Peralta-11-31 PDF. Intossicazione da Alcool Tossico

Quale valore calcolato supporta maggiormente la diagnosi di ingestione tossica di alcol? Osmolal gap >25 mOsm Il gap osmolale calcola la differenza nella concentrazione del agenti osmoticamente attivi conosciuti nel sangue e la effettiva concentrazione di agenti osmoticamente attivi nel sangue Sos...

Quale valore calcolato supporta maggiormente la diagnosi di ingestione tossica di alcol? Osmolal gap >25 mOsm Il gap osmolale calcola la differenza nella concentrazione del agenti osmoticamente attivi conosciuti nel sangue e la effettiva concentrazione di agenti osmoticamente attivi nel sangue Sosm calcolata = (2 x siero [Na, in mmol/L]) + [Glucosio, in mg/dL]/18 + [Azoto ureico nel sangue, in mg/dL]/2,8 Oppure, con unità internazionali (tutte in mmol/L): Sosm calcolata = (2 x siero [Na]) + [Glucosio] + [Urea] Gap Osmolale = Osmolalità misurata – Osmolalità calcolata valore normale 25 aumenta la specificità per l’ingestione di una sostanza tossica nel contesto clinico appropriato INTOSSICAZIONE DA ALCOOL TOSSICO Approccio al possibile avvelenamento da glicole etilenico o metanolo quando i test di conferma sono in sospeso o non disponibili. L'emodialisi è indicata nella tossicità grave, che definiamo come segue: - Acidosi metabolica con gap anionico elevato da moderata a grave (p. es., pH 24), indipendentemente dalla concentrazione tossica di alcol - Concentrazione di metanolo nel siero maggiore di >50 mg/dL (15,6 mmol/L) - Concentrazione sierica di glicole etilenico >50 mg/dL (8,1 mmol/L) e presenza di acidosi metabolica - Evidenza di danno agli organi terminali attribuibile all'alcol tossico (p. es., alterazioni visive a seguito di metanolo, insufficienza renale a seguito di glicole etilenico) La dose iniziale di fomepizolo (inibitore antagonista competitivo dell’alcol deidrogenai) è di 15 mg/kg per via endovenosa di carico, seguita da 10 mg/kg ogni 12 ore per 4 dosi, quindi 15 mg/kg ogni 12 ore. Se il fomepizolo non è disponibile, è possibile iniziare con l'etanolo IV o per via orale. Se il paziente ha una concentrazione di etanolo sierico > 100 mg/dl, fomepizolo deve essere somministrato una volta che il livello di etanolo sierico è sceso a circa 100 mg/dl. Terapia con cofattori (se non si è sicuri di quale alcol, si può somministrare cofattori per entrambi): - Metanolo: acido folico 50 mg e.v. ogni 6 ore  - Glicole etilenico: tiamina 100 mg IV una volta al giorno e piridossina 100 mg IV una volta al giorno Concentrazione stimata di glicole etilenico o metanolo: - Concentrazione stimata di glicole etilenico in mg/dL = aumento del gap osmolale × 6,2 - Concentrazione stimata di metanolo in mg/dL = Aumento del gap osmolale × 3,2 CASO CLINICO 2 Un ristoratore maschio di 24 anni è ricoverato in terapia intensiva approssimativamente 24 ore dopo aver ingerito quello che ha descritto come un liquido dal “gusto dolce” proveniente dalla scatola del combustibile utilizzato per riscaldare il cibo. La terapia è stata iniziata tempestivamente al pronto soccorso con Fomepizolo e i livelli di alcol tossici vengono inviati al laboratorio. All'arrivo in UTI il paziente lamenta di essere «in una tempesta di neve». Qual è l'eziologia per i suoi sintomi visivi? Danno diretto alla retina e al nervo ottico. L'acido formico (presente in soluzione come formiato) ha azione citotossica diretta come un risultato della sua inibizione del trasporto di ossigeno intramitocondriale, causando deplezione intracellulare di ATP. Il formiato è particolarmente tossico per i gangli della base (causando emorragia e un disturbo del movimento di tipo parkinsoniano) e alla retina e al nervo ottico (causando la perdita della vista, classicamente descritta come “essere in una tempesta di neve”). Sebbene l’astinenza da etanolo possa causare convulsioni, di solito sono generalizzate. Il metanolo può causare emorragia o ischemia a livello dei gangli della base, ma questa si manifesta tipicamente come un disturbo del movimento parkinsoniano. La carenza di vitamina B12 (cobalamina) è spesso riscontrata in soggetti con sindrome grave da abuso di alcol, ma si manifesta come anemia megaloblastica e a disfunzione neuronale dipendente dalla persistenza dell’abuso. Infine, gli alcoli tossici possono causare uno stato mentale alterato, ma i cambiamenti visivi sono più probabili a causa di danni alla retina e non allucinazioni o delirio. CASO CLINICO 3 Un meccanico d'auto maschio di 32 anni viene trasferito alla tua UTI da