DIABETES 24 PDF

DIABETES Martha Lucia Montes Hurtado, MD Especialista en Anatomía Patológica y Patología Clínica Competencias a desarrollar ❏ Comprender el daño por hiperglicemia prolongada ❏ Realizar de manera apropiada el tamizaje de diabetes y solicitar las pruebas de control básicas e interpretarlas adecuadamente ❏ Conocer la prueba que permite identiﬁcar tempranamente el daño renal ❏ Conocer las alteraciones hormonales que favorecen la resistencia a la insulina y la hiperglicemia ❏ Comprender la ﬁsiopatología de diabetes tipo 1 y 2 para realizar una valoración de hallazgos objetivos de la anamnesis, examen físico y ayudas diagnósticas, que le permita en su paciente: ○ Valorar el riesgo de enfermedad ○ Elegir acciones preventivas ○ Solicitar detección temprana ○ Solicitar ayudas diagnósticas ○ Establecer el momento de la enfermedad del paciente ○ Valorar la evolución del paciente ○ Priorizar la atención del paciente 2 Diabetes Disponible en TEAMS 3 Deﬁnición de la obesidad y las enfermedades Ley 1355 de octubre 14 crónicas no transmisibles asociadas a esta como una prioridad de salud pública y se de 2009 adoptan medidas para su control, atención y prevención Diabetes Tendencia a hacer hiperglicemias sostenidas Daño tisular multisistémico ( 90-95% macro y microvascular, neuropatia, etc) Estado pro-inﬂamatorio Estado pro-trombótico Alteración de la inmunidad mediada por células Muerte prematura prevenible 5 Sin intervención médica el paciente diabetico hace hiperglicemias sostenidas Figure 1-2 Beta cell response in a healthy individual compared with an individual with impaired beta cells. In a healthy individual, the beta cells “Diabetes in Cardiovascular are able to compensate for decreases in Disease: A insulin sensitivity (because of, for Companion to Braunwald's example, physical inactivity or weight Heart gain) by increasing insulin production Disease”; and release, thereby maintaining Sauders 2015. Disponibel glucose homeostasis in the blood. In an gratis desde el individual with beta cell dysfunction, campus en: however, beta cells are not able to https://www.cli nicalkey.es/#!/c increase insulin production sufﬁciently ontent/book/3- to overcome insulin resistance, resulting s2.0-B978145 57541820000 in sustained hyperglycemia. In the long 10 term, this sustained elevation in blood glucose can lead to the development of prediabetes and diabetes. La diabetes es una enfermedad de alto costo Personal / Familiar / Social / Económico “Diabetes in Cardiovascu lar Disease: A Companion to Braunwald' s Heart Disease”; Sauders 2015. Disponibel gratis desde el campus en: https://www.clinicalkey.e s/#!/content/ book/3-s2.0 -B9781455 754182000 010 Fundamento de la salud Mantenimiento y Recuperación Ritmo circadiano UNA DIETA SALUDABLE DEBE GARANTIZAR ❏ Macronutrientes CHO - Proteinas - Lipidos acoplado ❏ Micronutrientes Vitaminas - Minerales Dieta saludable El disbalance entre la ingesta de calorías y/o de Actividad física nutrientes origina los diferentes tipos de malnutrición La única manera de controlar la diabetes y evitar complicaciones es realizando cambios permanentes en la dieta, ritmo circadiano y ejercicio 9 Resistencia a la insulina 10 GLUT4 Transportador de glucosa activado por insulina Durante ayuno el músculo incorpora muy poca glucosa, pero aumenta durante ejercicio intenso https://www.meta bolismo.biz/web/in sulina/ En la resistencia a la insulina hay una disminución de la translocación de GLUT-4 a la membrana citoplasmática Mecanismo de enfermedad Diabetes in Cardiovascular Disease: A Companion to Braunwald's Heart Disease. Editorial Saunders. 