RÉSUMÉ CHIRURGIE 2: Chirurgie Dentaire PDF

CHIRURGIE 2 Cours 1 : Dents incluses INTRODUCTION Dent incluse : une dent qui ne peut pas faire éruption ou qui ne peut pas être considérée capable d’atteindre une position fonctionnelle dans l’occlusion. − Surtout associé aux dents de sagesse. Ensuite, les canines du haut sont les plus souve...

CHIRURGIE 2 Cours 1 : Dents incluses INTRODUCTION Dent incluse : une dent qui ne peut pas faire éruption ou qui ne peut pas être considérée capable d’atteindre une position fonctionnelle dans l’occlusion. − Surtout associé aux dents de sagesse. Ensuite, les canines du haut sont les plus souvent incluses à cause du manque d'espace. − On doit attendre un certain âge avant de juger une dent « incluse » Ankylose : dent dont le ligament parodontal est absent et la surface est fusionnée à l’os. Différence entre cément et os : histologiquement, on ne peut pas les distinguer ! − Rend l’extraction difficile et le mouvement orthodontique souvent impossible Fréquence : 1. Troisièmes molaires ( mand > max ) : pourquoi les 3eM mandibulaires sont plus souvent incluses que les maxillaires ? Parce que la mâchoire est plus petite qu'avant ; avant on avait les dents bouts-à-bout/ classe III et avec le raffinement de l'alimentation, l'évolution a fait que la mâchoire a reculé (classe I) et on n’a plus d’espace pour les 3eM. 2. Canines ( max > mand ) : au maxillaire, l’éruption de la canine est étroitement liée à : a. La perte de la canine primaire b. Développement de la racine de la latérale qui guide la canine permanente en place 3. Prémolaires ( mand > max ) 4. Centrales et latérales maxillaires : mésiodens qui bloquent l’éruption Causes − Rétention de la dent primaire (elle doit tomber pour permettre l’éruption de la permanente) − Mauvaise position du bourgeon dentaire − Manque d’espace (souvent avec la canine) − Tumeur ou kyste − Fissure palatine o Pas d'os pour que la dent puisse s'ancrer donc affecte souvent avec les latérales et canines. o Intervention : on ferme la fissure palatine quand ils sont jeunes (10 semaines). Ensuite le patient grandit et vers 13 ans on fait une greffe alvéolaire. Plus tard on fait un Lefort pour avancer le maxillaire qui ne croit pas bien. Mais on a remarqué dans des pays où les enfants ne sont pas traités que le développement du squelette se fait normalement, donc c’est tout iatrogénique. Évaluation : − Clinique : absence de la dent − Radiologique : position de la dent incluse dans l’os. o Panoramique ▪ *PAN = meilleure façon de détecter la position de la dent incluse. Cone Beam n’est pas vraiment utilisé à part en endo. o Tube shift o Cone Beam : permet de voir la dent p/r aux autres structures EXTRACTION DES DENTS INCLUSES Une dent incluse peut être extraite pour des raisons curatives ou prophylactiques − Prophylactiques : car si on laisse ces dents en bouche, souvent les dents vont carier, former des kystes, endommager les dents adjacentes, etc. On devra alors les extraire pour des raisons curatives. C’est également plus compliqué d'extraire des dents quand l'âge augmente. Indications pour l’extraction : 1) Péricoronarite : infection des tissus autour de la couronne 2) Caries (dent incluse ou adjacente) 3) Diminution du support osseux de la dent adjacente a. Si extrait à 18 ans : 100% comblement de l’alvéole/défaut osseux b. Si extrait à 30 ans : 50-75% 4) Obstruction de l’éruption de la dent adjacente 5) Aggrave ou provoque des problèmes orthodontiques 6) Empêche la fabrication d’une prothèse partielle ou complète a. L’os alvéolaire résorbe et fait en sorte qu’elles ressortent à la surface 7) Résorption de la dent adjacente 8) Pathologie autour de la dent incluse (dent incluse a 30% de chances de causer une pathologie) 9) Faciliter la chirurgie orthognatique (la dent peut être dans le chemin et on ne veut pas faire notre trait de coupe à travers. Souvent les dents incluses sont extraites 9 mois avant la chirurgie) 10) Pour satisfaire à des exigences monétaires 1) Péricoronarite − Jusqu’à 30% des dents incluses développent une péricoronarite. − C’est une infection des tissus mous autour de la couronne de la dent incluse par la flore buccale normale ; quand la dent est semi-incluse et partiellement sortie en bouche, les bactéries peuvent s'infiltrer sous la gencive. − La péricoronarite peut être aigue ou chronique − Peut causer des infections d’espaces anatomiques. Si infection se propage vers coté interne de la mandibule et vers espace pharyngé, peut causer des problèmes respiratoires → mortel Causes : − Traumatisme par la troisième molaire maxillaire − Bactéries/débris alimentaires logés entre l’operculum et la couronne. Présentation : − Trismus, difficulté à avaler, enflure, rougeur − Pression sur l’opercule cause une douleur et un exsudat − Douleur qui irradie à l’oreille et ATM Traitement : A) Infection légère : pas de trimus, pas de difficulté à avaler, pression cause seulement de la douleur, rien de vraimen purulent. − Iirrigation sous l’opercule et Rx antibiotiques et péridex VS − Extractions au même RDV o Si extraction, l’anesthésie locale devrait fonctionner puisque seulement une légère infection. B) Infection modérée : trismus léger, pas de difficulté à avaler, exsudat et douleur sous l’opercule − Irrigation sous l’opercule, Rx antibiotiques, péridex + extraction de la troisième molaire maxillaire − Revenir quelques jours plus tard pour extraire la molaire mandibulaire o * Ne pas enlever tout de suite les 3e molaires, car l'anesthésie ne fonctionnera pas. VS − Référer et extraction 3ièmes H/B (le maxillo va utiliser de la sédation) C) Infection sévère : trismus, difficulté à avaler, enflure extra-orale, purulence) − Référer !!! Surtout si trismus sévère et ne présente pas d’enflure o Si pas enflé latéralement, c’est le MPI qui est atteint, à l’intérieur de cet espace c’est l’espace latéro-pharyngé et il n’y a pas de séparation entre ces espaces donc ça se propage rapidement. − Sévère : Extraction sous sédation H/B VS − Infection très très sévère : incision et drainage avec Rx antibiotiques + extraction subséquente. Mythe : Il ne faut absolument pas extraire une dent de sagesse avec une péricoronarite pour ne pas propager l’infection...Pas de problème si la chirurgie est bien exécutée : 1- Spix + long buccal ou toute anesthésie a/n de la dent infectée. On doit changer l'aiguille si jamais on refait un spix ou autre anesthésie 2- Lame 15 : ne pas réutiliser, on la jette et la change si on en a encore besoin. Pourquoi est-ce que le mythe est perpétué ??? Patient arrive en urgence, retard sur l’horaire on peut pas terminer plus tard comme en endo, trouver une place pour le patient dans l’horaire, difficulté à anesthésier le patient *** → étant donné l’infection 2) Carie : carie sur la dent incluse et/ou sur la 7 adjacente. 3) Perte du support osseux : à partir de la mi-20aine, la régénération osseuse est vraiment moins bonne. On est donc mieux d'extraire avant cet âge ! 4) Empêche l’éruption : une 3e molaire incluse peut bloquer le trajet d’éruption de la 7. 5) Raisons prothétiques : parfois utile d’extraire la dent si nuit pour confection d’une prothèse complète par exemple ou si elle sort suite à la résorption osseuse 6) Résorption de la dent adjacente : pas un problème dangereux, mais plate car la dent adjacente était saine. 7) Pathologie : possible formation d’un kyste autour de la dent incluse. Quand on retire la dent, bonne chance que la lésion kystique guérisse si située à un endroit où la régénération osseuse se fait bien (ex à l’angle mandibulaire). Attention, kyste dentifère peut devenir un améloblastome si le patient attend trop longtemps... Si on laisse la dent incluse, on doit donc s'assurer de faire un suivi très serré ! − Cas 1 : kyste dentifère − Cas 2 : kyste dentifère (uniloculé, large → marsuapialisation) − Cas 3 : kyste dentifère qui c’est métaplasé en améloblastome (septas) Contre-indications à l’extraction : 1) Extrêmes au niveau de l’âge (trop jeunes ou très vieux) − Trop jeune : on ne sait pas si elles vont finir par sortir − Trop vieux : moins de prévention, plus d’observation/suivi o Recommandation officielle : prévention avant 30 ans, après 30 ans observation +++ 2) Patients médicalement compromis − Dyscrasie sanguine sévère − Maladies instables 3) Possibilité excessive de dommages aux structures adjacentes (nerf dentaire) − Si proche du nerf et 95% de chances à devoir les extraire à un moment dans la vie, on est mieux de les enlever le plus rapidement possible Mythe : les 3e molaires mandibulaires causent le chevauchement des incisives mandibulaires. Vérité = les troisièmes molaires mandibulaires ne causent pas le chevauchement des incisives mandibulaires !!! Le chevauchement des incisives mandibulaires est plutôt causé par la croissance résiduelle de la mandibule alors que le maxillaire ne croit plus → incisives se chevauchent pour rester en place / fonction CAS 1) Langue DD : o Hémangiome * ▪ Syndrome Sturge Webber (Angiomatose encéphalique trigéminée) ▪ Tests + IRM pour voir si ils ont des hémangiomes centraux (SNC) o Tumeur à cellules granuleuses o Lymphangiome : jaune/billes o Hématome calcifié 2) 4 dents de sagesse Est-ce que c’est un bon moment pour extraire ? On veut que les racines poussent un peu avant de les extraires habituellement, sinon c’est difficile de couper dans le follicule sans que ça bouge / tourne Mais l’exception c’est quand on est près du nerf comme ici, si on attend leur croissance, les racines vont nous rapprocher du nerf DD lésion maxillaire : o Fibrome ossifiant * ▪ Maladie dans l’os ▪ Maladie de l’os qui ressemble : dysplasie fibreuse o Odontome, mais la texture est plus comme l’os VS dents Tx : lambeau + incision de relâche pour aller haut o On voit déjà la lésion qui ressort/se sépare, donc plus un fibrome ossifiant qu’une dysplasie fibreuse. CLASSIFICATION & PRISE EN CHARGE 3e molaires mandibulaires incluses : Classifiées selon leur angulation et selon la classification de Pell et Gregory (voir notes Chirurgie 1 pour la clinique) Évaluation radiologique : − Pour évaluer la fifficulté de l’extraction (3 situations) o 1 : On la fait o 2 : Nécessite sédation o 3 : On veut référer − Taille du sac folliculaire : plus le sac folliculaire est large, plus l’extraction sera facile, car il y aura moins d’adhérence de la dent au niveau de l'os (présent chez les jeunes patients). o Si trop grand, ce sera plus difficile parce que l’élévateur va aller entre la dent et l’os et tourner dans le beurre o On