un centro spoke per l’inizio di un trattamento dialitico. Due giorni prima il paziente ha ingerito un'intera caraffa di antigelo al lavoro per una sfida. E’ stato ricoverato all'ospedale locale per cure di supporto ma ha sviluppato insufficienza renale progressiva con oliguria. All'arrivo in ospedale, una piccola quantità di urina scura è presente nel catetere di Foley, che viene inviata al laboratorio per l’esame urine. Il laboratorio ti chiama per dirti che ci sono cristalli presenti nelle urine. Qual è la probabile composizione di questi cristalli? Ossalato di calcio Il principale metabolita tossico del glicole etilenico è l'acido ossalico. Acido ossalico può legarsi direttamente al calcio nel sangue e poi precipitare soluzione come ossalato di calcio. Il sito più comune di precipitazione è all'interno del rene, dove può causare necrosi tubulare e insufficienza renale. L'ossalato di calcio può anche precipitare nei polmoni, causando edema polmonare e nel cuore, causando depressione miocardica. Inoltre, la precipitazione del calcio dal sangue può causare ipocalcemia. CASO CLINICO 4 Un uomo di 41 anni è stato ricoverato dal pronto soccorso per stato mentale alterato dopo aver bevuto una bottiglia di un liquido sconosciuto. Emogasanalisi venosa e misurazioni degli elettroliti sierici, la funzione renale e il gap anionico erano tutti normali e il livello di etanolo lo era 100mg/dl. All'arrivo in UTI, gli esami di laboratorio ripetuti dimostrano che l'osmolalità sierica misurata è 40 mOsm superiore a quella calcolata valore. Il paziente risulta ipoteso e ha un pH pari a 7,05 e un gap anionico di 30 mEq. Il successivo gap osmolale è quasi normale. Quale dei seguenti alcol NON è probabile che sia stato ingerito? Alcool isopropilico. Tutti gli alcoli tossici tranne per l'alcol isopropilico (metanolo, glicole etilenico e glicole propilenico) vengono metabolizzati in acidi organici (acido formico, acido ossalico e acido lattico, rispettivamente) e producono un'acidosi metabolica. Inoltre, a causa della sua interferenza con la respirazione mitocondriale, il metanolo può produrre a acidosi metabolica profonda sia per produzione diretta di acido formico che spostando il metabolismo cellulare verso un processo anaerobico. Alcol isopropilico viene metabolizzato in acetone, che è un chetone, ed è l'unico alcol tossico che non produce acidosi metabolica. I risultati di laboratorio caratteristici di: metanolo; glicole etilenico; glicole propilenico sono descritti attraverso questo diagramma: Inizialmente predomina un gap osmolale elevato mentre il gap anionico è normale. Successivamente nell'ingestione predomina un elevato gap anionico mentre il gap osmolale è normale. INTOSSICAZIONE DI ALCOL ISOPROPILICO CASO CLINICO 5 Un ragazzo di 19 anni è stato portato al Pronto Soccorso del tuo ospedale dai suoi confratelli dopo aver bevuto due bottiglie piene di whisky come parte di un rituale di impegno. Il 118 ha trasportato il paziente al PS dove è stato quindi intubato. Il glucosio era normale, così come gli elettroliti sierici. Il livello di etanolo viene misurato a 450 mg/dL. Viene ricoverato in UTI. Qual è il prossimo passo più appropriato nella gestione? Continuare la terapia di supporto. L'etanolo viene assorbito rapidamente dal tratto gastrointestinale nel flusso sanguigno, in genere entro la prima ora dopo l'ingestione. Perciò, la lavanda gastrica è raramente indicata, anche in caso di intossicazione acuta, poiché richiede intubazione e serve solo ad aumentare il rischio di aspirazione. Sebbene il carbone attivo possa essere utilizzato per alcuni avvelenamenti immediatamente successivi ingestione, il suo uso è controindicato nei pazienti con stato mentale alterato. Inoltre, il carbone attivo non lega l'etanolo. Molti pazienti con intossicazione da alcol presenteranno alcuni aspetti dell'ipovolemia dovuta all'aumento della diuresi da etanolo. Tuttavia, la somministrazione di liquidi per via endovenosa non aiuta il metabolismo dell’etanolo e i cristalloidi in grandi volumi non sono indicati. Inoltre, potrebbero portare ad acidosi metabolica profonda e disturbi elettrolitici. L'alcol deidrogenasi si satura rapidamente anche a bassi livelli di concentrazioni di etanolo; quindi, l'eliminazione segue una cinetica di ordine zero e una quantità costante di alcol viene eliminata nel tempo (tipicamente 15- 20 mg/dl all'ora). Persone con disturbi legati all'abuso di alcol sono in grado di metabolizzare l'alcol a una velocità più elevata (circa 25- 35 mg/dl all'ora). Sebbene l'emodialisi possa rimuovere l'etanolo, in genere è riservata solo a casi estremi che causano grave instabilità emodinamica. ALCOL ETILICO Etanolo (CH3CH2OH): composto idrosolubile che oltrepassa le membrane cellulari. Assorbimento: 70% stomaco, 25% duodeno, 5% restante parte dell’intestino. Metabolismo: 90% nel fegato tramite 3 sistemi enzimatici - ADH (90%) - MEOS (8%), Catalasi (2%) Presentazione clinica - Percezione dell’ambiente distorta - Atassia - Mancanza di coordinazione - Amnesia - Disartria - Diplopia - Iporeattività - Nistagmo - Comportamenti inappropriati Intossicazione acuta Sintomatologia: euforia, disinibizione, atassia, aggressività, nausea, vomito, tachicardia Trattamento: nelle forme lievi basta una terapia di supporto (sleep-out), in quelle gravi (in particolare se associate all’utilizzo di farmaci deprimenti il SNC) si deve provvedere a: - Mantenere pervie le vie respiratorie (ABCDE) - Idratazione ev - Somministrare glucosio (frequente e importante da evitare l’ipoglicemia) Meccanismo d’azione: - Riduzione glutamato (amnesia) - Riduzione GABA, incremento dopamina - Incremento acetilcolina, incremento dopamina Parametri e laboratorio: Ipoglicemia !!! Acidosi lattica; Ipokaliemia; Ipomagnesemia; Tachicardia; Vasodilatazione periferica; Disidratazione; Ipotermia; Ipotensione Diagnosi e indagini: Etanolemia; EGA: pH, anion gap, osmolarità sierica; Esami ematochimici: elettroliti, profilo epatico, MCV; ECG; Tossicologico Ipoglicemia: Inibizione della gluconeogenesi: l’ossidazione epatica dell’etanolo porta allo sbilanciamento del rapporto NAD+/NADH e all’eccesso di H+ all’interno della cellula. Aumenta quindi l’acidità della cellula che adotta una serie di misure per rialzare il pH: la via metabolica che dal piruvato porta alla formazione di glucosio viene bloccata e il piruvato è trasformato in lattato. Inoltre l’etanolo stimola direttamente le cellule B pancreatiche a produrre insulina e, apportando calorie (vuote), favorisce il digiuno. TRATTAMENTO: - Ipoglicemia lieve/moderata: glicemia < 70 mg/dl Regola del 15: si somministrano 15 g di glucosio (1 bustina di zucchero) per os e si rivaluta la glicemia dopo 15 minuti. Ripetere fino a glicemia > 100 mg/dl. - Ipoglicemia severa: glicemia < 40 mg/dl 1-2 fiale di soluzione glucosata al 33% in bolo ev (ripetibili). Eventualmente proseguire con l’infusione di soluzione glucosata al 5% (100 mL/ora). GESTIONE ALCOL ETILICO A&B – Airway & Breathing. Assicurare le vie aeree. Prevenire il rischio di aspirazione e soffocamento (es posizione laterale di sicurezza). Intubare se necessario (GCS90%); endovenosa ottima. Volume di distribuzione: 2,7 lt/kg Metabolismo: epatico/plasmatico (metabolita benzil-ecgonina) Eliminazione: renale (si dosa il metabolita anche a distanza di 2-5 giorni dall’assunzione) Meccanismo d’azione: incremento tono monoaminergico. Metaboliti – Esistono tre principali metaboliti della cocaina: benzoilecgonina (BE) formata dall’idrolisi spontanea (>50%), ecgonina metil estere (EME) formata dal metabolismo della pseudocolinesterasi plasmatica (dal 32 al 49%) e norcocaina formata dal metabolismo da parte del cit p450 (N-demetilazione) (5%) Intossicazione acuta (OVERDOSE): Sintomatologia: euforia, incremento della libido, riduzione di fame e sonno, agitazione psico-motoria fino alla psicosi tossica (allucinazioni visive, uditive, tattili, delirio paranoide), vomito, tremori, stereotipie motorie, convulsioni, sudorazione, midriasi, bradi- e/o tachiaritmie, ipertensione arteriosa, vasocostrizione periferica ed eventuale trombosi (coronarica, cerebrale), necrosi epatica, ipertermia, morte. Trattamento: - Nitrati (nitroglicerina, nitroprussiato) e Ca-antagonisti se marcata tachicardia - Nitrati se ipertensione e/o dolore toracico - BDZ nel caso di agitazione e/o di crisi convulsive: Lorazepam fl 4 mg IM/EV; Midazolam fl 5/15 mg EV - Antipsicotici: Aloperidolo 2/5mg/2mL fl IM (se disponibile monitor) - Antistaminici: Prometazina 50 mg/mL fl IM; Clorfenamina 10 mg/mL fl IM - Paracetamolo o dantrolene 20 mg fl se ipertermia Tre meccanismi d’azione della cocaina: - Blocco della ricaptazione delle amine biogene – La cocaina è un agente simpaticomimetico indiretto, che aumenta la disponibilità di amine biogene sui recettori adrenergici bloccando la loro ricaptazione presinaptica. Questi effetti sono descritti nei neuroni contenenti serotonina e catecolamine (cioè dopamina, noradrenalina ed adrenalina). La cocaina ha