Terapia de Aceptación y Compromiso PDF

TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO Dr. José Luis Díaz Corbobés MÁSTER UNIVERSITARIO EN TERAPIAS PSICOLÓGICAS DE TERCERA GENERACIÓN Módulo II. Aplicación clínica de las terapias de tercera generación Este material es de uso exclusivo para los alumnos de la Universidad Internacional de Valencia. No está permitida la reproducción total o parcial de su contenido ni su tratamiento por cualquier mé- todo por aquellas personas que no acrediten su relación con la Universidad Internacional de Va- lencia, sin autorización expresa de la misma. Edita Universidad Internacional de Valencia Máster Universitario en Terapias Psicológicas de Tercera Generación Terapia de aceptación y compromiso Módulo II. Aplicación clínica de las terapias de tercera generación 6 ECTS Dr. José Luis Díaz Corbobés Leyendas Enlace de interés Ejemplo Importante Los términos resaltados a lo largo del contenido en color naranja se recogen en el apartado GLOSARIO. Índice CAPÍTULO 1. FUNDAMENTOS Y MODELO PSICOPATOLÓGICO................................................... 6 1.1. El sufrimiento humano................................................................................... 6 1.1.1. Cultura del sufrimiento........................................................................... 6 1.1.2. Terapias psicológicas de tercera generación...................................................... 9 1.2. Lenguaje y comportamiento gobernado por reglas. Teoría del marco relacional.......................... 10 1.2.1. Aprendizaje por reglas vs. aprendizaje por contingencias......................................... 11 1.2.2. Teoría de los marcos relacionales................................................................. 15 1.3. Modelo hexagonal de la flexibilidad psicológica.......................................................... 19 1.3.1. Trastorno de evitación experiencial............................................................... 19 1.3.2. Modelo de psicopatología........................................................................ 22 CAPÍTULO 2. APROXIMACIÓN A LA INTERVENCIÓN EN ACT...................................................... 29 2.1. Relación terapéutica en ACT............................................................................ 29 2.2. Preparando la intervención en ACT: mente vs. experiencia............................................... 35 CAPÍTULO 3. INTERVENCIÓN EN ACT............................................................................. 36 3.1. Conciencia del momento presente / desesperanza creativa............................................. 36 3.2. El control es el problema................................................................................ 39 3.3. Dimensiones del yo...................................................................................... 41 3.4. Defusión cognitiva...................................................................................... 44 3.5. Aceptación............................................................................................. 49 3.6. Valores.................................................................................................. 51 3.7. Compromiso y acción................................................................................... 59 CAPÍTULO 4. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS / CONCLUYENDO LA TERAPIA ACT.................................. 64 GLOSARIO........................................................................................................ 66 ENLACES DE INTERÉS............................................................................................ 68 BIBLIOGRAFÍA.................................................................................................... 69 5 Capítulo 1 Fundamentos y modelo psicopatológico 1.1. El sufrimiento humano 1.1.1. Cultura del sufrimiento La experiencia de sufrimiento ha sido históricamente aceptada como parte intrínseca de la vida en múlti- ples ámbitos del saber humano, sin embargo, y como veremos a continuación, su naturaleza verbal y su contexto socioverbal han propiciado una búsqueda constante de la felicidad dando lugar paradójicamente a un mayor sufrimiento. Lo que solemos hacer ante el sufrimiento tiene como misión acabar con dicho malestar y con las emociones negativas que genera. La humanidad parece comprometida en un afán natural por superarlo y evadirse de cualquier inconveniencia de la vida, buscando permanentemente un mayor bien- estar. El ser humano, aspirando a no sufrir nunca ni por nada, ha terminado propiciando sufrir más y por más cosas. Cuando un paciente acude a consulta y le preguntamos “¿Qué le gustaría hacer con su malestar?, ¿qué quieres hacer con tu miedo o con tu rabia?”, una de las respuestas habituales suele ser que lo que no quieren es sentirlo, que desaparezca el malestar. A pesar de que el sufrimiento es una condición sine quantum del ser humano, estamos continuamente intentando alejarlo de nuestra vida. Del mismo modo, si preguntamos por lo que se espera de la vida, es muy probable que un importante número de respuestas incluya el deseo de sentirse bien y ser feliz, evitando cualquier tipo de sufrimiento e incomodidad. 6 Terapia de aceptación y compromiso Más específicamente, se busca sentirse querido, pero sin sentirse mal en el proceso; tener las ideas claras sin tener dudas; estar motivado o querer hacer las cosas; pensar en positivo de sí mismo y de la vida, etc. De este modo, al surgir el dolor, las inevitables dudas, los pensamientos negativos, la inseguridad en sí mismo, la sensación de no ser querido o de no tener éxito; se sufre, y todo eso se convierte en objetivo prioritario de evitación que, según lo que uno valore, puede llegar a ser destructivo. En este sentido, se ponen en práctica múltiples intentos de solución que ayudan temporalmente a las personas, como pueden ser la medicación, tratar de no estresarse o evitar determinadas situaciones angustiosas, pero que no funcionan a largo plazo. Nos encontramos en la sociedad, millones de recetas sobre “cómo ser feliz”, “cómo evitar el sufrimiento”, “como tener salud mental”, “cómo mejorar tu perso- nalidad”, etc. Nuestro entorno fomenta una vida hedonista, sin complicaciones. Buscando el placer inmediato, sin tensión, sin sufrimiento y esfuerzo, como si una vida sin complica- ciones fuera una vida feliz. Por ello, al sentir malestar, nos parece un impedimento para hacer lo que uno quiere y tiene que hacer. Así terminamos prisioneros de las experiencias privadas e insensibles a las contingencias naturales, por lo que acogerse a la búsqueda de la evitación del sufrimiento como el único objetivo en la vida es una elección restrictiva que puede resultar destructiva. Ante este proceso de evitación del sufrimiento es donde se encuadra la terapia de aceptación y compro- miso. ACT es más que una terapia, es un modelo psicoterapéutico (Luciano, 1991) que ha permitido dar un nuevo enfoque a los trastornos psicológicos. ACT supone un cambio en la forma de entender el ser humano y la generación de los trastornos psicológicos. En la actualidad es considerada como unas de las terapias de tercera generación más complejas, ya que intenta conjugar el lenguaje con la cognición de una manera radical, hasta tal punto que ha pasado de ser una terapia a constituir un modelo psicopatológico. ACT proviene de muchas fuentes y se considera una buena terapia en la medida que “sea buena”, es decir, en que sea útil para mejorar la vida las personas. Por tanto, ACT no sirve para eliminar conductas o problemas, sino para mejorar la vida de las personas. En este sentido, y como causa de los trastornos psicológicos, las relaciones verbales ejercen control sobre lo que las personas hacemos y es la principal fuente de sufrimiento, y acudir a terapia es un intento más de alejarse del sufrimiento. Las personas están atrapadas por un tipo de relaciones verbales que formulan determinadas reglas que guían el comportamiento y que se rigen tras una premisa principal que considera que no se podrá ser feliz hasta que no se acabe el sufrimiento. Estas relaciones verbales se generan en nuestro sistema de creencias desde que somos niños, y formula que el dolor y el sufrimiento hay que eliminarlo. De hecho, el propio concepto de sufrimiento tiene un origen social y ha ido transformando su significado a lo largo del tiempo, terminando en un referente de sufrimiento ubicado de un modo generalizado en el ámbito íntimo de lo privado. Los demás animales “no humanos” son felices con salud y comida; el ser verbal puede volver sobre sí mismo las penalidades de la vida tal como las vive y poner en el presente un sufrimiento futuro. Por lo tanto, el lenguaje puede ser objetivo, razón y causa del sufrimiento, pero también de la felicidad. Según Skinner (1986), el lenguaje probablemente surgió para escapar del peligro y, quizá más tarde, para organizar el control social. Tener lenguaje es tener ambos lados, el efectivo y el limitante. Debemos dominar la capacidad verbal para que esta no termine por dominarnos a nosotros. Es la principal sede y vehículo de conocimiento del mundo ajeno y privado. 7 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico En el marco social actual, el concepto de sufrimiento se contrapone al de bienestar; la escala de sufrimiento como contrapuesto a bienestar se ha puesto en circulación con relación a estar mentalmente sano versus tener una enfermedad mental. Los valores sociales en alza han equiparado felicidad a la ausencia de dolor, ausencia de problemas, ausencia de ansiedad y preocupaciones, a la vez que a la presencia de ciertos niveles económicos y signos estéticos. La gente feliz no tiene problemas, y el miedo y la tristeza han sido considerados como indicios claros de que algo no va bien y que solo se experimentan cuando se fracasa. Sin embargo, los intentos de alejarnos del sufrimiento paradójicamente generan más sufrimiento, ya que solo lo reducen temporalmente o lo posponen, produciéndose a nivel general un incremento de la patología psicológica y se ha convertido en patología la vivencia experiencial. ACT no formula una filosofía novedosa sobre la vida. Recoge la filosofía de vida que ha sido promulgada por numerosos estudiosos del ser humano mucho antes de que conociéramos la procedencia del autoconocimiento, y de sus pros y contras. La experiencia de la dimensión sufrimiento-placer ha sido históricamente aceptada como parte intrínseca de la vida desde diferentes tradiciones religiosas, así como por diferentes antropólogos, médicos, filósofos y literatos (Hayes, Stroshal y Wilson, 1999; Luciano, 2001). La experiencia muestra que el sufrimiento y el placer están en la misma dimensión o, dicho de otro modo, que son los dos lados de una misma moneda. Uno no puede ir sin el otro, lo que significa que es inevitable tener la posibilidad de disfrutar (por ejemplo, al recordar cosas placenteras), sin que ello lleve parejo la posi- bilidad, antes o después, de recordar situaciones que traigan al presente sensaciones