Prova de Paciente Crítico PDF

INTRODUÇÃO: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Neurocirúrgico Cuidados Gerais no Pré-operatório Requer atendimento multidisciplinar e colaborativo entre enfermeiros, Avaliação: Histórico de enfermagem. cirurgiões neurológicos, in...

INTRODUÇÃO: Cuidados de Enfermagem ao Paciente Neurocirúrgico Cuidados Gerais no Pré-operatório Requer atendimento multidisciplinar e colaborativo entre enfermeiros, Avaliação: Histórico de enfermagem. cirurgiões neurológicos, intensivistas e anestesistas com a finalidade de Entrevista: avalia o estado de saúde do paciente, patologia, medicações; promover ótima recuperação, prevenir complicações e obter resultados satisfatórios no pós operatório; Exame físico: neurológico completo (nível de consciência, dos pares de nervos cranianos, da função motora; sensitiva e cerebelar, dos sinais meningeos e Assistência segura baseada em evidências científicas. sinais vitais Cuidados Gerais no Pré-operatório: preparo para Cuidados Gerais no Pós-operatório: Admissão Na a cirurgia UTI Pré-operatório imediato: encaminhar a reserva da sala cirúrgica e leito de UTI, ★ 15% necessita de UTI tipagem sanguínea e reserva de hemoderivados, exames pré-operatórios (laboratoriais, de imagem, eletrocardiograma e outros); ★ Por até 24h para monitorização rigorosa; Jejum de 8h ★ Fatores preditivos de complicações: Suspender ou manter medicamentos? ○ falha de extubação na sala cirúrgica Banho na noite anterior com degermante segundo rotina do CCIH ○ tempo cirúrgico superior a 4h ○ posicionamento lateral durante a cirurgia Tricotomia no centro cirúrgico max. 2h antes ○ perdas sanguíneas superiores a 350ml Cuidados Gerais no Pós-operatório: Admissão Na UTI Avaliação Neurológica A complicação precoce mais preocupante no pós operatório: Hemorragia Intracraniana, e comumente ocorre nas primeiras 06h Frequente, completa e direcionada (detecção de sinais de deterioração); ❏ Identificação ❏ Diagnóstico médico Frequência: 15-30 min nas primeiras 8-12h, e cada 1h nas 12h seguintes; ❏ Procedimentos cirúrgicos realizados ❏ Alergias Avaliação inicial sob efeito residual anestésico: pupilas, sinais vitais e escala ❏ Antecedentes pessoais de sedação (RASS); ❏ Antecedentes patológicos Checklist para ❏ Exames neurológicos prévio passagem de plantão ❏ Tempo de anestesia e anestésicos utilizados Avaliação inicial sem anestésico: pupilas, sinais vitais e ECGl; ❏ Tempo cirurgico ❏ Intercorrências ❏ Dispositivos ❏ Planejamento do cuidado no pós operatório Avaliação Neurológica: exame neurológico focado no problema ACHADO IMPORTANTE!!! Área de Interesse Avaliações ★ Orientação ★ linguagem ★ avaliação pupilar (tamanho e reflexo fotomotor) Hemisférios cerebrais ★ campo visual ★ simetria facial A anisocoria pupilar revela: lesão prévia do nero ★ manobra deficitária (promoção dos MMSS) óculomotor ou herniação ★ Movimentação dos MMII do uncus do lobo temporal devido hipertensão ❖ pulso intracraniana (HIC) ❖ respiração ❖ pressão arterial Fossa Posterior ❖ movimentação ocular extrínseca ❖ conjugação do olhar ❖ nistagmo ❖ deglutição Manejo da Hipertensão Intracraniana Manejo da dor Causas PO: Hematomas, edema cerebral e abordagens da região do tronco Escala Verbal Numérica encefálico podendo causar lesão nos nervos cranianos; Escala Visual Analógica Alterações: Hipertensão arterial, bradicardia, alterações no padrão respiratório Com problemas cognitivos: PAINAD → Tríade de Cushing. Cateter de PIC entre 10 -15 mmHg Paciente crítico: BPS (Bechavroral Pain Scale) comunicar caso ultrapasse 20 mmHg Náuseas e vômitos qualidade do traçado da PIC Sedação, intubação, adm de diurético osmótico e terapia hiperosmolar e hipotermia terapêutica Escala Visual Analógica  Paciente crítico: BPS (Bechavroral Pain Scale) Morte Encefálica Avaliação do Suporte Hemodinâmico Manejo respiratório Profilaxia para crise convulsiva Profilaxia para troboembolismo venoso Curativo cefálico: 24-48h, durante banho após 72h Posicionamento e mobilização no leito Suporte Nutricional Eliminações vesicais e intestinais Teste clínico  MINISTÉRIO DA SAÚDE Secretaria de Atenção à Saúde © 2012 Ministério da Saúde. Todos os direitos reservados. