Protocolo de Vigilancia en Salud Pública: Dengue PDF

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Dengue 210-220-580 07 15 de julio de 2024 Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue Créditos HELVER GUIOVANNY RUBIANO GARCIA Director General FRANKLYN EDWIN PRIETO ALVARADO Director de Vigilancia y Análisis del Riesgo en Salud Pública Elaboración Versión 07 ANDREA JINETH RODRÍGUEZ REYES Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual LISSETHE CAROLINA PARDO HERRERA RUTH MARIELA CASTILLO MORALES SUSANNE CAROLINA ARDILA ROLDÁN Grupo de entomología y virología Dirección de Redes en Salud Pública Revisión DIANA MARCELA WALTEROS ACERO Subdirectora de prevención, vigilancia y control en salud pública (Hasta 30 de abril de 2024) LUIS CARLOS GOMEZ ORTEGA Coordinador Grupo de enfermedades endoepidémicas y enfermedades de transmisión sexual Aprobación DIANA MARCELA WALTEROS ACERO Subdirectora de prevención, vigilancia y control en salud pública © Instituto Nacional de Salud Colombia Av. Calle 26 No. 51-20 Cita: Colombia. Instituto Nacional de Salud. Protocolo de Vigilancia en Salud de Dengue. Versión 7. [Internet] 2024. https://doi.org/10.33610/JQVP8800 2  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue Tabla de contenido 1. Introducción.......................................................................................................................................... 5 1.1. Situación epidemiológica.............................................................................................................. 5 1.1.1. Situación epidemiológica mundial..................................................................................... 5 1.1.2. Situación epidemiológica en América............................................................................... 5 1.1.3. Situación epidemiológica nacional.................................................................................... 6 1.2. Estado del arte................................................................................................................................. 7 1.3. Justificación para la vigilancia.................................................................................................... 9 1.4. Usos y usuarios de la vigilancia del evento........................................................................... 10 2. Objetivos específicos....................................................................................................................... 11 3. Definiciones operativas de caso.................................................................................................... 11 4. Estrategias de vigilancia y responsabilidades por niveles.................................................... 12 4.1. Estrategias de vigilancia............................................................................................................. 12 4.1.1. Vigilancia pasiva....................................................................................................................... 12 4.1.2. Vigilancia activa......................................................................................................................... 13 4.1.3. Vigilancia basada en comunidad.......................................................................................... 13 4.2. Responsabilidades por niveles................................................................................................. 14 4.2.1. Ministerio de Salud y Protección Social............................................................................. 14 4.2.2. Instituto Nacional de Salud.................................................................................................... 14 4.2.3. Empresas Administradoras de Planes de Beneficios..................................................... 14 4.2.4. Secretarías Departamentales y distritales de Salud........................................................ 15 4.2.5. Secretarías Municipales y Locales de salud...................................................................... 15 4.2.6. Unidades Primarias Generadoras de datos....................................................................... 16 5. Recolección de los datos, flujo y fuentes de información...................................................... 16 5.1. Periodicidad de los reportes...................................................................................................... 16 5.2. Periodicidad en ajustes y reportes........................................................................................... 17 5.3. Flujo de información..................................................................................................................... 17 5.4. Fuentes de los datos.................................................................................................................... 17 6. Análisis de información................................................................................................................... 