negativas. La dimen- sión sufrimiento-placer, que sustenta el reforzamiento positivo y el negativo, se amplía en sus posibilidades cuando los organismos llegan a ser verbales. Teniendo en cuenta estas características que definen la condición humana, se entiende que los mensajes e ideas que se promueven en las comunidades “avanzadas” como las “formas de vida correctas”, pueden ser contraproducentes. Las reglas que se ofrecen “inocentemente” son fórmulas para vivir que nos dicen: “no a la angustia, no a los recuerdos penosos, no a la tristeza, a la baja autoestima, no al dolor, etc., son barreras para vivir”. Lo que aconsejan esas fórmulas es “evita tanto como puedas toda esa miseria, apártala de tu vida en cuanto aparezca”, “busca el placer inmediato y elimina rápidamente el menor signo de malestar”. Y en esa lógica, los medios, y con frecuencia, los profesionales, proporcionan diversos remedios, como todo tipo de terapias psicológicas y tratamientos farmacológicos que, pretendiendo ser una solución, pueden acabar convirtiéndose en un mal remedio para vivir de un modo equilibrado y satisfactorio. La lógica predominante del “todos contra el malestar y el dolor” y el funcionamiento acorde a ella, son difíciles de alterar en cuanto poderosos sectores económicos y sociales y lo que “la gente quiere de inmediato” se ajustan perfecta- mente, como dos piezas de un puzle. En este sentido, en ACT el terapeuta no se alía con el paciente, ya que son sentimientos que forman parte de la vida. Cuando estos patrones de evitación son crónicos y son muy rígidos, dirigen la vida de las personas, produciéndose una fusión cognitiva. ACT precisamente pretende una defusión cognitiva y pretende debilitar la fuerza del contenido cognitivo en el control del comportamiento para empezar a tomar contacto con la experiencia y que esta sea la que realmente dirija nuestro comportamiento. 8 Terapia de aceptación y compromiso En definitiva, lo que pretende ACT es una mayor flexibilidad psicológica, fomentar la habilidad que permita el contacto pleno con nuestra experiencia presente, con el momento presente, incluyendo también las emociones que suscite, aunque la sociedad en la que vivimos no ayude ni facilite precisamente el estar satis- fecho con la situación presente, sino que siempre apunte a que tenemos que aspirar a un futuro mejor. 1.1.2. Terapias psicológicas de tercera generación Recientemente, Hayes (2004) ha diferenciado tres generaciones de terapias. La primera generación se refiere a la terapia de conducta clásica apoyada en el cambio directo del comportamiento mediante el manejo de contingencias, con técnicas fundamentadas en la investigación básica sobre el manejo de las contingencias. A pesar del avance trascendental que supuso el elenco de procedimientos y éxitos conse- guidos –actualmente vigentes–, no fue eficaz para el tratamiento de ciertos problemas que cursaban los adultos. Por ese motivo, apareció la necesidad de centrarse sobre la dimensión cognitiva y se formalizaron las aproximaciones clínicas que conocemos como terapias cognitivo-conductuales. Estas conformaron la segunda generación de terapias, que asumieron las técnicas centradas en el cambio por contingencias, pero otorgando un papel primordial a los eventos cognitivos como eje causal y mecánico del comportamiento. Estas terapias han resultado exitosas, pero presentan importantes limitaciones. La principal limitación es que la explicación y los modos de alteración que ofrecen de los problemas son en realidad, funcio- nalmente equivalentes a los establecidos culturalmente, aunque se presenten con una apariencia diferente. Sin embargo, no han proporcionado, hasta la fecha, una base experimental sobre la formación, derivación y alteración de los eventos privados, ni de las condiciones en las que se establecen y cambian las relaciones entre los eventos cognitivos y las acciones, ni las bases experimentales sobre las que se fundamentan la mayoría de los métodos clínicos. A pesar de estas limitaciones en el conocimiento básico sobre el funciona- miento psicológico, lo cierto es que la terapia cognitivo-conductual goza de buena salud siendo la terapia que más réditos ha cosechado en el ámbito de los tratamientos psicológicos con adultos. Este entendimiento estándar ampliamente diseminado sobre el funcionamiento del ser humano por las terapias de segunda generación –y compartido por las terapias farmacológicas y médicas– implica que las acciones de la persona están reguladas por sus pensamientos y emociones, de modo que para cambiar el funcionamiento ineficaz se ha de controlar de algún modo aquello que genere malestar, y el malestar mismo. Por ello, las terapias de segunda generación van dirigidas al cambio de los eventos cognitivos como un medio para alterar las acciones de la persona que presenta trastornos psicológicos. Otra limitación impor- tante de estas terapias es que se desconocen sus principios activos o lo que es lo mismo, cuando producen cambios significativos no se sabe qué lo causó ni por qué. La eficacia de estas terapias se ha relacionado más con sus componentes conductuales que con los cognitivos, lo que implica una contradicción con sus supuestos y, a la vez, un desconocimiento del papel real que tiene la intervención directa sobre los eventos cognitivos. Por lo tanto, continúan abiertos numerosos interrogantes sobre las condiciones en las que resultan efectivas y cuándo y por qué no lo son. La aparición de las denominadas terapias de tercera generación (Hayes, 2004), ocurrió por múltiples razones. Por un lado, por el desconocimiento sobre por qué funciona o fracasa la terapia cognitivo-con- ductual y, por otro lado, por la existencia de concepciones radicalmente funcionales del comportamiento humano. Además del incremento de las investigaciones básicas sobre el lenguaje y su relación con los procesos cognitivos. 9 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico Las terapias de tercera generación representan un salto cualitativo radical principalmente porque las técnicas que engloban no están orientadas a la evitación y a la reducción de síntomas como hasta ahora, sino que están dirigidas a que la persona actúe con la responsabilidad de la elec- ción personal y la aceptación de los eventos privados que conlleve esa elección. ACT difiere de la terapia cognitivo-conductual convencional en cuanto a sus metas de tratamiento: la mayoría de las terapias de segunda generación hacen hincapié en cambiar la forma, la frecuencia o intensidad de los eventos privados problemáticos o difíciles (es decir, los pensamientos y sentimientos) y ACT, por el contrario, se centra en cambiar la relación de un paciente con sus experiencias privadas y no necesariamente la presencia o la forma de estas experiencias. Usando metáforas, ejercicios experienciales y estrategias de atención plena y aceptación, ACT enseña habi- lidades que permiten a los pacientes pensar lo que piensan, sentir lo que sienten, reconocer su historia y lo que la situación permite, y persistir en acciones que estén al servicio de sus valores. Entre estas terapias figuran la terapia dialéctica de Linehan (1993), la psicoterapia analítica funcional de Kohlenberg y Tsai (1991), la terapia integral de pareja de Jacobson, Christensen, Prince, Cordova y Eldridge (2000), la terapia basada en la toma de conciencia/ser consciente de Segal, Williams y Teasdale (2002) y la terapia de aceptación y compromiso de Hayes, Stroshal y Wilson (1999). Todas estas terapias apuestan por un cambio de diferente nivel al que proponen las terapias previas; no se centran en la eliminación de los síntomas cognitivos para así alterar la conducta del paciente, sino que se orientan a la alteración de su función a través de la alteración del contexto en el que estos síntomas cogni- tivos resultan problemáticos. En definitiva, ACT se basa en supuestos radicalmente diferentes sobre la salud psicológica y lo que se necesita para aliviar el sufrimiento humano. En su centro, ACT surge de una idea muy simple el dolor psico- lógico y el malestar son facetas ubicuas e inevitables de la vida y, por lo tanto, no pueden ser totalmente evitadas o eliminadas. Sin embargo, la gente lucha activamente por cambiar, controlar, minimizar o evitar los eventos privados dolorosos (por ejemplo, los pensamientos, sentimientos y recuerdos), y esta lucha está apoyada por la cultura y la comunidad psicológica. El mensaje es el siguiente: cuando pienses y te sientas mejor o de otra manera, entonces vas va a vivir mejor. Por lo tanto, los eventos privados, sobre todo cuando son dolorosos, son vistos como barreras para una vida bien vivida, y esta perspectiva apoya los esfuerzos directos hacia el cambio y modificación de las barreras dolorosas, como son los pensamientos, emociones, recuerdos y sensaciones físicas. 1.2. Lenguaje y comportamiento gobernado por reglas. Teoría del marco relacional Según ACT, el origen del sufrimiento está en el lenguaje. El lenguaje tiene una doble cara: como razón de ser de la naturaleza humana, pero también como causa de sufrimiento. Por un lado, el lenguaje es tremenda- mente útil por cuanto que controla acciones efectivas, eficaces y propiciadoras de bienestar desplegando habilidades de lógica, creatividad, etc., pero tiene un doble filo ante el cual se puede reaccionar de modo que resulte limitante. 10 Terapia de aceptación y compromiso El hecho de relacionar palabras-objetos-eventos-funciones constituye el punto clave que revierte del apren- dizaje en la comunidad verbal. El aprendizaje del lenguaje origina que las cosas, las palabras, los eventos con los que interactuamos, puedan tener funciones que no vienen dadas por sus características físicas ni por una historia directa de contingencias, sino que proceden de los marcos de relación en los que se incluyen y de las funciones de estímulos que alguno de ellos puede haber tenido en la historia del individuo. Es lo que conocemos como “aprender a través de reglas o fórmulas verbales”; es decir, cuando los eventos o las cosas adquieren funciones desde su relación simbólica con otros eventos (Hayes et al., 1999). En este sentido, en muchas ocasiones nuestro comportamiento está manejado por estas reglas: por la literalidad del lenguaje. Nos juzga, nos compara, nos propone metas inalcanzables y nos anticipa un futuro inexistente, por lo que el ser humano debe aprender a manejar el lenguaje sin ser atrapado por su lado peligroso. 