Resumen de Principios de Cirugía Preoperatoria y Operatoria PDF

Ch. 10: Principios de la Cirugía Preoperatoria y Operatoria **Principios de la evaluación quirúrgica** - **Relación paciente-cirujano:** - La comunicación clara, precisa y sin ambigüedades es fundamental para establecer confianza y conocimiento de expectativas mutuas. - El...

Ch. 10: Principios de la Cirugía Preoperatoria y Operatoria **Principios de la evaluación quirúrgica** - **Relación paciente-cirujano:** - La comunicación clara, precisa y sin ambigüedades es fundamental para establecer confianza y conocimiento de expectativas mutuas. - El primer encuentro con el cirujano suele ser por un nuevo diagnóstico, derivado por otro profesional o a petición del paciente. - La anamnesis y la exploración física deben confirmar o descartar el diagnóstico sospechado. - Es importante crear un nexo común con el paciente, interesándose por sus aspectos personales y su contexto social. - El conocimiento de la situación del paciente se complementa con la revisión de resultados de pruebas diagnósticas. - **Objetivos quirúrgicos:** - Es crucial un entendimiento mutuo de los objetivos quirúrgicos y las expectativas para mejorar la satisfacción y los resultados del paciente. - Los objetivos generales de una cirugía son: - Prevención de la enfermedad: para impedir un proceso de enfermedad (ejemplos: mastectomía profiláctica en síndromes de cáncer hereditario, apendicectomía en malrotación intestinal). - Control de la enfermedad: para tratar un proceso en curso (ejemplos: resecciones de neoplasias malignas, colecistectomía en colecistitis aguda). - Alivio de los síntomas (paliativo): para mejorar la calidad de vida, no para curar (ejemplos: descompresión en obstrucción intestinal maligna, gastroyeyunostomía para cáncer de páncreas irresecable). - La comunicación inadecuada de los objetivos anula el consentimiento informado y tiene implicaciones negativas. - **Indicaciones programadas, urgentes e hiperurgentes:** - La clasificación adecuada del tratamiento quirúrgico es importante para los [resultados] y la [distribución de recursos]. - La clasificación de la urgencia influye en la notificación de calidad. - **Cirugía hiperurgente:** proceso agudo que puede causar un rápido deterioro del paciente, donde un retraso amenaza el resultado clínico. Tienen mayor precisión predictiva de mortalidad. - **Cirugía programada:** el paciente completa la evaluación preoperatoria en un encuentro previo y la operación se programa posteriormente. - **Cirugía urgente:** gravedad intermedia entre programada e hiperurgente. El tiempo ideal hasta la cirugía oscila entre inmediato y 48 horas después del diagnóstico. - El reconocimiento de la urgencia es un paso temprano en la evaluación preoperatoria, afectando la toma de decisiones y el tratamiento perioperatorio. - **Valoración del riesgo:** - Influye en todos los aspectos de la [planificación quirúrgica]. - La [comunicación] sobre los [riesgos] debe unirse a una [revisión minuciosa] de [trastornos] y [estado funcional] del paciente. - Permite proteger a pacientes de alto riesgo y optimizar a los de riesgo límite. - Facilita la asignación de recursos (monitorización, UCI, interconsultas). - Mejora la notificación institucional y comparaciones de resultados. - La valoración comienza considerando la [naturaleza de la enfermedad], [comorbilidades] y [riesgos de la intervención]. - **Clasificación del estado físico de la ASA** (Tabla 10.1): A close-up of a medical information AI-generated content may be incorrect. - Sirve como resumen inicial de los trastornos basales del paciente, estratificando el riesgo en bajo (1-2), intermedio (3) y alto (4-5). - La adición de la marca \"E\" indica cirugía hiperurgente y mayor riesgo. - Las operaciones también se dividen en grupos de riesgo bajo, intermedio y alto, según directrices de consenso y riesgo de eventos cardíacos a 30 días (Tabla 10.2).  - Se han desarrollado modelos de combinación del riesgo quirúrgico que incluyen los [trastornos concomitantes] y el [riesgo operatorio del paciente] usando la regresión logística. - Existen herramientas para cuantificar el riesgo operatorio, como [escalas] [categóricas], [índices de riesgo] y [modelos de predicción]. - [Escalas categóricas]: sencillas y subjetivas (ej. clasificación ASA). - [Índices de riesgo]: combinan factores predictivos (ej. índice MELD). - [Modelos de predicción]: usan estadística avanzada para analizar grandes conjuntos de datos (ej. calculadora de riesgo quirúrgico (SRC) del NSQIP-ACS). - **Consentimiento informado:** - Es una obligación ética de los cirujanos. - Requiere una comunicación exhaustiva, transparente y clara de riesgos y beneficios. - El cirujano debe tener conocimiento profundo de la operación, la evolución perioperatoria y posibles complicaciones. - El proceso del consentimiento debe considerar objetivos quirúrgicos, urgencia y valoración de riesgo. - Componentes habituales del diálogo del consentimiento: - - - - - - - La brecha de conocimientos entre cirujano y paciente se puede superar con ayudas a la decisión, materiales visuales, impresos y calculadoras de riesgo. **Consideraciones preoperatorias y protocolos asistenciales** - **Vías de recuperación del paciente:** - Se diseñan para estandarizar la asistencia perioperatoria. - Los protocolos ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) son los más estudiados. - Ventajas de las vías ERAS: 1. Estandarización de la asistencia. 