte Accidental y/o Pérdidas Orgánicas Colectiva. La indemnización en ésta se duplica en caso de que el accidente se produzca en forma colectiva. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 23 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Los criterios para considerar la Muerte Accidental y/o las Pérdidas Orgánicas Colectivas, son las siguientes: Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzca en un vehículo terrestre, que no sea aéreo, que opere para el transporte público de pasajeros, con una ruta e itinerario definido entre origen y destino perfectamente establecidos. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan en un ascensor de edificio público, y siempre que el Asegurado no esté prestando servicio como ascensorista. Cuando la muerte y/o las pérdidas orgánicas se produzcan como consecuencia de un incendio o conato de incendio en un teatro, hotel o edificio público. BENEFICIOS POR INVALIDEZ En los beneficios por invalidez, es indispensable conocer perfectamente lo que se considera invalidez. La invalidez es la incapacidad total y permanente que sufre el Asegurado a causa de enfermedad o accidente, que le impida el desempeño de su trabajo habitual o de cualquier otro compatible con sus conocimientos, habilidades, aptitudes y posición social. También se considera como invalidez la pérdida de ambas manos, ambos pies, ambos ojos, una mano y un pie, una mano y un ojo, un pie y un ojo. Los lineamientos generales aplicables son: El estado de invalidez debe ser continuo durante ciertos meses, generalmente 6 (cada Compañía lo fija) para que proceda. Es decir, para que opere la indemnización se debe cumplir el período de espera. Cuando la invalidez se deba a la pérdida de órganos mencionados en la definición, no opera el período de espera (pérdida de la vista de ambos ojos en forma absoluta e irreparable, pérdida de ambas manos o ambos pies, perdida de una mano y/o un pie y la vista de un ojo). La incapacidad temporal parcial no se cubre. Edades de contratación de 16 a 55 años y se cancela al término de vigencia de la cobertura principal o a los 60 años del Asegurado, lo que ocurra primero. Algunos ejemplos de causas que provocan la invalidez y por las cuales se puede dar la indemnización por invalidez, son: derrame cerebral, accidente automovilístico, daño neurológico en la columna vertebral. Exención de Pago de Primas. Con este beneficio la Compañía se obliga a mantener en vigor la póliza durante todo el plazo contratado (no puede ser cancelada), sin que el Asegurado pague primas, a partir del momento en que se dictamine o certifique el estado de invalidez. La suma asegurada de este beneficio será el monto de las primas que faltan por pagar durante el tiempo contratado o vigencia del seguro. Pago Adicional por Invalidez Total y Permanente. Si el Asegurado llega a sufrir incapacidad total y permanente, la Compañía se obliga a pagarle la suma asegurada contratada para esta cobertura en una sola exhibición, una vez que se haya comprobado el estado de invalidez y pasado el período de espera. Renta Mensual por Invalidez Total y Permanente. En caso de que el Asegurado llegue a incapacitarse total y permanentemente, la Compañía le pagará rentas mensuales durante el tiempo que se haya contratado el seguro o hasta que fallezca el Asegurado, lo que ocurra primero. Es decir, el Asegurado tendrá una renta mensual vitalicia. La renta mensual no deberá exceder de cierto porcentaje de ingresos del Asegurado, normalmente el 60%. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 24 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Beneficio de Homicidio Intencional. Cuando el Asegurado fallezca por muerte provocada por homicidio intencional, la Compañía pagará la suma asegurada establecida para este beneficio. Al igual que en el beneficio de muerte accidental, el fallecimiento debe ocurrir dentro de los siguientes 90 días del hecho (accidente). La suma asegurada nunca será mayor a la establecida para el plan básico y la vigencia será hasta la edad señalada en la carátula de la póliza, máximo 70 años. Gastos Funerarios. Existen dos maneras en que puede funcionar este beneficio: Un anticipo sobre la suma asegurada del plan básico, con sólo presentar el Certificado Médico de Defunción. Se pagará la suma asegurada contratada para esta cobertura. EXCLUSIONES Las exclusiones para la cobertura de fallecimiento (Plan o cobertura básica) son pocas, y son diferentes