Psiquiatría Infantil Solemne I PDF

Introducción La psiquiatría hasta comienzos del siglo XX reconocía como origen de diversas patologías un sustrato orgánico. Uno de los aportes que hace Freud es el reconocimiento de la biografía del individuo y de sus experiencias infantiles para entender la génesis de diversas alteraciones psíqui...

Introducción La psiquiatría hasta comienzos del siglo XX reconocía como origen de diversas patologías un sustrato orgánico. Uno de los aportes que hace Freud es el reconocimiento de la biografía del individuo y de sus experiencias infantiles para entender la génesis de diversas alteraciones psíquicas. Epigenética: La controversia entre lo innato y lo adquirido, lo biológico y lo social, lo genético y lo ambiental, se ha superado y actualmente se considera al desarrollo evolutivo, como una epigénesis interaccional. Por epigénesis se entiende al proceso de inducción sucesiva y recíproca entre los elementos de diferentes sistemas que conducen a la construcción de una persona que es simultáneamente un organismo, un yo y un miembro de la sociedad (Erikson). Fenotipo = genotipo + ambiente. En psicología hay enfermedades que son muy genéticas (ej: esquizofrenia, bipolaridad, TDAH, TEA, etc.). Psicopatología: Estudio de los fenómenos psicológicos anormales, sus condiciones, causas y consecuencias. Los fenómenos psicopatológicos se expresan en la conducta de la persona, por lo tanto sólo podemos acceder a ellos a través de la observación rigurosa del paciente. Herramientas principales: entrevista y examen mental (pregunta de prueba). Psicopatología infanto: Consta de un elemento descriptivo (fenómeno) y de un elemento dinámico (interacción entre los diferentes componentes de la organización psicológica). La psicopatología infantojuvenil se preocupa tanto del estudio transversal de la manifestación psiquiátrica en un momento determinado (enfoque sincrónico), como del estudio longitudinal de los cambios que se experimentan con el desarrollo (enfoque diacrónico). Psicopatología infanto juvenil: La enfermedad psíquica en la infancia tiene mayor trascendencia que superar otras enfermedades que el ser humano puede padecer a lo largo de su vida. Pone en peligro la individualidad y la dimensión social de la persona, es decir, el desarrollo del menor. 1 El tejido psíquico infantil es un terreno cambiante y con estructuras que se organizan y desorganizan con rapidez y facilidad. Para precisar la existencia de psicopatología es necesario comprender de qué modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para ese NNA. Desarrollo (Sepulveda): El desarrollo mental es la estructuración y construcción progresiva, mediante la dialéctica de los procesos y dinamismos personalizadores del ser personal. Es una constante construcción del propio devenir que da sentido y significación de sí mismo, desde las vivencias elementales a las cognoscentes y reflexivas (Sepulveda). ​ Conciencia elemental: se sabe un ser vivo, no distingue el yo de otras personas ni cosas (sincretismo indiferenciado). ​ Conciencia cognoscente: se siente capacidad (conoce) la propia existencia, sin lograr reflexionar sobre el sí mismo. ​ Conciencia reflexiva: hay conciencia de tener conciencia de sí mismo - capacidad de abstracción y reversibilidad (entender el significado de los símbolos) (inicial). Psicopatología evolutiva: La psicopatología evolutiva (o psicopatología del desarrollo) surge como una rama de la psicología del desarrollo, que integra dos fuentes de conocimiento: el desarrollo psicológico y la psicopatología. Desde esta disciplina, cobra importancia el conocimiento y comprensión del desarrollo normal, entendido como los procesos de desarrollo y cambio en el curso evolutivo normal infanto – juvenil. En cuanto a la psicopatología y la etapa evolutiva, Torres, Domínguez y Rodríguez Sacristán, refieren: “las estructuras psicopatológicas infantiles, se organizan y manifiestan de determinadas maneras, dependiendo de la edad y del momento evolutivo que atraviesa el niño. El mismo síntoma puede tener diferentes significados y la misma circunstancia ambiental puede suponer repercusiones variadas en función de la edad”. ​ Psicopatología evolutiva - La enfermedad se manifiesta de distinta forma dependiendo la etapa del desarrollo del niño. ​ Evolutiva psicopatológica - La enfermedad evoluciona según su curso natural y afecta el desarrollo del niño. 2 Teoría del desarrollo cognitivo (Piaget): Teoría constructivista basada en la existencia de caracteres comunes de la cognición en los diferentes dominios a una etapa determinada y el rol activo del niño en la construcción de su propia existencia. Piaget hace referencia al desarrollo mental como un proceso de construcción continua, comparable al levantamiento de un gran edificio que, a cada elemento que se le añade, se hace más sólido. Asimilación: proceso mediante el cual se incorpora elementos externos o información nueva para que encaje en los esquemas actuales. No es un proceso pasivo. Acomodación: el proceso de modificar los esquemas existentes para encajar la nueva información discrepante. ​ Preoperacional: 2-7 años Desarrollo de la función simbólica (confunde percepción con representación)‐ Pensamiento más rápido, flexible y eficiente y se comparte socialmente‐ Juegos imaginativos, pero pensamiento egocéntrico. Juego y lenguaje en relación a situaciones concretas‐ Visión centrada en el aspecto. ​ Operaciones concretas: 7-12 años Puede resolver problemas relacionados con objetos y sucesos concretos, observables, del presente inmediato (reversibilidad del pensamiento)‐ Capaz de ordenar sucesos y cosas. Entiende la relación parte-todo. ​ Operaciones formales: inicio 11 o 12 años Pensamiento de resolución de problemas y comprobación hipótesis.‐ Madura el pensamiento lógico formal.‐ Inicia capacidad de razonar abstrayéndose del presente y elaborando teorías. 3  Entrevista clínica y fenomenología Para precisar la existencia de psicopatología es necesario comprender de qué modo el proceso del desarrollo se aparta de lo esperado para ese NNA. Entrevista psiquiátrica: Obtener la información necesaria para realizar un diagnóstico e identificar elementos de severidad y riesgos. Elaborar un plan de manejo y establecer un pronóstico. Formar y fortalecer una alianza terapéutica. Beneficio terapéutico per se. Particularidades: ​ Suele ser más larga que una entrevista médica habitual. ​ Importancia del encuadre. ​ Debe efectuarse en un lugar cómodo y que asegure: confidencialidad para el paciente y seguridad para el entrevistador. La entrevista siempre debe ser flexible (pregunta de prueba). Si bien existen antecedentes mínimos que deben intentar rescatar, la estructura de la entrevista debe ser flexible, acomodándose a las distintas circunstancias y pacientes. Son las respuestas del paciente las que guían al entrevistador a la formulación de nuevas preguntas. Es útil formular preguntas abiertas y dejar que el paciente se conduzca, obteniendo información de los antecedentes entregados y, especialmente, del modo particular en que el paciente se conduce durante la entrevista y expone sus problemas. En otros casos, con preguntas abiertas no se logra obtener la información requerida, ya sea porque el paciente centra su discurso en otros aspectos, porque no presenta un discurso comprensible, o porque carece de lenguaje espontáneo. En estos casos, la entrevista debe ser más dirigida, y las preguntas más cerradas. Ej: darle ejemplos de pares a los niños para saber si están viviendo una situación similar. Siempre considerar: ​ Diferencias cualitativas con el examen psiquiátrico en el adulto. ​ Estructura de pensamiento y etapa del desarrollo mental. ​ Aspectos genéticos y epigenéticos (ambientales) del desarrollo. 4 Métodos de comunicación con el niño: Juego: usando juguetes (autos, muñecas, comiditas). El niño escenifica sus fantasmas, domina sus angustias y se identifica con las personas de su entorno. También permite evaluar la motricidad. Diálogo imaginario: juego de marionetas, historia inventada o Juegos de Rol. Dibujo: primer dibujo libre muy convencional o defensivo proponer tema para segundo dibujo (niños inhibidos). Diálogo Tradicional. Depende de habilidad del clínico, psicopatología del niño y nivel de desarrollo. Métodos de comunicación con el adolescente: Diálogo. Escritura. Realización de Genograma, línea de vida etc. Rol Playing o Actividades artísticas ( dibujo , música, cuentos). Otros. Fenomenología: Corriente de la filosofía que se propone el estudio y la descripción de los fenómenos de la conciencia. La fenomenología trascendental es un movimiento filosófico, opuesto al positivismo: Edmund Husserl. Se propuso que la filosofía tuviera las bases de una ciencia rigurosa, y que además sirviese como fundamento en las ciencias humanas. Su punto de partida es la vivencia del sujeto y la intencionalidad que rige las relaciones de éste con su realidad externa, pues estas experiencias configuran las ideas que definen el mundo que lo rodea. En este sentido, la fenomenología trascendental se constituye como un método que funciona para desentrañar el sentido y características de la intencionalidad humana, y así finalmente arribar a la conciencia pura o trascendental. Método fenomenológico: La psiquis debe ser captada directamente, sin prejuicios. Captar de inmediato el fenómeno (que es lo que aparece, lo que destaca, lo que se muestra) sin teorías previas. Imparcialidad en la contemplación de los fenómenos. La esencia está oculta. El fenomenólogo tiene que hacer salir la esencia, la significación "secundaria", la más profunda. Que los contenidos de la conciencia se manifiesten. Había que volver a los síntomas y estudiarlos sin ningún prejuicio. Describirlos minuciosamente. Con la fenomenología se estudian los síntomas como VIVENCIAS. Vivencia: conciencia que el Yo tiene sobre ese fenómeno (Ej: angustia. Neurótica/psicótica). 