Psychopatologia - Wykład PDF

ZABURZENIA PARAFILNE NORMA wg seksuologii - zachowanie seksualne jest normalne, gdy: -​ nie zostało umieszczone w ICD-11 ani DSM-V -​ nie narusza definicji zdrowia seksualnego oraz deklaracji praw seksualnych -​ uznawane jest za takowe przez ekspertów -​ nie narusza normy partne...

ZABURZENIA PARAFILNE NORMA wg seksuologii - zachowanie seksualne jest normalne, gdy: -​ nie zostało umieszczone w ICD-11 ani DSM-V -​ nie narusza definicji zdrowia seksualnego oraz deklaracji praw seksualnych -​ uznawane jest za takowe przez ekspertów -​ nie narusza normy partnerskiej NORMA PARTNERSKA: ​ partner - dojrzały, świadomy ​ wzajemna zgoda (granice, zgoda pozorna) ​ obustronna satysfakcja ​ nieszkodliwość zdrowotna ​ nieszkodliwość społeczna W ICD-11 usunięto parafilie niepowodujące krzywdy i cierpienia społecznego i zdrowotnego: sadomasochizm, fetyszyzm, transwestytyzm fetyszystyczny. ICD-11 i DSM-V wyróżnia parafilie i zaburzenia parafilne. PARAFILIA - intensywne i stałe zainteresowanie seksualne inne niż stymulacja genitalna lub wstępne pieszczoty z normalną, świadomą osobą dorosłą, z prawidłowym fenotypem. Identyfikujemy na podstawie popędu. Preferencja nie powoduje cierpienia pacjenta ani innych osób - brak realizacji, tylko fantazja. W tym: -​ preferowane obiekty seksualne (przedmioty nieożywione, zwierzęta) -​ sposób odnoszenia się do tych obiektów (cierpienie/upokorzenie pacjenta/partnera) -​ osoby niewyrażające zgody (w tym dzieci) ZABURZENIE PARAFIALNE - podejmowana aktywność powoduje cierpienie albo upośledzenie funkcjonowania osoby parafilnej lub zadowolenie wiąże się z niezgodą, zagrożeniem albo cierpieniem zadawanym innej osobie. Identyfikujemy na podstawie cierpienia lub ograniczenia funkcjonowania, jakie ten popęd wywołuje - realizacja fantazji, która może skutkować penalizacją. PARAFILIE - często występuje kilka na raz (3-4). Mogą przechodzić pomiędzy zachowaniami i kategoriami ofiar według płci, wieku, dotyku lub jego braku i statusu wewnątrz- i zewnątrz- rodzinnego. CECHY PARAFILII: -​ czas: minimum 6 miesięcy (ICD-10, DSM-V) + wykluczenie innych zaburzeń -​ częstość => pedofilia, ekshibicjonizm, oglądactwo, ocieractwo  -​ rzadki obiekt, zachowanie - najbardziej pożądane, naj ↑ satysfakcja seksualna -​ często wzmożona chęć realizacji tych potrzeb -​ intensywne fantazje związane z chęcią realizacji -​ długo trwająca może stać się jedyną lub podstawową formą zaspokojenia potrzeb seksualnych, inne możliwości schodzą na dalszy plan PODZIAŁ PARAFILII: A.​ ZACHOWANIA PARAFILNE NIEPREFERENCYJNE, np. kobieta o byciu ofiarą: -​ fantazje seksualne są normą, ale poza tym “klasyczny” seks -​ często pod wpływem niecodziennych okoliczności: alkohol, zła ocena sytuacji -​ mogą być zastępczą formą aktywności seksualnej, np. w kazirodztwie -​ nigdy nie są dominujące -​ nie istnieje przemożna potrzeba uzyskania podniecenia przez fantazje -​ aktywność seksualna zgodna z normą partnerską B.​ PARAFILIA PREFERENCYJNA, np. oglądanie kinky porn zawsze przed zbliżeniem: -​ główna droga uzyskania satysfakcji, ale zachowana możliwość innej -​ rozwija się z czasem - od czasowych fantazji do koncentracji na seksie -​ poszukiwanie coraz silniejszych bodźców => wzrost tolerancji -​ potrzeba większej intensywności: tworzenie rozbudowanych scenariuszy -​ wzrost częstotliwości zachowań, ale zachowana możliwość prawidłowych -​ nałogowy charakter, okresowo narastające napięcie seksualne -​ anonimowość, brak relacji partnerskiej, obiekt służy zaspokojeniu potrzeby C.​ PARAFILIA PREFERENCYJNA WYŁĄCZNA: -​ tylko zachowania parafilne dają satysfakcję seksualną -​ dotyczy niewielkiego odsetka osób, ale istnieje znikoma szansa na zmianę ROZWÓJ PARAFILII: ★​ forma progresywna: rozwój w kierunku parafilii preferencyjnej, potem wyłącznej ★​ forma impulsywna: zachowania pod wpływem impulsu (emocje, alkohol) PODZIAŁ PARAFILII: a.​ TYPU OBIEKTU - zoofilia, pedofilia, nekrofilia, fetyszyzm b.​ SPOSÓB REALIZACJI - sadyzm, masochizm, wojeryzm, ekshibicjonizm c.​ INNE - kazirodztwo (nie wszyscy badacze uważają to za parafilię) RÓŻNICOWANIE - mogą występować w innych zaburzeniach: -​ niepełnosprawność intelektualna -​ zaburzenia dwubiegunowe typu I (epizody maniakalne) -​ schizofrenia (psychozy)  -​ zaburzenia obsesyjno-kompulsywne -​ guzy mózgu -​ otępienie EPIDEMIOLOGIA: -​ nie ma rzeczywistego obrazu w populacji ogólnej -​ mężczyźni znacznie częściej od kobiet (kobiety sporadycznie) -​ żadne z kryteriów nie określa płci, z wyjątkiem pedofilów -​ rozbieżność badań: epizod parafilny: Kanada: 30% M, 15% K vs Szwecja 3% M PRZYCZYNY - nie do końca poznane: a.​ trauma seksualna w dzieciństwie - 60% przestępców seksualnych b.​ nieprawidłowe wzorce seksualne c.​ nadmierna seksualizacja dziecka - nieukrywany seks, pisma porn, brak intymności d.​ poczucie odrzucenia w relacjach rówieśniczych, w rodzinie - parafilia zastępcza e.​ traumatyczne niepowodzenie seksualne f.​ niskie poczucie wartości SADYZM - zaspokojenie seksualne w wyniku zadawania bólu partnerowi: ★​ rytualizacja - czas, miejsce, środki ★​ czyn - fantazja musi być zrealizowana ★​ odczuwalne, widoczne cierpienie partnera ★​ ograniczona przestrzeń, intymność ★​ czasem niekoniecznie stosunek - wystarczy sam fakt, że partner przeżywa cierpienie MASOCHIZM - zaspokojenie seksualne przez odczuwaniu bólu fizycznego, poniżenia lub całkowitej zależności. W związku sadomasochistycznym: ★​ masochista ustala scenariusz, jest reżyserem i aktorem ★​ kontrakt: określenie granic, pełna umowa na (nie)dopuszczalne zachowania ★​ maksymalne opóźnienie wystąpienia orgazmu TRANSWESTYTYZM - zakładanie ubrań płci przeciwnej w celu uzyskania satysfakcji seksualnej oraz w celu odwrócenia ról: ★​ 2 typy: widowiskowy lub ograniczony do aktu seksualnego ★​ ubranie pełni rolę fetysza FETYSZYZM - podniecenie i spełnienie seksualne związane jest z zewnętrznymi cechami: ★​ części ciała, najczęstszy fetysz - stopy ★​ przedmioty mające bezpośredni kontakt z pożądaną osobą - zdjęcie, bielizna, buty  ★​ niektóre cechy szczególne - kolor, zapach ★​ fetysz jest “tajny”, ale konkretny, realny Fetyszyzm i transwestytyzm nie są na ogół szkodliwe, pary często dobrze funkcjonują, nie następuje przekroczenie normy partnerskiej. EKSHIBICJONIZM - publiczna ekspozycja narządów płciowych, masturbacja, ale też