Resumen I2 Patología LUMBAR PDF

PATOLOGÍA LUMBAR La mayor complicación que produce años perdidos por Diferenciación de conceptos discapacidad es el dolor lumbar. LUMBOCIÁTICA: Término que en general ya no se ocupa, si no que...

PATOLOGÍA LUMBAR La mayor complicación que produce años perdidos por Diferenciación de conceptos discapacidad es el dolor lumbar. LUMBOCIÁTICA: Término que en general ya no se ocupa, si no que se utiliza dolor radicular o radiculopatía (es lo mismo) TRIAGE DE DG Dolor lumbar con irritación radicular (lumbociática o < 1% Dolor específico lumbocruralgia): dolor con irradiación hacia la extremidad cáncer fractura infección inferior, típicamente siguiendo trayecto de la raíz comprometida cauda equina (es muy poco probable que se reciba con este problema grave) RADICULOPATÍA /DOLOR RADICULAR: afecciones en la raiz nerviosa dolor lumbar específico 5 – 10% Problema en el nervio dolor radicular radiculopatía estenosis radicular 90% Dolor inespecífico no se sabe la causa (lumbágo) RED FLAGS Requieren atención médica antes del kine CÁNCER àDolor en reposo por las noches àMalestar general àDolor independiente del movimiento àCáncer en el pasado àPérdida inexplicable de peso más de 5kg en el las últimas semanas àTasa de sedimentación eritrocítica INFECCIÓN DOLOR LUMBAR – LUMBÁGO àDolor en reposo o en las noches àFiebre Dolor lumbar no específico, cualquier dolor que se encuentre àTranspiración nocturna àMalestar general entre el borde inferior de la última costilla y la región glútea àDolor independiente al movimiento inferior. CAUSA: intrínseca (columna), extrínseca (visceral) FRACTURAS àDolor severo que no cede àDolor nocturno EPIDEMIOLOGÍA àSevero: espondilolistesis àTrauma reciente SDL: segunda causa de consulta médica. àUso prolongado de corticoesteroides Hasta 75% recurrencia. PROBLEMAS NEUROLÓGICOS CENTRALES Más frecuente entre los 20-50 años y en sexo femenino (35 àCambio de sensibilidad difusos – 55), en esta edad el ser humano está activo (trabajando), por àPérdida de fuerza en las piernas /brazos lo cual la insatisfacción laboral puede ser un factor en que el àVértigo paciente incida en el desarrollo del dolor lumbar. àProblemas de visión o balance Es un problema de salud pública ESPONDILITIS ANQUILOSANTE POSIBLES ESTRUCTURAS COMPROMETIDAS àArtritis periférica, síndrome de la vejiga irritable. àDolor nocturno, rigidez matutina de más de 1 hora. Estas estructuras si bien pueden estar comprometidas, no àDisminuye con AINES necesariamente es la causa del dolor ya que este es un factor psicosocial. SÍNDROME DE CAUDA EQUINA àUrgencia quirúrgica DISCOS INTERVERTEBRALES: los últimos discos (L4-L5 y L5-S1) àCuadro de ciática aguda o subaguda, de gran intensidad, son los con mayor movilidad y los expuestas a mayor carga. La àhabitualmente bilateral. gran mayoría de las lesiones degenerativas de la columna lumbar àDéficit neurológico en las extremidades inferiores progresivos ocurran en estos dos niveles. (se produce en todos por la edad àAnestesia en silla de montar no es algo específico). El disco intervertebral esta inervado àDisfunción esfinteriana solo en la periferia por lo cuál es cuestrionable que los àIncontinencia fecal sintomas provengan de este. àRetención urinaria u oncobtinenci ARTICULACIONES FACETARIAS: constituyen articulaciones El retraso en su tratamiento se asocia a secuelas sinoviales; pueden generar dolor por inflamación (sinovitis), neurológicas graves e irreversibles. sobrecarga o artrosis Frente a la sospecha: derivar de forma inmediata a un centro con capacidad resolutiva (con equipo de cirugía de columna entrenado), y estudiar con una RM de urgencia.  