Observation Clinique PDF - Aide à la Consultation

# Observation Clinique ## Identité de Patient ## Motif de Consultation ### Urgence - Douleur : Dentaire / Parodontale / Articulaire neuro-musculaire - Esthétique: Fracture dentaire / Fracture prothétique / Descellement prothétique ### En dehors de l'urgence - Inconfort masticatoire : absence 1 ou pls de dents /prothèse défectueuse - Esthétique: besoin réel du patient - Les attentes et les demandes du patient recouvrent rarement ses besoins de santé bucco dentaire. - L'acceptation du traitement par le patient dépend étroitement de l'idée qu'il se fait de ses besoins réels en soin et des moyens du praticien. ## État Générale ### Questionnaire Médicale - Mise à jour lors de toute nouvelle série de visites. - Il n'y a pas de contre indications absolues à la prothèse fixée. ## Historique Dentaire - Dernière visite, causes et dates d'exo, anciennes prothèses, satisfait, si non pourquoi. ## Examen Clinique - Orienté vers les éléments déterminant de la conception prothétique: organe dentaire/tissus de soutien/occ/esth. ### Inspection - Les caractères morphologiques / la couleur des téguments. ### Palpation - Bilatérale / comparative - Les volumes, les formes et la consistance - Les activités musculaires (Symétrie, intensité, synchronisation, Tonicité, contraction..) ### Examen Exo buccal - **La face:** symétrie, téguments, tics, rougeurs, cicatrice due à un trauma (sur menton = pathologie ATM) ou à une fistule. - **ATM:** palpation au repos et en mvt + ausculation à l'aide d'un stéthoscope (bruit, crépitations...) - **Muscles:** palpation bilatérale de toutes les muscles avec le praticien derrière le patient en décubitus dorsal, tête en sur hyper extension. - **Ganglions:** adénopathies? - DVO/DURP. - **HBD:** pronostic + choix du type de prothèse → évaluer motivation du patient avant toute intervention. - **Les muqueuses:** ulcération, blessure, rougeur, tâches, tumeur... ### Examen Endo-buccal - **Examen dentaire:** 18-48, - Caries, facettes d'usures, obturations, mobilités, absence, malpositions... - Surtout les dents limitant ou bordant l'édentement +++ - Examen des dents délabrées : étendue, situation de la limite cervicale / à l'espace biologique, couleur des tissus, test de vitalité - Examen spécifique en PC: vitalité, degré de délabrement, couronne volume+hauteur, email: qté + qlté, position dans l'arcade, nombre et répartition des dents piliers + examen Rx - Examen des crêtes édentées : situation / collet des dents, volume, hauteur, résorption,+ examen Rx (lésions osseuses sous-jacentes, débris de racine...) - Examen parodontal : HBD, gencive, récessions, poches, douleur, degré de mobilité, papilles interdentaires → sondage + examen Rx (rapport Cc/Rc) ### Examen Intra-occluso arcade fonctionnel - **Examen des courbes occlusales:** - Courbe de spee (égression, rotation, absence) / Courbe de wilson / Courbe antérieure (position des dents ant) - Continuité intra-arcade - les facettes d'usure, l'acuité cuspidienne ### Examen Inter-arcade - **Statique** - En ICM: surplomb/recouvrement, classe d'Angle, stable ou réitérative, rapport dent/dent, dent/ 2 dents - En RC: coincidence avec ICM, prématurités - **Dynamique** - Ouverture, fermeture : trajet, amplitude - Propulsion: guide antérieur (trajet, dents assurant le guidage), interférences - Diduction: fonction canine, de groupe, interférences ### Examen Esthétique - Ligne du sourire - Dégagement vestibulaire - Rapports dento-gingivaux - Espace disponible pour les dents à remplacer - Teinte - Etat de surface - Défaut des crêtes édentées ## Examens Complémentaires ### Examen Radiologique - **Rétro-alvéolaire** - Etat coronaire: caries, / pulpe, obturations, anciennes couronnes - Etat radiculaire : ttt endo, phénomène inflammatoire - Rapport Cc/Rc : 2/3 idéal, 1/1 min - Forme des racines : divergentes ++ > convergentes - Os alvéolaire: type + degré de lyse osseuse, évaluer l'espace biologique - Espace desmodontal: élargi = phénomène inflammatoire - **Panoramique:** rapports dents/structures adjacentes, dents incluses, surnuméraires, kystes, résidus radiculaires... - **Dentascan/conebeam:** si implant - **Troubles ATM:** Tomographie des ATM / Tomodensitométrie ou scanner / Imagerie par résonance magnétique (IRM) / Arthrographie. ### Examen des Moulages - Difficultés d'analyse des rapports occ lors de l'examen intra-oral : visibilité limitée des faces V, gêne des organes périphériques, perturbation de l'extérioception et des réponses réflexes masquant ou déformant les phénomènes qu'on veut observer - Modèles d'étude = documents de choix pour évaluer l'anatomie dentaire + rapports dentodentaires : - Indication de coronoplastie mineure ou meulage selectif/ coroplastie par réhabilitation prothétique/ dépulpation avec ou sans élongation coronaire / extraction de dents égressées / ttt ortho ou chirurgie ortho - Evaluation de l'espace prothétique - => Modèles de diagnostic: maquette du projet thérapeutique / guide de réalisation /préfigure le résultat final/ permet d'expliquer au patient + avoir son consentement ## Examen Clinique + Radiologique + des Moulages ### Diagnostic: Dentaire, Parodontal, Occluso-fonctionnel - + importance de la perte de substance, récessions, asymétries gingivales, espace biologique, gencive attachée - + bilan des arcades: egressions, versions, perturturbation des courbes occlusales ### Objectifs Thérapeutiques - Pronostic - Solution thérapeutiques diverses - Moyens financiers du patient - Solution thérapeutique retenue - Etapes cliniques par séance ## Pronostic - : dire à l'avance la durée, le résultat, et la fin de la maladie. - Importance de la perte de substance + l'étendue d'édentement. - Contrôle de la plaque bactérienne + qualité des dents supports. - Compétences du praticien. ## Plan de Traitement ### Phase Pre-prothétique ### Phase Prothétique Provisoire - Psycho-esthétique - Fonctionnel - Prophylactique - Thérapeutique - Préfiguration de la PC permanente ### Réévaluation - Evaluer les dents restantes + l'équilibre occlusal - Mise à l'épreuve des ttt endo + support parodontal - Permet: modification de la thérapeutique, ou ttt complémentaires en fct de l'évolution +/- favorable de la thérapeutique menée - Durée: qla jours → mois ### Phase Prothétique Permanente - Finalisation de la phase temporaire où elle en est la réplique fidèle, différente uniquement dans les matériaux utilisés - Différentes situations: - Contention - Reconstitution de la dent unitaire - Edentation unitaire - Edentation partielle - Réhabilitations prothétiques complexes ## Contention - **En Prothèse:** Remplacement des dents perdues surtout au niveau du secteur antérieur et solidarisation des dents mobiles. - **En Parodontologie:** Solidariser les dents mobiles pour répartir les charges et favoriser la cicatrisation tissulaire. - **En Orthodontie:** Stabilisation des résultats thérapeutiques. ### Contre-indications - **Générales** - Mauvaise hygiène bucco-dentaire - Manque de coopération du patient - **Spécifiques, liées à**: - Édentement: plus de 2 dents contigües absentes (uniquement les incisives mandibulaires); - Dents supports: délabrées, dyschromiées, malformées ou ayant une faible épaisseur d'émail ou un émail fragile, présence d'obturations ne pouvant être englobées par les préparations; - État parodontal: mobilités accrues avec