5 El Yo vive distintas estas angustias, en uno acusa enfermedad, en el otro no. La fenomenología estudia la calidad de los fenómenos. Esta calidad la estudia con la conciencia que el Yo tiene sobre ese fenómeno. La fenomenología deja entre paréntesis el fenómeno (Epojé), para ver la calidad que tiene ese fenómeno para ese Yo. Esto permite hacer patente calidades que en el fenómeno están latentes. La vivencia de la angustia no es la angustia (esto queda en Epojé). La vivencia es lo que el Yo toma sobre el fenómeno. 6  Trastornos del neurodesarrollo I Neurodesarrollo: Proceso de formación tanto estructural como funcional del sistema nervioso central (SNC). Guarda un correlato con el desarrollo conductual del individuo. Ocurre en distintas etapas que son secuenciales, es decir, se requiere que ocurra la etapa previa para avanzar a la siguiente, y que esta etapa se desarrolle en forma adecuada. Al inicio y, sobre todo, durante la etapa intrauterina, este proceso es mediado y determinado genéticamente mediante genes reguladores (el ambiente empieza a adquirir cada vez más importancia al nacer). A lo largo del desarrollo, la organización del SNC depende de la regulación neuroendocrina. El estrés crónico y la consecuente liberación de cortisol por activación de HHA y aumento de la NA, generará disminución del volumen del hipocampo (ej: TEPT). La desregulación del eje HHA se asocia a trastornos depresivos y ansiosos. Todo lo anterior está en constante interacción e influencia con el ambiente. Cobrando vital importancia la epigenética. Epigenética: Relación dialéctica permanente y constante de interdependencia entre la genética y el ambiente, que están en equilibrio permanente. Se describen 3 mecanismos básicos: metilación DNA, modificación de histonas por cromatina y RNA pequeños o de interferencia. Siempre hay antecedentes familiares y se nace con esto. Podas neuronales: 1.​ 2-4 años: lo que no se usa se pierde. el uso de pantalla de niños, hace que las neuronas no se ocupen. ej: aumento de TEA. 2.​ Preadolescencia, pubertad: desarrollo de la corteza prefrontal. Trastornos del neurodesarrollo: Grupo de afecciones con inicio en el periodo del desarrollo. Se manifiestan normalmente de manera precoz, a menudo antes de que el niño empiece la escuela. Se caracterizan por un déficit del desarrollo que produce deficiencias del funcionamiento personal, social, académico u ocupacional. El rango de los déficits varía desde limitaciones muy específicas del aprendizaje o del control de las funciones ejecutivas hasta deficiencias globales de las habilidades sociales o de la inteligencia. DSM V: Discapacidad Intelectual. Trastornos de la comunicación. 7 Trastorno del Espectro Autista. Trastorno por déficit de atención/hiperactividad. Trastorno específico del aprendizaje. Trastornos motores. Áreas del desarrollo: Motora fina y gruesa. Función cognitiva. Lenguaje. Interacción social. Dificultad en objetivar y valorar estos procesos en niños pequeños, sobre todo antes de los 5 años. Trastorno de la comunicación Dificultad innata, duradera, relativamente autónoma para la adquisición y manejo del código lingüístico. Si no se trata a tiempo, se va a mantener y depende de la cultura. Componentes del lenguaje: Formales: ​ Fonología (sonido, sílabas y su integración en palabras). ​ Léxico (vocabulario). ​ Sintaxis (como palabras se combinan para formar frases). Funcionales: ​ Pragmática (uso contextualizado y social). ​ Semántica (relaciones de significado). Clasificación: Trastorno de Lenguaje. Trastorno Fonológico. Trastorno de fluidez de inicio en la infancia (tartamudez). Trastorno de la Comunicación Social (prágmatico). Trastorno de la Comunicación no especificado. Trastorno del lenguaje: Dificultades para la adquisición y el uso del lenguaje debido a deficiencias de la compresión o la producción del vocabulario, las estructuras gramaticales y el discurso. Debe evaluarse el lenguaje en sus modalidades expresivas y receptivas, ya que cada una puede tener distinta gravedad. 1.​ Primeras palabras (con sentido). 2.​ Frases (2 palabras). 3.​ Oraciones (verbos). 4.​ Integridad (adulto extraño, le entiende). 8  7. Perfecto. Hay que evaluar audición, visión, muecas, expresivo o comprensivo (tel mixto). Evaluar órdenes simples y complejas. Las primeras palabras y frases del niño se inician de manera retrasada, el vocabulario es más limitado y menos variado de lo esperado, y las frases son más cortas y menos complejas, y presentan errores gramaticales, especialmente en el tiempo pasado. A menudo hay antecedentes familiares. Desarrollo: El trastorno del lenguaje aparece en el período de desarrollo temprano; pero hay una variación considerable en la adquisición del vocabulario, por lo que aproximadamente desde los 4 años la capacidad del lenguaje es más estable y más predictor de los resultados posteriores. Factores de riesgo y pronóstico: Las deficiencias receptivas tienen peor pronóstico que las expresivas. Los trastornos del lenguaje son altamente heredables. Diagnóstico diferencial: Déficit sensorial, discapacidad intelectual, trastornos neurológicos, regresión del lenguaje por TEA o déficit neurológico. Comorbilidades: Trastorno específico del aprendizaje, trastornos de neurodesarrollo, TDAH, TEA. Trastornos del aprendizaje Grupo heterogéneo de dificultades en el rendimiento ya sea en la lectura, aritmética o escritura, que interfieren en el desempeño académico y las actividades cotidianas que requieren de estas habilidades. No se explican por retardo mental, métodos de enseñanza inadecuados, dificultades sensoriales, trastornos emocionales o trastornos neurológicos genéticos o adquiridos. Factor de riesgo para el desarrollo normal del individuo. Problemas en el lenguaje o matemáticas. Tiene que generarse disfuncionalidad para detectar este trastorno. Además son específicos. Su origen está relacionado con: Déficit en procesos cognitivos: para la recepción, análisis, comprensión, retención, evocación y la creatividad de los contenidos del aprendizaje escolar. 9 Características de los Trastornos de Aprendizaje: Son Persistentes en el tiempo. Se presentan de distintas formas según la etapa del desarrollo. Se manifiesta a través de las dificultades de rendimiento en una o más áreas de aprendizaje. Es frecuente que se anteceden dos por trastornos del lenguaje o psicomotores en etapa preescolar. (Pregunta de prueba) DSM 5: Dificultad en el aprendizaje y en la utilización de las aptitudes académicas… presencia de al menos 1 de los siguientes síntomas… por lo menos durante 6 meses, a pesar de las intervenciones dirigidas a estas dificultades: 1. Lectura de palabras imprecisas o lenta y con esfuerzo. 2. Dificultad para comprender el significado de lo que lee. 3. Dificultades ortográficas. 4. Dificultades con la expresión escrita. 5. Dificultades para dominar el sentido numérico, los datos numéricos o el cálculo. 6. Dificultades en el razonamiento matemático. Por debajo de lo esperado para la edad cronológica del individuo, e interfieren significativamente con el rendimiento académico o laboral, o con actividades de la vida cotidiana. Comienzan en la edad escolar pero pueden no manifestarse hasta que las demandas de las aptitudes académicas afectadas superan las capacidades limitadas del individuo. No se explican por DI, trastornos visuales o neurológicos, adversidad psicosocial, falta de dominio en el lenguaje de instrucción académica o directrices educativas inadecuadas. Con dificultad en la lectura, en la expresión escrita o en las matemáticas. Lectoescritura: dislexia y disortografía. Afecta al 2-10% de los niños y es el 80% de los casos de aprendizaje. Es más prevalente en hombres que en mujeres. Pueden presentarse por separado el tr de lectura y tr de escritura pero muchas veces se acompañan Clínica: Patología que afecta la habilidad para segmentar las palabras en fonemas básicos, esto dificulta la decodificación de las palabras. Presentan dificultades de deletreo, gramática, puntuación y composición. Lectura lenta, con vacilaciones y pérdida de la línea. Difícil comprensión de lo que escucha. Errores gramaticales. Trastorno del cálculo: discalculia. Amplia gama de dificultades para el aprendizaje de matemáticas. “Dificultad en el funcionamiento matemático resultado de un trastorno de procesamiento matemático de origen cerebral sin compromiso de otras áreas del lenguaje”. 10 Lecto escritura: 1.​ 80% 2.​ 15% 3.