Présentation DRNN 2024 PDF

Les détresses respiratoires du nouveau-né Dr BELHADJ Rim  Objectifs Connaître une détresse respiratoire chez le Nné (DRNN) Citer les étiologies des DRNN Assurer la prise en charge d’un NNé en DR Assurer la surveillance d’un NNé ayant une DR  Introduction...

Les détresses respiratoires du nouveau-né Dr BELHADJ Rim  Objectifs Connaître une détresse respiratoire chez le Nné (DRNN) Citer les étiologies des DRNN Assurer la prise en charge d’un NNé en DR Assurer la surveillance d’un NNé ayant une DR  Introduction Définition: L’ensemble des signes cliniques observés chez un nouveau-né (≤28j) dont les échanges gazeux sont perturbés au niveau pulmonaire.  Introduction Les détresses respiratoires sont unes des principales causes de morbidité et de mortalité en période néonatale. Les étiologies sont dominées par les pathologies de l’adaptation cardiorespiratoire à la naissance et les causes infectieuses.  Introduction DR est une urgence diagnostique et thérapeutique Mal prise en charge, elle peut causer des séquelles irréversibles. Devant un DRNN il faut: examen clinique enquête étiologique traitement symptomatique  Etude Clinique  L’inspection du nouveau-né permet de porter le diagnostic de DR et d’en évaluer la gravité. Trois symptômes principaux sont à rechercher: la cyanose, les anomalies du rythme respiratoire et les signes de rétraction.  Etude Clinique CYANOSE  Elle correspond à une coloration anormalement bleutée des téguments. Elle peut être généralisée ou localisée (peri-buccale , sous unguéale ou des extrémités). Etude Clinique Etude Clinique  Etude Clinique ANOMALIES DU RYTHME RESPIRATOIRE Tachypnée, bradypnée ou apnées  La fréquence respiratoire normale d’un nouveau-né est de 40 à 60 cycles par minute. La tachypnée: supérieure à 60 par minute. La bradypnée: inférieure à 40 par minute.  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  Ils sont au nombre de cinq :  le battement des ailes du nez  le tirage sus-sternal  le tirage intercostal  l’entonnoir xyphoïdien  le balancement thoraco-abdominal  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  Ils sont au nombre de cinq :  le battement des ailes du nez  le tirage sus-sternal  le tirage intercostal  l’entonnoir xyphoïdien  le balancement thoraco-abdominal  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  Ils sont au nombre de cinq :  le battement des ailes du nez  le tirage sus-sternal  le tirage intercostal  l’entonnoir xyphoïdien  le balancement thoraco-abdominal Etude Clinique  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  Ils sont au nombre de cinq :  le battement des ailes du nez  le tirage sus-sternal  le tirage intercostal  l’entonnoir xyphoïdien  le balancement thoraco-abdominal Etude Clinique  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  Ils sont au nombre de cinq :  le battement des ailes du nez  le tirage sus-sternal  le tirage intercostal  l’entonnoir xyphoïdien  le balancement thoraco-abdominal Etude Clinique  Etude Clinique SIGNES DE RÉTRACTION  A partir de ces signes, on peut calculer un score qui permet l’évaluation de la sévérité de la détresse respiratoire : le score de Silverman  Il comporte 5 items. Chaque item est coté de 0 à 2.  Le total varie donc de 0, chez un nouveau-né bien portant, à 10 en cas de DR grave.  Etude Clinique Tableau 1 : Indice de Silverman Critères Cotation 0 1 2 score battements des ailes du nez Absent modéré Intense tirage intercostal Absent discret Intense entonnoir xyphoïdien Absent modéré Intense balancement thoraco-abdominal Absent modéré Intense geignements expiratoires absent Légers : audible Audibles à au stéthoscope distance et continus  Etude Clinique On doit bien sûr vérifier la perméabilité des choanes et de l’œsophage. L’état hémodynamique doit être évalué L’examen neurologique à la recherche d’une hypotonie majeure pouvant faire suspecter une DR d’origine neuromusculaire.  