Physiopathologie du diabète de type 1 PDF

# PHYSIOPATHOLOGIE DIABETE DE TYPE 1 ## I. Origine du diabète de type 1 Le diabète de type 1 est une cicatrice, une séquelle d'une maladie auto-immune (insulinite) qui a abouti à la destruction définitive des cellules bêta d'îlots de Langerhans qui fabriquent l'insuline. L'insulinite est à médiati...

# PHYSIOPATHOLOGIE DIABETE DE TYPE 1 ## I. Origine du diabète de type 1 Le diabète de type 1 est une cicatrice, une séquelle d'une maladie auto-immune (insulinite) qui a abouti à la destruction définitive des cellules bêta d'îlots de Langerhans qui fabriquent l'insuline. L'insulinite est à médiation cellulaire c'est-à-dire que les cellules bêta sont détruites par une action directe des lymphocytes T que vous pouvez voire ici sur la photo de droite sous la forme de petits points violet foncé. Le tissu exocrine environnant est intact, les cellules alpha sont épargnées. Seules les cellules bêta des îlots seront détruites. ### 1. Prédispositions génétiques Il y a la possibilité d'une prédisposition génétique puisque 10% des cas de diabète de type 1 ont un cas de diabète de type 1 dans leur famille (90% n'en ont pas). Certaines formes des gènes HLA de classe 2 ont montrées une association plus forte avec la survenue de la maladie. Surtout les applodites DR3 et DR4 ce qui est peu surprenant car ces antigènes sont portés par les lymphocytes T et sont des molécules clés de la réaction immunitaire. D'autres sont protecteurs comme HLA DR2 et HLA DQB1. D'autres gènes de la réponse immunitaire sont impliqués comme la protéine de tolérance CTLA4 ou PTP-N22. Le gène de l'insuline est prédisposant selon le génotype de sa partie variable VNTR. Ainsi, le risque de développer le diabète de type 1 augmente si un de ses parents est déjà porteur de la maladie surtout si l'on a hérité de son HLA. | Risque dans la population générale | % | 1 | |---|---|---| | 0,4 | 1 | La génétique expliquerait donc moins de 50% de l'incidence de la maladie puisque le taux de concordance chez les jumeaux homozygotes est de 50%. Ce qui laisse la place à de nombreux facteurs environnementaux comme peut être les infections virales ou l'alimentation sans qu'aucun n'aient pu être réellement identifié. Surement un mécanisme | | Apparenté de 1er degré | 5 | X 12,5 | | Apparenté de 1er degré avec identité HLA | 12 | X 30 | | Apparenté de 1er degré avec identité HLA DR3 ou DR4 | 16 | X 40 | | Deux parents diabétiques type 1 | 30 | X 75 | | Jumeaux homozygotes | 50 | X 125 | | Jumeaux + HLA DR3 ou DR4 | 70 | X 175 | ## 2. Insulinite L'individu prédisposé est donc sain dans un premier temps, il va ensuite possiblement développer l'insulinite dont la durée est très variable selon les patients: * Très rapide □ diabète de type 1 dit fulminant ( en quelque semaines) * Beaucoup plus lent (des années) □ diabète de type 1 lent découvert à l'âge adulte Diagnostic rare avant l'âge d' un an, le pic de découverte se situe entre 7 et 16 ans. Pendant l'insulinite, le patient n'a aucuns symptômes, la glycémie est normale tant que 20% des cellules bêta fonctionnent encore. A ce stade le seul signe est la présence d'anticorps dans le sang, 95% des patients ont au moins un des anticorps suivants (parmi les 5) : * Ac anti-insuline (IAA) présent chez les jeunes enfants * Ac anti-îlots (ICA) * Ac anti A2 (Islet antigène 2) dirigés contre les tyrosines phosphatase * Ac anti GAD (glutamic acid decarboxylase) * Ac anti ZnT8 contre le transporteur du Zinc Il est important de noter que ces anticorps ne sont pas pathogènes. Ce sont les lymphocytes T qui détruisent les cellules bêta mais pas les anticorps. Mais en mourant les cellules libèrent des grandes quantités d'antigènes caractéristiques de la cellule bêta qui vont ensuite générer une réaction antigène-anticorps faisant ainsi des anticorps les stigmates de la maladie utilisés pour faire le diagnostic et attester de l'origine auto-immune du diabète. ## 3. Phase de pré-diabète Cette étape a une durée très variable : de quelques jours à plusieurs années dans laquelle le patient n'a toujours pas de signes cliniques