18 6.1. Procesamiento de datos.............................................................................................................. 18 6.2. Análisis rutinarios y comportamientos inusuales................................................................ 19 7. Orientación para la acción.............................................................................................................. 20 7.1. Acciones individuales.................................................................................................................. 20 7.1.1. Investigación epidemiológica de Campo............................................................................ 20 3  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue 7.1.2. Clasificación de los casos...................................................................................................... 20 7.1.3. Unidades de análisis................................................................................................................ 21 7.2. Acciones Colectivas..................................................................................................................... 21 7.2.1. Información, educación y comunicación............................................................................ 21 7.2.2. Búsqueda activa comunitaria................................................................................................ 22 7.2.3. Búsqueda activa institucional............................................................................................... 22 7.2.4. Acciones de vigilancia entomológica.................................................................................. 22 7.2.5. Medidas de control vectorial.................................................................................................. 23 7.3. Situación de alerta, brote y emergencia en Salud Pública................................................. 23 7.4. Acciones de laboratorio............................................................................................................... 24 7.4.1. Obtención de muestras para estudio por laboratorio..................................................... 25 7.4.2. Conservación, embalaje y transporte de muestras......................................................... 25 7.4.3. Análisis de resultados de laboratorio.................................................................................. 26 8. Comunicación y difusión de los resultados de la vigilancia.................................................. 27 9. Indicadores.......................................................................................................................................... 27 10. Referencias..................................................................................................................................... 33 11. Control de revisiones................................................................................................................... 35 12. Anexos.............................................................................................................................................. 36 4  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue 1. Introducción El número de casos de dengue notificados a la Organización Mundial de la Salud La transmisión del virus dengue (DENV) se (OMS) se ha multiplicado por 8 en las dos ha convertido en un importante problema de últimas décadas, desde 505 430 casos en salud pública en los últimos 40 años. Cerca el año 2000 a más de 2,4 millones en 2010 de la mitad de la población mundial se y 5,2 millones en 2019 (8). encuentra en riesgo, con cerca de 390 millones de casos reportados cada año (1– El mayor número de casos de dengue se 4). Los brotes presentados en los últimos registró en 2023, con la notificación de 6,5 años se deben en parte a las limitadas millones de casos y más de 7 300 muertes opciones de tratamiento disponible, con relacionadas con la enfermedad, afectando manifestaciones clínicas que van desde a más de 80 países de todas las regiones muy leves hasta extremadamente graves y de la OMS, observándose un número potencialmente mortales (5,6). elevado de casos se notificaron en Asia: en Bangladesh (321 000), Malasia (111 400), Por lo tanto, el control de esta enfermedad Tailandia (150 000) y Vietnam depende de las intervenciones dirigidas a la (369 000) (8). disminución de las densidades poblacionales de los vectores involucrados Según la OMS, el creciente riesgo de (Aedes aegypti y Aedes albopictus) (5). La propagación de la epidemia de dengue presencia y distribución de las especies guarda relación con varios factores: los involucradas en la transmisión de esta cambios en la distribución de los vectores enfermedad se relaciona con ciertos (principalmente los mosquitos Aedes factores socioeconómicos, demográficos, aegypti y Aedes albopictus), especialmente