a las que aplican a los beneficios que se pueden contratar. A continuación mostramos las exclusiones para la cobertura por fallecimiento y para los beneficios por accidente, invalidez y homicidio intencional. La cobertura básica por fallecimiento no tiene exclusiones, excepto el suicidio que no queda amparado durante los dos primeros años de vigencia ininterrumpida de la póliza. EXCLUSIONES DE LOS BENEFICIOS POR ACCIDENTE O INVALIDEZ Las exclusiones para los beneficios por accidente e invalidez: Envenenamientos de cualquier naturaleza, excepto cuando se deriven de un accidente. Inhalación de gases de cualquier clase, excepto cuando se deriven de un accidente. Intento de suicidio, si ocurre en los dos primeros años de vigencia de la póliza. Lesiones causadas intencionalmente. Enfermedades, padecimientos o intervenciones quirúrgicas de cualquier naturaleza, que no sean ocasionadas directamente por accidente. Homicidio intencional. Riña, cuando el Asegurado haya sido el provocador. Lesiones en navegación aérea, salvo como pasajero de una compañía comercial de aviación en itinerario regular. Sólo se cubren los accidentes en viajes aéreos en una nave comercial siendo el Asegurado pasajero. Lesiones en navegación submarina. Lesiones por participar directamente en pruebas, carreras o competencias de seguridad, resistencia o velocidad, a bordo de vehículos. Lesiones por practicar paracaidismo, motociclismo, buceo, alpinismo, charrería, esquí, tauromaquia. Accidentes que sufra el Asegurado encontrándose bajo los efectos del alcohol, drogas o enervantes que le causen perturbación mental o pérdida del conocimiento (salvo que le hubieren sido prescritas por un médico). Enfermedad corporal o mental. Infecciones, con excepción de las que resulten de una lesión accidental. EXCLUSIÓN DEL BENEFICIO DE HOMICIDIO INTENCIONAL Riña, cuando el Asegurado haya sido el provocador. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 25 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas CAPÍTULO 3 CONDICIONES GENERALES Dentro de las Condiciones Generales de la Póliza, encontramos algunas cláusulas que son muy importantes ya que definen el funcionamiento de cualquier Seguro de Vida. CONTRATO El Contrato de Seguros es un documento a través del cual, las aseguradoras se comprometen a resarcir el daño o a pagar una suma de dinero si ocurre un evento establecido en el contrato y, el contratante/ Asegurado de pagar una prima con el fin de estar protegido. El contrato de seguro se puede modificar con los Endosos. APRECIACIÓN DEL RIESGO El Proponente estará obligado a declarar por escrito a la Empresa todos los hechos importantes que sean o deban ser conocidos del representante o representado. Si es un representante, éste será el que estará obligado a proporcionar dicha información. CARENCIA DE RESTRICCIONES El lugar de residencia o el cambio de ésta así como la ocupación, viajes o género de vida del Asegurado, no afectan las condiciones de la póliza, excepto cuando sean sancionadas por la ley. Debido a esta cláusula las sanciones por agravación del riesgo pueden neutralizarse cuando esta agravación se refiere a viajes, cambio de residencia, ocupación o género de vida. CAMBIO DE PLAN A solicitud del Asegurado, el plan de este seguro podrá ser cambiado en cualquier momento a otros de los que emita la Compañía, siempre que esta póliza se encuentre en vigor y la prima por millar del nuevo plan, sea mayor a la de la póliza vigente. Si el nuevo plan es de reservas más altas que el original, el Asegurado tendrá la obligación de aportar la diferencia que exista entre los planes. (art.155 Ley Sobre el Contrato del Seguro). Por ejemplo cambiar de un plan Temporal a un Dotal o a un Ordinario de Vida. CONTENIDO DE LA PÓLIZA Si el contenido de la póliza o sus modificaciones no concordaran con la oferta, el Asegurado podrá pedir la rectificación correspondiente dentro de los 30 días que sigan al día en que reciba la póliza; transcurrido este plazo, se considerarán aceptadas las estipulaciones de la póliza o de sus modificaciones. (Artículo 25 de la Ley Sobre el Contrato del Seguro). LA PÓLIZA La póliza de seguro es el contrato en el cual se establecen los derechos y obligaciones del Asegurado y de la Aseguradora y es el documento oficial que se entrega a la compra de un seguro (art.20 Ley Sobre el Contrato del Seguro) Como prueba fehaciente del contrato de seguro entre el Asegurado y la Aseguradora, existen: la solicitud y la póliza, integrada por: las condiciones generales, las cláusulas adicionales, especiales y endosos. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 26 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Son objeto de este contrato únicamente las coberturas básica y adicionales enunciadas y claramente especificadas en el espacio de Coberturas Contratadas, señaladas en la carátula de la póliza. BENEFICIARIOS Al efectuarse el contrato, el Asegurado debe asignar libremente y registrar los nombres de los Beneficiarios, ya que la suma asegurada y todas las cantidades derivadas de este contrato, serán pagadas a ellos. El Asegurado tendrá derecho a designar libremente a los beneficiarios del seguro y podrá revocar tal designación mediante notificación por escrito a la Compañía, siempre y cuando no hubiera renunciado a este derecho. La renuncia se hará constar forzosamente en esta póliza y será el único medio de prueba. Cuando se renuncia a revocar a los beneficiarios, se les llama a éstos, irrevocables. Si el Asegurado quisiera quitar al beneficiario irrevocable el propio beneficiario deberá autorizarlo por escrito. En caso de que el beneficiario irrevocable muriera simultáneamente que el Asegurado la indemnización la recibirá los herederos del beneficiario. En caso de que el o los beneficiarios murieran simultáneamente que el Asegurado la indemnización la recibirá la sucesión legal del Asegurado. Cuando no exista beneficiario designado, el importe del seguro formará parte de la sucesión del Asegurado y se dividirá en 50% para el cónyuge y 50% para los descendientes. La misma regla se observará en caso que el beneficiario muera antes que el Asegurado y éste no haga una nueva designación. Cuando existan varios beneficiarios y fallezca alguno de ellos, su porción acrecentará, por partes iguales, la de los demás, a menos que el Asegurado haya dispuesto otra cosa. En el caso de que el Asegurado no especifique el porcentaje de la suma asegura que se asignará a los beneficiarios, ésta se distribuirá en partes iguales a cada uno de ellos. En caso de que un Asegurado designe a su cónyuge y sus descendientes como beneficiarios, sin especificar porcentajes, se otorgará 50% a los descendientes y 50% al cónyuge. La indemnización del Seguro de Vida no es embargable cuando los beneficiarios son el cónyuge y los descendientes del Asegurado. EDAD DEL ASEGURADO Está pagando una prima menor, por lo que la suma asegurada se reducirá en la proporción que exista entre la prima que Más edad paga y la que debería pagar Mientras está vivo Si paga más prima, se le devuelve la reserva extra que ha Menos edad creado Se pagará la suma asegurada que corresponde a Dentro de límites las primas pagadas Cuando fallece Se cancela la póliza y se devuelve la reserva creada hasta esa Fuera de límites fecha INDISPUTABILIDAD En la cláusula de indisputabilidad se establece que la póliza no será disputable después de 2 años de su emisión o de su rehabilitación, es decir, la Compañía renuncia a disputarla por omisiones o declaraciones inexactas por parte del Asegurado, contenidas en la solicitud de seguro. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 27 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas Transcurridos dos años de vigencia ininterrumpida de la póliza, la Compañía pagará toda reclamación de fallecimiento del Asegurado, aun cuando en la solicitud existieran omisiones o declaraciones inexactas. CONTRASEGURO O SEGURO DE MENORES Las condiciones de contratación y cláusulas se modifican para asegurados menores de doce años de edad, en los siguientes términos: Un Seguro de Vida para menores, es nulo. Cuando el menor tenga doce años o más, deberá dar, junto con su representante legal, su consentimiento para el seguro, de lo contrario, éste será nulo. Además de lo que marca la Ley, las compañías generalmente utilizan los siguientes lineamientos para el caso de seguro de menores: La prima y valores de rescate han sido calculados considerando al Asegurado como si tuviera doce años de edad. En caso de fallecimiento del Asegurado antes de cumplir los doce años de edad, la Compañía pagará a los beneficiarios designados el importe de las primas cubiertas menos gastos o el valor de rescate, lo que resulte ser mayor. Hasta la fecha en que el Asegurado cumpla los doce años de edad queda sin efecto legal la cláusula de conversión a seguro saldado o seguro prorrogado. A partir de los doce años de