Rehabilitación Psicosocial: Reconsideraciones Conceptuales y Perspectivas Actuales PDF

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: RECONSIDERACIONES CONCEPTUALES Y PERSPECTIVAS ACTUALES Carlos Sandoval Chacón* RESUMEN En las últimas tres décadas el concepto de la rehabi...

REHABILITACIÓN PSICOSOCIAL: RECONSIDERACIONES CONCEPTUALES Y PERSPECTIVAS ACTUALES Carlos Sandoval Chacón* RESUMEN En las últimas tres décadas el concepto de la rehabilitación psicosocial se ha posicionado como piedra angular en las transformaciones acaecidas en torno a las prácticas en salud mental. La psiquiatría por un lado ha fortalecido su dispensario de recursos terapéuticos farmacológicos y por otra parte, se ha visto obligada a ceder espacio a otros recursos terapéuticos derivados de las ciencias sociales y del comportamiento, tecnologías en salud, terapia ocupacional, edu- cación y otras. Dichas transformaciones sugieren que el objeto de estudio a saber, la salud mental, admite un contenido ampliamente interdisciplinario. En el presente artículo, se pretende esbozar una conceptualización de la rehabilitación psicosocial a partir de su desarrollo histórico y las influencias epistemológicas en torno a las cuales se asienta su definición, características distintivas, líneas de acción actuales y desafíos potenciales. Palabras Clave: Rehabilitación psicosocial, salud mental, enfermedad mental y desinstituciona- lización ABSTRACT In the last three decades the concept of psychosocial rehabilitation has been positioned as a key stone in the happened transformations in mental health practices. The psychiatry has strengthen its pharmacology therapeutic resources, on the other hand, has been forced to give space to other therapeutic resources derived of social and behavioral sciences, health technologies, occupational therapy and education. Such transformations suggested that the study object: mental health, admits a widely interdisciplinary content. In the present article, we pretend to expose a conceptualization of psychosocial rehabilitation since its historic development and the epistemological influences around which is supported its definition, distinctive features, current action work lines and potential challenges. Key Words: Psychosocial rehabilitation, mental health, mental disease deinstitutionalization. * Máster en Psicología clínica. CCSS, Hospital Nacional Psiquiátrico. Profesor e Investigador Centro de Investigaciones Psicológicas CIPA, Escuela de Psicología, Universidad Católica de Costa Rica 8 INTRODUCCION término “rehabilitación psiquiátrica” ha llegado a ser tan omnipresente en el campo En la actualidad asistimos a una evolución de la salud mental que ahora es necesario indiscutible de los modelos de tratamiento en clarificar tanto lo que es como lo que no es. salud mental. Dentro de este refinamiento, la rehabilitación en salud mental abre un El concepto de rehabilitación psicosocial hiato entre la intervención tradicional farma- tiene sus orígenes en diversos y cualitativa- cológica y el abordaje mediante modelos de mente variados desarrollos profesionales atención desarrollados y llevados a cabo históricos (5), como la terapia moral, los desde y por las ciencias sociales y del com- programas de rehabilitación vocacional, la portamiento. Este punto de inflexión repre- salud mental comunitaria, los centros de senta un cambio para las bases teóricas y rehabilitación psicosocial y las técnicas de prácticas de la psiquiatría, la psicología entrenamiento en habilidades. En los clínica, la enfermería, la terapia ocupacional siguientes apartados intentamos esbozar las y otras profesiones afines al campo de bases teóricas de una estructura conceptual trabajo práctico de la salud mental. en continuo desarrollo, que por lo demás consideramos la herramienta conceptual De manera específica, el concepto primi- fundamental sobre la que se sustentan las genio de “rehabilitación psiquiátrica” no se prácticas modernas en salud mental, con- ha mantenido inmutable a las transformacio- siderando que la misma ha sido visualizada nes sociohistóricas producto de los procesos como la respuesta que va de la mano a los de reforma de esa institución asistencial procesos de desinstitucionalización (1) denominada “hospital psiquiátrico”. Así mismo, ha visto su crecimiento de la mano Una operacionalización necesaria de la desinstitucionalización como derrotero de las políticas en la atención psiquiátrica Para Farkas (1), la rehabilitación psiquiátrica convencional. no es, en absoluto, cualquier tratamiento para personas con esquizofrenia. El término Por otra parte, se debe sumar el ejercicio de psiquiátrico designa el tipo de trastorno que teorización y publicación llevado a cabo por es el objetivo de la rehabilitación. No quiere clínicos e investigadores en este campo. En decir ni que el tratamiento tiene que adminis- palabras de Farkas (1) durante las últimas trarse por psiquiatras, ni que el tratamiento tres décadas, la rehabilitación psiquiátrica debe emplear métodos psiquiátricos. El como respuesta a la desinstitucionalización término “rehabilitación” refleja el objetivo del ha desarrollado una filosofía única, una base método a utilizar, es decir, ayudar a las de conocimientos y tecnología, además de personas a mejorar su funcionamiento para técnicas de programación sobradamente poder reintegrarse en los ambientes especí- conocidas. No obstante para esta autora, el ficos que hayan escogido. 