lyse osseuse terminale, absence de maintenance parodontale; - Occlusion: supraclusion profonde, parafonctions (bruxisme), diastèmes interdentaires. ## Reconstitution de la Dent Unitaire ### Dent pulpée - Prothèse à recouvrement total: scellée +++ - Prothèse d'obturation / prothèse à recouvrement partiel: collée +++ ### Prothèse d'obturation: inlay-onlay #### Indications - Bonne HBD - En fct de la perte de substance: site 1-2 + stade 3-4 - Limite supra-gingivale - Possibilité d'isolation du champ opératoire - Pusieurs restaurations sont à réaliser sur un même cadran (préparation ds même séance -> cts occ précis) - Risque carieux↓ #### Contre-indications - Risque carieux↓ - Parafonctions - Impossibilité de poser un champ opératoire - Hauteur importante + indice Le Huche 1 - Faible surface de collage #### Critères de choix : résistance biomécanique résiduelle de la dent: - Evaluation de l'épaisseur des parois résiduelles : à recouvrir si ≤ à 2 mm ou à éliminer dans le cas d'une fragilité évidente. - Anatomie des structures à reconstruire (épaisseur≥ 1,5mm) - Topographie des pertes de substances l'altération des structures d'appui est + défavorable que celles des structures guides. - Situation des pts de ctc inter-occ hors joint dent-restauration. - Evaluation de l'indice de Le Huche (surplomb important à restaurer) - Existence de contre-dépouille (comblement préalable au CVI ## Prothèse à recouvrement partielle collée : facettes en céramique (avec ou sans retour palatin) | Types d'indications | Sous-groupes | Situations cliniques correspondantes | |:---|:---|:---| | Dents réfractaires au blanchiment vital | IA | Colorations dues aux tétracyclines (degré III et IV) | | | IB | Colorations par infiltration dentinaire | | Modifications << cosmétiques >>> majeures | IIA | Dents conoïdes | | | II B | Fermeture de diastèmes | | | II C | Restitution de la prééminence incisive | | Restaurations de grandes étendues | III A | Fractures étendues | | | III B | Malformation et anomalies acquises | ### Indications - Dents réfractaires au blanchiment vital - Modifications « cosmétiques » majeures - Restaurations de grandes étendues - Fermeture de diastème - Fracture du BL - Dyschromie - Malposition, coronoplastie ### Contre-indications - HBD - Caries, obturations, dent dévitalisée - Parafonctions: bruximie... - Rapports inter-arcade atypique: supraclusion... - Morphologie coronaire inadéquate :couronne courte/dent triangulaire... - Surface d'émail insuffisante - Facettes unitaires: peuvent être réalisées si la dent à traiter est de la même couleur que les dents voisines mais sont très difficiles si elle est très différente. ## Prothèse à recouvrement totale scellée: CCR pour un grand délabrement coronaire: CCM/CIV/CC/CCC ### Dent dépulpée : - Pas de modifications significatives des caractéristiques mécaniques + biologique de la dentine d'une dent dépulpée / dent pulpée. - Classification des pertes de substances des dents dépulpées : classification SiSta - Reconstitution de la dent dépulpée / nombre de parois perdues : - Face occlusale uniquement : reconstitution coronaire (inlay-onlay) - 2 parois: reconstitution coronaire avec ou sans recours à un élément de rétention - > 3 faces: prothèse avec élément de rétention ou ancrage radiculaire : RCR + CCR ### Dent de Richmond: couronne à tenon radiculaire : - Tenon solidaire à la couronne (inconvénient = risque de fracture) - Indications limitées : manque d'espace (occ et MD) - CI: dent pilier pour bridge ## Reconstitution corono-radiculaire foulée ou coulée + CCR: - 4-3 parois résiduelles + hauteur totale ou 2/3 + épaisseur > 1,5mm → RCR foulée - 2 parois + hauteur 2/3 + épaisseur = 1,5mm → RCR foulée ou inlay-core - 1-0 paroi + hauteur 1/3 + épaisseur < 1,5 mm → Inlay-core ### RCR coulée: Inlay-core ### RCR foulée #### Avantages - Propriétés mécaniques +++ (même métal constituant le tenon + partie coronaire) - Précision des formes + limites - Risque de corrosion (même alliage que CCR) #### Inconvénients - Séances cliniques + laboratoires - Coût↑ - Risque de fracture en cas de réintervention - Rigidité excessive / tissus dentaires #### Avantages - Réalisation rapide : une séance - Economique: pas de séance de labo - Possibilité de réintervention - Esthétique #### Inconvénients - Résistance mécanique - Pérennité - Précision des formes - Risque de décollement ## Inlay core céramisé : monobloc ou construction en 2 parties: - o IPS Empress : mono-bloc = faux moignon en céramique pressé + tenon en zircone - Démontage presque impossible - Une structure extrêmement rigide transmettant fortement les contraintes à la racine - Indication: Dents aux racines fortes et rondes, dans un contexte occlusal favorable. - o Vita In-Ceram; 2 parties = faux moignon en zircone + tenon en fibres - Mise en place du tenon délicate selon la viscosité du matériau d'assemblage, avec un risque de ne pas l'insérer à la longueur souhaitée. - Le tenon fibré peut répartir les contraintes de façon plus favorable - Éventuelle réintervention par fraisage au travers du tenon est possible ## Édentement unitaire - Facteurs de décision thérapeutique : choix en évaluant les particularités individuelles de chaque patient : examen complet et diagnostic de chaque cas + connaissances de toutes les possibilités => succès thérapeutique ## Bridge conventionnelle scellé - Remplace 1 ou tieurs dents en prenant appuis sur des piliers bordant l'édentement (ant ou post) - Doit respecter le parodonte + favoriser la maintenance : limites supragingivales + adaptation cervicale avec limites cervicales polis en respectant le profil d'émergence + embrasures larges ### Indications - Dents bordant l'édentement délabrées / dévitalisée/ dyschromées / obturation très étendue / mobilité 1/ parod affaibli + légère ouverture des espaces inter dentaires - Dans un but préventif : éviter migrations, version, egression, rotation + conséquences: - Paro: poches - Occ: interférences - Prothétiques: espace, problème de //isme - Dans un but thérapeutique : restaurer les fcts - Secteur antérieur: sourire, guide antérieur... - Secteur postérieur: mastication, déglutition ### Contre-indications - Edentement bordé par des dents : - Intactes avec possibilité de faire un bridge collé ou prothèse sur implant. - Incapables de supporter le bridge (nombre ou valeur intrinsèque insuffisante). - Refus du patient de faire des thérapeutiques préprothétiques (rétablir le plan d'occ, ortho, paro,...). ### Avantages - Esthétique - Forme + esthetique endommagées des dents adjacentes restaurées en même temps - Longévité - Durée de ttt courte ### Inconvénients - Irréversibilité - Mutilation dentaire (risque irritation pulpaire ou paro) - Récession gingivale - Difficulté de réparation - Difficulté de réalisation si diastème - Nettoyage sous pontic nécessaire ### Facteurs de risque : - Cc/Rc > 1 /Proéminence pulpaire / dents piliers: mobiles, luxées, réimplantées, courtes, a//... ### Bridge tout céramique: - l'armature: par exemple la Zircone (Y-TZP) - Peut remplacer qu'une seule dent post ou 1-2 dents antérieures. - Indications: but esthétique - Quand le bridge collé n'est pas indiqué: surfaces de collages, dents dépulpées, refus du patient. - Quand la prothèse implantaire n'est pas indiquée: contexte général ou local non favorable. - Refus du bridge CCM par le patient. - Reprise d'ancien bridge: vieillissement du joint dento-prothétique, remplacement d'un bridge CCM. ### Bridge en porte à faux = cantilever - Pont en extension avec extrémité de la travée solidarisée à un ou tieurs ancrages, et l'autre = libre sans appui dentaire pour éviter de réaliser un ancrage mutilant sur une dent ou si elle est porteuse de PC. - Principes mécaniques : - Ancrages = CCR sur dents pulpées, avec racines longues (neutralisation des forces), moignons // - Extension = mésiale ++, porté par au moins 2 piliers, sans ctc occlusaux (ex: inc latérales ou PM) ## Bridge collé : - Pièce prothétique rigide liée par collage aux piliers afin de remplacer une dent absente ### Indications - Sujet jeune : HBD ++ - Adulte : indice carieux + implant non possible - Dents bordant l'édentement: - Pulpées, bonne qualité d'émail - Pas de caries ou restaurations (sauf taille pouvant être intégré) - Non triangulaires : indice Le Huche favorable - En rectitude dans l'arcade - Bien ancrées dans l'os - Edentement d'1 dent ou 2 incisives mandibulaires - Occlusion favorable - Principes de préparations maitrisées par le praticien + laboratoire ### Contre-indications - Dents dépulpées - Mobilités - Occlusion sévère/Parafonctions - Anomalies de structure de l'émail ### Avantages - Economie tissulaire - Réversibilité - Durée de ttt - Coût - Esthétique relative (faces V épargnées) - Limites supra-gingivales ### Inconvénients - Indications limitées - Protocole de préparation + collage : complexe + rigoureux - Risque esthétique: visibilité du métal + piliers ant à BL translucides - Durée de vie < Bridge scellée - Risque décollement + atteinte pulpaire - Difficile à réaliser si diastème - Nettoyage sous pontic nécessaire ### Protocole opératoire: - Aménagement tissulaire + artifices de rétention 2nd ### Choix d'axe dinsertion - MD = bissectrice de l'angle formé par les surplombs des dent piliers - VL = 1 PO ### Délimitation de la surface de collage : - **Ant:** - 1mm/rebord marginal - 2mm/BL - **Post:** - dans le sens M-D : préparation empiète sur le pt de ctc du côté de l'édentement - 1mm/RM - ceinturage incluant 1-2 cuspides - limite se continue du côté de l'édentement avec la boite proximal + du côté opposé avec la tranchée occ en préservant la crête marginale ### Préparation amélaire - Réalisation de la préparation : technique de pénétration contrôlée - Définition des limites périphériques + cervicales avec fraise boule - Préparation proprement dite avec fraise congé → réduction uniforme de 0,6mm par pénétration contrôlée ### Préparation des artifices de rétention - **Primaires** - = boite prox + tranchée occ - **Secondaires** - = puits + rainures ### Secteur post +++ - De dépouille, + large que profondes, - Tranché occ suit les contours des cuspides et rentre dans les sillons intercuspidiens sans toucher les pointes cuspidiennes - => préserver l'occlusion + contourner les pts de ctc pour éviter ctc occ au nu du joint - **o Ant:** - Puit supra-cingulaire de profondeur = 1-2mm, fraise congé - Rainures: par paire & sur les flancs proximaux, verticales dans la continuité des limites périphériques - **o Post:** rainures au nv des sillons intercuspidiens (stabilisation ++) ### Temporisation: - réalisation de bridge provisoire par technique d'auto-moulage indirecte (protection + éviter égression), scellement avec un ciment non-eugénol(d'éviter toute interférence ultérieure avec la phase du collage) ### Empreinte - Les techniques de choix sont: - L'empreinte en un seul temps en viscosité unique avec des polyéthers chargés dans un PEI - L'empreinte en double mélange avec un silicone en double viscosités. - Essai clinique = essai en bouche avec contrôle sur modèle - Insertion aisée - Adaptation des limites cervicales - Forme + adaptation de l'intermédiaire / crête édentée - Stabilité - Teinte - Occlusion en statique + dynamique - Collage du bridge livré dans un kleenex, après ttt de surface (pour préserver la réactivité des surfaces destinées au collage) par utilisation de produits de collage: résine 4Méta +++ ## Implant Unitaire - Définition: implant dentaire = dent artificielle qui remplace une racine dentaire absente ou perdue, il est biocompatible, ancrée dans l'os, soutient des couronnes, bridges ou prothèses dentaires ### Indications - Edentement unitaire avec dents adjacentes saines ou parfaitement couronnées - Patient refuse la mutilation des dents saines - Agénésies - Edentement post libre - Ancrage orthodontique - Pas d'exigence sur la durée de ttt - Pas de contre-indications générales ou locales ### Contre-indications - **Générales** - cardiopathies à risque d'endocardite/ déficits immunitaires/ttt par immunosuppresseurs ou corticoïdes/transplantation d'organe/ cancers / affection du métabolisme osseux /âge (enfant pas avant la fin de la croissance des maxillaires (en général 17-18 ans)) - **Relatives** - diabète, tabac, grossesse, - **Locales** - Volume osseux + proximité des structures anatomiques - Dermatoses buccales - Maladies parodontales - Bruxisme + occlusion défavorable - Lésions osseuses avoisinantes : paro, endo, granulome, kyste, sinusite, dents incluses - HBD ### Avantages - Respect total des dents adjacentes - Possibilité de reproduction d'un diastème naturel - Profil d'émergence et contour naturels - Même procédure d'hygiène que les dents naturelles - Possibilité de ré intervention ### Inconvénients - Nécessité d'une phase chirurgicale - Quantité et qualité de l'os nécessaires - Aménagement des tissus mous et/ou durs parfois nécessaire - Risque de dents triangulaires - Coût du traitement - Durée du traitement ### Facteurs de risque : - Avant la fin de la croissance - Ligne de sourire haute - Maladies parodontales non contrôlée - Infection péri-apicale adjacente - Espace édenté < 7mm - Hauteur prothétique insuffisante - Patients grands fumeurs - Maladies auto-immunes - Terrain irradié - Occlusion mal ajustée ## Édentement partiel - Antérieur ou postérieur : - o Prothèse scellée conventionnelle (PSC) - o Prothèse implanto-portée (PIP) - o Prothèse adjointe partielle (PAP) ### Facteurs de décision: - * topographie et étendue de l'édentement, - * valeur parodontale des dents restantes, - * motivations fonctionnelles et esthétiques du patient, - * disponibilité et possibilités financières du patient. ### Indications de solution PC (prothèse conjointe classique = scellée conventionnelle ou prothèse implanto-portée) - o CL III de faible étendue : abs de 2 dents avec des dents à valeurs parodontales ↑ - o CL IV de faible étendue: abs 2-4 incisives avec valeur parodontale ↑ - o CL I et II avec solution implantaire possible ### Indications de solution PAP: - dans tous les autres cas: - o CL I et II sans aucune solution implantaire - o CL III de grande étendue : > 3dents avec valeur parodontal ou l'espace prothétique est avec des couronnes cliniques courtes - o CL IV: > 4 incisives - o Edentements avec résorptions osseuses importante nécessitant comblement par selle prothétique ## Edentement partiel antérieur ou CL IV ### PSC | | | |:---|:---| | MAX | 2Ic -> pont curviligne de 6 éléments: C-> C Ic+Il adj -> pont curviligne de 4 éléments : C-> Ic Ic +Il # -> Bridge de 5 éléments : C -> Il 3 I-> Bridge de 6 éléments: C->C 4 I-> Bridge de 8 éléments: PM-> PM | | MDB | 2 Ic -> pont curviligne de 4 éléments: Il-> Il ou bridge collée (si dents adj st saines) 3-4 I -> bridge de : C-> C C-> PM PM-> PM | ### PIP/PAP - 2-4 incisives absentes: prothèse implanto-portée si dents piliers saines - + de 4 incisives absentes : prothèse implanto-portée ou PAP ## Edentement partiel postérieur ### Encastré CL III | | | |:---|:---| |**2 dents absentes** | Absence de 2 PM Absence de 2 M: bridge à 4 ou 5 éléments Absence de PM1 + M1 → bridge à pillier central Absence de PM2 + M1 => Prothèse scellée conventionnelle: bridge céramo-céramique en zircone Y-TZP(seul mat) pour armature avec intermédiaire avec 2 éléments Impératifs de réalisation: HBD/ dents non mobiles/ zone interdentaire pontique pilier haute et large/ préparations avec épaulement à angle interne arrondi de 1,5mm/dépouille 10-20°/ réduction occ = 2mm => Prothèse implanto-portée | |**> 3 dents** | PIP/PAP | ### Libre CL I + II: PAP ou PIP ## Reconstitution de lonque portée - Par PAP ou PIP - Reconstitution de : - Dents cuspidées maxillaires - Dent cuspidées mandibulaires - Toute l'arcade maxillaire - Toute l'arcade mandibulaire - Toutes les dents cuspidées - Toutes les dents max + mand ## Essai clinique - Succès thérapeutique = validation de chaque étape prothétique en clinique + laboratoire ### Préalable à l'essai clinique : - ✓ Examen clinique complet plan de ttt - ✓ Préparations dentaires correctes - ✓ Réalisation des provisoires bien ajustées - ✓ Empreintes précise + fidèle - ✓ trt d'empreinte ds les + brefs délais - ✓ Réalisation du modèle de travail - ✓ Sculpture maquette en cire - ✓ Mise en cylindre - ✓ Coulée par fonderie à cire perdue - ✓ Grattage, adaptation, polissage, sablage ## Essai clinique d' une couronne unitaire CCM ### Vérification - **Modèle de travail** - Absence de défauts de coulée (bulles d'air...) - Contrôle de l'anatomie occlusale de toutes les dents - Contrôle du MPU : stabilité, limite cervicale, situation de l'espacement - Contrôle des pts de ctc bordant le MPU - Contrôle de l'occlusion avec le modèle antagoniste - **Qualité de la chape** - Contrôle de la forme générale - Pas de performations - Contrôle de l'épaisseur du métal - Contrôle de l'ajustage cervical (pas de hiatus) - Contrôle de l'insertion/désinsertion - Contrôle de l'occlusion (espace pour la céramique) - **Chape sur modèle** - **Chape en bouche** - Même chose que sur modèle +Comparaison entre l'ajustage sur modèle et en bouche ### Choix de la teinte - Couleur possède 3 dimensions : - Teinte = Tonalité = Hue : Longueur d'onde du photon émis - Saturation = Croma: Quantité de teinte dans une couleur - Luminosité = Valeur = Value: Clarté de la couleur - Couleur des dents naturelles : ≠ dans une même bouche + sur même dent - Luminosité: - Saturation ↑ - IC - Luminosité vers le collet - Canine teinte de la bouche - Conditions optimales de choix : - Pas d'anomalies de vision(Daltoniens) - En début de séance - Eviter déshydratation des dents - Source lumineuse adaptée : lumière du jour (éviter métamérisme) - Eviter l'effet de contraste (rouge à lèvres, bronzage...) - Patient assis en rectitude, praticien entre lumière – patient - Choix en 5-10s - Multiplier les sources lumineuses - Teintier VITA : pas de luminosité, choix teinte puis saturation - Teintier VITA Master : choix luminosité, teinte puis saturation - Spectrophotomètre - Transmission de la teinte au laboratoire : photos + croquis (même avec les textures de surface) ### Essai clinique du biscuit - Contrôle de la forme générale - Absence de fracture/fêlures de la céramique - Contrôle de l'adaptation cervicale + insertion/désinsertion + occlusion + pt ctc - Contrôle de l'intégration esthétique de la prothèse - => Demander: glaçage directement, ou corrections de la forme/teinte (maquillage) ### Essai