un'attività preferenziale sui recettori alfa sul sistema vascolare cardiaco e periferico. Le proprietà euforiche della cocaina derivano dall’inibizione della ricaptazione neuronale della serotonina nel sistema nervoso centrale, mentre la dipendenza è stata collegata agli effetti sulla ricaptazione della dopamina. - Blocco dei canali del sodio (Na+) – La cocaina rallenta o blocca la conduzione nervosa e agisce come un anestetico locale alterando il recupero dei canali neuronali del Na+. Gli anestetici locali bloccano la  conduzione diminuendo o prevenendo il grande aumento transitorio della permeabilità delle membrane eccitabili al Na+ che normalmente è prodotto da una leggera depolarizzazione della membrana. La cocaina ha effetti simili sui canali cardiaci del Na+ ed è in grado di rallentare la corrente del Na+ nei miociti cardiaci. In caso di sovradosaggio grave, questi effetti sui canali cardiaci del Na+ si manifestano all’ECG come prolungamento del complesso QRS e clinicamente come inotropo negativo. - Stimolazione degli aminoacidi eccitatori – La cocaina aumenta la concentrazione degli aminoacidi eccitatori glutammato e aspartato nel cervello, in particolare nel nucleo accumbens. Il glutammato è il principale neurotrasmettitore eccitatorio del sistema nervoso centrale. L'aspartato ha azioni simili, sebbene il suo ruolo esatto come neurotrasmettitore non sia così ben definito; è attivo solo su alcuni sottotipi di recettori del glutammato. L'aspartato funge anche da precursore del glutammato. Tossicità acuta: gestione dell’EMERGENZA Sindrome da astinenza: Sintomatologia: depressione, agitazione e ansia, ipersonnia e iperfagia, tentativi di suicidio, anergia, anedonia, craving. Trattamento: BDZ nel caso di agitazione psico-motoria (ripetibili) Lorazepam fl 4 mg IM/EV; Midazolam fl 5/15 mg EV. Crack lung: diverse complicanze polmonari potenzialmente gravi possono verificarsi a causa del consumo di cocaina, principalmente con il crack; polmonite eosinofila, pneumotorace e pneumomediastino, emorragia alveolare e malattia polmonare cronica. Il crack lung è una alveolite emorragica da uso inalatorio di cocaina. Tosse e mancanza di respiro sono sintomi di presentazione comuni. Ulteriori segni e sintomi possono includere: ipossia, dolore toracico, emottisi, febbre, infiltrati focali e broncospasmo. CACP (Cocaine-associated chest pain): nell’intossicazione acuta, la cocaina provoca vasocostrizione e favorisce la formazione di trombi, aumentando il rischio di ischemia miocardica. Fino al 6% dei pazienti che si presentano con CACP hanno aumento di TnI o altri segni ECG compatibili con un danno miocardico. CASO CLINICO 12 Un ragazzo di 20 anni viene portato in ambulanza da un campus universitario con uno stato mentale alterato e sembra essere allucinato. La sua pressione sanguigna è 190/110 mmHg e la frequenza cardiaca 129 battiti al minuto. Un pannello tossicologico standard delle urine è negativo. Quale delle seguenti è l'eziologia PIÙ probabile? Intossicazione da catinoni sintetici. I catinoni sintetici (noti anche come “sali da bagno”) sono feniletilammina derivati, che condividono la stessa struttura centrale delle anfetamine (metanfetamine, MDMA), nonché monoammine endogene (adrenalina, noradrenalina e dopamina). Gli effetti di questi farmaci di abuso possono essere compresi in una certa misura confrontando la loro capacità di bloccare la ricaptazione delle bioammine a diversi livelli: Effetto differenziale sui recettori: NET, DAT e SERT. - La metanfetamina, l'MDMA e i sali da bagno agiscono come simpaticomimetici, il che clinicamente si traduce in ipervigilanza, ipertensione, tachicardia, midriasi e diaforesi. La psicosi acuta è l'effetto più comune di ingestione di sale da bagno e può essere presente in assenza di altri sintomi simpaticomimetici. - il gruppo eterogeneo di composti all'interno del gruppo noto come "sali da bagno" frequentemente elude il rilevamento con un test standard. - Mentre la schizofrenia di nuova insorgenza può essere presente anche con caratteristiche cliniche simili, sarebbe improbabile (di per sé) con alterazioni nei segni vitali osservati in questo paziente. TOXIDROMES AMFETAMINE/METAMFETAMINE La tossicità da anfetamine e catinoni sintetici ha una diagnosi clinica. Le concentrazioni sieriche dei farmaci sono raramente disponibili in modo tempestivo e quindi di utilità clinica limitata. La diagnosi viene solitamente posta sulla base di una storia di abuso e di caratteristiche cliniche coerenti