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte Departamento de Atenção Especializada e que não seja para venda ou qualquer fim comercial. A responsabilidade pelos direitos autorais de textos e imagens desta obra é da área técnica. A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde:. O conteúdo desta e de outras obras da Editora do Ministério da Saúde pode ser acessado na página:. Tiragem: 1ª edição – 2012 – 424.500 exemplares Elaboração, distribuição e informações Colaboração MINISTÉRIO DA SAÚDE José Eduardo Fogolin Passos Secretaria de Atenção à Saúde Lilian Cristina dos Santos Departamento de Atenção Especializada Paulo Cezar Cavalcante de Almeida Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade SAF Sul, Edifício Premium, Torre II, 2º andar, sala 203 Projeto editorial CEP: 70070-600 – Brasília/DF Lilian Cristina dos Santos Tels.: (61) 3315-6176 / 3315-6175 Fax: (61) 3315-8052 Editora MS Site: Coordenação de Gestão Editorial E-mail: [email protected] SIA, Trecho 4, lotes 540/610 CEP: 71200-040 – Brasília/DF Coordenação Tels.: (61) 3315-7790 / 3315-7794 Alzira de Oliveira Jorge Fax: (61) 3233-9558 CARTILHA PARA TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS Antônio Gonçalves Pinheiro, in memoriam Site: QUEIMADURAS Helvécio Miranda Magalhães Júnior E-mail: [email protected] José Eduardo Fogolin Passos Maria Inez Pordeus Gadelha Equipe editorial Normalização: Delano de Aquino Silva Elaboração Revisão: Khamila Silva Membros da Câmara Técnica de Queimaduras do Con- Paulo Henrique de Castro selho Federal de Medicina (CFM): Capa, projeto gráfico e diagramação: Kátia Barbosa Alfredo Gragnani Filho de Oliveira Flavio Nadruz Novaes Supervisão técnica: Mara Soares Pamplona José Renato Harb Amanda Soares Nelson Sarto Piccolo Débora Flaeschen Zeneide Alves de Souza Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalográfica Série F. Comunicação e Educação em Saúde Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Especializada. Cartilha para tratamento de emergência das queimaduras / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Especializada. – Brasília : Editora do Ministério da Saúde, 2012. 20 p. : il. – (Série F. Comunicação e Educação em Saúde) 1. Queimadura. 2. Tratamento de emergência. I. Título. II. Série. CDU 616-001.17 Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2012/0267 Títulos para indexação Em inglês: Primer for emergency treatment of burns Em espanhol: Cartilla para el tratamiento de emergencia de quemaduras Brasília – DF 2012  PREFÁCIO assistência, em âmbito nacional, em situações de urgência e emer- gência para o tratamento a pacientes portadores de queimaduras dos mais variados graus, muitas vezes com extrema gravidade e risco de morte. Salienta-se, porém, que a prevenção é fundamental para No Brasil, as queimaduras representam um agravo significati- se evitar os riscos de queimaduras. vo à saúde pública. Algumas pesquisas apontam que, entre os casos Nesta cartilha são apresentados os principais procedimentos de queimaduras notificados no País, a maior parte ocorre nas re- de assistência para o tratamento de emergência das queimaduras, sidências das vítimas e quase a metade das ocorrências envolve a tendo-se em vista a superfície do corpo afetada pela queimadura, a participação de crianças. Entre as queimaduras mais comuns, tendo profundidade, a extensão do agravo, o agente causador e as circuns- as crianças como vítimas, estão as decorrentes de escaldamentos tâncias em que ocorreram as queimaduras. (manipulação de líquidos quentes, como água fervente, pela curio- sidade característica da idade) e as que ocorrem em casos de vio- Com esta publicação, a Coordenação-Geral de Média e Alta lência doméstica. Por sua vez, entre os adultos do sexo masculino, Complexidade, da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) do Minis- as queimaduras mais frequentes ocorrem em situações de trabalho. tério da Saúde, e a Câmara Técnica de Queimaduras do Conselho Federal de Medicina esperam auxiliar as equipes de saúde em todo Os idosos também compreendem um grupo de risco alto para o País na assistência imediata às vítimas de queimaduras, conside- queimaduras devido à sua menor capacidade de reação e às limita- rando que a abordagem precoce, que é aquela feita o mais rápido ções físicas peculiares à sua idade avançada. Já para as mulheres possível logo após a ocorrência, reduz muito o agravo da lesão, o adultas, os casos mais frequentes de queimaduras estão relacio- risco de óbito e os demais problemas decorrentes das queimaduras. nados às várias situações domésticas (como cozimento de alimen- tos, riscos diversos na cozinha, acidentes com botijão de gás etc.) e, eventualmente, até as tentativas de autoextermínio (suicídio). De Ministério da Saúde uma forma geral, para toda a população, as queimaduras devido ao Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) uso de álcool líquido e outros inflamáveis são as predominantes. Departamento de Atenção Especializada (DAE) Outras formas muito comuns de queimaduras são as que Coordenação-Geral de Média e Alta Complexidade (CGMAC) ocorrem por agentes químicos e as decorrentes de corrente elétrica. Conselho Federal de Medicina Estas são as mais frequentes no atendimento às vítimas em centros Câmara Técnica de Queimaduras de tratamento de queimaduras. As queimaduras químicas são produzidas por agentes ácidos ou por bases e são capazes de causar, além do dano cutâneo ou no trato respiratório, alterações sistêmicas diversas. Por sua vez, as queimaduras elétricas são