1.2.1. Aprendizaje por reglas vs. aprendizaje por contingencias Según el conductismo radical, podemos aprender de dos maneras diferentes. Por un lado, a través de un aprendizaje a partir de la experiencia directa, en el que se generan conductas moldeadas por contingen- cias y en el que si se cambian las contingencias cambia también la conducta. Ejemplo Si al caminar se cambia el tipo de superficie por el que se camina, por ejemplo, hielo, cambia la forma de caminar para adaptarse al nuevo estímulo. De este modo, las propiedades funcionales de los estímulos son adquiridas directamente por las contingencias. Este tipo de aprendizaje genera productos psicológicos como descripciones o formulaciones verbales que ocurren tras el contacto con las contingencias experimentadas (más complejos porque, requiere marcos de relación entre palabras y objetos y acciones). Por otro lado, en el aprendizaje por reglas, los eventos o las cosas adquieren funciones desde su relación simbólica (verbal) con otros eventos. Ejemplo Si alguien nos ha dicho la regla: los andaluces son simpáticos, el contactar con un andaluz supondrá la presencia derivada de la función (reforzante o aversiva, según la historia personal) de “simpáticos”, y la actuación en torno a tal persona corresponderá a las propiedades discriminativas que “simpá- ticos” o sus equivalentes pudieran tener en nuestra historia personal. Es decir, actuaríamos con rela- ción al andaluz como corresponda la historia personal con dicho estímulo sin necesidad de haber tenido un contacto previo con andaluces. Consideremos el siguiente ejemplo en el que una determinada persona tiene estas reglas verbales: Regla 1: los que van al psiquiatra están locos. Regla 2: los locos son peligrosos. >>> 11 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico >>> Puede ser que esta persona, al conocer a otra por la que inicialmente ha sentido atracción, expe- rimente funciones aversivas hacia ella al saber que ha ido al psiquiatra (porque su historia socio- verbal le ha proporcionado las reglas 1 y 2), sin que ni siquiera llegue a entender el cambio en sus sentimientos y no entienda su reacción ante ellos (por ejemplo, cancelando las citas con dicha persona). Cambia la función por una vía derivada o relacional (sin la interacción de condicio- namiento expresa con las contingencias pertinentes). Las funciones que los estímulos pueden ofrecer pueden ser derivadas, indirectas y lejanas, y responden, por tanto, a las funciones que se transmiten de acuerdo con la historia personal. Casi todo quehacer psicológico está impregnado o filtrado por las funciones verbales. El ambiente está cargado de significados. No interactuamos solo con las propiedades físicas de lo que nos rodea, sino por las propiedades dadas a los objetos por los miembros que conforman nuestro sistema verbal de referen- cias, incluyendo los eventos privados. Aunque las construcciones procedentes de la comunidad verbal están tan firmemente asentadas en nuestro conocimiento (por reglas) que no se ven como tales construc- ciones, sino que llegan a vivirse tan tangibles como una pelota, o una taza. Según ACT, la regulación verbal o el comportamiento gobernado por reglas como relaciones conducta-conducta es un recorrido esencial para entender la cognición humana. Los tres tipos de regulación verbal diferenciados de un modo genérico serían los siguientes (Hayes et al., 1999): 1. Cumplimiento por reglas por la función mediada por otros o pliance Se trata de un tipo de conducta bajo el control de una historia de consecuencias mediadas social- mente por la correspondencia entre la regla y la respuesta, no se trata tanto de hacer lo que se dice por lo natural de ese comportamiento, sino por el efecto mediado por otros. Dicho de otro modo, el marco en el que la regla se produce estaría generando unas condiciones motivacionales para el reforzamiento positivo o negativo que otros proveen (Luciano, Herruzo y Barnes-Holmes, 2001). Se trata de comportamientos que se ajustan a las reglas (formuladas al principio por otros, los padres generalmente, y más tarde por el propio sujeto) bajo la sensibilidad de las contingencias que se obtienen a través de otros “haz lo que se dice y obtendrás X porque yo dispondré que así sea”. Es decir, la regla genera unas condiciones motivacionales para el reforzamiento que otros proveen. Puede implicar tanto relaciones de correspondencia topográfica entre contenido y acción como de correspondencia puntual (por ejemplo, hacer justo lo contrario de lo que se dice). El pliance se va limitando a medida que el niño crece, para dar paso a otro tipo de seguimiento de reglas. El paso satisfactorio del pliance es cuando el adulto lo emplea en función del seguimiento de sus propios valores. Si no es así, su repertorio conductual estará muy controlado por el valor de los otros como mediadores de reforza- miento (individuos dependientes de los demás para organizar su vida, sentirse bien…). 2. El cumplimiento de reglas por el rastreo de huellas o tracking Este tipo de seguimiento de reglas ocurre bajo el control de una historia de correspondencia entre reglas y la forma en la que el mundo está hecho. En otras palabras, este tipo de reglas disponen la oportunidad para que el comportamiento caiga bajo control de las contingencias naturales. La regulación tipo tracking está controlada por una historia de reforzamiento donde han primado las consecuencias que emanan directamente de la forma de la acción efectuada (por ejemplo, cepillarse los dientes bajo el control del sabor o el efecto que produce el cepillo sobre los dientes en vez de por los premios o castigos que otros propicien). 12 Terapia de aceptación y compromiso Un repertorio de tracking generalizado, o aplicado a áreas en las que no puede funcionar, es proble- mático (por ejemplo, actuar siguiendo las reglas “no quiero estar triste” o “no pienses en estar triste”). Ejemplo La verbalización “juega a pelota”: el niño lo llega a hacer porque es una oportunidad para disfrutar como consecuencias naturales del juego a pelota (recuerda al concepto de motivación intrínseca para los cognitivistas). El paso de pliance a tracking es necesario para generar un comportamiento sensible a las contingencias naturales y no fomentar en demasía la sensibilidad a las consecuencias mediadas por otros. Tiene que ajus- tarse también a resultados con cierta probabilidad de producirse y a los no inmediatos. Para ello hay que enseñar a relacionarlos verbalmente con las contingencias a largo plazo. Por ejemplo, decir “no” a un hijo puede ser doloroso a corto plazo, pero puede evitar males mayores a largo plazo. Las contingencias son siempre inmediatas, por lo tanto, en humanos verbales su valor está otorgado por la función verbal provista a las mismas o equivalentes de acuerdo con los marcos de relación generados. El ajuste se da al introducir palabras cuya función permite alterar el valor de lo inmediato y así es factible el retraso en conseguir lo que resulta relevante (es la operante del autocontrol). La regla altera las funciones del momento en que uno, por ejemplo, en lugar de estudiar podría ver televisión. Que la regla coloque el aprobar en la relación causal “si… entonces”. Que contenga la coordinación o equivalencia entre estudiar y aprobar. Como si estudiar fuera una porción del aprobar. 3. Cumplimiento de reglas alteradoras o augmenting formativo y motivacional El comportamiento de ajuste a reglas alteradoras se define como un seguimiento de reglas bajo el control de cambios en la capacidad de los eventos para funcionar como reforzadores o estímulos aversivos, distinguiéndose entre los alteradores formativos y los motivacionales (Hayes y Wilson, 1995). Los alteradores formativos establecen funciones a estímulos neutros, mientras que los motivacio- nales alteran la efectividad reforzante de los estímulos con funciones previamente establecidas. Las reglas alteradoras interactúan con el seguimiento pliance y tracking, tanto cuando forman simbó- licamente nuevos reforzadores o estímulos aversivos como cuando cambian el valor que pudieran disponer ciertas consecuencias. El comportamiento tipo augmenting sería regulación bajo el control de funciones transformadas de estímulo. Ejemplo Si la conducta de estudiar se incrementa después de situar el estudio en un marco temporal y de condicionalidad con aspectos valorados (“el título es –significa, me permite– ser independiente o ejercer una profesión que sirva para X”, y “el título es estudiar hoy y cada una de las asignaturas”), decimos que esa conducta es un augmenting que ocurre porque estudiar ha adquirido funciones reforzantes vía verbal. 13 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico La regulación augmenting puede tener numerosas posibilidades que permiten a la persona ajustarse a la vida realizando acciones por el valor moral y/o de transcendencia (actuar a pesar del dolor o actuar por principios morales que van más allá de las contingencias que los cercanos puedan proporcionar, etc.). También puede resultar en una regulación problemática, en tanto que la acción tenga una consecuencia reforzante inmediata, pero genere un desajuste respecto de las contingen- cias de la vida a la larga. Ejemplo Si la tristeza se sitúa en un marco de oposición con la vida (“la tristeza y los pensamientos nega- tivos son malos, con ellos no se puede vivir”) y ocurre que, en ciertas circunstancias, se deriva malestar y pensamientos negativos, entonces, la tristeza y el malestar de sus pensamientos se intensificarán y podrá cumplir funciones discriminativas de evitación. Tal intensificación vendría dada al situar el malestar/pensamientos negativos en contraposición temporal a las acciones valiosas (con función simbólica positiva), ya que la transformación de funciones a través del marco de oposición convierte lo positivo en negativo y –como un efecto sumador– incrementa el valor negativo que ya pudiere tener la tristeza. Estas reglas alteradoras son el análogo relacional del reforzamiento condicional, con tan solo una palabra formando parte de un marco relacional. Ejemplo Si una persona relevante en la vida de otra afirma que “tener deseos o pensamientos homo- sexuales es amoral” y el receptor tiene dudas sobre su orientación sexual, puede reaccionar “sintiéndose mal”. Si la palabra “valentía” está en relación de equivalencia con otras (por ejemplo, éxito, honradez, reconocimiento social…) y tiene efectos reforzantes, ocurre que si alguien dice “en estos momentos hacer X es de valientes”, esta regla podría actuar como augmental generando una motivación nueva en torno a hacer X. A modo de resumen, el seguimiento de reglas por la función mediadora de otros es el tipo de relación conducta - conducta básica con beneficios para la comunidad en general, al establecer la conducta bajo control de reglas y determinar lo que es bueno para una comunidad y para el individuo como miembro de ellas, mientras que el seguimiento por reglas por el rastreo de contingencias permite al individuo contactar con las consecuencias naturales. A su vez, el seguimiento de reglas augmentales supone el ajuste a fórmulas verbales que alteran las funciones motivacionales de los estímulos presentes. La actividad verbal no está definida y limitada a la topografía vocal o gestual, sino que puede elicitar cual- quier tipo de respuesta que esté bajo control de los estímulos con función verbal. Se aprende en la comu- nidad. Las extensiones de los efectos relacionales se extienden sobremanera. 14 Terapia de aceptación y compromiso Por ello, la función de las cosas, palabras, eventos con los que interactuamos pueden adoptar funciones que no vienen dadas por la historia directa de contingencias ni por sus características físicas. Entonces, decimos que la función del estímulo (reforzante, aversiva, discriminativa y motivacional) viene dada por su marco relacional. 