Glomerulopatías - Síndrome Nefrítico - Nefrótico PDF

Área de Ciencias de la Salud CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA. Medicina - Maturín UNIDAD VI: FISIOPATOLOGIA RENAL TEMA N° 2: GLOMERULOPATIAS - SINDROME NEFRITICO - NEFROTICO Tenemos dos riñones retroperitoneales, irrigados por la arteria r...

Área de Ciencias de la Salud CATEDRA DE FISIOPATOLOGIA. Medicina - Maturín UNIDAD VI: FISIOPATOLOGIA RENAL TEMA N° 2: GLOMERULOPATIAS - SINDROME NEFRITICO - NEFROTICO Tenemos dos riñones retroperitoneales, irrigados por la arteria renal, su sangre deriva hacia la vena renal y de allí a la circulación sistémica. Tienen un aparato colector formado por los cálices renales, la pelvis renal y el uréter, que finalmente conecta a la vejiga, la uretra, etc. La ultraestructura del riñón se tiene como unidad funcional la nefrona, es donde ocurren todos los mecanismos de secreción, excreción y filtración, que son los mecanismos por los cuales se forma la orina, se eliminan los desechos del cuerpo humano, pero también está involucrado en la homeostasis corporal, en la formación hormonal, en la formación de eritropoyetina, en la regulación de la tensión arterial, entre otras funciones. En esta figura, se observa el glomérulo como un ovillo capilar, incluido en la cápsula de Bowman, irrigado por la arteriola aferente, se produce el filtrado y sale la sangre a través de la arteriola eferente. El glomérulo está conformado por varias capas: una capa endotelial, formada también por fenestras o ventanas que permiten el paso de ciertas moléculas dependiendo de su tamaño; una membrana basal, y una membrana podocitaria, formada por los famosos podocitos, que tienen una función importante en el ultrafiltrado urinario, porque ellos hacen eliminación en relación a la carga y el tamaño de las moléculas. Glomerulopatías: Proceso inflamatorio que compromete las estructuras glomerulares, originando la pérdida de las funciones normales del glomérulo. Presencia de elementos formes y macromoléculas en sedimento urinario, con grados variables de insuficiencia renal y disminución del volumen de filtración glomerular. Es un proceso inflamatorio, originado por muchas causas, sea de origen inmunológico, infeccioso, traumático, etc., que compromete las estructuras glomerulares, originando la pérdida de las funciones normales del glomérulo (filtración), con alteración en el ultrafiltrado urinario, observando presencia de elementos formes y macromoléculas en el sedimento urinario, con grado variable de insuficiencia renal y disminución de la velocidad de filtración glomerular. Clasificación de las glomerulopatías. A.- Según su etiología: Primarias: El riñón es el órgano principalmente afectado, específicamente en el glomérulo. No existen por lo general enfermedades sistémicas concomitantes, la anomalía glomerular es el único hallazgo, la única porción del riñón que está alterada es el glomérulo. Algunos ejemplos son: Nefropatía por IgA, son depósitos de IgA anormales que ocurren básicamente en el riñón, igualmente la nefropatía por IgM. Glomerulonefritis (GN) mesangioproliferativa, GN crecentica, GN membranoproliferativa. La enfermedad de cambios mínimos, es muy importante porque va a ser el prototipo de una enfermedad que se va a ver, que se llama Síndrome Nefrótico, y se va a observar que es una alteración a nivel de los podocitos También se tiene la enfermedad de membrana basal, glomeruloesclerosis focal y segmentaria, glomerulopatía membranosa, etc. Secundarias: Estas ocurren en el contexto de una enfermedad sistémica, es decir, una alteración glomerular que ocurre secundariamente a otras enfermedades. Por ejemplo, un paciente diabético que secundariamente hace una alteración a nivel glomerular. Afectan al riñón a través de mecanismos inmunológicos o tóxicos. Entonces se tiene como ejemplos: lupus eritematoso sistémico, vasculitis, glomerulonefritis postinfecciosa, otras relacionadas al Virus de Hepatitis B, Virus de Hepatitis C, diabetes mellitus, enfermedades de depósito (amiloidosis, enfermedad donde se depositan las proteínas amiloides y estas producen una alteración de la función no solo del riñón sino del resto del organismo), VIH, paraneoplasias y los fármacos (antibióticos como los aminoglucósidos, anfotericina B, algunos agentes de quimioterapia, metales pesados, etc.). B.