geralmente muito agressivas. Muitas vezes, suas vítimas são trabalhadores que sofrem tais agravos no exercício de seu ofício profissional. Embora sejam inúmeros os manuais e as publicações que au- xiliam a assistência de saúde a vítimas de queimaduras, o Ministério da Saúde ainda carecia, até o presente momento, de uma cartilha concisa e de fácil manuseio que objetivasse orientar as equipes de 3 4  INTRODUÇÃO a pele é a parte do organismo que recobre e resguarda a superfície corporal, tendo algumas funções, tais como controlar a perda de água e proteger o corpo contra atritos. A pele desempenha também um papel importante na manutenção da temperatura geral do corpo, As queimaduras são lesões decorrentes de agentes (tais como devido à ação das glândulas sudoríparas e dos capilares sanguíneos a energia térmica, química ou elétrica) capazes de produzir calor ex- nela encontrados. cessivo que danifica os tecidos corporais e acarreta a morte celular. A pele forma uma barreira protetora contra a atuação de Tais agravos podem ser classificados como queimaduras de primeiro agentes físicos, químicos ou bacterianos sobre os tecidos mais pro- grau, de segundo grau ou de terceiro grau. fundos do organismo. Além disso, a pele é composta por camadas Esta classificação é feita tendo-se em vista a profundidade do que detectam as diferentes sensações corporais, como o sentido do local atingido. Por sua vez, o cálculo da extensão do agravo é classifi- tato, a temperatura e a dor. cado de acordo com a idade. Nestes casos, normalmente utiliza-se a As camadas que compõem a pele são a epiderme e a derme. conhecida regra dos nove, criada por Wallace e Pulaski, que leva em De igual forma, existem ainda na pele vários anexos, como as glân- conta a extensão atingida, a chamada superfície corporal queimada dulas sebáceas e os folículos pilosos. Na fase aguda do tratamento (SCQ). Para superfícies corporais de pouca extensão ou que atinjam da queimadura, vários órgãos são afetados em intensidade variável, apenas partes dos segmentos corporais, utiliza-se para o cálculo da dependendo do caso. área queimada o tamanho da palma da mão (incluindo os dedos) do paciente, o que é tido como o equivalente a 1% da SCQ. A avaliação da extensão da queimadura, em conjunto com a TRATAMENTO DE EMERGÊNCIA DAS QUEIMADURAS profundidade, a eventual lesão inalatória, o politrauma e outros fa- tores determinarão a gravidade do paciente. O processo de repara- 1. Tratamento imediato de emergência: ção tecidual do queimado dependerá de vários fatores, entre eles a extensão local e a profundidade da lesão. A queimadura também Interrompa o processo de queimadura. afeta o sistema imunológico da vítima, o que acarreta repercussões Remova roupas, joias, anéis, piercings e próteses. sistêmicas importantes, com consequências sobre o quadro clínico geral do paciente. Cubra as lesões com tecido limpo. Antes de apresentarmos o passo a passo para o atendimento 2. Tratamento na sala de emergência: inicial das vítimas de queimaduras, iniciaremos esta cartilha com uma breve informação sobre o principal órgão atingido pelo agravo, a. Vias aéreas (avaliação): a pele. Avalie a presença de corpos estranhos, verifique e retire qualquer tipo de obstrução. A PELE b. Respiração: Entre os órgãos atingidos pelas queimaduras, a pele é a mais Aspire as vias aéreas superiores, se necessário. frequentemente afetada. Considerada o maior órgão do corpo humano, 5 6  Administre oxigênio a 100% (máscara umidificada) g. Instale sonda vesical de demora para o controle da e, na suspeita de intoxicação por monóxido de car- diurese nas queimaduras em área corporal superior a bono, mantenha a oxigenação por três horas. 20% em adultos e 10% em crianças. Suspeita de lesão inalatória: queimadura em am- 3. Profundidade da queimadura: biente fechado com acometimento da face, pre- a. Primeiro grau (espessura superficial) – eritema solar: sença de rouquidão, estridor, escarro carbonáceo, dispneia, queimadura das vibrissas, insuficiência Afeta somente a epiderme, sem formar bolhas. respiratória. Apresenta vermelhidão, dor, edema e descama em Mantenha a cabeceira elevada (30°). 4 a 6 dias. Indique intubação orotraqueal quando: b. Segundo grau (espessura parcial-superficial e profunda): a escala de coma Glasgow for menor do que 8; Afeta a epiderme e parte da derme, forma bolhas ou flictenas. a PaO2 for menor do que 60; Superficial: a base da bolha é rósea, úmida e dolorosa. a PaCO2 for maior do que 55 na gasometria; Profunda: a base da bolha é branca, seca, indolor e a dessaturação for menor do que 90 na oximetria; menos dolorosa (profunda). houver edema importante de face e orofaringe. A restauração das lesões ocorre entre 7 e 21 dias. c. Terceiro grau (espessura total): c. Avalie se há queimaduras circulares no tórax, nos mem- bros superiores e inferiores e verifique a perfusão distal Afeta a epiderme, a derme e estruturas profundas. e o aspecto circulatório (oximetria de pulso). É indolor. d. Avalie traumas associados, doenças prévias ou outras Existe a presença de placa esbranquiçada ou incapacidades e adote providências imediatas. enegrecida. e. Exponha a área queimada. Possui textura coreácea. Não reepiteliza e necessita de enxertia de pele f. Acesso venoso: (indicada também para o segundo grau profundo). Obtenha preferencialmente acesso venoso pe- riférico e calibroso, mesmo em área queimada, e somente na impossibilidade desta utilize acesso venoso central. 