1.2.2. Teoría de los marcos relacionales La teoría que trata de integrar conceptos como la equivalencia, la conducta gobernada por reglas y otros fenómenos cognitivos es la teoría de los marcos relacionales, surgiendo en 1999 el primer manual ACT por parte de Steve Hayes, Kirk Strosahl y Kelly Willson, donde se describen los tipos de conductas regidos por reglas bajo la teoría de los marcos relacionales y en la actualidad existen innumerables publicaciones sobre ACT aplicada a diferentes problemas o trastornos. ACT defiende que el aprendizaje relacional es el punto clave que define la conducta verbal, dado que responder de forma relacional es responder a un evento en términos de otro, y dado que un estímulo es defi- nido verbalmente cuando parte de sus funciones vienen dadas por su participación en un marco relacional. En definitiva, un marco relacional vendría a especificar un patrón particular de respuesta controlada contex- tual y arbitrariamente aplicable que tendría ciertas características. Este patrón de respuesta se establece por reforzamiento diferencial que solo pueden ser abstraídas funcionalmente si se emplean sistemáticamente a través del reforzamiento en numerosas situaciones en los que los elementos físicos de los estímulos o el tipo de respuesta cambian de unos a otros. Este marco relacional explica el surgimiento de comportamientos y funciones nuevas sin aparente historia o proceso de condicionamiento directo que los sustente. El punto central de las actividades humanas complejas implica el control relacional o simbólico de los estímulos, es decir, el aprendizaje rela- cional. La derivación de relaciones de estímulos es conducta aprendida, es decir, operantes generalizadas. Una operante es una clase de respuesta definidas funcionalmente donde los miembros de cada clase difieren en sus características topográficas (la forma en que el ratón acciona en cada ensayo a la palanca puede ser distinta, siempre y cuando mantenga el resultado). F orman la clase debido a que la contingencia operando ha sido la misma a través de un número suficiente de ensayos. Aprendemos una clase operante relacional generalizada, porque aprendemos a relacionar eventos arbitrariamente, hasta que los patrones relacionales aprendidos se aplicarán a nuevos estímulos sobre las claves de relación o contextuales generadas históricamente. Así que, al contactar con un evento, actuamos relacionándolo de algún modo. Este repertorio conforma parte del autoconocimiento del que solo el ser verbal disfruta, pero también el que le condiciona a sufrir más que si no dispusiera del mismo. Es también importante asumir que no tiene vuelta atrás, que una vez que hemos aprendido a comportarnos verbalmente, nuestro funcionamiento queda enmarcado bajo las funciones que cada momento demande según la regulación que proviene de nuestra propia historia (lógicamente eso no significa que no podamos cambiar el modo de proceder). Como cualquier teoría, la TMR tiene un marco filosófico que, en este caso, es el contextualismo funcional, que confluye con el conductismo radical de Skinner y el interconductismo de Kantor. Muy brevemente (véase Dougher y Hayes, 2000; Hayes y Wilson, 1995; Luciano y Hayes, 2001), se conceptúa el análisis psicológico considerando al organismo en conjunto siempre en acción donde priman las funciones que controlan el comportamiento. Es una posición monista, no mentalista, funcional, no reduccionista e ideográfica. 15 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico Defiende que los eventos privados (como contenidos y esquemas cognitivos, cuales fueren) se conforman en la historia individual, y que las relaciones entre eventos privados y acciones del organismo (la regula- ción verbal del comportamiento) responden a relaciones arbitrarias potenciadas socialmente y no a rela- ciones mecánicas. Desde esta filosofía, el criterio de validez de cualquier teoría será que sea efectiva, útil para un objetivo (un énfasis típico en las disciplinas científicas) pero no solo para predecir, sino para controlar o influir, propi- ciando las condiciones que permitan la prevención y el cambio o alteración del comportamiento. La teoría del marco relacional es una continuación de las leyes establecidas en la investigación bajo el para- guas del análisis funcional del comportamiento, pero supone un avance cualitativo. Es una teoría dirigida al análisis funcional del lenguaje y la cognición, aspectos que apenas habían sido analizados previamente a nivel experimental en un plano analítico-funcional. En este sentido, no es una ruptura, sino una continuación que amplía el conocimiento disponible sobre la emergencia de nuevos comportamientos, ya que propone leyes que establecen las condiciones para la formación y la alteración de funciones, vía procedimientos indirectos, frente a los conocidos y bien estable- cidos procedimientos directos del manejo de contingencias para el establecimiento y cambio de funciones reforzantes, aversivas, motivacionales, y discriminativas de aproximación y evitación. La TMR contempla el efecto de las contingencias, pero su foco de análisis es el lenguaje y la cognición concebidos como aprendizaje relacional. Se mantiene que el aprendizaje relacional es una respuesta operante que consiste en aprender, desde muy temprano y a través de numerosos ejemplos, a relacionar eventos condicionalmente hasta que se produce la abstracción de la clave contextual que los relaciona y se aplica a eventos nuevos distintos a los que permitieron la abstracción. Esto permite: 1. Que el organismo responda, sobre la base de la clave abstraída, a un evento en términos de otro con el que no comparte elementos físicos en común. 2. Que las funciones del primero se transformen en función de la aplicación de la clave abstraída en re- lación con el segundo. Estas características del aprendizaje relacional tienen ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, permiten la derivación de recuerdos positivos, pero también de los negativos; permiten comprender, razonar y derivar conclusiones que nos hacen ser exitosos en el control del ambiente, pero también aquellas que regulan acciones con efectos peligrosos y desadaptativos. También explican que se deriven estados de ánimo –y motivaciones– y que cambien “sin aparente razón”, que podamos pensar en positivo de alguien o algo, o cambiar la valoración de alguien o algo, sin haber tenido experiencia alguna que lo justifique. El aprendizaje relacional es la base que nutre la publicidad, la política, los métodos clínicos y otras muchas actividades humanas que están orientadas a actualizar y alterar funciones psicológicas vía verbal. 16 Terapia de aceptación y compromiso Es esencialmente relevante por su economía, ya que con escasas contingencias se producen nuevas rela- ciones y se forman y alteran funciones y, principalmente, porque sin un relativo aprendizaje relacional, no es factible la regulación verbal del comportamiento (formular, comprender y seguir reglas). Como hemos visto hasta ahora, y a pesar de las ventajas evidentes que tiene un aprendizaje basado en reglas y el comportamiento basado en los marcos relacionales, existen las denominadas “trampas del lenguaje” y que, precisamente, constituyen la principal fuente de sufrimiento en el ser humano según ACT. Las principales trampas del lenguaje son las siguientes (Hayes, Wilson, Gifford, Follete y Strosahl, 1996; Luciano, Rodríguez y Gutiérrez, 2004): Literalidad al contenido cognitivo: se produce cuando existe una correspondencia rígida entre el comportamiento y el contenido cognitivo, es decir, entre las relaciones de estímulo derivadas y el res- to del comportamiento de la persona. La afirmación de: “hasta que no se me quite la ansiedad y esté bien no voy a poder hacer lo que quiero” puede ser extremadamente limitante. La literalidad, por tanto, es un mecanismo de rigidez de pensamiento, de rigidez psicológica. No habría contacto con lo que ocurre, sino con el pensamiento sobre lo que ocurre. La persona queda atrapada por las instruccio- nes, esto implica no entender los valores como guía. El contexto de la literalidad es un producto inelu- dible del comportamiento verbal e implica responder a un evento en términos de otro en virtud de las propiedades del repertorio relacional (los vínculos mutuos y combinatorios y la transformación de funciones). Evaluación: una vez relacionado un hecho con su descripción, transformando las funciones de la des- cripción, trasformamos las funciones del hecho. Es decir, que continuamente evaluamos, compara- mos, categorizamos… utilizando términos y “atajos” como bueno-malo, más-menos, inclusión-exclusión. Cuando sentimos sensaciones lo describimos como miedo, a partir de ahí, no nos relacionamos con la sensación sino con el significado que le hemos atribuido, como algo negativo y por tanto como algo que hay que eliminar. El contexto verbal de la evaluación es la tendencia a evaluar casi todo, y debido a la literalidad, a no distinguir entre las propiedades intrínsecas de un evento (“estoy triste”) y sus propiedades arbitrarias establecidas socialmente (“estar triste es malo”). Implica la dificultad para diferenciar las dimensiones del yo, construidas socialmente en el desarrollo, de modo que, sin diferenciar el yo que sirve de con- texto a todos los pensamientos, solo se actúa fusionado a las propiedades verbales de dichos pensa- mientos. Dar razones: otra de las trampas del lenguaje, está en el intento de dar razones y entender las cau- sas de los comportamientos. Responder a la pregunta por qué implica dar razones sobre lo que ocurre. Si dichas razones son eventos internos, estos serán entendidos como causas del comporta- miento. Por ejemplo, se podría decir que “Como me he enfadado, te he agredido”, pasa a ser “Te he agredido por qué me he enfadado”. Es decir, el enfado, una emoción sería la causa de la agresión y que está muy reforzado muy socialmente. Es fácil atribuir estados internos a nuestro comportamien- to. Están cerca y es fácil relacionarlas. Es una creencia muy extendida y que no se comparte desde el modelo de ACT. El contexto de dar razones viene potenciado por el punto de vista cultural de que el comportamiento se (mal)explica por las emociones y los pensamientos (por ejemplo, “estos pen- samientos son terribles y no puedo vivir con ellos, no puedo trabajar, no puedo estar con mis hijos, tengo que quitarlos, etc.”). 