medioambientales y de comportamiento en los países que no habían padecido humano. Las crecientes variaciones dengue; las consecuencias del fenómeno climáticas como aumento de las de El Niño en 2023 y el cambio climático, temperaturas, aumento de las que incrementa las temperaturas, las precipitaciones en algunos lugares, así precipitaciones y la humedad; la fragilidad como la falta de suministro de agua de los sistemas de salud durante la corriente, permiten la presencia de pandemia de COVID-19; y la inestabilidad criaderos en contenedores artificiales, política y financiera de los países que se incidiendo en la presencia de altas enfrentan a crisis humanitarias complejas y densidades de mosquitos y, por ende, en un a grandes movimientos de población (8). aumento en la transmisión del dengue (5,6). 1.1.2. Situación epidemiológica en América 1.1. Situación epidemiológica En la Región de las Américas, el dengue es 1.1.1. Situación epidemiológica la arbovirosis que causa el mayor número mundial de casos, con epidemias que ocurren de manera cíclica cada 3 a 5 años. En 2019 y A nivel mundial, aproximadamente 3 900 2023 se registra el mayor número de casos millones de personas están en riesgo de de dengue en la Región superando los 3 infección en más de 128 países endémicos millones de casos notificados, así como un (7); y las Regiones de las Américas, Asia número elevado de fallecimientos en Sudoriental y el Pacífico Occidental son las comparación con los demás años con 1 823 más gravemente afectadas, y 1 796 muertes, respectivamente (9). concentrándose en Asia el 70 % de la carga mundial de la enfermedad (8). 5  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue En la Región existe la circulación presentando las tasas de incidencia más simultánea de otras arbovirosis, como altas en los ciclos epidémicos 2010, 2013, Chikungunya y Zika, ambas transmitidas 2016, 2019 y 2023 (10,11). Por el contrario, por el mismo vector (Aedes aegypti), y la letalidad por dengue se ha comportado desde el 2020, la circulación del virus del de manera fluctuante manteniéndose por dengue y otras arbovirosis ocurre de debajo del 0,15 % desde el 2016 (11). manera simultánea con la transmisión Los años 2015 y 2016 se caracterizaron por activa del virus de SARS-CoV-2 en los grandes brotes en todo el mundo (8). En países y territorios endémicos (9). Colombia, se reportó en 2015, 96 444 casos Durante el 2023, la incidencia acumulada de dengue y 115 casos fatales y en 2016 la de dengue fue de 452,35 casos por 100 000 cifra ascendió a 101 016 casos de dengue y habitantes y la letalidad por dengue fue de 126 casos fatales, con la letalidad más alta 0,052 %, observándose un aumento en la reportada en la subregión Andina. De igual incidencia del 66,6 % y de la letalidad del forma, estos años se caracterizaron por la 13,0 % con respecto al 2022. Las tasas de introducción del virus Chikungunya y Zika incidencia más altas se observaron en las en el país (12,13). subregiones del Cono Sur (1 129,32 casos En 2019 inició una fase epidémica de por 100 000 habitantes), Andina (408,23 dengue en la Región de las Américas, casos por 100 000 habitantes) y el Istmo situación esperada teniendo en cuenta el Centroamericano y México (345,72 casos comportamiento cíclico del evento; en por 100 000 habitantes); mientras que la Colombia, la incidencia registrada durante mayor letalidad se observó en la subregión este año fue superior a la observada en el Caribe no latino (0,212 %), Andina (0,11 %) periodo epidémico 2016 (313,5 casos por y el Istmo Centroamericano y México 100 000 habitantes), aunque inferior con (0,63 %) (9). respecto a los periodos epidémicos 2010 Por subregión, los países con la mayor (809,9 casos por 100 000 habitantes) y incidencia durante el 2023 fueron: en la 2013 (586,7 casos por 100 000 habitantes). subregión del Cono Sur, Brasil (1 427,7 Las entidades de Amazonas, Arauca, casos por 100 000 habitantes); y en la Bolívar, Casanare, Cesar, Córdoba, subregión Andina, Bolivia (1 265,48 casos Magdalena, Meta, Sucre, Tolima y Vaupés, por 100 000 habitantes) y Perú (798,27 registraron brotes en más de 40 semanas casos por 100 000 habitantes); y los países epidemiológicas de 2019 (14). con la mayor letalidad por subregión fueron: En 2020, el comportamiento epidemiológico en la subregión Andina, Perú (0,161 %), de dengue se ubicó en situación de brote Venezuela (0,166 %) y Ecuador (0,119 %), durante el primer trimestre del año, en el Istmo Centroamericano y México, relacionado con la continuación de la fase Guatemala (0,164 %) y Honduras epidémica del evento en el país que inició (0,144 %), y en el Caribe no latino, en la semana epidemiológica 08 de 2019; Suriname (1,064 %) (9). sin embargo, en la semana epidemiológica 12 se registró un descenso marcado de la 1.1.3. Situación epidemiológica notificación del evento, situación que nacional coincidió la detección de la transmisión del virus SARS CoV2 en el país y las medidas En Colombia, la tasa de incidencia de adoptadas por el gobierno nacional ante la dengue ha sido fluctuante desde 1978, con emergencia sanitaria por la pandemia de tendencia al incremento a través del tiempo, COVID-19 (15). 