​ 5% ¿Qué área se afecta en los teda? Lenguaje, por qué las áreas del cerebro se comunican con las áreas del lenguaje y cuando estas áreas fallan se generan dislexia y el cálculo. Los trastornos del lenguaje evolucionan a trastornos de aprendizaje. Pregunta de prueba: 11 Hay que descartar otras cosas antes de determinar el trastorno. Dígame 3, 5 razones por las cuales un niño no aprende y explíqueme cómo las va a diferenciar. Comorbilidades y factores asociados: TDAH con o sin H (20%), Tr. De conducta, Tr. Ansioso, Tr. Depresivo. Mayor tasa de intentos de suicidio y Tr. De la personalización en la adolescencia. Mayor participación en actos violentos, delictivos y consumo de sustancias. Lo preceden: Mayor tasa de trastornos de la coordinación psicomotora y del lenguaje. Baja autoestima, factor psicosocial: ​ Problemas en relación con pares y familiares. ​ Marginación del sistema escolar. ​ 1 de cada 4 niños sufre distrés emocional. Tratamiento: Según el diagnóstico se involucran distintos profesionales: Fonoaudiología: evaluación precoz en alteraciones fonológicas, léxicas, morfosintaxis, discurso. Distintos modelos terapéuticos: formales, funcionales, híbridos. Terapeuta Ocupacional: según perfil psicomotor y sensorial Otras: ORL, psicología (cognitivo, familiar, sintomatología emocional). Neurología infantil: base orgánica precisable, trastorno adquirido del lenguaje, epilepsia, enfermedades degenerativas. Psiquiatra infantil: tx emocionales/conductuales, disfunción familiar o duda diagnóstica de otros trastornos del desarrollo, especial TEA. Psicopedagogo (a): secuelas del aprendizaje escolar. Otras: Colegio especial o unidad de lenguaje, Video de interacción niño y padres para mejorar técnicas de comunicación. Intervenciones en gramática: Elementos visuales, formas, colores, Adecuar al contexto del niño, Intervenciones basadas en programas computacionales. 12  Programa de integración escolar “pie” Necesidades educativas especiales: NEE Permanentes: Discapacidad auditiva. Discapacidad visual. Discapacidad intelectual. Trastorno del espectro autista. Disfasia. Discapacidad múltiple y sordo ceguera. NEE Transitorias: Trastorno de déficit atencional. Trastornos específicos del lenguaje. Trastorno específico del aprendizaje. Rango limítrofe en pruebas de medición del coeficiente intelectual. Diferencias: Integración: Su fundamento es procurar la normalización del alumnado con necesidades educativas especiales. Se centra en las diferencias de los alumnos con necesidades educativas especiales, por lo que habilita apoyos,recursos y profesionales. Las adaptaciones en el temario son desarrolladas como forma de superar las diferencias con el resto de los alumnos, aceptando que puedan aprender cosas diferentes. Inclusión: Procura el reconocimiento y la valoración de la diversidad. La escuela y la comunidad se implican recíprocamente con el fin de mejorar la calidad educativa de todo el alumnado. Propone un temario común para todo el alumnado, al que se le irán incorporando de forma implícita esas adaptaciones para que todos tengan la posibilidad de aprender de forma diferentes. 13 14  Discapacidad intelectual Definición: OMS “trastorno que presenta un desarrollo mental incompleto o detenido, en que se observa un deterioro de las funciones específicas esperadas para la etapa del desarrollo, y que contribuyen al nivel global de inteligencia (todas las áreas del desarrollo están comprometidas)”. Es un trastorno armónico, tangenio. El TEA es disarmónico, se evidencia en el WISC. Funciones cognitivas: Son los procesos mentales que nos permiten llevar a cabo cualquier tarea. Hacen posible que el sujeto tenga un papel activo en los procesos de recepción, selección, transformación, almacenamiento, elaboración y recuperación de la información, lo que le permite desenvolverse en el mundo que le rodea. Inteligencia: Definiciones estadísticas (test, cuantitativo). ​ Binet, definió el coeficiente intelectual. Binet-Simon: primer test de inteligencia ​ David Weschler (1950) construyó una de las escalas más utilizadas en la actualidad. Visiones cualitativas: ​ Pruebas de Piaget: estudio de los procesos cognitivos en su evolución y mecanismo(estructura de pensamiento). ¿Qué área se afecta en los DI? Área motora, fina y gruesa. Función cognitiva. Lenguaje. Interacción social. 15 CI Limítrofe: Se refiere a los individuos que poseen un CI entre 70-79, acompañado de un déficit moderado en la conducta adaptativa. Se manifiesta antes de los 18 años y puede ser “armónico” o "disarmónico”. Se ubica entre el retraso mental y la inteligencia normal lenta. No se diferencian mayormente de la población general, apreciándose solo cierto retraso en la adquisición de habilidades (lenguaje verbal, capacidad abstracción y vocabulario pobre) à detección en etapa escolar Clínica: Pueden finalizar la escolaridad en colegios de baja exigencia o con apoyo psicopedagógico. Pueden estudiar carreras cortas y de baja complejidad. Se trata de niños emocionalmente más inmaduros, con problemas en el control de impulsos, frecuentemente dependientes, más lentos o pasivos y con menos desarrollo de la moral autónoma. Tienen percepción de realidad más simple, sin lograr medir consecuencias de sus actos de desadaptación social. En la adultez, pueden cumplir con las tareas propias del ciclo vital (como vivir en pareja, establecer una familia y criar a sus hijos), desempeñarse en actividades laborales de baja complejidad. Epidemiología: Prevalencia global 1-3% La mayoría de las personas con DI en la infancia son DI leve (85%), el resto de los casos se compone de DI moderada (10%), DI severa (4%) y profunda (1-2%). Más frecuente en niños H:M=1.5:1 Más frecuente en NSE bajos (DI leve) Las tasas de diagnósticos son generalmente en los primeros años, alcanzando su máximo entre 10 a 14 años, y disminuyendo en los últimos años de escuela y vida adulta. Las afecciones médicas son más frecuentes en DI moderada, mientras que la pobreza y el nivel socioeconómico bajo son más frecuentes en DI leve. 16 DSM 5: Tres criterios: 1.​ Deficiencia de las funciones intelectuales. 2.​ Deficiencia en el comportamiento adaptativo, que produce fracaso en el cumplimiento de estándares de desarrollo y socioculturales para la autonomía personal y responsabilidad social. Sin apoyo limitan el funcionamiento en una o más actividades de la vida cotidiana (comunicación, participación social y vida independiente). 3.​ Inicio de deficiencias intelectuales y adaptativas durante el periodo de desarrollo. 17 Comorbilidades: (Pregunta de prueba). Las personas con DI tienen una mayor probabilidad de tener problemas severos de conductas o enfermedad mental, siendo de un 30-50% vs 7% población general. Factores que facilitan la presencia de psicopatología en niños y jóvenes con DI: 1.​ Relativa incapacidad para entender las demandas de la cultura. 2.​ Deficiencias mayores debido a una lesión en SNC. 3.​ Falta de desarrollo emocional y de personalidad. 4.​ Disminución del desarrollo del lenguaje. 5.​ Disminución de la memoria. 6.​ Baja autoestima. 7.​ Temperamento difícil o susceptible de desajustes emocionales. Los trastornos más frecuentes son: psicosis (más grave), trastornos afectivos y de ansiedad, trastornos del desarrollo de personalidad y de conducta (más frecuente). Manejo: Objetivos del tratamiento. 1.​ Mejorar la calidad de vida del paciente y su familia. 2.​ Favorecer la integración social. 3.​ Desarrollar habilidades útiles. 4.​ Previene deterioro cognitivo. Tratamiento integral: intervenciones médicas, psicológicas, educativas y sociales. 1.​ Psicoeducación a la familia. 2.​ Rehabilitación motora, lenguaje y adaptación social. 3.​ Atención de problema emocionales y conductuales del niño. 4.​ Tratamientos farmacológicos. 5.​ Intervenciones psicosociales. ¿Por qué no aprende un niño? Porque tiene un trastorno de aprendizaje, etc. 18  Trastorno por déficit atencional Definición: Cuadro clínico en el que se presenta déficit de la atención, hiperactividad o impulsividad, en forma persistente, y en más de uno de los ambientes de la vida del niño, niña o adolescente. Trastorno de origen neurobiológico. Los síntomas están presentes siempre, en todos los ambientes donde el niño crece y se desarrolla (pregunta de prueba). ¿Qué área se afecta en los TDA? Función cognitiva (funciones ejecutivas). Epidemiología: Constituye la causa más importante de fracaso escolar y de trastorno de conducta en la infancia. Trastorno psiquiátrico más común en población pediátrica con una prevalencia estimada alrededor de 2 a 12% (media 5-7%) a nivel mundial. El subtipo inatento sería más común en mujeres en tanto el hiperactivo-impulsivo predominará en varones. Etiología: Investigaciones y literatura actual sugieren que el TDA corresponde a una condición heterogénea y multifactorial. Actualmente podemos decir que la etiología del TDA corresponde a una disfunción ejecutiva, con afectación de la memoria de trabajo, en contexto de una gran carga genética. Heredabilidad hasta 76%. “Disfunción ejecutiva” Funciones ejecutivas: La función ejecutiva es un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipación y establecimiento de metas, diseño de planes, inicio de actividades y operaciones mentales, autorregulación, selección de conductas, flexibilidad en el trabajo y su organización en tiempo y espacio. La memoria de trabajo u operativa es un componente de la función ejecutiva que mantiene en forma temporal la información en uso para ser procesada con la finalidad de completar una tarea. 19 Neurobiología: 20 Hiperactividad: Corresponde a un estilo de conducta, caótica y desorganizada que puede aparecer tempranamente en el niño debido a características personales. Se distingue de la sobreactividad (excesiva cantidad de movimiento). Varía con la edad, al final de la edad preescolar interfiere seriamente en el funcionamiento social y escolar. Habitualmente el escolar está inquieto en su asiento, no puede permanecer mucho tiempo sentado, se mueve, se retuerce. También hay verborrea constante. Tienden a correr y saltar aun en situaciones donde no es permitido. Estímulos novedosos los estimulan y desea imperiosamente manipularlos u obtenerlos. Tiende a disminuir hacia los 12 años, transformándose en una sensación de inquietud o apremio interno. Segunda poda, corteza prefrontal, corrige lo que está mal. Inatención: Presentan inhabilidad a mantener atención a estímulos en tiempo prolongado, no en tiempo corto(atención mantenida). Cometen errores frecuentemente por descuido, realiza actividades sin reflexión aparente. Presenta dificultades para concluir una tarea o “salta de una actividad a otra”. No logra comprender o seguir órdenes complejas o de varios pasos (aunque las comprenda). Dificultad para organizar tareas y actividades. Se distraen fácilmente ante estímulos menores. No atienden a las conversaciones y cambian de tema reiteradas veces. Tienden a buscar gratificaciones y refuerzos inmediatos. Pierden sus cosas, les cuesta seguir una rutina diaria. Los no tratados tienen mucho riesgo de ser consumidores de droga. Impulsividad: En general, hay una falla en pararse y pensar antes de actuar. Se manifiesta por impaciencia, respuestas precipitadas, dificultad para respetar turnos, acatar normas o adecuarse a situaciones sociales o académicas. No pueden seguir instrucciones en forma ordenada y pausada. 