Prise en charge thérapeutique des récessions PDF

1. Pris en charge thérapeutique des récessions : De nos jours, la chirurgie-muco gingivale nous offre de nombreuses possibilités pour y parvenir. En effet, de nombreuses techniques se sont succédées au cours du temps et le recouvrement radiculaire dans le but de stabiliser une situation parodontale...

1. Pris en charge thérapeutique des récessions : De nos jours, la chirurgie-muco gingivale nous offre de nombreuses possibilités pour y parvenir. En effet, de nombreuses techniques se sont succédées au cours du temps et le recouvrement radiculaire dans le but de stabiliser une situation parodontale à risque est à présent bien maîtrisé et facilement atteint. Mais au fil du temps et des techniques, les exigences ont évolué, l’objectif étant aujourd’hui, d’obtenir un recouvrement complet de la récession avec la meilleure intégration esthétique qu’il soit. Après avoir exposé les indications de traitement des récessions gingivales et défini les grands objectifs de la chirurgie plastique parodontale dans cette partie, nous intéresserons plus particulièrement aux différentes techniques chirurgicales existantes, en présentant leurs avantages, mais aussi leurs inconvénients vis-à-vis des exigences esthétiques actuelles de la chirurgie muco-gingivale. 1.1. Examen Clinique : Les récessions gingivales représentent un important motif de consultation. L’anamnèse du patient complétée par un examen clinique rigoureux nous permettra de décider de la mise en place d’une thérapeutique de correction de ces lésions. 1.2. Indications du traitement des dénudations radiculaires :  L’esthétique Lors de l’anamnèse, le patient parle de « déchaussement » et n’aime pas cet aspect de dent allongée. Il craint à long terme de perdre sa dent. Notre rôle sera donc de lui faire comprendre que ce type de lésion n’entraine que très rarement la perte des dents et qu’il existe des moyens chirurgicaux capables de renforcer la qualité des tissus et pouvant mettre un frein à la progression de la récession. Dans le meilleur des cas, si la récession correspond à une classe I ou II de Miller et si certaines conditions sont réunies on pourra espérer un recouvrement complet de la récession. Cette amélioration restante, bien sûr, dépendante de la qualité des tissus, du choix de la technique, de l’expérience du praticien et surtout du potentiel de cicatrisation propre à chaque patient.  Dans la littérature, la demande esthétique représente la principale indication des techniques chirurgicales de recouvrement radiculaire (DE SANCTIS et ZUCCHELLI, 1996). Figure : Récessions gingivales inesthétiques généralisées. Hypersensibilité radiculaire Les surfaces radiculaires dénudées par la récession gingivale peuvent être hypersensibles aux variations thermiques ou au toucher. Les doléances du patient pourront alors varier d’une gêne légère lors de la consommation de boisson froide à des manifestations douloureuses vraies pouvant limiter le contrôle de plaque (ADDY et WEST, 1994). Lors de l’examen clinique, les zones de récession peuvent être localisées à l’aide d’une sonde ou principalement par application d’un jet d’air froid. Généralement, le patient dirige le praticien sur les zones sensibles. Si la consultation est uniquement motivée par cette sensation désagréable, il faudra d’abord proposer au patient de tenter un traitement de désensibilisation des collets ou d’avoir recours à la dentisterie restauratrice (AUBERT, 1993). Si cette thérapeutique s’avère insuffisante, le recours à la chirurgie muco gingivale est alors proposé tout en expliquant au patient que les sensibilités peuvent malgré tout persister après recouvrement.  Lésions dentaires cervicales carieuses ou non carieuses  Exposée dans la cavité buccale, la fine couche de cément qui recouvre la surface radiculaire est plus vulnérable à l’agression mécanique et bactérienne. A l’examen clinique, la récession peut laisser place à une surface radiculaire parfaitement propre et polie en cas d’abrasion, ou à un tissu mou carieux. Ravald (1994), pense qu’il est préférable d’avoir recours à la dentisterie restauratrice pour traiter ces lésions, les techniques chirurgicales étant plus invasives. Forel en 1982, préconisait un recouvrement chirurgical, après éviction du tissu pathologique. Dans le cas où ces lésions entraîneraient également un préjudice esthétique important pour le patient, le recours à la chirurgie serait alors plutôt indiqué. Figure : Caries radiculaires après récession parodontale  Lésion évolutive En dernier lieu, lorsqu’on note visuellement ou par sondage une augmentation de la profondeur de la récession entre deux consultations et que l’inflammation perdure malgré l’absence de facteurs évidents, la récession gingivale est dite évolutive. Celle-ci met alors réellement en jeu le devenir de la dent ; l’indication d’une intervention s’impose (AUBERT, 1993). 1.3. Traitement étiologique : L’indication d’un traitement étant posée, le praticien doit ensuite identifier puis gérer les facteurs ayant entraîné l’apparition de la récession (PATEL et coll., 2011). Un traitement initial non-chirurgical est toujours nécessaire. Il consiste en une mise en condition des tissus parodontaux afin de prévenir l’évolution ou la réapparition des lésions après traitement.  Cette première phase nous permet également de juger de la motivation et l’éducation du patient. En effet, celle-ci débute toujours par un enseignement au contrôle de plaque. Une méthode d’hygiène non agressive doit être enseignée avant tout traitement chirurgical : on préconise la méthode dite « en rouleau » pour désagréger la plaque tout en brossant de la gencive en direction du collet. On réalise également une prescription pour brosse à dents souple 15/100 ou 20/100 qui préservera l’intégrité des tissus fins et fragiles (GENONROMAGNA, GENON, 2001). Le praticien réalise un détartrage et surfaçage soigneux, afin d’éliminer toute source d’inflammation. Le traitement initial comprend systématiquement une phase de corrections occlusales. Une occlusion non équilibrée peut être à l’origine de récessions parodontales. Afin d’éliminer cet éventuel facteur étiologique, le praticien réalise toujours un traitement occlusal adapté avant d’entreprendre la poursuite d’un quelconque traitement parodontal. La suite du traitement initial est ensuite adaptée à chaque patient. En effet, nous l’avons vu précédemment, les récessions parodontales sont d’étiologies multifactorielles. Il conviendra donc, en fonction de l’étiologie de la lésion, d’éliminer facteurs de rétention de plaque, freins aberrants, de corriger les malpositions par traitement orthodontique afin de replacer la dent dans son enveloppe osseuse, de supprimer les habitudes nocives ou tout autre objet source d’agression pour le parodonte. Le but final étant la suppression totale de tous les facteurs quel qu’ils soient, pouvant empêcher la stabilité et la santé parodontale avant d’envisager le recouvrement. 