veut juste la bonne grandeur pour entrer notre élévateur de manière efficace o Au tour de 3-4mm ça devient un kyste − Densité de l’os : plus l’os est dense, plus l’extraction sera difficile. La densité augmente avec l’âge o Mandibule >> maxillaire puisque la mandibule bouge, plus de tensions et forces y sont appliquées. o Différence raciale : noirs > scandinaves > hispaniques > asiatiques > blancs. − Morphologie de la racine : o Idéale = racines formées au 2/3 qui effleurent le cortex supérieur du canal o Racines coniques sont plus faciles o Dents sans racines (‘billes’) vont tourner dans l’alvéole quand on va tenter de les luxer (mieux de les couper en 4 pour les extraire mais elle ne sera pas stable et risque de bouger quand on fraise). o Dents avec racines divergentes = plus difficiles. o Racines longues : plus proche du NAI  − Proximité de la deuxième molaire : une dent incluse sans espace avec la deuxième molaire sera plus difficile à extraire, car on n’a pas d'espace pour la lame de l’élévateur − Relation avec le canal dentaire : signes radiologiques de ROOD o Interruption de la corticale du canal (une ou des) ▪ Si racine passe dessus mais les corticales sont intactes : juste superposé o Diversion/divergence du canal ▪ Encoche dans la racine o Noircissement de la racine. ▪ Passe à travers de la racine − Angulation de l’inclusion Position de l’inclusion : De la plus facile à la plus complexe: 1. Mésio-angulée : plus facile à enlever à cause du meilleur accès par nos instruments a. Instrumentation : turbine est à 45°, pour faire notre ostectomie on est dans l’angle parfait pour enlever l’os, ensuite on peut aller luxer la dent 2. Horizontale a. H et V sont similaires 3. Verticale 4. Disto-angulée : plus difficile a. Rend presqu’impossible de segmenter la dent La littérature rapporte que les deux facteurs les plus prédicteurs de la difficulté d’extraction sont: − 1) La profondeur de l’inclusion : + c’est profond, plus ce sera difficile peu importe les autres facteurs − 2) L’âge du patient : plus patient est âgé, plus ce sera difficile − 3) Habileté du dentiste Quand référer : La question devrait être par quoi commencer en tant que dentiste généraliste : − Patients < 25 ans o Os encore flexible, élastique − Racines 2/3 loin du NDI ou commence à frôler la limite supérieure du cortex − Inclusion mésioangulée − Dents de sagesses recouvertes de tissu et partiellement d’os * Erreur que les dentistes font souvent : cherchent la 8 au distal de la 7, alors qu'elle est plus au buccal étant donné que la mandibule est divergente. Quand référer : − Patients âgés − Inclusion profonde − Patients de race noire (racines plus fortes = plus dur à extraire) − Dents sur le NDI − Inclusion complètement recouverte d’os o Pas à commencer au début − Dents horizontales ou distoangulées* o Horizontales ne sont pas très difficiles si on a une pièce à main droite, avec une pièce à main de 45° c’est difficile − En cas de doute!!! * souvent la racine mésiale est très courbée et surdéveloppée (c'est ce qui fait basculer la dent vers le distal). Si on fracture la dent lors de l'extraction, presque impossible d'aller la récupérer... mieux de pas le faire. Cas1 : référer (dans le nerf, pas d’espace avec la 7) Cas 2 : référer Cas 3 : référer ou revoir dans 1 ans si ça ressort ou non, on est un bon 4-5mm sous osseux ici * Cas 4 : pas plus difficile quand c’est à l’envers Cas 5 : bon cas pour commencer : sectionner et sortir le distal en premier, le mésial ensuite CAS – Améloblastome Avait déjà été curreté quelque fois et revenait Plie la plaque d’avance pour maintenir l’occlusion On ne voit pas de distinction entre la mandibule normale et la portion greffée : la forme suit la fonction o La patiente a continué à mastique/parler etc. (Théorie de Moss) Technique : Bien la suivre et ne jamais passer à la prochaine étape si l’étape précédente est pas terminée/adéquate 1. Évaluation préopératoire 2. Anesthésie locale ou intraveineuse a. Donner le temps à l’AL de bien prendre 3. Dessin d’un lambeau pleine épaisseur a. Lambeau sans tension, qu’on peut rétracter et bien voir 4. Ostectomie ( jusqu’à la JEC ) a. Minimum* b. Si la dent est super profonde et proche du nerf on peut être plus conservateur c. On ne doit pas entrer/sortir la fraise plusieurs fois, sinon on crée un sillon trop large et l’élévateur tourne dans le beurre 5. Odontectomie (split de la dent ) 6. Extraction des sections de dent a. Distal en premier (visibilité) 7. Curetage/Irrigation/Hémostase/ Sutures a. Curetage = enlever le sac folliculaire. i. Si on ne l’enlève pas, risque de développement de pathologie (kyste résiduel), risque d’infection et risque de chirurgie inutile. Peut aussi créer un défaut parodontal (surtout au distal de la 7, on veut une regénération osseuse!!) b. Irrigation = nettoyer les débris dans l’alvéole et sous le lambeau. Permet de diminuer la charge bactérienne aussi. Bien suctionner le périoste. Types de lambeaux : a) Lambeau enveloppe : le plus commun, le plus facile, le plus recommandé. Faire incision avec une nouvelle lame 15, car dans cette région se trouve des fibres du temporal. Si on prend une lame émoussée, sera plus difficile à inciser. On doit palper la crête pour nous guider. a. On doit commencer a/n de la papille, plus de TK, donc plus à risque de déchirer. b. Si on commence au distal, on risque de se prendre au sac folliculaire et être incapable d’élever le lambeau. On commence à la papille, comme ça on élève le lambeau et on trabail ensuite vers le distal.  b) Lambeau triangulaire : populaire pour les dentistes qui commencent à faire des dents de sagesse. Lambeau se relève très facilement. Défaut : incise 2 fois dans gencive non attachée donc guérit moins bien. Aussi, incision de relâche peut être sur un défaut osseux donc plus long à guérir et plus douloureux pour patient. Le seul moment qu’il fait ce lambeau là c’est quand le patient a des broches, le boitier/fil est dans le chemin de la papille. ** Si on veut faire un triangulaire on devrait au moins aller inclure une papille (c) c) Lambeau avec relâche : mieux pour éviter que l’incision de relâche se retrouve dans un défaut osseux. *Extension distale du lambeau : L’extension distale doit suivre la crête oblique externe vers le buccal (à 45°) et non continuer postérieurement à cause de la divergence du ramus. Risque d’endommager le nerf lingual si on va directement derrière la dent. Mieux de le faire trop buccal que trop postérieur. Aussi, si referme dans de la gencive non attachée = plus difficile à guérir. Ex. – Dent mésioangulée : 1. Incision : lambeau triangulaire 2. Décorticage de l'os pour aller trouver la dent 3. Exposer la dent jusqu’à la JEC : si on est à la jct énamo-cémentaire, c'est qu'on a dépassé la ligne maximale de convexité et donc c'est plus facile de sortir la dent. Si on est plus haut que la JEC, la dent ne sortira pas. 4. Luxer et sortir la dent 5. Points de suture : 1er point qu'on fait = au distal de la 7 pour maximiser le collet de gencive attachée autour de la 7. À la mandibule, si les racines sont plus développées, on peut toujours couper la dent en deux. La furcation est toujours enlignée avec le sillon mésio-buccal, donc c'est à cet endroit qu'on coupe la dent. Mettre élévateur entre les deux morceaux et faire un léger mvt de rotation. Enlever ensuite la portion DISTALE en premier. Si le nerf lingual est affecté, 99.5% du temps c’est la faute du dentiste VS NAI on n’y peut rien. Ex. Dent mésio-angulée profonde Incision enveloppe, relève le lambeau Fraiser l’os pour trouver la dent et identifer son orientation Sillon le long de la dent jusqu’à la JEC pour voir la couronne o On va voir les 2 sillons buccaux : buccal et disto-buccal o Souvent on ouvre pas assez au mésial et on croit que le sillon DB est notre sillon B. o Si on sectionne a/n du sillon disto-buccal, on va juste sortir un petit morceau de dent (perte de temps) o On doit sectionner a/n du sillon buccal et obtenir deux fragments de dent On sort la demi distale en premier Ex. – dent horizontale : très difficile si elle est profonde parce qu’on n’aura pas d’accès. Lambeau enveloppe Ostectomie La 1ère chose à enlever c’est la couronne. o Souvent, avec les turbines chirurgicales, on sectionne en pointe de pizza vers le distal, la base est plus large et on n’arrive pas à sortir le morceau o On fait donc un trait de coupe vertical au niveau de la JEC pour couper la dent en deux. ▪ On peut aussi faire une pointe de pizza vers le mésial, donc la base du fragment est plus petite que la portion gingivale et ça s’enlève bien o On doit relever le tissu lingual et avoir le bon accès/orientation p/r à la dent o En enlevant la couronne on peut ensuite luxer les racines. o On peut aller sectionner les racines ou les sortir direct. Exemple – dent distoangulée : Très difficile Seule exception ou on ne sectionne pas entre les racines, on ne peut pas orienter notre pièce à main On doit enlever le plus gros morceau distal possible, mais aussi se garder un morceau pour s’appuyer au mésial et luxer vers cet espace vide au distal. Elles sont souvent situées dans le ramus, donc doit enlever beaucoup d'os = plus traumatique. L'accès sera très difficile. Il faut donc sectionner le plus bas possible pour créer de l'espace. En coupant la portion distale de la couronne, permet de retirer le reste de la dent sans qu’elle soit trop bloquée. Dommage au trijumeau 1) Lingual − 1% temporaire, 0.5% permanent − Lors de l’injection (on doit être malchanceux) o Cytotoxicité de la solution o Aiguille crochie qui effleure le nerf au retrait − Lors de l’incision o 2mm à l’intérieur de la plaque lingual et 3mm en bas de la crête − Affecter le nerf lingual : 99.5% erreur humaine, faute technique de l’opérateur o C’est un nerf qui ne récupère pas VS NAI ▪ Le NAI est dans un canal, il est guidé pour récupérer ▪ Le N. lingual est dans des tissus mous ▪ Mode d’endommagement influence aussi : trauma plus direct sur le nerf lingual vs NAI est atteint indirectement. 