Protocoles d’intervention clinique 2024 PDF

Ministère de la Santé et des Services sociaux Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2024  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Guide de lecture Dans le présent docum...

Ministère de la Santé et des Services sociaux Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2024  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Guide de lecture Dans le présent document, le masculin est utilisé sans aucune discrimination et uniquement dans le but d’alléger le texte. Par ailleurs, notez que le terme « paramédic » renvoie à la définition de « technicien ambulancier » au sens de la Loi sur les services préhospitaliers d’urgence (LSPU). Généralités La section « Généralités » concerne l’ensemble du présent protocole. Les concepts et les actions qui y sont abordés doivent être considérés en tout temps, et ce, pour l’ensemble des protocoles qui traitent d’un sujet spécifique. Appréciation de la condition clinique préhospitalière Le protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière (médicale et traumatique) vise à donner au paramédic une approche standardisée de l’appréciation du patient. Le paramédic doit le consulter même lors de l’application d’un ou de plusieurs protocoles spécifiques. Cette section contient tous les éléments d’appréciation clinique tels que : les critères d’instabilité, la normalité des signes vitaux, la saturation et l’oxygénothérapie, le questionnaire, les appréciations spécifiques applicables à plusieurs protocoles, etc. Protocoles spécifiques Le protocole est divisé en sections qui abordent des thèmes différents (ex. : des situations médicales). Certaines sections débutent par quelques principes généraux que le paramédic doit consulter. Les protocoles ou leurs contenus peuvent référer à des pathologies. Cependant, ils ne conduisent pas à des diagnostics Généralités que le paramédic doit poser, mais bien à des hypothèses Appréciations cliniques cliniques basées sur la présence de signes et de symptômes (tableau clinique). Protocoles Chaque protocole spécifique contient les éléments suivants : spécifiques et « INDICATIONS », « OBJECTIFS DE SOINS » et « INTERVENTIONS » annexes (incluant les appréciations et les soins spécifiques). La section « CONSIDÉRER » réfère à une liste de protocoles non précisés dans la section « INTERVENTIONS », mais qui doivent être pris en compte. Le paramédic doit ainsi obligatoirement vérifier si ceux-ci sont indiqués. Il est important de noter que la liste n’est pas exhaustive et que l’application de protocoles fait appel au jugement du paramédic. Annexes aux protocoles En tout temps et pour l’application de chacun des protocoles, le paramédic peut consulter les annexes pertinentes : l’« ANNEXE I – MÉDICAMENTS » pour déterminer les modalités d’administration de chacun des médicaments; l’« ANNEXE II – TECHNIQUES » pour savoir comment effectuer les procédures; l’« ANNEXE III – PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS » pour gérer les situations infectieuses (ex. : MRSI). 3 Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 GÉNÉRALITÉS 5  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Généralités Rôles et responsabilités Pour appliquer les présents protocoles, le paramédic doit être dans l’exercice de ses fonctions officielles, qui sont encadrées par la direction médicale nationale/régionale. Il doit aussi répondre aux conditions prévues à l’article 63 de la LSPU et détenir un statut actif en vertu du règlement sur les conditions d’inscription au registre national de la main-d’œuvre (référence : L.R.Q., chapitre S-6.2, r.1). À l’exception des situations opérationnelles spécifiques, l’intervention nécessite toujours la présence de deux paramédics. La responsabilité clinique est partagée entre les paramédics de soins primaires (PSP) et les paramédics de soins avancés (PSA) qui interviennent, et est modulée selon leurs champs de pratique respectifs et les protocoles en vigueur. Les paramédics doivent collaborer étroitement avec les autres intervenants présents sur la scène (policier, premier répondant, pompier, professionnels de la santé, etc.) dans le respect des champs de compétence de chacun. Transfert de responsabilités à l’équipe soignante du centre receveur Avant de transmettre leur rapport à l’équipe soignante (ex. : lors du prétriage, triage, etc.), les paramédics sont responsables du patient. Ceux-ci doivent effectuer la surveillance clinique et appliquer les soins prévus aux présents protocoles. Lorsque l’équipe soignante n’est pas en mesure de recevoir rapidement le rapport verbal et que les paramédics jugent que le patient doit être pris en charge de façon prioritaire, ces derniers doivent en aviser le personnel du centre receveur sans tarder. Pendant le processus de présentation du rapport verbal à l’équipe soignante (incluant l’intervalle de temps entre le prétriage et le triage, le cas échéant), la responsabilité du patient est partagée entre les intervenants. Une fois le rapport verbal complété, le centre receveur est alors responsable du patient. Par contre, les paramédics doivent effectuer la surveillance clinique et collaborer avec le personnel du centre receveur jusqu’à ce que le patient ait quitté la civière de l’ambulance pour l’endroit désigné (civière, lit d’hôpital, salle d’attente, etc.). Entretemps, les paramédics doivent aviser le personnel sans tarder s’ils jugent que la condition clinique du patient se détériore. Rôle non traditionnel Tout paramédic (personnel-cadre, superviseur, paramédic de soins primaires, etc.) qui exerce ses fonctions dans un rôle non traditionnel (à vélo, dans un véhicule de réponse rapide, dans un centre de vaccination, etc.) encadré par la direction médicale nationale/régionale doit se référer aux présents protocoles pour guider son intervention. Paramédics de soins avancés Si la direction médicale nationale/régionale l’autorise et si la situation d’intervention le requiert, les PSP peuvent demander l’affectation d’un PSA. Lorsque présent sur la scène, le PSA doit assurer le leadership de l’intervention et des soins prodigués au patient. En cas de divergences entre les présents protocoles et les protocoles d’intervention des PSA, ces derniers ont préséance. Toutefois, si les protocoles d’intervention des PSA ne sont pas applicables, le PSA doit appliquer les présents protocoles. Clientèle adulte ou pédiatrique Un patient doit être considéré comme un adulte lorsqu’il est âgé de 12 à 14 ans ET qu’il présente des signes de puberté ou une morphologie adulte. Dans tous les cas, il doit être considéré comme un adulte lorsqu’il atteint l’âge de 15 ans. Par opposition, un patient qui ne répond pas aux critères de cette définition doit être considéré comme un patient pédiatrique. 7  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 À moins de spécification contraire, l’ensemble des protocoles présentés dans ce document peuvent s’appliquer à tous les groupes d’âge. Sécurité Dans toute situation, le paramédic doit, en premier lieu, voir à la sécurité de la scène pour éviter qu’il ne devienne lui-même un patient. Une fois la sécurité de la scène assurée, il peut procéder à l’appréciation primaire et à l’appréciation du niveau de stabilité du patient. Équipement au chevet du patient De façon générale et à moins d’un contexte particulier, le moniteur défibrillateur, la trousse de support vital et la bombonne d’oxygène devraient être apportés au chevet du patient. Appréciation de la condition clinique Pour l’ensemble des protocoles, le paramédic doit se référer au protocole d’appréciation de la condition clinique préhospitalière afin d’apprécier la condition clinique du patient, de déterminer sa stabilité, son besoin d’oxygénothérapie et pour effectuer les autres appréciations de base. Application des protocoles spécifiques Dans le cadre de chaque intervention, le paramédic doit vérifier la présence de signes ou de symptômes justifiant l’application des protocoles. Les signes et symptômes (ou la description d’un tableau clinique) se trouvent dans les indications du protocole et parfois dans son titre. Le paramédic doit prendre en considération tout signe ou symptôme présent ou passé (ex. : un symptôme présent en début d’intervention, qui disparaît soudainement) et qui est en lien avec l’intervention en cours. Lorsqu’une appréciation clinique révèle la présence d’un nouveau signe ou d’un symptôme (ex. : la prise de glycémie révèle une hypoglycémie), le paramédic doit se référer aux protocoles correspondants. Bien que les protocoles soient organisés par problèmes spécifiques (ex. : situations gynéco- obstétricales, médicales, traumatiques, etc.), plusieurs d’entre eux peuvent s’appliquer à un même patient, et ce, de façon consécutive ou en concomitance, s’ils sont appropriés pour la situation clinique. Administration d’un soin ou d’un médicament Les appréciations cliniques (signes vitaux, monitorage cardiaque, etc.) requises pour prodiguer un soin ou administrer un médicament au patient doivent être validées par le paramédic préalablement. Le paramédic ne peut prodiguer un soin ou administrer un médicament si ces derniers ne sont pas encadrés par les protocoles en vigueur. Ceci inclut la médication qui a été prescrite au patient par un médecin. Déplacement du patient Le paramédic doit favoriser une position confortable pour le patient, et minimiser les efforts chez ce dernier. Lors de l’évaluation de la capacité de mobilisation du patient, les paramédics doivent faire preuve de discernement et appliquer un jugement clinique rigoureux. À la suite de l’appréciation de la condition clinique, seuls les patients stables, ne présentant pas un risque de chute ou de détérioration clinique, peuvent se déplacer de façon autonome et sous la supervision d’un paramédic. Celui-ci doit toujours s’assurer d’avoir la collaboration du patient avant d’entreprendre la mobilisation. Arrêter la mobilisation du patient devant tout signe de faiblesse ou de modification de la démarche. 