7 8  4. Extensão da queimadura (superfície corpórea queimada 5. Cálculo da hidratação: – SCQ): Fórmula de Parkland = 2 a 4ml x % SCQ x peso (kg): Regra dos nove (urgência) (veja a figura 1). 2 a 4ml/kg/% SCQ para crianças e adultos. A superfície palmar do paciente (incluindo os dedos) representa cerca de 1% da SCQ. Idosos, portadores de insuficiência renal e de Áreas nobres/queimaduras especiais: insuficiência cardíaca congestiva (ICC) devem ter seu tratamento iniciado com 2 a 3ml/kg/%SCQ e Olhos, orelhas, face, pescoço, mão, pé, região inguinal, grandes articulações (ombro, axila, necessitam de observação mais criteriosa quanto cotovelo, punho, articulação coxofemural, joe- ao resultado da diurese. lho e tornozelo) e órgãos genitais, bem como Use preferencialmente soluções cristaloides (rin- queimaduras profundas que atinjam estruturas profundas como ossos, músculos, nervos e/ou ger com lactato). vasos desvitalizados. Faça a infusão de 50% do volume calculado nas primeiras 8 horas e 50% nas 16 horas seguintes. Figura 1 – Regra dos Nove em criança e adulto Considere as horas a partir da hora da queimadura. Extensão Mantenha a diurese entre 0,5 a 1ml/kg/h. No trauma elétrico, mantenha a diurese em torno de 1,5ml/kg/hora ou até o clareamento da urina. Observe a glicemia nas crianças, nos diabéticos e sempre que necessário. Na fase de hidratação (nas 24h iniciais), evite o uso de coloide, diurético e drogas vasoativas. 6. Tratamento da dor: Instale acesso intravenoso e administre: Fonte: GOMES, Dino R.; SERRA, Maria Cristina; PELLON, Marco A. Tratado de Para adultos: Queimaduras: um guia prático. São José, SC: Revinter, 1997. Dipirona = de 500mg a 1 grama em injeção en- dovenosa (EV); ou 9 10  Morfina = 1ml (ou 10mg) diluído em 9ml de so- Posicionamento: mantenha elevada a cabeceira lução fisiológica (SF) a 0,9%, considerando-se da cama do paciente, pescoço em hiperextensão que cada 1ml é igual a 1mg. Administre de 0,5 a e membros superiores elevados e abduzidos, se 1mg para cada 10kg de peso. houver lesão em pilares axilares. Para crianças: Administre toxoide tetânico para profilaxia/ Dipirona = de 15 a 25mg/kg em EV; ou reforço antitétano. Morfina = 10mg diluída em 9ml de SF a 0,9%, Administre bloqueador receptor de H2 para profi- considerando-se que cada 1ml é igual a 1mg. Ad- laxia da úlcera de estresse. ministre de 0,5 a 1mg para cada 10kg de peso. Administre heparina subcutânea para profilaxia do tromboembolismo. 7. Gravidade da queimadura: Administre sulfadiazina de prata a 1% como antimi- Condições que classificam queimadura grave: crobiano tópico. Extensão/profundidade maior do que 20% de SCQ em adultos. Curativo exposto na face e no períneo. Extensão/profundidade maior do que 10% de Curativo oclusivo em quatro camadas: atadura de SCQ em crianças. morim ou de tecido sintético (rayon) contendo o princípio ativo (sulfadiazina de prata a 1%), gaze Idade menor do que 3 anos ou maior do que absorvente/gaze de queimado, algodão hidrófilo e 65 anos. atadura de crepe. Presença de lesão inalatória. Restrinja o uso de antibiótico sistêmico profilático Politrauma e doenças prévias associadas. apenas às queimaduras potencialmente coloniza- Queimadura química. das e com sinais de infecção local ou sistêmica. Em outros casos, evite o uso. Trauma elétrico. Evite o uso indiscriminado de corticosteroides por Áreas nobres/especiais (veja o terceiro tópico do qualquer via. item 4). Violência, maus-tratos, tentativa de autoextermínio As queimaduras circunferenciais em tórax podem (suicídio), entre outras. necessitar de escarotomia para melhorar a expan- são da caixa torácica. 8. Medidas gerais imediatas e tratamento da ferida: Para escarotomia de tórax, realize incisão em linha Limpe a ferida com água e clorexidina desgermante axilar anterior unida à linha abaixo dos últimos a 2%. Na falta desta, use água e sabão neutro. arcos costais (veja a figura 2). 