LIGAMENTOS: el ligamento común vertebral posterior puede Etiología: producir dolor en la medida en que exista una rotura del anillo Existen múltiples clasificaciones etiológicas. La más usada los fibroso o un desplazamiento posterior del núcleo pulposo. clasifica en: (pero se hablaria de una lumbociática) INESPECÍFICO(98% de los lumbagos): MÚSCULOS Y FASCIA: dolor originado en otras estructuras puede Suele asociarse a: originar un espasmo reflejo de la musculatura paravertebral, à Problemas musculares. generando una contractura muscular dolorosa. à Alteraciones degenerativas facetarias (artrosis facetaria o espondiloartrosis). Todas estructuras estan tan cercanas entre sí que es muy à Alteraciones discales (degeneración y rotura discal, HNP). improbable que solo una sea la causa ESPECÍFICO: se sabe la causa del problema. FACTORES QUE AFECTAN Se asocian a causas de origen raquídeo: àSociales à Fractura dela pars (espondilolisis), con o sin deslizamiento àFactores genéticos (espondilolistesis). àFísicos à Neoplasias: tumores primarios, metástasis vertebrales, mieloma àNeurofisiológicos múltiple. àDolor à Fracturas vertebrales osteoporóticas, especialmente en el adulto mayor. POSIBLE FISIOPATOLOGÍA à Enfermedades autoinmunes: espondiloartritis anquilosante, Disco intervertebral degenerado puede llevar a: artritis psoriática. Infecciones de la columna Rotura del anillo fibroso (rotura anular degenerativa) y salida del material discal. En su grado mayor, esto puede llevar a una hernia del núcleo EVALUACION CLÍNICA pulposo (HNP), con compresión e inflamación radicular. ANAMNESIS: Articulaciones facetarias: Tanto por sobrecarga, inflamación Debe centrarse en caracterizar bien el dolor y en descartar (sinovitis) o artrosis. síntomas de alarma (red flags). La musculatura paravertebra El tejido puede ser parte del Dolor: se debe interrogar sobre: problema de un problema aun más grande Tipo de dolor Localización Si presenta irradiación (hacia doonde tiene dolor hacia el Clasificación del dolor lumbar glúteo, sensación de hormigueo, dormido?) Duración: Si se asocia a agravantes o atenuantes. (le duele más estar sentado, agacharse, reposo?) SLD AGUDO (< 6 semanas): à Puede o no tener el antecedente de un cuadro previo de Clasificación de dolor dolor AXIAL: zona lumbar, glúteos y hasta región posterior de los à Suele existir el antecedente de haber realizado esfuerzo, muslos más comúnmente en flexión o con cargas de peso. RADICULAR O IRRADIADO A LA PIERNA: si presenta irradiación a EEII à Generalmente autolimitado, con recuperación rápida, con sugerente de compromiso del nervio crural (cara anterior del o sin tratamiento médico. muslo hasta la rodilla) o ciático (cara póstero-lateral de la SDL CRÓNICO (>12 semanas): extremidad inferior, distal a la rodilla). à En general no tienen un evento desencadenante. DOLOR MECÁNICO: aumenta con la actividad y con ciertas à Puede presentar irradiación a dorso y glúteos, contractura posiciones y disminuye con el reposo muscular y rigidez vertebral. DOLOR INFLAMATORIO: en general aumenta con el reposo, à Se puede asociar a sobrecarga postural, sobrepeso, estrés y especialmente en las noches (se antiene durante el día) otras patologías. DOLOR LUMBAR SUBAGUDO: generalmente no se habla de este EXAMEN FISICO término pero para ser más específico pero no ayuda mucho al INSPECCIÓN: en posición de pie se debe buscar la presencia tratamiento de asimetrías (hombros, escápulas, triángulo del talle, altura de La recuperacion se dará con o sin tratamiento médico , crestas ilíacas) y alteraciones del balance en el plano lateral pero generalmete la atención se centra en procurar que el dolor (dorso curvo, aumento o disminución de lordosis lumbar). no tenga recurrencia PALPACIÓN: buscar puntos de sensibilidad en apófisis espinosas, articulaciones facetarias, y la presencia de contractura muscular uni o bilateral. MOVIMIENTOS: se evalúan la flexo-extensión y la rotación de la columna. (la columna tambien tiene rotaciones e inclinación) EXAMEN NEUROLÓGICO O’CONNEL para el nervio femoral prueba de flexionar la rodilla y En un paciente que presente dolor en la pierna (dolor ver si produce sintomas en la cara anterior del muslo (femoral) irradiado) siempre se debe hacer evaluación neurológica, en Test especiales: los que no lo tienen se puede omitir. FABER: paciente en decúbito supino se pone al paciente con la Debe incluir la evaluación de: pierna haciendo el 4 à Fuerza muscular, desde la raíz L2 a S1 SCHOBER: desde L5 se marcan 10 cm y luego se pide flexión de à Sensibilidad, usando dermatomas clave columna si es menor a 15cm entonces es + à Reflejos osteotendíneos ADAMS: signo de escoliosis Miotoma Dermotoma Reflejo Ojo que en un dolor inespecífico podemos saber que se L2 Psoas Muslo - encuentra afectado en macro (factores que contribuyen al L3 Cuadriceps Cóndilo medial - dolor) pero no específicamente L4 Tibial anterior Maléolo medial Rotuliano L5 Extensor hallux 1° espacio IMTT Tibial posterior MIOTOMAS S1 Gastro - sóleo 5° ortejo Aquiliano L2 resistir la flexión de L3extensión de SIGNOS DE WADELL: factores psicosociales cadera (quiere llevar rodilla se resiste la cadera hacia (en flexion de ESTUDIO DE IMÁGENES flexion y se cadera) RADIOGRAFÍA SIMPLE: retiene) Estudio más simple y de más fácil disponibilidad L4 resistir la dorsiflexión del L5 extensión del cortejo Permite descartar razonablemente la mayoría de las patologías paciente (se hace la fuerza hacia mayor (nosotros llevamos graves. plantiflexión) hacia flexión) Indicada luego de un mes de dolor lumbar que no responde a manejo médico, o en presencia de Red Flags. Considerar la alta frecuencia de fenómenos degenerativos asociados a la edad, que no constituyen patología por sí mismos RESONANCIA MAGNÉTICA: gold estándar para afecciones lumbares S1 empinado Alta sensibilidad y especificidad S2 normalmente no se Muestra tanto estructuras óseas como partes blandas resiste la evalúa, resiste flexión plantiflexión Permite ver cambios inflamatorios de rodilla Excelente discriminación del tejido neural Considerar alta tasa de hallazgos degenerativos en personas sanas (HNP, artrosis facetaría, estenosis), los que aumentan con la Lo más común es L5 – S1 edad. Estos hallazgos pueden no ser causa del dolor. DERMATOMAS Uso de la RM debe orientarse a confirmar un diagnóstico clínico, no como método de tamizaje. Se le pide al paciente que cierre los ojos TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTADA (TAC): y que diga si siente o no siente Se utiliza preferentemente en fracturas o evaluación del compromiso óseo. REFLEJOS Muy inferior a la resonancia magnética para elestudio de Rotuliano/ patelarà extensión de rodilla patología intraraquídea Uso: falta de disponibilidad de RM o frente a contraindicación L3 L4 de resonancia (ej: usuarios de marcapaso) T aquiliano à plantiflexión L5 S1 TRATAMIENTO DEL SDL AGUDO Pacientes sin síntomas de alarma: EXÁMEN FISICO Tratamiento inicial consiste en manejo sintomático del dolor. Tests de provocación o signos irritativos: deben reproducir el Alternativas: dolor irradiado relatado por el paciente que indica irritación à Educación radicular: Pruebas neurodinámicas nervio ciático y femoral à Kinesioterapia TEPE: test de elevación de la pierna con rodilla extendida (SLR), à Anti-inflamatorios: Aceleran el alivio de síntomas en pacientes Tanto activo como pasivo (ciático) con SDL agudo. Considerar efectos secundarios LASSEGUE lo mismo que TEPE pero solo pasivo (ciático) à Analgésicos à Relajantes musculares à Opiáceo IRRITACIÓN QUÍMICA à inflamación à ganancia de la función Otros procedimientos como infiltraciones (corticoides) en la del nervio (dolor) dolor radicular columna pueden considerarse frente a cuadros que no han respondido a otro tratamiento. Todo esto produce … Si muchas veces los pacientes tienen estos El SDL sin otra patología como HNP,espondilolistesis o tumores 2 combinados no es de tratamiento quirúrgico. MECANOSENSIBILIDAD : problema del nervio cuando se mueve, PRONÓSTICO: pero no necesariamente hay un problema en la raiz. Curso generalmente benigno TRATAMIENTO Limitación funcional entre 1-4 semanas: frecuente. TRATAMIENTO INICIAL Más del 90% de los cuadros son autolimitados Pero: dolor puede recurrir hasta en un 75% de los pacientes 1. Tratamiento farmacológico: -Anti-inflamatorios -Analgésicos no AINEs (Paracetamol) -Opioides LUMBOCIÁTICA 2. Kinesioterapia Patologías de columna que pueden dar lumbociática: 3. Evitar reposo en cama; tiende a prolongar cuadro Hernia de núcleo pulposo Este tratamiento debe ser hecho por el médico general en las Raquiestenosis: de pacientes mayores primeras 6 semanas (antes de derivar al especialista) Espondilolistesis Tumores Cuándo avanzar en estudio de imágenes? Infecciones 1. Dolor radicular que no ha respondido a manejo médico bien Fracturas hecho Frente a paciente joven, con lumbociática y Rx (-): > 95% 2. Déficit neurológico progresivo posibilidad que sea HNP y debe tratarse como tal 3. Dolor intratable 4. Sospecha de patología grave basado en banderas rojas LESIONES DE DISCO ENFRENTAMIENTO DE HNP SINTOMÁTICA La mayoría de los pacientes mejora con tratamiento médico: enfrentamiento inicial La infiltración peridural con corticoides puede ser alternativa si no hay respuesta inicial Si no hay respuesta: derivar a especialista para considerar cirugía Cirugía en pacientes con HNP: cubierto por GES ABOMBAMIENTO: discopatía (no es una hernia) es un abombamiento de todo el DI (mas del 25% del disco) RM gold estándar TRATAMIENTO LUMBOCIÁTICA CIRUGÍA EN HNP: Dolor radicular refractario a tratamiento médico Compromiso neurológico progresivo Dolor intratable Sindrome cauda equina NO ESTÁ INDICADA LA CIRUGÍA EN: Ausencia de compromiso radicular Herniación : < al 25% de la sup total , PROTUSIÓN (el NP se HNP asintomática abomba , la base es más extensa que lo que se sale Falta de concordancia clínico-imagenológica realmente) y EXTRUSIÓN la base es menor que la del material SECUESTRO: se sale todo , es el más fácil de reabsorber FISIOPATOLOGÍA Aparte de la compresión tambien se produce irritación química (NP es irritante para los otros tejidos por ello esta contenido en el anillo fibroso) COMPRESIÓN à isquiemia à pérdida de la f(x) del nervio (pérdida sensibilidad, fuerza y reflejo) radiculopatía Desde la semana 13 hasta la 31 de iniciados los sintomas aquí ESPONDILOLISTESIS puede tener buenos resultados la cirugia espondilolisis desplazamiento de la vertebra sup sobre la inf ESPONDILOLISIS: fractura TRATAMIENTO CONSERVADO VS CIRUGÍA ESPONDILOSIS: Kine disminuye la discapacidad rapidamente al igual que el Artrosis de a dolor lumbar y pierna >>> si bien se demora más que la cirugía, columna normal tiene lo mismos resultados que la cirugía pero más lento. Resumen El lumbago es el motivo de consulta músculo-esquelético más frecuente. La gran mayoría de los lumbagos son inespecíficos pero autolimitados. Siempre se deben descartar signos de alarma (Red Flags) que sugieran alguna patología subyacente. El uso de imágenes debiese reservarse para pacientes con Radiculopatía: pérdida de la f(x) del sist neurológico, síntomas de alarma, o si el dolor no responde a la primera línea Dolor lumbar es solo dolor no hay tanto déficit neurológico detratamiento médico (lumbar y pierna) Las principales indicaciones quirúrgicas son los cuadros de Puede haber pacientes que tienen radiculopatia dolorosa dolor radicular (cruralgia o ciática) con déficit neurológico (dolor + deficit lumbar) importante al inicio del cuadro (o déficit progresivo) o falla del tratamiento médico (4-6 semanas) con etiología conocida. Menos frecuente, pero urgente es el síndrome de cauda equina. Cuando derivar a un especialista: Signos de alarma presentes. Sospecha de síndrome de cauda equina (urgente). Lumbociática o lumbocruralgia con indicación quirúrgica..  