2. Educación preoperatoria del paciente y valoración de la necesidad de prehabilitación. 3. Estrategias anestésicas intraoperatorias para evitar opiáceos y mantener la euvolemia intravascular. 4. Asistencia postoperatoria con movilización precoz, tratamiento multimodal del dolor y reanudación temprana de la dieta. - Los protocolos ERAS se han extendido a varias subespecialidades quirúrgicas. - La [aprobación] del paciente y del [personal multidisciplinario es esencial]. - Se recomienda la descripción estandarizada del cumplimiento y resultados para conocer la evidencia de mayor respaldo. - **Profilaxis antibiótica:** - Las infecciones del sitio quirúrgico (ISQ) son una causa frecuente de infección hospitalaria, asociada con mayor mortalidad e ingreso postoperatorio. - Las ISQ se clasifican en superficiales, incisionales profundas y de órgano-espacio. - Factores de riesgo de ISQ: edad, obesidad, tabaquismo, mala nutrición, diabetes, inmunodepresión, radiación. - La selección apropiada de antibióticos preoperatorios y la administración 1 hora antes de la incisión reducen el riesgo de ISQ. - La clasificación de heridas (limpia, limpia-contaminada, contaminada, sucia-infectada) tiene un valor limitado, siendo la clasificación errónea un factor de riesgo. A close-up of a text AI-generated content may be incorrect. - La profilaxis puede justificarse en pacientes con alto riesgo de ISQ, independientemente de la clasificación de la herida. - Las directrices de práctica clínica proporcionan recomendaciones específicas de profilaxis antibiótica para cada cirugía 5. En la mayoría de las operaciones, la [cefazolina] es una opción apropiada por su bajo coste, espectro antimicrobiano y duración de la actividad. 6. Para los pacientes colonizados por *Staphylococcus aureus* resistente a la [meticilina], la [vancomicina] podría ser una alternativa adecuada. - Se elige un antimicrobiano para tratar patógenos habituales del sitio quirúrgico. - **Revisión de los medicamentos:** - **Medicamentos que se pueden continuar tomando:** 7. Los **medicamentos cardíacos e inhaladores** generalmente se pueden continuar en la mañana de la cirugía. 8. Los **betabloqueantes** deben continuarse en el período perioperatorio para los pacientes que ya los estén tomando. El inicio de los betabloqueantes está indicado para aquellos con riesgo intermedio o alto de isquemia miocárdica, o con tres o más factores de riesgo RCRI, idealmente más de 7 días antes de la cirugía. 9. Las **estatinas** deben continuarse en el período perioperatorio para los pacientes que ya las estén tomando. Se debe considerar iniciar estatinas para aquellos que se someten a cirugía de alto riesgo. 10. La **insulina de acción prolongada (glargina o detemir)** debe administrarse según lo prescrito en el período perioperatorio. 11. Los **inhibidores de DPP-4 (gliptinas)** normalmente se administran en la mañana de la cirugía. - **Medicamentos con ajustes de dosis:** 12. La **insulina de acción intermedia (NPH, insulina zinc, insulina zinc-extendida)** se administra a la mitad de la dosis en la mañana de la cirugía y se reanuda a la dosis normal una vez que se reanuda una dieta normal. - **Medicamentos para considerar suspender:** 13. **Medicamentos antidiabéticos orales**: El texto señala la controversia en torno a la administración de metformina en la mañana de la cirugía, pero también señala que una revisión Cochrane sugiere posibles beneficios al continuarla el día de la cirugía. 14. **Estrógenos y tamoxifeno**: deben suspenderse 4 semanas antes de la cirugía debido al riesgo de tromboembolismo. 15. **Fármacos que afectan el riesgo de sangrado perioperatorio**: se suspenden antes de la cirugía según su vida media. 16. **Vitamina E, ajo, ginseng y ginkgo**: pueden aumentar el riesgo de sangrado y deben suspenderse al menos 7 días antes de la cirugía \[verificar independientemente\]. - **Medicamentos para suspender:** 17. Las **insulinas de acción corta (regular, lispro, glulisina, aspart) y las combinaciones proporcionales de insulinas de acción intermedia y corta (70/30 o 50/50)** generalmente se suspenden y no se administran en la mañana de la cirugía. 18. Las **sulfonilureas** generalmente no se administran el día de la cirugía. 