11 12  Para escarotomia de membros superiores e Avalie os traumas associados (queda de altura e membros inferiores, realize incisões mediais e outros traumas). laterais (veja a figura 2). Avalie se ocorreu perda de consciência ou parada Habitualmente, não é necessária anestesia local cardiorrespiratória (PCR) no momento do acidente. para tais procedimentos; porém, há necessidade de se proceder à hemostasia. Avalie a extensão da lesão e a passagem da corrente. Figura 2 – Linhas de incisão para escarotomia Faça a monitorização cardíaca contínua por 24h a 48h e faça a coleta de sangue para a dosagem de enzimas (CPK e CKMB). Procure sempre internar o paciente que for vítima deste tipo de trauma. Avalie eventual mioglobinúria e estimule o aumento da diurese com maior infusão de líquidos. Na passagem de corrente pela região do punho (abertura do túnel do carpo), avalie o antebraço, o braço e os membros inferiores e verifique a ne- cessidade de escarotomia com fasciotomia em tais segmentos. 10. Queimadura química: A equipe responsável pelo primeiro atendimento Fonte: LIMA JÚNIOR, Edmar Maciel et al. Tratado de queimaduras no deve utilizar proteção universal para evitar o paciente agudo. São Paulo: Atheneu, 2008. contato com o agente químico. 9. Trauma elétrico: Identifique o agente causador da queimadura: áci- Identifique se o trauma foi por fonte de alta tensão, por do, base ou composto orgânico. corrente alternada ou contínua e se houve passagem Avalie a concentração, o volume e a duração de de corrente elétrica com ponto de entrada e saída. contato. 13 14  Lembre que a lesão é progressiva, remova as 11. Infecção da área queimada: roupas e retire o excesso do agente causador. São considerados sinais e sintomas de infecção em queimadura: Remova previamente o excesso com escova ou pa- Mudança da coloração da lesão. nos em caso de queimadura por substância em pó. Edema de bordas das feridas ou do segmento cor- Dilua a substância em água corrente por no míni- póreo afetado. mo 30 minutos e irrigue exaustivamente os olhos Aprofundamento das lesões. no caso de queimaduras oculares. Mudança do odor (cheiro fétido). Interne o paciente e, na dúvida, entre em contato com o centro toxicológico mais próximo. Descolamento precoce da escara seca e transfor- mação em escara úmida. Nas queimaduras por ácido fluorídrico com repercussão sistêmica, institua a aplicação por via Coloração hemorrágica sob a escara. endovenosa lenta de soluções fisiológicas com mais Celulite ao redor da lesão. 10ml de gluconato de cálcio a 10% e acompanhe Vasculite no interior da lesão (pontos avermelhados). laboratorialmente a reposição do cálcio iônico. Aumento ou modificação da queixa dolorosa. Aplique gluconato de cálcio a 2,5% na forma de gel sobre a lesão, friccione a região afetada durante 20 12. Critérios de transferência de pacientes para unidades de minutos (para atingir planos profundos) e monitore tratamento de queimaduras: os sintomas dolorosos. Queimaduras de 2° grau em áreas maiores do que 20% da SCQ em adultos. Caso não haja melhora, infiltre o subcutâneo da área da lesão com gluconato de cálcio diluído em Queimaduras de 2° grau maiores do que 10% da soro fisiológico a 0,9%, na média de 0,5ml por centí- SCQ em crianças ou maiores de 50 anos. metro quadrado de lesão, com o uso de agulha fina Queimaduras de 3° grau em qualquer extensão. de 0,5cm, da borda da queimadura com direção ao Lesões na face, nos olhos, no períneo, nas mãos, centro (assepsia normal). nos pés e em grandes articulações. Nos casos associados à dificuldade respiratória, Queimadura elétrica. poderá ser necessária a intubação endotraqueal. Queimadura química. Lesão inalatória ou lesão circunferencial de tórax ou de membros. 15 16  Doenças associadas, tentativa de autoextermínio (suicídio), politrauma, maus-tratos ou situações sociais adversas. A transferência do paciente deve ser solicitada à unidade de tratamento de queimaduras (UTQ) de referência, após a estabilização hemodinâmica e as medidas iniciais, com leito de UTI reservado para queimados. Pacientes graves somente deverão ser transferidos acompanhados de médico em ambulância com UTI móvel e com a possibilidade de assistência ventilatória. O transporte aéreo para pacientes com trauma, pneumotórax ou alterações pulmonares deve ser realizado com extremo cuidado, pelo risco de expansão de gases e piora clínica. As UTQs de referência sempre têm profissionais habilitados para dar orientações sobre o trata- mento completo das vítimas de queimaduras. A transferência do paciente deve ser solicitada à UTQ de referência após a estabilização hemodinâ- mica e as medidas iniciais. Envie sempre relatório com todas as informa- ções colhidas, as anotações de condutas e os exames realizados. 