Desarrollo embriológico y evolución anatomofisiológica del corazón (Primera Parte) PDF

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www.medigraphic.org.mx Artículo de revisión Vol. 79, Núm. 2 Marzo-Abril 2012 pp 92-101 Desarrollo embriológico y evolución anatomofisiológica del corazón (Primera Parte) (Embryological development and anatomo-physiological evolution of the heart) (Part 1) Manuel Gómez-Gómez,* Cecilia Danglot-Banck,* Honorio Santamaría-Díaz,* Carlos Riera-Kinkel* RESUMEN La cardiogénesis principia el día 18 de la vida intrauterina, al formarse la excrecencia cardiogénica del mesodermo precardiaco y termina el día 45 con la formación de la parte membranosa del tabique ventricular. Luego el primordio cardiaco se forma en la placa cardiogénica ubicada en el extremo craneal del embrión. Es entonces cuando las células angiogénicas de configuración semejante a una herradura se funden para formar dos tubos endocárdicos; después debido a pliegue cefálico y lateral ingresan en la región torácica en donde se fusionan formando un solo tubo endocárdico. A partir de este proceso evolutivo, se van conformando las características anatómicas de las cavidades cardiacas y de los vasos que emergen de este órgano. Es así como al final de la octava semana se completa el desarrollo anatómico del corazón fetal y su maduración fisiológica se continúa después del nacimiento. Palabras clave: Embriogénesis del corazón, desarrollo cardiovascular fetal, seno venoso, aurículas primitivas, ventrículos, bulbus cordis. SUMMARY The cardiogenesis begins at 18 day of the intra-uterine life, when being formed the excrescence cardiogenic of the precardiac mesoderm and it finishes around 45 day, when start the membranous part of the ventricular septum is in formation. Then the heart primordio is formed in the cardiogenic badge located in the cranial end of the embryo. It is then when the angiogenic cells of configuration is similar to a horseshoe, melt to form two tubes endocardic; then due to cephalic and lateral pleat they enter in the thoracic region where you/ they fuse forming a single tube endocardic. Starting from this evolutionary process, they go conforming to the anatomical characteristics of the heart cavities and of the glasses that emerge of this organ. It is as well as at the end of the eighth week it is completed the ana- tomical development of the fetal heart and their physiologic maturation you continues after the birth. Key words: Embryogenesis of the heart, fetal cardiovascular development, venous sinus, primitive atria, ventricles, bulbus cordis. Se considera, en términos de su definición, que la togénesis) permite conocer los mecanismos mediante embriología forma parte de la biología del desarro- los cuales hubo un desarrollo anormal en el producto llo: desde la concepción al segundo mes, por lo que en gestación. comprende las primeras nueve semanas a partir de la Es así como para entender el origen de las cardiopa- concepción. tías congénitas complejas es necesario conocer en qué El conocimiento embriológico permite conocer la momento del desarrollo pudo haber ocurrido la malfor- www.medigraphic.org.mx etiología (las causas) en tanto que la morfogénesis (pa- mación cardiaca, facilitando el diagnóstico clínico de la cardiopatía1 (Cuadros 1 a 3 y Figura 1). EMBRIOGÉNESIS NORMAL: TERCERA SEMANA DE * Instituto Cardio-Infantil de México, S.C., Hospital Infantil Privado, LA VIDA México, D.F. Este artículo puede ser consultado en versión completa en En el desarrollo embrionario cardiovascular los principa- http://www.medigraphic.com/rmp les los eventos que ocurren en la tercera semana de la  Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular Cuadro 1. Horizontes (etapas) del desarrollo de «Streeter» en el embrión humano. Los «horizontes» se indican en números romanos en la parte superior. La edad embrionaria en días aparece a bajo. La longitud embrionaria en mm