8  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Le paramédic ne doit pas entreprendre une mobilisation autonome lorsque le patient est instable, qu’il présente une condition clinique pouvant se détériorer avec la mobilisation ou une condition clinique qui conduit à un risque de chute, ou en raison d’une autre considération telle qu’une douleur invalidante, un environnement non sécuritaire ou un refus de la part du patient. Pour le déplacement autonome d’un patient en contexte de traumatisme spinal, se référer aux précisions du protocole Traumatisme spinal. Modes de conduite A. Vers le lieu de prise en charge Conduite URGENTE : o Mise en route immédiate en circulant avec les feux d’urgence allumés et au besoin, avec les sirènes. Conduite NON URGENTE MODULABLE : o Mise en route immédiate en circulant en mode non urgent et un passage en mode de conduite urgent en présence d’un obstacle à la circulation significatif (arrêt de la circulation, entrave routière importante, etc.) et si ce dernier fait en sorte que l’objectif d’arrivée sur les lieux dépasse l’OTRC (ou si l’OTRC est déjà expiré). Le mode de conduite urgent sera utilisé le temps de franchir l’obstacle. La distance à parcourir ne doit pas être considérée comme un obstacle. Conduite NON URGENTE : o Mise en route immédiate en circulant en mode non urgent sans sirène ni feux d’urgence allumés. *Objectif de temps réponse clinique (OTRC) : assignation flexible selon un objectif chronométrique optimal d’arrivée auprès d’un patient (fenêtre d’opportunité) afin d’utiliser la ressource disponible la plus efficiente pour répondre à une demande. B. Vers le lieu de destination Avant de partir vers le lieu de destination, le paramédic doit établir le mode de conduite en fonction de la situation clinique du patient. Il doit déterminer si le mode de conduite sera URGENT ou NON URGENT. Situation nécessitant un mode de conduite URGENT : o Tout patient instable, selon les critères d’instabilité; o Tout signe ou symptôme que le paramédic juge comme menaçant la stabilité du patient; o Tout patient avec une condition clinique chronodépendante ou comportant un risque élevé de détérioration prévu dans un protocole spécifique. Ces situations nécessitent une intervention rapide, un départ hâtif et une conduite en mode urgence du véhicule ambulancier vers le centre receveur (10-30 : avec feux d’urgence et sirène, au besoin). Situation nécessitant un mode de conduite NON URGENT : Une situation qui a été déterminée NON URGENTE avant le départ des lieux (patient sans instabilité, ne présentant pas une condition clinique chronodépendante ou un risque élevé de détérioration). Il est à noter que certaines situations cliniques peuvent nécessiter une intervention rapide et un départ hâtif des lieux sans pour autant nécessiter un transport urgent. La conduite en mode non urgent (10-16) doit faire l’objet d’une réévaluation continuelle et la conduite en mode urgent (10-30) peut être appliquée à tout moment si des éléments circonstanciels ou cliniques le justifient. 9  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Transport sécuritaire Un transport sécuritaire implique l’utilisation de ceintures de sécurité (incluant les baudriers) pour toutes les personnes présentes dans le véhicule. Pour la clientèle pédiatrique, l’utilisation d’un outil adapté à l’âge et à la situation clinique du patient est indiquée. Des dispositifs de transport de type NeoMateMD (2 à 4,5 kg) et de type Pedi-MmateMD (≥ 4,5 kg) sont à la disposition des paramédics. Un siège d’auto pour enfant (répondant aux normes en vigueur) peut également être utilisé pour le patient alerte qui ne présente pas de détresse ou d’insuffisance respiratoire, en ajustant l’angle du siège afin de maintenir ses voies respiratoires ouvertes (évitant ainsi une flexion de la tête). Accompagnement du patient Durant le transport primaire ou le transfert interétablissement, le paramédic doit toujours accompagner le patient dans le module de soins, à moins que ce dernier soit en arrêt cardiorespiratoire et qu’aucune manœuvre ne soit indiquée. Précision concernant le transport d’un enfant ou d’un usager ayant des besoins particuliers : si le contexte le permet, le paramédic doit favoriser l’accompagnement d’un parent, d’un tuteur ou d’une personne significative pour le patient, et ce, afin de diminuer le stress et l’anxiété de ce dernier et de permettre à la fois une meilleure collaboration et une communication optimale. Prévention et contrôle des infections Lors de toute intervention, le paramédic doit utiliser les précautions universelles en matière de prévention et de contrôle des infections. Les procédures de surveillance pour les syndromes d’allure grippale (SAG) (ex. : causés par le virus de l’influenza), les maladies respiratoires sévères infectieuses (MRSI) et la maladie à virus Ebola (MVE) doivent toujours être respectées. Le paramédic doit se référer à l’« ANNEXE III – PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS » afin d’assurer sa protection personnelle et d’adapter son intervention lors de tout contexte infectieux envisagé. NIL PER OS Aucun aliment liquide ou solide ne doit être ingéré par le patient à moins d’avis contraire spécifié dans le protocole spécifique. Documentation et enregistrement des interventions Moniteur défibrillateur semi-automatique Le moniteur défibrillateur semi-automatique (MDSA) doit être ouvert dès l’arrivée au chevet du patient (ou en sortant du véhicule, si un arrêt cardiorespiratoire (ACR) est envisagé), et ce, jusqu’au transfert des responsabilités (ex. : au centre receveur) afin de permettre l’enregistrement de l’intervention. L’ensemble des interventions enregistrées doit être transféré à l’équipe d’amélioration de la qualité, selon la procédure régionale ou locale. Rapport d’intervention clinique Le paramédic doit rédiger un rapport d’intervention préhospitalière (RIP) pour toutes les interventions où il a été en contact avec un patient. Ceci inclut : les transports primaires (URGENTS et NON URGENTS), les transports secondaires (interétablissements) avec ou sans escorte, les retours à domicile et, tout particulièrement, les interventions qui se concluent par un refus de transport. Tout paramédic (même celui exerçant un rôle non traditionnel) ayant effectué une appréciation du patient et/ou ayant administré des soins en fonction des PICPSP doit remplir son propre RIP. La qualité de la rédaction est essentielle et permet de témoigner de la qualité des soins prodigués. Un soin non documenté est considéré comme un soin non réalisé. Toute intervention lors de laquelle un citoyen sollicite l’opinion d’un paramédic dans l’exercice de ses fonctions au sujet d’une décision liée à un problème de santé existant, même si ce dernier n’a pas été affecté par le centre de communication santé (CCS), est considérée comme une 10  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 intervention « contact-patient ». Celles-ci doivent toutes être déclarées au CCS. L’interaction avec le patient dont le contact n’a pas été généré par le CCS doit respecter en tous points les PICPSP. Rapport complémentaire Un rapport complémentaire (RC) doit être rédigé dans les circonstances suivantes et transmis au centre intégré et centre intégré universitaire de santé et de services sociaux (CISSS, CIUSSS) ou à la Corporation d’urgences-santé (Urgences-santé) : En complément du RIP, lorsqu’il manque d’espace dans celui-ci; Lors d’un incident ou d’un accident; Lors d’une erreur clinique; Lors d’une intervention avec accès forcé; Lors de toute intervention où aucun patient n’est trouvé à l’arrivée sur la scène; Lors de toute intervention où aucune appréciation clinique n’a été effectuée (ex. : intervention de soutien technique); Lorsque les policiers refusent l’accès à la scène; Lors d’une scène à victimes multiples; Lors de bris ou de vol du coffret de sécurité, ou de non-concordance des médicaments qui s’y trouvent; Lors de toutes autres situations jugées pertinentes. En présence d’une situation impliquant de multiples victimes, un RC doit être rédigé afin d’expliquer le triage et la gestion du site d’intervention. En cas de refus de transport ou de soins et lorsque la rédaction individualisée n’a pas été possible, un RC doit être utilisé pour justifier la situation et décrire le contexte. Ce RC doit être consigné chez l’employeur, et une copie devra être acheminée au CISSS, au CIUSSS ou à Urgences-santé. Aucune copie ne doit être laissée au dossier du patient. Le RIP doit être signé par les deux paramédics. Il doit être transmis au CH receveur dès qu’il a été complété, toute suite après l’appel ou ultérieurement. Une