21 Irrumpen en conversaciones de manera inoportuna e inadecuada. Pueden causar accidentes tras acciones precipitadas y no meditadas. Hacia la adolescencia hay tendencia a buscar gratificación inmediata en lo que emprenden y mayor cantidad de conductas de riesgo. Diagnóstico diferencial: Evolución: 22 El TDA es un cuadro clínico que causa discapacidad social, académica y laboral. Estudios longitudinales sugieren que el TDAH persiste en el 30-85% de los adolescentes y en el 50-65% de los adultos. Los niños con TDAH están en mayor riesgo de tener bajas calificaciones, trastornos de aprendizaje, repetir curso, tener baja autoestima, sufrir ansiedad, ser rechazado por pares, desertar de la escuela. Es un factor de riesgo para consumo de sustancias (alcohol, THC, cocaína) en la adolescencia tardía y la adultez temprana. Los adolescentes, además, tienen riesgo de conducción descuidada de vehículos, accidentes e intento de suicidio. Los adultos tienen mayor riesgo de conflictos conyugales, tener menos años de educación y desempeñarse en trabajos de menor jerarquía. Fármacos: Metilfenidato. No genera adicción. Alguien que no tiene nada, igual se va a concentrar más. Los universitarios tienen a tomar mentix, modafinilo y si genera dependencia. 23 24  Trastornos del desarrollo y del espectro autista Definición: Trastorno del neurodesarrollo caracterizado por patrones de retraso o desviación de las habilidades sociales, comunicativas y cognitivas, que se evidencia los primeros años de la vida (generalmente desde los 3 años). Epidemiología: 1-2% de la población. 4:1 a masculino y femenino. Es uno de los grupos más prevalentes de los desórdenes del neurodesarrollo. Varia según edad y sexo. 1/59 niños a los 8 años de edad. Trastorno del espectro autista: Base genética importante. Determinada por: ​ Recurrencia en familias, estudios de gemelos. ​ Co-ocurrencia con más de 100 enfermedades cromosómicas y otros síndromes genéticos. ​ Más de 1000 genes descritos asociados a TEA. Etiología: 25 Neurobiología: Al corresponder a un espectro de enfermedades, existen una diversidad de hipótesis que intentan explicar la génesis del autismo y ninguna de ellas logra hacerlo completamente. Hay acuerdo al establecer que son producto de alteraciones complejas del neurodesarrollo, que pueden ocurrir tanto en etapa prenatal como postnatal temprana. Trastorno neuropsiquiátrico que depende en mayor medida de carga genética (80- 90% de heredabilidad). Se observa macrocefalia a los 2-3 años en 20% de los niños con TEA. Neuroimágenes: Aumento total de sustancia blanca cortical y patrones anormales de crecimiento en lóbulo frontal, temporal y amígdala. Estudios neuroquímicos sostienen un importante rol en sistemas serotoninérgicos, cruciales en ramificación y desarrollo axonal talamocortical. Etapas que se asocian al autismo: ​ Migración neuronal. ​ Sinaptogénesis. Alteraciones en los niveles de serotonina que se traducen como estrés materno, se asocian al TEA. 26 El uso de pantallas, la socialización online, no estimula las neuronas de socialización. Marco histórico: El término “autismo” fue acuñado en 1911 por Eugen Bleuler para describir lo que él percibía como un síntoma central de la Esquizofrenia (aislamiento social o retirada a uno mismo, denotando el desapego afectivo que él notaba en sus pacientes). Leo Kanner (1940) Ocupa el mismo término para describir un cuadro clínico que observó en un grupo de 11 niños gravemente ensimismados y con severos problemas de índole social, de comunicación y comportamiento; para él el rasgo patognomónico era la “ineptitud para establecer relaciones normales con las personas desde el principio mismo de la vida”. Kanner descarta toda confusión con la Esquizofrenia, pues “hay desde el principio una extrema soledad autista, que siempre que es posible desdeñar, ignora, excluye todo lo que viene hacia el niño desde el exterior" Autismo profundo o de kanner: Profunda falta de contacto afectivo con otras personas. Deseo angustiosamente obsesivo de que todo se mantenga igual. Fascinación por ciertos objetos que pueden ser manipulados a través de finos movimientos motores. Mutismo o bien un tipo de lenguaje cuya función no parece ser la comunicación interpersonal. 27 Hans Asperger “Psicopatía autística”: Contacto muy perturbado, pero posible de forma superficial. “Niños inteligentes que no aceptan nada de los demás”. En éstos la mímica y los gestos también están alterados. Alteración en tono, ritmo, prosodia del habla. Actividades lúdicas estereotipadas. Falta de empatía. 28 Características clínicas en etapa escolar: Comunicación e interacción social: Falta de reciprocidad socio-emocional y de respuesta a las emociones de los demás: tendencia al aislamiento, evitar el contacto visual con el otro Conducta inapropiada en la calidad afectiva o contextual de las interacciones, dificultades para tomar la iniciativa en las relaciones sociales. Pobre modulación afectiva, con poca variedad en las expresiones faciales. Pobre nivel de intuición, dificultad para entender los códigos sociales, falta de adaptación espontánea a situaciones nuevas. Dificultad para comprender las metáforas, los chistes y los conceptos abstractos del lenguaje verbal y escrito. Actividad errática. En ocasiones, parecen ser niños independientes, que no piden ayuda, van y se acercan a lo que quieren, Retraso en la adquisición de habilidades motoras. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas y repetitivas: Preocupación por elementos no funcionales de los objetos, fascinación por objetos giratorios, por ejemplo: dar vuelta a las ruedas de los autitos de juguetes de manera compulsiva. Estereotipias motoras de manos del tipo aleteo, saltos repetidos, ecopraxias y manierismos (balanceo). Rutinario, resistencias a los cambios, a las transiciones de una actividad a otra. 29 Peculiaridades del juego. Ausencia del juego "como si", o sea, del juego simbólico; juego estereotipado y repetitivo. Habilidades a veces sobresalientes, como la capacidad de memoria. Zona restringida de interés, lo que conlleva a tener un tema único de conversación. Respuestas anormales a estímulos sensoriales. Fenotipo Femenino: Interacción social y comunicación: Mayor conciencia de la necesidad de interacción social. Tendencia a imitar a la gente. Tendencia a camuflar dificultades desarrollando estrategia de compensación. Deseo interactuar con otros. Pasividad interpretada como timidez. Tiene 1 o pocos amigos. Tendencia a ser directiva con sus pares en los juegos. Riesgo de bullying por sus pares. Masking. Mayores intereses restringidos (intensos). Pasividad “timidez”. Patrones de conductas, intereses o actividades restrictivas y repetitivas: Mayor imaginación, pero juego simbólico repetitivo y controlado con falta de reciprocidad. Intereses y conductas repetitivas y restringidas, centrada en personas más que en objetos. Menos reconocidos. Pocos intereses o conductas repetitivas y restringidas. 30 Teoría de la mente: La teoría de la mente, referida como una habilidad alterada en el autismo por Baron-Cohen (1988), ayudaría a explicar el déficit en la adquisición de las habilidades pragmáticas y comunicativas en las personas con TEA. Explica la dificultad en un grado variable, según el cuadro, tanto para poder representar(mentalizar) y entender los estados mentales de los otros, ya sean emociones, pensamientos, intenciones, como para ser recíprocos, conductualmente, a estos estados. Luego, el déficit en esta habilidad traería como consecuencia un deterioro en las capacidades comunicativas y una tendencia a una conducta repetitiva y estereotipada. El sistema de neuronas en espejo (MNS, siglas en inglés) es un sistema complejo de neuronas ubicadas en las cortezas frontal, prefrontal y parietal humana (principalmente), y que tendrían un rol importante en capacidades tales como el reconocimiento y observación de acciones orientadas principalmente a la imitación de la conducta, especialmente la de matiz social 86. Se ha estudiado la relación que existe entre las alteraciones de este sistema y el compromiso presente en los TEA fundamentalmente en funciones como la imitación, el lenguaje, su relación con las habilidades de teoría de la mente, la capacidad de empatía y la afectación de la cognición social. Todos, problemas descritos y transversales a todo el espectro. Es una teoría que ha estado sujeta a discusión en el último tiempo por no encontrarse todavía evidencias del todo claras de la relación entre un compromiso de la conducta imitativa en TEA y el funcionamiento de este sistema. Visión desde el desarrollo: Forma de disarmonía evolutiva, de organización y de estructuración variable, que apunta fundamentalmente a un curso distorsionado de la personificación. Psicopatología: Psicosis infantiles. En los cuadros psicóticos de inicio en la niñez temprana, descritos en un principio por Kanner, se puede evidenciar la incapacidad de configurar la realidad. Manifestado en alteraciones en la comunicación e interacción social, y en patrones comportamentales repetitivos y rígidos, que va desde el inicio de la vida. Signos de alerta: ​ Retraso o ausencia del habla. ​ No presta atención a las otras personas. ​ No responde a las expresiones faciales o sentimientos de los demás. ​ Falta de juegosimbólico, ausencia de imaginación. ​ No muestra interés por los niños de su edad. ​ No respeta la reciprocidad en las actividades de “toma y dame”. ​ Incapaz de compartir el placer. ​ Alteración cualitativa en la comunicación no verbal. ​ No señala objetos para dirigir la atención de otra persona. ​ Falta de utilización social de la mirada. ​ Falta de iniciativa en actividades o juegosocial. ​ Estereotípicas de manos y dedos. ​ Reacciones inusuales o falta de reacción a estímulos sonoros. 