9 Así las cosas y siguiendo a esta autora, no “La rehabilitación psicosocial ayuda a las existe problema en referirse a la rehabili- personas con incapacidades psiquiátricas a tación psiquiátrica o la rehabilitación psico- largo plazo a incrementar su funciona- social, pues la primera hace énfasis al objeto miento, de tal forma que tengan éxito y estén de interés del rehabilitador y la segunda al satisfechas en el ambiente de su elección, conjunto de procedimientos y propuestas con la menor cantidad de intervención profe- programáticas para llevar a cabo la tarea sional posible” (2) rehabilitadora (2). La misión u objetivo global “La meta de la rehabilitación es que la es por lo tanto: capacitar a las personas para persona incapacitada aproveche al máximo que puedan llegar a alcanzar el éxito y satis- las capacidades que tenga, en un contexto facción en el entorno que hayan escogido, lo más normal que se pueda” (8) con la mínima intervención profesional posible. “La rehabilitación se define como aquel proceso cuya meta global es ayudar a las Para Saraceno, el problema de la definición personas con discapacidades psiquiátricas a se ha enfrentado más por lo negativo (lo que reintegrarse en la comunidad y a mejorar su no es), que por lo positivo (lo que realmente funcionamiento psicosocial, de modo que les es). Efectivamente lo usual es definirla como permita mantenerse en su entorno social en aquello que no es, ni farmacoterapia, ni unas condiciones lo más normalizadas e psicoterapia (3). independientes que sea posible” (3) Algunas citas realizan aportaciones a una “La rehabilitación psiquiátrica es la recupe- definición del término, las mismas son desde ración del funcionamiento de roles sociales e numerosas hasta variadas, nótese un énfa- instrumentales lo más completamente sis en el trabajo individual centrado en la posible, a través de procedimientos de provisión de habilidades y destrezas, y en aprendizaje y soportes ambientales” (9) menor grado en la reconversión del medio En una posición de carácter oficial, en el año ambiente en el que se desenvuelve el indi- 1996 la Organización Mundial de la Salud viduo a través de la provisión de apoyos (OMS) en su Declaración de Consenso específicos: sobre la Rehabilitación Psicosocial, es clara en afirmar que se destacará más el uso del “La rehabilitación de pacientes crónicos término psicosocial que psiquiátrica a la hora pretende reconvertir, aumentar o mantener de referirse a la rehabilitación en salud la capacidad funcional” (6) mental (4). Dicho cambio implicó hace 15 años un giro desde el modelo centrado en la “El objetivo de la rehabilitación es el logro de enfermedad hacia un modelo centrado en el la completa ciudadanía de los usuarios: funcionamiento social y por ende en la política, jurídica, civil, económica” (7) provisión de recursos ambientales. 10 En vista de estas diferencias en el desarrollo Otra forma de esbozar una línea de defi- conceptual de esta disciplina, tampoco es nición para la rehabilitación psicosocial casual que los años noventa hayan sido actual es examinar brevemente los prin- denominados por estos y estas autoras cipios sobre los que toda práctica rehabilita- como la era de la rehabilitación, apostando dora se basa o debería basarse (3): que esa década lanzaría de forma definitiva a esta práctica a ocupar un lugar de igual La rehabilitación psicosocial debe peso al lado de otras intervenciones en salud apoyarse en una concepción amplia y mental (2) globalizadora de los Derechos Huma- nos, que reconozca y promueva el Década y media después, son notables los derecho de las personas con enferme- avances en la materia encontrándose de dad mental crónica a una ciudadanía manera significativa una menor centra- plena, lo que implica el derecho a: lización en la enfermedad como tal y una - Una vida cotidiana normal: vivir, estu- mayor preocupación en el desarrollo de diar, trabajar, vacaciones, familia, redes comunitarias dirigidas a la rehabili- entre otras tación y la reinserción, así como reformas en - Independencia familiar la atención hospitalaria, para dar cabida a - Una posición económica que le posi- una mejora sustancial en la calidad de vida bilite un medio de vida de los usuarios (as). La rehabilitación debe promover la inte- Evolución conceptual gración de cada persona en su comuni- dad natural: familia, amigos, barrio, La IV Conferencia Switzer (38) elaboró una ciudad. La rehabilitación tiene como definición de lo que constituye la rehabili- objetivo preparar una persona para vivir tación para personas con trastornos en un entorno comunitario y participar de psiquiátricos. El término “rehabilitación ese entorno en la misma medida que el psicosocial” hace referencia a un espectro resto de las personas que viven en él. de programas para personas que sufren de Esto implica la utilización de los recursos manera continuada trastornos psiquiátricos comunitarios a los que accede la ma- graves. El objetivo es mejorar la calidad de yoría de la gente para satisfacer sus vida de estas personas, ayudándoles a necesidades económicas, laborales, asumir la responsabilidad de sus propias formativas, residenciales, lúdicas y vidas y a actuar en comunidad tan activa- sociales, entre otras. mente como sea posible y de manera inde- pendiente en su entorno social. Los La rehabilitación psicosocial se basa, programas están concebidos para reforzar además, en el principio de autonomía e las habilidades del individuo y para desarrol- independencia. Estas personas, debido lar los apoyos ambientales necesarios para a diversos factores suelen presentar mantenerse en su entorno. importantes inhabilidades en diversas 11  áreas de funcionamiento personal y normalización del entorno más que de la social, lo que suele derivar en una prejuiciada “normalización de la persona”. dependencia familiar o institucional significativa. La rehabilitación se centra La rehabilitación toma como punto de en la recuperación de la mayoría de partida el reconocimiento de que lo que estas habilidades para garantizar un define a una persona con enfermedad funcionamiento eficaz en su entorno. Así mental no es ese problema o diag- mismo, la persona en tanto sujeto y no nóstico, que puede hacerle parecido a objeto, se convierte