Etude Clinique  Après le diagnostic positif et l’évaluation de la gravité, l’examen clinique s’attache à rechercher des signes pouvant orienter le diagnostic ; par exemple :  le bombement d’un hémithorax évoque un pneumothorax  L’existence de râles humides évoque un retard de résorption du liquide pulmonaire  un abdomen plat avec déviation des bruits du cœur évoque une hernie diaphragmatique.  L’existence d’un souffle à l auscultation cardiaque oriente vers une cardiopathie  Bilan étiologique  La radiographie thoracique  Le bilan biologique : – groupage sanguin – hémogramme – dosage de la protéine C-réactive – hémoculture + prélèvements bactériologiques périphériques (liquide gastrique et prélèvement trachéal si l’enfant est intubé) – bilan d’hémostase en cas de syndrome hémorragique – glycémie ; calcémie ; ionogramme sanguin.  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies  Devant toute détresse respiratoire néonatale il faut tout d’abord éliminer les causes chirurgicales : Atrésie des choanes Atrésie de l’œsophage Hernie diaphragmatique  Etiologies Hernie diaphragmatique  physiopathologie: Défect du diaphragme qui sépare les cavités thoracique et abdominale Passage des viscères abdominaux en intra-thoracique Défaut de croissance du poumon +/- compression médiastinale  Etiologies Hernie diaphragmatique  Etiologies Hernie diaphragmatique  Tableau clinique: Détresse respiratoire immédiate et grave Ventre plat Thorax asymétrique Déviation des bruits du cœur au coté sain Diminution des MV du coté de l’hernie  Etiologies Radiographie thoracique: Clartés digestives au niveau du thorax  Etiologies Hernie diaphragmatique  Prise en charge: CI de la ventilation au masque Intubation et ventilation mécanique systématique Stabilisation de l’état hémodynamique et respiratoire Chirurgie dans les 24-48h  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies Maladie des membranes hyalines (MMH)  Physiopathologie: La MMH est due à une insuffisance en surfactant atélectasies alvéolaires. des zones non aérées mais perfusées une hypoxémie  Etiologies Maladie des membranes hyalines  La MMH survient préférentiellement chez le prématuré.  Incidence: en dehors de prophylaxie 80%: ≤28 SA 60%: 28-30 SA 30%: 31-32 SA Attention au NN de mère diabétique à terme  Etiologies Maladie des membranes hyalines Tableau clinique: Elle réalise typiquement une DR immédiate ou dans les heures suivant la naissance. Aggravation secondaire Des besoins élevés en oxygène Contexte évocateur  Etiologies Maladie des membranes hyalines Le cliché de thorax montre: microgranités diffuses, bilatérales et symétriques bronchogramme aérien diminution de l’expansion thoracique Etiologies  Etiologies Maladie des membranes hyalines  Traitement étiologique: Instillation de surfactant exogène par voie endo-trachéale Traitement préventif: Cure de corticothérapie maternelle sur 48h pour les grossesses à risque d’accouchement prématuré  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies Détresse respiratoire transitoire: Cause la plus fréquente de détresse respiratoire chez le nouveau-né à terme. Physiopathologie: Retard de résorption du liquide pulmonaire diminution de la compliance pulmonaire apparition d’une DR  Etiologies Détresse respiratoire transitoire:  Tableau clinique:  La DR est d’apparition rapide après la naissance et les signes de rétraction sont en général modérés.  Surtout en cas de césarienne avant l’entrée en travail ou d’asphyxie périnatale  Etiologies Détresse respiratoire transitoire  La radiographie pulmonaire montre bonne expansion pulmonaire des opacités alvéolaires plus ou moins régulières des images interstitielles  L’évolution est le plus souvent rapidement favorable en 24 à 48 heures.  