copie doit être entreposée vers l’entreprise ambulancière ainsi qu’au CISSS, au CIUSSS et à Urgences-santé. Dans les situations où l’équipe de paramédics est affectée à une nouvelle intervention avant de terminer la rédaction du RIP concernant l’intervention en cours, et que l’équipe ne peut retourner à ce même CH durant ce quart de travail, le RIP rempli doit être remis à l’entreprise avec la mention de « note tardive ». Transfert interhospitalier A) Avec une équipe médicale Le patient est alors sous la responsabilité de l’équipe médicale. Le paramédic demeure en soutien de l’équipe médicale et est présent dans le module de soins. B) Sans équipe médicale S’informer du problème médical du patient : o Historique des évènements; o Antécédents et allergies; o Prise récente (doses et heures) de médicaments (analgésique, antiplaquettaire, antibiotique, etc.). Discuter du plan de transfert avec l’équipe médicale : o Déterminer le centre receveur; o Prendre note du nom des médecins traitants (CH d’origine et CH de destination); o Déterminer si la surveillance clinique nécessaire au transfert convient au cadre légal du champ de pratique du paramédic. Dans le cas contraire, une escorte médicale devra accompagner le patient jusqu’au centre receveur; 11  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 o Déterminer avec le médecin si les présents protocoles doivent être adaptés en fonction de la situation. Au besoin, documenter la situation à l’écrit et par enregistrement vocal (se référer au protocole Directives d’un professionnel de la santé); o Déterminer le niveau de soins requis (se référer au protocole Niveaux de soins); o Déterminer une fréquence de prise de signes vitaux; o Déterminer si un isolement pour le patient est en cours et si des équipements de protection pour ce dernier et pour les paramédics sont nécessaires; o Déterminer le mode de transport. S’assurer de transférer la documentation : o Photocopies des notes médicales, profil pharmaceutique, CD de radiographies, etc. S’assurer que les différents outils spécialisés autorisés qui feront l’objet d’une surveillance clinique sont initialement adéquats : o Voies et tubes adéquatement fixés (noter leur position); o Tubes de drainage (sacs collecteurs vides) et solutés qui perfusent adéquatement; o Matériel nécessaire : oxygène, cathéter à succion approprié, soluté en quantité suffisante, etc. L’ensemble des protocoles suivants sont des indicateurs de soins non exhaustifs et doivent être appliqués conjointement avec le jugement du paramédic. - Protocole associé (autre) : Soins du nouveau-né - Référence 12  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 APPRÉCIATION DE LA CONDITION CLINIQUE PRÉHOSPITALIÈRE (MÉDICALE ET TRAUMATIQUE) 13  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation de la condition clinique (générale) 1. Évaluation de la situation Sécurité Ressources nécessaires Sécuriser les lieux ou l’espace de travail en fonction Évaluer le nombre de patients des dangers (ex. : revêtir des vêtements « haute Demander les ressources supplémentaires visibilité » si la situation le requiert, etc.) nécessaires Appliquer les protections universelles (au besoin, voir l’« ANNEXE III – PRÉVENTION ET CONTRÔLE DES INFECTIONS ») 2. Première impression (quick look) et plainte principale Questionner (le patient, les témoins, etc.) afin d’obtenir la plainte principale et porter une attention particulière à la première impression concernant l’état du patient; Si le contexte est de nature traumatique, considérer la restriction des mouvements spinaux (voir Traumatisme spinal); Si le patient semble inconscient (absence de réaction) ou qu’une hémorragie significative est présente à la première impression, effectuer la séquence « C-AB ». 3. Appréciation primaire ABCDE Appréciations Soins immédiats Ouverture des VRS Aspiration avec un appareil à succion A: Perméabilité des voies Désobstruction des voies respiratoires (DVR) airway/voies respiratoires supérieures (VRS) (voir Altération de l’état de conscience) respiratoires (voir Obstruction des voies respiratoires supérieures par un corps étranger) Respiration : présence, fréquence, Assistance ventilatoire B: qualité et efficacité Pansement des plaies thoraciques ouvertes breathing/respiration Une ou plusieurs plaies (voir Insuffisance respiratoire) thoraciques (voir Blessures traumatiques) Pouls : présence, fréquence et Défibrillation, compressions thoraciques C: qualité Contrôle d’hémorragie circulation/circulation Une ou plusieurs hémorragies (voir Arrêt cardiorespiratoire [ACR]) significatives (voir Hémorragie active) D: disability/état de AVPU S. O. Peut également être évalué en 1er (« L ») selon le contexte conscience E: exposure/environnem Exposer S. O. ent ***Les soins immédiats sont prioritaires par rapport à toutes autres interventions*** 15  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 4. Appréciations additionnelles Anamnèse et appréciation Signes vitaux Appréciations spécifiques physique Fréquence respiratoire Anamnèse Respiratoire (ex. : Auscultation, Saturométrie (ex. : OPQRST, SAMPLE, etc.) ETCO2) Tension artérielle Appréciation physique médicale Cardiovasculaire (ex. : ECG 12D) Fréquence cardiaque ou secondaire traumatique Neurologique (ex. : Cincinnati, Température (selon le contexte AVPU, Glasgow, Richmond) clinique) Recherche de toxidrome (voir Saturométrie et oxygénation) Glycémie capillaire (voir Normalité des signes vitaux) 5. Déterminer les soins requis Valider la présence d’un tableau clinique (signes ou symptômes) permettant l’application de soins inclus dans les protocoles; Dès qu’un patient est jugé instable (voir Critères d’instabilité), effectuer uniquement les appréciations cliniques et les soins nécessaires sur les lieux, procéder rapidement l’évacuation et compléter durant le transport; Considérer la régulation par coévaluation (voir la section « PROTOCOLES ET TECHNIQUES AUXILIAIRES – Régulation par coévaluation »). 6. Réappréciation et surveillance clinique La réappréciation et la surveillance de la condition clinique du patient doivent être exercées en tout temps, et ce, jusqu’au transfert des responsabilités (ex. : au centre receveur). Elles permettent d’ajuster les interventions en fonction des besoins du patient. Elles incluent généralement : o La réappréciation de l’examen primaire; o La réappréciation de la stabilité du patient; o Le monitorage cardiaque en continu et au besoin, et la saisie d’ECG sérié; o La prise de signes vitaux incluant la saturométrie en continu et ETCO2 (lorsqu’installé); o Les appréciations spécifiques pertinentes et le questionnaire (ex. : échelle de douleur, de dyspnée, de sédation, etc.). 7. Communication et transport Déterminer le mode de transport approprié selon la situation; Aviser le CCS et le centre receveur (préavis au besoin) selon la procédure régionale; Transporter le patient au centre désigné par le service préhospitalier d’urgence (SPU). - Protocoles associés (autres) : Appréciation clinique gériatrique; Appréciation clinique pédiatrique; Principes généraux des situations traumatiques - Références 16  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Critères d’instabilité (clientèle de tout âge) Statut neurologique : « P-U »; Glasgow ≤ 13 (situation traumatique). Statut respiratoire : Voies respiratoires compromises (non perméables); Détresse respiratoire 1; Insuffisance respiratoire 2. Statut hémodynamique : Hypotension3 ou absence de pouls périphériques; Bradycardie/tachycardie 3 avec un ou plusieurs signes de choc 4; Hémorragie significative 5. Remarques : Les signes et symptômes (s/s) à considérer doivent être inhabituels pour le patient. La liste des critères d’instabilité n’est pas exhaustive. Devant tout signe ou symptôme jugé comme mettant en doute la stabilité du patient (ex. : patient à « V »), le paramédic doit considérer ce dernier comme étant instable et le traiter ainsi. Une surveillance continue de la stabilité du patient doit être effectuée afin d’adapter l’intervention (soins, mode de transport, etc.). Une situation d’instabilité implique un départ hâtif de la scène et une conduite en mode urgence. 1 Se référer à l’Appréciation de la sévérité de la difficulté respiratoire. 2 Se référer à l’Appréciation de la sévérité de la difficulté respiratoire. 3 Se référer à Normalité des signes vitaux. 