17 Colofão  freqüentes e são reversíveis com a administração de oxigê- Os afogamentos graus 3 a 6 cursam com hipóxia impor- ACIDENTES PROVOCADOS PELA ÁGUA nio8,42. tante, embora somente no grau 6 ocorra lesão potencial- IMERSÃO EM ÁGUA AFOGAMENTO As alterações eletrolíticas podem ser observadas nos afo- mente irreversível do SNC8,42,48,49 (ver classificação de afo- Pânico e luta para gamentos de seres humanos, embora clinicamente sejam gados adiante). manter-se na superfície pequenas22,25. Em trabalho recente com 187 aferições den- Apnéia tre 2.304 casos42, nenhum deles necessitou correção ele- CLASSIFICAÇÃO DE AFOGAMENTO HIDROCUSSÃO voluntária trolítica inicial, confirmando os achados de outros traba- ÁGUA FRIA lhos22,25,26,38,43. A classificação foi baseada em estudo retrospectivo de “SÍNDROME Aspiração inicial de líquido O hematócrito e a hemoglobina estão usualmente nor- 41.279 casos de resgates na água, registrados por guarda- de IMERSÃO” mais após afogamento em seres humanos26,42. A hemólise vidas no período de 1972 a 1991 em uma área de 22km de 0C entre diferença de 5ººC HIPOTERMIA só aparece com aspirações maiores que 11ml/kg/peso, o extensão. Desse total, 2.304 casos (5,5%) foram encami- ESPASMO GLÓTICO VARIÁVEL a água e o corpo º0C temp. retal < 35,5ºC que raramente ocorre32,44,45. A leucocitose está presente em nhados ao CRA. Os 38.975 casos restantes não necessita- 98% mais de 50% dos afogados, em geral com elevação das for- ram de atendimento médico e foram liberados no local do < 2% ASPIRAÇÃO DE mas jovens, em decorrência provável do estresse traumáti- acidente com o diagnóstico apenas de resgate sem afoga- AFOGAMENTO LÍQUIDO PULMONAR co a que foi submetido, e não à infecção42,46. mento. Dentre o total de 2.304 casos avaliados, a classifi- MORTE SECO Cerca de 22% podem apresentar albuminúria transitó- cação foi baseada em 1.831 casos que apresentaram mor- HIPÓXIA E PERDA ria, cilindrúria ou ambos, o que provavelmente é secundá- talidade de 10,6% (195 casos). Considerando a avaliação MORTE POR DA CONSCIÊNCIA rio à hipóxia renal15. A insuficiência renal aguda é rara26,39, desses parâmetros clínicos e a demonstração de sua dife- SÚBITA HIPOTERMIA 45,47. rente mortalidade, apresentamos no algoritmo 18 um resu- INUNDAÇÃO PULMONAR Fig. 1 – Mostra os tipos de acidentes na água e as fases de um afogamento 21 significativas alterações fisiopatológicas decorrem de hi- grande alteração na troca gasosa pulmonar e redução de poxemia30 e acidose metabólica. 10% a 40% na complacência pulmonar1,29,31,32. Fuller39 de- O órgão alvo de maior comprometimento é o pulmão. A monstrou que em 70% dos óbitos há evidências de aspira- aspiração de água promove insuficiência respiratória e con- ção de partículas de natureza diversa, como areia37, algas e seqüentes alterações na troca gasosa alvéolo-capilar e dis- lama, e em 24% há presença de restos de vômito. túrbios no equilíbrio ácido-básico12,25,26,31. As alterações fi- Estudos realizados em cães afogados em água doce de- siopatológicas que ocorrem dependem da composição e da monstraram que a fibrilação ventricular (FV) era secundá- quantidade de líquido aspirado. O mecanismo de alteração ria a distúrbios no potássio sérico40,41. Entretanto, isso é na ventilação após aspiração de água doce é diferente da- raramente relatado em seres humanos, provavelmente por- quele em água do mar. Estudos12,31,32 demonstraram que os que estes raramente aspiram quantidade de água suficiente afogamentos em água do mar não alteram a qualidade, so- para provocar distúrbios eletrolíticos tão importantes25. A mente comprometendo a quantidade do surfactante pulmo- FV nos seres humanos está relacionada a hipóxia e acidose nar, diferentemente dos afogamentos em água doce, em e não a hemodiluição, hemólise e hiperpotassemia25, uma que ocorrem alterações qualitativas e quantitativas produ- vez que 85% daqueles que falecem não aspiram mais que zindo maior grau de áreas atelectasiadas32. A aspiração de 22ml/kg/peso38, e como o volume crítico para a FV provo- ambos os tipos de água promove alveolite, edema pulmo- cada por hemólise parece ser de 44ml/kg/peso, é provável nar não cardiogênico e aumento do shunt intrapulmonar, que ela ocorra em menos de 15% dos casos26,38. Alterações que levam à hipoxemia12,32,33. Alguns autores descrevem como a diminuição do débito cardíaco, a hipotensão arte- maior gravidade na lesão pulmonar em água doce12,31,34,35; rial, o aumento da pressão arterial pulmonar e o aumento outros estudos não apresentaram maior mortalidade do que da resistência vascular pulmonar resultam da hipóxia e da os casos em água do mar8,36, ficando a questão ainda em acidose8,31. Freqüentemente observamos intensa vasocons- aberto. A reversibilidade total das lesões com a terapia trição periférica, devido à hipoxemia, liberação de cateco- apropriada é o usual 7,21,37. Em animais de laboratório, a laminas, hipotermia, reflexo de mergulho ou, provavelmen- aspiração de 2,2ml de água/kg/peso faz a PaO2 cair para te, à combinação destes fatores42. Nos afogamentos por água aproximadamente 60mmHg em três minutos29,38. Em cães, do mar, a perda líquida para o pulmão não contribui para a a mesma quantidade provoca uma queda na PaO2 para apro- hipotensão arterial, que é secundária à depressão miocár- ximadamente 40mmHg1. Em seres humanos parece que dica provocada pela hipóxia8,31. A