en protagonista de otros que lo sufren, sino que es una su propio proceso de rehabilitación y persona con capacidades, historia, deberá conocer su situación y tomar características orgánicas y circunstan- decisiones en función de sus posibles cias sociales únicas. Por ello, se funda- alternativas. menta en el principio de individua- lización, entendiendo que el proceso es La rehabilitación se orienta también en el también único. Así la rehabilitación principio de normalización; debe propi- psicosocial se basa en una evaluación ciar el desarrollo de pautas de vida lo individualizada de características y nece- más normales posibles a través del sidades, que abarque de un modo global desempeño de roles sociales apropiados todos los aspectos de la persona y su a las características de cada persona y entorno. Esta evaluación se plasma en su entorno. La definición técnica de la un plan individual de rehabilitación que normalización es “poner a disposición de se desarrolla a través de intervenciones las personas con enfermedad mental precisas para cada momento concreto unas condiciones y unas formas de vida de la persona concreta. que se aproximen lo más posible a las Sobre la base de estos principios, se puede circunstancias y al estilo de vida vigentes ir visibilizando los objetivos que un proceso en la sociedad” (3) rehabilitativo pretende alcanzar y por lo Este concepto de normalización actual tanto, una definición más concreta del proviene de la intervención con personas proceso y las estrategias que utilizará para con déficit cognitivo. Fue enunciado por implementarlo. primera vez por Bank-Mikkelsen (1969) y sistematizado por Nirje en el mismo año (5), Características Básicas de la Rehabili- definiéndolo en los siguientes términos: tación Psicosocial “hacer accesibles a los deficientes mentales (sic) las pautas y condiciones de la vida A pesar de las diferencias de enfoque entre cotidiana que sean lo más próximas posible todas las definiciones expuestas, cada una a las normas y pautas del cuerpo principal de ellas resalta aspectos fundamentales de la sociedad”. Dicha definición hace énfa- para determinar los objetivos y filosofía de la sis en los medios o métodos, más que en el práctica rehabilitadora. Algunos de estos resultado y es un precursor importante de la elementos fundamentales son: 12 La rehabilitación psicosocial se plantea o extenso frente a situaciones de crisis el cambio futuro de la situación de una propias de la enfermedad. O bien los persona con enfermedad mental. Por sistemas de apoyo social a la hora de ello, su metodología se basa en la deter- requerir necesidades a este nivel nunca minación de objetivos, su priorización, saldrán sobrando. La palabra rehabili- graduación y evaluación periódica. tación tiene un sentido único para cada Debe promover un constante énfasis en persona, para algunos significará rein- la evaluación de resultados, tanto en serción y total autonomía, para otros un relación a la autonomía y satisfacción de contenido más modesto (9). Una lamen- los y las usuarias (os) como a eficiencia table consecuencia de esta inadecuada e impacto de los programas. Así, se concepción de lo que significa rehabilitar podrá ir adaptando el plan de interven- es la “tendencia a intentar la rehabili- ción a las cambiantes necesidades de tación solo con aquellos para los que cada persona. existe esperanza de reubicación” (8). Esta última perspectiva, obvia la gama de posibilidades residenciales para La intervención en rehabilitación debe personas que requieran diversos grados considerarse un proceso. Como tal, se de apoyos y asistencia temporal indeter- caracteriza por ser de larga duración. minada. Incluso en el programa más efectivo pueden ser necesarios al menos dos o Interviene no sólo sobre las habilidades tres años de trabajo sostenido para llevar de una persona, sino también sobre el a una persona con incapacidades se- medio específico en el que vive. Las dos veras a un nivel de relativa autonomía vías de intervención son indisolubles, (3). Por otra parte, la evolución de la deben ir paralelas. Habitualmente se persona se desarrolla a través de fases interviene en cuanto a las capacidades diferentes, que además discurren de de las personas, pero no se suele forma no lineal, con progresiones y evaluar e intervenir sobre el medio en el regresiones respecto a una situación que estas capacidades van a ser utiliza- concreta (3) das. Para asegurar el funcionamiento adecuado de un a persona, la prepara- Se plantea como objetivo la autonomía ción del medio es tan fundamental o de una persona respecto a apoyos profe- más que el entrenamiento al individuo: sionales, en el grado que ésta pueda las dos clases de realidad, la social y la alcanzar. Se debe tener precaución a la personal, coexisten y una no es más hora de hacer separaciones tajantes con válida que la otra. sistemas de apoyo indefinidos. En este caso, los sistemas de salud por ejemplo, No sólo disminuye déficits, sino que juegan un papel determinante en la con- también potencia y orienta las capa- tención o el apoyo intermitente, limitado cidades que ya posee una persona. La 13  superación de los déficits de una desde luego, a las características indivi- persona es importante en la rehabili- duales de cada persona y al momento tación, pero también lo es el aprove- particular en el que se encuentra su proceso chamiento de las capacidades que aun rehabilitador. Por tanto, no existen reglas posee. Los programas de rehabilitación fijas en el devenir de la rehabilitación, siendo deben construirse sobre la base de las lo más frecuente, como afirma Liberman realidades de los y las usuarias a los (10), que los diferentes momentos se sola- que van dirigidos. pen y que continuamente discurramos de uno a otro durante todo el tiempo que una Da importancia a las elecciones que persona está inmersa