2) NAI − 3% temporaire, 0.3-0.5% permanente − Extraction o Pression / manipulation de la racine o Plus souvent o Ce n’est pas un dommage direct du nerf, c’est une irritation, donc plus de chance qu’il récupère (trauma moins intense). o Tout nerf endommagé, c’est la portion terminale qui est affectée − Section de la dent o Nerf qui est très haut ou si on va très bas avec nos instruments rotatifs − Injection o Cytotoxicité de la solution Prise en charge − Observation et documentation (pas grand-chose à faire) − Une amélioration dans les 3 premiers mois chez un jeune patient est un bon signe o Faire un suivi 1 mois plus tard o Déjà une idée de comment ça s’en va comme récupération − Un déficit résiduel à 12 mois doit être considéré permanent o Rediriger en microchirurgie o On ouvre l’os, trouve le nerf, sectionne le nerf et recolle ensemble o Mais le risque est de tomber avec une anesthésie VS paresthésie * − Corticostéroïdes ont une valeur médicolégale o Diminuerait l’inflammation qui se crée sur la gaine et écrase le nerf o Augmenterait le risque de récupération o L’idée est bonne, mais la dose requise serait beaucoup trop élevée. ▪ Présentement : 5-20mg de prednisone ▪ Les études ont démontré qu’il faudrait 240mg o Aucune étude qui le prouve médicalement Référer immédiatement (4 instances) − Dysesthésie / Allodynie o Autre qu’une diminution de la sensation − Section du nerf − Anesthésie totale post-opératoire o Revoir le patient le jour même ou lendemain o On va piquer la lèvre avec une aiguille o On réfère tout de suite − Aucune amélioration en 4 semaines o 3 mois : si ça s’est amélioré, on laisse aller, car microchx risque de tomber en anesthésie Est-ce qu’un CBTC / SCAN diminue le risque de paresthésie lors de chx ? − NON : change rien p/r aux paresthésies permanentes − Le scan nous aide à voir précisement où passe le nerf − Mais peu importe où passe le nerf, on utilise la même approche (buccal) − On diminue les paresthésies post-opératoires temporaires parce qu’on sait où il passe, mais aucune différence pour les paresthésies permanentes (si les racines englobent le nerf on y peut rien) − CAS Kyste o On veut voir le nerf est dans quel mur et s’il passe à travers de la lésion o On veut éviter de cureter le nerf par erreur o Grâce au scan on voit que le nerf est refoulé vers le bas et lingual o Approche buccale : OK o On ouvre, extrait la dent, enlève le sac o Le nerf est repéré comme on avait prévu sur le scan o On peut curreter du lingual → buccal tout en évitant le nerf o Exo de la 7, on voit la 8 avec le kyste 3e molaires maxillaires incluses : Classification de Pell et Gregory (à réviser pour la clinique) Introduction − C’est vrai que c’est plus facile dans 9/10 cas o Os plus poreux o Dent plus buccalée, os buccal mince  − Mais la 1/10 sera beaucoup plus difficile que les mandibullaires o 1) On manque d’accès et de visualisation au maxillaire (joue et apophyse coronoïde) o 2) Si la dent de sagesse est bien profonde, ça va être difficile d’aller instrumenter Évaluation : − Proximité de la deuxième molaire − Proximité du sinus maxillaire o Risque de communication* d’environ 1% ▪ La majorité des communications se referment d’elles-mêmes (patients jeunes, membrane en santé) o Évaluation préopératoire radiologique importante. o Cas : dent dans le sinus, on recommande une fermeture le jour même ou on attend que la dent descende plus. − Profondeur de l’inclusion : o Nécessité d’enlever de l’os. ▪ Os mince : enlever la pellicule avec le décortiqueur/élévateur ▪ Os épais : doit aller enlever avec instruments rotatifs, accès difficile o Accès difficile à cause de la joue et apophyse coronoide. ▪ Demander au patient de ne pas trop ouvrir et tourner le menton vers nous, l’apophyse coronoïde va suivre et nous donner plus d’espace o Cas : dent très haute, on n’irait pas l’enlever pour des raisons prophylactiques * − Morphologie des racines : o Racines longues et divergentes = risque de fracture de la tubérosité. o Souvent la 3e M a des racines fusionnées et collées : plus facile o Racines longues et ankylosées → risque de fx la tubérosité − Angulation de l’inclusion : ordre décroissant de fréquence (plus commun à moins commun) = o Mésioangulée ▪ Angulation mésiale est la plus difficile à cause de la grande quantité d’os au distal de la dent, on risque de fx la tubérosité si on applique trop de force. ▪ Risque de chevaucher énormément la 7 donc pas d'espace pour nos instruments entre la 7 et la 8. ▪ Si enlève pas d’os, risque de fracturer la tubérostié (moins grave pour les prothèses, mais cause une grande communication oro-sinusale) ▪ On doit aller enlever beaucoup d’os au distal, risque de causer un pb parodontal a/n de la 7 o Verticale o Distoangulée ▪ Plus facile, on traville devant le patient alors les forces qu’on va appliquer vont être vers le postérieur. La disto-angulée est donc dans le bon chemin pour sortir plus rapidement. *Si communication avec le sinus, traitement conservateur ou chirurgical. − Conservateur (< 3mm) : décongestionnant, arrêt de la cigarette, ne pas se moucher, éternuer par la bouche. o Décongestionnant : Si le patient se mouche, soit la femeture ou le corps qui ferme va être réouvert/déplacé o Cigarette : diminue la vascularisation de manière importante o Ne pas se moucher : peut ouvrir la cimmunication que le corps tente de sceller ▪ Pression négative ** o Éternuer par la bouche o Dent incluse : on a un lambeau et asssez de tissus pour refermer o Semi-inluse ou éruptée : pas assez, et on a pas besoin d’aller faire un lambeau  − Traitement chirurgical : o Lambeau de Berger : tirer la gencive. Très difficile à faire a/n des dents de sagesses maxillaire pcq souvent on s’est battu un peu avec le lambeau et celui-ci va s’être rétracté un peu (tissu friable) o Boule de Bichat : le plus recommandé, très facile, peu traumatique, souvent on l’a déjà ouvert dans notre site chirurgical sans le vouloir, donc facile à utiliser par la suite. o Lambeau du palais : fermeture secondaire, lorsqu’une des deux autres techniques n’a pas fonctionnée ▪ Plus traumatique, rare que ce lambeau soit fait la journée même de la communication. Technique : 1. Incision : ne pas faire l'incision directement sur le dessus de la tubérosité, on la fait à 45° vers le buccal car la dent est dans 90% du temps au buccal. a. Lambeau triangulaire : beaucoup d'accès, mais 2 incisions de relâche i. Si on enlève de l’os et que la dent n’est pas exactement où on pensait, on a un risque que la relâche soit au niveau d'un défaut osseux (plus long à guérir et plus douloureux) b. Lambeau avec relâche : pas vraiment nécessaire, sauf quand le patient a des broches. i. Incision en arrière à 45° + incision de relâche ii. On a beaucoup de rétraction et la relâche est sur de l’os sain (loin du défaut osseux) iii. Si on fait l’incision à 45° la fermeture est plus facile iv. Permet de séparer le lambeau du sac folliculaire c. Lambeau enveloppe : le plus versatile, celui qui guérit le mieux et nous donne la rétraction nécessaire. Prend une papille de plus et pas besoin de relâche si besoin de plus d’accès) 2. Luxer et sortir la dent : a. L’élévateur 303 a une lame mince qui s’insère généralement très bien. Au début par contre on va trouver çaplus facile avec élévateurs courbés b. On ne met pas trop de pression vers le postérieur pour ne pas pousser la dent dans la fosse infra- temporale. c. Mais sinon le mouvement est de pousser la dent vers le buccal et le postérieur d. Pour éviter que le patient avale sa dent un coup qu’elle est sortie au buccal, on va luir de fermer les dents ensemble quand la dent commence à sortir. 3. Points de suture Conseils : − S’assurer que le patient ouvre grand et qu’il n’a pas des trop grosses joues/langues − Commencer par une dent pas trop profonde o Nécessitant pas d’instrumentation mécanique − Faire un grand lambeau o Faire un lambeau sous-périosté bien dessiné et bien suturé ne va pas augmenter de beaucoup l’inconfort et l’enflure o C’est quand on commence à se battre contre le lambeau que là ça va être plus traumatique pour les tissus. − Faire fermer la bouche du patient pour une meilleure accessibilité : avancer le menton de notre côté pour dégager la région de l'apophyse coronoïde qui peut gêner nos mouvements. − Toujours visualiser la dent lors de l’extraction − Mettre un 2 x 2 dans le fond de la bouche pour ne pas que la dent tombe dans la gorge Disparition de la dent − Sinus o Plus souhaitable, c’est moins pire d’aller chercher une dent dans le sinus VS dans la fosse infratemporale o On prend un PAN pour confirmer que la dent est dans le sinus, pourrait aller entre le lambeau et le maxillaire mais c’est très rare. o On passe par-dessus la racine de la canine ▪ Racine la plus haute, pas de risque de toucher les autres racines (PM) ▪ Os plus mince a/n de la canine o On sort la dent par le trou sans trop de difficulté o Fermer le trou antérieur avec un lambeau o En arrière on va faire une boule de bichat parce que le trou est très gros et le lambeau est fragile suite à l’exo. ▪ Ça guérit super bien après 3 semaines, la boule de bichat permet de réépithélialiser ! − Fosse infra-temporale o Minimiser les forces postérieures o Élever contre le rétracteur o A. maxillaire interne passe là (mais un peu plus haut) o Plexus ptérygoïdien veineux (directement derrière la tubérosité) o Derrière ces deux structures : ganglion otique, responsable de l’effet parasympathique de la parotide o On attend quelques semaines avant d’aller enelver une dent là, on va la laisser les tissus fibroser autour pour permettre d’aller la chercher plus facilement et éviter de la pousser plus loin. o Première chose qu’on peut faire c’est d’aller la chercher quelques semaines plus tard en faisant une incision très haute dans le vestibule o 2e chose qu’on peut faire c’est une Lefort (baisser le maxillaire et aller chercher derrière) o 3e chose : incision sur le côté de l’oreille, on enlève l’arche zygomatique, on la sort et remet l’arche zygomatique (très traumatique) Autres dents incluses : La plus commune : canine 3 choses possibles à faire avec autres dents incluses : a) Extraction (plus recommandé) : le prof prend plus de CBCT pour les dents incluses qui ne sont pas des dents de sagesse. Il veut savoir si la dent est buccale ou linguale par rapport aux racines des dents adjacentes et évaluer les racines des dents adjacentes (résorption?). − Cas canines incluses avec autres dents intactes et bien alignées, le patient voulait pas d’ortho donc après qu’il soit venu lui demander 3 fois il a accepté, − Lambeau pleine épaisseur, on enlève de l’os, on trouve la dent et la sort. i. Si elle ne sort pas on va découper la dent en plusieurs morceaux − On enlève le sac et on curette l’os − On suture − Plus difficile si patient vieux i. Os plus dense ii. Risque d’ankylose iii. Pas de sac folliculaire b) Observation : conditions pour observer une dent (pas faire extraction) : − Dent asymptomatique − Complètement recouverte d’os i. Sinon les chances sont qu’à la longue on ait infiltration de bactéries ii. CBCT pour le confirmer − Proximité de structures vitales i. On ne veut pas risquer de l’envoyer dans le sinus p.ex.  − Suivi radiologique annuel (PA ou PAN = suffisant, pas nécessaire de refaire CBCT) i. 3-5 ans : ok ii. 7 ans : un peu loin − Risque de développer un kyste sur une dent incluse : 20-30% i. 16 ans : plus tendance à recommander Exo ii. 50 ans : ok on peut laisser c) Exposition et traction en orthodontie : mettre des broches pour recréer espace. Ensuite, pour faire la traction de la dent incluse, il faut retirer l'os jusqu'au point maximum de convexité au niveau de la couronne (attention de ne pas accrocher la racine car risque de causer de la résorption externe après). Ensuite, on etch le buccal pour obtenir de l'adhésion et y accroche une chaine pour tirer la dent vers le bas. − Le pire ennemi de l’adhésion c’est la salive (et le saignement en chx) − La plus grosse complication est si l’adhésion se défait, mais normalement ça n’arrive pas, c’est assez solide une fois en place − Canines et 2e M incluses Antibiothérapie : Il n’y a aucune preuve dans la littérature qui supporte une antibiothérapie prophylactique pour des dents de sagesse. Risque infection = 2-5%, pas de preuve que le taux est réduit si on donne une antibiothérapie prophylactique. Souvent le chx va le faire pour avoir la conscience tranquille ou parce que le patient gosse pour avoir des antibios. Considérer une prescription de chlorhexidine 0.12% 2X/jour pour environ 2 semaines (suffisant). − Ça va tacher les dents, mais ça s’enlève (taches extrinsèques) Antibiothérapie indiquée: − Péricoronarite (infecté pas mal déjà avant la chx) − Chirurgie difficile et de longue durée (pas appuyé par la littérature mais ça peut être rassurant) Complications (voir cours complications postopératoires, mais oas à l’examen) COMPLICATIONS LORS DE L’EXTRACTION DE DENTS INCLUSES Dommage au trijumeau (dent incluse mandibulaire) : Dommage au nerf lingual : 1% temporaire, 0.5 % permanent. 99.5% du temps la faute de l'opérateur : incision du lambeau trop postérieure, fraise passe tout droit quand veut couper la dent, etc. Survient donc principalement lors de 3 situations : incision, injection, section de la dent. * Si une dent est cariée, on doit absolument enlever la dent même s'il y a une proximité avec nerf dentaire inférieur. Dommage au niveau du nerf lingual est pire que nerf alvéolaire inférieur. Cause une névralgie au niveau de la langue, salivation +++.... très désagréable pour le patient. Dommage au nerf dentaire inférieur : 3% temporaire, 0.3-0.5 % permanent. Survient principalement lors de : extraction, section de la dent, injection. Prendre un CBCT ne permet pas de réduire le risque de paresthésie (un peu plus bas pour paresthésie temporaire, mais pas de différence pour paresthésie permanente). Donc, pas nécessaire de faire CBCT avant une extraction. Le CBCT permet de savoir où passe le nerf (entre les racines, au buccal, au lingual). Pire position = entre les racines. 2e pire = buccal, car la chirurgie (ostectomie) se fait au buccal. Traitement/suivi : observation et documentation (il n’y a pas grand-chose à faire). Une amélioration dans les 3 premiers mois chez un jeune patient est un bon signe. Un déficit résiduel à 12 mois doit être considéré permanent. Très rare d'avoir paresthésie permanente chez les jeunes patients. Corticostéroïdes = ont une valeur médicolégale. Aucune preuve qu'ils vont diminuer le taux de paresthésie, mais une fois que le nerf est endommagé, les corticostéroïdes permettraient de diminuer l'inflammation avec et donc moins de pression au nerf = moins de risque de paresthésie permanente. Mais aurait besoin d'une dose trèèèèès grosse pour vraiment avoir cet effet. Corticostéroïdes ont +++ d'effets secondaires = dur pour estomac, donne tremblements, hyperglycémie. Référer immédiatement si : dysesthésie, section du nerf, anesthésie totale postop, aucune amélioration en 4 semaines. Disparition de la dent incluse maxillaire : Dans le sinus maxillaire : si on pense qu'on a poussé la dent dans le sinus, première chose à faire = prendre un PAN. 2 choses à faire par le maxillo pour aller chercher la dent dans le sinus : enlever dent en faisant un trou dans le maxillaire, gérer la communication oro-sinusale (la fermer). Le trou est fait plus antérieurement, au niveau de la fosse canine (endroit où l'os est le plus mince au maxillaire). On identifie l'apex de la canine (qui est la dent la plus longue) et on perce dans le sinus au-dessus. En arrière, met boule de bichat pour refermer le trou. Dans la fosse infratemporale : pas idéal que dent se retrouve à cet endroit, car il y a le plexus ptérygoïdien veineux qui y passe (juste derrière la tubérosité). Il y a aussi artère maxillaire = risque de gros saignements. Présence du ganglion otique aussi qui innerve la parotide ? Si la dent se retrouve là on doit attendre quelques semaines pour qu'une fibrose s'installe autour. Le patient est ensuite vu en anesthésie générale pour aller chercher la dent. Chirurgie très traumatique. Pour éviter cette situation, il faut : minimiser les forces postérieures et élever contre le rétracteur. PATHOLOGIES Au niveau de la langue, diagnostic diff le plus fréquent = tumeur à cellules granuleuses. 2e diagnostic le plus commun = lymphangiome (plus de risque de se résorber par lui-même) ou hémangiome (doit être enlevé). On doit absolument VÉRIFIER AILLEURS DANS LA BOUCHE CAR SOUVENT MULTIPLES. Si plusieurs, risque qu'il y ait un syndrome (syndrome de Sturge Weber). Diag différentiel #1 d'une lésion au niveau du palais = tumeur salivaire. Tumeur salivaire la plus commune au niveau du palais = adénome pléomorphe. Cours 2 : Chirurgie pré-prothétique 1 INTRODUCTION Définitions : Chirurgie pré-prothétique : − Techniques permettant d’établir une fondation biologique fonctionnelle offrant support et rétention mécanique à la réhabilitation prothétique. − Techniques plus agressives beaucoup plus répandues avant l’arrivée des implants dentaires. o On faisait des abaissements du plancher de la bouche avant o Maintenant on voit surtout des greffes cutanées pour avoir plus de tissus kératinisés pour mieux supporter la prothèse − De moins en moins pratiquées de nos jours, mais principes de bases toujours utiles en reconstruction majeure. Buts : − Éliminer pathologie récurrente ou pré-existante − Éliminer inflammation des tissus o Dans des stades avancés d’hyperpapillomatose, lorsque l’antifongique ne fonctionne pas ça peut prendre une chx − Rétablir une relation maxillo-mandibulaire favorable o Chirurgie orthognatique parfois nécessaire dans des cas où on a p.ex. une classe 3 qui nuit à l’occlusion. − Préserver et restaurer la crête alvéolaire (forme et dimension) o Après avoir enlevé une dent, on veut préserver l’os le plus possible, on peut donc faire une greffe osseuse o Ça aussi ça passe comme une chx pré-prothétique − Obtenir du tissu kératinisé dans les zones load-bearing o Greffe TK ou GTC dans les zones qui supportent les prothèses − Éliminer les zones de contre-dépouille trop accentuées − Rétablir une profondeur vestibulaire adéquate o La plupart du temps que ce soit en PC ou PPA, le problème vient du vestibule − Obtenir une bonne architecture du maxillaire − Prévenir les fractures pathologiques de mandibule édentée atrophique − Reconstruire le procès alvéolaire pour la mise en place d’implant dentaire − Satisfaire les attentes esthétiques, masticatoires et de langage ATROPHIE OSSEUSE − L’atrophie osseuse peut se faire dans les 3 axes de l’espace. − Elle est secondaire à la perte de fonction physiologique et des dents. − Facteurs systémiques : o Ostéoporose ▪ Moins bonne qualité osseuse, donc la rapidité de la résorption est plus grande post-exo. o Anomalies endocriniennes ▪ Moins de calcium dans l’hypoparathyroïdie → os moins dense o Insuffisances rénales ▪ Chronique → moelle osseuse plus grasse, os moins dense (doit les considérés comme ostéoporotique) o Malnutrition ▪ Déficit en calcium et vit. D Classification Cawood et Howell - Résorption mandibulaire : *Savoir a) Classe I = dentition normale b) Classe II = post-extraction immédiate c) Classe III = procès alvéolaire arrondi avec dimension adéquate d) Classe IV = lame de couteau, hauteur ok, largeur (B-L) insuffisante e) Classe V = crête plane, dimension adéquate f) Classe VI = crête concave, os basal en résorption * Une crête s’atrophie B-L avant de s’atrophier en hauteur * II-III-IV sont plus facile à recréer avec des greffes osseuses (Vs. V-VI) − IV, V et VI : on doit faire une chx avant prothèse VESTIBULOPLASTIE On veut venir modifier la forme du vestibule à cause d’excès de tissus mous (excroissance, frein trop proéminent etc.) à cause de la résorption osseuse, bref on veut regagner une profondeur de vestibule. Principes : − Les attachements musculaires demeurent au même endroit suite à la résorption osseuse o Quand on perd nos dents, on a une fonte osseuse o Les muqueuses/gencives diminuent avec l’os, mais les muscles gardent les mêmes attachement (de plus en plus haut sur la crête) o On va venir repositionner les attaches musculaires pour diminuer le délogement des prothèses − Rétablir une profondeur de vestibule adéquate en repositionnant les attaches musculaires − Nécessite moulage des tissus en postopératoire avec port de la prothèse et un conditionneur de tissus o On va repositionner les muscles avec des points de suture, mais s’il n’est pas maintenu en place, il y a un risque qu’il se replace de manière non adéquate. Techniques chirurgicales : a) Vestibuloplastie sous-muqueuse (maxillaire) : on pratique une vestibuloplastie sous-muqueuse afin de restaurer la profondeur du vestibule, lorsque la hauteur osseuse est suffisante mais les insertions muqueuses et musculaires sont situées à l'extrémité de la crête. Technique de tunnelisation. Plus confortable pour le patient, pas de guérison par seconde intention. 1. Anesthésie : infiltration buccale + palatine 2. Incision verticale paramédiane (sur la ligne centrale) a. Nous permet d’aller disséquer nos pochettes 3. 