con un sovradosaggio di queste sostanze, principalmente sintomi e segni di una sindrome simpaticomimetica. L'intossicazione con anfetamine o catinoni sintetici deve essere presa in considerazione in ogni caso di delirio con agitazione motoria di eziologia non chiara. I nuovi catinoni sintetici differiscono dalle anfetamine tradizionali in quanto i sintomi e i segni spesso persistono per molte ore o in alcuni casi per diversi giorni. Nei casi più gravi, i sintomi psichiatrici e i disturbi del movimento persistono per giorni o settimane. Disponibilità: rapida e completa per os e per inalazione, alcune assunte anche EV Distribuzione: ampia (prevalenza a SNC, rene e fegato Metabolismo: epatico Eliminazione: renale Meccanismo d’azione: incremento del tono dopaminargico e serotoninergico. Intossicazione acuta: Sintomatologia: benessere, euforia, riduzione di fame e sonno, agitazione psico-motoria fino alla psicosi tossica, possibili effetti psichedelici, convulsioni, sudorazione, midriasi, bradi- e/o tachiaritmie, ipertensione arteriosa, vasocostrizione periferica ed eventuale trombosi (coronarica, cerebrale), ipertermia, morte. Trattamento: - Gastrolusi - Carbone vegetale attivato - Sintomatici: 1. BDZ, antipsicotici, antistaminici se agitazione. 2. Nitrati se ipertensione e/o dolore toracico. 3. Paracetamolo o dantrolene se ipertermia. Ulteriori complicanze – Altre potenziali complicazioni che possono richiedere un intervento terapeutico includono anomalie elettrolitiche (ad esempio iponatriemia), rabdomiolisi, danno renale acuto(necrosi tubulare acuta da vasospasmo dell’art.renale). MDMA L'MDMA (3,4-metilenediossimetanfetamina; comunemente chiamata "ecstasy" o "Molly" ) è un composto sintetico con somiglianze strutturali e farmacologiche sia con le anfetamine che con la mescalina. - provoca il rilascio di catecolamine endogene (in particolare noradrenalina e dopamina) e ne blocca la ricaptazione nelle vescicole presinaptiche - strutturalmente simile alla serotonina (Questo spiega un aumento del rilascio di serotonina e la sua l'inibizione della ricaptazione) - Il profilo di tossicità per l'MDMA è diverso da quello delle amfetamine tradizionali: vi sono i tipici riscontri di tossicità da amfetamina (ipertensione, tachicardia, ipertermia, stimolazione del SNC) e può essere osservata anche una tossicità serotoninergica (sindrome serotoninergica, SIADH). L'MDMA viene in genere ingerito sotto forma di compressa in dosaggi che vanno da 50 mg a 200 mg, ed è prontamente assorbito dal tratto gastrointestinale. Gli effetti di picco si verificano entro 2 ore dall'ingestione e durano 4/6 ore. Fino al 75% dell'MDMA viene escreto nelle urine invariato, mentre il resto viene metabolizzato principalmente dal CYP2D6. Iponatriemia: a causa dell'aumento dell'assunzione di liquidi e della secrezione persistente di ormone antidiuretico che rallenta la velocità di escrezione dell'acqua. Epatotossicità (epatite, necrosi centrolobulare e fibrosi epatica). I riscontri clinici sono simili ad altre forme di danno epatico indotto da tossine e possono includere ittero, dolore addominale e vomito. Possono essere presenti aumenti di bilirubina, AST e ALT. THC Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), 147 milioni di persone, ovvero il 2,5% della popolazione mondiale, usano cannabis, rendendola la sostanza illecita più coltivata, trafficata e abusata al mondo. L’utilizzo è elevato nella fascia di età adolescenziale. Ad esempio, tra gli adolescenti intervistati negli Stati Uniti, circa il 5% degli alunni dell’ottavo anno, il 12% degli alunni del 10° e il 20% degli alunni del 12° hanno riferito di aver fatto uso di cannabis nell’ultimo mese. Disponibilità: ottima per via inalatoria, scarsa tramite le altre vie Distribuzione: plasmatica ed encefalica Metabolismo: epatico (CYP2C9 and 3A4) Eliminazione: renale Meccanismo d’azione: agonisti CB-1 e CB-2 che determinano un aumento del tono dopaminergico. Sito d'azione: Il recettore dei cannabinoidi è un recettore accoppiato alla proteina G, che inibisce l'adenilato ciclasi e stimola la conduttanza del potassio. Esistono due recettori cannabinoidi conosciuti: CB1 e CB2: - CB1 si trova nel SNC, compresi i gangli della base, la substantia nigra, il cervelletto, l'ippocampo e la corteccia cerebrale. Agisce presinapticamente e inibisce il rilascio di numerosi neurotrasmettitori tra cui acetilcolina, L-glutammato, acido gamma amino butirrico (GABA), norepinefrina, dopamina e 5-idrossitriptamina. - CB2 si