en el proceso. realiza la propia persona y a la impli- cación activa en el proceso, tanto de ella A nuestro modo de ver la metodología reha- misma como de las personas de refe- bilitativa y para los propósitos y objetivos del rencia en su entorno (2). La persona presente artículo, agregaremos una fase más que no se contempla de forma explícita debe tomar libremente las decisiones en los manuales y literatura revisada: poste- vitales básicas que orientan e implican rior a la fase de la intervención, se hace su proceso de rehabilitación, y estas necesario plantear la fase de la evaluación decisiones deben ser respetadas por los de la o las intervenciones. Esta se abordará profesionales, que tienen a su vez el más adelante en un apartado independiente deber de asesorarles acerca de ellas. denominado Evaluación de programas y servicios de Rehabilitación Psicosocial y La rehabilitación implica una actitud constituye un proceso esencial para validar positiva acerca de las posibilidades y la utilidad de los servicios y la eficacia de las potencialidades de desarrollo, tanto por intervenciones. parte de los profesionales como por parte del propio sujeto y su entorno más Evaluación y Diagnóstico Funcional cercano. Esta actitud no sólo se de- muestra y transmite a través de planes La evaluación en rehabilitación sería aquella positivos de rehabilitación, sino también, fase de recogida y análisis de datos que nos de la forma de relación cotidiana con la permite realizar un plan individual de reha- persona. bilitación. La recogida de datos se puede realizar por diversos métodos e instrumen- Fases del proceso de atención en Reha- tos: informes, entrevistas, inventarios, bilitación Psicosocial ensayos conductuales, escalas, observación de conducta, entre otros. De todos los méto- Algunos estudios en esta disciplina (2,8) dife- dos, es la observación directa en diferentes rencian en el proceso de rehabilitación tres contextos el más recomendable ya que cada fases: evaluación, planificación, e interven- ambiente determina en gran medida cada ción. Dichas fases, se supeditan y adaptan conducta (8). 14 La evaluación en rehabilitación psicosocial posibles para que la persona vaya se articula sobre dos ejes que se interrela- adquiriendo conciencia de su problema cionan continuamente (3): y empiece a decidir sobre los diferentes aspectos que le afectan. Instar a que a) Habilidades del sujeto, referidas no sólo decida, presentarle diferentes alternati- a inhabilidades o déficits que presenta la vas, buscar consenso, romper el rol de persona en su funcionamiento, sino tam- profesional que decide sobre un pa- bién a habilidades y competencias que ciente pasivo, presentándose como un el sujeto aun conserva en su repertorio. profesional que no decide, sino que Parece importante diferenciar en la ayuda a conseguir lo que decide el evaluación entre aquellas habilidades sujeto, atender y recoger las demandas que el sujeto no ejerce por no poseerlas que se hacen en el servicio de rehabili- y aquellas que sí posee pero no ejerce tación son estrategias que se pueden y por no estar motivado, por no ser funcio- deben implementar, estas deben estar nales en su ambiente, por la sintoma- presentes no solo en la evaluación, sino tología psiquiátrica (por ejemplo, no salir a lo largo y ancho de todo el proceso de a la calle por un delirio) y una de las rehabilitación. causas más frecuentes como la ausen- cia de espacio de participación y restric- Un aspecto esencial es explorar con especial ciones de su medio, familia o institución atención el funcionamiento que tenía el o la usuario (a) antes de iniciarse el proceso de para ejercerlas. enfermedad. “El modo como el paciente haya reaccionado en el pasado indica cómo b) Ambientes específicos en los que inte- lo hará en el futuro, qué intervenciones ractúa o se prevé que vaya a interactuar tendrán probablemente éxito y cómo se debe el sujeto a lo largo de su proceso de proceder en las mismas” (11). rehabilitación e integración en la comu- nidad. Dicha evaluación debe especifi- Una característica inherente a la evaluación car tanto las demandas que los diferen- y en concreto, a sus conclusiones, es su tes ambientes ejercen sobre el o la carácter provisional, en dos sentidos (12): usuario (a), poniéndolas en relación con debe profundizarse en la evaluación a lo la capacidad o competencia del sujeto largo de todo el proceso de rehabilitación y para afrontarlas, como los apoyos que esta evaluación puede cambiar en la medida en dicho ambiente se dan o se podrían que también cambian las circunstancias instaurar para la persona. Es fundamen- personales del sujeto en el logro de sus obje- tal que los ambientes donde el sujeto tivos de rehabilitación. vaya a funcionar sean aquellos que él elija o decida (9). Aunque esto no se Actualmente la Clasificación Internacional consiga en un primer momento, del Funcionamiento, la Discapacidad y la debemos disponer de todos los medios Salud (CIF) es una herramienta que favorece 15 la adaptación de evaluaciones con la flexibili- Evidentemente, es la individualidad la dad de ser individualizadas a las necesi- característica fundamental de esta fase: dades personales y contextuales del sujeto, cada persona tendrá su plan concreto, con de manera específica el componente de sus objetivos particulares y sus estrategias Actividades y Participación, así como los de intervención adaptadas a las característi- factores contextuales son variables de cas de la persona. Como afirma Shepherd evaluación sumamente útiles en el ámbito de (12) dicho plan es solo una hipótesis y, salud mental. Para una visión más amplia de como tal, es provisional, debiendo ser este insumo se recomienda la revisión de su puesta a pruebas tantas veces como sea edición en castellano, misma que además necesario a lo largo del proceso de rehabili- posee una