2 plans de dissection mousse pour isoler le plan musculaire : sous-muqueux et supra-périosté a. On utilise des instruments mousses (qui ne coupent pas du bout) i. Mosquito ou pince hémostatique b. On vient créer deux pochettes i. En ordre : os, périoste, muscle, muqueuse c. Pochette entre le muscle et la muqueuse (superficielle) d. Pochette entre le muscle et périoste (profonde) e. Donc on isole le plan musculaire 4. Section du plan musculaire à sa base inférieure (on vient l’inciser sur la longueur ) a. Suturé supérieurement avec ancrage périoste i. On peut essayer de faire des points, mais sinon par la tension il va remonter en haut b. Repositionné supérieurement. i. On veut le repositionner plus haut et le tenir en place avec un conditionneur (prothèse)  5. Cicatrisation plan muqueux avec périoste + moulage conditionneur de tissu a. La prothèse va ensuite servir d’appareil pour repositionner les tissus pendant la guérison b. Donc prothèse + conditionneur de tissus c. Doit ensuite aller regarnir la prothèse pour combler les vides occasionnés par la relâche des muscles. b) Vestibuloplastie conventionnelle (maxillaire et mandibule) : − Lorsque quantité de muqueuse alvéolaire initiale est inadéquate − Repositionnement supérieur (maxillaire) ou inférieur (mandibule) des attaches musculaires avec ancrage périosté suite à une approche suprapériostée. − Grande quantité de zones cruentées, guérison par deuxième intention. o On a toute une zone qui va devoir guérir par deuxième intention parce qu’on ne peut pas la refermer (moins confortable pour le patient). On va attacher la muqueuse au périoste du fond du "nouveau" vestibule (approfondi). Relativement le même principe. Supérieur à la jonction muco gingivale (parce que aucune mobilité de la gencive attachée) ! Ici on fait juste repositionner la muqueuse (parce que si on fait incisions de relâche des muscles, ça va faire goat chin!! muscles vont descendre en bas du menton → muscle mentonnier et c’est vraiment pas beau. Étapes Maxillaire 1. Incision légèrement apical à la JMG a. On ne veut pas remonter le périoste b. On veut remonter le plan muqueux et musculaire qu’on va aller ancrer supérieurement 2. On suture la berge supérieure plus haut avec un ancrage périostique a. Les points sont sous périostés b. On ne peut pas juste s’attacher sur la gencive/muqueuse, on va aller s’ancrer au périoste (c’est attaché à l’os et non élastique) 3. Zone exposée supra-périostée a. Zone qui guérit par 2e intention / cruanté b. Plus sensible, douloureux pour le patient c. On doit donc avoir la prothèse + conditionneur de tissus pour protéger i. Va bloquer du chaud/froid ii. Va également aider au moulage lors de la guérison/fibrose/cicatrisation Étapes mandibule − On peut faire la même chose à la mandibule o Plus difficile, niveau osseux plus bas qu’au maxillaire et insertions musculaires plus fortes /mobiles (lèvre) 1. Incision supra-périostée dans le tissu mobile de la muqueuse labiale (passé la JMG) a. Parfois on n’a pas de vestibule, on tire la lèvre et c’est relié à la crête b. On doit inciser dans la lèvre si on veut gagner de la hauteur c. Si on veut un gain de 1cm, on va couper 1cm dans la lèvre 2. On va pouvoir venir faire une rotation et suturer plus bas 3. Suture dans le périoste encore une fois pour donner un bon ancrage 4. On a besoin d’un splint par la suite (prothèse + conditionneur de tissus) c) Lip-switch (mandibule) : 1. Incision au niveau de la muqueuse labiale jusqu’au plan musculaire avec dissection supra-périostée au niveau du procès alvéolaire 2. Incision du périoste dans sa portion supérieure 3. Lambeau de périoste basculé et suturé au niveau de l’incision de la muqueuse labiale a. Le périoste vient faire comme un pansement sur la lève b. Le périoste est encore attaché à sa base, donc garde sa vascularisation 4. Suture du lambeau de la muqueuse labiale au niveau du fond du vestibule 5. Permet de diminuer la quantité de zone cruentées a. Évite la zone de guérison par 2e intention b. Guérison par 1ère intention (+ confortable) 6. Ça prend un splint ensuite *Donc, point d'ancrage dans le fond du vestibule, mais on va rattacher à la berge supérieure. FRÉNECTOMIE LABIALE Slides combinées de pédo * Frein labial supérieur* − Insertion sur le sommet de la crête édenté chez les nouveau-nés et les enfants en dentition primaire est normale o Normal d’avoir un diastème entre 51-61, sinon on va surement avoir du chevauchement plus tard − Diastème entre les centrales peut être accepté en raison d’un frein hypertrophique jusqu’à l’éruption des canines permanentes o Donc on ne va pas aller faire une frénectomie pour un diastème avant l’éruption des canines o Habituellement les canines prennent la place et ferment le diastème Causes d’un diastème* − Frein labial hypertrophique − Déglutition atypique − Enfant qui suce son pouce − Dent surnuméraire incluse − Lésion intra-osseuse Composition d’un frein : − Épithélium pavimenteux stratifié − Tissu conjonctif − Fibres de collagène − Fibres musculaires ??? (dans le frein supérieur) o Certaines études vont dire qu’il y en a o Pas vraiment, c’est plus du tissus adhérentiel fibreux, plus de collagène et tissus conjonctif o C’est pas le même look qu’un frein lingual, qui est tout petit et délicat o Le traitement n’est pas pareil, un frein supérieur on doit l’enlever au complet jusqu’à l’os si on fait une frénectomie * Pas sensé faire une frénectomie labiale supérieures avant que les canines supérieures permanentes soient sorties. Types d’attachements : a) Attachement muqueux = insertion à la jonction muco-gingivale b) Attachement gingival = insertion à la gencive attachée (GK) c) Attachement papillaire = insertion à la gencive marginale (papille interdentaire) d) Attachement pénétrant = insertion au sommet de la crête o S’étend jusqu’au lingual/palatine o Beaucoup plus dense et attaché o Beaucoup de tension, peut entraîner une déplacement dentaire, ortho ne pourra pas fermer le diastème car trop fibreux et dense o Muqueuse qui blanchit (signe *) *Parfois l’attachement peut même se rendre de l’autre côté de la crête, au niveau du palais ! Pathologies associées selon les différentes insertions au maxillaire : Indications pour frénectomie : − Instabilité, perte de scellement prothèse complète o Inconfort, traumatisme, douleur − Traction du frein sur la gencive marginale (entraîne une récession) − Récession gingivale − Diastème persistant après que les canines soient en bouche o Ortho avant le frein ? o On est mieux d’attendre après, la zone cicatricielle pourrait compliquer la fermeture du diastème en orthodontie − Hypomobilité de la lèvre supérieure inesthétique o Au sourire la lèvre supérieure pourrait rouler vers l’intérieur (par-dessus les dents) o Si frein vraiment proéminent, quand la personne sourit ça peut faire rouler la lèvre vers l'intérieur! Techniques chirurgicales : Un frein inférieure, moins pire, supérieur on doit L’exciser au complet, on peut pas faire ça au laser, on doit faire L’ellipse. 1) Excision avec fermeture simple − On gèle bien dans la région (pas besoin ici de geler au palatin). o On peut avoir besoin de geler a/n de la lèvre quand on monte aussi haut que dans l’exemple − Importance de maintenir la profondeur du vestibule. − On met la lèvre sous tension, ça permet de bien voir le frein et on fait une ellipse pour enlever le frein au complet. o Ne pas se gêner d'aller couper dans la lèvre pour tout couper. o On peut prendre bistouri/curette pour enlever l'attache (au niveau des centrales) en grattant. ▪ Pour vérifier qu’on a bien détaché toutes les fibres on peut aller bouger la lèvre/tester sa mobilité o Si on enlève du périoste ce n’est pas grave. o On veut enlever toutes les fibres fibreuses / collagène, on veut une excision complète du frein − Notre premier point se fait au fond du vestibule et doit prendre un ancrage périosté pour maintenir le vestibule (pour vérifier sa position, on doit relâcher et voir si on a la bonne profondeur du vestibule).  o Le faire le plus haut possible (stop osseux, avant de rentrer dans le nez) o Prendre un peu de périoste dans les deux berges dans les points, sinon ça va revenir et on n’aura pas eu de gain de vestibule. ▪ On doit viser l’os, racler l’os avec l’aiguille o Truc pour savoir si on est dans le périoste : on prend les 2 bouts du fil de suture, on tire et si les tissus viennent vers nous, c'est qu'on n’est pas dans le périoste si c’est solide, on est au bon endroit. − On ferme le reste dans le plan muqueux. − La portion gingivale guérit par seconde intention o À partir de la papille jusqu’au palatin (toute la gencive attachée) o Impossible d'aller fermer les deux berges de la muqueuse kératinisée ! Ça va guérir par seconde intention. − Fils de soie : prendrait plus du vicryl (prend plus 2 semaines à résorber, which is perfect). o Chromic ne va pas tenir assez longtemps − Guérison par 2e intention o Couche de fibrine grise/jaune /verte/ brune o On ne gratte pas cette couche en bouche !! ▪ À la limite on peut légèrement frotter avec un écouvillon humide voir s’il y a des débris o On ne fait qu’irriguer, les débris/plaque vont partir o Si rien décolle, on laisse comme ça c’est simplement un ulcère qui guérit 2) Excision avec fermeture de plastie en Z : − Permet d’allonger une cicatrice. − Permet de modifier l’apparence d’une cicatrice par une rotation des lambeaux. − Consiste à faire deux incisions de relâche à 60°. o Les incisions sont parallèles l'une à l'autre! − 1 : On excise notre cicatrice ou le frein à enlever o B à C : notre frein initial − 2 : On fait nos deux incisions à 60° (qui sont //) de sorte que ça forme un « Z » − 3 : Ça nous donne 2 triangles qu’on glisse pour les inverser − 4 : Au final ça nous donne une cicatrice plus longue, mais plus esthétique 3) Vestibuloplastie localisée et épithélialisation secondaire − Lorsque le frein est à base très large − Lorsque beaucoup de traction est appliquée sur la lèvre supérieure. − Redonne profondeur au vestibule dans la région antérieure. − Consiste en une dissection suprapériostée avec un repositionnement supérieur de la muqueuse avec ancrage périosté. − Portion guérison par seconde intention. − Si port de prothèse, conditionneur de tissu pour mouler les tissus.  − On fait un grand V (la pointe du V = insertion crestale du frein). o On détache tout le long du frein jusqu’au périoste! − On ramène la pointe du triangle dans le fond du vestibule où on fait un point d’ancrage périosté − Grande zone de guérison par deuxième intention. FRÉNECTOMIE LINGUALE Slides combinées de pédo * Frein lingual − Majoritairement pour des problèmes de mobilité, phonétique et allaitement − Inflammation gingivale, récession linguale des antérieures inférieures − Apparence bifide de la langue − Problème de phonétiques ont tendance à s’améliorer entre l’âge de 2-5 ans Ankyloglossie : − Anomalie congénitale. o Chez un bébé c’est souvent tellement petit qu’on peut juste prendre une paire de ciseaux et couper nous même. − Définition très large : hypomobilité, frein court à ankylose complète de la langue. − Peut être associée avec certains syndromes (ex : Syndrome de Beckwith-Wiedemann). o Overgrowth syndrome o 1:14 000 naissance o Excès de croissance s’arrête vers l’âge de 8 ans. o Manifestations : ▪ Macroglossie ▪ Anomalies abdominales (omphalocèle, hernie ombilicale) ▪ Hypertrophie des organes abdominaux o Traitement : glossectomie par ORL Examen clinique : − Mobilité de la langue: protrusion, latéralité, élévation o Souvent pas un problème d’élévation, mais la protrusion est plus difficile habituellement o Si elle sort et devient bifide / en cœur, indication de frénectomie − L’insertion du frein devrait être à un minimum de 1 cm postérieurement à l’apex de la langue − Palper le frein pour son élasticité − Présence de déformation de l’apex de la langue à la protrusion − Souvent le lingual des incisives va venir à être déchaussé Indications : − Instabilité d’une prothèse − Interférence avec le langage (articulation, t, d, l, s) − Entrave à la mobilité de la langue − Entrave à l’allaitement − Prothèse o Le frein s’insère trop supérieurement sur la crête dû à la descente/perte de l’os alvéolaire et cause une instabilité Controverses sur les indications de la frénectomie : si bébé a beaucoup de frein, on peut le couper ! Si quand on lève la langue avec 2x2, on voit que la base de la langue reste attachée, là c’est indiqué (fait un V ou coeur). Si patient a des problèmes d'élocution, voit orthophoniste etc. Lingual des incisives peut venir à être déchaussé. Technique chirurgicale : 1. Mettre le frein sous tension (bonne rétraction) a. Pas toujours évident, mais nécessaire, on ne veut pas travailler à l’aveugle (a. linguale est proche et superficielle) 2. Inciser le frein de façon transversale a. Anesthésie : infiltrer autour du frein, dans le plancher bouche et à la surface ventrale de la langue b. Commencer où c’est le plus blanc c. Ça nous donne un plan de clivage d. Attention aux artères linguales 3. Procéder jusqu’au « relâchement » complet de la langue a. On peut tester avec le patient b. Donc préférable sous A.L. , mais pas toujours possible selon la collaboration du patient 4. Sous-miner les berges a. Libérer les berges pour aller suturer adéquatement ensuite 5. Fermeture longitudinale des deux portions de la plaie : a. Face ventrale de la langue on suture complètement (= fermeture primaire) b. Au plancher de la bouche on referme jamais au complet, on va manquer de muqueuse souvent (= guérison par deuxième intention), d’où l’avantage de la technique au laser / électrocautère c. Desfois c’est compliqué, on finit avec une grosse ouverture dans le plancher *Laser/électrocuter ça saigne moins (cautérise en coupant) et moins sensible pour patient après car déjà coagulé ! *Nouveau-né: pour les freins qui s’attachent au niveau du sommet de la crête, ce sont des freins super mince (10 cellules d'épais). Alors, même pas besoin de geler, il va pleurer mais vraiment pas longtemps et ça va à peine saigner. *Risque de saignement per-opératoire ou post-op − Si gros hématome dans le plancher de la bouche → risque de faire reculer la langue et causer une obstruction des voies respiratoires Structures avoisinantes : canaux Wharton, artères et veines linguales profondes et sublinguales. RECONTOUR OSSEUX Principe : redonner une forme de contour favorable à la restauration prothétique ou au confort du patient. Technique chirurgicale : 1. Lambeau sulculaire ou crestal pleine épaisseur (selon si on a des dents ou non) 2. Bonne exposition du site, bonne rétraction du lambeau pour éviter de le lacérer a. C’est mieux de plus ouvrir pour avoir un meilleur accès 3. Recontour osseux a. Rongeur, lime à os, fraise ronde, fraise 702 4. Fermeture 1) Alvéoloplastie : Après une avulsion dentaire, l'alvéole laissée béante est comblée petit à petit. Il arrive cependant que la cicatrisation osseuse se fasse de manière un peu anarchique et produise des épines osseuses qui peuvent devenir irritantes, surtout si une prothèse amovible prend appui sur la région concernée. De plus, les muqueuses recouvrant ces spicules osseux sont généralement fines et donc facilement prises en étaux entre la prothèse et l'os. On veut toujours faire une alvéoloplastie après plusieurs extractions (surtout en vue de prothèses ou prothèses immédiates) ainsi on empêche une 2e intervention au patient. On ferme avec des points de suture donc ça permet une meilleur guérison et moins de saignement. On ne veut pas perdre de crête en hauteur ! Mais on peut le faire en biseau (45% par rapport au sommet de la crête). Snapper entre les racines et ensuite enlever le surplus de gencive. Suite aux extractions c'était raboteux, à la fin de la chirurgie, on va palper pour voir si c’est régulier. Sutures : matelassé barré ou autre. Étapes − Incision avec lame 15 (crestale ou sulculaire) pour exposer notre os − On veut maintenir la hauteur, mais pas de contre-dépouille − On vient mettre le rongeur tangentiellement au procès alvéolaire, on snap l’os mais on garde la hauteur o On retouche toujours la plaque BUCCALE à 45° − On repasse avec la lime à os pour adoucir − On s’assure qu’on n’a pas de spicules osseux (on palpe par-dessus la muqueuse avec notre doigt) − Irriguer comme il faut − Souvent besoin d’un recontour de la muqueuse pour bien suturer − Sutures : matelassé barré ou autre o Souvent avec des points continus, barré permet d’être plus étanche Cas − Partiel prévu, restait juste à extraire la 25 − Après la guérison on est resté avec un surplus osseux − L’idéal aurait été de faire l’ostectomie lors de la chirurgie, comme ça on n’aurait pas eu à revenir une 2 e fois et la prothèse aurait été effectuée plus rapidement. − Incision sur le sommet de la crête sans contre-incision o On est mieux de ne pas faire contre-incisions, ça guérit mieux, c’est plus confortable et ça se ferme plus vite − Suture avec Vicryl, c’est résorbable mais dur plus longtemps que le chromic 2) Torus palatin : La particularité c’est l’accès, le patient n’est pas confortable, on ne voit pas bien et la muqueuse a/n du raphé est très mince. Les tori peuvent parfois inquiéter certains patients par leur apparence mais ces exostoses n’ont aucun potentiel dégénératif. Elles sont opérées uniquement pour des raisons de confort, ou en vue d’une réhabilitation prothétique. Étapes : 1. Incision muco-périosté en double Y dans l'axe de l'exostose : une incision principale antéro postérieure qui dépasse de 1cm de chaque côté du torus complétée par deux incisions de décharge à chaque extrémité. Ceci permet de donner naissance à deux volets latéraux de part et d'autre du torus. Cette technique engendre des douleurs post opératoires et la cicatrisation est plus compliquée. Lors de l’incision le praticien doit toujours être vigilant vis à vis du foramen palatin et de l'artère grande palatine. a. On doit faire attention quand on élève notre lambeau, on ne veut pas déchirer la muqueuse palatine (qui est vraiment mince) sinon on aura une guérison par 2e intention, ce qui est douloureux pour le patient. 2. Lever à l'aide d'un décolleur au plus près de l'os un lambeau d’épaisseur totale afin d'accéder à l'ensemble de l'exostose palatine, puis les lambeaux peuvent être maintenu à l’aide de fils de suture.  3. Supprimer en totalité le torus : la combinaison de différentes fraises doit permettre la suppression de l'exostose et l'obtention d'une surface lisse. a. On ne peut pas y aller avec un rongeur, on va utiliser une fraise ronde puisque c’est de l’os cortical. b. La meilleure manière est de se créer des travées avec une fraise et ensuite venir enlever les blocs avec un ostéotome. c. Par la suite on vient uniformiser le tout avec une grosse fraise 4. Fermeture a. On va avoir un excès de muqueuse on va fermer et ça flacotte b. Dans le palais ça a tendance à rouvrir parce que la muqueuse est très fine et faire une déhiscence → guérison par 2e intention c. On met du conditionneur de tissus pour les patients qui ont des prothèses. 3) Tori mandibulaires : Étapes : 1. Réaliser une incision le long de la face linguale de la crête juste au- dessus des tori : la taille de ces incisions dépend exclusivement de la taille des tori, en effet il faut toujours éviter les incisons de décharges sur le versant lingual des crêtes. Il faut donc donner suffisamment de laxité au lambeau muco périosté pour pouvoir accéder aux tori. a. Si on a des dents : incision sulculaire b. Si pas de dents : incision sur le sommet de la crête crestal c. On veut séparer le tissus kératinisé en deux (même quantité au B et L) pour venir suturé dans tu TK. 2. Décollement muqueux : permet d'apprécier la laxité du lambeau. Si la laxité est insuffisante le lambeau est étendu. On veut rétracter jusqu’en dessous de notre tori. 3. Couper l'excroissance osseuse pour la détacher de la mandibule. a. On vient faire des travées avec une fraise (on définit notre nouveau contour de mandibule qu’on veut avec une fraise cylindrique ) b. On vient les casser avec élévateur (moins de risque de lacérer les tissus VS si on va de bord en bord avec la fraise). c. On se retrouve avec une marche osseuse en bas d. On va venir recontourner avec rongeur/lime à os /fraise boule 4. Rendre la surface le plus lisse possible. 5. Sutures unitaires : viennent plaquer le mieux possible le lambeau contre la surface osseuse afin de favoriser la cicatrisation et un bon rattachement de la muqueuse. * Si gros saignement au plancher de la bouche, peut faire un hématome, enfler et même compromettre les voies respiratoires... donc attention ! 4) Exostoses 5) Pointes osseuses RECONTOUR TISSUS MOUS Principe : − Excès tissulaire secondaire à : o Atrophie osseuse I o Irritation chronique o Infection chronique.  − Recontour pour permettre meilleure adaptation des tissus mous sur les bases osseuses (meilleure forme de crête) o Favoriser meilleure stabilité des prothèses o Augmenter le confort du patient. − Période de guérison d’un mois avant empreinte pour prothèse. À la palpation, inspection visuelle (couleur), on va savoir si c’est un problème de muqueuse ou d'os. Tubéroplastie : Principe : − Hypermobilité dans la région des tubérosités secondaire à un excès des tissus mous suite à une résorption de la crête alvéolaire. − Empêche le bon scellement prothétique. − Syndrôme de Kelly o Édenté de longue date au maxillaire supérieur avec une prothèse mal ajustée + édentation partielle non restaurée à la mandibule o Patient avec C du haut et PM à PM en bas o L’éruption des inférieures cause une résorption du maxillaire antérieure Étapes : − Excision en ellipse de la quantité nécessaire de tissu mou − Excision biseautée afin de permettre une bonne réapproximation des berges. o Comme ça quand on vient fermer, les 2 berges deviennent parallèles (de B → C) o Si on fait le contraire (donc on enlève plus de tissus en profondeur) quand on va aller refermer on va avoir du tissu en excès o Souvent on n’enlève pas assez de tissus, c’est rare qu’on en enlève trop! − S'assurer d'aller jusqu'à l'os ! o Sinon le problème va revenir et notre recontour sera juste partiel. o Si on enlève au niveau de la papille, ce n’est pas grave, les nerfs sont pas là- dedans, c’est juste une boule de tissus. o On fait comme un distal wedge, mais plus allongé − On enlève du tissu graduellement jusqu’à ce qu’on soit satisfait du tissu restant o A/n de la tubérosité on a habituellement beaucoup de TK donc on ne se préoccupe pas tant d’en laisser au B et L comme à la mandibule antérieure o On peut faire une première ellipse moins large et venir réapproximer les berges et évaluer si on veut en enlever plus. − Aucun danger de se rendre au grand palatin / artère palatine − Fermer avec des points continus de manière générale, sinon avec des points simples − Parfois on peut avoir à regarnir suite à la tuberoplastie Ablation tissu hyperplasique : Epulis fissuratum - Polype fibroépithélial : − Hyperplasie de tissu conjonctif qui se développe suite à une irritation chronique mécanique. − Extension de prothèse inadéquate. − Souvent accompagné d’une surinfection fongique. o Papillomatose qui entre dans ça, peut être surinfecté et très papillaire dans ces cas là o Avant la chx on va donner un RB ou un onguent pour diminuer l’inflammation des tissus. o Ensuite on va mettre un conditionneur de tissus dans la prothèse. − Souvent très sensible, parce qu’on ne peut pas refermer (2e intention) o Donc considérer un conditionneur de tissus Technique chirurgicale : 1. Faire attention au trou mentonnier (trou mentonnier peut se ramasser au sommet de la crête après résorption osseuse, donc attention) a. Épulis dans le fond du vestibule donc il faudra faire attention pour ne pas inciser le nerf. 2. Excision simple de la bande 3. Excision en ellipse a. On fait une traction / sous-tension du polype et on résèque à sa base. 4. +/- Fermeture, idéalement il ne faut pas diminuer la profondeur du vestibule (guérison par 2e intention) a. On peut avoir à suturer la muqueuse pour recréer le fond du vestibule (point d’ancrage a/n du périoste) 5. Guérison a. Ulcère, guérison par 2e intention 6. Récidive a. Même si on fait une bonne job et qu’on enlève l’épulis fissuratum, ça risque de revenir car la crête est trop atrophique Cas mandibule − Nécessite un conditionneur de tissus c’est sur − Le laser coupe pas assez pour ça, on peut utiliser un électrocautère, ça cautérise en même temps. o Avec un bistouri ça saignerait beaucoup trop. − On fait une vestibuloplastie ensuite − Points pour recréer le fond du vestibule Ablation papillomatose : Hyperpapillomatose − Infection Candida albicans, irritation mécanique et pauvre hygiène. − Traitement : Nystatin Rince bouche / onguent en préop o 2 semaines avant la chx o On est mieux de traiter la candidose en premier ▪ Rince Bouche ▪ Onguent (mieux, se mets à l’intrados de la prothèse) ▪ Même poursuivre suite à la chirurgie − Forme sévère proliférative et récurrente nécessite ablation chirurgicale Traitement : − « Curettage » de la muqueuse superficielle (fraise, laser, électrocautère) o On prend une fraise ronde pour enlever la muqueuse, c’est comme si on faisait une abrasion de la peau, on enlève la 1ère couche d’épithélium o On ne laisse pas le palais exposé. − Ablation : très douloureux en postopératoire (grande zone de guérison par 2e intention). o Si patient n’a pas de prothèse on peut envisager une plaque palatine en guise de pansement. − Tissus très inflammatoires et saigne beaucoup o Parfois tellement inflammatoire qu’on n’arrivera pas à tout enlever en un seul temps − L’idéal c’est de se rendre au périoste sans exposer l’os Cours 3 : Chirurgie pré-prothétique 2 PAS EXAM VRM SEULE PARTIE QUI SEMBLE IMPORTANTE C’EST LES GREFFES OSSEUSES ** RECONSTRUCTION MAXILLAIRE Parfois une vestibuloplastie c’est pas assez et ça prend une chirurgie plus majeure Critères de stabilité au maxillaire : − Profondeur vestibulaire − Présence de tubérosités fermes − Absence de frein hypertrophique − Profondeur de la voûte palatine o Si palais plat, pas de rétention/scellement de la prothèse o Maintenant avec implants : on arrive à trouver de la rétention o Mais avait on venait faire l’ostéotomie du palais. OSTÉOTOMIE EN U DU PALAIS : Les ostéotomies maxillomandibulaires se définissent comme toute section du maxillaire ou de la mandibule totale ou partielle, visant à déplacer la partie sectionnée à des fins fonctionnelles ou morphologiques. − Incision sur le sommet de la crête − On élève la muqueuse palatine et on expose l’os palatin − On a l’os palatin − La muqueuse palatine reste attachée à l’arrière − On fait l’ostéotomie o On voit le septum nasal et les cornets inférieurs o On remonte l’os pour redonner une profondeur au palais − On referme les muqueuses par-dessus et on fait un splint o Artères palatines maintenues en place o Garde le tout viable − On laisse guérir avec un bon conditionneur de tissus mous et donc ça guérit en place avec la prothèse. Ostéotomie en U du palais : GREFFES OSSEUSES : (BNED et un exam pas loin de chez nous) Greffes osseuses au maxillaire : On greffe pour mettre en place nos implants maintenant a) Greffe particulée au niveau des sinus maxillaires via élévation de la muqueuse sinusale par approche vestibulaire b) Greffe osseuse appositionnelle cortico-spongieuse c) Greffe osseuse interpositionnelle au niveau des sinus maxillaires via ostéotomie Lefort 1 Tableau important – Types de greffes Ostéoconducteur : permet une architecture Type Origine Caractéristique Même individu Ostéogénique Autogène Crête iliaque antérieure/postérieure Ostéoconducteur Moins utilisé Plateau tibial – Tubercule Gerdy Celui qui se résorbe le maintenant plus rapidement Même espèce – individu différent Ostéoconducteur Allogène Os cadavérique +++ Espèce différente Ostéoconducteur Xénogène Os d’origine bovine (porcine aussi Le plus stable dans le +++ mais -) temps (prend plus de temps à se résorber) Alloplastique Hydroxyapatite Ostéoconducteur --- N’est plus vraiment utilisé Ils sont tous remplacés par de l’os sauf l’HAP. Un greffe sert soit à reconstruire ou préserver quelque chose − Préserver o P.ex : crête alvéolaire, tu veux la maintenir pendant que le corps va faire sa guérison normale, ça va plus maintenir qu’un simple caillot. − Reconstruire o On doit mettre quelque chose qui dure plus longtemps (ex. os xénogène) pour laisser le corps venir le transformer. Sites de prélèvement en bouche Crête oblique externe : − Bloc avec os très cortical, très peu d’os spongieux − Juste du volume − Plus de risque de rejet − Plus de résorption Symphyse mentonnière : − Os spongieux +++ o Ostéoninducteur et ostéoconducteur − On a des cellules souches qui viennent avec (ça vient de la moelle et non du cortex) − Plus de moelle, déjà vascularisé − Plus de risque de paresthésie o Dents antérieures (région du nerf incisif) Principe important pour tout type de greffe − La greffe doit être immobile, stable et solidifiée en place pour qu’elle soit intégrée o Que ce soit un bloc ou particulé − Bloc : bien adapté et stabilisé avec des vis − Particulé : o Condenser dans une espace ou enveloppe / pochette (d’où l’intérêt des membranes) pour immobiliser o Espace clos qui maintient la greffe en place o Si très volumineux, membranes avec vis pour maintenir en place o Les membranes peuvent contenir du titane pour renforcir aussi − Site de prélèvement : mettre un gel foam pour aider la régénération, une petite dépression va demeurer. Sites extra-oraux Plateau tibial − Greffe d’os spongieux (juste de la moelle), 15-25 cc. − On part de la rotule, on va latéralement, quand on arrive sur le tibia on a le tubercule de Gerdy o Technique sous sédation et AL o On prend que la moelle osseuse de l’os spongieux Crête iliaque antérieure − Greffe cortico-spongieuse, 25-30 cc. − On peut aller chercher un plus gros bloc que intra-oral − Plus petit volume que la postérieure − On peut prendre la pleine épaisseur de la crête ou demie-épaisseur (juste le cortex inférieur et la moelle; plus souvent) o On peut aller scoop la moelle comme de la crème glacée Crête iliaque postérieure : greffe cortico-spongieuse, 30-50 cc. − Plus gros défaut − La plus grosse greffe possible viendrait de la crête iliaque postérieure (après on a la péroné) Élévation sinusale : 2 techniques : via l’alvéole ou par approche latérale 1. Incision crestale/sulculaire avec relâche a. Dents : sulculaire b. Pas de dents : crestale c. On élève la muqueuse buccale avec le périoste pleine épaisseur 2. Fenêtre osseuse latérale en maintenant la muqueuse sinusale intacte a. Attention à la membrane b. On peut faire une fenêtre osseuse et l’ouvrir vers le haut → permet de faire un plafond (espace clos) i. Certains fraisent l’os complètement c’est pas grave si on n’a plus le dessus de la fenêtre c. L’accès va dépendre de si on veut augmenter pour une seule dent (un implant0 ou tout le maxillaire d. Mai 3. Élévation de la muqueuse sinusale a. On veut la lever pour aller placer la greffe i. Utiliser des curettes ii. Maintenir un contact osseux en élevant 4. On veut un espace clos a. On veut maintenir la greffe en place donc important de maintenir l’intégrité de la membrane sinusale (pochette pour aller greffer en hauteur) b. Si petite perforation : mettre une membrane de collagène c. Si grande perforation : refermer et attendre que ça guérit. 