trova perifericamente nei tessuti del sistema immunitario (ad es. macrofagi splenici e linfociti B), nelle terminazioni nervose periferiche e nei vasi deferenti. Si ipotizza che svolga un ruolo nella regolazione delle risposte immunitarie e delle reazioni infiammatorie. Anandamide e palmitoiletanolamide sono noti ligandi dei recettori dei cannabinoidi endogeni. Intossicazione acuta: Sintomatologia: tachicardia, sonnolenza/letargia, agitazione/irritabilità, vomito, allucinazioni/deliri, nausea, confusione, ipertensione arteriosa, dolore toracico, vertigini, comportamento disorganizzato con discontrollo degli impulsi, depersonalizzazione/derealizzazione, ideazioni paranoidee/suicidarie, comportamento suicidario Trattamento: sintomatico; BDZ se agitazione psico-motoria (ripetibili) 1. Lorazepam fl 4 mg IM/EV 2. Midazolam fl 5/15 mg EV. CASO CLINICO 13 Paziente maschio di 15 anni, viene accompagnato dal padre in PS e riferisce di aver fumato una sigaretta offerta da alcuni ragazzi. Comparsa immediata di cefalea, nausea, secchezza delle fauci, astenia, freddo; a domicilio un episodio di vomito alimentare. Ha già fumato marijuana in passato. Vigile e reattivo, pallido. Cefalea = 8/10. FC 120/min, SaO2 99% in AA, P.A. 90/60. Molto astenico, non eseguibili prove di coordinazione. ROT ipoevocabili. Iperemia congiuntivale bulbare. Estremità fredde. Prelievo ematico e raccolta urine (consenso da parte del paziente e del padre). Impostati liquidi ev e praticato paracetamolo ev. Ricoverato in OBI. CANNABINOIDI urinari : 74 ng/ml (cut-off 50). CANNABINOIDI SINTETICI Spice, K2, Bombay Blue Extreme, crazy monkey, chill out, spice diamond, spice gold, chill X, Blue Cheese, JWH-018, CP 47.. Venduti sotto forma di profumatori per l’ambiente o incensi. Riportano la scritta: “non adatti all’utilizzo umano”. La maggior parte delle strutture chimiche dei cannabinoidi sintetici non sono analoghe al THC. Gli effetti clinici possono essere simili all'intossicazione da marijuana naturale (tachicardia, iniezione congiuntivale (occhi rossi), aumento dell'appetito, nistagmo, atassia e difficoltà di parola), ma possono causare sintomi più gravi e potenzialmente letali (maggiore frequenza di grave tossicità neuropsichiatrica tra cui allucinazioni, delirio e psicosi, convulsioni) Disponibilità’: ottima per via inalatoria, scarsa tramite le altre vie Distribuzione: plasmatica ed encefalica Metabolismo: epatico Eliminazione: renale Meccanismo d’azione: agonisti recettori cannabinoidi (soprattutto CB-1), recettori NMDA, serotoninergici, inibitori MAO. INALAZIONE DA FUMI DI INCENDIO I danni da inalazione causano notevole morbilità oltre che mortalità alle vittime di incendio, e le lesioni possono variare da una sintomatologia minima fino alla morte. Le vittime di incendio spesso, oltre che intossicate, sono anche traumatizzate e/o ustionate. RICORDA: le lesioni da inalazione sono uno dei criteri per il trasferimento del paziente ad un Centro Grandi Ustionati. I danni da inalazione da fumo sono causati dagli effetti combinati di: - Esposizione al calore - Inalazione di sostanze chimiche (particolato e sostanze tossiche della combustione, prevalentemente CO e Cn-) - Tradizionalmente i danni vengono suddivisi secondo la dislocazione anatomica in tre sottotipi con distinte caratteristiche fisiopatologiche: Vie aeree superiori; Vie aeree inferiori/parenchima polmonare; Effetti sistemici a carico della funzione metabolica cellulare. La severità del danno da inalazione è altamente correlata ad alcuni fattori, in particolare: - La composizione del gas inalato (dipendente dal materiale bruciato) - Fattori legati all’ospite (ad esempio le comorbilità) - L’intensità dell’esposizione all’incendio (prossimità e durata) - La progressiva riduzione della PO2 dovuta al meccanismo di combustione che utilizza l’O2 come comburente I fumi sono una miscela complessa ed eterogenea che varia secondo la natura del combustibile, la temperatura raggiunta e la pressione parziale di O2 nell’ambiente. I fumi derivano dalla degradazione termica dei materiali secondo due modalità principali: - Combustione: ossidazione di un combustibile, richiede O2 e produce fiamme - Pirolisi: decomposizione chimica di un materiale sotto l’azione del calore (T 300-400°C), determinando sublimazione (da stato solido a gassoso) I fumi comprendono: - GAS ASFISSIANTI : CN, CO, CO2 ,H2S (idrogeno solforato), SO2 (anidride solforosa) - GAS IRRITANTI : composti organici volatili (benzene, acetato di