np. wysyłanie własnych zdjęć czynności seksualnych, zbieranie czyichś zdjęć: ★​ ważne jest miejsce wyboru, sprawca sam wybiera miejsce, czas ofiarę ★​ duże podniecenie związane z wykonywaniem gestu i przyciąganiem wzroku innych ★​ skatologia telefoniczna - rozmowy z obcymi zawierające treści seksualne, odgłosy stosunku, orgazmu => sprawca najczęściej się masturbuje ★​ odpowiedzialność karna: ○​ Kodeks Wykroczeń - art. 140 i art. 141 - grzywna - nie jest groźne ○​ Kodeks Karny - art. 200 - osoby poniżej 15 roku życia WOJERYZM (oglądactwo) - podniecenie podczas oglądania osoby w sytuacjach intymnych (podczas czynności seksualnych czy fizjologicznych): ★​ odbywa się bez wiedzy osoby ★​ podglądacz poszukuje dystansy, ukrycia, ale chce być odkryty OCIERACTWO (froteryzm) - ocieranie się o ciało lub dotykanie obcej osoby, zazwyczaj w miejscach zatłoczonych (środkach transportu) w celu uzyskania satysfakcji seksualnej: ★​ ważna łatwa droga ucieczki ★​ osoba odczuwa cierpienie/niepełnosprawność na myśl o tym ★​ ponad 50% pacjentów ma inną parafilię, zwłaszcza ekshibicjonizm i oglądactwo ★​ częste fantazje o trwającej relacji z ofiarą ★​ przebieg: początek w adolescencji, czasami zaczyna się od obserwowania innych froterystów, większość aktów w wieku 15-25 lat, potem stopniowy spadek DEWIACJE, gdzie norma partnerska jest teoretycznie zachowana: A.​ ASFIKSJOFILIA - podduszanie siebie lub innej osoby lub wzajemne podduszanie się podczas stosunku w celu uzyskania orgazmu: -​ autoerotyczna asfiksjofilia -​ w USA do 1000 zgonów rocznie B.​ FEEDERYZM - podniecenie przy oglądaniu otyłego ciała, fałdów tłuszczu: -​ podniecenie przy oglądaniu osoby przy jedzeniu, “dokarmianiu”  -​ forma układu samo-masochistycznego, pełna kontrola nad drugim człowiekiem => kobieta - niskie poczucie własnej wartości LECZENIE PARAFILII - nie ma skutecznych, pewnych sposobów leczenia = za wyleczenie jest uznawana kontrola nad zachowaniami parafilnymi: -​ możliwe, gdy ktoś zgłosi się z cierpieniem z powodu parafilii lub gdy partnerowi przeszkadza dewiacja lub powoduje deficyt seksualne -​ nie trzeba leczyć, jeśli pacjent nie chce leczenia, bo nikomu to nie przeszkadza ani nie przekracza normy partnerskiej -​ jeśli powoduje cierpienie innych powinno być leczone, ale sprawcy przestępstw seksualnych nie mają motywacji do leczenia PODSTAWA: motywacja osoby, dostrzeżenie strat DIAGNOZA: wywiad, badania hormonalne, neuroobrazowanie, badanie psychologiczne PROCES: czasem leki, poza tym jak uzależnienia oraz mechanizmy nieświadome (terapia psychodynamiczna), leczenie zindywidualizowane ETAPY LECZENIA: 1.​ Analiza fantazji seksualnych związanych z parafilią. 2.​ Analiza atrakcyjności i możliwości innych form życia seksualnego. 3.​ Ocena dotychczasowego życia seksualnego. 4.​ Ocena preferencyjności. 5.​ Seksualna terapia partnerska. 6.​ Leczenie farmakologiczna - leczenie kompulsji lub obniżenie testosteronu. PRZESTĘPSTWA SESKUALNE - karane są parafilie związane ze złamaniem zasady zgody drugiej strony - pedofilia, gwałt, wojeryzm, ekshibicjonizm, froteryzm. PEDOFILIA - satysfakcja seksualna uzyskiwana w kontakcie z dziećmi lub młodocianymi: ★​ zaburzenie pedofilne - realizacja popędu lub odczuwanie z jego powodu cierpienia ★​ oddziela się osoby, które dopuszczają się czynów pedofilnych, nie będąc pedofilami, co jest ważne przy diagnozowaniu osób dokonujących przestępstw seksualnych ★​ obiektem jest niedojrzałość fizyczna i psychiczna ★​ rodzaje według DSM-V: ○​ pedofilia - poniżej 13 roku życia - niedojrzałość w budowie ciała ○​ efebofilia, nimfofilia - od 13 do 15 roku życia W KODEKSIE KARNYM art. 200 wszelki kontakt z osobą poniżej 15 lat jest przestępstwem:  -​ także: oglądanie pornografii dziecięcej, pokazywanie pornografii, używanie przedmiotów służących do czynności seksualnych -​ różnica 5 lat między sprawcą i ofiarą RODZAJE: A.​ UWODZĄCY - zapraszanie, pokazywanie, nie ma drastycznych zachowań - głównie obnażanie się, dotykanie, masturbacja B.​ REGRESYJNI - pedofil zatrzymał się na pewnym wieku we własnym rozwoju, dziecko traktowane jak partner C.​ SADYSTYCZNI - dokonują sadystycznych czynów seksualnych z dziećmi PEDOFILIA: -​ pedofile preferencyjni 7% i niepreferencyjni -​ heteroseksualni, homoseksualni i biseksualni -​ kazirodczy 80% i niekazirodczy MECHANIZMY OBRONNE - czyn pedofilny ZAWSZE zostawia ślad w psychice -​ zaprzeczanie - “nic złego” -​ racjonalizacja - “dziecko prowokowało, nie robię krzywdy” - stowarzyszenie “dobrych pedofili” w Holandii NIE MOŻNA WYLECZYĆ PARAFILII - celem jest zmiana mechanizmów obronnych: 1.​ Rezygnacja z racjonalizacji i zaprzeczania. 2.​ Rozpoznawanie zniekształceń poznawczych, swoich stanów emocjonalnych, własnego cyklu dewiacyjnego, czynników ryzyka. 3.​ Radzenie sobie z napięciem seksualnym 4.​ Motywacja do powstrzymywania się od czynów parafilnych. LECZENIE PEDOFILII: ★​ psychoterapia - najważniejsza: ○​ indywidualna ○​ grupowa ★​ farmakoterapia: ○​ leki obniżające poziom testosteronu - Androcur, Depo-Provera ○​ leki SSRI ○​ leki przeciwlękowe ○​ leki normotymiczne ★​ leczenie chirurgiczne - ale kastracja jest nieskuteczna, bo popęd siedzi w głowie  ZABURZENIA UROJENIOWE PSYCHOTYCZNOŚĆ z różnych perspektyw: A.​ PSYCHIATRIA - zbiór fenomenów rozpoznanych w obszarze zachowania, przeżywania, myślenia kategoryzowane przez psychiatrów jako patologia - choroba psychiczna (podstawa: rozeznanie fenomenologiczne przy użyciu pojęcia normy) B.​ PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE - swoista patologia rozwoju osoby, u której nie powinny, a występują pewne regresywne rozwojowo psychologiczne mechanizmy psychotyczne, style poznawania siebie i świata oraz psychotyczne relacje interpersonalne: -​ pojęcie szersze niż psychiatryczna definicja choroby (psychozy) -​ opisuje regresywne do poziomu psychotycznego mechanizmy, cechy rozwoju CZYM JEST ZABURZENIE UROJENIOWE? - definiowanie: ★​ główna cecha - utrwalone urojenia, usystematyzowany system urojeń ○​ zazwyczaj mogą wydawać się całkowicie wiarygodne, nie jest jednak konieczna niedziwaczność, jak było w wymaganiach DSM-IV ★​ początek objawów - późniejszy okres życia (45 - 50 lat), później niż w schizofrenii ★​ nie jest to schizofrenia - brak podobieństw w wywiadzie rodzinnym, w badaniu katamnestycznym pacjencji z tej grupy rzadko otrzymują diagnozę schizofrenii ○​ w porównaniu ze schizofrenią - mniejsze pogorszenie funkcjonowania intelektualnego i zawodowego ★​ omamy - rzadkie, pozostają w cieniu urojeń i w ich kontekście są zrozumiałe (omamy dotykowe i węchowe nie są znaczące) CZYM JEST PARANOJA? - definiowanie: ★​ psychoza urojeniowa nie odpowiadającą kategoriom rozpoznania zaburzenia psychotycznego, zaburzeniom ze spektrum schizofrenii i zaburzeniom afektywnym z jednoczesnym współwystępowaniem zróżnicowanych urojeń ★​ urojenia - najczęściej system urojeń wielkościowych, prześladowczych, ksobnych ○​ dominują urojenia pierwotne - nagłe, czyste konstrukcje myślowe niepoprzedzone zaburzeniami percepcji ★​ brak halucynacji - najbardziej “czysta” pod względem zaburzeń myślenia ★​ koegzystencja z zespołem maniakalnym i depresyjnym (zespoły krótkie i zwiewne) ★​ odpowiedniki w innych kulturach: stany lękowe, dysocjacyjne, konwersyjne ○​ AFRYKA: stan amoku - gwałtowne odreagowanie, wściekłość, wrogość, zaburzenia świadomości  ○​ EUROPA: paranoja - urojenia wielkościowe, zdrady patologicznej (niewierności), prześladowcze EPIDEMIOLOGIA: -​ zachorowalność: 1-3 osoby na 100 000 osób rocznie -​ ilość chorych: 0,003% populacji (lub większy - wielu nie podejmuje leczenia) -​ kobiety chorują częściej niż mężczyźni -​ początek: przeciętnie około 40 roku życia, ale chorują także ludzie młodzi i starsi -​ najczęstszy typ: prześladowczy, potem - zazdrości, ale znacznie mniej przypadków ETIOLOGIA - przyczyny: A.​ CZYNNIKI GENETYCZNE - mało istotne - nie jest to postać schizofrenii ani chorób afektywnych, u krewnych pierwszego stopnia chorych nie występuje podwyższone ryzyko zachorowania -​ cechy rodzinne, np. podejrzliwość, zazdrość, skrytość B.​ CZYNNIKI BIOLOGICZNE - niewielkie - zmiany w układzie limbicznym i jądrach podstawy mózgu według badań C.​ CZYNNIKI PSYCHOSPOŁECZNE - bardzo istotne - brak możliwości rozwinięcia się podstawowego zaufania do otoczenia (Erickson) - nieprawidłowości w dzieciństwie: -​ fizyczne lub emocjonalne wykorzystanie przez dorosłych, okrucieństwo -​ chaos wychowawczy, zbyt rygorystyczne, perfekcyjne wychowanie -​ chroniczne ograniczenie bodźców zmysłowych - upośledzenie wzroku, słuchu -​ izolacja społeczna, emigracja i inne nagłe zmiany środowiska -​ podeszły wiek POGLĄDY FREUDA NA GENEZĘ PARANOI: ★​ wrogi ojciec oraz znacząca, dominująca matka - też źródło homoseksualności ★​ orientacja psychoseksualna - ważna w modelu paranoidalnym ★​ mechanizmy obronne: proces przejścia od sądu “ja go kocham” do “ja go nie kocham” (zaprzeczenie) a następnie “on mnie nienawidzi” (projekcja) ○​ zaprzeczanie - powstanie patologii urojeń interpersonalnych KLASYCZNA STRUKTURA OBRONNA W PARANOI - ZAPRZECZANIE I PROJEKCJA: ​ przeniesienie konfliktowości wewnętrznej na zewnętrzną - interpersonalną ​ paranoiczność to obrona - gdy jest zagrożenie życia (następuje regresja i splitting): ○​ regresja - gdy przewaga złych obiektów wewnętrznych nad dobrymi ○​ splitting - rozbicie dobra i zła  ​ ewaluacja złych obiektów na zewnątrz - pojawia się projekcja i projekcyjna identyfikacja (obiekt ewaluowany jest na zewnątrz - tworzy prześladowcę i jest kontrolowany) ○​ to powoduje, że wewnętrzny dylemat walki dobro-zło przenosi się na zewnątrz - jeden człowiek staje się ofiarą, a drugi prześladowcą SPECYFICZNE OBRONY PARANOICZNE: ★​ MYŚLENIE - obszar działania, tam rozgrywa się urojenie: ○​ ostatnia transformacja symboliczna popędu ○​ nie ma urojeń wtórnych, zaburzeń zmysłów - tylko patologia intelektualna ○​ zachowana symbolika społeczna ○​ treść: prawdopodobna (brak dziwaczności), mało nieświadomej symboliki ○​ język: zrozumiały, społeczny ★​ forma obrony przed depresyjnością ★​ złe obiekty stają się prześladowcami ★​ DEFICYT SELF - problem z prawdą - prawda nie jest relatywna, jest to związane z zaprzeczeniem psychotycznym: ○​ osoby z paranoją nie widzą, że terapeuta jest “jak gdyby groźny”, u nich wszystko jest dosłowne i terapeuta jest zły ○​ podłoże: podejrzliwość; przekonanie, że człowiek jest zły DSM-V - klasyfikacja: 1.​ Zaburzenie urojeniowe - uporczywe, utrwalone (psychoza urojeniowa) - dawna paranoja. 2.​ Podzielone zaburzenie psychotyczne - dwoje lub więcej osób z rodziny doświadcza tych samych urojeń - urojenia indukowane, “szaleństwo we dwoje”, występowało w DSM-IV 3.​ Krótkotrwałe zaburzenia psychotyczne - krótkie okresy urojeń trwające miesiąc lub mniej. DIAGNOZA jest trudna, oparta o określenie urojeń. TYPY UROJEŃ: -​ prześladowcze (trucia, śledzenia, wrogości otoczenia lub instytucji) -​ zazdrości -​ erotyczne -​ somatyczne (hipochondryczne) -​ wielkościowe -​ mieszane  -​ nieokreślone -​ pieniacze (przekonanie o byciu ofiarą niesprawiedliwości, spisku) OBRAZ KLINICZNY: A.​ POCZUCIE OSAMOTNIENIA - wykorzystania, złego traktowania, okradania, szpiegowania i w inny sposób prześladowania przez innych ludzi - przeciwników B.​ KONCENTRACJA WOKÓŁ JEDNEGO WĄTKU - zazwyczaj, np. konspiracja, zdrada, praca, finanse C.​ CORAZ WIĘKSZY OBSZAR ŚRODOWISKA WŁĄCZONY - w miarę upływu czasu w system urojeniowy, każde nowe wydarzenie interpretowane w jego świetle D.​ najczęstsze: prześladowcze, wielkościowe (przypisanie sobie nadzwyczajnych zdolności, misji mesjanistycznych, reform politycznych, społecznych, wynalazków) E.​ SYSTEM BYCIA I FUNKCJONOWANIA - poza urojeniami przypomina osobę normalną - logiczny sposób prezentacji urojeń, przekonujące dla drugiej osoby INDUKOWANE ZABURZENIA UROJENIOWE: ★​ inaczej: obłęd udzielony, folie a deux, “podwójne szaleństwo” ★​ urojenie lub system urojeń ★​ częściej kobiety niż mężczyźni, zwykle rodzinnie ★​ początkowo urojenie o tej samej treści występuje u innej osoby ★​ między osobami istnieje bardzo silna więź ★​ często względna izolacja od innych ludzi ★​ brak: wcześniejszych zab. psychotycznych, zwiastunowych objawów schizofrenii ORGANICZNE ZABURZENIA UROJENIOWE: ★​ trwałe lub nawracające urojenia ★​ mogą występować: omamy, objawy przypominające schizofrenię ★​ istnieją dowody, że zaburzenie przyczyną jest choroba, uszkodzenie, uraz mózgu ★​ zaburzenia funkcji OUN mogą być pierwotne lub wtórne (np. choroby układowe) ETAPY ROZWOJU MYŚLENIA PARANOICZNEGO: 1.​ Podejrzliwość - lęk przed wykorzystaniem i czujność. 2.​ Myślenie projekcyjne - wybiórcze obserwacje działań, utwierdzanie się we własnych podejrzeniach. 3.