PATOLOGÍA CERVICAL Cervicalgia EVALUACIÓN Se acompaña de à Fuerza muscular Dolor de cabeza 30% à Sensibilidad,usando dermatomas clave Dolor de hombro 70% à Reflejos osteotendíneos à Estudio radiológico: signos degenerativos en radiografía Cluster de Wainner no son necesariamente causa del dolor (discopatía) ULTTQ mejor prueba, sensibilidad del 97% y especificidad Nunca es quirurgico el tto del 22%. EJECUCIÓN: en decúbito supino, presione el hombro à Farmacológico (antiinflamatorios, relajantes musc) y kine afectado y abduzcalo hasta 110°, luego llevar a RE, y luego (educación) supinar el antebrazoestendiendo la muñeca y dedos, luego El 80% mejora extienda lentamemte el codo. REGLAS DE OTAWA PARA FRACTURA ROTACIÓN CERVICAL sensibilidad del 89% y especificidad del 49%. EJECUCIÓN: Se inclina la cabeza hacia el lado afectado à Rx inmediato en pacientes con alto riesgo y mida con un inclinometro, una rotación inferior a 60° se à< parestesia en extremidades considera la prueba + ya que se espera 80° en población à >65 años sana. à Accidente previo PRUEBA DE DISTRACCIÓN baja sensibilidad 44% y alta especificidad 90%, sólo tiene sentido si su paciente se queja actualmente de dolor irradiado o de una sensación de RADICULOPATÍA CERVICAL ardor u hormigueo en el brazo. EJECUCIÓN: posición supina y aplique una tracción longitudinal con sus dedos Signos y síntomas dados por la irritación de una o más raíces enganchados bajo el occipucio de su paciente. Positiva si nerviosas. se alivia ell dolor del brazo. CAUSAS: spurling baja sensibilidad del 50% y una buena à HNP más común especificidad del 86%. à Osteofitos à Disminución altura DI Miotomas SIGNOS Y SÍNTOMAS à C4/5 deltoides Incidencia anual 80/100.000 à C5/6 biceps, extensores de muñeca En pacientes más añosos (50 – 55 años) à C6/7 triceps braquial, flexores de muñeca H>M à C7/8 abductor corto del pulgar 40% han tenido radiculopatía lumbar Raíces cervicales más frecuentes C6 y C7 à Dsps de tener radiculopatia lumbar les da radiculopatia Dermatomas cervical Dolor, alteración sensitiva en EES y debilidad motora CLÍNICA à Dolor aumenta en extensión de columna cervical à Dolor cede en abducción del hombro Test de Spurling Presionar sobre la columa cervical test de spurling Se lleva la cabeza a extensión, rotación contralateral al dolor y se comprime (cargando la cabeza) los síntomas deberían aparecer a nivel del brazo Reflejos à C5/C6 biceps Test de distracción à C7 triceps Test de neurodinámica de nervio mediano (ULTT1) Test de rotación cervical más alla de 45° Tratamiento conservador DN4à dolor neuropático Collar cervical Si el paciente tiene 3 pruebas positivas aumenta la Antiinflamatorios / relajantes musculares probabilidad de tener radiculopatia cervical Kine à Electroanalgesia à Técnicas manuales à Descompresión foraminal à Ejercicios Si no hay buenos resultados con el tratamiento se puede recurrir a la infiltracion y si no funciona a la cirugia (artrodesis cervical es lo más comun se fijan los niveles ademas de sacar la HNP) TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Dolor mantenido por 3 meses pese a tratamiento conservador Falta de fuerza progresiva Estudio de imágenes confirmatorio MIOLOPATIA CERVICAL Compresión de la médula dada por : Osteofitos Gran hernia central Se afecta conducción nerviosa a todo el cuerpo hacia distal Es enfermedad de personas mayores CARACTERÍSTICAS à Aparición gradual à Debilidad en extremidades à Alteración de la marcha à Puede haber falta de control de esfínteres à Dolor no necesariamente presente à Periodos largos en que no progresa à Aproximadamente 70% se deteriora; mejoría es rara MANEJO Es comun una fijacion cervical de varios niveles El manejo de estos pacientes es cirugia en gran mayoria  H. sesamoldeo - 7 CONDILO EXTERNO Patología frecuenta Es el + prominente y evita la à Prevalencia adulto joven 9% K & luxación de patela à Prevalencia deportistas hasta 30%. 