2015. Efectos de falta de ingreso de glucosa por GLUT-4 (dependientes de insulina) ¿Qué cambios espera encontrar en el perﬁl lipídico y el uroanálisis? 13 La resistencia a la insulina es directamente proporcional a la adipocidad (IMC) Figura 34.9 Relaciones entre índice de masa corporal, perímetro de cintura y resistencia a la insulina medida por glucosa en el plasma en estado estacionario (SSPG) (A) o grasa intraabdominal y sensibilidad a la insulina (B). ( A, tomado de Farin MF, Fahim A, Reaven GM. Body mass index and waist circumference both contribute to differences in insulin-mediated glucose disposal in nondiabetic adults. Am J Clin Nutr. 2006;83:47–51; B, tomado de Kahn SE, Prigeon RL, McCulloch DK, et al. Quantiﬁcation of the relationship between insulin sensitivity and beta-cell function in human subjects: evidence for a hyperbolic Williams. Tratado function. Diabetes. 1993;42:1663–1672.) de endocrinología, Capitulo “Fisiopatologia de la diabetes tipo 2”, 14.ª edición, Elsevier, España, 2021 Fig. 4 Model of factors linking obesity (including adipose tissue dysfunction), systemic insulin resistance, and impaired insulin secretion as potential mechanisms of how obesity increases the risk for type 2 diabetes. Several mechanisms including increased lipolysis, higher free fatty acid (FFA) release from adipose tissue, reduced glucose uptake, and the increased secretion of diabetogenic, atherogenic, and pro-inﬂammatory signals may cause impaired insulin sensitivity. Altered adipokine (e.g., adiponectin, leptin, chemerin, progranulin) and pro-inﬂammatory cytokine (e.g., IL-6, TNF-α, MCP-1, PAI-1) secretion from adipose tissue may directly impair insulin signaling (e.g., liver, skeletal muscle) or activate pro-inﬂammatory pathways in target tissues which causes local and subsequently Diabetes and Obesity, Springer systemic insulin resistance. IL interleukin, TNF-α Nature tumor necrosis factor-α, MCP-1 Switzerland AG 2020 E. Bonora, R. monocyte-chemotactic-protein-1, PAI-1 A. DeFronzo plasminogen activator inhibitor-1. (Modiﬁed from (eds.), Diabetes Blüher 2016) Complications, Comorbidities and Related Disorders, Endocrinology, https://doi.org/10. 1007/978-3-030- 36694-0_1 Disponible gratis en Springer books Mecanismos de resistencia a la insulina en sobrenutrición Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo “Fisiopatologia de la diabetes tipo 2”, 14.ª edición, Elsevier, España, 2021 El arsénico y el cadmio alteran el metabolismo de macronutrientes y favorecen la resistencia a la insulina Biomedicine and pharmacotherap y 2019 https://doi.org/1 0.1016/j.biopha. 2019.108802 Fig. 5. Insulin promotes glycolysis and suppresses the glucogenesis, gluconeogenesis, protein catabolism and lipolysis. Impaired insulin secretion, due to pancreatic damage by arsenic and cadmium, results in reduced rate of glycolysis and promotes the glucogenesis, gluconeogenesis, protein catabolism and lipolysis. Enhanced production of cortisol, due to prolonged exposure of arsenic and cadmium, promotes gluconeogenesis, protein catabolism and lipolysis. Epinephrine inhibits the glycolysis and promotes glucogenesis, gluconeogenesis and lipolysis. Efectos de hormonas en el hígado ¿En qué escenarios clínicos cambian estas hormonas? Aumenta en: Aumenta en: Disminuye en: Disminuye en: Aumenta en: Aumenta en: Disminuye en: Disminuye en: CAPÍTULO: Hormonal Aumenta en: regulation of fuel metabolism; Aumenta en: Goodman's Disminuye en: Basic Medical Endocrinology; 5a edición; © Disminuye en: 2022 Elsevier Disponible gratis en ClinicalKey 18 ¿Qué cambios hormonales favorecen la hiperglicemia y la resistencia a la insulina? CAPÍTULO: Hormonal regulation of fuel metabolism; Goodman's Basic Medical Endocrinology; 5a edición; © 2022 Elsevier Disponible gratis en ClinicalKey 19 El ejercicio aeróbico disminuye la resistencia a la insulina y el riesgo cardiovascular Frecuencia mínima: 3v/sem Ejercicio en No >2 consecutivos pre-diabetes https://www.youtube.com/w atch?v=up5wmhmW2mA https://www.cli nicalkey.es/#!/c ontent/book/3-s 2.0-B9781455 754182000125 Figure 12-2 A structured endurance exercise program, increased lifestyle physical activity, or both, sufﬁcient to maintain and enhance cardiorespiratory ﬁtness may provide multiple mechanisms to reduce nonfatal and fatal cardiovascular events in “at-risk” patients with diabetes. BP = Blood pressure; CACs = cultured angiogenic cells; EPCs = endothelial progenitor cells; HR = heart rate; O 2 = oxygen; ↑ = increased; ↓ = decreased. Daño tisular 21 Mecanismos de daño en Hiperglicemia prolongada ❏ Hiperglicemia ❏ AGE ❏ Señalización patológica por isoprostanos ❏ ROS ❏ Muerte celular ❏ Disfunción mitochondrial ❏ Disregulación de metabolismo lipídico ❏ Estrés del retículo endoplásmico ❏ Aumento de DAG ❏ Aumento de PKC ❏ Altera función de enzimas ❏ Aumenta expresión génica de factores de crecimiento ❏ Injuria endotelial ❏ Aumento de riesgo cardiovascular ❏ Aumento de sorbitol ❏ Daño osmótico en neuronas y células de Schwann ❏ Hiperinsulinemia ❏ Estado hiperestrogénico ❏ Riesgo aumentado de cáncer Hay 3 vías de formación de AGE/PFGA Observados principalmente en DIABETES MAL CONTROLADA Dieta Secuencia de daño en vía de los polioles 1. Glucosa aumentada 2. Sorbitol 3. Efecto osmótico 4. Ingresa agua a la célula 5. Daño osmótico “Pathophysiol ogical importance of aggregated damaged proteins”; Höhn et Al; Free Radical Biology and Medicine 71 (2014) 70–89. http://dx.doi.org /10.1016/j.freer adbiomed.201 4.02.028 0891-5849/& 2014 Elsevier http://www.sci encedirect.com/ science/article/ pii/S08915849 14001051 REVISTA Cell, 2006 https://doi.org/10.1016/j.cell.2006.01.002 Cellular and molecular mechanisms of vascular injury in diabetes — Part I: Pathways of vascular disease in diabetes, Rosalinda Madonna et al, Vascular Pharmacology 54 (2011) 68–74, doi:10.1016/j.vph.2011.03.005 Los productos de glicosilación avanzada tienen roles ﬁsiológicos en múltiples células a través de interacción con RAGE Activación patológica de macrofagos en DM no controlada Disrupcion de todos los ejes endocrinos Activan endotelio Reacción de Maillard ocurre en algunas preparaciones de alimentos Metilglioxal es un saborizante tóxico que se absorbe hasta 30% en TGI REVISTA Cell, 2006 https://doi.org/10. AGE se absorben hasta 1016/j.cell.2006.01. 002 Cellular and 30% en TGI molecular mechanisms of vascular injury in diabetes — Part I: Pathways of vascular disease in diabetes, AGE: Producto de glicosilacion avanzada Rosalinda Madonna et al, Vascular Pharmacology 54 (2011) 68–74, doi:10.1016/j.vph.2 011.03.005 Historia natural de la enfermedad 26 DM1 Inicia con falla de célula beta temprana DM2 Inicia con resistencia a la insulina y puede terminar con falla de célula beta Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier DM1 Hay disfunción temprana de la célula beta pancreática