17 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico Finalmente, el contexto del control de las causas es el contexto clave que da sentido a los ante- riores en tanto que es actuar siguiendo esas razones paradójicas, por ejemplo, comportarse fusio- nado a pensamientos molestos, tomados como causas: “Si pudiera quitármelos, estaría bien, sería otra persona y podría hacer muchas cosas”. Así, solo si esas “causas” desaparecen, la persona estaría en disposición de “darse permiso” para actuar en dirección a aspectos valiosos de su vida. Este último contexto es el que cierra el círculo contingencial al proporcionar el potente reforzador de tener razón (al seguir las reglas para poder vivir) que acompaña al alivio inmediato, aunque efímero. Y todo ello a pesar del costo a largo plazo de tales estrategias (más malestar y menos acciones al servicio del reforzamiento positivo). La evitación experiencial generalizada es un modo de funcionamiento inflexible y limitante que adopta numerosas formas. La naturaleza del lenguaje es de carácter bidireccional, combinatorio y sujeto a la transformación de funciones a través del marco o tipo de relación entre estímulos (Sidman, 1994; Hayes et al., 1999). Así, en la teoría de los marcos relacionales, los estímulos se relacionan a través de diferentes propiedades que se describen a continuación: a. Vinculación mutua: Bidirección (sea o no simétrica) entre los estímulos relacionados. Relaciones básicas de coordinación: si Y en condiciones A es igual a B, entonces en condiciones Y, B será igual a A. Relaciones de oposición. Relaciones de comparación. Relaciones de temporalidad. Relaciones espaciales. b. Vinculación combinatoria: Si en condiciones Y, A es mayor que B y B es mayor que C, entonces A es mayor que C y C es menor que A. c. Transformación de las funciones de los estímulos: Las funciones dadas a un estímulo se transfieren a otros con los que mantenga algún tipo de rela- ción (que compartan marco). Si el marco entre A y C es de comparación en X condiciones (es decir, A mayor que B y B mayor que C), y B toma función aversiva, cuando surja A la función aversiva se transformará en más intensa y con C menos. 18 Terapia de aceptación y compromiso Implicación mutua A B Gato Gato (sonido) (palabra escrita) Implicación combinatoria A B C Transformación de funciones A B Relación de coordinación C Aversiva A B C Figura 1. Marcos relacionales y características de las relaciones entre estímulos. 1.3. Modelo hexagonal de la flexibilidad psicológica 1.3.1. Trastorno de evitación experiencial La verdadera naturaleza de la condición humana, en el marco de la cultura en la que se forma y desarrolla la persona, es su condición verbal. Así, cuando “sentirse bien siempre” es el objetivo primordial (el elemento clave y central para poder vivir de un modo valioso), y en tanto que las trampas del lenguaje están presentes inevitablemente por derivación (esto es, dadas ciertas claves relevantes según la historia de la persona, tendrán lugar pensamientos, recuerdos y sensaciones con funciones aversivas y positivas), entonces estarán dadas las condiciones para que la persona se comporte con el fin de reducir o cambiar los eventos privados, como un objetivo necesario para poder vivir. Esta búsqueda persistente de eventos privados positivos, o de control de los negativos, para poder vivir es una trampa fundamental ya que, aunque la derivación de pensamientos y funciones múltiples es inevitable, lo que sí es evitable es comportarse para controlar lo que no se puede controlar. Consecuentemente, cuando los réditos de esa estrategia son un incremento y extensión del malestar, y una reducción de la capacidad de vivir plenamente; es entonces cuando la persona está en una espiral paradójica. Ese modo de funciona- miento es la evitación experiencial destructiva. 19 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico El trastorno de evitación experiencial (TEE) (Hayes et al., 1996; Luciano y Hayes, 2001) es un patrón inflexible que consiste en que, para poder vivir, se actúa bajo la necesidad de controlar y/o evitar la presencia de pensamientos, recuerdos, sensaciones y otros eventos privados. Ese patrón inflexible está formado por numerosas respuestas con la misma función: controlar el malestar y los eventos privados, así como las circunstancias que los generan. La necesidad permanente de eludir el malestar y la de tener placer inmediato para vivir obligan a la persona a actuar de un modo que, paradójicamente, no le deja vivir. El problema es que tales actuaciones proporcionan un relativo alivio inmediato en ocasiones, pero provocan un efecto boomerang (o sea, el malestar vuelve a estar presente, a veces más intenso y extendido, y el alivio es breve). Esto “obliga” a no parar en el intento por hacer desaparecer el malestar, que, a su vez, va a estar cada vez más y más presente por dicho efecto boomerang. Al final los días se reducen a hacer cosas para que desaparezca el malestar, y el resultado es un abandono de las acciones en direcciones valiosas. La evitación experiencial inflexible es un componente central en numerosos trastornos de los diferenciados en los sistemas de clasificación al uso. Se ha detectado el TEE en los trastornos afectivos, en ansiedad, en las adicciones, en la anorexia y la bulimia, en los trastornos del control de impulsos, en los síntomas psicó- ticos, en el estrés postraumático, en el afrontamiento de enfermedades y en los procesos en los que el dolor desempeña un papel esencial (Hayes, Masuda, Bissett, Luoma y Guerrero, 2004; Hayes et al., 1996; Luciano y Hayes, 2001). La evitación experiencial es concebida como una dimensión funcional que sirve de base a numerosos trastornos y es un modo radicalmente diferente de presentar y entender los trastornos psicológicos o mentales, de entender la psicopatología desde una perspectiva genuinamente psicológica, muy distante de las aproximaciones reduccionistas, en particular, las biologicistas. En todos estos trastornos, los sentimientos o las sensaciones negativas terminan por ser algo en lo que uno se emplea “a fondo” para eliminarlo lo antes posible, sin percatarse muchas veces de las conse- cuencias de dicho intento. No querer sufrir o evitar el sufrimiento es algo que todos hacemos en menor o mayor medida, pero solo puede mantenerse durante un pequeño periodo de tiempo. Lo ideal sería “darse cuenta” de cuando la evitación no es una solución válida y, por tanto, el objetivo es aprender a aceptar las reacciones privadas asociadas a funciones aversivas si ello conduce a lo que uno realmente valora para su vida. Sin embargo, estamos continuamente comportándonos relacionalmente, es decir, describiendo, categori- zando, relacionando, evaluando, etc., hasta el punto de que nuestro comportamiento está más regido por nuestras relaciones de estímulo derivadas que por nuestra experiencia directa. Precisamente, debido a la bidireccionalidad del lenguaje, y teniendo en cuenta que ese comportamiento continuo está vinculado en muchas ocasiones a pensamientos, sentimientos negativos, recuerdos, reac- ciones físicas, etc., llega un punto en que las cualidades aversivas de un evento se trasfieren a la descripción del evento y a otras reacciones relacionadas con dicho evento. En ese momento y cuando ya está estable- cido el marco relacional la persona intenta luchar para quitar esos eventos considerados como causas del malestar. 20 Terapia de aceptación y compromiso Las estrategias para eliminar los pensamientos fortalecen la función regulatoria de tales sentimientos y pensamientos, es decir, estos serían el contexto que especifica las conductas de evitación de tales sentimientos y pensamientos. De este modo, la persona se comporta con el objetivo de alterar la forma y frecuencia de las experiencias privadas y de los contextos que las ocasionan, dando lugar al trastorno de evitación vivencial, que incluye todos los patrones comportamentales o categorías diagnósticas que tengan funciones evitativas. Ejemplo En el caso de una persona con agorafobia, la persona termina asociando la eliminación del malestar con conductas evitativas, produciéndose a través de las funciones del lenguaje, una mayor relación entre eventos cotidianos y cualidades aversivas, aunque esta evitación suponga una incapacidad para realizar conductas habituales de la vida diaria. La ansiedad, por ejemplo, no es una mera respuesta emocional que aparece ante un estímulo aversivo, es toda una categoría verbal evaluativa altamente aversiva que se relaciona y transforma las funciones de un gran número de eventos externos. El problema es que este comportamiento evitativo tiene unas “ventajas” a corto plazo y resulta efectivo durante un tiempo, por lo que aparecen nuevas relaciones derivadas entre el bienestar y la evitación. Las consecuencias inmediatas que siguen al acto de evitación o escape se ajustan, en parte, al propósito perse- guido por la persona: la reducción o evitación de algo con función aversiva. Al utilizarlo de manera crónica se extienden las experiencias negativas y llega a producir una limitación en la vida de la persona. Una persona atrapada en este patrón recurrente de evitación estaría inmersa en un círculo vicioso en el que, ante la presencia de malestar o cualquier otra función verbal aversiva, se produce la necesidad de aplacar tal función, para lo cual hará lo que considera correcto de acuerdo con su historia, por ejemplo, intentar controlar sus eventos privados. Sin embargo, tristemente los hechos muestran que el resultado obtenido es totalmente contrario a los propósitos perseguidos, de manera que este patrón de evitación es paradójico, ya que cuantos más intentos se hagan para resolver el problema, más se extiende el problema y más limita- ciones genera en la vida de las personas. Dicho de una vez, estaríamos ante una solución que, en realidad, es el problema. Lo que significa, por tanto, que tener autoconsciencia de estas nuevas relaciones, es decir, contactar con nuestras experiencias, es el mejor predictor para obtener buenos resultados terapéuticos. Se trata de reco- nocer y aceptar estas nuevas relaciones derivadas sin alterarlas y sin dejarse dirigir por ellas, sino bajo la dirección de nuestros valores. En términos de ACT, sería desenredar a las personas de sus mentes: Debilitar la fusión cognitiva, debilitar el control del lenguaje. Desligar el fenómeno de su evaluación. Apertura y disposición. Debilitar el patrón de dar razones, es evitativo. 21 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico Objetivos de las ACT Desenrredar a las personas de sus mentes FEAR: Fusión Evaluación Evitación Razones La fusión Desligar el Debilitar el cognitiva, debilitar fenómeno Apertura y patrón de dar el control del de su disposición razones, es lenguaje evaluación evitativo Figura 2. Resumen simple del modelo psicopatológico en ACT con el acrónimo: FEAR. A modo de resumen, podríamos decir que el trastorno de evitación vivencial tiene ciertas características: Su naturaleza es verbal, ya que es una regulación verbal y está presente cuando una persona no está dispuesta a establecer contacto con sus experiencias privadas vividas aversivamente, ya sean senti- mientos, pensamientos o comportamientos, y se comporta deliberadamente para alterar tanto la for- ma o frecuencia de dichas experiencias como las condiciones que las generan. Es una clase funcional limitante, es decir, que la persona que lo muestra ha aprendido a responder ante la presencia de eventos privados vividos aversivamente con diferentes reacciones, aunque todas ellas bajo una condición: la eliminación o evitación del evento privado y creyendo hacer lo correcto, aunque no se consiga el efecto deseado a largo plazo. “cada vez estoy peor, sufro mucho y me siento fatal”. La evitación experiencial no es un fenómeno intrínsecamente patológico. Lo es cuando acaba limitando lo que la persona quiere hacer con su vida. La cuestión fundamental es si tal lógica de funcionamiento es útil o no, si le da o le quita vida a la persona y si se produce o no un ajuste entre lo que uno hace y lo que aspira a lograr de acuerdo con sus valores o con el camino elegido para su vida. ¿Qué cambiarías de tu vida si pudieras vivirla de nuevo? 