4 Se référer au protocole Choc. 5 Hémorragie non contrôlée par des moyens simples (pression directe/pansement compressif) et tout traumatisme pénétrant important de la région centrale. - Protocole associé (autre) : Appréciation de la condition clinique (générale) 17  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Normalité des signes vitaux (et autres paramètres importants) De façon générale, une intervention préhospitalière devrait inclure la prise de signes vitaux à intervalles réguliers (toutes les 5 à 15 minutes). Si les signes vitaux sont anormaux ou lorsque de la médication est administrée, une prise de signes vitaux rapprochée est requise. Fréquence Tension artérielle Fréquence cardiaque Âge respiratoire systolique (TAS) normale normale minimale 90 mmHg ≥ 12 ans 12-20/min 60-100/min ou ≥ 65 ans : 100 mmHg Âge scolaire (6-11 ans) 15-25/min 80-120/min Âge préscolaire (3-5 ans) 20-30/min 70 mmHg + 2 x âge en Bambin (≥ 1 an à 2 ans) 20-40/min 100-140/min années ≥ 1 mois à < 1 an 30-60/min 100-180/min < 1 mois 60 mmHg Glycémie 4,0 à 7,0 mmol/L (à jeun) 36 °C à 37,9 °C (variable selon le site de la mesure et l’appareil Température utilisé) ETCO2 35-45 mmHg Remarques : L’ensemble de ces valeurs de référence sont approximatives et ne tiennent pas compte du poids, du sexe, des antécédents et de la médication du patient. Dispositif d’assistance ventriculaire (DAVG) Il est impossible de prendre une tension artérielle (systolique et diastolique) chez un patient porteur d’un DAVG. Cependant, il est possible que ce dernier possède un doppler vasculaire qui permet la prise d’une pression artérielle moyenne (normalement entre 70 et 90 mmHg). - Protocoles associés (autres) : Appréciation de la condition clinique (générale); Assistance ventilatoire; Bradycardie tachycardie palpitations; Critères d’instabilité - Références 19  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Saturométrie et oxygénation A. Situations nécessitant de l’oxygène à haute concentration : Administrer de l’oxygène avec une FiO2 à 1,0 ou avec un masque à haute concentration (MHC) pour la durée complète de l’intervention (indépendamment de la valeur de saturométrie), pour tout patient présentant l’une des situations cliniques suivantes : Accident de plongée; Arrêt cardiorespiratoire (incluant les patients porteurs d’un DAVG et ceux présentant une OVR); Exposition à des matières dangereuses : Exposition/suspicion d’intoxication au monoxyde de carbone, au cyanure ou au sulfure d’hydrogène; Insuffisance respiratoire « P-U ». B. Autres situations : Titrer l’oxygène1 pour atteindre la saturation (SPO2) cible selon les clientèles suivantes : o Clientèle MPOC (O2 dépendante ou non) ou à risque d’hypercapnie chronique2 : Valeurs cibles : 88 %-92 %; o Autres clientèles : Valeurs cibles : 94 %-98 %. Si la valeur de SPO2 est non disponible ou jugée non fiable3 en présence d’un patient avec un critère d’instabilité ou présentant des signes d’hypoxémie, entreprendre immédiatement l’administration d’oxygène avec MHC. Après l’obtention d’une valeur fiable, titrer l’oxygène dès que possible en fonction des valeurs cibles. Remarques : 1. Titrer l’oxygène Le débit de l’oxygène doit être ajusté avec le plus bas litrage possible en fonction de l’outil utilisé (même si un MHC est déjà en place à l’arrivée des paramédics) pour atteindre/maintenir la saturation cible, ce qui implique de diminuer, d’augmenter ou de cesser l’administration d’oxygène. Chez le patient présentant une SPO2 < 85 %, il est approprié de débuter l’administration d’oxygène avec un MHC pour atteindre la valeur cible. Il faudra ensuite titrer l’oxygène pour conserver la valeur cible. Pour la clientèle pédiatrique, si la morphologie du patient ne permet pas l’installation d’une lunette nasale, installer un MHC. Un changement de débit de l’oxygène devrait modifier la SPO2 en moins d’une minute. 2. Clientèle MPOC et à risque d’hypercapnie chronique La clientèle MPOC inclut ceux qui présentent de l’emphysème ou de la bronchite chronique. La clientèle à risque d’hypercapnie chronique inclut les patients souffrant d’obésité morbide (±300 lb – 136 kg), de fibrose kystique, de déformations de la paroi thoracique sévères ou de maladies neuromusculaires chroniques (qui réfèrent au concept d’« hypoxic drive »). 3. Disponibilité/fiabilité de la valeur de SPO2 La valeur de SPO2 doit être mise en relation avec le contexte clinique puisque dans certaines circonstances, celle-ci peut être erronée. Cependant, de façon générale, elle peut être considérée comme fiable si : o Le capteur est approprié à l’âge du patient et il est installé selon les recommandations du fabricant; o L’indicateur de pulsation correspond au pouls du patient et est en corrélation avec une courbe appropriée de SPO2. 21  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 La SPO2 doit être jugée non disponible notamment lorsque le moniteur défibrillateur n’est pas au chevet du patient ou en présence d’autres priorités de soins. Il est impossible d’obtenir une valeur de SPO2 chez un patient porteur d’un DAVG. Selon le contexte clinique, le paramédic déterminera la pertinence d’administrer de l’oxygène. - Protocole associé (autre) : Appréciation de la condition clinique (générale) - Références 22  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation de la sévérité de la difficulté respiratoire Niveaux de difficulté respiratoire (s/s) Tableau clinique Tableau clinique Tableau clinique Difficulté respiratoire Détresse respiratoire Insuffisance respiratoire Composé d’éléments tels Composé d’éléments tels que : Composé d’éléments tels que : que : Sensation importante de Détresse respiratoire réfractaire Sensation de dyspnée dyspnée aux traitements (O2, salbutamol, Phrases complètes Phrases courtes ou fragmentées etc.) avec désaturation (sous les Tirage léger (sous-costal (utilise quelques mots) valeurs cibles) et/ou intercostal) Tirage important (sous-costal, Incapacité de faire des phrases Tachypnée intercostal et sus-claviculaire) (utilise 1 ou 2 mots) ou incapacité Tachypnée importante de parler Position tripode Signes d’épuisement respiratoire Agitation, anxiété (ex. : diminution du tirage) Perte de tonus Altération de l’état de conscience Hypoventilation : fréquence respiratoire X volume courant (amplitude), sous la normale -Protocoles associés (autres) : Anaphylaxie; Bronchoconstriction; Critères d’instabilité; Dyspnée d’origine cardiaque; Insuffisance respiratoire - Références 23  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation clinique pédiatrique L’appréciation clinique pédiatrique est un complément à l’Appréciation de la condition clinique (générale). 1. Première impression (quick look) et état de conscience Adopter une approche calme, progressive, à la hauteur de l’enfant et sans se précipiter sur l’appareillage. Laisser l’enfant à proximité d’un adulte de confiance et au besoin, utiliser la distraction lors de l’appréciation. Valider auprès des parents le comportement habituel de leur enfant. 2. Apparence Position (position de reniflement en présence d’une détresse respiratoire), tonus adéquat; État d’éveil (interaction avec l’environnement, curiosité, méfiance); Pleurs vigoureux, consolable/inconsolable; Regard vers les intervenants, suivi du regard, déviation du regard/convulsions; Hypersalivation, capacité de déglutition, dysphonie; Choix naturel par l’enfant de la position qui maintient au mieux l’ouverture de ses voies aériennes, respecter cette position pendant l’appréciation; En décubitus dorsal, surélever les omoplates de l’enfant afin de faciliter l’alignement des voies respiratoires (une flexion ou une hyperextension peuvent obstruer les voies respiratoires). 3. Breathing/travail respiratoire Tirage, utilisation des muscles accessoires; Hochement de la tête, battements des ailes du nez , bouche ouverte; Sons respiratoires : stridor, respiration ronflante, grognement, sibilance/respiration sifflante (wheezing); La sévérité du tirage est proportionnelle à la quantité et à la hauteur des muscles accessoires utilisés : tirage sous-costal → tirage intercostal → tirage sus-claviculaire et battement des ailes du nez; Une tachypnée pourrait éventuellement entraîner un épuisement respiratoire (réserves limitées). 4. Circulation et peau Site de prise de pouls en fonction de l’âge du patient < 1 an : Brachial, fémoral ≥ 1 an : Radial ou carotidien Pâleur, cyanose; marbrure; remplissage capillaire central allongé (> 2 secondes); peau froide; pouls filants; La fréquence cardiaque (FC) peut être calculée à l’aide du moniteur ou d’une auscultation apicale; Les signes de choc peuvent être discrets (ex. : tachycardie et signes de mauvaise perfusion) et l’absence d’hypotension n’exclut pas la présence d’un état de choc; La progression du choc compensé vers le choc décompensé est rapide et brutale, et l’hypotension est un signe tardif de choc; Procéder à un examen de la tête aux pieds : recherche d’une éruption (rash, pétéchies, hématomes); Rechercher des signes de déshydratation : coloration des muqueuses, turgescence de la peau, diminution du nombre de mictions (couches souillées), etc.; L’enfant qui a un rapport « surface corporelle/poids » élevé, présentera des pertes de chaleur par voie cutanée importantes. Éviter les pertes de chaleur; 25  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 En situation de fièvre (ou état fébrile), éviter le grelottement; L’absence de fièvre ne signifie pas l’absence d’infection grave. Comme pour l’état fébrile, l’hypothermie peut être un signe de sepsis. 5. Environnement Évaluer le milieu de vie et déterminer s’il y a présence de signes d’abus ou de négligence (au besoin, se référer au protocole Maltraitance de l’enfant). Remarque : Les paramédics devraient obtenir une estimation du poids de l’enfant et à défaut, se référer au Tableau synthèse des doses en fonction du poids/taille. Documenter et transmettre cette information au centre receveur. - Références 26  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation clinique gériatrique L’appréciation clinique gériatrique est un complément à l’Appréciation de la condition clinique (générale). Les problématiques de santé pour la clientèle gériatrique sont multifactorielles, c’est-à-dire que leur condition médicale est grandement influencée par l’environnement, leur statut psychosocial, leur médication et leurs multiples comorbidités. Considérer le niveau de soin du patient dans les interventions préhospitalières. Se référer au protocole Niveaux de soins. L’état de fragilité d’un patient influence sa capacité physiologique à réagir au stress. Le paramédic doit utiliser de bonnes techniques de communication, qui sont essentielles au bon déroulement de l’intervention : parler lentement (plus fort au besoin), et laisser du temps au patient pour répondre aux questions. Appareillez le patient (lunettes, appareils auditifs). 