etile, nitrometano, ecc.), aldeidi (formaldeide, acroleina, provenienti dalla degradazione di legno, cotone, carta), derivati del Cloro (PVC), derivati dell’azoto (polimeri azotati e poliuretani) MONOSSIDO DI CARBONIO È un gas incolore, inodore e insapore, risultante dalla combustione incompleta di materiali contenenti carbonio, ed è un’importante causa di mortalità precoce nei paziente esposti al fumo (circa 80% dei decessi per inalazione)Viene assorbito rapidamente. Presenta un’alta affinità per l’Hb (circa 200 volte maggiore rispetto all’O2), il che determina uno spostamento verso sinistra della curva di dissociazione dell’Hb, rendendo più difficoltosa la cessione di O2 ai tessuti. A livello cellulare agisce come inibitore competitivo dell’ossidasi microsomiale, rendendo di fatto impossibile l’utilizzo dell’O2 (blocco della fosforilazione ossidativa), con conseguente interruzione della produzione di ATP e riduzione del pH cellulare. Si lega inoltre alla mioglobina, annullando la scorta di O2 necessaria alla contrazione muscolare rapida, rappresentando il principale meccanismo di danno a carico dei muscoli scheletrici e cardiaco. L’ipossia cellulare si manifesta perciò soprattutto nei tessuti a maggior consumo di O2, quali il SNC e il tessuto muscolare. La soglia di tossicità è più bassa nei bambini piccoli e nelle situazioni caratterizzate da un’elevata attività muscolare e/o metabolica In considerazione di ciò, i danni dipendono da: - Concentrazione del CO inalato - Durata dell’esposizione - Ventilazione/minuto durante l’esposizione - Attività metabolica del soggetto - Capacità di compenso degli organi vitali - Età FATTORI DI RISCHIO - Bambini (richieste metaboliche maggiori, HbF con ancora maggiore affinità per CO) - Gravidanza (probabili danni fetali) - Età >80 anni (più frequenti alterazioni del ritmo) - Pazienti anemici - Pazienti con cardiopatia ischemica cronica DIAGNOSI 1- Anamnesi: Fonte di esposizione, provenienza da ambienti confinati, occupazioni a rischio; Condizioni favorenti (atmosferiche, stagionalità); Criterio epidemiologico. 2- Sintomatologia 3- COHb Riscontri anamnestici ed obiettivi indicativi del danno da inalazione: VALORI DI COHb (%) SEGNI E SINTOMI 0/10 Generalmente nessuno. Possibile ridotta tolleranza allo sforzo 12-20 Cefalea, dispnea sotto sforzo intenso 20-30 Cefalea, dispnea sotto sforzo moderato, nausea, astenia, difficoltà di concentrazione, modificazioni ischemiche ECG 30-40 Cefalea severa, deficit cognitivo, disturbi visivi, capogiro, nausea/vomito, ischemia cardiaca 40-50 Confusione, sincope da sforzo, tachicardia, tachipnea  50-60 Convulsioni, collasso 60-70 Ipoventilazione, coma, ridotta gittata cardiaca, sovente morte >70 Coma, insufficienza respiratoria, morte molto probabile. CLASSE DI GRAVITÀ SEGNI E SINTOMI GRADO 1: asintomatico Assenti GRADO 2: lieve Cefalea, vertigini, nausea e vomito GRADO 3: media Confusione metnale, lentezza di ideazione, debolezza, atassia, anomalie comportamentali, alterazioni ai test psicometrici, disonea da sforzo, disonea da sforzo, tachipnea, tachicardia, cardiopalmo, ipoacusia, visione offuscata GRADO 4: severa Soporo, coma, convulsioni, sincope, disorientamento, alterazioni TAC, ipotensione/shock, rabdomiolisi, dolore toracico, palpitazioni, aritmie, segni ischemici all’ECG, EPA, acidosi lattica, bolle cutanee, ACC Rilevazione COHb: - Espressa in percentuale rispetto all’Hb totale (NB: data l’alta affinità per l’Hb totale non vi è differenza fra sangue arterioso e venoso) - Possibile la misurazione già sul luogo dell’evento (pulso-COossimetria) - Valori normali 0-2% (produzione endogena fisiologica secondaria al catabolismo dell’Hb) - Valori patologici >3/5% nei non fumatori, >10% nei forti fumatori Trattamento: - Somministrare FiO2 100% - Reperire accesso venoso periferico - Eseguire stick glicemico, valutazione lattati, troponina - Eseguire ECG 12 derivazioni - Valutare eventuali esami radiologici - ABC: se ostruzione delle vie aeree e/o insufficienza respiratoria severa, gestione avanzata vie aeree - Valutare trattamento presso Centro Grandi Ustionati - Considerare O2-terapia iperbarica Terapia iperbarica - Coma - Perdita di coscienza - Sintomatologia neurologica/psichiatrica - Acidosi metabolica scompensata - Dolore toracico e segni di ischemia acuta all’ECG - Aritmie - Donna in gravidanza - Età < 6 mesi - Paziente asintomatico con COHb >25% - Bambini asintomatici 10% - Pazienti asintomatici con pregressa ischemia miocardica e con COHb >15% I