​ Wrogość - jako reakcja na rzekome zniewagi i prześladowania, razem ze złością i coraz większą podejrzliwością. 4.​ Paranoiczna iluminacja - w tym momencie wszystko staje się jasne, jednostka rozumie, co się dzieje. 5.​ Urojenia prześladowcze.  6.​ Włączanie do systemu urojeń kolejnych dziedzin życia oraz wydarzeń i ludzi - tworzy się tak zwana “pseudospołeczność”. LECZENIE ZABURZEŃ PARANOICZNYCH: -​ tendencja do przewlekłości (30-50% chorych nie dochodzi do remisji, w porównaniu do schizofrenii gorsze wyniki leczenia) -​ trudne leczenie (chorzy rzadko poddają się mu sami - często skłaniani przez rodzinę; trudność wytworzenia więzi terapeutycznej przez wrogość wobec otoczenia) -​ psychoterapia (pomaga w dostosowaniu się do otoczenia, ale nie należy podważać, krytykować urojeń - to je nasila - ani udawać, że w nie wierzymy, tylko wysłuchać opinii na ich temat oraz starać się zrozumieć świat pacjenta) -​ hospitalizacja (konieczna gdy ↑ zamiarów samobójczych, agresji wobec otoczenia) ZABURZENIA NATRĘTNE OBSESJE - powracające idee, myśli, wyobrażenia (obrazy) lub impulsy, które przenikają do świadomości, często są niespójne i trudno się ich pozbyć lub nimi kierować. Chorzy starają się je ignorować lub tłumić albo neutralizować za pomocą innych myśli lub działań. PRZEMYŚLIWANIA (przeżuwanie myślowe) - przymus rozmyślania na określony temat, pełen wahań, wątpliwości, nieprowadzący do wniosków ani konstruktywnych rozwiązań. RYTUAŁY MYŚLOWE - starannie opracowane serie czynności myślowych, które osoba musi doprowadzić do końca. Zakończenie zależy od ich bezbłędnego wykonania. Dotyczą czynności ukrytych - umysłowych, np. liczenie, modlitwa, powtarzanie słów. KOMPULSJE - powtarzające się, pozornie bezcelowe zachowania lub złożone z wielu zachowań, wykonywane w określony sposób, w ustalonym porządku, rytuały. Powstrzymywanie kompulsji wiąże się z narastaniem niepokoju i lęku, wykonanie ich najczęściej zmniejsza na krótki okres poziomu lęku. ★​ kompulsyjne rytuały motoryczne - zawiłe i często czasochłonne działania, często także związane z codziennymi czynnościami; dotyczą czynności jawnych, np. mycie rąk, sprawdzanie, liczenie (?) ★​ przymus unikania - działania zastępcze, podejmowane zamiast właściwych czynności, które jednak wzbudzają lęk CECHY CHARAKTERYSTYCZNE OBSESJI: -​ często odrażające -​ tematyka: może być agresywna, bluźniercza, seksualna -​ niechciane, wywołują wewnętrzny opór jednostki  -​ powodują cierpienie -​ osoba uważa, że ich źródło leży w niej samej -​ ale odczuwane jako obce w stosunku do Ja -​ osoba uważa je za bezsensowne (jeśli jest wgląd) -​ wiążą się z depresją CECHY CHARAKTERYSTYCZNE KOMPULSJI: -​ poprzedza lub towarzyszy im poczucie przymusu wewnętrznego -​ wywołują wewnętrzny opór jednostki -​ osoba uważa je za bezsensowne lub przesadne -​ mogą powodować zakłopotanie lub przykrość -​ trudne do kontrolowania przez dłuższy czas -​ celowe i kierowane RODZAJE OBSESYJNYCH MYŚLI: ★​ lęk przed zakażeniem (zarażeniem) ★​ lęk przed skrzywdzeniem siebie lub innych (agresja) ★​ patologiczne wątpliwości (‘obłęd wątpienia”) ★​ obsesje sekusalne (tabu seksualne) ★​ obsesje na punkcie religii (bluźniercze, zakazane myśli, myśli świętokradcze) ★​ potrzeba symetrii (układanie przedmiotów w określonej kolejności, liczenie rzeczy) RODZAJE NATRĘTNYCH CZYNNOŚCI - bo rzadko same obsesje bez kompulsji: -​ czyszczenie -​ sprawdzanie -​ powtarzanie -​ rozkazywanie/organizowanie -​ liczenie -​ spowolnienie (powolność obsesyna) -​ wyrówynanie WGLĄD - cecha, która pomaga sklasyfikować pacjentów z OCD: ★​ większość: wie, że zachowanie jest dziwne, próbuje je ukryć, zachowania i myśli uważa za nieracjonalne, powodują zakłopotanie ★​ 10-25% osób: nigdy nie dostrzegło irracjonalności zachowania lub częściowo utraciło wgląd, pacjent wierzy w prawdziwość obaw, gorsze rokowania ★​ nieliczni: głębokie przekonanie o prawdziwości obaw, tak niewielki wgląd, że fakytycznie to urojenia (choć to nie to samo co zaburzenie urojeniowe = brak psychozy, obecność obsesji i kompulsji, ale podtrzymywanie myśli)  ★​ dzieci: często za mało doświadczone, aby ocenić sensowność zachować, więc te uszczegółowienia nie mają w ich przypadku zastosowania CZYM JEST ZABURZENIE OBSESYJNO-KOMPULSYWNE? - charakterystyka: A.​ F42, nerwica anankastyczna, nerwica natręctw B.​ zazwyczaj przewlekłe o destrukcyjnym działaniu - objawy mogą słabnąć i nasilać się C.​ współwystępowanie: często, ⅔ osób - duża depresja - niektórzy tylko wtedy objawy, 15% osób - próba samobójcza, zaburzenie lękowe, ½ zaburzenie nastroju D.​ rozpowszechnienie: ryzyko zachorowanie 2%, więcej: ↑ inteligencja, ↑ klasa społeczno-ekonomiczna; 0,8-1% w populacji, 1-2% wśród pacjentów zgłaszających się do psychiatry, ⅔ pacjentów miało pierwsze objawy przed 15 rokiem życia E.​ płeć: tak samo u mężczyzn i kobiet F.​ przyczyna: czynniki genetyczne - charakter rodzinny - ryzyko dla krewnych 1 stopnia to 12%, dziedziczność + brak informacji o oddziaływaniu czynników środowiskowych G.​ początek: adolescencja (mężczyźni), wczesna dorosłość (kobiety), kiedy rozpoczyna się przed okresem dojrzewania, mogą najpierw pojawić się kompulsje i często współwystępują tiki oraz inne zaburzenia DIAGNOSTYKA RÓŻNICOWA: -​ zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych -​ zaburzenia somatyczne -​ “normalne” przesądy i rytuały - niepowodujące cierpienia ani niepełnosprawności -​ zaburzenia depresyjne -​ zaburzenia psychotyczne -​ zaburzenia lękowe i kontroli impulsów - zespół Touretta -​ osobowość obsesyjno-kompulsyjna = anankastyczna OSOBOWOŚĆ ANANKASTYCZNA A OCD - cechy osobowości anankastycznej: ★​ sztywność zasad moralnych i nietolerancyjność ★​ przesadne poczucie odpowiedzialności i obowiązku ★​ nadmierna sumienność i skrupulatność ★​ dążenie do perfekcjonizmu ★​ zamiłowanie do porządku, ładu i czystości ★​ pochłonięcie przez szczegóły i regulaminy ★​ pedanteria i drobiazgowość ★​ stale nawracające wątpliwości ★​ pojawienie się natarczywych, niechcianych, niepożądanych myśli lub impulsów TEORIE ZABURZEŃ OBSESYJNO-KOMPULSYWNYCH:  A.​ PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE - obsesyjne myśli to obrona przed lękiem wywołanym przez myśli jeszcze mniej pożądane i nieświadome. Proces obronny polega na przemieszczeniu i substytucji. Nieświadoma i niebezpieczna myśl grozi przedostaniem się do świadomości, co budzi lęk. Aby się przed nim obronić, człowiek nieświadomie przemieszcza lęk z pierwotnej strasznej myśli na jej łatwiejszy do zniesienia substytutu. Obrona ma głęboką logikę wewnętrzną. Treść obsesji symbolizuje źródłowy konflikt. B.