1. Première impression (quick look) Déterminer l’état de fragilité du patient : amaigri, peu de masse musculaire, multiples ecchymoses, peau pâle. 2. Airway, breathing et statut respiratoire Si le patient nécessite une assistance ventilatoire, lui permettre de garder ses dentiers en place s’ils sont bien fixés. Les retirer cependant pour l’intubation; Le patient âgé a de très faibles réserves respiratoires, l’insuffisance respiratoire peut ainsi survenir rapidement; Éviter les mouvements brusques de la colonne cervicale (qui est fragilisée et rigide) lors de la prise en charge des voies respiratoires (combler les creux anatomiques au besoin). 3. Circulation et statut circulatoire Le pouls périphérique (pouls radial) peut être faible en raison d’une calcification des vaisseaux. Il faut alors se fier à d’autres indicateurs cliniques comme la tension artérielle, le rythme au moniteur et la perfusion périphérique; Attention à l’hypothermie (la thermorégulation est affectée avec l’âge). 4. Statut neurologique Déterminer le niveau cognitif de base du patient (en discutant avec le proche aidant). Est-il orienté dans le temps et l’espace? (Ne jamais penser que toutes les personnes âgées ont des troubles cognitifs); Identifier la confusion, l’inattention ou l’agitation récente ou aiguë, qui sont des signes de delirium; Si le patient présente un trauma à la tête : vérifier la prise d’anticoagulant et examiner méticuleusement la tête. 5. Environnement Évaluer le milieu de vie : propreté, utilisation de la médication (pots multiples vs pilulier) ou changement de médication récent, présence d’alcool ou de cannabis, équipements médicaux (lit d’hôpital, oxygène, culottes d’incontinence, etc.), animaux de compagnie et encombrement; Déterminer s’il y a présence de signes de maltraitance : absence de nourriture, ecchymoses multiples*, hygiène négligée, interaction suspecte avec le proche aidant (au besoin, se référer au protocole Maltraitance de l’aîné ou de la personne majeure en situation de vulnérabilité); *Les ecchymoses multiples peuvent être causées par des chutes fréquentes, de l’abus ou la prise d’anticoagulants; Signaler toute problématique en lien avec les soins d’hygiène; Identifier les ressources en place (ex. : CLSC, intervenant pivot, etc.). 27  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciations complémentaires Identifier les plaies de pression nouvelles ou anciennes, témoignant du niveau de mobilisation. L’évaluation et le soulagement de la douleur du patient revêtent une importance particulière et peuvent prévenir la survenue d’un delirium. L’appréciation de la démarche du patient, lorsque possible, peut donner beaucoup d’indices sur son état de santé. Il est important d’apprécier la démarche du patient avec son aide à la marche usuelle. L’infarctus du myocarde se présente souvent de façon atypique (avec des symptômes non spécifiques). Particularités des signes vitaux chez la personne âgée La rigidité du thorax, qui est liée à l’âge, empêche parfois la visualisation du mouvement respiratoire chez le patient portant des vêtements. Rythme respiratoire L’augmentation de la fréquence respiratoire peut être le premier signe visible d’un état de choc. Déterminer si le patient souffre d’une maladie pulmonaire chronique (prend- Saturation il des pompes?). Réviser la médication : bêta-bloqueurs, antiarythmiques, bloqueurs des Fréquence cardiaque canaux calciques. Ces médicaments peuvent camoufler une tachycardie. La TAS minimale d’une personne âgée de 65 ans et plus devrait être à 100 mmHg (s’il y a présence d’un appareil à tension artérielle [TA] au chevet du patient, consulter et noter les valeurs habituelles). Tension artérielle Il est important d’analyser la TA à la lumière des antécédents du patient. Si systolique (TAS) celui-ci prend de multiples antihypertenseurs, par exemple, une TAS de 115 mmHg est considérée comme basse chez un patient dont les valeurs de base sont à 160 mmHg. La température d’une personne âgée est similaire à celle d’un jeune adulte, toutefois, l’absence de fièvre ne signifie pas l’absence d’une infection grave. Température Comme pour l’état fébrile, l’hypothermie peut être un signe de sepsis. 28  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation spécifique : échelle de coma de Glasgow Points Clientèle adulte et pédiatrique Enfant ≤ 2 ans > 2 ans 4 Spontanée/normale 3 À l’appel/verbal Ouverture des yeux (Y) 2 À la pression sur l’ongle/douleur 1 Absente N/E Non évaluable 5 Gazouille, babille, sourit, suit des Orientée objets, interagit 4 Confuse Irritable, pleure Réponse verbale 3 Répond par des mots isolés Pleure à la douleur (V) 2 Répond par des sons Gémit à la douleur (gémit/grogne) (à la stimulation verbale) 1 Absente N/E Non évaluable 6 Répond à deux ordres simples et Mouvements spontanés opposés Meilleure réponse 5 Localise la douleur Retrait au toucher motrice (M) Flexion normale/retrait à la douleur 4 3 Flexion anormale à la douleur 2 Extension à la douleur 1 Absente N/E Non évaluable - Protocole associé (autre) : Blessures traumatiques - Références 29  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation spécifique : échelle de dépistage de l’AVC – Cincinnati Échelle de Cincinnati L’échelle de Cincinnati permet de dépister les accidents vasculaires cérébraux (AVC). Elle est constituée de trois tests simples; si un seul des tests est positif, un AVC doit être envisagé. Le score est noté sur 3. Affaissement Normal : les deux côtés du visage sont symétriques facial Anormal : un des deux côtés du visage ne bouge pas lorsque le patient sourit Affaissement Normal : les deux bras sont immobiles et restent en position ou ils d’un bras bougent symétriquement Anormal : un des deux bras descend comparativement à l’autre Parole Normale : utilise les mots sans problème Anormale : ne parle pas, utilise les mots de façon inappropriée ou ne prononce pas ses mots correctement - Protocole associé (autre) : AVC aigu 31  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation spécifique : échelle d’agitation et de sédation de Richmond Échelle de Richmond Appréciation de l’agitation-sédation (Richmond Agitation-Sedation Scale) Nivea Description Définition u +4 Combatif Combatif, danger immédiat envers l'équipe +3 Très agité Agressif envers l'équipe et/ou tire, arrache tuyaux et cathéters Mouvements fréquents sans buts précis ou désadaptation au +2 Agité respirateur Anxieux et craintif, mais mouvements orientés, peu fréquents, +1 Ne tient pas en place non vigoureux, peu agressifs 0 Éveillé et calme Pas complètement éveillé, mais reste éveillé au contact visuel à -1 Somnolent l'appel (>10 sec) Diminution légère de la -2 Reste éveillé brièvement avec contact visuel à l'appel (< 10 sec) vigilance Diminution modérée de N'importe quel mouvement à l’appel (ex. : ouverture des yeux), -3 la vigilance mais pas de contact visuel Aucun mouvement à l'appel, n'importe quel mouvement, réponse Diminution profonde de -4 à la stimulation physique (friction non nociceptive du sternum ou la vigilance épaule) Aucun mouvement, ni à l'appel, ni à la stimulation physique -5 Inconscient (friction non nociceptive du sternum ou épaule) - Protocoles associés (autres) : Convulsions; Douleur aiguë (fentanyl 4 à 13 ans); Douleur aiguë (fentanyl ≥ 14 ans); Intoxication 33  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation spécifique : toxidromes et matières dangereuses Les tableaux ci-dessous présentent une liste non exhaustive de substances dangereuses. S/S généraux Toxidrome Substance (variable selon la substance) Buprénorphine, codéine, fentanyl (China white, Myosis, ↓FR, ↓ état de conscience China girl, Persian girl, Egg white, Synthetic Somnolence, confusion, ↓TA, ↓FC heroin, Patch, Sticky, Sticker, Green monsters, Greenies, Opioïde TNT), héroïne (Smack, China white, Hard stuff, Point, (patient « ralenti ») Jazz), morphine, hydrocodone, hydromorphone, mépéridine, méthadone, morphine, oxycodone, tapentadol, tramadol Alcools, GHB Somnolence, confusion, ataxie, Benzodiazépines (les « zépam ») ralentissement psychomoteur, ↓FR, Sédatif-hypnotique Barbiturique (ex. : phénobarbital) ↓ état de conscience, ↓TA, ↓FC Zopiclone, Zolpidem Amphétamines, méthamphétamines (Speed, Anxiété, agitation, insomnie, Peanut, pilules, ICE, vitesse, Meth, Crystal meth, Glass, anorexie, Sympathomimétiques Ice, Cristal, Tina), cocaïne (Coke, poudre, coca, neige, paranoïa/delirium/psychose toxique, (patient « stimulé, chaud et Crack, roche, Freebase), décongestionnants mydriase, ↑FR, ↑ FC, ↑ TA, humide ») (éphédrine), sels de bain syndrome coronarien aigu, convulsion, coma Cannabis et autre cannabinoïde (Pot, Weed, vert, Euphorie, hilarité, sociabilité, mari, herbe, marihuana, marie-jeanne, Hasch, résine, insouciance, modification