versión abreviada disponible de tación. El PIR deberá ser temporalizado de manera gratuita en la Internet (32). El Con- alguna manera, bien en objetivos a corto, sejo Nacional de Rehabilitación y Educación mediano o largo plazo, bien por objetivos Especial de Costa Rica (CNREE) ha publi- prioritarios, o bien por objetivos generales y cado además un Manual para el aprendizaje específicos con diferentes niveles de priori- del manejo de dicha clasificación (33) dad. Planificación Un aspecto esencial e imprescindible para el desarrollo del plan es que éste sea con- Esta fase es inmediatamente posterior y sensuado y compartido entre el profesional consecuencia de la fase de evaluación. La y la persona, y que, además, recoja información de la evaluación fundamenta el inequívocamente las demandas y/o necesi- plan de rehabilitación, que especifica los dades que él mismo manifiesta. No hacerlo cambios personales o ambientales que se así abocaría al fracaso todo el proceso de deban dar para conseguir los objetivos de rehabilitación. Dicho consenso también rehabilitación. También identifica los respon- habría que hacerlo extensible a los diferen- sables de la implementación de las diversas tes recursos y profesionales que están impli- partes del plan (15) cados en la atención a la persona como los El Plan Individual de Rehabilitación o PIR es equipos de salud mental, servicios sociales, un esquema o programa sistemático (es educativos, entre otros) (14, 15). decir, ajustado a sistema o método) (13) en el que se proponen objetivos y formas de En este último punto, conviene revisar un llevarlos a cabo, estructurado secuencial- concepto reciente que expone Farkas (36) mente, flexible y dinámico (permite realizar mismo que, define que paralelamente a la modificaciones y cambios). Es una progra- práctica asistencial basada en evidencia, se mación del trabajo rehabilitador centrada en encuentra la práctica asistencial basada en el individuo y su idiosincrasia, en la que se valores. La práctica asistencial basada en definen objetivos y se proponen “formatos de valores aplicada a las personas con enfer- intervención” (14). medades mentales graves se inicia con el 16 concepto que la recuperación clínica o la tanto en el desarrollo de las habilidades recuperación de una vida significativa no como en la intervención sobre recursos. solo se ha convertido en un objetivo científi- Dentro de las primeras, incluso una interven- camente posible, sino que también es con- ción en formato grupal debe responder a las siderada la misión principal de la rehabili- necesidades, objetivos y peculiaridades de tación. Así el objetivo global de un servicio cada persona participante en él. La inter- de rehabilitación paralelo al PIR del vención sobre recursos exige una búsqueda usuario(a) será la persecución de este resul- del más idóneo para cada persona y una tado a través de la optimización del funciona- planificación individualizada de la incorpo- miento del paciente en roles social y perso- ración en él. nalmente valorados (36). Las intervenciones que se imponen a los usuarios (as), no son Como afirma Liberman (10), es importante congruentes con el concepto de rehabili- establecer un registro regular y continuo del tación, por el contrario, la selección y la libre proceso de cambio, para ir comprobando elección con base en los intereses y prefe- progresos y consecución de objetivos, e ir rencias del individuo, esa sí es una práctica modificando tanto las intervenciones como basada en valores y por tanto, una interven- los objetivos. Una vez cumplidos los objeti- ción rehabilitativa en el más estricto sentido. vos establecidos en el PIR, es necesario dedicar el tiempo al seguimiento de éstos Intervención con el fin de comprobar si los beneficios alcanzados tras la intervención se man- La fase de intervención consiste en la imple- tienen. La intensidad y duración del segui- mentación del PIR, a través del desarrollo de miento estarán condicionadas a las carac- habilidades personales y disponiendo de los terísticas particulares de cada persona y su apoyos necesarios en los diferentes ambien- medio, y en la medida en que no se den tes donde va a funcionar la persona. El retrocesos en el nivel alcanzado, habrá que entrenamiento en habilidades, en función de ir disminuyendo progresivamente el segui- que las posea o no, se puede realizar por miento. dos procedimientos complementarios: ense- ñándolas directamente y/o programando Por último, se plantea de forma general que paso a paso, su uso en un ambiente con- se debe tener claro que toda intervención creto (10). tiene limitaciones, tanto inherentes a la “tec- nología” propia de ella como a la ausencia Las intervenciones sobre recursos se de recursos o facilitadores de rehabilitación pueden realizar para incorporar a la persona e integración en la comunidad. Unas causas a uno que se ajusta ya a sus necesidades y serán propias y habrá que reflexionar sobre características (coordinación) o para adaptar su solución, pero otras serán ajenas al el recurso al usuario (modificación del profesional, al servicio y, sobre todo, al recurso y/o disposición de apoyos). La indi- usuario(a). Esto no avala el que se deje de vidualidad debe presidir las intervenciones, atender a una persona, sino que habría que 17 favorecer respuestas imaginativas con las los centros que estuvieran financiados con que, aunque parcialmente, se intente dar fondos estatales, estaban obligados a reali- respuestas a las distintas necesidades de zar una valoración continua de sus cada usuario (a) que está inmerso en un programas, centrándose en aspectos como proceso de rehabilitación (3). su efectividad, las necesidades de sus potenciales usuarios y la revisión continua En la actualidad existe discusión intensa en de la calidad de los servicios prestados, lo torno al desarrollo de intervenciones