Perio-endo Abse (2018 Sınıflaması) PDF

Periodontal Abseler ve Endo - Perio Lezyonlar 2018 Sınıflaması I. Periodontal sağlık, gingival hastalık ve durumlar II. Periodontitis III. Periodonsiyumu etkileyen diğer durumlar IV. Peri-implant hastalık ve durumlar III. Periodonsiyumu Etkileyen Diğer Durumlar A) Periodont...

Periodontal Abseler ve Endo - Perio Lezyonlar 2018 Sınıflaması I. Periodontal sağlık, gingival hastalık ve durumlar II. Periodontitis III. Periodonsiyumu etkileyen diğer durumlar IV. Peri-implant hastalık ve durumlar III. Periodonsiyumu Etkileyen Diğer Durumlar A) Periodontal destek dokuları etkileyen sistemik hastalıklar ve durumlar B) Periodontal abseler ve endodontik-periodontal lezyonlar C) Mukogingival deformiteler ve durumlar D) Travmatik okluzal kuvvetler E) Diş ve protez ilişkili faktörler Periodontal Abse Diagnostik Gingival Periodontal Perikuronal  Gingival Abse Lokalize, fluktan şişliklerdir. Kırmızı ve parlak renklidir. Bazen ağrılıdır. Mikrobiyal plak enfeksiyonları, yabancı cisim, travma kaynaklıdır. Periodontal Abse Periodontal dokuların lokalize pürülan enflamasyonudur. Orta ve derin periodontal ceplere sahip tedavi edilmemiş periodontitislerde cepteki akut alevlenme ile ortaya çıkar. Primer olarak subgingival diş taşının uzaklaştırılamaması ya da derin dokulara itilmesi neden olur. Periodontal cerrahi tedavi, koruyucu tedavi, sistemik antibiyotik kullanımı sonrası veya hastalık rekürrensi sonrasında görülebilir. Diş ve kök kırıklarına bağlı olarak gelişebilir. Zayıf kontrollü diyabet predispozan faktördür. Sık periodontal abse oluşumu diş kaybı nedenidir. Perikuronal Abse Tam sürmemiş ya da yarı sürmüş dişler ile sürmeye çalışan dişlerin kuronal bölgesinde görülür Yumuşak doku-operkulum enflamasyonlarıdır. Özellikle alt 3 büyükazı dişlerinde sıklıkla meydana gelir. Akut ve Kronik Abseler Akut abse formasyonları; kronik olan periodontal hastalığın ani olarak şiddetlenmesi sonucu oluşabilir. Bakterilerin virülans veya sayılarının artması Doku direncinin ani azalması Drenaj yolunun bozulması, etken olabilir. Akut ve Kronik Abseler Kronik abse formasyonları; genellikle tedavi sonrası veya spontan drenajın olduğu durumlarda karşımıza çıkmaktadır. Periodontal cep Fistül ağzı Drenaj yollarını oluşturmaktadır.  Belirti ve Bulgularına Göre Abselerin Özellikleri Akut Abse Kronik Abse Orta- Şiddetli Ağrı Ağrı yoktur ya da düşük ve/veya (Rahatsızlık, dolgunluk hissi) donuk bir ağrı vardır Lokalizedir, kırmızı parlak renkli şişlik ile Hafif şişlik, daha çok morumsu bir renk karakterizedir Mobilite + Mobilite ? Dişte yükselme hissi, erken temas Dişte nadiren hafif yükselme hissi Perküsyon ve çiğnemede ağrı, hassasiyet Derin cep veya fistül varlığı Eksüda çıkışı + Aralıklı eksüda çıkışı Ateş, bölgesel lenfadenopati Sistemik belirtisi yoktur  Periodontal Abse - Pulpal Abse Periodontal Abse Pulpal Abse Periodontal cep varlığı + Periodontal cep ya yoktur ya da çok dar bir SDE kenarından giriş yolu vardır cep lokalizedir Furkasyon tutulumu, açısal kemik kaybı Dişte genelde büyük çürük /restorasyon vardır Diş Vitaldir Diş Devitaldir Gingival alan ile sınırlı şişlik varlığı Şişlik apeks bölgesinde lokalizedir Lokalize ve donuk (künt) ağrı Şiddetli yaygın ağrı Perküsyonda hassasiyet olabilir veya Perküsyonda hassasiyet + olmayabilir  Tedavi Yaklaşımları Akut abselerde temel amaç; ağrıyı gidermek, drenajı sağlamak ve yayılmasını önlemektir. Genellikle cep yolu ile drenaj sağlanır. Hastanın sistemik duruma göre antibiyotik kullanımı düzenlenebilir. (Immün yetersizliği olan, bölgesel lenfadenopati tutulumu ve ateş var ise, derin ve ulaşılamayan cep mevcudiyeti, lokalize olmayan yaygın enfeksiyon (sellülit). Temel tedavi yaklaşımı; akut durumu gidermek ve kronik hale gelmiş durumu çözmektir. Antibiyotik Rejimi Amoksisilin 1 g yükleme dozunu takiben 500mg 3x1 3 gün sonrasında değerlendirme ile antibiyotik kullanıma devam +/- Penisilin allerjsi var ise; Klindamisin 600 mg yükleme dozunu takiben 300 mg 4x1 3 gün boyunca Azitromisin (veya Klaritromisin) (KVH !!!) 