tempi di dimezzamento della COHb diminuiscono proporzionalmente all’aumentare della PO2 nell’aria inspirata: - 360 minuti in AA - 80 minuti in FiO2 100% a 1 atmosfera di pressione  - 23 minuti in FiO2 100% a 3 atmosfere di pressione in camera iperbarica RICORDA: la determinazione della COHb riveste un ruolo diagnostico e di efficacia terapeutica, ma non prognostico, non correlando con la gravità dei sintomi né con la sindrome neurologica ritardata Sindrome neurologica ritardata o sindrome postintervallare (4-40gg o oltre): - deficit mnesico e di concentrazione fino al deterioramento - incontinenza urinaria/fecale - disturbi motori - cecità corticale - convulsioni - neuropatie periferiche - modificazione della personalità - afasia, mutismo - psicosi, sindrome ansioso-depressiva - alterazioni EEG potenziali CIANURO DI IDROGENO HCn Quando sospettare un’intossicazione da HCn: Cefalea; Perdita di coscienza; Alterazioni del sensorio; Iperventilazione; Acidosi metabolica con incremento dei lattati (>10 mmol/L); Presenza di fuliggine in cavo orale-faringeo e nell’espettorato; Convulsioni; Ipotensione; Bradicardia; Bradipnea. Dal punto di vista chimico, il Cn- si lega al Fe+++ dell’enzima citocromo-ossidasi, invalidando il ciclo di Krebs nei mitocondri e interrompendo di conseguenza la produzione di ATP, inducendo uno switch fra metabolismo aerobio e anaerobio con incremento dei lattati. L’emivita del legame è molto rapida poiché molto instabile; infatti, in condizioni normali, si scinde mediante diversi processi, purtroppo tutti rapidamente saturati durante un’intossicazione acuta: - eliminazione urinaria e respiratoria (immodificata) - fissazione del Cn- su chetoni e aldeidi o legame a ferro e cobalto organici di macromolecole (tamponi, cianometa-Hb) - Conversione a tiocianato mediante l’azione dell’enzima rodanasi (poco tossico e eliminato per via urinaria) Trattamento antidotico: - Idrossicoblamina (Cyanokit) 5 (max 10) g fl ev adulti; 70 mg/kg bambini: - Agisce in modo rapido e presenta un’ampia distribuzione immediatamente dopo la somministrazione - Lega il Cn- formando cianocobalamina (Vit. B12) - Diffonde in 30 minuti a livello del LCS - Eliminazione urinaria - I pazienti devono ricevere il trattamento già sul luogo dell’evento IN CONCLUSIONE: Il danno da inalazione da fumo resta una diagnosi clinica. Mantenere un alto livello di sospetto per le lesioni concomitanti da traumi e le altre cause di alterazioni dello stato mentale La gestione è fondamentalmente di supporto (gestione vie aeree, O2-terapia, idratazione ev). Necessaria una stretta osservazione in relazione ad alcuni segni e sintomi che possono essere inizialmente lievi, ma che tendono a progredire in intensità. Mantenere una bassa soglia di tolleranza quando si tratta di decidere se l’intossicazione sia da sola CO o anche da Cn CASO CLINICO 14 Uomo, 48 anni, estratto da incendio in appartamento. Lamenta dispnea e senso di oppressione toracica. Presenta tosse con espettorato fuligginoso, residui di cenere nelle narici. Ustioni 15% superficie corporea. Moderata tachipnea (20 atti/min), sibilo respiratorio, SpO2 92% in AA. Somministrata O2- terapia FiO2 100% con maschera non rebreather, con rapido miglioramento della SpO2. Eseguito aerosol con salbutamolo. COHb 3%, troponina negativa. Trasferimento presso Centro Grandi Ustionati. CASO CLINICO 15 Donna, 72 anni, coinvolta nello stesso incendio. Ustioni sul 30% del corpo (dorso, arti, volto). Obnubilata, non responsiva agli stimoli verbali, ma si lamenta e identifica gli stimoli dolorosi. PA 100/65, FC 105, FR 16, SpO2 90% con maschera non rebreather. IOT per alterato stato mentale e ipossia severa (6mL/kg FiO2 100% PEEP 8 cmH2O). Soluzione fisiologica 1000 cc. COHb 16% (non fumatrice). Idrossicobalamina 5 g ev. TC encefalo, rachide cervicale e toraco-addominale che non rilevano alterazioni. Trasferimento presso Centro Grandi Ustionati. CASO CLINICO 16 Donna, 27 anni, 18° settimana di gravidanza. Dispnea, tosse, capogiro, lieve stato confusionale, cefalea. PV nella norma. Si trovava nello stesso edificio dei precedenti pazienti, ma non direttamente coinvolta nell’incendio. Non ricorda i dettagli poiché era svenuta durante l’evento, rinvenendo durante la visita dei soccorritori. Il CO nel suo appartamento era elevato secondo i rilievi dei pompieri. O2-terapia FiO2 100% con maschera non-rebreather. COHb 17%. Trasferimento presso Camera Iperbarica, in considerazione della concomitanza di elevata COHb e stato gravidico.