clinique du glaçage - Contrôle de l'intégration esthétique (adaptation, forme, couleur) - => Re-glaçage ou scellement de la CCM ## Essai clinique d' un bridge CCM ### Vérification - **Modèle de travail** - Stabilité du MPU - Forme de la crête édentée - Forme du pontic - Situation + épaisseur des connexions - **Qualité de l'armature métallique** - Comparaison à la situation sur modèle - **Armature sur modèle** - Absence de mut de bascule - **Armature en bouche** - Connexion Intermédiaire - Absence de mut de bascule - Pas zones de contraintes au nu de l'intrados (silicone à base viscosité ++) - Abs de compression de la papille interdentaire ou crête marginale - Etape suivante : réenregistrement RIM, section de l'armature pour soudure - Clé de soudure : surfaces à soudées // et espacées de 0,5-1mm ### Choix de la teinte - Idem / Couronne unitaire CCM ### Essai clinique du biscuit - Forme générale du bridge - Forme de l'intermédiaire - Abs de mut de bascule - Abs de compression de la papille ou crête édentée ### Essai clinique du glaçage - Vérifier l'intégration esthétique + fonctionnelle du bridge - Scellement ## Scellement et Collage - Choix prédéfini - Ultime étape de la chaine prothétique - Pérennité de la prtohèse lié qlté de la jct dento-prothétique - Echec prothétique = défaillance d'assemblage (reprise de carie + perte de rétention) - Familles: ciments, colles, matériaux hybrides - -> Aucun ciment ni aucune colle ne possèdent toutes ces qualités ### Scellement #### Historique et principes : - Années 80 = PC uniquement scellé, par: oxyphosphate de zinc ou CVI - Principe de rétention purement mécanique: assurée par la préparation dentaire : - o Dépouille de préparation: entre 6 et 14° - o Encastrement: opposition des parois 2 à 2 - o Moyens de rétention 2nd: boites, puits, rainures - Ancrage mécanique par micro-clavetage après durcissement dans les anfractuosités de surface dentaire + prothétique : - o Etat de surface dentaire préparée = rugosités de surface par fraises diamantées (pas de ttt de surface dentaire) - o Etat de surface prothétique: sablage de l'intrados #### Ciments classiques: - Phosphate de zinc - Polycarboxylate de zinc - CVI #### Ciments provisoires: - ciment polycarboxylate, 2OE, ZOE sans eugénol - -> Cohésion limitée, adhésion nulle (sauf polycarboxylates), propriétés biologiques : ZOE sans eugénol = irritant pour le parodonte mais germicide ### Ciments au phosphate de zinc #### Avantages - Temps de travail suffisant - Utilisation simple - Bactériostatique - Recul clinique (produit centenaire) #### Inconvénients - Pas d'adhésion - Etanchéité - pH acide en début de prise - Grandes reconstructions prothétiques - Limites sous gingivales - Préparations rétentives (dépouille correcte, Hauteur d'encastrement suffisante) - Reconstitutions coronaires métalliques et suprastructure à intrados métallique ### CVI #### Avantages - Adhésif - Relargage du fluor - Bactériostatique - Esthétique #### Inconvénients - Propriétés mécaniques - - - - Solubilité ++ - Piliers dentaires vivants (Libération de fluor) - Reconstitutions métalliques et céramiques - Préparations peu rétentives (pouvoir adhésif propre) ### Protocole de scellement : - Simple - Respect des doses: L-P - Désinfection de la prothèse - Champ opératoire sec - Respect du t(s) de prise : 5 min CPZ 7min CVI ## Collage ### Définition et propriétés : - Colle = matériau appliquée à l'état fluide entre 2 surfaces, capable de les unir après durcissement pouvoir adhésif + dissipatif des contraintes - Paramètre influençant la fiabilité du collage: - o Préparation chimique des tissus dentaires - o It

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