1 g yükleme dozunu takiben 500 mg 4x1 3 gün boyunca.  Uygun anestezi ve ağız antisepsisinin sağlanmasın sonrasında; Akut abse Periodontal sonda veya küret ile periodontal cep Cep yolu içerisine girilir. Bası uygulanarak drenaj sağlanır. Etkin drenaj sağlandı ise diş/kök yüzey temizliği Drenaj uygulanır. Eksternal Palpasyon ile en fluktan alan belirlenir. Uygun bistüri ile genellikle 15/15c dikey insizyon yapılır. İnsizyon yolu Drenajı kolaylaştırmak için çevre doku uzaklaştırılabilir. İlgili alan serum fizyolojik ile yıkanır. Antiseptik ajan ile temizleme yapılabilir. (Octenisept) Kronik Abse Genellikle kök yüzeyi temizliği işlemleri ile tedavisi sağlanır. Furkasyon katılımı ve derin cep varlığı gibi erişim güçlüğü var ise cerrahi yaklaşım uygulanabilir. Genellikle derin alanda bulunan diş taşı varlığından kaynaklandığı için diş taşının uzaklaştırılması önem arz etmektedir.  Gingival Abse ! Akut durumun çözülmesi temel amaçtır. Etkenin uzaklaştırılması sağlanmalıdır. Lokal anestezi hasta konforu için uygulanabilir. Diş taşı, MDP diş yüzeyi temizliği ile uzaklaştırılır. (Diş ipi, gıda artığı, ölçü maddesi, taşkın siman) Gerekli ise hafif bası ve 15/15c nolu bistüri kullanılır. Serum fizyolojik ve/veya antiseptik ile irrigasyon sonrası nemli gaz tampon ile kanamayı durdurmak için bası uygulanır. Kanama durmasını takiben hasta 2 saate bir olacak şekilde günün geri kalan kısmında ağzını çalkaması istenir (Ilık tuzlu su ile-ozmoz dengesi) Etkenin tam uzaklaştırılamadığı düşünülüyorsa 24 sa sonra kontrol edilir. Perikuronal Abse ! Akut durumun çözülmesi temel amaçtır. Lokal anestezi altında küret yardımı ile yumuşak dokunun uzaklaştırılması ile tedavi sağlanır. Yumuşak doku altında kalan artıklar irrigasyon ile uzaklaştırılır. Hastaya işlem sonrasında 2 saatte bir ılık tuzlu su ile ağzını çalkalaması önerilir. 24 saat sonrasında tekrar değerlendirilme yapılır. Yarı sürmüş dişlerde üzerini örten yumuşak doku cerrahi olarak uzaklaştırılabilir. Endodontik-Periodontal lezyonlar Pulpa ve periodonsiyum birbirleri ile çok yakın ilişkili olarak gelişirler. Pulpa ve peridontal ligaman gelişimleri ve olgunlaşmaları esnasında, dentin kanalcıkları, yan kanallar ve foramen apikale olmak üzere üç yoldan, birbirleri ile etkileşimi gerçekleşir.  Endodontik-Periodontal Lezyonlar Pulpa ve periodonsiyum arası geçiş yolları (Etyoloji); Fistülasyon Nöral yollar Lateral-aksesuar kanallar Dentil tübülleri Sharpey fibrilleri Apikal foremen Vaskülo lenfatik drenaj yolları Mine Sement Bileşimi KURON KURON KURON DENTİ DENTİ DENTİ N N N SEMENT SEMENT SEMENT %60-65 %30 %5-10 MİNE MİNE İLE MİNE İLE SEMENT ÜZERİNDE SEMENT UÇUCA SEMENT BİRLEŞMEZ Dentin Kanalcıkları Açığa çıkmış kök yüzeylerinde dentin kanalcıkları pulpa ve periodontal ligaman arasında haberleşme kanalları olarak faaliyet gösterebilirler. Dentin Kanalcıkları Dentin kanalcıklarının çapları, yaşla ve mineralizasyonun artması ile birlikte küçülür. Sayıları; dentin-sement birleşiminde ortalama mm2’de 8000 iken dentin-pulpa birleşiminde 57000’ü bulur. Dentin kanalcıklarının açığa çıkması, gelişimsel, hastalık sonucu veya periodontal tedavi girişimleri sonucu olabilir. Yan ve Aksesuar Kanallar Yan ve aksesuar kanallar kök boyunca her yerde olabilir. Dişlerin %30-40’ının yan kanallara sahip olduğu bilinmektedir. Köklerin % 17’sinde yan kanalların apikal 1/3’de, %9’unda orta 1/3’de, %2’sinde ise kuronal 1/3’de yer alır. Furkasyon bölgesindeki yan kanallar pulpa ve periodontal ligaman arasında etkileşime