1.4. Réévaluation : Comme dans tout traitement parodontal, la phase étiologique est suivie d’une réévaluation ; Celle-ci survient quelques semaines plus tard. Cette phase est essentielle car c’est elle qui nous donne la possibilité d’une intervention chirurgicale. La réévaluation clinique passe par un sondage, la mesure de la hauteur de tissu kératinisé, la hauteur de la récession et enfin sa largeur. Mais notre rôle est surtout d’évaluer si le contrôle de plaque est bien acquis par le patient. On vérifie à nouveau l’ajustement occlusal en veillant à ce que toutes les interférences travaillantes et non travaillantes aient bien été supprimées. Enfin, l’absence de poche parodontale et de lyse osseuse est essentielle pour pouvoir passer à la phase chirurgicale du traitement. Rappelons que seul le traitement chirurgical des Classe I et II de la Classification de Miller permettra d’espérer un recouvrement à 100%. Figure : Evaluation clinique de la récession à l'aide d'une sonde parodontale (de gauche a droite) : 1) hauteur de la récession ; 2) hauteur de gencive kératinisé. Le traitement chirurgical est mis en œuvre après l’obtention du consentement éclairé du patient (ROMAGNA-GENON et GENON, 2001). Il n’est pas indiqué chez le patient fumeur, et de manière générale chez le patient présentant des contre-indications d’ordre médicale. C’est au cours de l’anamnèse que le praticien se renseignera sur l’état de santé du patient et qu’il évaluera avec précision sa consommation de tabac. Palmer et Coll. démontrent en 2005, que le tabagisme affecte la vascularisation des tissus gingivaux ainsi que les réponses immunitaires et inflammatoires. Plus qu’un effet vasoconstricteur simple, le tabagisme entraîne une réduction chronique de l’apport sanguin et de la saturation en oxygène de l’hémoglobine au niveau gingival. Des études in vitro ont également démontré les effets néfastes du tabac sur la fonction d’adhérence des fibroblastes à la surface de la racine (PALMER et Coll., 2005). Ainsi, le potentiel de cicatrisation des tissus parodontaux s’en trouve déjà réduit chez les fumeurs.  Une revue systématique a été réalisée en 2009, éclairant l’influence du tabagisme sur les résultats obtenus par les procédures de recouvrement gingivales (CHAMBRONE et Coll., 2009). Celle-ci confirme que les possibilités de la chirurgie muco-gingivale sont plus restreintes et les résultats obtenus sont moins bons chez les fumeurs que chez les non- fumeurs. En effet, on note une plus grande réduction de la récession gingivale et un gain du niveau d’attache clinique significativement plus élevé pour les non-fumeurs (ANDIA and Coll., 2008). Cette différence est observée aussi bien avec la technique du lambeau déplacé corolairement (SILVA and Coll., 2006), que celle de la régénération tissulaire guidée (TROMBELLI et SCABBIA, 1997) ou de la greffe de conjonctif enfoui (ERLEY and Coll., 2006). Quant à l’objectif de recouvrement complet de la récession, il est également moins évident à obtenir chez les consommateurs de tabac. Le rôle du praticien sera donc de prévenir le patient de l’influence négative du tabac sur les chances de succès du traitement et de l’encourager à arrêter de fumer, ou du moins d’éviter de fumer complètement durant la période entourant la procédure chirurgicale et surtout pendant la première phase de guérison. 1.5. Objectifs : La chirurgie muco-gingivale possède deux objectifs distincts. 1.5.1. Stabilisation et prévention Autrefois le manque de gencive attachée était considéré de façon systématique comme une situation pathologique. De nos jours, certaines études ont prouvé que la santé parodontale peut malgré tout être maintenue lorsque le contrôle de plaque est adéquat (DORFMAN et Coll., 1982). Cependant chez certains patients, la récession peut continuer à évoluer malgré l’absence d’inflammation ou de tout autre facteur étiologique. On réalise alors une greffe pour augmenter la hauteur de tissu kératinisé afin de renforcer la qualité des tissus gingivaux et de prévenir le risque de récession ou de stopper son évolution. Dans ce cas, la chirurgie muco-gingivale nous permet d’augmenter la quantité de gencive kératinisée dans le but de restaurer une situation parodontale stable et saine. 1.5.2. Recouvrement radiculaire et esthétique  Durant de longues années, l’objectif de la chirurgie muco-gingivale a donc été avant tout, celui de stopper l’évolution des récessions. Aujourd’hui aisément maîtrisé pour cette indication première, les objectifs de cette chirurgie additive ont évolué, se tournant peu à peu vers deux autres de ces indications : le préjudice esthétique et l’hypersensibilité radiculaire. De nos jours, on ne se contente plus de stopper la lésion mais on cherche à la recouvrir. L’objectif étant d’obtenir le meilleur taux de recouvrement possible en espérant recouvrir la totalité des tubules dentinaires exposés tout en visant la meilleure intégration esthétique qui soit. L’aspect des tissus, leur texture, leur couleur, et leur épaisseur comptent également dans la réussite du traitement chirurgical des récessions. On parle ici de chirurgie plastique parodontale. Dans cet autre cas, le but est d’obtenir le recouvrement complet de la récession, afin d’améliorer l’esthétique et d’amoindrir l’hypersensibilité dentinaire qui accompagne souvent ces lésions. Techniques chirurgicales de correction des récessions : Le praticien dispose d’un éventail de choix très large pour traiter les récessions parodontales. Afin de satisfaire ces exigences esthétiques et de recouvrement à 100%, le praticien devra donc être en mesure de choisir la technique la plus adaptée et la plus prévisible en fonction de chaque situation clinique. 