5. Comblement osseux spongieux a. Xénogreffe est plus calcifiée, donc moins de vascularisation i. On peut mélanger avec allogène ou autogène pour accélérer la guérison Ostéotomies Lefort : Nommée d’après la description des fractures du tiers moyen du visage par René Le Fort. − A décrit les patrons de clivage au maxillaire en lançant des crânes d’un édifice Ostéotomie Lefort 1 : − Celui utilisé en chirurgie orthognatique − Dysjonction du maxillaire du reste du crâne. − Permet mobilisation du maxillaire dans les 3 axes de l’espace. − Fracture du maxillaire Étapes cliniques − On crée des traits de fracture / coupe a/n du Lefort 1 par l’intérieur de la bouche − On peut le faire dans le temps, on vient greffer dans le trait de coupe − Incision a/n du maxillaire et du septum nasal o On a un instrument par-dessus le septum qui permet de libérer le maxillaire de la base du crâne (permet de le baisser) − On a accès au sinus si on veut greffer directement dans le sinus − On déplace le maxillaire comme on veut − On solidifie avec des plaques et vis − On met des blocs et vis pour « jacker » le tout o On peut aussi mettre du particulé autour des blocs Le Fort 2 − Inclut la pyramide nasale Le Fort 3 : − Dysjonction cranio-faciale Chirurgie orthognatique : − But : rétablir une relation maxillomandibulaire favorable. − Fait dans les cas d’hypoplasie sévère du 1/3 moyen du visage − Perte de support labial supérieur. − On peut toujours faire une chx orthognatique si patient trop classe III et la prothèse est instable, mais c’est moins propice maintenant avec les implants RECONSTRUCTION MANDIBULAIRE Comprend : implants mandibulaires conventionnels, abaissement total du plancher de la bouche, visor osteotomy, greffes osseuses, technique Tent pole, défaut de continuité post résection. CAS − Mandibule très atrophique, on est à risque de fracture − Double fracture a/n du corps habituellement o Fx en bucket handle en ance de sceau) − En avant ça vient à descendre par la traction des muscles supra-hyoïdiens sur l’os libre − Selon la position des attachements musculaires ce sera une fx favorable ou défavorable o Si le mouvement du muscle entraine un mouvement de la portion fracturée : défavorable o Si le masséter vient réduire la fracture, même pas besoin d’opérer car ça vient fermer la fracture  ▪ P.ex en postérieur, une fx plus verticale : favorable Mandibule atrophique sévère : − Classe VI Cawood : o Crête concave o Os basal en résorption. o Pas de crête, plan continu de la lèvre → bouche − Problème d’intégrité structurelle : o Difficultés masticatoires o Instabilité prothétique o Déficit neuro-sensoriel − Mandibule à risque de fracture pathologique ! Traitement : réduction ouverte avec fixation interne (ROFI) − Solidifier la mandibule avec plaques de métal pour empêcher fractures. − L’os est tout fin, on doit reconstruire avec une plaque rigide qui va supporter les muscles et la mastication (ce n’est plus l’os qui supporte les forces) Implants mandibulaires conventionnels − Maintenant c’est ce qu’on fait parce que l’implant permet de stimuler l’os et prévenir la résorption o On met des implants pour conserver le montant osseux, avant on abaissait le plancher de la bouche. Abaissement total du plancher de la bouche : − Lorsque perte verticale sévère antérieure et postérieure − Attachement musculaire au sommet de la crête − Proéminence des apophyses génies − Consiste en un repositionnement inférieur des muscles génio-glosses. − Le major league VS repositionnement des muscles c’est cette technique − Désinsertion des muscles − On abaisse tout et vient repositionner les attachements musculaires − Fils de bord en bord − Greffe cutanée ensuite (on ne laisse pas fermer par 2e intention) − Ancienne technique, on ne fait plus ça Visor osteotomy : − Ostéotomie verticale o Sur l’étendue du procès alvéolaire o Sépare l’épaisseur du procès alvéolaire en 2. − Gain vertical par glissement du segment antérieur lingual. − Différentes techniques pour augmenter notre hauteur de mandibule et la re-solidifier. Différents traits de coupe avec des greffes osseuses Greffes osseuses : − Buts o Permettre restauration implanto-portée o Solidifier la mandibule. − Plus facile et prévisible de regagner de la largeur B/L − Tentative de gain vertical par greffe appositionnelle o Regagner de la hauteur (vertical) est très difficile o On doit créer une pochette pour notre greffe ▪ Vis + treillis de titane + membrane collagène o Un bloc est moins vascularisé et a une moins bonne survie. − Greffe cadavérique « tray » supportant greffe osseuse particulée. o Nettoyage de l’intérieur de l’os (toute la portion de l’os spongieux était enlevé pour faire un réceptacle pour mettre la moelle du patient) o La mandibule cadavérique était appositionnée sur la mandibule du patient o *Avant faisaient la cadavérique, mais gain de hauteur c’est moins prévisible! − Plus de chances de rejet surtout à la mandibule puisque c’est moins vascularisé (plus cortical) donc le pronostic est moins bon Technique Tent pole : − Technique pour maximiser le gain vertical − Greffe osseuse verticale simultanément à la mise en place d’implants dentaires par approche sous- mandibulaire. − Les implants agissent comme des piliers qui soutiennent les tissus mous. − Le maintien de l’enveloppe de tissu mou prévient la résorption à long terme de la greffe osseuse. − Même principe que les deux vis, on le fait pour une plus grand étendue − On vient mettre nos implants et on greffe tout autour de ceux-ci − L’implant vient maintenir le niveau osseux lors de la guérison comme une dent − Approche extra-orale, on passe par le cou (moins de contamination VS milieu buccal) o Ça élimine une des causes de rejet − Notre muqueuse + périoste demeurent intacte, c’est notre toile de latente − On place nos implants + greffe particulée − On referme le tout − Notre périoste vient vasculariser +++, donc meilleur pronostic que si on passe par la bouche. Défaut de continuité – reconstruction post-résection : Résection mandibulaire : Indications : − Ostéomyélite − Ostéonécrose − Tumeur bénigne − Tumeur maligne Types de résection : marginale ou segmentaire Reconstruction post-résection : a) Plaque de reconstruction mandibulaire : plaque de métal qui remplace la mandibule, est faite en titane et on peut même insérer tout de suite des implants en titane aussi. b) Greffe osseuse libre : − Suite à résection marginale ou segmentaire − Étendue du défaut < 5 cm. o Si défaut > 5cm on est mieux d’avoir une greffe qui a sa propre vascularisation o Petit défaut : bloc ou particulé fonctionne o Si trop gros, on va manquer de vascularisation Greffe autogène dans la majorité des cas − En fonction du lit receveur, greffe particulée ou en bloc. − Vascularisation provient du lit receveur. o Greffe osseuse qui est libre (non-pédiculée) sa seule vx vient de la moelle du site receveur − CAS o Fracture pathologique et défaut osseux venant d’un kératokyste ▪ On s’en sert comme tray, on va mettre notre os particulé dans ça et le périoste va refermer l’enveloppe o Étant donné la fracture pathologique on a dû mettre une plaque de reconstruction qui supporte la charge ▪ On met la greffe de la hanche pour reconstruire la paroi buccale de la mandibule ▪ Ok si moins de 5cm * c) Greffe lambeau libre ostéo-myo-cutané : − Suite à résection segmentaire > 5 cm − Lorsque le défaut n’est pas uniquement osseux − À prioriser lorsque le lit receveur a une moins bonne vascularisation (i.e. post radiation) − Vascularisation provient du lit receveur et du greffon. − Peut provenir du péroné. o C’est le gold standard maintenant pour les gros défauts o Os, peau, vx − On pourrait mettre nos implants directement dessus d) Distraction ostéogénique : − Basé sur un principe de « tension stress ». − Permet allongement de l’os et des tissus mous environnants à partir d’une fracture contrôlée par l’entremise d’un appareil de distraction. − C’est comme les expansion palatine en ortho o On peut faire une coupe a/n de l’os, on place un appareil o Tranquillement on fait de la distraction o Caillot sanguin (contient cellules ostéogéniques) → calle osseux → os − On peut le faire a/n de la mandibule antérieure o On coupe et on fait de la distraction verticale pour regagner de la hauteur! − Similaire à ce qu’on a vu en pédo pour une dent ankylosée ! Greffes osseuses *** Cours 4 : Implantologie CAS − Fille 15 ans accident de cheerleading − Fracture du condyle − Passe par la parotide, nerf facial *** − Condyle replacé INTRODUCTION G.V. Black Buonocore : adhésion : implantologie − L’implant est utilisé excessivement de nos jours − Change incroyablement la dentisterie − On peut faire plus que les dents (oreilles aussi) − Complications o Échec: 3-5% non-fumeur/non-diabétique o Perte de sensation o Patiente devenue aveugle Ostéointégration − Contact fonctionnel entre de l’os vivant et la surface d’un implant mis en charge. o La clé c’est la dernière partie : mise en charge o Après 3 mois on revient et on torque l’implant (la vis s’étire et on est certain qu’il est stable; jam en place) − *Voir si stable 2-3 mois après avoir été mis en place. Critères de succès : − Stabilité en fonction o Une fois la couronne en place doit être stable quand il mastique − Stabilité du niveau osseux o Avant on acceptait une plus grande perte osseuse o Maintenant 1-1.2mm est acceptable ▪ Trauma de la chirurgie ▪ On peut l’éviter en enfouissant l’implant plus profond − Absence de symptômes − Santé des tissus mous − Absence de dommage aux structures adjacentes o Nerf dentaire inférieur, racines des dents adjacentes − Esthétique − Satisfaction du patient − Ce qu’on comprend de l’implant aujourd’hui est bien Échecs : − Échec de l’ostéointégration : o La raison #1 c’est qu’on a eu une surchauffe de l’os o Irrigation : eau n’est pas de la même osmolarité que les cellules ostéoblastiques ▪ Eau saline ****  o Température > 47° : pendant 10 (1 cette année) min et plus → selon étude, on ne devrait pas driller avec de l'eau, car pas bon mélange avec os. Par contre on doit y aller très lentement (1800 tours/min) pour éviter de surchauffer la dent. ▪ Si plus de 1 minute − Position non-restaurable : o Peut être bien intégré mais on doit tout de même l'enlever pour pouvoir repositionner et donc faire une couronne par-dessus. − Dommage aux structures adjacentes : o Nerf dentaire inférieur, racines des dents adjacentes Quand positionner l’implant : a) Immédiat : − Avantage = c'est ce que la majorité des patients veulent, car prend un seul rdv (sauve du temps). Se fait jusqu’à 2 semaines après l’extraction, car on peut encore cureter le caillot. − Implant le jour de l’exo − Maintenant on fait de plus en plus d’immédiat en zone antérieure − Préférable en région postérieure, sinon zone antérieure avec plaque buccale présente. − Stabilité primaire doit être obtenue o Latérale et lorsqu’on essai de tourner − Aucune infection aigue présente (pus purulent) o Granulation / lésion PA : pas une contre-idnication o Activement purulent : éviter de mettre un implant immédiat − Minimum de lé