des Perturbateurs brun, huile, hasch liquide, huile de marihuana, Honey oil), perceptions sensorielles, MDMA (ecstasy), kétamine soulagement de la douleur Pilocarpine (Rx pour glaucome) Salivation, larmoiement, urine Inhibiteur de la cholinestérase : (incontinence), diaphorèse, S/S Pesticides (organophosphorés, carbamates), gastro-intestinaux (diarrhée, Cholinergiques Physostigmine (antagoniste aux vomissements), myosis, (patient « mouillé ») anticholinergiques), rivastigmine, galantamine, bronchoconstriction, bradycardie donépézil (Rx pour Alzheimer) Faiblesse, fasciculations, dépression CBRNE : sarin, tabun, soman, VX respiratoire, altération de l’état de conscience, convulsions Antihistaminique, antiparkinsoniens, Delirium, agitation, hallucinations antipsychotique, antidépresseur, visuelles, muqueuses sèches, Anticholinergiques antispasmodiques, relaxants musculaires, hyperthermie, mydriase, tachycardie, (patient « sec et chaud ») atropine rétention urinaire, arythmie, convulsions Obtenir l’histoire des témoins présents sur la scène : produits ingérés, quantité, heure d’ingestion, voie d’administration et présence de vomissements. Le paramédic doit apporter tous les médicaments, les bouteilles de médicaments ou les produits (drogue de rue) au centre receveur. Les drogues de rue doivent être transportées dans un sac refermable en plastique. Il est important d’examiner la peau du patient. Si ce dernier a un ou des timbres cutanés (ex. : fentanyl), il faut les enlever et les apporter au centre receveur. Toute manipulation de ces substances doit se faire avec des gants, des lunettes de protection et un 35  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 masque chirurgical, plus particulièrement en présence d’un liquide ou d’une poudre pouvant être mise en suspension dans l’environnement. Toxidrome Description/contexte d’exposition Signes et symptômes Description : Gaz incolore, inodore et sans saveur Produit d’une combustion incomplète Contexte d’exposition : Fumée d’incendie : inhalation de fumée dans un Monoxyde de carbone (CO) endroit clos Gaz d’échappement de moteur à combustion (ex. : automobile) Tout appareil à combustible (ex. : au propane ou au gaz naturel) Description : Gaz incolore à odeur d’amande amère Liquide blanc bleuté Tachypnée; dyspnée, Volatil et instable : s’évapore facilement, ébullition détresse/insuffisance respiratoire à 25,7 °C, risque explosif Cyanure/cyanure Contexte d’exposition : d’hydrogène/acide Arythmie; altération de la FC; Fumée d’incendie : inhalation de fumée dans un cyanhydrique hypotension/choc endroit clos (combustion de matériaux synthétiques et de polymères) Céphalée; vertiges; ataxie; agitation, Milieux industriels : production de certains confusion; altération de l’état de polymères ou herbicides conscience; convulsions Description : Gaz incolore à odeur d’œufs pourris Issu d’une fermentation anaérobique de matière organique Contexte d’exposition : Sulfure d’hydrogène/ Fosse à purin, fosse septique, égouts hydrogène sulfuré (H2S) Eaux usées ou stagnantes, sédiments marins Suicide japonais en endroit clos (ex. : dans une voiture) Certains procédés industriels, miniers, pétrolifères ou gaziers Description : Gaz jaune verdâtre (à température ambiante) Poudre ou pastille Chlore Chlore liquide (acide chlorhydrique) (substance irritante) Contexte d’exposition : Sensation de brûlement des yeux, de la Agent désinfectant et stérilisant peau et des muqueuses des voies Traitement des eaux respiratoires; laryngospasme (stridor); toux; bronchospasme Description : (sibilances/respiration sifflante Gaz irritants pour les yeux et/ou pour le système (wheezing)); détresse respiratoire Poivre de Cayenne, respiratoire gaz lacrymogène Contexte d’exposition : (substance irritante) Intervention policière Émeute, contrôle de foule - Protocoles associés (autres) : Exposition à des matières dangereuses; Intoxication - Références 36  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appréciation spécifique : rythmes en arrêt cardiorespiratoire Tachycardie ventriculaire sans pouls Succession d’au moins quatre QRS larges (ESV) consécutifs avec une fréquence > 120 bpm. Un QRS large est d’une durée de 120 ms/0,12 s (ce qui représente trois petits carrés sur la bande de rythme). Fibrillation ventriculaire Désorganisation complète de l’activité mécanique et électrique des ventricules. Activité électrique sans pouls (AESP) Tout rythme électrique qui ne produit pas de pouls mécanique palpable (dissociation électromécanique). AESP avec QRS étroit Causes possibles d’un ACR : Hypovolémie/hémorragie Hypoxie Ions hydrogène (H+) élevés AESP avec QRS large (acidose) Hypokaliémie/hyperkaliémie Hypothermie Hypoglycémie (clientèle pédiatrique) Asystolie Thrombose pulmonaire (EP) Absence totale d’activité électrique cardiaque. Thrombose coronaire (IM) Toxines Tamponnade cardiaque Pneumothorax sous tension Asystolie avec présence d’un spicule de stimulateur cardiaque (pacemaker) (sans QRS) - Références 37 Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 ASPECTS MÉDICO-LÉGAUX 39  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Principes généraux médico-légaux Professionnalisme Le paramédic doit avoir une conduite irréprochable dans le cadre de ses fonctions. Il est tenu de se conformer au code de conduite provincial en vigueur. Documentation L’enregistrement vocal d’une intervention dans un contexte médico-légal à l’aide d’un moniteur défibrillateur semi-automatique (MDSA) est particulièrement important. Lors de la mise sous tension de ce dernier, le paramédic doit aviser les personnes présentes que les conversations seront enregistrées. Ce dernier doit par la suite dicter un rapport verbal de la situation. Une rédaction rigoureuse et détaillée, incluant minimalement le contexte de l’appel, le nom et le rôle des intervenants impliqués, est également requise. Lorsqu’une personne autorisée à consentir pour le patient est impliquée, le préciser sur le RIP et mentionner verbalement son nom ainsi que son lien avec le patient lors de l’enregistrement vocal. Situations particulières En cas de situation problématique liée à l’application d’un de ces protocoles, aviser le directeur médical régional des services préhospitaliers d’urgence et lui soumettre une description du problème rencontré pour fins de suivi de dossier. Confidentialité Le paramédic doit garder confidentiel ce qui est venu à sa connaissance dans l’exercice de ses fonctions, sauf lorsque requis pour prodiguer les soins au patient, lorsque la loi l’autorise ou suivant le consentement explicite du patient. Le paramédic ne doit pas prendre de photos, conserver ou diffuser des éléments de nature confidentielle, incluant le partage d’informations sur les médias sociaux. - Références 41  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Aptitude, consentement, refus A. Aptitude Concepts généraux Tout patient de 14 ans et plus est présumé apte à consentir à ses soins. Au moindre doute, il est requis de vérifier l’aptitude du patient. Lorsqu’un paramédic invoque l’inaptitude d’un patient à consentir à ses soins, il doit être en mesure de le prouver, à défaut, le patient sera considéré comme étant apte à consentir à ses soins. Le niveau d’aptitude requis pour consentir à un soin ou à le refuser peut différer selon la nature du soin et des risques encourus. Un patient sera considéré comme étant APTE à consentir à ses soins, s’il est en mesure de : o Comprendre l’information qui lui est transmise par le paramédic (au meilleur des connaissances de ce dernier et en fonction des présents protocoles), plus particulièrement : La nature de sa maladie ou de sa blessure; La nature des soins à lui prodiguer et leur objectif; Les avantages et les risques associés à ces soins (si pertinent); Les risques encourus si ces soins ne lui sont pas prodigués; La capacité à comprendre du patient ne doit pas être affectée par sa maladie ou sa blessure; o S’approprier l’information reçue sur l’ensemble des options de soins et la transposer au contexte de sa propre personne; o Effectuer un raisonnement en comparant les risques et les bénéfices de chacune des options discutées avec le paramédic afin de justifier son choix; o Communiquer un choix raisonné et constant. (Référence : Critères de la Nouvelle-Écosse) L’évaluation de l’aptitude du patient à consentir aux soins doit être effectuée même en présence d’une condition médicale pouvant limiter l’évaluation (condition psychiatrique apparente, trouble de comportement, une limitation de communication, un trouble neurocognitif, une intoxication, un traumatisme craniocérébral [TCC], etc.). L’inaptitude du patient peut être temporaire et doit être réévaluée tout au long de l’intervention en cours. Régime de protection : la notion d’inaptitude à consentir aux soins doit être distinguée de la notion d’incapacité́ juridique, qui concerne l’exercice des droits civils et obligations (et qui peut nécessiter l’instauration d’un régime de protection ou l’homologation d’un mandat de protection). L’inaptitude à consentir aux soins est un état de fait qui peut exister indépendamment d’un régime de protection. Ainsi, une personne sous régime de protection ou pour laquelle un mandat de protection a été homologué par le tribunal peut être apte à consentir à ses soins (considérer les concepts généraux