está a la izquierda. Se hacen notar los principales eventos del desarrollo cardiovascular en cada horizonte. Etapas del desarrollo embrionario XI XII XIII XIV XV XVI XVII XVIII 16 Después 14 Desaparece Longitud del embrión (mm) la VCSI y la septación 12 vent se completa a 10 los 42 días Septación Válvulas CA y FO 8 del tronco mitral y persisten casi llega tricúspide. hasta el a la base. Septación nacimiento 6 Valvas se- vent casi Vena FO Cierre milunares completa 4 Vena pul- pulmonar de OP Desapare- Inicia cir- monar AP a del AI VD-6oAA cen arcos culación del 6o AA Ven D e I VI-3y4AA 2 Foramen Cojín AV der Latido Aorta 4o Nodo AV SA D. venoso AA cardiaco 22 24 26 28 30 32 34 36 38 Días de desarrollo embrionario Lista de abreviaturas: SA: senoauricular, AV: auriculoventricular, D: ductus, AP: arteria pulmonar, AA: arco aórtico, AI: aurícula izquierda, Vent: Ventrí- culo, D: derecho, I: izquierdo, FO: foramen ovale, OP: ostium primum, VCSI: vena cava superior izquierda, CA: conducto arterioso.2 evolución (entre los días 15 a 21), se pueden resumir de pared dorsal por un pliegue de tejido: el mesodermo la siguiente manera: dorsal (Figura 3), el que es un derivado del meso- dermo esplacnopleural del intestino anterior. Estos 1. El mesodermo en los humanos se desarrolla a partir grupos de células angiogénicas se aglutinan para ge- del ectodermo el día 15 de la gestación y es así como nerar los tubos endocárdicos derecho e izquierdo y a partir del mesodermo se desarrolla el sistema car- cada tubo continúa su desarrollo hacia el cráneo con diovascular. una aorta dorsal como tracto de salida y caudalmente 2. En cuanto a los orígenes del tubo cardiaco se confor- con una vena vitelo-umbilical como tracto de entra- ma a partir de grupos de células angiogénicas: las que da; eventualmente éstos se rompen dejando el tubo se encuentran en la placa o excrecencia cardiogénica. cardiaco suspendido en la cavidad pericárdica, ancla- La placa cardiogénica que se deriva del mesodermo da cranealmente en la aorta dorsal y caudalmente por esplacnopleural, aparece a los 18 días y se ubica tanto de manera craneal como lateral a la placa neural.6-9 www.medigraphic.org.mx las venas vitelo-umbilicales.12-14 4. La fase de «tubo recto del corazón» (o pretorsión) se 3. El celoma intra-embrionario se desarrolla el día 18, desarrolla a partir del vigésimo día (Figura 4B) y los a partir de la cavitación del mesodermo, del cual se latidos cardiacos probablemente comienzan en esta derivan todas las cavidades corporales: pericárdica, fase o después de ésta, en la etapa temprana de la pleural y peritoneal (Figuras 2 y 3). dextro o levo-torsión (Figura 4A y 4C). La recién formada protuberancia del tubo cardiaco 5. Formación del «bucle» cardiaco normal a la derecha en la cavidad pericárdica (Figura 2), se adhiere a la en su forma dextro, y anormal a la izquierda en su 93 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular Cuadro 2. Tabla de las etapas de Carnegie.3 Tamaño Etapa Días (mm) Imágenes Eventos (Semana 3) 7 15-17 0.4 Gastrulación, proceso notocordal 8 17-19 1.0-1.5 Esbozo primitivo, canal notocordal 9 19-21 1.5-2.5 Somitas número 1-3, pliegue neural, primordio cardíaco, pliegue de la cabeza (Semana 4) 10 22-23 2-3.5 Somitas número 4-12, fusión de los pliegues neurales 11 23-26 2.5-4.5 Somitas número 13-20, se cierra neuroporo rostral 12 26-30 3-5 Somitas número 21-29, se cierra neuroporo caudal (Semana 5) 13 28-32 4-6 Somitas número 30, yemas de piernas, placoda del cristalino, arcos faríngeos 14 31-35 5-7 Fosa del cristalino, copa óptica 15 35-38 7-9 Vesícula óptica, fosa nasal, placa de la mano (Semana 6) 16 37-42 8-11 Se mueven ventralmente las fosas nasales, montí- culos auriculares, placa del pie 17 42-44 www.medigraphic.org.mx igraph 11-14 Dedos de las manos (Semana 7) 18 44-48 13-17 Comienza osificación 19 48-51 16-18 Enderezamiento del tronco Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 