1.6. Les techniques à Lambeau : La chirurgie muco-gingivale débute au XXe siècle avec les techniques de lambeaux déplacés. Le lambeau correspond en fait à un volet de gencive relié à l’organisme par un pédicule qui entretient une vascularisation continue. Cette technique permet un déplacement de tissu gingival sur une zone pauvre en gencive kératinisée. 1.6.1. Lambeau positionné coronairement (LPC) : La première technique chirurgicale de correction est le LPC, proposée par Norberg en 1926. Elle consiste à tracter la gencive en direction coronaire afin de recouvrir la racine dénudée.  Technique chirurgicale Figure : Lambeau déplacé coronairement (de gauche à droite) : incisions tractions coronaire et sutures. Pour cela on réalise trois incisions : une intrasulculaire qui suit le contour de la récession et deux incisions de décharges verticales. Le lambeau est soulevé en épaisseur totale ou partielle jusqu’à la ligne muco-gingivale, puis on réalise une dissection partielle au- delà de cette ligne qui libère la muqueuse des plans profonds. Ainsi le lambeau obtient la souplesse nécessaire pour être tracté coronairement sans tension (ROMAGNA-GENON, GENON, 2001). Figure : Lambeau déplacé coronairement (de gauche à droite) : Vue préopératoire avec récessions sur 12, 13 et 14 ; incisions, traction coronaire et sutures ; vue à 9 mois post opératoire  Avantages : Cette technique ne nécessite donc qu’un seul site opératoire puisque le greffon pédiculé est juste repositionné plus coronairement. La base du lambeau permet une vascularisation continue (PATEL et coll., 2011). Ainsi les complications post opératoires sont minimes et la cicatrisation optimale.  Le rendu esthétique est très appréciable puisque le tissu greffé provient justement de l’environnement immédiat. Ce type de traitement peut être réalisé pour une ou plusieurs récessions.  Inconvénients: Cependant, cette technique nécessite certaines conditions anatomiques. Elle ne peut être réalisée qu’en présence d’un biotype parodontal épais, avec une hauteur de tissu kératinisé qui subsiste sous la récession (minimum 3mm) et un vestibule suffisamment profond pour pouvoir tracter le tissu (De SANCTIS, ZUCCHELI, 1996). Ce cas est plutôt rare puisque, nous l’avons vu précédemment, si une récession a pu se développer c’est justement parce que le biotype parodontal était défavorable. C’est pourquoi le LPC trouve surtout son application en association avec d’autres techniques que nous décrirons plus tard (PATEL et Coll., 2011). D’autre part, il n’y a aucun apport de gencive kératinisée supplémentaire avec cette technique, puisque celle-ci est simplement déplacée plus coronairement. 1.6.2. Lambeau positionné latéralement (LPL) : Trente ans plus tard, Grupe et Warren nous proposent le lambeau déplacé latéralement. Le tissu est cette fois prélevé latéralement à la récession et déplacé selon un mouvement de rotation pour recouvrir la dénudation.  Technique chirurgical Figure : Lambeau déplacé latéralement : de gauche à droite : biseau externe en mésial du site receveur et tracé d’incision ; traction mésial du lambeau et sutures.  Une première incision à biseau externe est située mésialement à la récession. Elle élimine l’épithélium et constitue le site receveur cruenté. Puis une incision à biseau interne est réalisée sur le rebord distal de la lésion, il constitue le front antérieur du lambeau. Une des clés du succès de cette technique réside dans la coaptation de ces deux berges à suturer, car elle augmente la zone de vascularisation du pédicule (KRIEF, 2001). La troisième incision est horizontale, à distance des collets, c’est elle qui détermine la largeur du lambeau. Finalement, la découpe se termine par une quatrième et dernière incision oblique, parallèle à la deuxième. Le lambeau est incisé en épaisseur totale jusqu’à la ligne muco-gingivale puis de façon partielle jusqu’à ce qu’il puisse tourner sans tension sur son axe de rotation et vienne se plaquer sur la dénudation radiculaire. Figure : Lambeau déplacé latéralement, de gauche à droite : récession parodontale sur 22 et 23 ; préparation du lambeau, traction mésial et sutures ; vue à 6 mois post opératoire.  Avantages Comme précédemment, le succès d’une bonne cicatrisation est prévisible grâce à la vascularisation continue apportée par le pédicule. Les suites opératoires sont minimes, avec des douleurs possibles dans les premières heures à cause de la plaie laissée à vif au niveau du site donneur adjacent. Cette intervention ne nécessite qu’un seul site d’intervention et permet ici d’apporter de la gencive kératinisée. L’esthétique est assurée car le tissu apporté du site donneur a les mêmes caractéristiques tissulaires que celui du site receveur.  Inconvénients  Mais certaines conditions anatomiques sont également requises, notamment la présence d’une quantité de gencive kératinisée suffisante latéralement à la lésion, égale à une fois et demie la largeur de la récession à recouvrir (GARDELLA et Coll., 1997). Le tissu osseux devra également être épais pour éviter de créer des défauts là où l’os reste exposé une fois l’intervention terminée (SERFATY, 1993). Le vestibule devra être profond. Cette technique ne peut pas être réalisée pour des récessions multiples, mais trouvera toute son indication pour les récessions peu profondes, de formes triangulaires. 1.6.3. Technique du lambeau bipapillaire : Dans certains cas, la quantité de gencive attachée située latéralement ou apicalement à la récession est insuffisante. Les papilles latérales à la lésion peuvent alors constituer un site donneur très intéressant. Cohen et Ross, proposent le lambeau bi papillaire en 1968 (COHEN et ROSS, 1968).  