ci-haut). B. Consentement Concepts généraux Sauf disposition contraire de la loi, un consentement libre et éclairé doit être obtenu du patient apte (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude/son substitut), pour que le paramédic effectue un soin (incluant l’appréciation clinique) ou un transport : o Le consentement peut être explicite ou implicite, selon la nature des soins à prodiguer. Pour les soins courants (prise de signes vitaux, examen physique, etc.), si le patient 43  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 collabore et ne manifeste pas de refus, un consentement implicite sera alors considéré comme étant suffisant. Cependant, si le soin peut comporter des risques, entraîner de la douleur ou porter atteinte à l’intimité, un consentement explicite sera alors requis. Le consentement libre doit être obtenu de la part du patient, sans pression, menace, contrainte ou promesse de la part de sa famille, de son entourage ou du paramédic, voire des instances administratives ou en raison d’impératifs budgétaires. Un consentement éclairé nécessite que le patient, ou la personne qui consent à des soins pour lui s’il est inapte/son substitut soient bien informés des tenants et aboutissants des différentes options qui sont proposées. À ce droit du patient correspond le devoir du paramédic de donner les renseignements nécessaires et suffisants (au meilleur de sa connaissance et en fonction des présents protocoles) à l’expression du consentement. Le patient apte à consentir à ses soins, ou la personne autorisée à le faire à sa place en cas d’inaptitude a le droit de consentir, en tout ou en partie, aux soins offerts et au transport. Son consentement est continu : il peut être donné ou retiré en tout temps, sur simple avis verbal. (Référence : Code civil, articles 10 et 11) Consentement substitué du patient majeur inapte Si le patient majeur est inapte à consentir à ses soins, il est nécessaire de recourir à une tierce personne/substitut pour obtenir le consentement aux soins (voir l’Appendice) : Sont autorisés à consentir aux soins pour le majeur inapte, dans l’ordre prioritaire suivant : 1. Le représentant légal (mandataire, tuteur); 2. À défaut de représentant légal, le conjoint (marié, union civile ou union de fait); 3. À défaut de conjoint, un proche parent ou toute personne qui démontre pour le majeur un intérêt particulier. Il est exigé par la loi que la personne autorisée à consentir aux soins à la place du patient inapte agisse dans le seul intérêt du patient en respectant, dans la mesure du possible, les volontés que ce dernier a pu manifester. Elle doit ainsi s’assurer que les soins (ou l’absence de soins) seront bénéfiques, malgré la gravité et la permanence de certains de leurs effets, qu’ils sont opportuns dans les circonstances et que les risques présentés ne sont pas hors de proportion avec le bienfait qu’on en espère. (Référence : Code civil, articles 12 et 15) Consentement du patient mineur Le mineur de moins de 14 ans : o Est automatiquement considéré comme étant inapte à consentir à ses soins; o Le consentement aux soins doit être donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur. Le mineur de 14 à 17 ans : o Peut consentir à ses soins ou les refuser, uniquement s’il est jugé apte à le faire; o Le consentement aux soins doit toutefois être donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur, en cas de refus du mineur 14 ans et plus, lorsqu’il y a urgence et que la vie de ce dernier est en danger ou que son intégrité est menacée. (Référence : Code civil, articles 14, 16 et 17) 44  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Situation d’urgence et obtention du consentement en temps utile (tout âge) En situation d’urgence, soit lorsque la vie de la personne est en danger ou que son intégrité est menacée, le consentement aux soins n’est pas nécessaire lorsqu’il ne peut être obtenu en temps utile. En effet, le facteur temps est déterminant dans le déroulement des interventions (ex. soins immédiats) et il peut s’avérer impossible dans ces circonstances d’obtenir un consentement du patient ou de la personne autorisée à consentir à ses soins en cas d’inaptitude/son substitut. Le paramédic doit alors agir sans attendre et prodiguer les soins requis pour maîtriser la situation précaire du patient afin d’assurer sa survie ou lui éviter des séquelles. Dès que la situation du patient est stabilisée et que les soins requis sont moins urgents, le paramédic doit rétablir les modalités du processus décisionnel habituel pour déterminer la poursuite des soins et obtenir le consentement du patient, si ce dernier est redevenu apte à consentir à ses soins, ou de la personne autorisée à consentir aux soins à sa place en cas d’inaptitude/son substitut. Se référer à Transport sans consentement. (Références : Code civil, article 13 et document CMQ) Autorisation du tribunal pour une évaluation psychiatrique Le tribunal peut, à la demande d’un médecin ou d’un intéressé (c’est-à-dire, quiconque démontrant de l’intérêt pour la personne concernée), ordonner que le patient soit, malgré l’absence de son consentement, amené et gardé dans un établissement pour y subir un examen psychiatrique. Se référer à Transport sans consentement. Dans le cas du transport d’un patient présentant un danger pour lui-même ou pour autrui en raison de son état mental (P-38), le paramédic doit se référer à la section « Refus ». (Référence : Code civil, article 27) C. Refus de soins (incluant le refus de transport) Concepts généraux Le paramédic ne doit jamais entamer une discussion ayant pour objectif un refus de soins (incluant le transport) en dehors du cadre de certaines interventions particulières (ex. : protocole Régulation par coévaluation. Toute personne majeure et apte à consentir aux soins peut, en tout temps, refuser de recevoir un soin ou retirer son consentement à le recevoir, y compris si ce soin est nécessaire pour la maintenir en vie. Les critères de validité du refus de soins sont les mêmes que ceux du consentement aux soins : la personne doit être apte à refuser un soin et son refus doit être libre et éclairé. Face à un refus du patient (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude), le paramédic doit : o Déterminer l’aptitude ou l’inaptitude du patient à consentir aux soins; o Lui présenter les informations et les explications au meilleur de ses connaissances pour bien faire valoir la pertinence du soin à prodiguer (de façon neutre, objective, sans exercer de pression indue, et ce, pour permettre un refus libre, le cas échéant); o Clarifier le(s) soin(s) refusé(s) : appréciation clinique, traitement ou transport, etc.; o Tenter à nouveau d’obtenir le consentement du patient (ou de la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude) si le refus semble déraisonnable; o Proposer les autres soins qui pourraient être prodigués et acceptés. Lorsque le transport au centre hospitalier (CH) est refusé : o Donner les conseils de surveillance clinique appropriés à la situation; 45  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 o S’assurer que le patient démontre la capacité de se prendre en charge seul de façon sécuritaire et à défaut, favoriser la présence d’une personne responsable sur place; o Considérer une réorientation (voir le protocole Régulation par coévaluation). Particularités du refus de l’adulte inapte Après l’évaluation d’un patient qui s’avère inapte à consentir à ses soins, le paramédic doit se référer à la personne autorisée à consentir en cas d’inaptitude. Le représentant peut autoriser un soin ou le refuser si celui-ci n’est pas dans l’intérêt du patient. L’autorisation du tribunal est nécessaire dans le cas d’empêchement ou de refus injustifié de la part de la personne autorisée à consentir à des soins qui sont requis en raison de l’état de santé d’un majeur inapte à donner son consentement. L’autorisation du tribunal est également nécessaire si le majeur inapte à consentir refuse catégoriquement de recevoir les soins, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence. Se référer à Transport sans consentement. (Référence : Code civil, articles 12 et 16) Particularités du refus du mineur Mineur de moins de 14 ans : Le consentement est donné par le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur (article 14). Mineur de 14 ans à 17 ans : L’autorisation du tribunal est nécessaire pour imposer des soins à un mineur âgé de 14 ans et plus qui refuse de les recevoir, à moins qu’il n’y ait urgence et que sa vie soit en danger ou que son intégrité soit menacée, auquel cas le consentement du titulaire de l’autorité parentale ou du tuteur suffit. Chez le mineur (0 à 17 ans) : L’autorisation du tribunal est nécessaire en cas d’empêchement ou de refus injustifié de celui qui peut consentir à des soins requis par l’état de santé d’un mineur, à moins qu’il ne s’agisse d’un cas d’urgence. Se référer à Transport sans consentement. (Référence : Code civil, article 16) Particularités du refus du patient dont l’état mental présente un danger pour lui-même ou pour autrui Dans certaines situations où le patient refuse de se rendre au centre receveur, la loi prévoit des exceptions pour assurer le bien-être et la sécurité du patient et de son entourage. Un agent de la paix peut, sans l’autorisation du tribunal, amener contre