94  Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular (Semana 8) Este 20 documento51-53 es elaborado por Medigraphicc 18-22 Extremidades superiores más largas y dobladas al codo 21 53-54 22-24 Giro hacia adentro de manos y pies 22 54-56 23-28 Párpados, orejas 23 56-60 27-31 Cabeza redondeada, cuerpo y extremidades Cuadro 3. Principales eventos en el desarrollo cardiovascular.5 Semanas Días Somitas Longitud (mm) Secuencia de eventos 1-2 0-20 1 1.5 No hay corazón ni grandes vasos 3 20 2 1.5 Hay placa cardiogénica 21 5 1.5 Aparecen los tubos endocárdicos 4 22 10 2.0 Ocurre la fusión de los tubos endocárdicos 23 12 2.0 Sólo medio tubo cardiaco, primera contracción 25 17 2.5 Se forma bucle cardiogénico 26 20 3.0 Aurícula única 5 29 25 4.0 Aurícula bilobulada 30 26 4.0 Se inicia la circulación 31 28 4.8 Septum primum 35 7.5 Orificio AV, corazón de tres cámaras 6 36 8.5 Septum secundum 39 10.0 Tabique inferior completo 40 10.5 Formación del septum bulbo-ventrículo 42 13.0 División del tronco arterial 7 49 20.0 Corazón ya con cuatro cámaras, absorción de venas pulmonares 8 50 El tracto de salida, aorta-tronco pulmonar están ya separados forma Levo, empieza a los 21 días de edad (Figura telial. Es así como el tubo cardiaco recién formado (Figura 4A y 4C). 8) se divide de abajo hacia arriba en las siguientes regiones: www.medigraphic.org.mx Durante el plegado lateral y craneal del embrión los Seno venoso: que consiste en los cuernos izquierdo y tubos se ubican en la cavidad torácica y esto da lugar derecho. a ambos se acerquen entre sí, a la vez que se inicia su Aurículas primitivas: las que se fusionan más tarde fusión en dirección caudo-craneal y alrededor del día 21 para formar la aurícula común. se fusionan totalmente (Figuras 5 a 7).12-14 Surco aurículo-ventricular: que divide la aurícula y el Es así como al protruir en la cavidad se convierte en ventrículo primitivo. una capa de miocardio, y una capa de matriz acelular (gela- Ventrículo primitivo: que se expande para convertirse tina cardiaca) separa el miocardio y el tubo cardiaco endo- en el ventrículo izquierdo. 95 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular Precursor mesodérmico Factores tipo NK BNP Cardiomiocito Factores mef 2 GATA-4 ET-1 Tubo cardiaco primitivo Células de Factores Purkinje GATA NF-ATc Coup-TFII 5md6 HRT1? Segmentación TGF-B Sistema de bmp-4 conducción msx-2 MF2C Lateralización TBX5 dHand eHAND Septación MEF2C Rizo Desarrollo de NKX2.5 auricular Versican válvulas AV TBX5 NKX2.5 TBX5 Ventrículo Rotación Ventrículo Coup-TFII derecho izquierdo erbB2 y B4 VEGF Figura 1. Principales eventos angiopoietina-1 en la morfogénesis cardiaca. La Septación formación de las válvulas, ventrí- cHIRA conotruncal dPax3 culos, aurículas y del sistema de UFD1 conducción, es por la interacción TGFb2 con un grupo de proteínas re- Desarrollo del arco aórtico guladoras que actúan en forma Células de la cresta neural independiente o conjunta. Los Homeobox factores implicados durante la Maduración de RX Ralfa N-myc cardiogénesis, se indican al lado las cámaras Neuroregulina de las flechas.4 Tubo cardiaco recto www.medigraphic.org.mx www.medig phic.oorg.mx Tributarios venosos Pericardio Figura 2. Imagen del tubo del corazón en un embrión de 21 días de desarrollo. Si bien antes se pensaba que las distintas partes del cora- Figura 3. La imagen muestra un embrión en estadio Carnegie 10 zón estaban representadas en el tubo lineal, ahora se sabe que da lu- a los 22 días, con somitas, a través de la parte ventricular del tubo gar al ventrículo izquierdo definitivo y al tabique ventricular: nótese que cardiaco. En esta fase el tubo se apoya en el mesocardio dentro de ya existe un arreglo asimétrico del tubo, como lo muestra la flecha.10 la cavidad pericárdica (ver flechas).11 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 96  Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular A B C TA TA Ao