Technique chirurgicale Il consiste en 4 incisions : 2 incisions intéressant la gencive marginale qui bordent la récession. Elles sont réalisées selon des biseaux inversés afin d’éliminer le tissu marginal et faciliter leur union vasculaire. Et 2 incisions papillaires qui partent de la muqueuse alvéolaire et rejoignent le sommet de la papille. Figure : Lambeau bi papillaire : a et b : incisions de la gencive marginale ; c et d : incisions papillaires. Les deux papilles sont suturées et constituent un lambeau unique de recouvrement radiculaire. Le lambeau est effectué en plein épaisseur jusqu’à la muqueuse alvéolaire, puis en épaisseur partielle au-delà. Figure : Lambeau bi papillaire (de gauche à droite) : vue préopératoire ; préparation et sutures des deux lambeaux papillaires ; vue post-opératoire  Avantages : Là encore le rendu esthétique est très appréciable grâce à la fusion du lambeau avec la gencive adhérente adjacente. Chaque papille du lambeau maintient son propre approvisionnement en sang et assure ainsi une vascularisation continue. Cette technique permet également d’éviter le dommage des structures adjacentes : certaines études ont montré que les procès alvéolaires inter dentaires sont beaucoup moins sensibles à l’exposition chirurgicale que les tables osseuses vestibulaires, comme lors d’un LPL par exemple (ROSS et Coll., 1986). L’exposition des tissus adjacents au niveau des sites donneurs est cependant minime, réduisant ainsi les séquelles post opératoires.  Inconvénients Cette technique nécessite des papilles adjacentes à la lésion intactes et suffisamment épaisses. Comme pour le LPL, on ne pourra recouvrir qu’une seule récession à la fois. Les points de suture reliant les deux papilles sont positionnés exactement sur la zone avasculaire, pouvant rendre la cicatrisation du lambeau plus complexe et le risque d’échec de recouvrement plus important. Les lambeaux pédiculés, qu’ils soient bi papillaires, déplacés coronairement ou latéralement, assurent des résultats esthétiques très satisfaisants ainsi qu’un recouvrement prévisible grâce à la vascularisation continue apportée par le pédicule. Cependant l’absence de site donneur à proximité de la récession limite le recours à ces techniques. 1.7. Les techniques de greffes gingivales :  Afin de contourner cette nécessité de gencive kératinisée à proximité de la récession, Bjorn introduit pour la première fois en 1963, une greffe réalisée au moyen de tissu gingival prélevé à distance de la lésion. C’est tout d’abord dans le but d’augmenter la hauteur de tissu kératinisé qu’il propose cette technique (BJORN, 1963.). Par la suite de nombreuses améliorations ont été apportées dans le but d’obtenir un recouvrement des récessions parodontales. 1.7.1. La greffe épithélio conjonctive GEC : C’est une greffe gingivale dite « libre » car à l’inverse des greffes pédiculés ou lambeaux, le greffon visant à recouvrir la racine dénudée n’est pas relié au site donneur par un pédicule. Elle consiste à prélever un « morceau » de gencive au palais, qu’on vient suturer pour recouvrir la racine dénudée. Nabers est le premier à détailler les grandes étapes de cette technique (NABERS, 1966).  Technique chirurgicale : Tout débute par la préparation du lit receveur. On réalise une incision horizontale passant au niveau de la jonction amélo-cémentaire et qui s’étend de part et d’autre de la zone à traiter. Les papilles sont conservées et seront source d’ancrage pour nos sutures. Puis on dessine deux incisions verticales divergentes qui délimitent les bords du lit. Celui-ci est étendu apicalement et latéralement d’au moins 3 millimètres. La racine étant avasculaire, ce sont ces zones qui fourniront la vascularisation nécessaire à la survie du greffon. Un lambeau d’épaisseur partielle est levé puis excisé apicalement. Figure : Représentation schématique du lit receveur et du greffon. Le lit receveur est prêt à recevoir son greffon. Celui-ci possède les dimensions exactes du lit pour une coaptation optimale. On le prélève au palais : la gencive est épaisse, composée d’épithélium et de tissu conjonctif. Des sutures sont réalisées assurant un contact étroit entre le greffon, la surface radiculaire et le lit receveur. Figure : Greffe épithélio-conjonctive : de gauche à droite : Préparation du lit receveur ; Placage du greffon par le système de sutures ; vue postopératoire à 7J Une étude a démontré que durant les premières 48 heures suivant l’intervention, la nutrition des cellules du greffon est assurée grâce à une circulation « plasmatique » provenant des bords du lit. Par la suite une anastomose a lieu entre les vaisseaux du lit receveur et ceux préexistant au niveau du greffon. Finalement de nouveaux vaisseaux viennent coloniser le greffon et il faudra attendre le cinquième jour pour que la circulation soit presque entièrement rétablie (OLIVER and Coll., 1968).  Avantages : Avec cette technique la source de gencive n’est pas impérativement à proximité de la zone à traiter. Les qualités du tissu palatin permettent la création d’un excellent bandeau de gencive attaché et stable à long terme permettant de prévenir ou de stopper l’évolution d’une récession.  Inconvénients : En revanche, l’utilisation de la GEC dans le but de recouvrir une lésion est plus décevante. On ne pourra que rarement l’utiliser dans les secteurs antérieurs car l’apparence et la couleur nacrée du tissu greffé lui confèrent souvent un aspect disgracieux.  Cette technique nécessite deux sites d’intervention distincts, rendant les suites opératoires douloureuses, et entrainant une cicatrisation de seconde intention au palais (BRASHER and Coll., 1975). De plus les risques de nécrose de la greffe sont non négligeables puisque la vascularisation est totalement interrompue durant l’intervention. Nous l’avons dit, lorsque le greffon est placé sur la zone avasculaire, c’est la circulation collatérale provenant des bords du lit receveur qui permet le maintien du greffon. Un postage est ensuite obtenu. Seulement, si la récession est trop large, le pontage peut ne pas avoir lieu et le greffon qui n’est plus irrigué, nécrose (SULLIVAN et ATKINS, 1968). Figure 28 : Résultat d'une greffe gingivale libre sur 44 et 45, la greffe est visible et donne un résultat peu esthétique. En 1974, Edel propose d’utiliser un greffon de tissu conjonctif simple plutôt qu’épithélio-conjonctif pour augmenter la hauteur du tissu kératinisé. Partant du principe que l’épithélium de surface d’une greffe épithélio-conjonctive classique dégénère et s’épithélialise à nouveau sous l’influence de stimulus issu du tissu conjonctif sous-jacent, une greffe de conjonctif seul aboutirait également à la kératinisation des cellules puis à la formation d’un épithélium de surface (EDEL, 1975). Il réalise donc cette greffe en effectuant un prélèvement selon sa méthode dite de la trappe. L’épithélium ainsi conservé au niveau du site donneur permet une cicatrisation de première intention (EDEL, 1974). Mais cette greffe de surface ne révèle pas de différence assez significative en termes de recouvrement et cette technique ne se répand pas. Huit années plus tard, c’est à travers d’autres indications que la greffe de conjonctif trouve tout son intérêt.  