6  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue A pesar de la coexistencia del virus de 1.2. Estado del arte SARS-CoV-2 con el virus dengue en zonas endémicas, durante el 2021, la situación de El dengue es una enfermedad viral febril dengue en el país se mantuvo aguda transmitida por la picadura de principalmente dentro de lo esperado con mosquitos infectados principalmente de la una tendencia al aumento en el cuarto especie Aedes aegypti, en la tabla 1 se trimestre del año, mientras que, para el describen las características generales de 2022 el evento presentó un incremento la enfermedad. Se reconoce un espectro de después del primer trimestre del año manifestaciones de la enfermedad que va ubicándose constantemente en situación de desde procesos asintomáticos hasta alerta desde la semana epidemiológica 16 cuadros severos; es así como a partir de hasta finalizar el año (11). 2009, la OMS clasifica el dengue según la complejidad del caso en dengue sin signos En 2023 inició una nueva fase epidémica de de alarma (grupo A), dengue con signos de dengue similar a lo observado en algunos alarma (grupo B), y dengue grave (grupo C); países de la región de las Américas (16). donde se encuentra incluido el síndrome de Durante este año la incidencia en el país fue choque por dengue (SCD) y otras de 387,2 casos por 100 000 habitantes complicaciones, tales como: miocarditis, superior a la registrada en 2009, 2011, encefalitis y hepatitis que han sido 2012, 2017, 2018, 2021 y 2022; y la asociadas a letalidad por dengue grave letalidad por dengue fue de 0,09 % inferior (20). a la meta establecida por el Plan Decenal de Salud Pública PDSP 2022-2031 A continuación, se incluyen (0,10 % fueron: Amazonas, Antioquia, − Dengue: Las características clínicas Bolívar, Chocó, La Guajira, Magdalena, dependen a menudo de la edad del Nariño, Norte de Santander y Sucre (17). paciente. Los niños mayores y los Por otro lado, las entidades que registraron adultos pueden tener una enfermedad situación de brote en más del 90 % de las febril sin signos de alarma. La semanas epidemiológicas del 2023 fueron: enfermedad es incapacitante, de inicio Amazonas, Arauca, Bolívar, Cauca, Chocó, abrupto con sintomatología Cundinamarca, Guaviare, La Guajira, caracterizada por fiebre alta, cefalea Meta, Nariño, Norte de Santander y Sucre intensa, dolor retro-orbital, dolores (17). musculares, articulares y erupción cutánea. Esta situación incentivó desde comienzos del 2023 a la emisión desde el nivel nacional − Dengue Grave: Los casos de dengue de directrices para la intensificación y grave están caracterizados por fortalecimiento de acciones de prevención, extravasación severa de plasma que atención integral, vigilancia y control a llevan al paciente a desarrollar choque través de las circulares conjuntas externas por dengue. También existen formas N° 002 y N° 013 con el objeto de controlar clínicas, que, por no ser tan frecuentes, la morbilidad y mortalidad por esta reciben el nombre de “atípicas” que enfermedad (18,19). resultan de la afectación especialmente intensa de un órgano o sistema: encefalopatía, miocardiopatía o hepatopatía por dengue, así como la 7  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue afectación renal con insuficiencia renal Salud Pública del Instituto Nacional de aguda y otras que también se asocian a Salud, a nivel nacional la presencia de Ae. mortalidad. aegypti como Ae. Albopictus en los últimos años ha presentado un aumento En niños en edad escolar las paulatino distribuyéndose para el 2023 en manifestaciones más frecuentes son el 67,6 % del territorio nacional, con hepáticas y neurológicas; en menor presencia en 759 municipios. proporción se presentan complicaciones renales, cardíacas, pulmonares, Con respecto a la circulación de serotipos síndrome hemofagocítico, pancreatitis y del virus Dengue (DENV), en Colombia, la abdomen agudo. presencia del virus dengue se detectó por primera vez en los años setenta cuando se Con respecto al vector Aedes aegypti aislaron los serotipos DENV -1,-2,-3 y (Linnaeus, 1762) esta es una especie de posteriormente, en 1986 se identificó la zancudo originaria de África, que se introducción del serotipo 4 (30). desplazó hasta el Nuevo Mundo en los barcos de comercio de esclavos entre los En los últimos 10 años, se ha observado siglos XV y XVIII. Una vez se estableció mayor predominancia del serotipo DENV-1 poblacionalmente en las zonas costeras de en el país y desde el segundo semestre de las Américas, se dispersó rápidamente 2021 se observó un incremento de la hacia el interior del continente (1,23). circulación de DENV-2 con dominancia Debido a que esta especie presenta hábitos superior al 70 %, convirtiéndose en los