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies Inhalation méconiale  Physiopathologie: Emission du méconium intra-utérine suite à un stress (hypoxie par exemple) L’inhalation se fait en pré, per ou post-natal Obstruction des voies aériennes par ce liquide épais Troubles ventilatoires  Etiologies Inhalation méconiale Tableau clinique: DR souvent immédiate et d’aggravation rapide. dans un contexte de souffrance périnatale avec un liquide teinté ou méconial  Etiologies Inhalation méconiale Le cliché de thorax montre: opacités en mottes diffuses dans les deux champs pulmonaires zones d’emphysème et parfois d’atélectasies Épanchements gazeux fréquents Etiologies  Etiologies Inhalation méconiale Traitement:  CI de la ventilation au masque !!! Aspiration abondante Kinésithérapie respiratoire Ventilation mécanique souvent  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies Hypertension artérielle pulmonaire persistante Le tableau clinique le plus caractéristique est celui d’un nouveau-né présentant une DR et une hypoxie sévère sans cardiopathie. Le diagnostic est confirmé par l’écho doppler cardiaque.  Etiologies  Causes chirurgicales  Maladie des membranes hyalines  Détresse respiratoire transitoire (DRT)  Inhalation du liquide méconial  Hypertension artérielle pulmonaire  Les infections pulmonaires  Etiologies Infections pulmonaires On peut distinguer trois types : Les pneumopathies survenant au cours des infections materno-foetales Les infections nosocomiales Les pneumopathies communautaires  Etiologies Pneumothorax : Présence de l’air dans la cavité pleurale secondaire souvent à une sur-distension des voies aériennes distales Compression du poumon adjacent voire du médiastin  Etiologies Pneumothorax Silence auscultatoire + bombement d’un hémi-thorax Confirmation: radiographie thoracique Traitement: exsufflation à l’aiguille ou drainage thoracique Etiologies Etiologies  Etiologies Autres causes : Les malformations pulmonaires Les maladies neuro-musculaires Les cardiopathies congénitales: souffle cardiaque, hypoxie rebelle à l’oxygénothérapie, cardiomégalie  Etiologies Autres causes : Anémie, hypoglycémie Épanchements intra thoraciques non gazeux Obstruction des voies aériennes supérieures : Rhinite, atrésie des choanes, syndrome de pierre robin  Conduite à tenir  Le traitement est avant tout symptomatique  Désobstruction des voies aériennes supérieures (aspiration naso-pharyngée)  Installation de l’enfant dans un incubateur, en décubitus dorsal  Vidange gastrique et pose d’une sonde gastrique (par voie buccale afin de ne pas obstruer les narines, en particulier si l’enfant n’est pas intubé)  Conduite à tenir mise en place d’un support respiratoire. Celui- ci est réalisé suivant la gravité par : Une simple oxygénothérapie (lunette nasale ou enceinte de hood) L’application d’une pression positive continue par voie nasale Conduite à tenir Conduite à tenir  Conduite à tenir L’intubation et la ventilation mécanique si: *échec des traitements précédents *la DR est d’emblée sévère *des troubles hémodynamiques ou neurologiques *grande prématurité Conduite à tenir  Conduite à tenir  Abord veineux (voie périphérique ou cathétérisme de la veine ombilicale selon la gravité) afin d’assurer un apport glucidique et électrolytique adapté, ainsi qu’un éventuel remplissage s’il existe des troubles hémodynamiques  Surveillance (monitorage) de la FC, de la FR, de la PA et de la saturation en oxygène par oxymètre de pouls (SpO2)  Conduite à tenir Antibiothérapie à discuter. Un traitement étiologique en urgence: kinésithérapie respiratoire en cas d’inhalation méconiale ; exsufflation et/ou drainage en cas de pneumothorax; surfactant en cas de MMH...  Conclusion  Les détresses respiratoires néonatales sont des urgences fréquentes en néonatologie  Elles ont de multiples étiologies dont certaines nécessitent un traitement médical et d'autres un traitement chirurgical.  Il est important de les reconnaitre précocement, d’assurer le traitement symptomatique et étiologique