31 Predictores tempranos: (pregunta de prueba). Ausencia de sonrisa social (1-3m). Ausencia de atención conjunta (1 año). Ausencia juego simbólico (18 m- 2 años). Evaluación: Observación de la conducta. Historia del desarrollo. Comorbilidades: Genopatías: Sd X frágil, Sd Rett, Sd Down, Sd Prader Willi. Trastorno de integración sensorial: 42% a88% de los TEA. Problemas de aprendizaje: 75% (niños 9-18 años). Retraso en Lenguaje: 87% (niños 3 años). Trastorno del sueño: 25-40%. Déficit intelectual: 15-65%. Epilepsia: 6-8% de los casos. Trastorno de conducta alimentaria: 42-61%. Otros: Tics, TOC. Tratamiento: Multidisciplinario e individualizado a cada paciente dada la gran gama de formas de presentación. Equipo: Fonoaudiología: trastornos del lenguaje y aprendizaje. Terapeuta Ocupacional: integración sensorial, habilidades sociales. Psicología: apoyo diagnóstico, trastornos emocionales, habilidades sociales. Neurología infantil: base orgánica precisable, trastorno adquirido, epilepsia, sospecha genopatía. Psicopedagogo(a): secuelas aprendizaje, deserción escolar. 32 Modelos de intervención: Modelo ABA (No naturalístico). Modelo DENVER. Modelo JASPER. Modelo PACT. Otros: Método PEERS. Farmacológico: A la fecha, solo risperidona (desde los 5 años) y aripiprazol (desde los 6 años) han demostrado ser eficaces en el manejo de irritabilidad y conductas disruptivas en niños con TEA. El uso de melatonina para trastornos del sueño también ha sido avalado con el correr de los años, gracias, además, a los escasos efectos adversos que posee. El uso de omega 3, dietas específicas u otras terapias alternativas no ha demostrado mejoría clínica significativa. El uso de ISRS no ha demostrado efectos significativos. Pese a ello, se sugiere uso para el manejo de ansiedad, síntomas depresivos y obsesivos (siempre con un monitoreo de efectos adversos estricto). Screening: Tanto la consulta espontánea hecha por los padres o la presencia de retraso en las áreas de lenguaje y desarrollo social detectado por EEDP y TEPSI en APS. Se debe confirmar con la Pauta de Señales de Alerta de TEA. A los niños que presentan conductas sospechosas de TEA, se debe realizar un (MCHAT/ES)”. Con 2 M- CHAT (+) se deriva para evaluación por especialista. ADOS: El ADOS es una evaluación semiestructurada de interacción social, juego, comunicación y uso imaginativo de materiales. Toma de 40 a 60 minutos. Corresponde a una estrategia complementaria de diagnóstico. Disponible desde los 12m hasta adultez. Los resultados deben ser considerados en conjunto con otras informaciones clínicas. La sensibilidad y especificidad calculada fue de 87% y 78%, respectivamente. 33 34  Trastorno de ansiedad Neurosis: todos los cuadros nerviosos que el paciente sufre por sus síntomas. Conceptos: Ansiedad: se ha distinguido como la actitud de espera de un acontecimiento desagradable, la que se observa en niños con un desarrollo cognitivo suficiente. Angustia: reacción del organismo infantil ante situaciones de amenaza a través de diferentes a través de signos y síntomas somáticos o comportamientos variados, y que se aprende y constituye en la infancia. En estos dos conceptos hay un componente psicológico y físico, usualmente van de la mano. Miedo: estado provocado por un objeto o situación específica presente que es capaz de dañar o poner en peligro.​ Para efectos prácticos vamos a considerar angustia y ansiedad como sinónimos. Ansiedad normal v/s patológica: La ansiedad normal está desencadenada por una causa objetiva externa identificable (separación, VIF, problemas escolares). No debe ser persistente o excesiva. No debe manifestar alteraciones importantes del funcionamiento del niño. El niño debe recuperarse rápido del episodio ansioso. La ansiedad es patológica cuando existe un estado emocional con desproporción entre la respuesta emotiva y una situación externa dada, vivenciado de una forma psíquica intensa, acompañado de sensaciones físicas de opresión, malestar, dolor, inestabilidad y somatizaciones. Roa: “si sus motivos renegar de tal modo al hombre que no le dejasen libertad para dedicarse con eficiencia a pensamientos diversos a los directamente embargantes”. La ansiedad es patológica cuando existe una pérdida de la libertad psíquica. Es decir, genera disfuncionalidad en la persona (trastorno). 35 (Pregunta de prueba). ¿Desde cuándo podemos hablar de ansiedad en el niño? Antes de que nazca. Permanencia objetal, 8-9m. Para poder vincularse necesita permanencia objetal. Epidemiología: Desorden mental pediátrico más común y más frecuente en mujeres que en hombres. El 5% de los niños y adolescentes cumplen con los criterios para trastorno de ansiedad. La prevalencia más alta es para fobia específica, luego para ansiedad por separación, TAG y fobia social. Son más comunes en mujeres que en hombres, 1,5 a 2 veces. Es de los trastornos de aparición más temprana, la mayoría entre la segunda infancia y adolescencia media. Niños ansiosos tienen mayor riesgo de sufrir trastornos de ansiedad y ánimo en adolescencia, así como TUS, trastorno de ansiedad, trastorno del ánimo y suicidio en la adultez. Temperamento inhibido: Kagan y colegas (1994; 2001) notaron una asociación entre el temperamento en la niñez y trastornos de ansiedad posteriores. Identificaron lactantes altamente reactivos, quienes ya siendo niños eran inhibidos conductualmente y con alta aprehensión a lo desconocido /novedoso. 36 El temperamento inhibido se ha asociado firmemente a trastornos de ansiedad, incluyendo trastorno de ansiedad de separación, ansiedad social y fobias, e incluso con depresión. Niños preescolares con estas características tienen 2 a 4 veces mayor riesgo de trastorno ansioso en niñez media. Miedo extremo a la novedad. Determinado biológicamente y es sensible a variables contextuales. Gran ansiedad ante estímulos desconocidos, inciertos o cambiantes, muestran signos de sufrimiento, moderación del comportamiento y latencias largas para interactuar. Suelen dejar de jugar, hablar, y tratan de permanecer cerca de la seguridad que ofrecen sus padres. Se relaciona con baja extroversión, menor participación en actividades sociales. Se presenta muy tempranamente en la vida, pero no confundir con la reacción normal de ansiedad al extraño en niños de 8-9 meses. (ver ppt) 37 Desarrollo ansioso: ​ Vínculo inseguro evitativo. ​ Rasgos de personalidad ansiosos. ​ Trastorno ansioso. 38 Angustia en el desarrollo, manifestaciones: ​ Lactante: depende de la observación y empatía del adulto: Llanto, grito, “llamada”, pánico. ​ Preescolares: temor, tristeza y aislamiento social. ​ Escolares: contexto somático: vómitos, dolores, abdominales, dolores en las extremidades. ​ Adolescentes: conducta: crisis de rabia, fugas, demandas excesivas, conductas preparatorias, evita participación social o parejas. Clínica: síntomas de ansiedad Lactantes: Depende de la observación y empatía del adulto: Gritos, llanto, agitación de miembros inferiores, hipertonía, desvarío del rostro, ojos huidizos. Aferrarse a la figura del apego. Síntomas somáticos importantes Preescolares: Se observa aterrado, se resiste al “razonamiento”, llanto, irritabilidad, arrebatos de ira. Dificultades para dormir, pesadillas, despertar angustioso. Inquietud, episodios agudos de angustia, sentimiento de aprensión. Somatización. Escolares: Sobreadaptación “pseudo maduros”, ordenados, muy atentos. Exceso de perfeccionismo. Crisis de rabia, demandas excesivas, culpa posterior. Quejas somáticas. Adolescentes: Crisis de rabia, exigencias insaciables. Evitación y huida de lo temido. Deseo controlar todas las variables. Restricción de la experiencia, no cumple tareas evolutivas. Clasificación y clínica: Trastorno Ansiedad por Separación. Mutismo Selectivo. Fobia Específica. Trastorno de Ansiedad Social (Fobia Social). Trastorno de Pánico (con o sin ataque de pánico). Agorafobia. Trastorno de Ansiedad Generalizada. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias/medicamentos. Trastorno de Ansiedad debido a otra afección médica. 