en cual resultó paradójico, por cuanto el rehabilitación psicosocial basadas en proceso de desinstitucionalización, no fuera evidencia. Esto, por cuanto como afirma acompañado de una sistematización en la Liberman (31) los abordajes basados en valoración de su utilidad que permitiera su evidencia son validados por estudios de gran propia justificación. Algunos autores envergadura poblacional en los que los atribuyen esta situación, al aspecto teórica- valores medios, las desviaciones estándar y mente difuso del propio modelo de rehabili- las pruebas estadísticas de diferencias tación psicosocial que sustentó los procesos de desinstitucionalización estadounidense medias oscurecen las diferencias entre los (17, 18) individuos, lo cual trae aparejado profundas implicaciones en cuanto a la selección de los Los intentos de valoración de los programas tratamientos. Las decisiones relativas al tipo de rehabilitación psicosocial han pasado por e intensidad de la intervención se deben diferentes fases que no pueden desligarse tomar de manera individualizada conside- de la propia evolución conceptual de este rando las características específicas de cada modelo de intervención. Así, en un primer individuo, sus respuestas a las intervencio- momento, se traducía la valoración de este nes previas y la fase evolutiva de enferme- tipo de servicios como la suma de aspectos dad en la que se encuentra. Sin dejar de positivos de la desinstitucionalización frente enfatizar en los puntos fuertes del paciente, a las consecuencias negativas del modelo habilidades y destrezas conservadas y no institucional. Por consiguiente, la disponibili- remarcar solamente de manera enfatizada dad de dispositivos de atención, en com- en los déficits. paración al tipo de atención que hasta enton- ces se recibía, era otro indicador de efectivi- Evaluación de Programas de Rehabili- dad de las nuevas políticas (9). Posterior- tación Psicosocial mente y debido a la influencia de la psicología conductual, se comienza a El continuo crecimiento del número de vislumbrar la conveniencia de evaluar los programas de rehabilitación psicosocial, no servicios a partir de la adquisición de habili- ha sido directamente proporcional en el dades de los usuarios en función de su con- conocimiento de la efectividad de estos ducta autónoma (19). Este sigue siendo uno programas (16). Desde los años setenta, en de los objetivos imperantes si se presta aten- Norteamérica por ejemplo, se estableció que ción a la literatura actual. 18 Se ha encontrado que las valoraciones de modelo de investigación aplicada y que programas han venido realizándose centra- pretende derivar de los resultados obtenidos das en las últimas fases del proceso de recomendaciones sobre el curso que podría valoración, a modo de confirmación del seguirse en materia de rehabilitación psico- alcance de los objetivos perseguidos, lo que social y desinstitucionalización en el Estado ha dado lugar a un estilo de valoración “caja costarricense. En este sentido, el estudio negra” más cercano a la valoración clínica posee alcances evaluativos y es el primero tradicional “sintomática” que a la disciplina de su género en el país que evalúa una valorativa científica. No obstante, no debe experiencia puntual en rehabilitación psico- obviarse que cuando se valoran programas social, utilizando instrumentación adaptada de rehabilitación para personas con enfer- al castellano en otro estudio de mayor enver- medad mental crónica no puede asumirse gadura desarrollado en España (22). Se que la intervención clínica esté limitada a un incorpora además, el nivel de satisfacción de espacio de tiempo concreto. La valoración los (as) usuarios (as) desinstitucionalizados de la misma no puede plantearse como la (as) y algunas relacionadas con el con- última fase del proceso, sino como un structo calidad de vida. Sin perder de vista la proceso en curso. calidad adaptativa y funcional de las perso- nas dentro de la comunidad misma y el uso Finalmente, se ha propuesto la valoración de que hagan de los recursos comunitarios con tres grandes aspectos: la estructura, el los que ahora disponen. proceso y los resultados del sistema de aten- ción, a través de la adaptación del modelo Una población beneficiaria que se trans- básico de los “dos pasos” formulado por figura Lipsey y Pollard (20) lo que conlleva la nece- sidad de contemplar otras variables. En este Sin duda uno de los factores que ocupan sentido, y considerando los estados internos experimentados como variables igualmente mayor peso en los temas actuales de la definitorias del efecto de las intervenciones, rehabilitación psicosocial, lo constituye la se ha sugerido el uso de indicadores de transformación de la población tradicional- satisfacción y de calidad de vida, partiendo mente beneficiaria de esta orientación. El de la base de que la perspectiva del usuario cierre y vaciamiento de las viejas estructuras es única, aun tratándose de uno de los manicomiales ha dado paso a la atención de niveles menos considerados (frente a la nuevas demandas epidemiológicas. En la perspectiva de la sociedad o los propios actualidad se utilizan otras definiciones para profesionales) dentro de los que se las personas con enfermedad mental encuadran en el concepto de efectividad (19) crónica, no obstante, todos ellos comparten en esencia algunos elementos: el diag- Para ejemplificar los esfuerzos evaluativos nóstico de enfermedad mental, la duración en nuestro medio se recomienda el estu- prolongada y la incapacidad para el desem- dio de Sandoval y Canales (21) adscrito a un peño de roles (30). 