TA Ao PA PA BC V BC BC V A V A A Tubo recto Figura 4. Formación del bucle cardiaco. A. Dextro-rotación, con ventrí- culos en situ solitus (no invertido). B. Tubo del corazón recto o en fase VD VI VI VD de prebucle. C. Levo-torsión con inversión de los ventrículos (imagen en Dextrotorsión Levotorsión espejo). Ventrículos normalmente Ventrículos invertidos Lista de abreviaturas. A aurícula, Ao aorta, BC bulbus cordis, PA arteria pulmonar, relacionados TA tronco arterial, V ventrículo, VD ventrículo derecho, VI ventrículo izquierdo. A B Lista de abreviaturas. AP: Atrios Segmento proximal del tracto de primitivos, PRTVD: Primordio de la salida embrionareio región trabeculada del ventrículo anatómicamente derecho, PRTVI: Pri- PRTVD mordio de la región trabeculada del PRTVD ventrículo anatómicamente izquier- do, TEP: Tracto de entrada primitivo. PRTVI Figura 5. A. Tubo cardiaco rec- Surco interventricular Surco interventricular TEP to, vista frontal. Note que sólo derecho izquierdo AP están presentes dos primordios. AP B. Asa en C en vista frontal. Ya existen cinco primordios. La fle- PRTVI cha indica el surco profundo de la curvatura menor del asa que separa las regiones trabeculadas de los ventrículos. Surco interventricular: que divide el ventrículo primi- 4. He iniciar el desarrollo del septo cardiovascular. tivo y el bulbus cordis. 5. Principiar el desarrollo de los arcos aórticos (Figura 9). Bulbus cordis: que a su vez puede dividirse en: Bulbus cordis, que es la parte proximal que forma PARTICIÓN AURICULAR el ventrículo derecho. Conus cordis. Cuando el tubo cardiaco forma el asa bulbo-ventricular, Tronco arterial. se fusionan las dos aurículas primitivas formando una Saco aórtico (Figura 8) (Cuadro 4). sola y se ubica en sentido craneal hacia el ventrículo primitivo y dorsal: en el bulbus cordis. Por otra parte el CUARTA SEMANA DE VIDA tronco arterial se sitúa en el techo de la aurícula común, dando lugar a una depresión donde se va a producir la www.medigraphic.org.mx El desarrollo cardiovascular entre los días 22 a 285 se septación auricular. caracteriza por: La partición de la aurícula con la aparición del septum primum en el día 28, se origina una cresta de tejido que 1. Haber concluido la formación del bucle cardiaco con crece a partir de la pared dorsal de la aurícula, hacia torsión a la derecha (horizonte XI). los cojinetes endocárdicos: formando el ostium primum 2. Comenzar el desarrollo morfológico del ventrículo (apertura) por el borde libre del septum primum. izquierdo y derecho (horizonte XIII). Antes de que el septum primum se fusione con los co- 3. Inicio de la circulación. jinetes endocárdicos, aparecen perforaciones en la parte 97 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular Asa cardiaca BC Tracto de salida VP Surco bulboventricular izquierdo Cavidad pericárdica Ventrículo AP SVD SVI Figura 8. Microscopio de luz (10x) de embrión mostrando el asa cardiaca a los 22 días del desarrollo, que muestra el plano frontal Polo venoso y los que serán ventrículos: BC bulbus cordis, VP ventrículo pri- mitivo, AP aurícula primitiva, SVD seno venoso derecho, SVI seno Figura 6. Microfotografía electrónica por escaneo a los 22 días venoso izquierdo.13 con estadio Carnegie 10 con 11 somitas, vista frontal del tubo cardiaco recto. Note que el tubo está compuesto primariamente por el ventrículo en desarrollo, que se convertirá en el ventrículo Cuadro 4. Desarrollo cardiovascular a la tercera semana. izquierdo definitivo. No hay componente auricular y el tracto de salida es también rudimentario.12 Días Longitud Evento 16-17 Presomita Grupos de células cardiogénicas se colocan en la placa cardiogénica 18-20 Presomita Se forman los dos tubos endo- cárdicos y se empiezan a acer- car entre ellos 21-22 1.8 mm Los dos tubos endocárdicos se 2 somitas fusionan para formar un tubo cardiaco único. El tubo cardiaco entra a la región torácica por flexión cefálica y lateral