39 Ansiedad por separación: Ansiedad excesiva e inadecuada según el grado de desarrollo por el hecho de separarse las personas a las que un niño está más vinculado. Al niño le preocupa demasiado que uno de los progenitores (o figura de vinculación) o él mismo sufra algún daño, lo que causaría su separación. Gran variedad de comportamientos de evitación que van desde entorpecer las rutinas matutinas antes de ir al colegio a no querer separarse de sus padres (p. ej., negarse a ir al colegio o a dormir solo). Presentan a menudo múltiples molestias somáticas (p. ej., dolor de estómago, dolor de cabeza), que pueden deberse a la ansiedad o ser inventadas por el propio individuo para evitar dicha separación. El rechazo a ir al colegio es en la infancia la manifestación conductual más frecuente del TAS. La ansiedad de separación normativa en el desarrollo, en que su nivel mas alto es entre los 9 a 13 meses, decrece después de los 2 años y aumenta nuevamente a los 4 a 5 años. Cambio DSM5 → inicio después de los 18 años (pero por un periodo de al menos 6 meses). Edad promedio de inicio: 6,5 años (3 -12 años). Más común en niñas que en niños. TAS altamente comórbido con TAG y fobia específica. El trastorno puede presentarse de manera episódica, con periodos de ansiedad que remiten y recurren. Trastorno de ansiedad generalizada: Se caracteriza por una acentuada preocupación y ansiedad que al individuo le cuesta controlar. La preocupación causa alteraciones en su funcionamiento. Se caracteriza por una variedad de preocupaciones, numerosas y difusas. Tienen preocupaciones que no corresponden a su nivel de desarrollo. (Por ejemplo, cómo pagar las cuentas a fin de mes). Los niños en general se preocupan por su habilidad para tener éxito, en general relacionada al colegio, apariencia o futuro y debido a su inseguridad, se esfuerzan por la perfección. Tienden a evitar muchas situaciones en las cuales se sienten inseguros como competencias, actividades sociales o de grupos. La edad promedio de inicio del TAG e de 8,5 años. 40 La prevalencia promedio varía de 1,7% (6 a 12 años) a 1,9% (12 a 18 años). Prevalencia similar en niños y niñas (en adultos 2x mujeres). Los síntomas de TAG tienden a ser crónicos, aumentando y disminuyendo a lo largo de la vida. Las tasas de remisión son bajas. Duración mínimo 6 meses según DSM5. Trastorno de ansiedad social (fobia social): Preocupación acerca de que los demás piensen que está actuando como tonto o estúpido. Hay un miedo intenso a hacer el ridículo o a recibir la burla de quienes lo observan. Algunos niños pueden fallar en explicar estas preocupaciones. Para diagnosticar el niño debe sentirse incómodo con sus pares, no solo con los adultos y la ansiedad no se debe a una mala capacidad para socializar. Pueden mostrar una postura corporal excesivamente rígida o un contacto visual inadecuado, o hablar con una voz demasiado suave, mostrarse tímidos o retraídos, ser menos abiertos en las conversaciones, revelando poco de sí mismos. El sonrojo es una respuesta física característica del trastorno de ansiedad social. Presentan un número limitado de amigos y tienen dificultades para hacer nuevas amistades. Edad promedio: 9,5 años. Prevalencia promedio: 2,2% de 6 a 12 años y 5 % de 12 a 18 años. Tasa de prevalencia similar en hombres y mujeres. Trastorno de pánico: Se caracteriza por la experiencia repetida de ataques de pánico no provocados, espontáneos, que consisten de miedo a la muerte inminente o de daño a uno mismo, acompañado de síntomas físicos, con peak en los primeros 10 minutos. Los episodios son recurrentes e inesperados, implican un miedo intenso acompañado de síntomas somáticos de activación el sistema nervioso simpático y cogniciones catastróficas (miedo a tener un infarto, morir, volverse loco). Puede existir un uso excesivo de drogas o conductas extremas dirigidas a controlar a controlar ataques de pánico ( restricciones o evitación en la ingesta de alimentos o medicamentos en específico). CRISIS DE PÁNICO: miedo excesivo + conductas evitativas + ansiedad anticipatoria. (pregunta de prueba). 41 Generalmente, cerca de la adolescencia Es raro antes de la pubertad. ataques de pánico.La mayoría sufre sólo unos cuantos adolescentes. Prevalencia EEUU 2 a 3% en adultos y M>H 2:1 Prevalencia antes de las 14 años < 0,4% Edad promedio de inicio es de 19 a 24 años. Agorafobia: Se define como la ansiedad pronunciada acerca de estar en lugares o situaciones donde el escape puede ser difícil o embarazoso en caso de que se produzca un ataque de pánico. Esta situación se evita o soporta con angustia significativa. Es común la presencia de miedo extremo y evitación de viajes /salidas independientes. De manera frecuente se desarrolla dependencia de un acompañante Formas más graves: niños se quedan completamente confinados en sus casas. La desmoralización y los síntomas depresivos, así como el abuso de alcohol y de medicamentos sedantes como estrategias de automedicación son comunes. Inicio típico alrededor de los 17 años y la prevalencia 1,5% M>H. Puede ocurrir en la infancia, pero la incidencia alcana su máximo en la adolescencia tardía – adultez temprana. Curso típicamente persistente y crónico. Remisión completa 10% (rara). Duración mínima 6 meses. Fobia específica: Miedo marcado y persistente a objetos específicos o situaciones que dura al menos 6 meses. En niños, este miedo puede tomar forma de rabietas, llanto, congelación o aferrarse a figuras significativas. Las FE habitualmente aparecen posterior a un acontecimiento traumático. Lo más común: Animales, situaciones, lesión – sangre – inyección, entorno natural y otros. 42 Cuando se considera el diagnóstico de fobia específica en un niño es importante evaluar el grado de deterioro y la duración del miedo, la ansiedad o la evitación, y si es típico para la etapa de desarrollo particular del niño. Más comunes en M>H. Generalmente se desarrolla en la primera infancia, y la mayoría de los casos se desarrolla antes de los 10 años. Tasa de prevalencia 5% en niños y 16% en personas de 13 a 17 años. Mutismo: Fracaso para hablar en situaciones sociales específicas en las que se espera que lo haga (ej. escuela), a pesar de si hablar en otras situaciones. No inician diálogo ni responden, hablan sin dificultades en su hogar. Causa deterioro académico o educativo (al no hablar). Usan medios no verbales (ej. Gruñidos, señalamientos, escrituras) para comunicarse y pueden estar dispuestos o ansiosos por participar en encuentros sociales que no requieran hablar. Generalmente el mutismo selectivo desaparece, pero puede evolucionar hacia una fobia social. Habitualmente su inicio es antes de los 5 años y su curso longitudinal es poco conocido. Comorbilidad: Los trastornos de ansiedad tienen una alta comorbilidad entre sí y además muchos de sus síntomas se sobreponen. 80 a 90% cumple criterios para más de un trastorno mental. Hasta un 75% reúne los criterios para más de un trastorno de ansiedad. 10 a 30% cumple además criterios para un trastorno de ánimo comórbido. El trastorno ansioso con mayor comorbilidad es el TAG, se asocia principalmente con trastornos del ánimo (59%) u otro trastorno ansioso (66%). A su vez es el principal trastorno de ansiedad comórbido de depresión. Manejo: Psicoterapia es herramienta útil en trastornos ansiosos pediátricos. 1ª línea de tratamiento de niño con trastorno ansiosos moderado a severo : TCC. 43 Paciente pediátrico con tr ansiosos que no respondió adecuadamente a TCC, se sugiere 1ª línea de tratamiento con ISRS antes que con otros fármacos. Paciente pediátrico con trastornos ansiosos 1ª línea de tratamiento farmacológico: ISRS. Paciente pediátrico con trastorno ansioso severo se sugiere 1ª línea de tratamiento con combinación de Psicoterapia + ISRS antes que monoterapia u otros tratamientos. Pronóstico: Cuando se realiza un tratamiento adecuado y se corrigen las situaciones causales, la evolución es satisfactoria, produciéndose una regresión de la sintomatología. No obstante, muchos pacientes, en especial aquellos con trastorno por ansiedad generalizada, si se dejan a una evolución espontánea, tienden a desarrollar trastornos por ansiedad en la vida adulta de diferentes formas (agorafobias, obsesiones, etc.). El pronóstico observado en niños con trastornos de ansiedad y comorbilidad con problemas de comportamiento (Manassis y Hood, 1998), depresión (Last et al., 1997; Masi et al., 1999) y otros trastornos de ansiedad (Woodward y Fergusson, 2001), es peor que el observado en niños con trastorno de ansiedad pero sin otro trastorno comórbido. 44  Abuso sexual infantil (ASI) Definición: Maltrato infantil: Toda forma de perjuicio o abuso físico o mental, que afecte el normal desarrollo de niños, niñas y adolescentes, que ocurra en un contexto familiar o de cuidado. Violencia intrafamiliar: Ejercer daño físico o psicológico a un miembro del grupo familiar por omisión (pasivo: omisión, negligencia o descuido) o acción (activo). Suele afectar a distintos miembros del grupo familiar, simultáneamente y bajo diferentes formas. Patrón constante, no es un hecho aislado. Tipos de maltrato: Maltrato Físico: uso de la fuerza que causa daño físico real o tienen el potencial de provocarlo. Abuso Sexual: la implicación de un niño o de un adolescente menor en actividades sexuales ejercidas por los adultos y que buscan principalmente la satisfacción de éstos, siendo los menores de edad inmaduros y dependientes, por tanto, incapaces de comprender el sentido de los actos ni de dar su consentimiento real (Kempe). Abuso emocional/psicológico: hostigamiento verbal por medio de insultos, desacreditaciones, ridiculizaciones, que produce daño mental o emocional. Negligencia: falta persistente de cumplimiento de necesidades básicas del niño, físicas y/o psicológicas, pudiendo tener serias repercusiones en la salud o desarrollo del niño. Abandono: ruptura total o parcial con figura de apego, ya sea explícita o implícita. Otros: grooming, sexting, bullying, ciberbullying, violencia de género. Características de padres violentos: Haber sido víctimas de violencia en su propia infancia: nos habla de una transmisión transgeneracional. Existen memorias transgeneracionales que integran de manera más o menos igual ciertas características de los organismos que evolucionan juntos así como de sus modelos relacionales Haber sido sujetos de una socialización violenta y abusiva: aprendieron que la violencia es una “respuesta eficaz”, porque puede poner fin rápidamente a un conflicto o una situación amenazadora. Pseudo Self: los adultos golpean con facilidad porque los consideran una parte de sus yos indiferenciados, sostenidos por creencias e ideologías violentas (cosificación del niño). Otras: Es más frecuente que el maltratador sea mujer (estadístico). El maltrato ocasionado por el hombre generalmente es más severo. 