aracılık edebilirler. Yan kanalcıklar, bakteriler ve bunların toksik ürünlerinin, periodontal ligamanda doğrudan bir hasar oluşturması için potansiyel oluştururlar. Foremen Apikale Foramen apikale pulpa ve periodontal ligaman arasındaki iletişimin en çok ve doğrudan gerçekleştiği yerdir. Foramen apikale bölge üzerinden periodontal ligamana iltihabi ürünlerin ulaşması için bir giriş kapısı gibidir. Bakteriler ve iltihabi ürünler foramen apikale’den periapikal bölgeye ulaşırlar. Etyolojik Etken (Endo-Perio) Canlı olan etkenler (patojenler) Canlı olmayan etkenler (iç ve dış etkenler) Gelişimsel etkenler (Malessez epitel kalıntıları) Canlı Olan Etjolojik Etkenler Bakteriler A.actinomycetemcommitans T.forsythia P. gingivalis P.intermedia T.denticola E.corrodens Mantarlar C.albicans C.glabrata C.guillermondii C.incospicia Virüsler Herpes virüsleri Epstein-Barr virüsleri Canlı Olmayan Etkenler İçsel (intrinsic) faktörler Dışsal (extrinsic) faktörler Kolesterol Yabancı cisimler Russell cisimcikleri Rushton hiyalin cisimcikleri Charcot-Leyden kristalleri Hazırlayıcı Etkenler Kötü endodontik tedavi Kötü restorasyonlar Travma Rezorpsiyonlar Perforasyonlar Gelişimsel Anomaliler Endodontik-Periodontal Lezyonların Sınıflaması Birincil Birincil Eş Kombine Endodontik Periodontal Zamanlı Bağımsız  Periapikal Durumların Sınıflaması Periradiküler Semptom Pulpal durum Perküsyona Palpasyona Periapikal Fistül yolu durum yanıt yanıt radyolüsensi Normal Yok Farklılık Yok Yok Yok Yok Periapikal Yapı gösterebilir Semptomatik Ağrılı Enflame Ağrılı/Duyarlı Farklılık Yok Yok Apikal gösterebilir Periodontitis Asemptomatik Yok Non vital Yok Yok Var Yok Apikal Periodontitis Akut Apikal Ağrılı Enflame Ağrılı/Duyarlı Ağrılı/Duyarlı Farklılık Yok Abse gösterebilir Kronik Apikal Yok Non vital Yok Yok Var Var Abse Kondensing Yok veya hafif Enflame Yok Yok Radyoopak Yok Osteitis (Kist)  Tanı ve Tedavi Yaklaşımı Klinik ve radyografik muayene Dişte mobilite Vitalite testi (pulpa canlılık testi) Etkin ve doğru periodontal sondalama Fistül ağzının belirlenmesi Oklüzal ilişkinin değerlendirilmesi Dişte yükselme (his bazlı) Şişlik / absenin lokalizasyonu Çoğu zaman bir tek test doğru tanıya ulaşmak için yeterli değildir.  Ayırıcı Tanı Birincil Endodontik Birincil Periodontal Eş Zamanlı Kombine Bağımsız Semptom Orta -Yüksek Hafif-Orta Orta -Yüksek Orta -Yüksek Kuronun Genellikle bozulmuş Genellikle sağlam Genellikle bozulmuş Genellikle bozulmuş bütünlüğü Radyografik bulgu Apikal radyolüsensi Alveolar kemik kaybı Birleşmeyen Birleşen alveolar alveolar kemik kemik kaybı ve kaybı ve apikal apikal radyolüsensi radyolüsensi Vitalite Non-vital Vital Non-vital Non-vital Sondalama Cep varlığı yoktur Derin cep varlığı Apekse uzanmayan Apekse uzanan Dar ve sığ cep derin cep varlığı derin cep varlığı varlığı Apekse doğru daralann cep Endodontik Tedavi GUTEPERKA İLE TANI ! Endo +Perio Kombine Tedavi Per ap kal Apse Per odontal Apse D şet Apses Per odontal K st D ş canlı değ l D ş canlı D ş canlı D ş canlı Çürük var Çürük yok Çürük yok Çürük yok Cep yok Cep var Cep yok Cep yok Ap kal radyolusens Lateral radyolusens Radyolusens yok Lateral radyolusens M n mal veya h ç M n mal veya h ç M n mal veya h ç Bel rg n mob l te mob l te mob l te mob l te Özet Endodontik lezyonlar periodontal dokularda yıkıma daha sıklıkla neden olur. Periodontal lezyonların retrograd endodontik lezyonlara neden olma oranı daha düşüktür. Endodontik lezyonlar ısıya daha duyarlıdır. Endodontik lezyonlarda pulpal enflamasyona bağlı olarak vitalite testleri farklı sonuçlar verebilir. Endodontik lezyon veya pulpal enfeksiyon katılımı var ise öncelikle endodontik tedavi gerçekleştirilir. Periodontal yıkım eşlik ediyor ise endodontik tedavi sonrasında cep varlığı ve pü çıkışı devam edebilir.