edad, en caso que el Asegurado eligiera el Seguro Saldado o Seguro Prorrogado, la Compañía calculará los valores a que tenga derecho de acuerdo con los procedimientos aprobados por la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas, ya que los valores garantizados que se muestran en la Tabla no corresponderían. SUICIDIO En caso de muerte del Asegurado por suicidio, ocurrido dentro de los dos primeros años de la vigencia de este contrato, cualquiera que haya sido la causa y el estado mental o físico del mismo, la Compañía solamente cubrirá el importe de la reserva matemática que corresponda a la fecha en que ocurra el fallecimiento. En caso de rehabilitación, el período de dos años a que se refiere el párrafo anterior, correrá a partir de la fecha en que se rehabilite. PRESCRIPCIÓN Todas las acciones que deriven de este contrato de seguro prescribirán en dos años, contados desde la fecha del acontecimiento que les dio origen, excepto la cobertura de fallecimiento, que prescribirá en 5 años. Tratándose de la realización del siniestro, el plazo empieza a correr a partir de que los beneficiarios se enteran: a) de la realización del siniestro b) del derecho constituido a su favor bajo la póliza. Si los beneficiarios desconocen su calidad de beneficiarios, el plazo no puede empezar a correr. La prescripción se interrumpirá no sólo por las causas ordinarias, sino también por el nombramiento de peritos o por la iniciación del procedimiento señalado la Ley de Instituciones de Seguros y Fianzas. Lo anterior significa que las obligaciones de la Compañía quedarán extinguidas si no se le exige su cumplimiento dentro del plazo de dos años que marca la Ley. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 28 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas RESCISIÓN DEL CONTRATO Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos, se considerará causa de rescisión del contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro. Y se le conoce como rescisión automática del contrato. La Empresa comunicará fehacientemente al Asegurado la rescisión de contrato dentro de los 30 días naturales siguientes a la fecha en que conozca la omisión o inexacta declaración. Cuando el contrato de seguro comprenda varias cosas o varias personas y la omisión o inexacta declaración no se refieran sino a algunas de esas cosas o personas, el seguro quedará en vigor para las otras, si se comprueba que la Aseguradora las habría asegurado en las mismas condiciones. No se podrá rescindir el contrato cuando la Empresa: Provoque la omisión o inexacta declaración. Conocía o debía conocer el hecho que no ha sido declarado. Conocía o debía conocer exactamente el hecho que ha sido inexactamente declarado. Renunció al derecho de rescisión del contrato por esa causa. Celebre el contrato, aun cuando el contratante no conteste una de las cuestiones (preguntas) propuestas. OMISIÓN O INEXACTA DECLARACIÓN Cualquier omisión o inexacta declaración de los hechos, se considerará causa de rescisión del contrato, aunque no haya influido en la realización del siniestro. En ese caso, la Aseguradora conservará su derecho a la prima por el período en curso, pero si esto ocurre antes de que el riesgo empiece a correr, entonces la Aseguradora sólo podrá cubrir los gastos correspondientes. Por otra parte, si el Asegurado pagó otros períodos del seguro, la Aseguradora restituirá sólo las tres cuartas partes de las primas correspondientes a estos períodos. La Empresa comunicará al Asegurado la rescisión de contrato dentro de los 30 días siguientes a la fecha en que conozca la omisión o inexacta declaración. CAPÍTULO 4 RECLAMACIONES PROCEDIMIENTO DE RECLAMACIÓN La reclamación es una carta en la cual los beneficiarios dan aviso a la Aseguradora de lo acontecido a la persona asegurada, reclamando el beneficio del seguro. La carta reclamación debe contener: Elemento Datos Declaración del Reclamante (puede Fecha de ocurrencia del siniestro (fallecimiento o accidente). ser el Asegurado cuando sea invalidez; Hora aproximada. o los beneficiarios, en caso de Descripción de los hechos (en qué circunstancias ocurrieron). fallecimiento del Asegurado) Causa del fallecimiento. Número de póliza Formato de solicitud de reclamación de Vigencia de la póliza siniestro Descripción de los hechos Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 29 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas El beneficiario o reclamante debe