urbanos y antropofílicos, se ha establecido serotipos que se han detectado con mayor como el principal vector de los arbovirus del frecuencia en los últimos años (30). dengue (DENV 1-4) (1,24–26) y de los alfavirus del chikungunya (CHIKV) y Zika Según la diversidad genética del virus, en (ZIKV)(1–4); seguido por el Aedes Colombia se mantiene la circulación de un albopictus que se considera como el solo genotipo en los serotipos DENV -1, -3 segundo vector más importante del virus del y -4, los cuales son genotipo V, genotipo III dengue en el sudeste asiático (27). y genotipo II, respectivamente; mientras que, para el serotipo DENV -2 durante el En la actualidad, Ae. aegypti se distribuye 2023 se identificó por primera vez el en las franjas tropical y subtropical de todo genotipo Cosmopolitan, además del el mundo, y aunque generalmente no se lo genotipo asiático-americano el cual ha encuentra por encima de los 1 000 msnm, circulado históricamente, esta última en Colombia se ha reportado a 2 200 msnm situación es similar a lo observada en otros y más (28). Al contrario de África, donde países de la región como Perú y Brasil, existen formas tanto selváticas como donde en los últimos años también se domésticas, en el Nuevo Mundo Ae. identificó el genotipo Cosmopolitan (30). aegypti es una especie antropofílica, que En Colombia, el dengue es una patología busca sitios de cría en recipientes naturales objeto de vigilancia y control o artificiales ubicados al interior de las epidemiológico, por lo que su notificación se viviendas o en sus cercanías, rara vez a realiza de forma obligatoria a través del más de 100 metros de distancia de las Sistema Nacional de Vigilancia en Salud casas (29). Pública–Sivigila. De acuerdo con los mapas de distribución Esta información ha sido útil para el de vectores elaborados por el Grupo de desarrollo de metodologías de entomología de la Dirección de Redes en 8  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue estratificación del riesgo que permitan De acuerdo con la estratificación del riesgo priorizar la atención y necesidades de 2020-2023, se concluyó que el país tiene respuesta en vigilancia en salud pública, 825 municipios en riesgo para el evento (62 promoción, prevención y control, en el muy alta transmisión, 78 alta transmisión, marco de la Planificación Territorial en 260 mediana transmisión y 425 baja Salud (31). transmisión) (31). Tabla 1. Generalidades del virus dengue Virus del dengue, familia Flaviviridae, género Flavivirus perteneciente a los arbovirus (virus transmitidos por artrópodos o insectos). El virus Agente del dengue tiene 4 serotipos (DENV-1, DENV-2, DENV-3, DENV-4). etiológico Su infección no desencadena inmunidad cruzada entre otros serotipos. La enfermedad se transmite por la picadura de la hembra infectada Modo de del mosquito del género Aedes y un huésped susceptible. En transmisión Colombia se registra como el principal vector del virus el mosquito Aedes aegypti. Período de 3 a 14 días incubación Para transmitir la enfermedad es necesario que el mosquito haya picado a una persona infectada con el virus del dengue durante el período de viremia, que ocurre después de un período de incubación Período de de aproximada- mente 7 días. transmisibilidad La hembra del mosquito Aedes aegypti es transmisora después de un período de 7 a 14 días de incubación. El mosquito hembra puede trasmitir la enfermedad por el resto de su vida, que en promedio es de 10 días (rango: 1 - 42 días). Toda persona que no haya presentado la enfermedad previamente Susceptibilidad por el virus y se traslade a zonas endémicas. Reservorio Humano Hembra del mosquito del género Aedes. En Colombia se registra Vector como el principal vector del virus el mosquito Aedes aegypti. Fuente: Guía para la atención integral del paciente con dengue. MSPS. 2010 1.3. Justificación para la vigilancia nacional. Este fenómeno se pudo evidenciar mejor durante la última década, En Colombia, el dengue es considerado un cuando se registró una tendencia creciente problema prioritario de salud pública debido en el número de municipios que notificaron a su potencial epidémico, distribución, casos de dengue en el año, pasando de 402 endemicidad, circulación de los cuatro municipios con transmisión endémica en el serotipos y presencia del vector en el año 1999, a más de 650 municipios en el 73,3 % del territorio nacional, entre otros 2014 (10). En los últimos 15 años se han factores. Desde su reemergencia en la identificado cinco ciclos epidémicos: 2010, década de los setenta, el dengue ha 2013, 2016, 2019 y 2023. Esta problemática presentado una amplia expansión impacta la salud de la población geográfica e intensificación en el territorio colombiana, principalmente en los 9  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue municipios categorizados como información que permita la generación de hiperendémicos o de alta transmisión acciones planificadas y oportunas de (11,13,14). promoción, prevención y control de forma intersectorial, que contribuyan a la Por lo anterior, en el país se continúa reducción de la carga social y económica fortaleciendo la iniciativa de la EGI– producida por la morbilidad, Dengue, que surge en el año 2006 con seis complicaciones, incapacidad, discapacidad componentes (vigilancia epidemiológica, y mortalidad generada por el evento, de allí atención al paciente, diagnóstico por la importancia de mantener la articulación laboratorio, control integrado del vector, de las áreas de vigilancia en salud pública comunicación social y medio ambiente) con el equipo funcional dirigido por la (32). En 2016, reconociendo que el contexto gerencia del programa a cargo de los epidemiológico actual (circulación programas de control de ETV y zoonosis de endémica de múltiples arbovirus) la OPS las Direcciones Territoriales de Salud insta a los Estados Miembros a “Adoptar la (DTS), que a su vez son liderados por la Estrategia para la prevención y el control de Dirección de Promoción y Prevención del las enfermedades arbovirales” mediante la Ministerio de Salud y Protección Social. EGI-Arbovirus (33). 1.4. Usos y usuarios de la vigilancia Actualmente, en Colombia la Estrategia de del evento Gestión Integral para la vigilancia, promoción, prevención, control y Establecer la frecuencia y distribución de eliminación de las ETV y Zoonosis - EGI casos de dengue y dengue grave en el ETV-Zoonosis es un modelo de gestión, territorio nacional a través del seguimiento marco de la planeación, que responde al continuo y sistemático, con el fin de problema central de “modelo con deficiente presentar datos e información útil y eficacia, eficiencia y efectividad en relación oportuna que oriente las estrategias de con su misión”, contribuyendo a la prevención y control en el marco de la EGI- reducción de la carga económica y social, ETV - Zoonosis. Los usuarios de la producto de la morbilidad, mortalidad y información generada por el sistema de discapacidad producida por ETV y vigilancia serán: zoonosis (34). Ministerio de Salud y Protección Social Esta estrategia establece intervenciones a través de los componentes de gerencia del Superintendencia Nacional de Salud programa, inteligencia epidemiológica, Instituto de Hidrología, Meteorología y gestión del conocimiento, promoción de la Estudios Ambientales - IDEAM salud, prevención de la transmisión, Direcciones departamentales, distritales y atención de pacientes y la gestión y municipales de salud atención de contingencias por estos eventos (34). Laboratorios de Salud Pública Las Unidades Notificadoras y las En el componente de inteligencia Unidades Primarias Generadoras de Datos epidemiológica, es necesario realizar y difundir de forma periódica y oportuna un Entidades Administradoras de Planes de análisis integral de las diferentes fuentes de Beneficios información así como el seguimiento de los Organización Panamericana de la Salud indicadores establecidos a nivel nacional, 10  Protocolo de vigilancia en salud pública Dengue Comunidad médica Población en general 2. Objetivos específicos 1. Describir en términos de variables de 3. Realizar seguimiento a los indicadores persona, tiempo y lugar el establecidos para la ejecución de comportamiento de los casos actividades oportunas en el control de la notificados de dengue. enfermedad. 2. Detectar oportunamente cambios en los 4. Monitorizar la circulación del virus que patrones de ocurrencia del evento permita identificar oportunamente según los escenarios epidemiológicos y cambios que puedan incidir en el estratificación del riesgo, con el fin de comportamiento del evento. orientar las actividades de control, promoción y prevención. 3. Definiciones operativas de caso A partir del 2009 la OMS presenta las signos de alarma, dengue con signos de definiciones de caso vigentes para este alarma y dengue grave (tabla 2) (22) y evento, que se agrupan en dengue sin desde 2010, Colombia se acoge a estas definiciones (21). Tabla 2. Definiciones operativas de caso para dengue Características de la Tipo de caso clasificación Caso probable de dengue: Paciente procedente de área endémica que cumple con la definición de dengue con o sin signos de alarma. Dengue sin signos de alarma: Enfermedad febril aguda de 2 a 7 días de evolución en la que se observan dos o más de las siguientes manifestaciones: cefalea, dolor retro- ocular, mialgias, artralgias, erupción cutánea, rash o leucopenia. Dengue con signos de alarma: Paciente que cumple con la anterior definición y además presenta cualquiera de los siguientes signos de alarma: dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación, vómitos persistentes, diarrea, acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, derrame pericárdico), sangrado en mucosas, letargo o irritabilidad (principalmente en niños), hipotensión postural, hepatomegalia dolorosa >2 cms, caída de la temperatura, caída abrupta de plaquetas (