alta de éste; estas perforaciones se unen para formar el ostium secundum y a diferencia del septum primum, el septum secundum no se fusiona con los cojinetes endo- cárdicos. Es así como su borde libre constituye el fora- men oval. La válvula venosa izquierda y el septum spu- www.medigraphic.org.mx www.medig rium, situado en la pared dorsal de la aurícula derecha, se fusionan con el septum secundum a medida en que crece el embrión12,13 (Figura 10) (Cuadro 5). QUINTA SEMANA DE LA VIDA Figura 7. Corazón primitivo que comprende gran parte del cuerpo En esta etapa (entre los 29 y 35 días) el desarrollo car- del embrión y que inicia su latido a los 22 días.11 diovascular puede resumirse de la siguiente manera: Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 98  Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular A B Figura 9. A. A los 24 días el embrión mide 4 mm y está im- plantado firmemente en la pared del útero. Su forma recuerda a un caballito de mar y el pequeño corazón se extiende casi hasta la cabeza B. Aspecto del corazón de un embrión de 24 días, cuan- do ya late rápido y de manera rítmica.11 Confluencia venosa Confluencia venosa Cuadro 5. Desarrollo cardiovascular en la semana cuatro. TD derecha izquierda Día Longitud Evento 22 2 mm Los dos tubos endocárdicos se 4 somitas han fusionado por completo, formando el tubo cardiaco úni- co. El corazón inicia su latido y el mesodermo esplancno- pleural cubre el tubo cardiaco formando la cavidad pericárdica 23 2.2-2.5 mm El tubo cardiaco crece rápida- 7/8 somitas mente, obligando a envolverse a si mismo Mesocardio dorsal 24 14 somitas La unión seno-auricular localiza- da al centro, se desvía a la de- Figura 10. Microscopia electrónica por escaneo del componente recha y aparecen perforaciones auricular del corazón en un embrión de cuatro semanas. Se puede en el mesocardio dorsal ver cómo el tubo del corazón permanece conectado al mesénqui- 25-28 3.2-5 mm Se forma el asa bulbo-ventricu- ma faríngeo a través del mesocardio dorsal, se puede ver además lar y aparece el septum primum que no hay límites entre el componente auricular y los afluentes 28 5 mm El septum ventricular aparece venosos sistémicos en esta etapa; sin embargo, la confluencia de 16 somitas como un pequeño borde en el los afluentes de la cara izquierda es menor que la confluencia del piso del ventrículo común. El lado derecho del TD intestino. ventrículo empieza a dilatarse. Una arteria pulmonar única cre- ce de la pared dorsal externa de 1. Los ventrículos izquierdo y derecho y el tabique ven- la aurícula izquierda y emergen www.medigraphic.org.mx tricular, continúan su crecimiento y desarrollo. los cojinetes endocárdicos 2. Existe una aproximación de la aorta al foramen inter- ventricular, la válvula mitral y el ventrículo izquierdo. 3. Ocurre la separación de la aorta ascendente y arteria 6. Se asocia con la ampliación ventricular derecha que el pulmonar principal (horizonte XVIa, días 32-33). tabique ventricular muscular se mueva de derecha a 4. Se logra ya la separación de las válvulas mitral y tricús- izquierda, debajo del canal AV. pide (horizonte XVII, 34-36 días). 7. La válvula tricúspide se abre en el ventrículo derecho 5. Se amplía el ventrículo derecho. (horizonte XVII). 99 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular Cuadro 6. Detalle del desarrollo cardiovascular a la quinta semana. Día Longitud (mm) Evento 29 6-7 Aparece el brote troncal 30/31 Surgen perforaciones en el septum primum 32/33 9 El reborde bulbo-ventricular inicia su receso. El canal AV semeja a un de «hueso de perro». El ostium secundum se forma por el borde libre del septum primum. La unión seno-auricular se mueve completamente a la derecha A B Ojos Corazón Esbozo de mano Figura 11. A. Embrión a las cin- co semanas en donde el pequeño cuerpo es bastante transparente. Se distingue la cabeza y la cola, el corazón, la columna vertebral y los brotes de las manos. B. Otra vista de un embrión a los 35 días Columna en donde se aprecia el gran ta- vertebral maño del corazón.11 8. El ostium primum está cerrado por el tejido de los Al final de la quinta semana, están presentes los arcos cojines endocárdicos del canal AV, con lo que se se- aórtico 3, 4 y 6, el conducto arterioso y la aorta dorsal paran las aurículas. están intactas; sin embargo las células de la cresta neural 9. El ápex ventricular rota horizontalmente a la izquier- siguen contribuyendo al desarrollo del infundíbulo, las da. grandes arterias y sus ramas5 (Figura 11). 