mais la glycémie n'est plus normale, en particulier après les repas. ## 4. Diagnostique officiel de diabète De survenue souvent brutale ont dit de lui qu'il est «un éclair dans un ciel calme». Les signes d'hyperglycémie sont importants en rapport avec une hyperglycémie sévère souvent supérieure à 2,5g/L. Ils témoignent de l'effondrement des cellules bêta réduite à moins de 10% de leur masse initiale. Sur la photo on voit un îlot de langerhans dont les cellules alpha ont été colorées en rouge et les cellules bêta en bleu. Vous pouvez constater que les cellules bêta sont inexistantes. ## II. Physiopathologie de l'hyperglycémie ### 1. Physiopathologie des signes cliniques de l'hyperglycémie Ils sont d'origine rénale. En effet le rein filtre la totalité du glucose plasmatique au niveau du glomérule et le réabsorbe au niveau du tubule proximal grâce au transporteur SGLT-2. Ainsi dans les conditions physiologiques il n'y a pas de glucose dans les urines, la glycosurie est nulle. En cas de diabète avec une glycémie supérieure à 1,80g/L, le rein filtre toujours la totalité du glucose dans les glomérules mais les capacités de réabsorption sont saturées. Au delà de 1,80g/L c'est le seuil rénal de réabsorption du glucose. Au-delà de ce seuil de glycémie la partie excédentaire va être finalement éliminée dans les urines c'est la glycosurie détectable à la bandelette urinaire. Mais le glucose par un phénomène de diurèse osmotique transporte avec lui une grande quantité d'eau, à l'origine d'une augmentation des pertes d'eau et de sucre donc de calories dans les urines. Cela explique la polyurie c'est à dire l'augmentation de la diurèse sur 24h pouvant atteindre 4 à 6L par jour et l'amaigrissement observé, possiblement de plusieurs kilos en quelques semaines. L'organisme essaye de lutter contre la perte hydrique en stimulant la soif appeler polydipsies (fait de boire beaucoup) et contre la perte calorique en stimulant la faim. L'amaigrissement se fera ainsi avec un appétit conservé voir augmenté : c'est la polyphagie. ### 2. Signes cliniques d’hyperglycémie * **< 1,80g/L:** patients ont finalement aucun symptôme * **1,80 -> 2,50g/L:** très peu de symptôme seule la glycosurie est détectable à la bandelette urinaire (c'est ce test qui est fréquemment utilisé lors des visites de médecine du travail par exemple pour dépister le diabète) * **> 2,50g/L:** signes d'hyperglycémie se font ressentir. Le syndrome polyuropolydipsique avec amaigrissement et polyphagie ou appétit conserver. Ces 4 signes polyurie, polydipsies, amaigrissement et appétit conservé ou polyphagie sont appelés les 4 signes cardinaux du diabète. S'en suit une asthénie importante puisque les patients se relèvent la nuit pour boire et uriner régulièrement et perdent plusieurs kilos rapidement. ### 3. Diabète de type 1 = risque d'acido-cétose La carence sévère en insuline favorise la cétogenèse et peut entraîner une acidocétose très fréquente lors du diagnostic initial du diabète de type 1. Elle est caractérisée par les signes d'hyperglycémie précédent auxquels s'ajoutent des signes digestifs avec nausée, vomissement, douleur abdominale, l'odeur cétonique de l'haleine, la polypnée ample de Kussmaul évaluer par la fréquence respiratoire. Cet état peut conduire à des troubles de conscience, au coma et au décès en l'absence de traitement. ## III. Ce qu'il faut retenir... * Le diabète de type 1 est la séquelle d'une maladie auto-immune à médiation cellulaire. * Elle survient surtout dans l'enfance et chez les jeunes adultes (<40ans) * Les cellules bêta sont détruites, à l'origine d'une hyperglycémie * Brutale, importante et symptomatique avec un syndrome polyuropolydipsique, amaigrissement avec appétit conservé voir polyphagie, asthénie majeure. * Compliquée d'un risque d'acido-cétose avec nausée, vomissements, douleurs abdominales, haleine cétonique, polypnée pouvant conduire aux troubles de la conscience, au coma et au décès en l'absence de traitement. * Le seul traitement repose sur l'administration d'insuline à vie. * Son diagnostic initial est donc une urgence diagnostique et thérapeutique.