dar aviso a la Aseguradora: Por teléfono, lo antes posible. Por escrito, a más tardar 24 horas después de que ocurrió el siniestro. Los documentos requeridos por la Aseguradora para realizar una reclamación son: Póliza. Acta del ministerio público o de alguna autoridad que haya intervenido en el hecho haya dado fe de los mismos (cuando se trata de accidente). Acta de defunción. Acta de nacimiento. Acta constitutiva cuando el beneficiario sea una persona moral. Carta de la institución financiera indicando el saldo insoluto (en caso de Temporales decrecientes). EL PROCESO En general que siguen la mayoría de las compañías para determinar si procede el pago de la indemnización, es el siguiente: Corroborar que la póliza bajo la cual se presenta la reclamación estaba realmente vigente en el momento en que ocurrió la pérdida. Constatar que la pérdida estaba realmente cubierta por la póliza a través de las coberturas contratadas. La persona que analiza el siniestro busca evidencias que comprueben que la pérdida ocurrió realmente, además de detalles suficientes para describir la naturaleza o causa exacta de la misma. Las aseguradoras se rigen estrictamente por las cláusulas del contrato de seguro, con el fin de proteger los intereses de todas las partes involucradas y proporcionar exactamente los beneficios contratados. La persona que analiza el siniestro deberá observar el monto de suma asegurada básica, en su caso, las sumas aseguradas de los beneficios adicionales, las aportaciones del fondo de inversión y verificar el monto de primas pagadas. El producto de la póliza deberá ser pagado de la forma estipulada por el Asegurado al o los beneficiarios nombrados. Una vez que se tienen todos los documentos y se han analizado las circunstancias del siniestro, se determina si se paga o no. Si la reclamación ha sido aprobada, se emite un cheque por la cantidad correcta de dinero más cualquier monto de intereses, en caso de que existan, que corresponda al Reclamante. Si la reclamación ha sido rechazada, se envía al Reclamante una carta llamada carta rechazo, en la cual se explican los motivos y fundamentos del mismo. Los motivos comunes de rechazo de la reclamación son: La póliza no se encontraba vigente cuando ocurrió el deceso del Asegurado. El Asegurado se suicidó durante el período de espera, es decir, durante los dos primeros años de vigencia de la póliza. En una reclamación por muerte accidental, se consideró que la muerte no fue accidental, conforme se establece en la póliza. ADMINISTRACIÓN DEL SEGURO Existen algunos planes donde la Aseguradora administra la suma asegurada para los beneficiarios del seguro. Esto genera gastos de administración que se incluyen en la prima, es decir, el beneficiario no paga los gastos de administración. Instituto de Desarrollo y Especialización para Asesores en Seguros GNP 30 Riesgos Individuales Riesgos Individuales de Seguro de Seguro de Personas de Personas TIPOS DE ADMINISTRACIÓN Los fondos de administración pueden tener tres formas: Interés exclusivamente Cantidad fija Período fijo Opción de intereses exclusivamente La suma asegurada del beneficiario es administrada por la Aseguradora y éste únicamente recibe los intereses que produce ese capital durante un tiempo que se ha fijado previamente con la Compañía. Al finalizar el tiempo pactado, el beneficiario recupera su capital. Cantidad fija El Asegurador distribuye los beneficios del seguro en sumas mensuales predeterminadas hasta la entrega total del capital y los intereses que ha generado durante el tiempo de administración de la Compañía. Esta opción permite al beneficiario realizar retiros parciales de la cuenta principal, pero esto reducirá el tiempo durante el cual recibirá las sumas mensuales. Período fijo En esta opción, el Asegurador paga al beneficiario toda la indemnización y los intereses que genera la misma durante un período establecido. Sin embargo, el beneficiario no puede retirar cantidades parciales. Si el beneficiario muere antes de terminar el período fijado, los pagos pendientes deben entregar a un segundo beneficiario. Fideicomiso Las reformas a la Ley General de Instituciones y Sociedades Mutualistas de Seguros (1993), permiten actuar a las aseguradoras como fiduciarias en el caso de fideicomisos de administración en que se afecten recursos relacionados con: El pago de primas por los contratos de seguros que se celebre.

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