1.3.2. Modelo de psicopatología Para que una terapia tenga evidencia y significación clínica no solo tiene que generar protocolos de actua- ción aplicables a diferentes problemas, sino que además necesita la formulación de un modelo unificado que demuestre lo siguiente: Que el efecto realmente sea debido al tratamiento. Que las variables control estén bien delimitadas. Que los componentes clave de la intervención estén bien determinados. Un modelo unificado también debe poder discriminar y diferenciar a aquellos sujetos que presentan el problema de aquellos que están “sanos”. ACT tiene un modelo unificado basado en un enfoque dimensional de valoración clínica que destaca la naturaleza continua de la conducta humana, y en la actualidad se consi- dera lo suficientemente desarrollado como para satisfacer los requisitos anteriormente descritos. 22 Terapia de aceptación y compromiso En ACT, el modelo hexagonal se trata de un modelo de psicopatología, pero también de un modelo de salud mental y un modelo de intervención psicológica. Según sus autores (Hayes et al., 1999), el modelo hexagonal estaría compuesto por los siguientes procesos: atención inflexible, quiebra de los propios valores, inactividad o impulsividad, identificación con un yo conceptual, fusión cognitiva y evitación vivencial. Atención inflexible Evitación Quiebra de valores; predominio de “valores” vivencial de conformidad, fusión y evitación Inflexibilidad psicológica Fusión Inactividad, impulsividad o evitación cognitiva persistente Vinculación al yo-conceptual Figura 3. Rigidez psicológica como modelo de psicopatología. Adaptado de Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (p. 108), por S. C. Hayes, K. D. Strosahl y K. G. Wilson, 2014, Bilbao: Desclée de Brouwer. Del mismo modo, en la siguiente figura queda representados los seis procesos que generan flexibilidad psicológica. Procesos de compromiso y activación conductual Atención flexible al momento presente Aceptación Valores Inflexibilidad psicológica Compromiso Defusión con la accción Yo como contexto Procesos de consciencia y aceptación Figura 4. Flexibilidad psicológica como modelo del funcionamiento humano y del cambio de conducta. Adaptado de Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (p. 109), por S. C. Hayes, K. D. Strosahl y K. G. Wilson, 2014, Bilbao: Desclée de Brouwer. 23 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico La importancia de este modelo radica en la evolución de la ACT a una evidencia científica que integra a varios procesos en la inflexibilidad psicológica sin dar el total protagonismo al trastorno de evitación expe- riencial que constituida anteriormente el centro de la psicopatología desde ACT. Este modelo de flexibilidad psicológica mantiene que el sufrimiento es una consecuencia natural de vivir, pero que la gente sufre sin necesidad cuando su nivel global de rigidez psicológica le impide adaptarse al contexto interno o externo. El sufrimiento innecesario se produce cuando los procesos verbal-cognitivos tienden a estrechar el reper- torio humano en áreas clave mediante la fusión cognitiva y la evitación experiencial. Cuando las personas se “fusionan” con reglas verbales inviables, su repertorio conductual se vuelve más estrecho y pierde el contacto real con los resultados directos del comportamiento. Al no funcionar, las personas persisten en tratar de analizar y entender sus dificultades; tener “razón” sobre lo que va mal puede llegar a tener mayor importancia que vivir de una manera vital y efectiva. Así, la evitación origina una pérdida de contacto progresiva con las consecuen- cias positivas que tendría el hecho de responder en lugar de evitar. El ciclo de evitación se vuelve fundamental y se incrementa esa necesidad de mantener la evitación. Cuando este comportamiento se mantiene en el tiempo, las principales áreas vitales, las que producen salud y vitalidad, se estancan y, en lugar de todo eso, las personas se enredan con el aislamiento o bien incurre en excesos conductuales como beber, autolesionarse y otras conductas similares. Es lo que se denomina en ACT, vivir con “el piloto automático”. Que la mayor parte del sufrimiento sea atribuible a la mente, lo hace un modelo convencional; lo que no resulta tan convencional es que los teóricos de la ACT enfoquen la mente desde una perspectiva técnica respecto a la naturaleza de la actividad verbal y cognitiva y con un enfoque conductual contextual del lenguaje. En el modelo, el elemento clave para la generación de sufrimiento es el contexto de la actividad verbal, siendo incluso más importante que el propio contenido de las vivencias privadas per se. No se trata tanto de que las personas estén pensando en lo negativo, sino que es el propio pensamiento y la manera en que la sociedad, en general, favorece un uso excesivamente literal de palabras y símbolos como una forma de regulación conductual. Cada uno de los procesos del modelo hexagonal actúa como una barrera o un amortiguador frente a cada uno de aquellos que generan rigidez y sufrimiento: Para corregir el problema del apego excesivo a los contenidos de la actividad mental (fusión), la ACT enseña al cliente a dar un paso atrás para ver sus vivencias internas (pensamientos, emociones, recuerdos, sensaciones) como lo que son (una corriente de vivencias que se tienen) y no como lo que dicen ser (verdades literales que organizan el mundo). Este proceso es lo que se conoce como defu- sión: “desliteralizamos” o debilitamos el dominio funcional de las respuestas basadas en reglas literales y evaluativas. De este modo, la defusión se centra, fundamentalmente, en los aspectos verbales de la experiencia humana. Para corregir el problema de la evitación vivencial, la ACT enseña al cliente a “hacer espacio” a los contenidos mentales no deseados sin enredarse en esfuerzos inútiles por eliminarlos, controlarlos o huir de ellos y, además, a explorar el vaivén de esas vivencias amargas con una actitud de curiosidad auténtica y de autocompasión (aceptación). De ese modo, la aceptación se centra especialmente en los aspectos emocionales de la experiencia humana. 24 Terapia de aceptación y compromiso Para corregir el apego excesivo y la identificación con la propia historia (apego al “yo- concepto”), la ACT ayuda al cliente a desarrollar una conexión más fuerte con el self como un aspecto de la vivencia del “yo-aquí-ahora”. Esta perspectiva de observador o “yo-como-contexto” proporciona una base cons- ciente para la exploración de pensamientos y sentimientos de una manera defusionada y aceptante. En lugar de un proceso de atención rígida que tienda a llevar a las personas hacia un pasado recorda- do o a un futuro imaginado, la ACT intenta establecer un proceso de atención flexible que le permita al cliente situarse en el momento presente. Si el problema es la desconexión de los valores personales o el obrar de manera poco consistente con los propios valores, la ACT ayuda a cliente a que opte, de forma consciente, por sus valores y a que conecte con las cualidades positivas del presente que están intrínsecamente relacionadas con la situación (valoración). Si el cliente está luchando con una incapacidad para actuar de manera eficaz o se enreda en actos impul- sivos o en una evitación persistente, la ACT le ayuda a relacionar las acciones concretas con sus propios valores personales (compromiso de acción) y también a organizar pautas cada vez más amplias de ac- ción efectiva basada en los valores, lo mismo que se hace en la terapia conductual tradicional. En la práctica clínica real, los pacientes rara vez se presentan con déficits en cada uno de los seis procesos centrales, por eso es imprescindible valorar específicamente cada proceso tanto antes como durante la terapia. En la práctica real, al tratar uno de los procesos esenciales de la ACT, invariablemente se “activa” otro de los demás procesos. De este modo, el modelo hexagonal puede servir además como conceptualización del caso y como instrumento de planificación y seguimiento. A modo de resumen, cada uno de los seis procesos esenciales de la flexibilidad psicológica desempeña un papel fundamental a la hora de determinar hasta qué punto los humanos somos capaces de adaptarse a las circunstancias variables y, muchas veces, desafiantes de la vida. Aunque cada proceso se relaciona con todos los demás, cada uno está también vinculado más profundamente con algún otro más que con el resto. Abierto Centrado Comprometido Momento presente Aceptación Valores Compromiso Defusión con la accción Yo-como-contexto Figura 5. Los tres estilos de respuesta que configuran la flexibilidad psicológica. Adaptado de Terapia de Aceptación y Compromiso. Proceso y práctica del cambio consciente (p. 114), por S. C. Hayes, K. D. Strosahl y K. G. Wilson, 2014, Bilbao: Desclée de Brouwer. 