25% lesiones de rodilla en congruencia deportistas Hipoplasia cóndilo externo à Prevalencia de género femenino hasta 2 veces. à No se desarrolló tanto el Pese a alta incidencia, fisiopatología desconocida (pq duele? cóndilo externo No se sabe) à Predisposición a Comienzo insidioso (gradual) o agudo post trauma luxación de patela Origen multifactorial Desarrollo de la enfermedad: FUNCIONES PATELA ORIGEN MULTIFACTORIAL Alrededor de los 20° de flexión la patela entra en contacto con ↓ el fémur. AUMENTO DEL ESTRÉS PF à alt en distribución de cargas Aumento del brazo de palanca del aparato extensor ↓ à 30 – 40% + eficiente la acción del cuádriceps FUERZA / UNIDAD DE ÁREA à ­P° OBJ KINE ↓ Recuperar una buena à más importante entre los 20° y 30° de flexión DESGASTE CARTÍLAGO ARTICULAR biomecánica PF para Centraliza fuerza generada por el cuádriceps evitar el desgaste del ARTROSIS ( cartílago articular Protección ESTABILIZADORES ESTÁTICOSàligamentos CLINICA Anatomía ósea Dolor aumenta con actividades que aumentan el estrés PF (en Ligamento patelofemoral medial actividades de la vida diaria y deportivas) (Restringe 60-80% Lateralización àCuclillas àEstar mucho sentado y Patelar) àSubir escaleras luego pararse (signo de la àBajada en plano inclinado butaca o cine) ESTABILIZADORES DINÁMICOSà àsaltar músculos Cuádriceps Historia clínica à Dolor región anterior de la rodilla BIOMECÁNICA PATELOFEMORAL à Dolor con escaleras y pendientes (bajar > subir) à Dolor al incorporarse de una silla FUERZA DE REACCIÓN PATELO à Crépito FEMORAL : fuerza resultante de la - à Pseudobloqueos suma entre la tensión del cuádriceps à Sensación de inestabilidad y la tensión del tendón rotuliano à Aumento de volumen (derrame articular) Caminar à 0,5 peso (10°) ( à Episodio de luxación rotula (traumática /recidivamente) Bajar escaleras à3,3 peso (60º) Sentadilla profunda à 7,8 peso (130º) L CLASIFICACIÓN SEGÚN PRESENTACIÓN CLÍNICA * * * Trote à 7,0 peso INESTABILIDAD DOLOR ANTERIOR CON DOLOR ANTERIOR SIN ÁREA DE CONTACTO ROTULIANA MAL ALINEAMIENTO PF MAL ALINEAMIENTO PF PATELOFEMORAL DOLOR ANTERIOR DE RODILLA A medida que voy flectando la rodilla, la rótula se va para INESTABILIDAD ROTULIANA abajo, además aumenta el área de contacto (90° Subluxación/luxación: episodio único flexión es el mayor área de Recurrente à Qx Términos que congruen en: Mal alineamiento rotuliano contacto) DOLOR ANTERIOR DE RODILLA L Displasia troclear Daño estabilizadores mediales ↑ Hipertensión latera Condromalacia rotuliana Disfunción rotuliana Disfunción femoropatelar àsolo inestabilidad es más à tiene muchas causas probable luxación DOLOR CON MAL ALINEAMIENTO ROTULIANO ACORTAMIENTOS MUSCULARES Cuádricepsà tracciona hacia arriba Aumento del ángulo Q Gastrocnemios à ­ flexión. ­ P° PF Banda iliotibial à tiene un retináculo lateral que va hacia la patela favoreciendo lateralización de esta - DEBILIDAD MUSCULAR àRotadores externos y abductores de 7 cadera glúteo mayor y medio contribuye al valgo PRONACIÓN EXCESIVA PIE à contribuye al valgo PIE PLANO Tratamiento KNT adecuado à completa evaluación Sd. Hiperpresión lat. EVALUACIÓN Patela alta/baja TA AJA àHistoria àFuerza muscular EII àAlineamiento dinámico y estático àFlexibilidad