19. La **warfarina**, con una vida media de 36 a 42 horas, debe suspenderse 5 días antes de las operaciones programadas, verificando el TP/INR el día de la cirugía. 20. El **dabigatrán** debe suspenderse 48 horas antes de la cirugía mayor y reanudarse de 2 a 3 días después de la cirugía en pacientes con función renal normal. 21. **Rivaroxabán, apixabán, edoxabán y betrixabán**: tienen que ser suspendidos 48 horas antes de la cirugía y reanudados 2 a 3 días después de la intervención 22. La **kava** puede aumentar el efecto sedante de los anestésicos y debe suspenderse al menos 24 horas antes de la cirugía. 23. La **hierba de San Juan** tiene muchas interacciones potenciales y debe suspenderse al menos 5 días antes de la cirugía. - **Suplementos herbales para revisar** Muchas medicinas herbales afectan la fisiología perioperatoria y deben suspenderse días o semanas antes de la cirugía. - **Ayuno preoperatorio:** - Limitar la ingesta oral antes de la cirugía tiene como fin reducir el volumen gástrico y minimizar el riesgo de aspiración. - Líquidos claros, con o sin hidratos de carbono, están permitidos hasta 2 horas antes de la cirugía programada. - La leche materna es posible hasta 4 horas antes de la cirugía programada. - Una comida ligera está permitida hasta 6 horas antes de la cirugía programada. - No se recomienda la administración universal de estimulantes digestivos, antiácidos, antieméticos ni anticolinérgicos.  **Quirófano** - La preparación adecuada del quirófano es tan crítica como la selección de los pacientes y la evaluación preoperatoria. - En la mayoría de las instituciones se ha implementado un proceso de tiempo de espera activo preoperatorio (fig. 10.6); estandariza la preparación preoperatoria inmediata del «equipo quirúrgico» A close-up of a questionnaire AI-generated content may be incorrect. - **Mantenimiento de la normotermia:** - La anestesia general y neuroaxial desciende el umbral de respuesta al frío. - La hipotermia intraoperatoria tiene múltiples consecuencias negativas como: - Alteración de la agregación plaquetaria y cascada de la coagulación. - Aumento de la pérdida de sangre operatoria. - Mayor tasa de infección de heridas. - Alteración de las acciones/metabolismo de fármacos. - Es obligatorio vigilar estrechamente la temperatura corporal central durante toda la intervención, siendo el esófago distal la mejor zona de control. - **Preparación preoperatoria de la piel:** - Reduce el número de microorganismos transitorios y comensales. - Se recomiendan las siguientes técnicas: - - - - - El vello solo debe retirarse con un recortador, ya que el rasurado se asocia con mayor riesgo de ISQ. - **Hemostasia:** - La disección meticulosa y el conocimiento exhaustivo de la anatomía quirúrgica son obligatorios para minimizar la hemorragia intraoperatoria. - La hemorragia quirúrgica empaña el campo, prolonga el tiempo de operación y aumenta el estrés hemodinámico. - Los capilares y venas pequeñas se controlan con [electrocauterio monopolar]. - Los vasos \>1 mm se controlan con [ligaduras, clips, grapas, electrocauterio bipolar y dispositivos ultrasónicos]. - Las estructuras vasculares se pueden [ligar] con material de [sutura permanente] o [reabsorbible]. - Los [lazos hemostáticos] (endoloops) son similares a las ligaduras manuales y las grapadoras armadas con cargas de grapas vasculares toleran menores presiones de ruptura. - Presión de ruptura de la arteria carótida porcina según el método de sellado.  - **Cierre de la herida:** - En incisiones limpias y limpias-contaminadas, generalmente se puede realizar un cierre primario. - El cierre primario de las fascias puede usar suturas permanentes o reabsorbibles. - Si se prevé una tensión importante en la incisión, se usan [suturas de colchonero en vertical]. - El cierre temporal es útil cuando se prevé una segunda laparotomía, cuando hay riesgo de síndrome compartimental o cuando es necesario vigilar el contenido intraabdominal. - El cierre temporal clásico consiste en un material no adherente usado como puente, cubierto por un drenaje con vacío. Existen dispositivos específicos como [V.A.C. Abdominal Dressing System y ABThera System]. - El [cierre fascial primario diferido] se debe producir en 7-10 días; si no es posible, se puede realizar un [cierre seriado] con dispositivos como el parche de Wittman. - Las matrices dérmicas bioprotésicas son una alternativa al puenteo fascial, promoviendo la incorporación de fibroblastos y el depósito de colágeno. - El uso de compuestos de barrera para prevenir la adhesión se ha popularizado, aplicándose a las superficies desnudas de las vísceras abdominales. - El sellador de fibrina confiere funciones adhesivas y hemostáticas, reproduciendo el paso final de la cascada de la coagulación. - **Adhesivos quirúrgicos**: El sellador de fibrina como un elemento que puede tener funciones adhesivas.