- Según su histopatología: Basada en qué cantidad de la función glomerular está afectada, si están todos los glomérulos, o partes de los glomérulos o parte de un glomérulo 1 en particular. 1.- Difusas: todos los glomérulos del riñón están alterados. 2 2.- Focales: hay glomérulos afectados, mientras que hay otros que tienen una función normal. Globales: todas las porciones de un glomérulo van a estar afectadas. 3 Segmentarias: hay porciones del glomérulo que están afectadas y otras que están normales. 4 Mesangiales. Depósitos de IgA, IgM, IgG. No hay alteración de la membrana basal capilar. 5 C.-Según su anatomía patológica: Proliferativas: van a aumentar los componentes celulares d e los glomérulos, por ejemplo endotelio. Escleróticas: se va a ver como las proliferativas, en la esclerótica se verá aumento de componentes no celulares, como la matriz de sostén, ejemplo el aumento de la matriz del colágeno produce una distorsión anatómica y finalmente una alteración en la filtración. Membranosas: hay aumento en el espesor del capilar que generalmente ocurre por depósito. Patogénesis Hay diferentes mecanismos patológicos: El principal es la lesión glomerular por afectación inmunológica, esta se da por diferentes mecanismos: 1.- Agresión inmunológica contra antígenos propios (Ac. Anti memb. basal). Son las enfermedades autoinmunes donde el propio sistema inmunológico reacciona sobre tejidos propios, los que considera extraños. por ejemplo, anticuerpos anti membrana basal glomerular, que produce la enfermedad de membrana basal. 2.- Depósitos de complejos inmunes. Por ejemplo, el Lupus eritematoso sistémico, son complejos inmunológicos antígenos-anticuerpo que se forman en la circulación sistémica viajan a través de la circulación, y finalmente se depositan a nivel glomerular, se verá una respuesta inflamatoria que afecta la función de filtración 3.- Agresión inmunológica contra antígenos extraños localizados a nivel glomerular (SNA). Esto se ve en el síndrome nefrítico agudo, hay cepas específicas de algunas bacterias de Streptococos pyogenes, principalmente por el grupo A que es el que produce faringoamigdalitis. Esa cepa, tiene afinidad por el glomérulo renal, se deposita allí, una vez depositado este antígeno, en este caso la bacteria va a atraer anticuerpos y va a producir una reacción inflamatoria. 4.- Reactividad anormal contra Ig o alteración de la inmunoglobulina (Nefropatía por IgA). 5.- Lesión podocitaria (lesión de cambios mínimos). Donde va a haber una afectación, una alteración en la carga de los podocitos, producen inflamación, y producen por lo tanto alteración en la filtración glomerular estos son los 5 mecanismos por los cuales se produce lesión glomerular a través de alteración inmunológica. Existen además de los factores de tipo inmunológico, otros, que se mencionan a continuación: Genéticos: en estudios se ha visto que las personas de raza negra o de raza hispana, tiene mayor tendencia a producir enfermedades glomerulares. Infecciones agudas o crónicas: urinarias, por virus, por bacterias como el Staphilococcus, pueden producir alteraciones glomerulares Enfermedades de depósito: la sarcoidosis. Diabetes mellitus. Los glomérulos se pueden afectar clínicamente de muchísimas formas: 1.- Hematuria aislada: presencia de sangre en la orina ya sea microscópica o macroscópica, puede ser periódica, es decir, puede aparecer o desaparecer en ciertos momentos 2.- Glomerulonefritis aguda: agudo significa rápido en su instauración y evolución, por ejemplo, Síndrome nefrítico 3.