​ PODEJŚCIE POZNAWCZO-BEHAWIORALNE - wszyscy ludzie czasami miewają natrętne myśli; określone zdarzenie wyjściowe - wewnętrzne lub zewnętrzne - wywołuje niepokojące wyobrażenie lub myśl: -​ osoba niezaburzona może nie akceptować myśli, ale nie odczuwa w związku z nią leku; jak nie ma depresji, z łatwością ją odpędzi, odwróci uwagę -​ osoba z OCD nie potrafi przyzwyczaić się do odrażających myśli, pozbyć się ich ani odwrócić uwagi; reaguje lękiem; lęk i depresja osłabiają zdolność do odpędzania myśli, co prowadzi do utrzymania się lęku, bezradności i depresji ETIOLOGIA - przyczyny: a.​ uwarunkowania psychospołeczne b.​ predyspozycje genetyczne (patologie genu) c.​ infekcje (głównie paciorkowcowe - powiązania z infekcją streptokoka A i EG) d.​ toksyny e.​ związki pomiędzy zespołem Chuani a objawami anankastycznymi f.​ podobieństwo OCD i zespołu Tourette’a - wzrost peryferalnych komórek B reagujących na monoklonalne przeciwciało D8/17 NEUROBIOLOGIA: ★​ może pojawiać się po urazie mózgu, występują z chorobami neurologicznymi, np. epilepsja, zespół Tourette’a ★​ nieprawidłowości w obrazie mózgu - układ kora-prążkowie-wzgórze związany z filtrowaniem nieistotnych informacji i podtrzymywaniem/powtarzaniem zachowań ★​ neuroobrazowanie: ○​ jądro ogoniaste ○​ okolica czołowo-oczodowłowa ○​ przednia część zakrętu obręczy ○​ przednia część wzgórza ○​ jądra podstawy - spadek hipermetabolizmu przy leczeniu SSRI lub CBT ★​ neurochemia: ○​ układ serotoninergiczny  ​ badania antagonisty receptora 5-HT - stymulacja tym związkiem może powodować nasilenie objawów OCD, nie we wszystkich zaburzeniach ○​ układ dopaminergiczny ★​ wiedza biomedyczna wymaga jeszcze znaczących uzupełnień LECZENIE - najskuteczniej farmakologia + terapia behawioralna: A.​ FARMAKOLOGIA - skuteczna, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny - SSRI, leki trójpierścieniowe - klomipramina: -​ różnie oceniana efektywność - 60% odczuwa znaczną poprawę, 26% dobrze odpowiada na terapię behawioralną -​ haloperidol, risperidon - może zwiększać efekt terapii, zwłaszcza przy tikach -​ natręctwa oportne - skuteczna jest wielopoziomowe i złożone leczenie (CBT + leki + elementy pracy wglądowej i systemowej) B.​ TERAPIA BEHAWIORALNA - wygaszenie i korekcja niewłaściwych zachowań umożliwia nauczenia pacjenta nowych, właściwych nawyków: -​ ekspozycja (kontrolowany kontakt z czynnikiem lękotwórczym) -​ zapobieganie reakcjom (blokowanie przymusowej reakcji) -​ modelowanie C.​ TERAPIA POZNAWCZO-BEHAWIORALNA - uświadomienie pacjentowi sposobu, w jaki jego poglądy i myśli mogą niekorzystnie wpływać na jego działania, postawy i emocje oraz oduczenie pacjenta negatywnego patrzenia na siebie i zmiana jego niepożądanych zachowań bez analizy podświadomych przyczyn je wywołujących. D.​ LECZENIE CHIRURGICZNE - oparte na uszkodzeniu dróg z okolicy oczodołowo-czołowej do głębszych struktur limbicznych CIELESNE ZABURZENIE DYSMORFICZNE F45.22: ★​ fizycznie zdrowe osoby uważają, że ich częśći ciała są zdeformowane/brzydkie ★​ drobna, niekiedy niewidzialna wada fizyczna powoduje wielokrotne oglądanie się w lustrze, sprawdzanie, prośby o pocieszanie, dłubanie, porównywanie się z innymi ★​ martwienie się, że coś jest nie tak z kształtem lub wyglądem części ich ciała, najczęściej są to piersi, narządy płciowe, włosy, nos lub inny fragment twarzy ★​ przekonania o ciele to idee nadwartościowe, nie urojenia ★​ rozpowszechnienie: około 2% w populacji ogólnej ★​ początek: wiek około 20-30 lat, ponowy wzrost częstości zachorowań po menopauzie ★​ płeć: tak samo, mężczyźni częściej zaniepokojeni narządami płciowymi i włosami KOMPULSYWNE GROMADZENIE PRZEDMIOTÓW F42:  ★​ skłonność do trzymania bezwartościowych rzeczy bez względu na ich praktyczne zastosowanie, pragnienie gromadzenia rzeczy ★​ próby pozbycia się powodują niepokój i cierpienie ★​ gromadzone rzeczy wypełniają dom do stanu nieużywalności, przeszkadzają w życiu i utrzymaniu się ★​ motywacja do gromadzenia: ○​ wiara, że rzeczy są wartościowe, choć tak nie jest ○​ naśladowanie zachowań członków rodziny (czynnik genetyczny?) ○​ dobre samopoczucie w obecności rzeczy, do których osoba przyzwyczaiła się lub które jej zdaniem mogą się kiedyś przydać ★​ najczęstsze: książki, zwierzęta, żywność TRICHOTILLOMANIA F63.3 (kompulsywne wyrywanie włosów): ★​ wielu pacjentów odczuwa narastające napięcie póki nie ulegnie impulsowi, a po wyrwaniu włosów doświadczają rozładowania (nie jest to kryterium diagnostyczne) ★​ początek: dzieciństwo, adolescencja, dorosłość - może być związane z psychozą ★​ przebieg: nasila się i słabnie, ale ma charakter przewlekły ★​ płeć: częściej u kobiet, szczególnie u osób z niepełnosprawnością intelektualną DERMATILLOMANIA (kompulsywne skubanie skóry): ★​ początek: adolescencja, czasami później ★​ przed aktem skubania wzrasta napięcie, skubanie przynosi ulgę i obniżenie napięcia, po odreagowaniu pojawia się zakłopotanie i wstyd ★​ wielu pacjentów poświęca co najmniej 1h dziennie na skubanie skóry lub ukrywanie jego konsekwencji ★​ ⅓ pacjentów ma inne zaburzenie psychiczne (OCD, zab. nastroju, trichotillomania) ZABURZENIA OBSESYJNO KOMPULSYWNE LUB POKREWNE WYWOŁANE SUBSTANCJĄ PSYCHOAKTYWNĄ LUB LEKIEM: ★​ prawdopodobnie coraz rzadsze ★​ kodeina, kokaina, ekstazy, metamfetamina ZABURZENIA OBSESYJNO-KOMPULSYWNE LUB POKREWNE SPOWODOWANE INNĄ CHOROBĄ LUB PROBLEMEM ZDROWOTNYM: ★​ japońskie zapalenie mózgu ★​ torbiel pajęczynówki ★​ pląsawica Sydenhama - następstwo infekcji paciorkowcowej u małych dzieci - autoimmunizacyjne zaburzenia neuropsychiatryczne  ZABURZENIA LĘKOWE NERWICA (neurosis) - termin wprowadzony przez W. Cullena (1777 r.) na oznaczenie jednej z czterech grup wyodrębnionych przez niego chorób układu nerwowego (obok śpiączki, drgawek i szaleństwa). JAKIE NERWICA MIAŁA DEFINICJE W POPRZEDNICH WERSJACH ICD? ICD-9 - cechy nerwicy: -​ symptomy psychiczne i somatyczne, ale bez zmian organizmy -​ zachowany krytycyzm (to odróżnia je od psychoz) -​ zaburzone zachowanie, ale mieści się w granicach dopuszczalnych społecznie ICD-10 - cechy nerwicy: -​ zaburzenia psychiczne i