25 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico Estilo abierto de respuesta La defusión permite a la persona librarse del enredo innecesario con las vivencias y acontecimientos internos angustiosos e indeseados para pasar a considerarlos, sin juzgarlos, como una mera actividad del propio funcionamiento mental. La aceptación, sin embargo, facilita que la persona se implique en sus expe- riencias de una manera más plena, con una actitud de curiosidad para aprender de ellas y abrir un espacio para que tengan lugar. La conducta verbal es una herramienta maravillosa para relacionarse de forma eficaz con el mundo, pero puede “aplastar” a todas las demás formas de actividad. Una vez que se han establecido, las relaciones verbales se producen sin necesidad de contar con el apoyo específico del entorno, ya que muchas de las consecuencias que las mantienen se apoyan en el propio lenguaje y cognición una vez que tales habilidades se han establecido. No existe nada en el universo de la experiencia humana que la mente no pueda alcanzar. Incluso el suceso más claramente “no verbal” puede volverse fácilmente verbal para los humanos: sencillamente, pensándolo. Este hecho, constituye uno de los objetivos principales de la terapia ACT: establecer una mayor flexibilidad cognitiva y hacer más débiles los contextos que mantienen de manera automática la relación pensamiento acción. A diferencia de los modelos cognitivos-conductuales, la defusión pretende alterar el contexto funcional de la mente, de manera que sea posible percibir los procesos de pensar y sentir y no solo el contenido de esas actividades. El otro proceso del estilo abierto de respuesta, la evitación, tiene lugar cuando una persona no está dispuesta a permanecer en contacto con sus vivencias internas personales, ya sean sensaciones corpo- rales, emociones, pensamientos, recuerdos, etc. y hace lo posible para variar su forma, frecuencia o susceptibilidad situacional de esas vivencias, aunque el hacerlo así no sea algo inmediatamente necesario. No significa que la evitación experiencial sea siempre desadaptativa, el problema es que las estrategias de evitación son muy resistentes a la extinción porque se mantienen mediante la reducción de estados internos aversivos como la ansiedad, el miedo o la tristeza. Debido a que las conductas de evitación se aprenden bajo tales condiciones de control aversivo, es más probable que se apliquen de manera rígida, con inde- pendencia del contexto actual. De este modo, mientras que la evitación experiencial podría dar resultado en algunas situaciones concretas, la estrategia llegue probablemente a ser sobreaprendida de modo que se aplique en contextos en los que la evitación es inútil o, incluso, perjudicial. La importancia clínica del proceso de evitación se hace evidente cuando se considera que la mayoría de los clientes acuden a terapia quejándose de sus emociones y preocupados, implícita o explícitamente, de no poder controlarlas. Las quejas más frecuentes suelen ser: “no puedo controlar mi ansiedad”, “no puedo dejar de estar triste…”, pero la realidad es que las vivencias internas se controlan mal y los esfuerzos por contro- larlas o cambiarlas pueden resultar claramente perjudiciales porque pueden suprimir o limitar el repertorio comportamental. Estilo centrado de respuesta La columna central del modelo hexagonal de inflexibilidad actúa como eje de contacto consciente y flexible con “el ahora”. Aceptación y defusión, por una parte, y valores y acción, por otra, se basan en las decisiones de una persona consciente que actúa en su contexto actual. 26 Terapia de aceptación y compromiso Las personas que no son capaces de contactar con el aquí y ahora pasan más tiempo en el modo mental de resolución de problemas y, normalmente, tienen problemas para cambiar su conducta, de modo que se adecue a las demandas variables de su contexto social. El contacto con el aquí y ahora implica prestar aten- ción a lo que está presente de manera centrada, voluntaria y flexible. Un inicio clave de adaptabilidad humana es que, para responder de manera eficaz a las contingencias naturales, la persona debe estar presente psicológicamente para establecer un contacto directo con esas contingencias. Es posible aprender a inte- ractuar con los sucesos del presente de una manera que resulte centrada, voluntaria y flexible, con inde- pendencia de los acontecimientos concretos. La flexibilidad psicológica supone la capacidad de ejercer el control atencional incluso en situaciones complejas, evocadoras o de naturaleza intensamente social. Además, existe evidencia de que estos procesos de atención centrados, voluntarios y flexibles se pueden enseñar y aprender. El segundo término importante en el estilo centrado de respuesta es el de yo-como-contexto. Cuando los niños aprenden a categorizarse a sí mismos y a sus propias reacciones: son niños o niñas, están contentos o tristes, tienen hambre o no. Como resultado de este entrenamiento se producen dos cosas: La primera, que los niños aprenden a diferenciar y categorizar sus propias reacciones y disposicio- nes conductuales entretejiendo sus diferentes características vitales en una historia integrada. En segundo lugar, aprenden a hacer informes verbales desde una perspectiva consistente y a dife- renciar esa perspectiva de otras. El yo conceptualizado es el principal producto secundario derivado del entrenamiento en denominación, categorización y evaluación. En este sentido, cuando una persona se identifica con una autoconceptuali- zación determinada es menos probable que se consideren otras alternativas posibles. Las contradicciones llegan a convertirse casi en amenazas vitales. En ACT el yo-concepto se considera altamente problemático por cuanto puede interferir con la flexibilidad psicológica. La fusión con el yo concepto puede desembocar en el intento de mantener la congruencia mediante la distorsión o la reinterpretación de los sucesos en caso de que estos sean incongruentes con la propia historia del yo. En ACT, una relación con el propio yo fundamental es la de yo-como-contexto o “yo observador”. En este sentido, la literatura contiene numerosos términos y conceptos que hacen referencia a este aspecto del self: el sentido trascendente del yo, el yo que observa, el continuo de consciencia, la conciencia pura, etc. En este sentido, la entrada de la atención consciente en la comunidad de terapia del comportamiento es una de las características más importantes de las terapias de tercera generación y, para ello, la práctica del mindful- ness ha supuesto un cambio sustancial en los resultados de todas las terapias psicológicas. Estilo comprometido de respuesta Mientras que la apertura puede hacer más flexible el repertorio de conducta personal y el centrarse puede asentar la consciencia en el momento presente, lo que le da un significado a la vida es la conexión con los valores que se relacionan estrechamente con las acciones de la vida diaria. En último término, la salud psíquica se consigue mediante el funcionamiento eficaz en el mundo real. El énfasis en los valores es lo que, en concreto, distingue a la ACT de otros tratamientos cognitivo-conduc- tuales y, en general, de una amplia variedad de terapias. Es solo dentro del contexto de los valores donde la acción, la aceptación y la defusión se aúnan en un todo con sentido. En el lenguaje del ámbito de las reglas, los valores son “incrementadores” de transformación y de motivación. Constituyen uno de los usos más importantes del lenguaje. 27 Capítulo 1. Fundamentos y modelo psicopatológico En ACT, los valores se eligen libremente y son consecuencias elaboradas verbalmente de patrones de acti- vidad en curso, dinámicos y en desarrollo, que constituyen el principal reforzador de tal actividad y son intrín- secos a la implicación en la propia pauta de conducta valiosa (Wilson y DuFrene, 2009). El último componente esencial en el modelo hexagonal es la acción comprometida. El resultado final de la fusión, la evitación y la pérdida de contacto con los valores es un patrón estrecho y rígido de respuestas ineficaces. La rigidez de conducta se puede caracterizar tanto por la evitación conductual como por un comportamiento excesivo. El hilo conductor de tales comportamientos es que todos están enfocados a la reducción o la eliminación de estados aversivos. Muchas veces, la persona cree que los resultados temidos y las vivencias angustiosas asociadas se pueden soslayar evitando por completo la situación aversiva. En otros casos, se llevan a cabo acciones impulsivas que, en realidad, no hacen sino empeorar las cosas: son contraproducentes. Aún, en otros casos, la gente pretende utilizar soluciones con resultados instantáneos que pueden tener tremendas consecuencias a largo plazo. La función de esas acciones es limitar las consecuencias aversivas más que procurar alguna cosa posi- tiva en la vida. Las personas que viven de esta manera experimentan una reducción de su espacio vital lo que, inevitablemente, produce una amplia variedad de síntomas clínicamente significativos como depresión, ansiedad, adicciones, etc. En el modelo ACT, el término acción comprometida se refiera a una acción basada en valores, destinada a crear una pauta de acción que esté basada en valores. Es decir, hay un redireccionamiento continuo del comportamiento con el fin de generar patrones cada vez más amplios de comportamiento flexible y eficaz basado en valores. Una acción comprometida con los valores es el antídoto frente a los efectos del estre- chamiento del repertorio conductual propios de la fusión cognitiva y la evitación experiencial. El término compromiso no se refiere a una promesa que se hace sobre el futuro, sino a vivir el verdadero momento a momento desde un patrón de respuesta de cuya configuración se hace responsable el propio sujeto. El aspecto clave en la flexibilidad psicológica es la capacidad de comprometerse con una conducta altamente organizada y propositiva que sea sensible a las posibles eventualidades. En definitiva, una acción comprometida es una extensión de los valores. Mientras que un valor implica las consecuencias elegidas de los patrones de actividad en curso y cualquier acción basada en valores es una acción reforzada por esas consecuencias, mantener un compromiso significa, en cada momento, redirigir la conducta hacia patrones más amplios de comportamiento con el objetivo de mantener esos propósitos. En el momento en que una persona observa una divergencia y decide redirigir su comportamiento para que sea consistente con sus valores, esa persona está implicada en una acción comprometida. 28 Terapia de aceptación y compromiso Capítulo 2 Aproximación a la intervención en ACT 2.1. Relación terapéutica en ACT Como decíamos anteriormente, acudir a terapia es un intento más de tratar de eliminar los síntomas que angustian a la persona. Habitualmente, el paciente piensa que los problemas psicológicos se definen por sentimientos, pensamientos y reacciones corporales angustiosas. Esta experiencia es indicadora de que algo no va bien por lo que habrá que buscar las causas y modificarlas; si controlas tu mundo privado, controlas tu vida. El comportamiento alternativo a la evitación es la acepta- ción, es decir, reconocer y recibir lo que sucede en nuestro interior, ya sea un pensamiento, un sentimiento, una sensación o un recuerdo. Precisamente, la terapia de aceptación y compromiso se pronuncia como una sola palabra –ACT– para enfatizar la acción de actuar como lo esencial en una orientación centrada en los valores de cada persona. Es una aproximación basada en el contextualismo funcional y la investigación en marcos relacionales y de regulación verbal. Es un modelo de salud y no de enfermedad, ya que se entiende que el sufrimiento es universal y su causa es la intromisión del lenguaje en áreas en las que no es funcional o no es útil. 29 Capítulo 2. Aproximación a la intervención en ACT El camino a la aceptación no es fácil y el terapeuta ACT no tiene la solución al problema y no da instrucciones sobre qué hacer, por el contrario, utiliza metáforas y ejercicios experienciales para que el paciente tome contacto con lo que hace y con los resultados que produce sobre su vida sin la utilización de instrucciones directas. En este sentido, tanto el terapeuta como el cliente están sujetos a la misma influencia cultural, ya que ambos son miembros del mismo sistema verbal y su historia contiene las operaciones o procesos que regulan la conducta, lo que no significa que la función verbal de cualesquiera circunstancias o eventos sea la misma. ACT está especialmente ajustada para pacientes o personas que muestran el trastorno de evitación experiencial de un modo crónico y, por tanto, como un patrón rígido de interacción con el medio privado, un patrón que responde a la fusión cognitiva y a las dificultades en establecer el distanciamiento de los conte- nidos del yo. ACT es un compromiso elegido con los valores de uno mismo. Así pues, podríamos establecer que ACT se considera: 1. Un tratamiento centrado en los valores como medio para el cambio de comportamiento. 