taquicardia, o ritmo de aspirações tão pequenas quanto 1 a 3ml/kg resultam em galope e as extra-sistolias são as alterações cardíacas mais Algoritmo 1 – Algoritmo da classificação de afogamento – Advanced Cardiology Life Support (ACLS) 8 134 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 6, Nº 4 – Jul/Ago, 2000 Rev Bras Med Esporte _ Vol. 6, Nº 4 – Jul/Ago, 2000 135  TABELA 1 Metabólico (graus 2 a 6) – Acidose metabólica (31%), Graus 3 a 6 – Gasometria arterial, hemograma comple- Classificação, mortalidade e necessidade de hospital (n = 1.831^) alterações eletrolíticas (K, Na) (23%)22,38. to, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, elementos anor- Outras complicações – Necrose tubular aguda (2%)3,15, mais no sedimento da urina, radiografia de tórax e tomo- Grau No. Mortalidade Hospital (%) Mortalidade 45,47, hematúria (4%)15,45,47, cardiomiopatia anóxica (2%), grafia computadorizada de crânio (se houver alteração no geral (%) hospitalar (%) hematêmese e/ou melena (4%), síndrome de secreção ina- nível de consciência). Resgate 38.976 000 0(0,0%) 000 0(0,0%) 00 0(0,0%) propriada de ADH (2%)3 e outras (7%)3. Gasometria arterial antes do tratamento7,22,25,37,43 – 1 1.189 000 0(0,0%) 035 0(2,9%) 00 0(0,0%) Sepse – Casos de choque séptico irreversível têm sido Grau 1, normal; grau 2, hipoxemia leve, PaCO2 normal ou 2 338 002 0(0,6%) 050 (14,8%) 02 0(4,0%) descritos na literatura nas primeiras 24 horas após o aci- baixo e acidose metabólica leve ou ausente; grau 3, PaO2 < 3 58 003 0(5,2%) 026 (44,8%) 03 (11,5%) dente (observação pessoal e ref. 72). 50mmHg, SaO2 < 90% e acidose metabólica moderada; 4 36 007 (19,4%) 032 (88,9%) 07 (19,4%) graus 4, 5 e 6, PaO2 < 50mmHg, SaO2 < 90% e acidose 5 25 011 (44%) 021 (84%)(@) 07 (33,3%) EXAMES A SEREM SOLICITADOS7,22,60 (ver algorit- metabólica ou mista severa. 6 185 172 (93%) 023 (12,4%)(@) 10 (43,5%) mo 1 – ACLS) Radiografia de tórax7,22,37,46 – As alterações radiológi- Total 1.831(&) 195 (10,6%) 187 (10,2%)* 29 (15,5%) cas variam desde a presença de hipotransparência locali- p < 0,0001 Grau 1 – Nenhum. zada até o edema pulmonar difuso. Na evolução radiológi- Grau 2 – Gasometria arterial e radiografia de tórax. ca é observada estabilização ou até piora nas primeiras 48 (^) Mortalidade geral de 10,6%8. (&) Os casos de resgate foram excluídos. (*) Necessidade geral de hospitalização (10,2%) em casos de afogados em associação com o grau e a mortalidade. Mortalida- de intra-hospitalar de 15,5%. (@) 4 pacientes grau 5 e 162 grau 6, fora desta tabela, foram declarados mortos por não responderem às manobras de RCP, não sendo encaminhados ao hospital8. AFOGAMENTO - CLASSIFICAÇÃO e TRATAMENTO – BLS30,50 Baseado na avaliação de 1.831 casos - CHEST - Set. 1997 Cheque a resposta da vítima ainda dentro da água49,50,56,62 mo prático de seu uso que está de acordo com o último TABELA 2 Vítima consciente: resgate até a praia ou borda da piscina sem outro procedimento; Vítima inconsciente - Água rasa: abra as vias aéreas, cheque a respiração, e inicie o boca- a-boca se necessário50 e resgate até área seca. Água funda: Use sempre equipamento quando com 1 guarda-vidas50. Coloque a face da vítima para fora da água e abra as vias consenso de Suporte Avançado de Vida (ACLS) da Ameri- Classificação neurológica de Conn e Modell43,49,67,68 aéreas. Se não houver respiração, inicie a ventilação boca-a-boca imediatamente de 12 a 20/min até alcançar área seca(*). Não verifique o pulso carotídeo dentro da água, somente se a distância da área seca for longe ou se chegar em água rasa. Se não houver pulso não inicie as compressões dentro da água, resgate o mais rápido possível para can Heart Association (AHA)30,50. área seca sem outros procedimentos. A classificação de afogamento leva em consideração o GCS Mortalidade Lesão ➝ Transporte da água para área seca com a cabeça da vítima acima do tronco56,62 (exceto em casos de hipotermia grave19) grau de insuficiência respiratória que indiretamente está cerebral Em área seca - cabeça da vítima no mesmo nível do tronco (em praias inclinadas na posição paralela à água)62 relacionado à quantidade de líquido aspirado, determinan- Não perca tempo tentando retirar água do pulmão50. A posição da cabeça mais baixa que o tronco aumenta a ocorrência de vômitos e regurgitação, retardando o início da (A) Acordado 15 00,0% 0,0% ventilação e oxigenação, prejudicando a vítima. Em praias inclinadas coloque a vítima inicialmente paralela à linha da água com o ventre para cima. O guarda-vidas deve ficar do a gravidade do caso, conforme observado por outros (B) Torpor 10-13 05,5% 0,0% neste momento de costas para o mar com a cabeça da vítima voltada para o seu lado esquerdo facilitando as manobras de PCR sem queda sobre a vítima e a posterior colocação autores22,25,27,38. A parada respiratória no afogamento ocor- (C) Coma 65mmHg para adultos examinada e a densidade tecidual nervosa. SO, 94%.  