- Síndrome nefrótico: obedece básicamente a la enfermedad de cambios mínimos en niños 4.- Glomerulonefritis rápidamente progresiva: rápidamente progresa hacia una insuficiencia renal 5.- Glomerulonefritis crónicas: tiempo de evolución más de 3 meses. SINDROME NEFRITICO AGUDO. Es una glomerulopatía de tipo primaria. Desde el punto de vista patológico o histopatológico se clasifica como: progresiva, difusa, aguda. Es un proceso renal agudo, ocurre rápidamente y se manifiesta con: 1.- Hematuria: Presencia de cilindros hemáticos deformados, que se produce por su paso a través de la membrana basal que esta alterada anatómicamente. 2.- Proteinuria moderada, menos de 2,5 gr en 24 horas, eso la diferencia de otros síndromes. 3.- Insuficiencia renal, manifestada como oliguria y regresión de exudado, con invariablemente edema y hipertensión arterial. HEMATURIA PROTEINURIA INSUFICIENCIA CILINDROS MODERADA RENAL HEMATICOS (< 2.5 g/24 horas) (Oliguria, Azoemia) HIPERTENSION EDEMA ARTERIAL El Síndrome nefrítico es el resultado de una alteración de la permeabilidad glomerular debido a daño estructural de los capilares glomerulares que producen una alteración anatómica por procesos inflamatorios e inmunológicos; son complejos inmunocirculantes atrapados en la membrana capilar-glomerular. Ejemplo: una cepa de Streptococos, se deposita en la membrana basal lo que desencadena una respuesta por parte de los anticuerpos circulantes que quedan atrapados produciendo una alteración en esa región. Básicamente Se produce un daño Glomerular de tipo inmunológico con activación del complemento, exudación de leucocitos y proliferación celular; Se produce Hematuria puesto que existe un proceso inflamatorio, proteinuria por haber una alteración en el tamaño y estructura de la membrana y finalmente toda esa distorsión estructural origina una alteración en la filtración, con disminución en la capacidad filtrante del glomérulo lo que conlleva a la retención de urea y creatinina y de otros productos nitrogenados causantes de Uremia. Con la ingesta de sal se produce una reabsorción de sodio del túbulo contorneado distal y retención de agua (EDEMA). Para compensar todo este aumento de la osmolalidad, el organismo aumenta el volumen del líquido extracelular, ocasionando edema e hipertensión arterial (HTA). La regresión de exudado, la disminución de la capacidad de filtración y un aumento del volumen intravascular, va a producir aumento de la presión hidrostática intravascular, que se traduce con incremento de la tensión arterial, y el aumento de la presión hidrostática ocasiona un desplazamiento de líquido del espacio intravascular al espacio extracelular o intersticial produciendo así el edema. Otros de los mecanismos que ocurren es el consumo de los factores del complemento, que estarán disminuidos, como respuesta inflamatoria. Vemos que es Streptococos pyogenes Beta hemolítico del grupo A produce principalmente el Síndrome Nefrítico Agudo, la faringoamigdalitis pultácea e impétigo, que sucederá, se producirá estas infecciones en los niños en la medida que son escolares ocurriendo dicha respuesta inmunológica de acuerdo al tipo de cepa que este ocasionando la afección, produce hematuria con la presencia de cilindros hemáticos, con daño a nivel glomerular, a la vez se observará un edema que será localizado generalmente en sitios muy laxos, a nivel de párpados, escroto, que a medida que pasa el día irá disminuyendo cada vez que el niño orine hasta que desaparezca por completo y se produzca la hipertensión arterial. En resumen: El síndrome nefrítico, Se define por hematuria, proteinuria, oliguria y edemas con grado variable de hipertensión arterial e insuficiencia renal. Causa más frecuente: Glomerulonefritis aguda postestreptocócica (Faringoamigdalitis, Impétigo) Síntomas: disminución de la diuresis, orinas oscuras y ganancia de peso; en la exploración física, hipertensión arterial y edemas. Elevación de la urea