19 Otro actor protagónico es sin duda la presen- adecuado y razonable manejo medicamen- cia de la comorbilidad, se ha estimado en toso. En estos casos apunta el autor, el trata- algunos estudios que hasta un 50% de las miento puede llevarse a cabo mediante revi- personas con trastorno mental grave recibe siones periódicas medicamentosas y psico- el diagnóstico concomitante de abuso de terapia complementaria para el trabajo en sustancias (39) enfrentándonos a las posibi- objetivos personales del sujeto (34). Otro lidades rehabilitativas de manejo de una elemento que se puede recomendar son patología dual. periodos de psicoeducación de 3 a 6 meses de duración dirigidos al paciente y su familia. Por otra parte, los denominados pacientes Liberman y colaboradores de la Universidad crónicos adultos jóvenes constituyen una de California en Los Angeles (UCLA) han población que presenta grandes dificultades desarrollado módulos como el de Medication diagnósticas (30). Fenómeno que en algu- and Symptom Management que forman nos casos se explica desde las compleji- parte del Program for Social and Indepen- dades que pueden traer los trastornos dent Living Skills of UCLA (31) graves de personalidad (II Eje Multiaxial) sobre las que se asienta las problemáticas Desarrollos actuales, desafíos y oportuni- de primer eje clínico diagnóstico (I Eje Multi- dades axial), aunado a los estresores y dinámicas socioambientales de nuestros usuarios (IV Desde una perspectiva de Derechos Huma- Eje Multiaxial) que pueden significar un nos debe quedar claro que las personas con apoyo o una barrera contundente en su problemas de salud mental presentan aspi- adherencia al tratamiento y pronóstico raciones de realización personal que no futuro. difieren en nada de los proyectos de rea- lización de las personas sin discapacidad Valga decir que no toda persona con enfer- asociada a enfermedad mental. Desean medad mental es un beneficiario de la reha- autonomía, formación, empleo dignamente bilitación psicosocial, comprobado está, que remunerado, necesidades de vinculación algunos pacientes con buen funcionamiento interpersonal y de pareja satisfactorias y y adaptación premórbida, sin cuadros con- hacer un uso pleno de su comunidad y su comitantes de abuso de sustancias, sínto- ciudadanía. mas negativos intensos o alteraciones cogni- tivas y que cuenten con habilidades sociales Dentro del marco de la rehabilitación en el efectivas, se pueden recuperar de la contexto costarricense se abren nuevas esquizofrenia y de los trastornos bipolares, perspectivas tanto desde la óptica clínica sin una rehabilitación exhaustiva e intensiva práctica como investigativa y teórica. En una vez que se consigue la eliminación cuanto a las iniciativas relacionadas con los de sus síntomas más difíciles mediante un modelos asistenciales alternativos se tiene 20 un antecedente en la propuesta de López Se identifican así mismo, iniciativas de Core (23) relacionada con el diseño de un desarrollo de innovaciones en los modelos programa de servicios residenciales alterna- de atención por parte del área de Atención tivos a la institucionalización psiquiátrica, Integral a las Personas, Dirección de Desa- que plantea la posibilidad de que la CCSS rrollo de Servicios de Salud de la Caja puedan brindar opciones de alojamiento Costarricense de Seguro Social. Dicha protegido como una oferta de salud para dirección presenta oficialmente lineamientos población en condición de abandono. Por metodológicos para el diseño de propuestas otra parte, Jara Madrigal ha desarrollado de modalidades de atención en los esta- sistemáticamente programas hospitalarios blecimientos de salud (29). La estrategia: el dirigidos a la estimulación y rehabilitación desarrollo de modalidades de atención alter- cognitiva en adultos mayores instituciona- nativa a la atención clínica tradicional. lizados (24), además, esta última autora, ha liderado un programa de Trabajo Comunal Esta plataforma, ha permitido iniciativas Universitario (TCU), adscrito a la Vicerrec- como la propuesta de Subsistema de Hospi- toría de Acción Social que actualmente se talización, Atención y Ayuda Domiciliar ejecuta en el Hospital Psiquiátrico Dr. Articulado en Red, un enfoque orientado de Roberto Chacón Paut. manera sistémica a la comunidad con ejes fundamentales basados en la persona, su Siguiendo esta línea de investigación apli- familia y su contexto, el fortalecimiento de cada se tiene conocimiento de estudios rela- las acciones de promoción de salud y cionadas con el diseño de instrumentos para prevención de enfermedad, la articulación valorar el funcionamiento basados en los de recursos e intervenciones intersectoriales conceptos de la Clasificación Internacional con enfoque de redes. Unir prestaciones del Funcionamiento, la Discapacidad y la sociales paralelas a las prestaciones de Salud (CIF) (25). De este último estudio, salud, protagonismo de las juntas de salud surge una iniciativa de desarrollo de una como actores sociales y la conformación de Escala de Evaluación Funcional para perso- equipos de trabajo interdisciplinario con nas con discapacidad asociada a trastorno visión de integral de la salud. Este modelo mental y de comportamiento (26). se ve como un terreno fértil para ir introdu- ciendo estrategias de intervención afines a Otros estudios han estado dirigidos al valor las necesidades especificas en salud mental conceptual de la CIF en la evolución de con- en las comunidades y potencializar un flujo ceptos y prácticas en salud mental (27). O entre los tres niveles de atención en salud en bien investigaciones dirigidas al estableci- pos de objetivos de atención común. miento de perfiles de funcionamiento y con- texto ambiental prospectivo mediante la CIF El trabajo en red devuelve el protagonismo en padecimientos mentales específicos y su que debe tener la propia sociedad civil en su vinculación con la percepción de calidad de proceso preventivo y de intervención en vida de estas personas (28) salud. Las áreas de salud se vuelven puntos 21 clave de actuación sin demerito de las accio- formales, dentro de un