Fisiopatologia Liberação de ativador de Exames protocolo de ME pasminogenico Lesão cerebral Resposta simpática Alteração da Hipóxia cerebral Tempestade autonômica coagulação Morte encefálica Disfunção hipotalâmica Instabilidade hemodinâmica Hipoperfusao tecidual Conduta após diagnóstico de morte Exame clínico encefálica ✔  Cuidados de enfermagem ao CAPTAÇÃO E DOAÇÃO paciente com morte encefálica DE ÓRGÃOS ✔Enfermeiro responsável por prestar o cuidado direto ao potencial doador de órgãos e seus familiares, tendo importância fundamental no manejo das repercussões fisiopatológicas próprias da morte encefálica, na monitorização hemodinâmica e na prestação de cuidados individualizados Logística para captação e distribuição de órgãos e tecidos ✔Deve-se notificar à CET fornecendo todas as informações. A equipe de transplante tem um prazo máximo de 1 hora necessárias referente ao potencial doador, para que essas estabelecido de acordo com a Portaria de Consolidação sejam repassadas às equipes transplantadoras. 04/2017, para responder o aceite ou a recusa do órgão. Nos As informações dos doadores também são inseridas no casos de recusa, a equipe deve informar o motivo pelo qual sistema informatizado de gerenciamento do Sistema não houve aceite do órgão. Nacional de Transplantes. Na sequência, o plantão técnico passa a consultar a equipe de ✔Os dados do doador são “cruzados” com os dados dos transplante subsequente, e, assim, sucessivamente, até que receptores e o sistema informatizado de gerenciamento do uma determinada equipe aceite o órgão ofertado. Sistema Nacional de Transplantes emite a lista dos receptores compatíveis baseada em critérios previamente estabelecidos, e seguindo rigorosamente a listagem dos receptores é realizada a distribuição dos órgãos.  FLUXOGRAMA DO PROCESSO DE DOAÇÃO – Processo de notificação e doação de órgãos TRANSPLANTE O processo de doação e transplante é definido como um conjunto de ações que possibilita transformar um potencial doador em doador efetivo de órgãos e/ou tecidos culminando com o transplante, e envolve dezenas de profissionais. A etapa de início do processo é a identificação do paciente Planejamento em possível ME, que é realizada pelo membro da CIHDOTT durante a busca ativa nas unidades de terapia intensiva e/ou pronto-socorro. Inicia pela abertura do protocolo de ME (primeiro exame clínico), em seguida o teste apneia (PCO2 final >55mmHg), Os possíveis doadores geralmente são vítimas de causas depois realiza-se a coleta de sorologia + HLA, realiza a neurológicas (acidente vascular cerebral encefálico, segunda etapa dos exames clínicos (verificar intervalo traumatismo craniano, tumores cerebrais, meningite, entre entre os exames clínicos de acordo com a faixa etária do outras causas) e que mantêm escore de 3 na escala de PD), e por último o exame complementar confirmatório de coma de Glasgow, sem nenhuma resposta a estímulos. morte encefálica. Relação dos formulários/documentos obrigatórios no 10. Laudo da sorologia; processo de notificação/doação 11. Laudo do HLA (exame de compatibilidade); 12. Laudo das culturas (hemocultura, urocultura, cultura de aspirado traqueal); 1. Formulário de notificação de potencial doador; 13. Laudo do Parcial de urina; 2. Cálculo de hemodiluição para triagem sorológica; 14. Laudos de exames de imagem, quando realizados (ECG, 3. Prescrição médica das últimas 24 horas que antecedem a ecocardiograma, ecografia abdominal, raio x, etc); abertura do protocolo de ME; 15. Para doadores de pulmão laudo da gasometria nos 4. Exame físico do potencial doador; parâmetros adequados; 48 5. Laudo do exame de imagem que comprova a lesão 16. Termo de autorização familiar para doação de neurológica (Tomo, RNM); órgãos/tecidos; 6. Termo de Declaração de Morte Encefálica - TDME; 17. Documentos de identificação do doador, do responsável 7. Laudo das gasometrias pré e pós do teste de apneia; pela autorização e das duas testemunhas; 8. Laudo do exame complementar 18. Relatório de retirada de órgãos e tecidos, após a cirurgia 9. Laudo da tipagem sanguínea; de remoção Autorização familiar para doação de órgãos e/ou tecidos No Brasil, de acordo com Lei 9434/1997 regulamentada pelo Decreto Nº 9175 de 18 de outubro de 2017, a autorização familiar para doação deverá ser do cônjuge, companheiro ou de parente consanguíneo, maior de idade e juridicamente capaz, na linha reta ou colateral, até o segundo grau, e firmada em documento subscrito por duas testemunhas presentes a verificação da morte. IMPORTANTE: Na inexistência de cônjuge/companheiro (a), parentes de primeiro e segundo grau, a autorização para doação por outros parentes (ex: primos, tios, sobrinhos) somente poderá ser efetuada mediante autorização judicial.  Fluxograma do protocolo de morte encefálica/notificação do potencial doador de órgãos e tecidos