45 Los padres maltratadores suelen ser de pensamiento rígido, les cuesta comprender y manejar la conducta infantil, tienen expectativas demasiado elevadas respecto de sus hijos. Tienden a percibir la conducta de sus hijos como más negativa. Pueden tener cuadros depresivos. Frecuentemente los padres fueron abandonados, rechazados o maltratados en su infancia. Esperan compensar sus frustraciones afectivas con sus hijos. Origen de la violencia: Cuando la conducta del niño no se ajusta a sus expectativas, se incrementa su frustración, interpretando la conducta del niño como desamor y hostilidad. Otras veces se desplaza al niño agredido un conflicto no resuelto con una persona significativa del pasado o del presente, especialmente si el niño se parece física o psicológicamente a esa persona. Contenido del maltrato: Impotencia: el niño está completamente en manos de su padre agresor, y a menudo sin la protección del otro. Todo intento de resistir a los golpes, de denunciarlos o de huir se ve bloqueado por sentimientos de culpabilidad, la dependencia hacia la familia y la indiferencia del medio. La ausencia de recuerdo del dolor: en el sentido de la representación de la sensación, no impide que estos dolores queden inscritos en lo que algunos llaman “memoria corporal” Alteración de la vivencia e imagen corporal con el contenido del dolor. Abuso sexual: El acto sexual no está reducido sólo al aspecto genital, sino que recoge todos los actos o gestos por los cuales un adulto obtiene gratificación sexual. Es importante considerar la coerción y la asimetría de poder entre el adulto y el niño como factores estructurales fundamentales en la génesis del abuso sexual. (pregunta de prueba). Legislación: Ley 19.927: ​ Violación: Corresponde al acto sexual con penetración, con cualquier parte de cuerpo del perpetrador, animales u objetos, por vía vaginal, anal u oral a una persona que no haya prestado su consentimiento o que no esté en condiciones para hacerlo, como el menor de 14 años o el demente. ​ Estupro: Penetración vaginal, oral o anal a una persona menor de 18 años pero mayor de 14, que da su asentimiento engañada por el Abusador. ​ Abuso sexual impropio: Hacer ver, escuchar, o producir pornografía con menor de 18 años, hacer presenciar actos de connotación sexual, inducir a menores de 18 años a realizar actos delante del abusador u otro. Toda sospecha o develación de maltrato debe ser denunciada. 46 Ej: PABLO RIQUELME NILITSCHEK, Psiquiatra infanto juvenil, del hospital Eduardo Schütz de Puerto Montt, en cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 175 del Código Procesal Penal sobre Denuncia Obligatoria, vengo a señalar a esta entidad los siguientes hechos: Se informa que a través de control presencial realizado a la adolescente XXX realiza develación de ASI intrafamiliar, mostrando gran afectación por eventos ocurridos cuando tenía 14 años de edad. En dicho relato, la adolescente señala dos episodios en que habría sido tocada por su primo cuando vivían en la ciudad de Valdivia, la primera en una situación de “juego” y la segunda bajo un contexto en una celebración familiar. Si bien los episodios ocurrieron hace larga data, la adolescente manifiesta sintomatología asociada a la esfera sexual, principalmente ante una re-victimización, ya que ha debido en diferentes circunstancias tener que compartir con esta persona. Se realiza la presente denuncia para que se lleve a cabo la investigación y las gestiones necesarias. Comprendiendo que la adolescente a la fecha tiene 17 años, se solicita el ingreso a programa de reparación de maltrato, con el fin de lograr re-elaboración de experiencia traumática orientada a la esfera sexual. Sospecha: 47 Conductas sexualizadas: Incapacidad real de poder saber qué es lo que está pasando. Factores de riesgo: Del niño o adolescente: 5 años o menos, mayor vulnerabilidad física, inmadurez del desarrollo, relación más dependiente con los cuidadores, niños con discapacidad, temperamento difícil o problemas de conducta De los padres: dificultades en comprender las necesidades del niño en desarrollo y/o modular sus conductas. Edad temprana de los padres, baja educación, poco conocimiento sobre el desarrollo del niño, las expectativas poco realistas de sus hijos y la poca capacidad de empatizar con estos. Baja autoestima, personalidad neurótica y depresión. Problemas de conducta como impulsividad y abuso de sustancias. De la familia: familias numerosas, padres solteros, conviviente del padre o madre y la violencia conyugal, poco apoyo por aislamiento social, problemas socioeconómicos o bajo nivel educacional. De la comunidad: violencia en la comunidad, viviendas inestables, alta carga de cuidado infantil, mayor tensión en las familias y actitud respecto a la violencia expuestas a mayor delincuencia. Factores protectores: Contar con el apoyo de la familia extensa y ami­gos. Buena relación con los hijos. Tener relacio­nes interpersonales positivas: Con expresiones de afecto, calidez y aceptación. Religiosidad. Padres que tengan conocimiento acerca del apego, lactancia y estilos de crianza. 48 Etapas del abuso: Fase de seducción: el padre abusador manipula la dependencia y la confianza de su hija, incitándola a participar en los actos abusivos que él presenta como un juego o como comportamientos normales. Prepara el terreno y elige el momento y el lugar en que comenzará a abusar de su hija. Un momento singular elegido por varios abusadores es cuando la esposa ingresa en la maternidad para dar a luz a un nuevo hijo. Interacción sexual abusiva: comienza por gestos de exhibicionismo, al que se agrega otros como voeuyerismo (que le muestre órganos sexuales), para seguir con manoseos de los órganos genitales. El proceso continuará con actos masturbatorios en presencia del niño o niña. Recién en etapas más tardías el sujeto viola a la víctima, comenzando a menudo por la felación, siguiendo con la penetración digital (anal o vaginal) o penetración seca cuando se 49 frota el pene hasta eyacular. La penetración genital o coito se da en una fase avanzada y es con mayor frecuencia anal que vaginal. Imposición del secreto y ley del silencio: comienza casi a la par que las interacciones sexuales. El abusador sabe que está transgrediendo la ley; por lo tanto se protege como todos los delincuentes. Todas las fórmulas son posibles, desde la amenaza, la mentira, la culpabilización, el chantaje y la manipulación psicológica. El abusador convence a su víctima del peligro que existe para ella, para él y para su familia si se divulga lo que pasa entre ellos. El niño o la niña terminan por aceptar esta situación y se adaptan a ella para sobrevivir. Entran en la dinámica del chantaje, con lo que obtienen favores, regalos y privilegios del abusador. Cuando la víctima, sobre todo adolescente, logra tomar distancia con el abusador, una parte de su personalidad será traumatizada, pero su dignidad se mantendrá intacta. Desde la rabia, logran divulgar la situación más rápidamente. La fase de divulgación: desestabiliza el sistema familiar. Se distingue la divulgación accidental de la premeditada. En la accidental los hechos abusivos son descubiertos accidentalmente por un tercero. En la premeditada, la víctima se atreve a hablar cuando su situación se le hace insoportable, cuando se siente prisionero de un conflicto de pertenencia. En el caso de los niños menores (2 a 10 años) la divulgación ocurre para resolver un problema que le parece prioritario: el dolor de la penetración. En el caso de los adolescentes, la divulgación se produce a raíz de un conflicto de autonomía resultado de una crisis de pertenencia entre su familia y los miembros de su entorno (ej. quiere que los abusos terminen pero lo prioritario es resolver el conflicto de poder con su padre). En otras ocasiones, ocurre cuando la víctima se da cuenta que su padre tambien abusa de una de sus hermanas, o en el momento de nacimiento de un nuevo hijo, frente al miedo de quedar embarazada o cuando madre decide divorciarse. La fase represiva: desencadenamiento de un conjunto de comportamientos y discursos que tienden a neutralizar los efectos de la divulgación. La descalificación del discurso y de la persona de la víctima, las acusaciones que tienden a señalar a la víctima como culpable o la negación de la evidencia de los hechos son característicos de esta etapa. Estas presiones y amenazas explican el hecho de que numerosas victimas de incesto se retracten posteriormente de lo divulgado. 