Figure : Prélèvement du greffon conjonctif après ouverture d'une trappe épithélio- conjonctive. 1.7.2. La greffe de conjonctif enfoui (SCTG) : Les conditions biologiques lors d’une greffe épithélio-conjonctive sont donc défavorables pour la cicatrisation puisque celle-ci doit se faire en partie sur une surface totalement avasculaire. Afin d’améliorer les chances de survie du greffon durant la première phase de cicatrisation, Langer et Langer décrivent en 1985, la technique de greffe de conjonctif « enfoui » pour recouvrir les récessions (LANGER et LANGER, 1985). Il s’agit en faite d’un lambeau d’épaisseur partielle déplacé coronairement, sous lequel est glissé un greffon de conjonctif, la technique ayant initialement été proposée en 1982 dans une publication dédiée à la chirurgie pré prothétique (LANGER et CALAGNA, 1982). Depuis différentes méthodes ont été proposées. Toutes les techniques que nous décrirons débutent par la préparation du lit receveur et se poursuivent par le prélèvement du greffon conjonctif. Celui-ci peut être prélevé au palais le plus souvent, au niveau des tubérosités et des crêtes édentées (EDEL, 1974). Trois grandes méthodes de prélèvement ont été décrites au cours du temps : la technique de la trappe (EDEL, 1974), la technique des incisions parallèles (LANGER et LANGER, 1985) et la technique modifiée de Bruno (1994). Les modifications ainsi apportées cherchant toujours à favoriser la cicatrisation au niveau du site donneur, à limiter les douleurs post opératoires et à faciliter le prélèvement pour l’opérateur. Figure : Prélèvement du greffon palatin  Technique chirurgicale : La technique princeps est détaillée en 1985 par Langer et Langer. Pour préparer le lit receveur, on réalise une incision intrasulculaire autour de la récession se poursuivant par des incisions horizontales de part et d’autre de la jonction amélo- cémentaire. Celles-ci respectent le système d’attache des dents voisines et laissent les papilles intactes. Pour terminer la réalisation du lambeau, deux incisions de décharge verticales sont tracées au-delà de la ligne muco-gingivale, le lambeau est disséqué en épaisseur partielle. Le lit devra avoir une base pédiculée large et dépasser apicalement de 3 mm la récession afin d’obtenir le meilleur apport vasculaire qui soit. Le greffon est immobilisé puis suturé au tissu conjonctif sous-jacent à l’aide de fil résorbable. Puis on vient replacer et suturer le lambeau dans sa position initiale. Figure : Greffe de conjonctif selon la technique de Langer, (de gauche à droite) : tracé d'incision du lambeau muco-gingival, adaptation du greffon conjonctif sur le site receveur, suture du lambeau repositionné in situ.  Avantages : Le greffon est ici protégé entre deux plans nourriciers : il se trouve vascularisé sur sa face interne par le site conjonctive-périosté et sur sa face externe par le lambeau qui le recouvre. Les chances de survie du greffon sont donc multipliées. D’autre part, le rendu esthétique est également très appréciable puisque le lambeau vient recouvrir une grande partie du greffon. Cette nouvelle technique fait à présent toute la différence puisqu’elle combine l’apport tissulaire de la greffe libre nécessaire pour renforcer la qualité des tissus, aux avantages vasculaires et esthétiques d’un lambeau.  Inconvénients : Cette méthode présente néanmoins quelques inconvénients puisqu’elle nécessite deux sites distincts. Un site receveur et un site donneur situé au palais le plus souvent. Des douleurs post opératoires sont souvent rencontrées à ce niveau, celles-ci variant selon le mode de prélèvement employé. Une certaine expérience de la part du praticien sera nécessaire, l’excision du greffon demandant une certaine dextérité et pouvant ajouter quelques difficultés techniques. Il devra réaliser des incisions profondes pour réaliser le prélèvement, tout en veillant au risque hémorragique bien présent dans cette zone avec l’artère grande palatine. Au départ, le lambeau est simplement repositionné in situ, ainsi la partie du greffon située sur la surface radiculaire à recouvrir reste exposée. A cet endroit, le greffon n’est donc ni vascularisé par le lit receveur, ni par le lambeau : il existe donc un risque de nécrose au niveau de cette portion qui nous importe finalement le plus. 1.7.3. La greffe de conjonctif enfoui associé à un LPC : Dans une des premières variantes de la technique de Langer et Langer, certains auteurs proposent en 1987 de recouvrir totalement le greffon pour aboutir à un risque minimum de nécrose et à un fondu esthétique optimal. Afin d’obtenir l’enfouissement total du greffon on associe donc cette greffe conjonctive à un lambeau positionné coronairement.  Technique chirurgicale: Figure : Greffe de conjonctif associée à un LPC (de gauche à droite) : Incisions, suture du greffon, traction coronaire du lambeau La technique chirurgicale est donc la même que précédemment, la différence se faisant lors de la dissection du lambeau, il faudra veiller à bien le libérer pour qu’il obtienne suffisamment de souplesse pour être tracté jusqu’à la jonction amélo-cémentaire et recouvrir complètement le volume occupé par le greffon. Il doit se positionner passivement, sans tension Les papilles sont désépithélialisées pour recevoir le lambeau de recouvrement et contribuer à sa revascularisation. Le greffon est uniquement constitué de tissu conjonctif puisque totalement enfoui. Figure: Greffe de conjonctif enfoui (de gauche à droite) : Vue Préopératoire avec récession sur 31 ; réalisation du lambeau, suture du greffon au site receveur ; Traction coronaire du lambeau pour recouvrir le greffon et sutures ; Vue à 2 mois postopératoire.  Avantages : La couverture complète du greffon conjonctif par le tissu gingival initialement présent donne un résultat très esthétique. De plus, l’apport vasculaire se fait en tout point du greffon, puisque celui-ci est totalement enfoui. Le risque de nécrose est limité. Cette technique permet de traiter les cas de récessions multiples.  