somatyczne związane ze stresem -​ objawy psychiczne: nasilony lęk, smutek, rozdrażnienie, nadwrażliwość na bodźce zewnętrzne, myśli i czynności natrętne, zaburzenia uwagi, pamięci -​ objawy somatyczne: bóle głowy, inne bóle, zaburzenia czynności układu wegetatywnego, dolegliwości ze strony różnych układów ciała, męczliwośd, zaburzenia snu, zaburzenia czucia i ruchu CZY NERWICA JEST CHOROBĄ? - rozumienie z różnych perspektyw: ★​ antypsychiatria - nie jest chorobą (Frankl, Dąbrowski) ★​ behawioryzm, psychologia poznawcza - jest w niej element patologii, ale nie stanowi osobnej jednostki chorobowej ★​ psychologia humanistyczna - nie jest chorobą - podejście neguje klasyfikację nozologiczną samą w sobie ★​ psychoanaliza - jest dysfunkcją w strukturze funkcjonowania emocjonalnego osobowości ★​ psychologia kliniczna - jest chorobą, zaburzeniem emocjonalnym, czynnościowym, o podłożu psychogennym DEFINICJA ALEKSANDROWICZA: -​ brak widocznego podłoża organicznego -​ brak zakłócenia oceny realności - pacjent zdaje sobie sprawę z choroby i tego co prawdziwe, a co nie subiektywne) -​ zachowanie zaburzone, ale w granicach akceptowalności -​ brak dezorganizacji osobowości -​ objawy: lęk, objawy histeryczne, fobie, objawy obsesyjne i kompulsywne, depresja PATOLOGIA NEUROTYCZNA - PODEJŚCIE PSYCHODYNAMICZNE: -​ zaburzenie, w których dominują swoiste określone objawy psychiczne bądź somatyczne o podłożu psychogennym -​ neurotyczność nie jest nerwicą - nerwica to pojęcie psychiatryczne, które opisuje konsekwencję funkcjonowania psychiki, a neurotyczność dynamicznie opisuje funkcjonowanie psychiki człowieka NEUROTYCZNOŚĆ ROZWOJOWO - RODZAJE NEUROTYCZNOŚCI: ★​ NERWICA - zbiór symptomów neurotycznych pojawiających się w odpowiedzi na stres, w wyniku załamania się mechanizmów adaptacyjnych danej osobowości ★​ TYP OSOBOWOŚCI (neurotycznej) - histrioniczna, anankastyczna, lękliwa (unikająca), zależna ★​ ZESPÓŁ RZEKOMONERWICOWY - objawy są pochodną uszkodzeo i chorób OUN CECHY SPECYFICZNE NEUROTYCZNOŚCI ★​ nie muszą być to klasyczne objawy nerwicowe - zespół nerwicowy - lęk jawny lub osiągać poziomu innych zaburzeń - OCD, zaburzenie konwersyjne i dysocjacyjne ★​ podłoże: konflikt między id i superego spowodowany naporem popędów i nierozwiązanym przez styl życia ani osobowość ★​ istnieje również zespół objawów nerwicowych bez neurotyczności ★​ objaw zawsze redukuje lęk ★​ u osób zdrowych silny jest mechanizm wyparcia ★​ zachowany jest symbolizm - związki pomiędzy objawem a konfliktem są symboliczne, a nie przypadkowe RÓŻNICOWANIE OSOBY ZDROWEJ I OSOBY Z ZABURZENIEM LĘKOWYM Różni się siłą konfliktu wewnętrznego (siła tłumienia, siła konfliktu, siła doświadczanej popędowości). Osoba neurotyczna ma słabsze ego. Posiada także słabsze mechanizmy obronne (wyparcie) przez co treści konfliktowe wracają do jej świadomości jako lęk. RÓŻNICOWANIE NEUROTYZMU I PSYCHOTYZMU W neurotyczności obecny jest intrapsychiczny uwewnętrzniony konflikt, który dotyczy sprzecznych nieuświadomionych pragnień, impulsów, głównie między id a superego. Objawy są egodystoniczne (czyli osoba przeżywa je jako niebędące jej częścią). Występuje ego samoobserwujące, które pozwala rozpoznać zaburzenia i trudności. Osoba stosuje neurotyczne mechanizmy obronne i jest lepiej przystosowana do świata. Za to w zaburzeniach charakteru i psychotyzmu objawy są egosyntoniczne (postrzegane jako własna, naturalna cecha). Pacjent nie ma wglądu i samokrytycyzmu - nie potrafi rozpoznać dysfunkcji w sobie. Konflikt ma charakter wewnętrzny i interpersonalny pomiędzy Ja (ego) a światem zewnętrznym - drugą osobą. Osoba stosuje niedojrzałe mechanizmy obronne. RÓŻNICOWANIE LĘKU A SYMBOLIKA OBJAWU -​ lęk jawny → klasyczne zaburzenia lękowe (np. fobie, GAD, ataki paniki) -​ lęk somatyczny → objawia się poprzez ciało, np. bóle, napięcie mięśniowe, objawy konwersyjne (np. kurcz pisarski, ślepota histeryczna) Symbolika objawów: objawy somatyczne mogą być symbolem nieświadomego konfliktu, np. utrata funkcji (jak ślepota histeryczna) może być symbolicznym „niechceniem widzenia czegoś”. Różnica między psychosomatyką a zaburzeniami lękowymi: ​ w psychosomatyce objawy nie mają znaczenia symbolicznego. ​ w zaburzeniach lękowych objawy somatyczne mają znaczenie psychiczne. Osoby z zaburzeniami struktury osobowości (np. zaburzenia borderline, psychotyczne) nie przejawiają symboliki objawów, co różni je od klasycznych nerwic. SYMBOLIKA OBJAWU A PSYCHOZY - zachowana jest symbolika, ale osoba stosuje ją na własny, zindywidualizowany sposób. MECHANIZMY OBRONNE W ZABURZENIACH LĘKOWYCH: A.​ wypracie (represja), tłumienie (supresja), izolowanie, seksualizacja B.​ kontrolowanie, przemieszczenie, dysocjacja (oddzielenie myśli od emocji) C.​ projekcja (rzutowanie własnych tendencji, cech, pragnień na innych ludzi) D.​ eksternalizacja (procesy - konflikty wewnętrzne - odczuwane jakby poza osobą) E.​ zahamowanie, intelektualizacja i racjonalizacja STRACH - przyczyna jest konkretna, jasno sprecyzowane komponenty: ★​ poznawczy - myśli o konkretnym, rozpoznawalnym zagrożeniu ★​ somatyczny - reakcja alarmowa w postaci pobudzenia współczulnej części układu sympatycznego (rozszerzenie źrenic, przyspieszenie rytmu serca, napięcie mięśni, zahamowanie ślinienia, bladość) ★​ emocjonalny - przerażenie, groza, panika, obawa ★​ behawioralny - mimowolne reakcje niepokoju, sprawczość - wycofanie się, ucieczka lub walka LĘK - uczucie ogólnej niepewności wobec nieokreślonego zagrożenia; obawa spowodowana przewidywanym zagrożeniem, którego źródło może znajdować się na zewnątrz i wewnątrz jednostki. Ma charakter irracjonalny. Te same komponenty, co strach, z wyjątkiem poznawczego. LĘK OSIĄGA NASILENIE CHOROBOWE, GDY: -​ pojawia się jako nadmiernie intensywne i zbyt często powtarzające SEPARACYJNE ZABURZENIE LĘKOWE F93.0: ★​ nieodpowiedni do etapu rozwoju nadmierny lęk przed oddzieleniem od ważnej figury przywiązania (dziecko, rodzic, współmałżonek) ★​ obawa o to, że osobie może coś się stać - wyobrażanie sobie ich śmierci, zgubienia ★​ bronienie się przed samotnością - powoduje ona lęk, koszmary, wymioty, dolegliwości fizyczne ★​ osoby nie chcą wychodzić do szkoły, pracy, spać poza domem; gdy to robią - wielokrotnie dzwonią i rozmawiają z osobą; niektórzy - rutynowo za nią podążają ★​ rozpowszechnienie: 4% dzieci, 6% dorosłych, u ⅓ dzieci objawy dalej w dorosłości ★​ płeć: kobiety>mężczyźni ★​ początek: często pod koniec 2 dekady życia albo nawet później - w podeszłym wieku, w przypadku dzieci - pod wpływem bodźca wyzwalającego, np. przeprowadzka, zmiana szkoły, zabieg medyczny, diagnoza somatyczna, utrata ważnej osoby lub zwierzęcia ★​ przebieg: jeśli początek w dzieciństwie, to potem najpewniej remisja lub postać subkliniczna; przy późniejszym początku objawy utrzymują się do dorosłości ★​ współwystępowanie: zaburzenia nastroju, zaburzenia lękowe, zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych (choć SepAD najdłużej) MUTYZM WYBIÓRCZY: ★​ unikanie mówienia w pewnych sytuacjach, gdy się tego oczekuje, np. w szkole, ale prawidłowe mówienie w innych sytuacjach ★​ mówienie tylko w samotności lub niewielkiej grupie osób, w domu, przy rodzinie ★​ początek: okres przedszkolny, po prawidłowym rozwinięciu się mowy ★​ zainteresowanie kliniczne dopiero po rozpoczęciu edukacji formalnej ★​ nieśmiałość, ale normalna inteligencja i słuch, poprawna wymowa i składnia ★​ często ustępuje samoistnie po pewnym czasie FOBIA (ogólnie): ★​ lęk jawny (odczuwany) wywołany przez określone sytuacje lub przedmioty, które nie są obiektywnie niebezpieczne, często jedynie w myślach i wyobrażeniach  ★​ koncentracja na wtórnych doznaniach: ○​ bicie serca ○​ przyśpieszony oddech ○​ wysychanie śluzówki jamy ustnej ○​ wzmożona potliwość ○​ napięcie ○​ nudności ○​ lęk przed śmiercią, chorobą psychiczną, utratą kontroli ★​ sama myśl o sytuacji powoduje lęk antycypacyjny ★​ mechanizmy obronne: ○​ przemieszczenie - z jednego problemy na inny poza własną psychiką ○​ eksternalizacja ○​ symbolizowanie ○​ unikanie ★​ współwystępowanie: zaburzenia z pogranicza, narcyzm, depresja, schizofrenia ★​ nie tylko w przypadku osób neurotycznych, ale też z pogranicza ★​ wiek: 2-5 roku życia fobie zwierząt i ciemności jako zjawiska rozwojowe FOBIA SWOISTA (specyficzna, izolowana): ★​ objawy fobii: A.​ uporczywa, wyraźna i silna reakcja strachu przed obecnością konkretnych przedmiotów lub przewidywaniem sytuacji B.​ kontakt z bodźcem fobicznym powoduje prawie zawsze natychmiastowy strach, może powodować napady paniki C.​ świadomość, że lęk jest nieuzasadniony lub nadmierny D.​ nieproporcjonalność strachu do rzeczywistego zagrożenia E.​ unikanie sytuacji lub znoszenie ich z lękiem/przykrością F.​ objawy wyraźnie przeszkadzają w normalnym życiu G.​ niewyjaśnione innymi zaburzeniami psychicznymi ★​ rodzaje fobii: ○​ zwierząt (koty, psy, pająki, konie, węże) ○​ związane ze środowiskiem naturalnym (ciemność, burza, woda) ○​ sytuacyjne (klaustrofobia, mosty, windy, samoloty) ○​ przed krwią i zastrzykiem, przetaczaniem, opieką medyczną, zranieniem ○​ inne fobie (przed chorobami, śmiercią, wymiotami) ★​ przyczyny fobii według różnych podejść:  ○​ psychoanalityczne - jest jednak mocno krytykowane, bo: opiera się głównie na analizie przypadków, nie sprawdza się i istnieje podejście alternatywne w postaci analizy behawioralnej ​ konflikty wewnątrzpsychiczne związane ze sferą popędową - reakcja na niebezpieczeństwo z wnętrza psychiki ​ funkcja obronna - nieświadome zagrożenia na rzeczywiste, mniejsze ​ lęk separacyjny - przed utratą bliskiej osoby, z dziecięcych lęków ​ lęk kastracyjny - obawa przed uszkodzeniem własnego ciała ​ lęk superego - związane z postępowaniem nie wg własnych wartości ○​ behawioralne: ​ polega na tym, że bodziec warunkowy i bezwarunkowy pojawiają się w tym samym momencie; co wywołuje reakcje także w przyszłości ​ selektywność i trwałość tłumaczy się przygotowanym/utorowanym warunkowaniem klasycznym ○​ poznawczo-behawioralne: ​ fobie mają charakter wyuczony (warunkowanie, modelowanie) ​ schematy poznawcze lęku - wrażliwość na zagrożenie ​ psychologiczna podatność na lęk w związku ze wcześniejszymi doświadczeniami i brakiem umiejętności radzenia sobie ○​ leczenie fobii: ​ techniki behawioralne oparte na warunkowaniu klasycznym: ​ zanurzanie - wyobrażanie sytuacji lękowej ​ systematyczna desensytyzacja - stopniowe odczulanie - wyobrażanie z głęboką relaksacją ​ techniki behawioralne oparte na warunkowaniu instrumentalnym: ​ modelowanie - obserwowanie modelowego zachowania (uczestniczące) i naśladowanie go ​ nie ma różnic pomiędzy tymi trzema rodzajami terapii: 1.​ terapia behawioralna + imipramina 2.​ terapia behawioralna + placebo 3.​ terapia podtrzymująca/wyjaśniająca + imipramina FOBIA SPOŁECZNA: ★​ objawy zaburzenia: ○​ intensywny, utrzymujący się strach przed jedną lub wieloma sytuacjami społecznymi, wystąpieniami publicznymi, podczas których następuje kontakt z obcymi ludźmi lub szczególne zainteresowanie z ich strony  ○​ obawa, że zachowanie lub objawy lęku są obserwowane i wywołają upokorzenie lub zażenowanie, lęk przed kompromitacją, krytyczną oceną, odrzuceniem, ośmieszeniem ○​ prowadzi do unikania sytuacji społecznych i innych ludzi ○​ rozpoznanie, że lęk jest nadmierny lub nieuzasadniony ○​ niska, niestabilna samoocena, ↑ aspiracje, niska tolerancja na krytykę ★​ płeć: kobiety częściej ★​ różnicowanie: antropofobia - lęk przed ludźmi w ogóle ★​ rodzaje fobii społecznej: ○​ uogólniona - wszelkie rozmowy, zabawy towarzyskie, randki ○​ specyficzna - jeden rodzaj sytuacji społecznej, np. rozmowa z szefem, egzamin, taniec, często w kontakcie z osobą ważną uczuciowo ★​ początek: wiek młodzieńczy, dzieciństwo, rzadko powyżej 25 roku życia ★​ na treść i podatność znaczenie ma kultura: taijin kyofusho w Japonii AGORAFOBIA: ★​ objawy zaburzenia: ○​ lęk przed atakami paniki lub objawami przypominającymi panikę ○​ reakcja walki lub ucieczki w sytuacji, z której trudno się wydostać ○​ nie łączy się z fobiami specyficznymi ○​ lęk dotyczy: ​ przebywania samemu poza domem ​ przebywania samemu w tłumie lub stania w kolejce ​ znajdowania się na moście ​ jazdy autobusem, pociągiem lub samochodem ​ także: gładka powierzchnia wody, płaski krajobraz, słoneczne dni ○​ ograniczenie wychodzenia z domu, bo tam może dojść do ataku i nikt nam nie pomoże (lęk przed wystąpieniem lęku) ○​ lęk może występować także w domu osoby ★​ rozpowszechnienie: 10% wszystkich fobii ★​ płeć: dominują kobiety (wyjście z domu, podróże, sklep, miejsca publiczne, tłumy) ★​ przyczyna: panika - strach przed nagłym zachorowaniem i brakiem pomocy ○​ bodziec warunkowy - “agora”, zespół bodźców, w których