marco de Derechos nes que se realicen en otros niveles supe- Humanos, más que a una práctica volunta- riores de atención. La comunidad se riosa o caritativa. Así mismo, se ha migrado empodera para demandar las características de una definición centrada en los déficits del de sus servicios de salud y gana autonomía sujeto hacia los déficits del entorno social en en la propia autodeterminación de su estado las demandas y necesidades de apoyo de de bienestar y calidad de vida. La rehabili- esta población. tación se constituye bajo este esquema en un ejercicio de construcción de redes sociales. Se está claro que conviene más la utilización de lo “psicosocial”, antes que lo “psiquiátrico” Algunas expresiones de esta construcción y a la hora de definir el objeto de estudio y empoderamiento colectivo, orientado a la práctica. Esto cede mayor responsabilidad a constitución de posibilidades laborales la necesidad de ampliar en campo de acción productivas lo testimonian también experien- y el protagonismo socio ambiental y la cias exitosas como la formación de Aso- responsabilidad contextual, familiar y social ciaciones de Usuarios (Asociación de antes que el protagonismo médico, toda vez Usuarios/as del Servicio Diurno, AUSDI) e que también colabora en la superación de las incursiones en el Cooperativismo (Coopesí connotaciones estigmatizantes que conlleva R.L.), experiencias desarrolladas en el con- histórica y actualmente hablar de psiquiatría. texto del Programa de Hospital Diurno del Hospital Nacional Psiquiátrico de Costa La rehabilitación psicosocial es un proceso y Rica. Dichas experiencias, que pueden ser un ámbito académico altamente especia- paralelas a lo que en otros contextos se lizado en salud mental que conlleva su denomina empresas sociales (35) han posi- propio acervo de instrumentación en eva- bilidad la innovación, diversificación y tecnifi- luación diagnóstica funcional y terapéutica cación de los productos generados en el con un amplio carácter interdisciplinario y ámbito ocupacional del Centro Diurno para transdisciplinario. Las acciones de todos(as) aumentar su posicionamiento en el mercado los profesionales implicados son de gran y desde luego, la desmitificación y sensibili- valor sin desestimar un ámbito de cono- zación a la población en torno a las capaci- cimiento particular en el logro de los objeti- dades productivas de los usuarios(as). vos personales del individuo beneficiario de la rehabilitación. En cuanto a las fases Consideraciones finales propias del proceso rehabilitativo se destaca el énfasis en el planeamiento individual, así El concepto de rehabilitación en salud como el valor idiosincrático de las interven- mental es un concepto dinámico y en cons- ciones, pues a pesar de los desarrollos ac- tante cambio que se traduce en definitiva en tuales basados en evidencia no se puede una práctica empírica, diversificada e obviar las particularidades clínicas y sociales innovadora. Dicha evolución conceptual de los individuos por encima o debajo de las en sí misma deviene prácticas cada vez más medias estadísticas. 22 Desde luego, es necesaria una cultura de Así las cosas la experiencia de rehabili- evaluación de la eficiencia y eficacia de las tación psicosocial costarricense se ha intervenciones llevadas a cabo sobre todo nutrido de las experiencias foráneas, no en el contexto institucional público, dónde obstante, no deja de guardar su sello de surge la conveniencia de justificar los recur- originalidad, toda vez que es sumamente sos presupuestarios con base en resultados importante que se muestre flexible a los medibles y verificables en el corto y mediano desafíos que impone nuestro objeto de estu- plazo. Sin dejar de lado, que los indicadores dio cambiante y las condiciones socio de gestión deban incorporar el punto de vista históricas en que se desenvuelve el de los beneficiarios y sus familiares o su complejo fenómeno de la salud mental. comunidad, en la valoración de su calidad de vida posteriormente a haberse sometido a los procesos de rehabilitación. Referencias En el contexto regional y nacional se observa un crecimiento significativo de (1) Farkas M. Rehabilitación psiquiátrica. iniciativas de investigación básica y aplicada En: Aldaz, José; Carmelo, Vásquez. en el campo, así como también experiencias (comp.) Esquizofrenia: fundamentos psico- de desarrollo de alternativas de organización lógicos y psiquiátricos de la rehabilitación. social y jurídica de parte de los usuarios (as), Madrid: Siglo XXI de España Editores, S.A, cooperativismo y otras opciones de orga- 1996: 167-185. nización, que se pueden traducir en una mejora en las posibilidades de acceso a (2) Anthony W., Cohen M., Farkas M. Psy- empleo productivo y mejora en el grado de chiatric Rehabilitation. 2nd Ed. Boston: acceso, e ingresos para una mejor subsis- tencia. A nivel institucional, el trabajo en red Center for Psychiatric Rehabilitation, Boston parece ser una opción que promete resulta- University, 2002. dos promisorios si se sabe motivar y encau- sar al recurso humano institucional en las (3) Fernández, M., González, J., Fernández, diversas regiones del país, con miras a una J. & Eizaguirre, L. El campo de la Rehabili- mayor sensibilización y conocimiento del tación Psicosocial. En: Rodríguez, A. fenómeno de la salud mental y sus necesi- (comp.) Rehabilitación psicosocial de perso- dades especificas, con esto se estaría nas con trastornos mentales crónicos. garantizando una mejora sustancial en los Madrid: Ediciones Pirámide, 1997: 85-99. seguimientos de usuarios (as) poshospita- lización y una ampliación de la gama de (4) World Health Organization. Psychosocial opciones comunitarias de apoyo para la Rehabilitation: a consensus statement. mejora de los recursos contextuales en la Geneva: World Health Organization, 1996. superación de los procesos de salud. 23