Inconvénients : L’enfouissement complet du greffon grâce au LPC est préféré lorsque du tissu kératinisé persiste sous la récession (Classe I de Miller). Cette technique nécessite toujours deux sites d’interventions, pouvant entraîner des suites post opératoires douloureuses. Le prélèvement du greffon est délicat. Il faudra veiller aux tractions des brides musculaires qui peuvent être dans certains cas, une contre-indication au LPC si celles-ci s’avèrent trop importantes. En effet, les tensions musculaires peuvent empêcher la traction en sens inverse du lambeau ou faire réapparaître la récession.  1.7.4. La greffe de conjonctif enfoui associé à un LPL : En 1987, Nelson propose de recouvrir le greffon de conjonctif par un lambeau positionné latéralement. Son avantage par rapport au lambeau positionné latéralement seul, repose sur le fait que la récession est recouverte par deux couches tissulaires : le greffon conjonctif et le greffon pédiculé déplacé latéralement. Il parle de technique bilaminaire en référence à cette double couche de tissu greffé (NELSON, 1987).  Technique chirurgicale : Figure : Greffe de conjonctif associée à une double papille (de gauche à droite) : incisions, suture du greffon, traction mésial et coronaire des deux lambeaux papillaires Nelson utilise en fait un lambeau bipapillaire de préférence sur une récession isolée et un lambeau multi-papillaire sur des récessions multiples. Il réalise donc les incisions conventionnelles que nous avons décrites précédemment et soulève les deux petits lambeaux papillaires en épaisseur totale. Plus tard, Harris propose de soulever les lambeaux en épaisseur partielle, il réduit ainsi l’exposition de l’os (HARRIS, 1992). Les deux papilles sont suturées entre elles. On vient placer le greffon uniquement constitué des tissus conjonctifs sur la récession et on le suture sur les berges latérales à l’aide de fils résorbables. Le lambeau bipapillaire est tracté jusqu’à la ligne amélo-cémentaire et suturé ainsi. Figure : de gauche à droite : Tracé d’incisions ; suture du lambeau bipapillaire mise en place du greffon de conjonctif Figure 36 : de gauche à droite : traction coronaire du lambeau bipapillaire et sutures ; vue post opératoire  Avantages : Les avantages sont les mêmes que pour une greffe de conjonctif associé à un LPC. L’apport tissulaire de conjonctif permet d’augmenter la hauteur et l’épaisseur du tissu kératinisé, tandis que le lambeau qui vient recouvrir le greffon permet de conserver un résultat très esthétique. La double vascularisation est assurée, garantissant d’importantes chances de survie à la greffe. Le LPL permet, quant à lui, de contourner l’absence de gencive kératinisée apicalement à la récession ; En utilisant le tissu kératinisé disponible latéralement, on peut recouvrir le greffon avec de la gencive attachée.  Inconvénients  Le lambeau lorsqu’il est déplacé latéralement, laisse une partie d’os exposée pouvant faire suite à des douleurs sur le site receveur, en plus des douleurs pouvant survenir au niveau du site donneur. A l’image de la technique de Langer et Langer, une partie du greffon reste exposée. En effet, celle-ci déborde latéralement et s’étend sur la zone donneuse. Cette zone va par la suite s’épithélialiser en laissant toutefois une zone de démarcation avec le tissu environnant. Même si cette technique reste très acceptable esthétiquement, les résultats ne sont en général, pas aussi remarquables qu’avec une greffe de conjonctif associé à un LPC. 1.7.5. La greffe de conjonctif enfoui par la technique de l’enveloppe : En 1985, Raetzke introduit l’idée d’améliorer le potentiel vasculaire de cicatrisation en proposant la technique de l’enveloppe. Il s’agit en faite, comme pour toutes les techniques décrites précédemment, d’interposer un greffon de conjonctif entre la surface radiculaire dénudée et un lambeau épithélio-conjonctif. La différence se faisant lors de la réalisation du lambeau, puisque effectuée sans incisions verticales.  Technique opératoire: Figure : Technique de l’enveloppe : Incision séculaire en épaisseur partielle, mise en place du greffon dans l'enveloppe, sutures. On réalise une incision intra-sulculaire suivant le contour de la récession. A partir de celle-ci, une dissection est réalisée en épaisseur partielle et limitée à la ligne muco-gingivale. Pour ce faire, la lame doit être orientée vers la table osseuse afin de ne pas perforer le lambeau. On crée ainsi une véritable enveloppe sous la zone dénudée ou l’on pourra ensuite venir glisser le greffon et le suturer en place. Figure : Technique de l'enveloppe unitaire : de gauche à droite : vue préopératoire ; greffon en place ; vue à 8 jours post opératoire  Avantages : L’apport de tissu conjonctif permet, là encore, d’améliorer la qualité des tissus. L’avantage de cette technique est sans aucun doute l’absence d’incisions de décharges au niveau du site receveur. Dans la technique princeps les papilles interdentaires ne sont pas libérées et apportent la vascularisation nécessaire au greffon en plus de celle offerte par la base de l’enveloppe et de la face interne du lambeau. Les sutures sont moins nombreuses offrant un résultat encore plus esthétique et sans cicatrice normalement visible avec des incisions de décharge (MATTOUT et MATTOUT, 2008). La greffe est réalisée de manière la plus atraumatique possible, laissant peu de douleur post opératoire. On pourra appliquer cette technique à la récession de classe I et II de Miller.  Inconvénients : L’absence d’incision de décharge rend la dissection du lambeau en épaisseur partielle délicate et augmente les risques de déchirer le lambeau (MATTOUT et MATTOUT, 2008). De plus, cette technique ne nous permet pas de tracter le lambeau dans le but de recouvrir le greffon. Une partie reste donc exposée et s’épithélialisera par la suite, pouvant cicatriser de façon moins esthétique. Cette technique ne permet pas de traiter les récessions multiples. Plus tard, certains auteurs ont proposés une technique modifiée de l’enveloppe dans laquelle les papilles interproximales sont libérées afin de pouvoir glisser le greffon sur plusieurs lésions dans le cas de récessions contiguës.  