może nastąpić panika i nie nadejść pomoc ○​ reakcja warunkowa - strach i unikanie “agory” ○​ bodziec bezwarunkowy - pierwszy atak paniki ○​ reakcja warunkowa - reakcja paniki  ★​ leczenie zaburzenia - połączenie obu, sama terapia nie wystarczy: ○​ farmakologia - lek przeciwdepresyjny imipramina - wykluczenie możliwości ataków paniki, tłumienie samoistnych ○​ terapia ekspozycji - pokazanie, że panika już się nie objawia ZABURZENIE LĘKU PANICZNEGO (zespół paniki): ★​ objawy zaburzenia: ○​ nawracające nieoczekiwane napady paniki (3 na 3 tygodnie, 4 na miesiąc) ○​ co najmniej po jednym z napadów wystąpiło co najmniej jedno: ​ ciągły niepokój przed dalszymi napadami ​ obawa o przebieg napadu i jego skutki, np. zawał serca, utrata kontroli ​ wyraźna zmiana zachowania w związku z napadami ★​ lęk paniczny - czym jest? ○​ nieoczekiwane, szybko narastające przerażenie ○​ czas trwania: kilka minut do kilku godzin i potem okres ustępowania ○​ obawa, lęk przed chorobą psychiczną, o utratę kontroli nad sobą ○​ może wystąpić derealizacja lub depersonalizacja ○​ napady skłaniają do ucieczki i unikania miejsc wystąpienia ○​ współwystępowanie: agorafobia, depresja ○​ występuje w sytuacjach braku możliwości ucieczki ​ dosłowne - klaustrofobiczne ​ atmosferyczno-symboliczne, np. mgła, opady śniegu ​ lęk oczekiwany przed lękiem i przez to, np. bezpieczna osoba ★​ napady paniki występują w dwóch formach: ○​ nieoczekiwane - samoistne, bez zapowiedzi ○​ wywołane sytuacją - zapowiadane, np. przez obiekty lub sytuacje społeczne ★​ czynniki wyzwalające panikę: ○​ Freud - klasyczny lęk przez układ wegetatywny ○​ potem - czynniki neurofizjologiczne ○​ ostatnie lata - narażenie na duże obciążenie emocjonalne, np. utrata znaczących osób lub obiektów ★​ spirala paniki - bodziec wyzwalający powoduje uczucie zagrożenia; a to poczucie zagrożenia skutkuje lękiem i napięciem związanym z doznaniami cielesnymi - osoba dokonuje katastroficznej interpretacji sygnałów z ciała, co zwiększa poczucie zagrożenia i w efekcie powoduje nasilenie myśli katastroficznych  ★​ bodziec początkowy nie musi wynikać z poczucia zagrożenia - przyczyną może być wysiłek fizyczny, leki działające na psychikę, zmęczenie, pobudzenie, podniecenie seksualne, kawa ★​ agorafobia to często forma powikłań napadów paniki: ○​ agorafobia bez paniki - poniżej 4 objawów lub towarzyszące im niespodziewane zaburzenia somatyczne ○​ osoba boi się objawów paniki w miejscu publicznym ★​ neurobiologia lęku panicznego: ○​ istnieją dwa rodzaje: determinowany psychologicznie i biologicznie ○​ może rozprzestrzeniać się w całym układzie nerwowym, uczestniczy w nim układ endokrynologiczny (kora nadnerczy i kortykoidy) ○​ różne drogi powstania: poziom obwodowy, ośrodkowy, endokrynologiczny ○​ atak paniki jako silnie uwarunkowany lęk ○​ genetyka: badania bliźniąt Crowa - jednojajowe 31-33%, dwujajowe 10-15% ○​ miejsce kluczowe: miejsce sinawe ○​ postawa gotowości i czuwania dzięki produkcji norepinefryny ★​ przyczyny lęku panicznego: badania Kendala - utrata rodzica przed 15 latami ★​ leczenie lęku panicznego - w krótkim czasie podobna skuteczność ○​ wczesna faza - farmakologia - leki przeciwlękowe, trójpierścieniowe, SSRI ​ imipramina, inhibitory monoaminooksydazy, leki antydepresyjne ○​ psychoterapia - poznawczo-behawioralna, trwalsze efekty UOGÓLNIONE ZABURZENIE LĘKOWE (zespół uogólnionego lęku): ★​ kryteria diagnostyczne - w okresie 6 miesięcy większość dni przepełniona obawami i nasilonym lękiem (przewlekły, wolnopłynący, dryfujący) - co najmniej 3 z 6 objawów: ○​ niepokój, poczucie tkwienia w potrzasku lub bycia na krawędzi ○​ szybkie męczenie się ○​ kłopoty z koncentracją ○​ drażliwość ○​ napięcie mięśni ○​ zakłócenia snu ★​ niepokój związany jest z napięciem psychicznym i mięśniowym, wysokim poziomem negatywnego afektu, nadpobudliwością i poczuciem niepanowania nad sytuacją ★​ lęk uogólniony nie jest modyfikowany zewnętrzną sytuacją - dotyczy nieokreślonego zagrożenia i ze zmiennym nasileniem utrzymuje się przez wiele dni lub miesięcy ○​ towarzyszą mu objawy somatyczne OSOBOWOŚĆ LĘKLIWA (lękowa, unikająca):  ★​ należy rozróżnić od osobowości schizoidalnej - osoba lękliwa pragnie relacji, ale odczuwa przed nimi lęk, osoba schizoidalna ma spłycone przeżycia emocjonalne i nie pragnie relacji (nieświadomie boi się porzucenia i poniżenia) ★​ należy rozróżnić od borderline - osoba lękliwa boi się krytyki, nieakceptacji i odrzucenia, osoby z borderline odczuwają niechęć do relacji interpersonalnych ★​ unikanie kontaktu z innymi jako sposób na redukcję lęku ★​ cechy główne osobowości unikającej: ○​ styl automatycznego reagowania lękowego ○​ dominujące uczucie: wstyd (nie lęk i poczucie winy): ​ przed aspektami własnej osobowości ​ jest czymś obcym od self ​ Natanson: rozwija się, może to robić przez trudności rozwojowe ​ pierwszy wstyd: lęk przed obcym (8-9 miesiąc życia) ★​ uświadomiony lęk kształtuje się z sytuacji w studium analnym - silnie związany z treningiem czynności - lub wywodzi się z okresy genitalnego, edypalnego (reakcje otoczenia na nagość dziecka) ○​ jeżeli wstyd ma podłoże rozwojowe późne, czyli rozwinął się w okresie edypalnym, to może mu towarzyszyć gra naczyniowa (erytrofobia) - lęk przed zaczerwienieniem się ★​ pierwotny wstyd może być wzmacniany ★​ wstyd i lęk nakładają się na siebie - osoby nie są w stanie powiedzieć, czego się boją ★​ istnieje związek między wstydem a gniewem TERAPIA ZABURZEŃ LĘKOWYCH W MODELU POZNAWCZO-BEHAWIORALNYM: 1.​ Techniki behawioralne: ekspozycja na działanie bodźca w wyobraźni lub realnie: -​ systematyczna desensytyzacja -​ zanurzanie w lęku 2.​ Techniki behawioralno-poznawcze -​ techniki rozwiązywania problemów -​ asertywność 3.​ Techniki relaksacyjne: -​ trening autogenny J.Schultza -​ relaks stopniowy Jakobsona 4.​ Wizualizacja, hipnoza 5.​ Techniki poznawcze: -​ terapia poznawcza A. Becka -​ terapia racjonalno-emotywna Ellisa (RET) TERAPIA ZABURZEŃ LĘKOWYCH W MODELU PSYCHOANALITYCZNYM Psychoterapia analityczna, która opiera się na dużej ilości klaryfikacji i interpretacji. Może występować w formie grupowej lub indywidualnej. W tym leczeniu najważniejszym problemem jest unikanie - pacjent nie wie, czego się boi. Najlepsze efekty terapii analitycznej przy osobowości lękowej, zależnej i obsesyjno-kompulsyjnej, a przy natręctwach gorzej.