2. El trabajo se orienta a centrarse en las direcciones valiosas y útiles para la persona, lo que incluye otorgar un espacio psicológico a los eventos temidos a través de la desactivación del lenguaje. 3. Asume que el sufrimiento es normal y que es una señal que está muy cerca de lo que al paciente le importa. En definitiva, ACT es una terapia profundamente interpersonal, en ella están implicadas dos características que son componentes fundamentales: una es la vulnerabilidad y la otra son los valores. Cuando un paciente llega a terapia, nos cuenta y nos habla acerca de sus temores, en ese proceso de lo que temen está necesariamente incluido lo que esperan y lo que desean en su vida. El terapeuta tiene la respon- sabilidad de establecer el contexto de tratamiento desde el comienzo de la terapia. La relación terapéutica es un marco verbal determinante en la terapia: es un contexto en el que dos personas trabajan siguiendo unos principios bajo la guía de los valores del paciente. La relación terapéutica en ACT se asienta en validar los problemas y el sufrimiento del paciente, por lo que tienen de valor respecto de lo que quiere en su vida. Se trata de minimizar la función del terapeuta como persona “superior” que lo sabe todo y que “resuelve problemas”, a la par que se maximiza la fortaleza del paciente para llevar adelante su vida, en lugar de dirigir la atención a los síntomas, la atención será esencialmente dirigida hacia lo que quieren hacer en su vida. En ACT, el terapeuta tiene que considerar determinados aspectos necesarios que sirvan de guía en su trabajo ACT y que se describen a continuación: 1. Del paternalismo a la deliberación En nuestra cultura se ha considerado el modelo médico para tratar los problemas psicológicos. En él, el paciente llega a terapia asumiendo que está enfermo y que, por el contrario, el terapeuta está sano y es la persona más competente para solucionar el problema. En ACT, si fomentamos el mantenimiento de esta rela- ción, se dificulta el progreso de la terapia y el progreso del tratamiento. En general, cuanto más poder crea el paciente que tiene el terapeuta, más “pequeño e incompetente” se sentirá. Desde ACT, el sufrimiento humano es común a todo ser humano verbalmente competente y aparece incluso en la persona psicológicamente más sana. Una de las metáforas que mejor representa la relación terapéutica buscada en ACT es la de los dos escaladores. 30 Terapia de aceptación y compromiso Ejemplo Metáfora de los dos escaladores Es como si nosotros dos fuéramos escaladores, cada uno en su propia montaña, separadas por un gran valle. Yo puedo ser capaz de ver una vía por la que subir su montaña, no porque la haya esca- lado antes, ni porque yo esté en la cima gritándole a usted por donde tiene que subir, sino porque estoy situado en un punto desde el que puedo ver cosas que no pueden verse desde donde está usted. Esta es su terapia, pero ¿y si fuera la mía?… yo tengo mi propia montaña que subir, y entonces usted podría decirme algo sobre la senda por la que estoy subiendo. Mi ventaja aquí no consiste en que yo sea más lista o fuerte que usted, es simplemente la ventaja de la perspectiva. Por otro lado, hay cosas respecto a su montaña que yo no puedo saber, cosas respecto a las cuales tendré que confiar en lo que usted me diga. Asimismo, aunque yo sea capaz de aconsejarle acerca de la senda que veo, no puedo subir su montaña por usted. En realidad, es usted quien tiene la tarea más difícil. 2. Presencia del terapeuta El terapeuta ACT está “de cara” al paciente y relativamente cerca. Su actitud de escucha tiene que ser activa. El paciente es quien conoce su propia experiencia, sabe cuánto ha sufrido, cuántas veces ha intentado solu- cionar el problema y que métodos ha utilizado, y sobre todo es el único que conoce cómo le gustaría que fuera su vida y cuáles son las cosas que valora de ella; por este motivo, el terapeuta tiene que escuchar de tal manera que el paciente tenga completamente claro que lo más importante de la terapia es esta informa- ción. En este sentido, la metáfora del jardín permite al terapeuta exponer al cliente no solo el significado de la terapia, sino además lo pone en contacto con lo que realmente le importa en su vida. Ejemplo Metáfora del jardín Imaginemos que tenemos un jardín y que somos los únicos responsables de cuidarlo. Somos el jardinero de nuestro jardín. Las plantas simbolizan lo que tenemos en la vida. Si obser- vamos podremos ver las plantas que tenemos: del trabajo, de la familia, de los amigos, de las aficiones, de nuestro cuerpo… Ante la visión de nuestro jardín podemos empezar a plantearnos muchas preguntas: ¿Todas las plantas están igualmente cuidadas? ¿Cuáles están más mustias y necesitan más nues- tras atenciones? ¿El número de plantas de nuestro jardín es el adecuado? Si tenemos demasiadas plantas quizá será imposible dedicarles el tiempo que necesitan, y si disponemos de pocas, y por inclemencias del tiempo se marchitan algunas, nos quedaremos con un jardín muy pobre. >>> 31 Capítulo 2. Aproximación a la intervención en ACT >>> Además de plantas, en nuestro jardín también se encuentran algunas semillas que nosotros mismos hemos plantado. Son nuestros objetivos. ¿Por qué hemos elegido estas semillas y no otras? Probablemente se deba a que queremos tener un jardín como el del vecino, quizá porque nos lo han sugerido con demasiado énfasis las personas que nos rodean, o tal vez porque real- mente nosotros deseamos las plantas que brotarán de ellas. ¿Cuál es nuestro caso? El crecimiento de las plantas requiere su tiempo. Muchos jardineros se impacientan, empiezan a plantar más semillas para comprobar si, al contrario de las ya sembradas, de ellas brotan plantas con más rapidez. Sin embargo, las semillas recién plantadas, como todas, requieren su tiempo para convertirse en plantas frondosas. Con su estrategia, fruto de la impaciencia, acaban con un jardín donde han sembrado muchas semillas, pero de las que no han obtenido ninguna planta porque no las han cuidado con paciencia. ¿Somos jardineros pacientes? Muchos jardineros, cuando plantan una semilla se imaginan todos los detalles de la planta que crecerá y cuando observan que la forma o el color de las flores o el número de hojas no son exac- tamente como habían previsto, empiezan a creer que han escogido la planta equivocada o que quizá no hayan realizado de forma correcta su labor. Otros, en cambio, observan sus plantas y aprecian y disfrutan de esas pequeñas sorpresas de la naturaleza. ¿Nos desespera lo que no se ajusta a nuestras expectativas? En nuestro jardín también habitan malas hierbas. Estas simbolizan nuestros miedos, nuestras inse- guridades, nuestras dudas, nuestros complejos… Hay jardineros que se dedican todo el tiempo a intentar arrancar malas hierbas y descuidan el resto de sus plantas. Cuanto más se dedican a arrancarlas, peor está el resto de sus plantas. Todos los jardines tienen malas hierbas. Si no fuera así, sería tan artificial que lo veríamos irreal. ¿Dedicamos más tiempo obsesionados con las malas hierbas o a regar nuestras plantas? Puede que esta lectura lleve a profundizar sobre lo que queremos en la vida, pero si esas reflexiones no se traducen en conductas, ¿para qué sirven? 3. Los valores del terapeuta En toda terapia psicológica se ponen en “juego” múltiples valores, tanto del cliente como del terapeuta. ACT también es una terapia cargada de valores, y el terapeuta tiene que hacer explícito algunos valores inhe- rentes de ACT. ACT asume que: Las personas anhelan una vida mejor y con más sentido. Es posible vivir una vida dirigida a los valores de cada uno. El contexto socioverbal es una de las claves para una vida con sentido. El contexto socioverbal es modificable. El terapeuta ayudará al cliente a alcanzar una vida dirigida por los valores. 32 Terapia de aceptación y compromiso 4. El camino no es fácil Es fundamental que el terapeuta ACT muestre al cliente el dolor y sufrimiento que implica afrontar los problemas. No será una tarea fácil y esta información debería formar parte del contrato terapéutico. Si este dolor se interpusiera entre usted y la vida que desea, ¿estaría dispuesto a sentirlo? En definitiva, y a modo de resumen, ACT: a. Es un tratamiento centrado en las acciones valiosas para uno. b. Contempla el malestar/sufrimiento como normal, producto de la condición humana en cuanto se- res verbales. c. Define que se aprende a resistir el sufrimiento normal y esa resistencia genera el sufrimiento pato- lógico. d. Promueve el análisis funcional de los comportamientos del paciente y, por tanto, se basa en la ex- periencia del paciente como la clave del tratamiento. El mensaje es “¿Qué te dice tu experiencia al hacer eso?, ¿qué obtienes, de verdadera importancia?, ¿qué estarías haciendo cada día si pudieras dedicarte a otra cosa que no fuera tratar de quitarte el sufrimiento?” e. Tiene por objetivo flexibilizar la reacción al malestar porque la experiencia del paciente le dice que resistir los eventos privados limita la vida, que centrarse en ellos es perder la dirección. El objetivo pri- mordial de ACT es, pues, romper la rigidez del patrón de evitación destructivo o la excesiva o desa- daptativa regulación por procesos verbales que la cultura amplifica al potenciar sentirse bien de inmediato y evitar el dolor como fundamental para vivir. f. Implica clarificar valores para actuar en la dirección valiosa, aceptando con plena conciencia los eventos privados que surjan, y practicar la aceptación cuanto antes y tantas veces como sea posible. g. Implica aprender a “caer y a levantarse”, o sea, a elegir nuevamente actuar hacia valores con los eventos privados que sobrevengan por la recaída. Los métodos clínicos de ACT proceden, en parte, de otras terapias (véase Hayes et al., 2004; Páez, Gutiérrez, Valdivia y Luciano, 2006; Pérez-Álvarez, 2001) y, en parte, se generan por la investigación y por el ajuste a las necesidades del paciente en cada momento con un fin claro. Esto significa que la clave no está en las técnicas/ métodos per se, sino en su fin claramente especificado: generar flexibilidad de actuación donde había rigidez problemática, o sea, dejar que surjan los pensamientos, emociones, etc., y tomar la dirección de la aceptación –y no del control– de los mismos en el marco del compromiso personal del paciente con lo que valora. Los métodos clínicos de ACT se valen de modalidades verbales inherentemente poco literales: las metá- foras han de ser analogías del problema –cualesquiera que sean apropiadas en tanto que alcancen funcio

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