Con disminucion de sintesis de insulina Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. DM2 Inicia con Primer hallazgo de lab resistencia a la insulina y solo tardiamente hay disfunción de celula betapancreatica Andreoli and Carpenter's Cecil Essentials of Medicine. Ninth Edition. Copyright © 2016. Elsevier Adaptaciones ﬁsiológicas metabólicas en el embarazo Incremento 2-3X insulinemia materna PROGESTERONA ESTROGENOS Mayor Resistencia a la CORTISOL disponibilidad fetal insulina en el HORMONA DE de CHO y lipidos embarazo se acentua CRECIMIENTO en 2o y 3r trimestre PLACENTARIA DMG Mayo Clin Proc. Secreción inadecuada n XXX 2020;nn(n):1-13 de insulina n https://doi.org/1 0.1016/j.mayocp.2020.02.019 www.mayoclinic proceedings.org n ª 2020 Mayo Foundation for Medical Education and Research Tamizaje Diagnóstico Seguimiento 31 El diagnóstico de diabetes y pre-diabetes se hace exclusivamente con pruebas de laboratorio La pre-diabetes y la diabetes pueden pasar asintomáticas durante años. La DM2 puede debutar con una complicación. ❏ Hemoglobina glicosilada ❏ Curva de tolerancia a la glucosa (detecta mas tempranamente la diabetes tipo 2) ó Glicemia en ayunas Disponibles en la mayor parte del territorio colombiano Economicas El diagnóstico de prediabetes y DM2 se basa en minimo 1 de 4 posibles anormalidades: ❏ Hemoglobina glicosilada: HbA1c ❏ Glucosa en ayunas: medición matutina con ayuno nocturno entre 8 y 12 horas. No medición después de 9am. El paciente debe tomar el agua que el cuerpo requiera. ❏ Glucosa al azar y síntomas de hiperglicemia: medición en cualquier momento del dia Goldman-Cecil. Tratado de ❏ Curva de tolerancia a la glucosa: con carga de medicina interna. 26.ª 75mg Edición. 2021 Elsevier España. Los Criterios diagnósticos son resultados de pruebas de laboratorio El paciente pre-diabetico tiene mayor riesgo de ser diabetico OGTT = Oral glucose tolerance test. * Two-hour, 75-g oral glucose tolerance test. † The World Health Organization (WHO) defines impaired fasting glucose with a narrower range: 110-125 mg/dL (6.1-6.9 mmol/L). https://www.cli Table 1-1 American Diabetes Association Diagnostic Criteria for Diabetes and Prediabetes nicalkey.es/#!/c ontent/book/3- Data from American Diabetes Association: Standards of medical care in diabetes—2014, Diabetes Care 37(Suppl s2.0-B978145 1):S14-S80, 2014. 57541820000 10 1 2 3 4 Mujer, 21 años. Hombre, 48 años, Hombre, 37 años, Mujer, 17 años, Mareo al comer dulces IMC 32. HTA S Ovario Poliquístico HbA1c: 5.3.% HbA1c: 9.3.% HbA1c: 5.8% HbA1c: 4.2% Glicemia pre: 103 Glicemia pre: 175 Glicemia pre: 75 Glicemia pre: 89 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL Post 2 horas: 155 Post 2 horas: 195 Post 2 horas: 165 Post 2 horas: 149 mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL La diabetes es ASINTOMÁTICA hasta que aparecen las complicaciones Importante hacer TAMIZAJE 36 Tamizaje de pre-diabetes /diabetes NIÑOS ❏ Asintomaticos con IMC >p85/edad/sexo y ❏ por lo menos 2 de los siguientes factores de riesgo: ❏ antecedentes familiares de diabetes de tipo 2 ❏ raza/etnia de alto riesgo ❏ evidencia de resistencia a la insulina ❏ rasgos asociados a la misma (acantosis nigricans, hipertensión, dislipidemia, síndrome del ovario poliquístico o bajo peso para la edad gestacional al nacimiento). Goldman-Ceci l. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Tamizaje de pre-diabetes /diabetes EMBARAZADAS ❏ Si tiene factores de riesgo para DM descartarla en primer control prenatal ❏ Si no tiene factores de riesgo para DM realizar test de O´Sullivan ( curva de glicemia con carga de 75g de glucosa) en semana 28-32 Goldman-Ceci l. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Tamizaje de pre-diabetes /diabetes ADULTOS Tamizaje a todos los adultos asintomáticos que tengan algún criterio de la tabla se les debe hacer tamizaje de diabetes cada 3 años Si no tiene ningún criterio se inicia tamizaje a los 45 años Goldman-Ceci l. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Hemoglobina glicosilada - HbA1c Indica el promedio de glicemia en últimos 3 meses https://www.di abetes.org/a1c ESTADO PRO-INFLAMATORIO / Goldman-Cecil. Tratado de PRO-TROMBÓTICO medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. https://bdbib.jav erianacali.edu.c o:3273/#!/conte nt/book/3-s2.0- B9788491137658 002162 IMPORTANTE: Recordar el motivo de solicitud de la hemoglobina glicosilada Diagnóstico Vs Seguimiento Rango cuando se hace diagnóstico de pre-diabetes o diabetes https://www.di abetes.org/a1c Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. https://bdbib.jav erianacali.edu.c Rango en seguimiento de pre-diabetes o DM o:3273/#!/conte nt/book/3-s2.0- B9788491137658 Meta pre-diabetico: menor a 5.7% 002162 Meta diabetico: menor a 7% Interferencias pre-analiticas en Hemoglobina glicosilada (HbA1c) Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. La HbA1c es un indicador de riesgo de complicaciones y muerte prematura en el paciente diabetico Figure 28-2 Adjusted hazard ratios for ischemic stroke according to baseline glycated hemoglobin. (Modified with permission from Selvin E, Steffes MW, Zhu H, et al: Glycated hemoglobin, diabetes, and cardiovascular risk in nondiabetic adults, N Engl J Med 362:800-811, 2010.) Otras pruebas de laboratorio son útiles en pacientes diabéticos ❏ Uroanalisis deteccion de infeccionurinaria que puede causar descompensacion de la diabetes, deteccion de glicosuria ❏ Albuminuria detección temprana de compromiso renal para optimizar el tratamiento ❏ Niveles de vitamina B12 (anual) en pacientes en tratamiento con metformina porque disminuye la absorción intestinal de B12 ❏ Perﬁl lipídico para vigilar riesgo cardiovascular Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Umbral de reabsorción renal de glucosa: 180mg/dL http://www.me dicos.cr/web/do cumentos/SEMI NARIO%20DIAB ETES%20MELLI TUS%20I/Home ostasis%20renal %20de%20gluc osa.pdf “Glucose Control by the Kidney: An Emerging Target in Diabetes”; La glicosuria Olivera Marsenic MD; American Journal of generalmente es anormal Kidney Diseases, 2009-05-01, Volumen 53, Número 5, Páginas Indica glicemia mayores a 180mg/dL 875-883, Copyright © La glicosuria es directamente proporcional a la hiperglicemia 2009 National Kidney Foundation, Inc.; https://www.clin icalkey.es/#!/con tent/playConten t/1-s2.0-S0272 638609001486 Realizar tamizaje de DM ?returnurl=https :%2F%2Flinking hub.elsevier.co m%2Fretrieve% 2Fpii%2FS0272 638609001486 Figure 1 %3Fshowall%3 Renal glucose handling. The rate of glucose filtration within the glomerulus Dtrue&referrer= https:%2F%2F normally is proportional to plasma glucose concentration. When the transport www.ncbi.nlm.n maximum (Tm) for glucose in the proximal tubule is approached, glucosuria ih.gov%2F results. Adapted from Silverman and Turner 20 with permission of Oxford University Press, Inc, ©1992 by the American Physiological Society. Sospecha de diabetes 46 Los síntomas clásicos de diabetes tipo 2, sólo están