1.7.6. La tunnelisation : En 1994, Allen reprend la technique de l’enveloppe et y apporte quelques modifications dans le but de la rendre applicable aux récessions multiples sans libérer les papilles cette fois.  Technique chirurgicale : On réalise un lambeau muqueux supra-périosté, à l’aide d’incisions intra-sulculaires suivant le contour de chaque récessions. On crée ainsi de multiples « enveloppes » apicalement aux différentes zones d’expositions radiculaires sans toutefois libérer les papilles. Afin de relier toutes ces poches entre elles, on réalise un tunnel muco-gingival en réalisant des fenêtres latérales passant sous les papilles interdentaires. Le greffon de conjonctif est ensuite glissé sous ce tunnel et suturé une fois en place. Figure : Technique de la tunnelisation : Vue clinique initiale ; vue clinique de la tunnelisation ; mise en place du greffon ; vue à 4 mois postopératoire  Avantages : Cette technique présente les mêmes avantages que celles de l’enveloppe mais se trouve améliorée car elle permet de traiter les cas de récessions multiples tout en conservant l’apport vasculaire provenant des papilles. L’apport nourricier obtenu en direction coronaire grâce à leur préservation permet une revascularisation rapide du greffon et accélère le processus de cicatrisation. Le plus gros avantage résidant toujours dans l’absence d’incisions de décharges permettant d’obtenir un environnement vasculaire très favorable ainsi qu’un très bon rendu esthétique.  Inconvénients : Comme pour la technique de Raetzke, le plus gros inconvénient de cette technique se trouve dans sa difficulté de réalisation. En effet, la réalisation du tunnel est faite à l’aveugle et demande une dissection en épaisseur partielle sur un seul et même plan. Le risque de perforation du lambeau est grand et la mise en place du greffon délicate. Cette technique nécessite toujours deux sites opératoires distincts pouvant entrainer des douleurs postopératoires importantes. Cette technique ne permet pas de tracter le lambeau afin de recouvrir le greffon, celui-ci reste donc partiellement exposée au niveau des récessions et présente un risque de nécrose. Là encore la technique a été modifiée par la suite, afin de pouvoir tracter le lambeau et recouvrir entièrement le greffon. 1.8. La régénération tissulaire guidée (RTG) : La greffe de conjonctif enfoui ayant donnée grande satisfaction clinique grâce à cette innovation de double vascularisation, sa difficulté de réalisation et la nécessité d’intervenir sur deux sites opératoires distincts amènent certains auteurs à réfléchir à d’autres solutions de remplacement (ROAMAGNA-GENON et GENON, 2002). Le concept de régénération tissulaire guidée proposé par Nyman en 1982 est fondé sur la génération du complexe parodontal ad integrum (NYMAN et Coll., 1982). Celui-ci connaît un engouement général dans les années 90, et Gottlow est le premier à démontrer son application possible pour le traitement des récessions gingivales sur le singe. La RTG réside en faite sur un principe de recolonisation sélective de la surface dentaire (CATON et Coll., 1987). Il a été démontré que les cellules parodontales, suivant leur nature, présentent des comportements différents lors du processus de cicatrisation. Les cellules épithéliales puis conjonctives, sont les premières à venir coloniser le site et gênent l’arrivée des cellules desmodontales et osseuses, véritables actrices de la régénération du système d’attache (GREENSTEIN et CATON, 1993). C’est ainsi que jusqu’alors, les techniques de lambeau pédiculé et de greffe gingivale permettaient de recouvrir les récessions mais la cicatrisation des tissus ne pouvait laisser place qu’à la formation d’un épithélium de jonction long apposé le long de la racine dentaire (MAGNUSSON et Coll., 2006). Gottlow et son équipe ont démontré qu’en interposant une « barrière » physique entre le tissu gingival épithélio-conjonctif et la surface radiculaire, les cellules issues du desmodonte seraient ainsi en mesure d’intervenir et permettraient alors la régénération du système d’attache (GOTTLOW and Coll., 1986). Figure : Régénération tissulaire guidée : interposition d'une barrière entre le tissu gingival et la surface radiculaire. Cette barrière microporeuse est constituée par une membrane qui doit :  Être occlusive aux cellules épithéliales et conjonctives tout en restant perméable aux fluides.  Maintenir un espace entre la surface radiculaire et le lambeau pour la formation d’un caillot et permettre une régénération. Les premières barrières épithélio-conjonctives utilisées sont des membranes non résorbables. Tinti et ses collaborateurs sont les premiers à les utiliser chez l’homme en 1992. Ils démontrent une réduction de la récession et un gain d’attache (TINTI and Coll., 1992).  Mais l’utilisation de matériaux non résorbables rend finalement le traitement chirurgical presque aussi lourd que celui de la greffe de conjonctif enfoui car une deuxième intervention pour déposer la membrane est toujours nécessaire 4 à 6 semaines après l’intervention. Pour contourner ce problème, Pitaru et son équipe expérimentent sur un chien, le principe de RTG avec une membrane de collagène. L’intérêt résidant dans la suppression de l’étape de dépose de la membrane puisque celle-ci est dégradée par les tissus au cours du processus de cicatrisation (PITARU and Coll., 1989). Le matériau donne également de bons résultats et par la suite de nombreuses études confirment le potentiel de régénération obtenu avec ce type de membrane. Divers protocoles opératoires ont été proposés au fil des années, mais la plus acceptée reste celle présentée par Pini Patro et ses collaborateurs en 1992.  Technique opératoire: Figure 41 : Régénération tissulaire guidée à l'aide d'une membrane non résorbable On réalise une incision intra-sulculaire au niveau de la dent présentant la récession puis deux incisions de décharges obliques sont tracées jusqu’à la ligne muco gingivale. Une dissection en épaisseur totale est réalisée et se poursuit en épaisseur partielle au-delà de la ligne muco-gingivale. On obtient un rabat de forme trapézoïdale avec une large base pédiculée apportant la vascularisation nécessaire et permettant la traction du lambeau. Une membrane est appliquée au niveau de la jonction amélo-cémentaire coronairement et recouvre 2 mm d’os crestal vestibulaire. Puis le lambeau est tracté coronairement et suturé ainsi afin de recouvrir entièrement la membrane. Figure : Régénération tissulaire guidée (de gauche à droite) : Vue préopératoire ; levée du lambeau et mise en place de la membrane résorbable ; traction coronaire du lambeau et sutures ; vue post opératoire à 6 mois.  