más que de Creatinina con hematuria glomerular y alteraciones inmunológicas, siendo la más característica el descenso del C3. La biopsia renal da el diagnóstico etiológico, aunque en los niños no suele ser necesaria. El tratamiento depende de la causa etiológica. En la mayoría de las ocasiones, es de soporte: restricción de líquidos y sodio, diuréticos y Antihipertensivos. Si no es suficiente el manejo conservador, puede precisar técnica dialítica. SINDROME NEFROTICO: Es el resultado de una gran alteración de la permeabilidad glomerular debido a un daño estructural de los capilares glomerulares. SE CARACTERISA POR UNA PROTEINURIA MASIVA, por encima de 3,5 grs en 24 horas. Esta proteinuria se da debido a presencia de hipoalbuminemia, al perderse albúmina disminuye la presión oncótica y al disminuir ésta ocurre el edema. Es un edema generalizado, puede ocasionar ascitis e incluso hidrotórax. También produce hiperlipidemia. El Síndrome Nefrótico es causado por diferentes mecanismos: - Lesión de cambios mínimos: + importante (ultraestructural) - Glomeruloesclerosis focal y segmentaria. - Glomerulonefritis membranosa. La lesión de cambios mínimos es la más importante. En la proteinuria, la filtración de macromoléculas (por ejemplo la albúmina) está restringido por varios mecanismos: 1.- Por la Selectividad de la carga: Aquí el endotelio glomerular está cargado negativamente, la albumina al ser también una macromolécula cargada negativamente se repelen, es por ello que se debe mantener siempre estas cargas negativas para que no haya pérdida de albumina; cuando hay condiciones patológicas como la lesión de cambios mínimos donde se pierde esa selectividad de la carga se puede observar que en la lesión fagocitaria toda esa carga estará cargada positivamente por lo tanto atraerá a la albumina eliminándola a través de la orina. 2.-Por Selectividad de Tamaño, En estas las fenestras serán más grandes y se pueden perder macromoléculas. Entonces la proteinuria ocurre por:  Aumento de los poros grandes (vía “shunt”) Mayor permeabilidad a solutos grandes  Pérdida parcial de la selectividad de carga  Menor permeabilidad a solutos pequeños donde los podocitos se fusionan y no pueden perderse las moléculas pequeñas que deberían filtrarse normalmente  Lesión de cambios mínimos que indica perdida de las cargas en la totalidad de la membrana que en lugar de cargarse negativamente se carga positivamente y permite la salida de la albumina. Fisiopatología del Síndrome Nefrótico. Hay una pérdida de la permeabilidad glomerular con proteinuria, debido al aumento de excreción renal de albumina, produciendo una hipoalbuminemia, con disminución de la presión oncótica, depresión del volumen vascular y finalmente edema. La albuminuria también produce mal nutrición en forma crónica pues esta es una enfermedad que tiene un curso crónico. Además de albumina se pierden otras proteínas como las inmunoglobulinas, aumentando los procesos infecciosos. La hipoalbuminemia produce una síntesis compensadora en el hígado de otro tipo de proteínas como las lipoproteínas, produciendo entonces hiperlipidemia. Se observa el paciente edematizado que tiene una proteinuria masiva, además hipoalbuminemia y cuando se le hace un perfil hepático se verá un aumento de los triglicéridos y colesterol en forma importante. La proteinuria, disminuye los inhibidores de la coagulación como la antitrombina 3, produciendo un estado de hipercoagulabilidad, un aumento de la tendencia tromboembólica de este paciente que se empeora aún más por la depresión del volumen intravascular, hay un aumento de la síntesis de procoagulantes que favorece la hipercoagulabilidad. Va a haber hipovolemia que por disminución del aporte de líquido hacia el riñón pudiera producir una insuficiencia renal. Hay 2 mecanismos por los cuales se puede complicar en edema en el síndrome nefrótico: 1. Perdida de la permeabilidad glomerular. 2. Retención primaria de Sodio.