presentes en los pacientes durantes las descompensaciones severas Hiperglicemia sostenida Poliuria (pérdida de glucosa por orina) Polidipsia (compensación a pérdida de líquido por orina) Polifagia Realizar Nocturia (pérdida de glucosa por orina) Visión borrosa (Edema intracelular en tamizaje retina por vía de los polioles) de DM Pérdida de peso (Por aumento de movilización de lípidos desde tejido adiposo para garantizar energía en células que no pueden interiorizar glucosa) Glicosuria (cuando hay glicemia >180mg/dl) Acantosis nigricans Acantosis nigricans de 80% asociado a condiciones benignas Placas hiperpigmentadas en de base intertrigo y areas ﬂexoras reciente aparición indica ❏ Resistencia a la insulina ( Obesidad - Sindrome metabolico - niveles elevados de IGF-1 DM (hallazgo reversible), Apariencia aterciopelada sindrome de ovario poliquistico ❏ Resistencia a la insulina ❏ Tumores de pituitaria ❏ Activación de Rc de IGF de ❏ Esteroides Malignidad oculta : Ca gastrico Realizar tamizaje de DM Diabetes in queratinocitos ❏ Cardiovasc ular Disease: A Companion to Braunwald' s Heart Disease. Editorial Saunders. 2015. Recursos digitales https://ww w.ncbi.nlm. nih.gov/boo ks/NBK431 057/ https://esch olarship.org /uc/item/7m Figure 1 Acanthosis nigricans. (a) Uniform epidermal acanthosis, low papillomatosis and hyperkeratosis (H&E; magniﬁcation: 40). (b) f6g290 Variable basal keratinocytic hyperpigmentation (H&E; magniﬁcation: https://doi.org/ 100). 10.1016/j.mpd hp.2020.02.00 5 Acantosis nigricans y resistencia a la insulina Causas de resistencia a la insulina Insulin Resistance and Acanthosi s Nigricans, Springer Internation al Publishing AG 2018 105 E.N. Cohen Sabban et al. (eds.), Dermatolo gy and Diabetes, https://doi. org/10.1007 /978-3-319- 72475-1_8 Disponible gratis en Taylor and Francis Complicaciones El paciente diabetico mal controlado esta en un estado pro-inﬂamatorio y pro-trombótico Hiperglicemia α Daño por glicación Inﬂamación Alteraciones metabólicas Angiogénesis alterada Activación endotelial Estado pro-trombótico 50 La diabetes NO CONTROLADA tiene complicaciones ❏ Microvasculares ❏ Nefropatia ❏ Pie diabetico ❏ Retinopatia diabetica ❏ Ceguera ❏ Macrovasculares ❏ Aterosclerosis ❏ Pie diabetico ❏ Nefropatia ❏ Neuropatia ❏ Pie diabetico ❏ Nefropatia ❏ Hepatopatia ❏ Higado graso no alcoholico ❏ Complicaciones metabólicas ❏ Estado hiperoesmolar ❏ Cetoacidosis diabetica ❏ Hipoglicemia Favorece complicaciones cardiovasculares agudas y crónicas Los AGE activan los macrofagos y los anclan en fenotipo M1 La HbA1c es un indicador de riesgo de neuropatía, retinopatía y nefropatía en el paciente diabetico Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. La retinopatía diabética tiene diversas manifestaciones Aumenta el riesgo de ceguera La evaluación del fondo de ojo es obligatoria en la consulta médica del paciente diabetico El daño macro y microvascular favorece el daño renal en el paciente diabetico mal controlado La albuminuria en orina espontanea es la prueba de tamizaje para detección precoz del daño renal Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. El paciente diabetico mal controlado tiene riesgo aumentado de llegar a falla renal crónica que requiera diálisis o transplante renal Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. Los estadios de la nefropatía diabética implican intervenciones diferencias Requiere acompañamiento nutricional CAPITULO Diabetes y rinon. Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 25.