Avantages: Cette technique est préférentiellement utilisée pour les dents maxillaires dont le vestibule est favorable au déplacement coronaire du lambeau. Celui-ci nous permettra d’ailleurs d’obtenir un résultat tout à fait esthétique. Pini Prato et son équipe ont démontré dans une étude en 1992, que cette technique procure un plus grand recouvrement radiculaire en cas de récession profonde qu’avec une chirurgie muco-gingivale classique. En effet, lorsque la perte d’attache était supérieure à 5mm, la RTG offrait un recouvrement de la récession plus élevé (PINI PRATO, 1992). L’utilisation de membrane résorbable rend la technique chirurgicale plus confortable pour le patient et ne nécessite qu’un seul site d’intervention (LAURELL et GOTTLOW, 1998). On pourra également traiter les cas de récessions multiples.  Inconvénients : Nous l’avons vu, l’inconvénient majeur de cette technique réside dans la nécessité d’intervenir une deuxième fois pour déposer la membrane si celle-ci est non résorbable. Certains cas rapportent même une perte du tissu régénéré lors de cette dépose. La mise sur le marché de membrane résorbable a donc permis d’éliminer cette deuxième étape, mais leur coût très élevé limite tout de même leur utilisation.  Il existe également des risques d’exposition des membranes qui constituent une porte d’entrée aux bactéries et peuvent être source d’infection (DANESH-MEYER et WIKESJO, 2001). Certaines études ne révèlent finalement qu’une régénération parodontale partielle. Tableau récapitulative des différentes techniques chirurgicales : Technique Avantages Inconvénients    Ne nécessite qu’un seul site opératoire. Lambeau   La base du lambeau permet une positionné vascularisation continue.  Nécessite un biotype parodontal coronairement   Les complications post opératoires épais, et un vestibule suffisamment LPC sont minimes et la cicatrisation profond. optimale.   Peut être réalisé pour une ou plusieurs récessions. Les Techniques De Lambeau  Certaines conditions anatomiques sont requises : Lambeau  Bonne cicatrisation - gencive kératinisée suffisante positionné  Les suites opératoires sont minimes latéralement à la lésion. latéralement LPL  Ne nécessite donc qu’un seul site - tissu osseux épais opératoire. -Le vestibule devra être profonde  L’esthétique est assurée Ne peut pas être réalisée pour des récessions multiples   Rendu esthétique est très  Nécessite des papilles adjacentes appréciable à la lésion intactes et suffisamment  Assure une vascularisation épaisses continue.  Ne pourra recouvrir qu’une seule  Permet d’éviter le dommage des récession à la fois. structures adjacentes  Points de suture sur la zone avasculaire Technique Avantages Inconvénients  Rarement utiliser dans les secteurs  La source de gencive n’est pas antérieurs, confèrent souvent un impérativement à proximité de la aspect disgracieux. Greffe zone à traiter.  Nécessite deux sites d’intervention, épithélio-  Les qualités du tissu palatin rendant les suites opératoires conjonctive GEC permettent la création d’un douloureuses. excellent bandeau de gencive  Risques de nécrose de la greffe sont attaché non négligeables.  Les chances de survie du greffon  Nécessite deux sites distincts. sont multipliées.  Des douleurs post opératoires sont La greffe de  Le greffon est protégé entre deux souvent rencontrées conjonctif enfoui plans nourriciers.  Une certaine expérience de la part (SCTG)  Le rendu esthétique est très du praticien sera nécessaire. appréciable il existe donc un risque de nécrose   Couverture complète du greffon  Préféré lorsque du tissu kératinisé conjonctif par le tissu gingival persiste sous la récession (Classe I de Greffes donne un résultat très esthétique. Miller). gingivales La greffe de  L’apport vasculaire se fait en tout  Nécessite toujours deux sites conjonctif enfoui point du greffon, d’interventions. associé à un LPC  Le risque de nécrose est limité.  Des suites post opératoires Permet de traiter les cas de douloureuses récessions multiples.  Tractions des brides musculaires peuvent être dans certains cas une contre-indication.  Les mêmes que pour une greffe de  Laisse une partie d’os exposée : La greffe de conjonctif associé à un LPC. Faire suite à des douleurs sur le site conjonctif enfoui + Le LPL permet, quant à lui, de receveur + des douleurs au niveau du associé à un LPL contourner l’absence de gencive site donneur. kératinisée apicalement à la récession.  La dissection du lambeau en épaisseur partielle délicate, et  L’absence d’incisions de augmente les risques de déchirer le La greffe de décharges au niveau du site Lambeau. conjonctif enfoui receveur.  Ne nous permet pas de tracter le par la technique de  Les sutures sont moins lambeau dans le but de recouvrir le l’enveloppe nombreuses offrant un résultat griffon encore plus esthétique.  Pouvant cicatriser de façon moins  Atraumatique laissant peu de esthétique. douleur post opératoire.  Ne permet pas de traiter les récessions multiples. Techniques Avantages Inconvénients Les mêmes avantages que celles  Difficile a réaliser. de l’enveloppe.  Le risque de perforation du lambeau + Permet de traiter les cas de est grand récessions multiples.  La mise en place du greffon délicate. La Tunnelisation Absence d’incisions de décharges  Nécessite toujours deux sites permettant d’obtenir un opératoires distincts. environnement vasculaire très  Entraine des douleurs favorable. postopératoires importantes.   L’inconvénient majeur de cette  Un résultat tout à fait esthétique. technique réside dans la nécessité La régénération  Procure un plus grand d’intervenir une deuxième fois pour tissulaire guidée recouvrement radiculaire en cas de déposer la membrane (RTG) récession profonde  Risques d’exposition des  L’utilisation de membrane membranes qui constituent une porte résorbable rend la technique d’entrée aux bactéries et peuvent chirurgicale plus confortable être source d’infection  Certaines études ne révèlent finalement qu’une régénération parodontale partielle.