50 Pedófilo regresivo: Se transforman en pedófilos en un momento de crisis existencial que cuestionó sus representaciones viriles. Implicado en abuso intrafamiliar y la reincidencia es escasa Deterioro de su capacidad para establecer relaciones afectivas y sexuales satisfactorias con adultos. Su interés sexual a los niños (antes era hacia adultos) aparece como resultado de una experiencia de crisis que dejó al descubierto la fragilidad de su identidad. Pedófilo obsesivo (verdadero): Hombres que abusan de varios niños diferentes y presentan una compulsión crónica y repetitiva. Casi siempre implicados en abusos extrafamiliares. Los niños son los objetos favoritos y casi exclusivos de su interés sexual. Está profundamente convencido de que sus gestos son positivos e incluso necesarios para asegurar el desarrollo afectivo y sexual de los niños. Abusan de su víctima sin vergüenza ni remordimiento. Esconden también, detrás de su atracción sexual por niños, un profundo deseo de ser niños como ellos; eligen profesiones y trabajos que les aseguran un contacto permanente con niños. Sádico perverso: Corresponde a alguien con una estructura de personalidad psicopática. Agrede a su víctima con violencia y sadismo y abusa con la sensación de controlar y someter a sus víctimas por la fuerza. Su objetivo es excitarse con el sufrimiento de los niños, y probablemente matarlos. Las víctimas sobreviven a este tipo de abusos puesto que no se confunden en cuanto a la responsabilidad de su abusador. Factores pronósticos: La creencia, el apoyo y la protección activa de los adultos que no abusan de ellos son determinantes para un mejor pronóstico independientemente de la naturaleza del abuso sexual. Mejor pronóstico: primera persona que le cuentan, la credibilidad del relato, tiene que ser de verdad. (pregunta de prueba). Psicoterapia enfocada en el trauma. Escucha activa sobre el relato de la persona. 51  Trastornos de conducta alimentaria (TCA) Los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) comprenden un grupo de cuadros psicopatológicos complejos, difíciles de entender y delimitar. (La mayoría de las veces hay un trastorno de la personalidad). Pueden llegar a generar graves alteraciones físicas, con un riesgo vital elevado. Han ido presentando un notable aumento las últimas tres décadas, modificándose algunas de sus características de presentación, edad de inicio y sexo. Definición: Conjunto de cuadros caracterizados por una alteración persistente en la alimentación o en el comportamiento relacionado con la alimentación que lleva a una alteración en el consumo o la absorción y que causa un deterioro significativo de la salud física o del funcionamiento psicosocial. Trastornos Alimentarios y de la Ingestión de Alimentos: ​ Anorexia Nerviosa (tipo restrictivo/atracones purga). ​ Bulimia Nerviosa. ​ Trastorno por Atracones. ​ Trastorno Evitación/Restricción de la ingesta de alimentos. ​ Trastorno de Rumiación. ​ Pica en Niños/Adultos. ​ Trastorno de la conducta alimentaria o ingesta de alimentos no especificado. ​ Anorexia atípica. (sobre peso o IMC normal). Epidemiología: Antes era un trastorno de mujeres adolescentes caucásicas, esto ha ido cambiando. La prevalencia ha ido en aumento en hombres y minorías raciales y étnicas. Anorexia: Prevalencia de vida mujeres adolescentes 3 a 6 %. Prevalencia global 0.3-1% Bulimia: Prevalencia en adolescentes es 1 a 2 % para mujeres y 0,5 % para hombres. Edad de inicio: adolescencia media a tardía, ha ido decreciendo, incluso antes de 12 años ARFID. TEA y TCA. Los TCA son de origen ambiental. 52  Anorexia Clínica: requisitos para tener anorexia. 1.​ Restricción de la ingesta energética que lleva a un bajo peso corporal: conductas que interfieran con el aumento de peso. 2.​ Intenso miedo a ganar peso: preocupación en torno a la comida. 3.​ Alteración de la imagen corporal (pregunta de prueba). Causado por abuso o maltrato. Cambios DMS-5: Remover un corte numérico para la pérdida de peso. Considerar manifestaciones comportamentales junto con síntomas cognitivos. Eliminar la amenorrea (no le llega la regla) como criterio necesario para el diagnóstico. Imagen corporal: Percepción subjetiva que tiene el individuo respecto a su propio cuerpo y los sentimientos que emanan de esta percepción. No se localiza en ninguna parte y puede localizarse en todas. Pedirle a la persona que te muestre las partes que encuentra más gordas, pedirle que se las mida y ver si existe alguna alteración (objetivar lo subjetivo). Delirios. Paranoia de belleza: (pregunta de prueba). La enfermedad ostenta los síntomas clásicos de las paranoias, con su rigidez lógica, sus inconsecuencias, sus absurdos; con juicios apodícticos incorregibles, agnosia para percatarse de su fealdad esquelética, belleza centrada sólo en dos o tres partes del cuerpo. Los anoréxicos viven enceguecidos en su idea de que lo único importante es hacer de su cuerpo feo un cuerpo bello y se sienten originales usando un plan propio y no el de otros para adelgazar. Aunque se les proclame a coro su pésima figura, no lo aceptan; apoyados en una idea apodíctica personal imbatible de hermosura, cuya lógica sería: si el vientre es abultado es feo, el excavado es bello, no se dejan convencer por nada. La anorexia va a ser psicótica a medida que actúa a función de su delirio, pero el resto de su vida no será así. Pronóstico: (mantienen la anorexia). Preocupación materna acerca del peso. Estrés e insatisfacción familiar (familia disfuncional). Bajo nivel socioeconómico. Diagnóstico diferencial: Histeria: extremosa, con el afán de que otros noten lo que le pasa. En la anorexia lo niegan, lo ocultan. Esquizofrenia: bizarros, por ejemplo van a vomitar a un baño sin puerta y luego no vomitan más. Aplanamiento afectivo en la entrevista. Pseudoanorexia. 53 Bulimia. Comorbilidades: Trastorno del desarrollo de la personalidad en 21 a 97%. Depresión 43 – 73%. Trastorno de ansiedad 75% (fobia social). Abuso de sustancias 27% (inhibidores de apetito, laxantes, ansiolíticos). Descontrol de impulsos 30%. Complicaciones médicas (mirar ppt). Tratamiento (hospitalización): ​ Recuperación nutricional. ​ Manejo psicoterapéutico. ​ Manejo farmacológico cuando precisa. ​ Tratamiento familiar y grupal. ​ Todas las recomendaciones enfatizan el tratamiento ambulatorio en los posible. ​ Controles semanales hasta alcanzar IMC 16-17. Psicoterapia: Terapia familiar (pregunta de prueba). Mejor una vez iniciada la ganancia de peso. La intervención familiar es habitualmente recomendada en niños y adolescentes. La Family based treatment FBT es superior a las intervenciones individuales. Se trabaja en los factores de riesgo. Farmacológico: Nunca es la primera línea de tratamiento. Pocos estudios controlados de farmacoterapia en AN y los que hay muestran escasa eficacia. ISRS solo se reservan para manejo de comorbilidades (ansiedad, depresión). En adultos hay evidencia que apoya el uso de Olanzapina. 54  Bulimia nerviosa Clínica: Atracones. Conductas compensatorias. Atracón: Ingestión frecuente de cantidades excesiva de comida en un corto período de tiempo con sensación de pérdida de control. Sólo se detiene cuando es físicamente imposible continuar o cuando es sorprendido por terceros. Clínica: En general los alimentos son de alto contenido calórico. Dificultad para sentir saciedad. Comen solos y en su casa. Se describen malestar y ansiedad previo a los atracones, lo que disminuye o desaparece con el atracón reforzando negativamente esta conducta. Sin embargo, después del atracón aparecen los sentimientos de culpa (pregunta de prueba). Las conductas se mantienen en secreto y causan vergüenza y culpa en los pacientes. Consecuencias: Alcalosis metabólica. Alteraciones hidroelectrolíticas. Erosiones esmalte dental. Ulceraciones mucosa oral. Esofagitis. Hipertrofia parótidas. Desinterés, aislamiento social. Sensación de vacío. Hiperfagia y vómito secundario: Síntoma principal: imperioso deseo de comer cantidades extremas de alimentos sin importar la calidad, a lo que sigue el vómito provocado. Contexto psicológico: Deseo de comer es imperioso pero no se lo vive como algo extraño al “yo” sino como una “tentación”. El vómito, en cambio, no surge como deseo sino más bien como decisión encaminada a evitar las consecuencias de la ingesta excesiva, el engordar. Hiperfagia y vómito se realizan secretamente, procurando que nadie lo sepa. Estructura familiar: Fuerte personalidad del padre, que es descrito en todos los casos como excesivamente varonil y erótico, ambicioso, trabajador y exigente, en especial con la hija que enferma, que 55 es su preferida, pero a la que obliga a desarrollar todas las perfecciones posibles y a alcanzar el 1º lugar en todos los niveles. La madre es descrita como un ser en sí capaz pero que ante la personalidad del padre se ha reducido a un rol obscuro y pasivo. Cumple con acuciosidad sus labores de dueña de casa y de guardiana de los hijos y su única distracción parece ser la comida: goza con salir a comprar productos alimenticios, con la confección de los guisos y con ellos mismos. Hermanos: destaca el papel de una hermana más independiente, bella y equilibrada que la paciente, por la cual ésta experimenta fuertes sentimientos de envidia y rivalidad. Frecuencia: Atracón y conductas compensatorias sólo una vez a la semana por los últimos 3 meses. Comorbilidad: Trastorno de personalidad: Suelen tener peor pronóstico, con peor respuesta a tratamiento. Emocionalmente inestable. TLP. Trastornos ansiosos 75%: Fobia y TAG. Depresión. Ideación suicida 53%. Abuso de sustancias. La anorexia usualmente evoluciona a bulimia. Autolesiones en las zonas (estómago, piernas, etc.). Tratamiento: Fármacos: primera línea de tratamiento. Fluoxetina 60 mg/día, mantener 6 meses más allá de la respuesta. También samexid. Psicoterapia: TCC individual. Además terapia interpersonal en adultos, terapia basada en la familia en adolescentes. Tratamiento combinado de TCC y fármacos han demostrado eficacia en BN moderada o grave o cuando uno de los dos por si solo no ha sido efectivo. Preguntas prueba: ¿Por qué un niño no aprende? que puede ser, cómo lo estudió, cómo lo diagnosticó. 56