ª Edición. 2017 Elsevier España. La neuropatia diabetica compromete las funciones del Sistema nervioso periferico (SNP) en el diabetico MAL CONTROLADO Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. El tipo de neuropatia diabetica determina los sintomas, los signos y los resultados de las pruebas diagnósticas Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. La pérdida de variabilidad de la frecuencia cardíaca por neuropatía autónoma tiene 4X el riesgo de episodios cardíacos. Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. El paciente diabetico mal controlado tiene riesgo aumentado de desarrollar higado graso no alcoholico Puede requerir transplante hepatico Metabolic liver disease in diabetes – From mechanisms to clinical trials, Bedair Dewidar et al, Metabolism Clinical and Experimental 111 (2020) 154299, https://doi.org/ 10.1016/j.meta bol.2020.1542 99 El pie diabetico corresponde a cambios morfológicos y funcionales severos secundarios a diabetes mal controlada El pie diabetico tiene riesgo aumentado de ulceración y de reparación patologica Los factores de riesgo son pérdida sensitiva neuropática de la propiocepción, deformidad neuropática motora del pie y enfermedad vascular periférica. Williams. Tratado de endocrinología, Capitulo Técnicas de laboratorio para el diagnóstico de las endocrinopatías, 13.ª Edición, 2017, Elsevier. Las complicaciones metabólicas en la diabetes mal controlada son ❏ Cetoacidosis diabética ❏ Hiperglicemia hiperosmolar Siempre hay que buscar el FACTOR DESENCADENANTE Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Elevaciones de glucosa por hormonas CAPÍTULO: Hormonal regulation of fuel metabolism; Goodman's Basic Medical Endocrinology; 5a edición; © 2022 Elsevier Disponible gratis en ClinicalKey 65 Es importante educar al paciente diabetico para que reconozca los signos y síntomas de hipoglicemia La hipoglicemia causa muerte neuronal y puede inducir convulsiones Mayor riesgo de hipoglicemia si - Usa insulina - Cambios drasticos en ingesta calórica y/o actividad ﬁsica La hipoglicemia se debe certiﬁcar con medición de glucosa en sangre ❏ Glicemia ❏ Glucometria AUTONOMIC Sweating Palpitations Hunger Pallor Tachycardia Nausea Anxiety Hypertension Vomiting Tremor Irritability Paresthesias NEUROGLYCOPENIC Difficulty thinking Dizziness Seizures Fatigue, weakness Visual blurring Loss of consciousness Somnolence Confusion Coma Headache Abnormal behavior Death Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. Tratamiento en función de metas en cada paciente Es imposible el control glicémico sin ❏ Acoplar el ritmo circadiano ❏ Ajustar la dieta ❏ Realizar ejercicio aeróbico 69 Índice glucémico de los alimentos https://www.m dpi.com/2072- 6643/12/10/29 89/htm El paciente debe conocer el indice glucemico y la carga glucemica de los alimentos para tomar decisiones informadas Es fundamental conocer el tipo de insulina que recibe el paciente al momentos de establecer las intervenciones nutricionales Diferente vida media Diferente pico de acción Goldman-Ce cil. Tratado de medicina interna. 26.ª Edición. 2021 Elsevier España. https://dtc.ucsf.edu/images-spanish/charts/4.f.i.jpg https://www.youtube.com/wat https://www.youtube.com/wat ch?v=lUZApuOVt1Q ch?v=mvbmb4ycOXk 73 La única manera de controlar la diabetes y evitar complicaciones es realizando cambios permanentes en la dieta, ritmo circadiano y ejercicio 74 ¡Apliquemos este conocimiento!

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