10. Desde los días 30 a 36, la válvula pulmonar se mueve desde la parte posterior y a la izquierda de la válvu- Referencias la aórtica en desarrollo (30-32 días, horizonte XV) a una posición al lado y a la izquierda de la válvula aór- 1. Langman J. Medical embryology. 2a ed. Baltimore: Williams & Wi- tica (días 32-33, horizonte, XVIa), después se ubica lkins; 1969. 2. Streeter GL. Developmental horizons in human embryos. Age algo anterior y a la izquierda de la válvula aórtica (días groups XI to XXIII. In: Embryology reprint. Washington, DC: Car- 33-34, horizonte XVIb) para finalmente situarse en su negie Institute; 1951: II. posición normal anterior y a la izquierda de la válvula www.medigraphic.org.mx aórtica (días 34-36, horizonte XVII). 3. 4. Mall FP. Report upon the collection of human embryos at the Johns Hopkins University. The Anatomical Record: 1911; 5: 343-57. http://pediatriccardiology.uchicago.edu/index.htm.embriology. Así como en la quinta semana, con la circulación pri- accesada: 21 08 2012. mitiva única, que es suficiente para que respiren los 5. Van Praagh R. Embriology. In: Keane, editor. Nadas pediatric car- peces, se convierte en las circulación definitiva y do- diology. 2a ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2006. ble en paralelo, la que caracteriza también a la de los 6. Arteaga-Martínez M, Gallegos-Serrano SP. Desarrollo del corazón. México: Departamento de Embriología, UNAM; 2010. mamíferos. Aunque la separación cardiovascular está 7. Moorman A, Webb S, Brown NA, Lamers W, Anderson RH. De- casi concluida aún es patente el foramen interventricu- velopment of the Heart: 1) formation of the cardiac chambers lar5 (Cuadro 6). and arterial trunks. Heart 2003; 89: 806-14. Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101 100  Gómez-Gómez M y cols. Embriología cardiovascular 8. Anderson RH, Webb S, Brown NA, Lamers W, Moorman A. De- 13. García-Cavazos R, Gómez-Saviñón VG. Embriogénesis cardio- velopment of the Heart: 2) Septation of the atriums and ventri- vascular. En: Ruesga-Zamora EA, Saturno-Chiu G, editores. Car- cles. Heart 2003; 89: 949-58. diología. 2a ed. México: Manual Moderno; 2011: 55-60. 9. Anderson RH, Webb S, Brown NA, Lamers W, Moorman A. De- 14. Baldwin HS, Dees E. Embriology and physiology of the cardio- velopment of the Heart: 3) Formation of the ventricular outflow vascular system. En: Gleason CA, Devaskar SV, editors. Avery’s tract, arterial valves, and intrapericardial arterial trunks. Heart diseases of the newborn. 9th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2003; 89: 1110-8. 2012. 10. Salazar-García M, Sánchez-Gómez C, Contreras-Ramos A, Ca- rrillo-Ávalos BA, Revilla-Monsalve MC, Palomino-Garibay MA. Los segmentos cardiacos primitivos, su implicación en la cardio- génesis normal aplicada a la cardiología pediátrica. Arch Cardiol Correspondencia: Mex 2006; 76(Supl 4): S46-57. Dr. Manuel Gómez Gómez, 11. Nilsson L, Hamberger L. Nacer: La gran aventura. Barcelona: Sal- Parque Zoquiapan Núm. 25, vat Editores; 2006. Col. del Parque, 53398, 12. Ernst LM. Heart and blood vessels. En: Ernst LM, Ruchelli ED, Naucalpan, Estado de México. Huff DS, editors. Color atlas of fetal and neonatal histology. New Tel. 55 76 56 06 York: Springer; 2011: 3-18. E-mail: [email protected] www.medigraphic.org.mx 101 Rev Mex Pediatr 2012; 79(2); 92-101