son gré une personne dans un établissement de santé et de services sociaux si lui ou un intervenant d’un service d’aide en situation de crise juge qu’il y a des motifs sérieux de croire que l’état mental de la personne concernée présente un danger grave et immédiat pour elle-même ou pour autrui. Se référer à Problèmes de comportement et Transport sans consentement. (Référence : L.Q.R., chapitre P-38.001) Refus et documentation Bien documenter (enregistrement audio et rapport d’intervention) les interventions qui ont conduit à un refus de soins, particulièrement si le patient est à risque de détérioration clinique (ex. : traumatisme crânien cérébral léger [TCCL], intoxication, etc.), que son refus semble injustifié, ou s’il est lié à un motif organisationnel (choix du CH, coût, etc.). Lire la section « Refus » du rapport complémentaire au patient, s’assurer qu’il l’a bien compris, et le faire signer au bas de la section. Il est important de noter que la lecture de la section « Refus » au patient doit faire partie de l’enregistrement vocal fait à l’aide du MDSA. - Protocole associé (autre) : Directives de non-réanimation 46  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Appendice : personne autorisée à consentir aux soins/substitut Mandataire Le mandataire est la personne qui est choisie par le mandant pour exécuter les volontés qu’il a exprimées dans son mandat de protection. Le mandat de protection est un document écrit dans lequel un individu majeur apte, appelé « mandant », désigne une ou plusieurs personnes, appelées « mandataires », pour prendre soin de sa personne et/ou administrer ses biens, advenant son incapacité à le faire, de façon temporaire ou permanente. Le ou les mandataires ne peuvent exercer leurs rôles qu’après survenance de l’inaptitude du mandant ET l’homologation du mandat par le tribunal. (Référence : educaloi.qc.ca) Tuteur La tutelle est un régime de protection qui peut être demandé en faveur d’une personne adulte qui n’est pas capable de faire valoir ses droits et d’administrer ses biens elle-même. Le tuteur est la personne désignée par le tribunal lors de l’ouverture du régime de protection pour s’occuper de la personne ou administrer ses biens ou les deux à la fois. Chez le mineur, la plupart du temps, les tuteurs sont les parents du mineur. En cas de décès des parents ou quand ils ne sont plus en mesure d’assumer ce rôle, d’autres personnes peuvent devenir tuteurs à leur place. (Référence : educaloi.qc.ca) Conjoint légal Sont des conjoints les personnes liées par un mariage ou une union civile. Sont assimilés à des conjoints, à moins que le contexte ne s’y oppose, les conjoints de fait. Sont des conjoints de fait deux personnes, de sexe différent ou de même sexe, qui font vie commune et se présentent publiquement comme un couple, sans égard, sauf disposition contraire, à la durée de leur vie commune. Si, en l’absence de critère légal de reconnaissance de l’union de fait, une controverse survient relativement à l’existence de la communauté de vie, celle-ci est présumée dès lors que les personnes cohabitent depuis au moins un an ou dès le moment où elles deviennent parents d’un même enfant. (Référence : L.R.Q., chapitre I-16, article 61.1) 47  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Constat de décès INDICATIONS : Application préalable de l’un des protocoles suivants : o Arrêt des manœuvres de réanimation; o Mort irréversible; o Directives de non-réanimation; o Mort évidente (situation exceptionnelle seulement). INTERVENTIONS : Effectuer les tâches suivantes : o Effectuer un examen physique du patient en cherchant des marques de violence ou tout autre signe qui pourraient être utiles pour déterminer la cause du décès; o Tenter d’identifier la personne décédée; o Déterminer les circonstances du décès, incluant les antécédents (ATCD); o Obtenir le nom de l’entreprise funéraire désignée (si possible). Contacter l’unité de soutien clinique (ou l’équivalent) pour la réalisation d’un constat de décès à distance : o Lui communiquer toutes les informations requises; o L’aviser d’une demande spontanée d’autopsie par la famille (un proche), le cas échéant; o Vérifier si le constat de décès à distance peut être réalisé. Si la famille (ou un proche) est présente : o L’informer de la non-initiation des manœuvres de réanimation ou de l’arrêt de celles-ci; o Lui expliquer la raison qui justifie l’absence de manœuvres; o Annoncer le décès et offrir une aide psychologique (au besoin, suggérer l’aide de ressources psychosociales); o Si un constat à distance a été réalisé : Lui communiquer le nom du médecin qui a procédé au constat de décès et la cause probable du décès; L’aviser que le corps ne sera pas transporté en ambulance au CH, mais pris en charge par l’entreprise funéraire désignée par la famille, ou par le coroner. Si le constat de décès à distance ne peut être réalisé sur les lieux, effectuer un transport non urgent vers un CH. Remarques : Aviser le CCS lorsqu’une démarche de constat de décès à distance est initiée. Si la mort semble de cause naturelle et que la situation le permet, retirer le dispositif d’intubation (si installé) et déplacer le corps dans un endroit approprié. S’il y a un doute qu’il ne s’agisse pas d’une mort naturelle, attendre les directives de l’unité de soutien clinique (ou l’équivalent). Les paramédics doivent s’assurer de la présence des policiers lors de leur intervention et veiller à ce que le coroner soit avisé dans les cas suivants : mort obscure, mort violente, mort induite par de la négligence ou lorsque l’identité de la personne décédée est inconnue. Ces situations particulières ne devraient pas nuire à la réalisation du constat de décès. Le constat de décès à distance pourrait ne pas être réalisé dans certaines situations particulières telles que : raisons humanitaires (lieu public ne permettant pas de réaliser la procédure, attroupement, refus de la famille, etc.), décès en transport, problème de télécommunications, demande spontanée d’autopsie de la famille, etc. 49  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Aucun patient dont le constat de décès a été réalisé ne doit être transporté dans un véhicule ambulancier, à moins de situations exceptionnelles et à la demande de l’unité de soutien clinique (ou l’équivalent) ou du CCS. 50  Protocoles d’intervention clinique à l’usage des paramédics en soins primaires 2023 Directives de non-réanimation INDICATIONS : Patient en arrêt cardiorespiratoire confirmé et : o Présence d’une ordonnance médicale écrite de non-réanimation; OU o Décision de non-réanimation exprimée par la personne autorisée à consentir aux soins. INTERVENTIONS : Tout en démontrant une volonté d’agir, demander aux personnes présentes si le patient avait exprimé un refus de recevoir les manœuvres de réanimation : A. Présence d’une ordonnance médicale écrite de non-réanimation : Une ordonnance médicale de non-réanimation valide est un document rédigé, daté et signé par un médecin, attestant les volontés exprimées par le patient (ou la personne autorisée à consentir aux soins en cas d’inaptitude) de refuser les manœuvres de réanimation en cas d’arrêt cardiorespiratoire (pour un exemple de formulaire publié par le MSSS, voir le protocole Niveaux de soins). B. Décision de non-réanimation exprimée par la personne autorisée à consentir aux soins : Seule la personne autorisée à consentir aux soins peut prendre la décision de ne pas initier ou de faire cesser les manœuvres de réanimation (voir le protocole Aptitude, consentement, refus). Est autorisé à consentir aux soins d’un mineur : o Le titulaire de l’autorité parentale ou le tuteur. Est autorisé à consentir aux soins pour le majeur inapte, dans l’ordre prioritaire suivant : 1. Le représentant légal (mandataire, tuteur); 2. À défaut de représentant légal, le conjoint (marié, union civile ou union de fait); 3. À défaut de conjoint, un proche parent ou toute personne ayant un lien significatif avec le patient. Ne pas effectuer (ou cesser) les manœuvres de réanimation et bien documenter le dossier. En présence d’une ordonnance médicale écrite de non-réanimation, le paramédic devra conserver une copie de l’ordonnance ou documenter l’existence du document en précisant s’il est valide ou non. Si une décision est prise par la personne autorisée à consentir aux soins, préciser son nom ainsi que son lien avec le patient sur le RIP et le mentionner verbalement lors de l’enregistrement vocal à l’aide du MDSA. Compléter la section « Refus » et faire signer le représentant. Pour la réalisation d’un constat de décès à distance ou au centre hospitalier, se référer au protocole Constat de décès. Remarques : Circonstances particulières 1. Si le représentant légal ou le conjoint est absent, que l’on ne peut identifier clairement la personne autorisée à consentir et qu’il y a désaccord parmi les personnes présentes, procéder au protocole de réanimation. Se référer au protocole Arrêt cardiorespiratoire (ACR). 2. Une ordonnance médicale écrite de non-réanimation valide devrait avoir préséance sur toute décision émise par une personne autorisée à consentir aux soins. Toutefois, si une décision de réanimation est exprimée par la personne autorisée à consentir aux soins malgré une ordonnance médicale écrite de non-réanimation, procéder au protocole de réanimation. Se