àTracking patelar àEvaluación funcional EJ SEGÚN FACTOR Fortalecimiento de cuádriceps Lesión del LPFM CCA Displasia Troclear si duele Se evita la extensión completa y se favorece flexión 90° à rotula con forma rara Torque = F distancia HACIA LA EXTENSIÓN: contraccióncuádriceps DOLOR SIN MAL ALINEAMIENTO ROTULIANO mayor torque (> FRFP : F reacción FP) Tendinopatía rot. + clasico Osteocondritits por tracción imenor área de contacto ­ estrés PF Artrosis PF Se debería trabajar más en flexión porque hay + área Hoffitis - Se inflama la parte azul y duele CCC en extensión (se comprime) Se tolera más este ejercicio HACIA LA FLEXIÓN: Ojo que si mi rotula no funciona bien entonces transmite una mayor torque (> FRFP : F reacción FP) carga anormal al tendón àLas cosas de la patela duelen más en flexión por la i mayor área de contacto mejor distribución por unidad de superficie de contacto área FACTORES DE RIESGO ÁNGULOS EN FLX Y ESTRÉS PF Anatómicos - Eje en valgo Como kine no - Anteversión femoral : cuello del fémur Se puede trabajar podemos hacer orientado a anterior en ambos pero se nada - Patela alta aconseja en - Displasia troclear y patelar ciertos grados de - Aumento ángulo Q flexión Musculares - Debilidad CCA 40 – 90° Kine? Yess ! - Acortamientos CCC 0 – 40° Ligamentos Hiperlaxitud EN ESTE RANGO SE DEBE TRABAJAR Trauma cirugía Puede causar problemas MULTIFACTORIAL Vasto medial sin f(x) por IAM àNo existen específicos DEBILIDAD CUÁDRICEPSà vasto medial + afectado por IAM lo Acortamiento muscular à Elongación que produciría que ganara el vasto lateral favoreciendo Debilidad rotadores ext lateralización de la patela. à abducciones àPuente de glúteo  LESIONES MENISCALES Y LIGAMENTOSAS DE RODILLA FUNCIÓN Limita pasivamente la traslación de la tibia hacia anterior con respecto al fémur y rotación interna excesiva de la tibia sobre el fémur Estabilidad rotacional en planos frontal y transversal Componente propioceptivo - mecanorreceptores Biomecánica del LCA ARTROSIS DE RODILLA Se tensa principalmente mientras la rodilla llega a extensión completa (todos los ligamentos se tensan) Proceso degenerativo del cartílago articular, la verdad es Controla la traslación anterior de la tibia entre 0-40º que toda la población tiene degeneración del cartílago Controla el valgo (junto con el LCM) (dolor no es igual a daño) Aporta cerca del 85% de la resistencia total pasiva a la Si bien no existe cura es tratable. traslación anterior de la tibia FACTORES DE RIESGO Isquiotibiales son à> Edad agonistas de LCA por su à Ocupación vector traslador posterior de à Lesiones de rodilla en el pasado la tibia Carga tensil SIGNOS hasta 2160 à Rigidez A obturatriz. A. Circunflesa A femoral. & COXALGIA No tiene buen mecanismo de à Lesiones intraarticulares irrigación à Lesiones óseas à Lesiones tejidos blandos extraarticulares FACTORES DE RIESGO à Dolor referido (dolor de otra zona afectada) Caídas Osteoporosis FRACTURAS DE CADERA Fractura de cadera previa Historia materna de fractura de cadera MECANISMO LESIONAL Sedentarismo (favorece osteopenia – atrofia etc) Según edad Alteraciones visuales à joven: alto impacto à adulto mayor: bajo impacto CLÍNICA Edad media de presentación es 80 años Dolor inguinal, glúteo o rodilla Incidencia se duplica por cada década desde los 50 Impotencia funcional años. No deambula 80% en mujeres No logra levantar talón de la cama Datos en chile: Extremidad en rotación externa, acortada y muslo en à 50 años hombre > mujeres abducción. Queda en esta posición por tracciones à 50 – 60 años hombres = mujeres musculares. à Sobre 60 M:H = 3:1 ¡¡MANEJO QUIRURGICO UNICO!! MORTALIDAD OSTEOSÍNTESIS O ARTROPLASTÍA Intrahospitalaria 3 – 8% à Permitir deambulación rápida à 85% causado por neumonía o enfermedades à Evitar postración cardiovasculares à Evitar complicaciones Al año 12 – 36% la mortalidad después de la fx Retraso a cirugía 20 – 30% mayor al grupo control Mortalidad hosp. 1 mes 1 año QX < a 2 días 2.9% 4.0% 17.4% PROBLEMA QX > a 4 días 4.6% 6.1% 26.2% La mortalidad es un gran problema debido a que… Mientras + tiempo en CX + mortalidad Persona de 80% años de edad se triplicará en los próximos El consenso en que lo ideal es operar prevalencia entre los 40 – 60 años à glúteo menor à glúteo medio TIPOS Nervio periférico Esquelético Dolor referido Tensores de banda iliotibial 30% à meralgia à Fractura à L2 – l3 à tensor de la fascia lata à Paraestica à Artritis radiculopatía à glúteo mayor à vasto lateral Tejido blando + frecuente Sistémica Tensión sobre la banda genera à Bursopatia à Cáncer próstata compresión estrés y dolor. à Tendinosis à Endometriosis à Avulsión de tendón à Quiste ovario à Tendinitis calcificada à Hernia inguinal à Miofacial à Síndrome de banda iliotibial CARACTERISTICAS Comienzo insidioso Persistente Reducida tolerancia Dolor referido a la cara lateral del muslo (hasta la rodilla, si baja más se sospecha otro diagnóstico) MANEJO INICIAL Dolor palpación trocánter mayor síndrome Educación NO REALIZAR peritrocantérico Aumento con la ABD contra resistencia Duele en ADD porque se tensan las estructuras laterales. Cuando se duerme en decúbito lateral duele el lado de abajo por compresión de estructuras y el de arriba por la ADD. Cuando el paciente corre y traspasa la línea media también se genera tensión Así se debe dormir: KNT Lesiones asociadas balance muscular Presión del paciente ejercicios flexibilidad Manejo tejido blando factores de riesgo Estabilización columna lumbar, pelvis y cadera PINZAMIENTO FEMOROACETABULAR Estudio: los educados en posición más ejercicio recupera su funcionalidad más rápido y tienen menos dolor que los Orientación anormal de la anatomía inyectados con corticoesteroides. y morfología del acetábulo y/o del extremo proximal del fémur MANEJO reduciendo la amplitud del rango (muy infrecuente solo cuando de movimiento en la cadera. KNT à Infiltración à Cirugía se corta tendón muy dañado) CAM à Cabeza femoral no esférica CADERA EN RESORTE à Alteración en unión cabeza – cuello à Contacto anormal fémur proximal – acetábulo Externa (DLC) Interna Intraarticular PINCER Resalte audible o palpable à Tipo pinza o tenaza Asintomático o doloroso à Causado por anormalidad acetabular Voluntario o involuntario à Sobrecobertura (retroversión acetabular / coxa profunda) COXA SALTANS EXTERNA à contacto anormal fémur – acetábulo Resalte con roce de la banda iliotibial con el trocánter MIXTO mayor (cuando pasa de adelante hacia atrás) à Los dos anteriores este es el más común contacto que no COXA SALTANS INTERNA debiese existir. Fricción entre el tendón del psoas y la eminencia iliopectinea o la cabeza femoral (región inguinal) CLINICA COXA SALTANS INTRAARTICULAR Paciente joven (20 – 40 años) Secundario a patología intraarticular: cuerpo libre denso Dolor en región inguinal de la articulación Aparición brusca o gradual lesiones labrales, contrales y cuerpos libres Signo de la C Puede presentarse dolor de rodilla DIAGNÓSTICO Restricción movilidad articular Es clínico Dolor con la rotación interna y flexión de cadera Soporte en imágenes (radiografía / ecografía) Actividades que involucran flexión de cadera Dificultad variable especialmente variante interna vs intraarticular Test para pinzamiento sintomático muy bueno TTO CONSERVADOR para este. Reposo deportivo (relativo) Kinesiología Pero para el Modificación de pautas entrenamiento asintomático es pésimo Infiltración TTO QUIRURGICO Fracaso tratamiento conservador TRATAMIENTO Dolor recidivante, sin respuesta a tratamiento KNT à Infiltración intraarticular à Atroscopia