Pediatri PDF - Pjesa e Përgjithshme

Pjesa e pergjithshme ANAMNEZA PEDIATRIKE DHE EKZAMINIMI OBJEKTIV I FËMIJËS Anamneza (Historia e sëmundjes) Marrja e kujdesshme e saj ndihmon në diagnozë (shpesh është vendimtare). Historia e sëmundjes merret nga prindërit, kujdestarët, të afërmit ose nga vetë fëmija kur ai është pak i madh. Në rast...

Pjesa e pergjithshme ANAMNEZA PEDIATRIKE DHE EKZAMINIMI OBJEKTIV I FËMIJËS Anamneza (Historia e sëmundjes) Marrja e kujdesshme e saj ndihmon në diagnozë (shpesh është vendimtare). Historia e sëmundjes merret nga prindërit, kujdestarët, të afërmit ose nga vetë fëmija kur ai është pak i madh. Në raste urgjence ajo mund të merret e shpejtë, e shkurtër dhe të plotësohet më vonë. Duhet krijuar mjedis i këndshëm me prindërit dhe fëmijën. Fillimisht të shprehet lirshëm, pa ndërhyrje, ndërkohë mjeku e ndjek dhe mbikqyr fëmijën. Në të dhënat e përgjithshme përfshihet emri, mbiemri, emri i prindërve, seksi, mosha e saktë, adresa, numri i telefonit të shtëpisë ose atij lëvizës, emri i personit që jep të dhënat. Pas kësaj shënohen ankesat kryesore të të sëmurit sipas thënies së tij ose shoqëruesit. Historia e sëmundjes duhet të merret në rend kronologjik. Merren të dhënat e përditshme deri në vizitën e tanishme, përfshi shenjat e ndryshme, ecurinë e tyre, vizitat e bëra dhe mundësisht mjekimin. Të dhënat të paraqiten në numër ditësh (p.sh. tre ditë më parë) dhe jo me emra ditësh jave (p.sh. u sëmur të shtunën). Nëse nuk është hera e parë që pyetet për të njëjtën sëmundje, është mirë të bëhet një përmbledhje e historisë së kaluar. Në anamnezën pediatrike janë të nevojshme të dhënat e periudhës së barrës, sëmundje të ndryshme që mund të ketë kaluar nëna në këtë kohë, ekzaminimet si dhe mjekimet e mundshme, jeta e saj ku mund të përfshihen dhe mbajtja ose jo e kafshëve shtëpiake (mundësia e ndonjë sëmundjeje ngjitëse), pirja ose jo e duhanit, shtatëzanitë e tjera etj. Periudha përrreth lindjes së fëmijës duhet të përfshijë zgjatjen e barrës, çastin e lindjes, tipin e saj (spontane, sectio caesarea, vakum, forceps), përdorimin ose jo të anestezisë, peshën dhe gjatësinë në lindje. Të dhënat e periudhës së të porsalindurit janë mjaft të rëndësishme duke pasur parasysh brishtësinë e kësaj moshe ndaj infeksioneve etj., me ndikime të mëvonshme. Të pyetet për kohën që nëna e ka marrë fëmijën pas lindjes (vonesat mund të japin të japin të dhëna për mundësinë e ndonjë patologjie), ikterin, konvulsionet, aneminë, mjekimet e marra, keqformime të mundshme etj. Mënyra e ushqyerjes- të pyetet nëse është ushqyer në gji, marrja e tij në fillim (thithja jo e mirë mund të flasë për një çrregullim neurologjik), kohëzgjatja, përse i është ndërprerë, shtesat ushqimore, kur, me se (lloji i qumështit, hollimet e bëra), sasinë, si e ka marrë, vaktet, shoqërimi ose jo me regurgitacion, të vjella, qarje, vështirësi të tjera ku mund të përfshihet dhe mënyra e dhënies së tij nga prindërit, shtesat në vitamina, ecuria në peshë e gjatësi etj. Për periudhën e zvjerdhjes të merren info për llojet e ushqimeve të shtuara, sasia, mënyra e përgatitjes, hapësirat kohore midis ushqyerjeve, prgj e fëmijës ndaj tyre (të vjella, qarje, ndryshime në peshë), metodat e ushqyerjes. Në historinë e jetës duhet të pasqyrohet zhvillimi fizik dhe ai neuropsikik i fëmijës. Fëmija duhet të ketë në fletoren e tij të shënuara sipas moshës, shtesën në peshë e gjatësi, si dhe zhvillimin e tij në muaj e vite. Kjo do të ndihmonte mjekun në rastet e prapambetjes në zhvillim. Sjellja e fëmijës, probleme të gjumit, zakone të tillë si pica (zakon për të ngrënë gjëra që nuk bëjnë pjesë në ushqime si shkumës, akull), pirja e duhanit dhe alkoolit në fëmijë të mëdhenj, duhet të regjistrohen. Shënohen gjithashtu sjellja e tij në situata të veçanta, me njerëz jo të familjes, në shkollë, temperamenti etj. Prindërit pyeten për vaksinimet e bëra. Vaksinimet duhet të jenë shënuar në dokumentet shoqëruese të fëmijës. Së fundi në historinë e sëmundjes do të shënojmë të gjitha gjendjet jo normale, sëmundjet etj, që ka kaluar fëmija më parë, mjekimet e marra. Të shënohet koha e fillimit, ecuria dhe përfundimi. Nëse është shtruar në spital ose operuar duhet të shënohen me imtësi. Pyetjet lidhur me dukuritë e mbindjejshmërisë duhet të përfshijnë barnat e mundshëm, ushqimet, polenet etj, përgjegjës për to. Pyetja që bëhet është nëse ka pasur ndonjë shenjë si...?. 1. Koka (dëmtime, dhimbje koke); 2. Sytë (ndryshime në shikim, shikim i shtrembër, skuqje, lotim, dëmtim); 3. Veshët (vështirësi në dëgjim, dhimbje, sekrecione, infeksione të tij); 4. Hunda (sekrecione, të ujshme ose purulente, vështirësi në frymëmarrje, gjakderdhje prej saj); 5. Goja dhe fyti (djegie gryke ose gjuhe, vështirësi në gëlltitje, probleme me dhëmbët); 6. Qafa (zmadhim gjendrash, masa, ngrirje, asimetri); 7. Gjoksi (simetria, shqetësime, dhimbje); 8. Mushkëritë (lloji i frymëmarrjes, kolla e karakteri i saj, ngjirja e zërit, fishkëllima, hemoptizi); 9. Zemra (cianozë, edema, dhimbje në zonën e saj); 10. Gastrointestinale (oreksi, nauze, të vjella të lidhura ose jo me ushqimin, sasia, me përmbajtje gjaku ose bile, të fuqishme ose jo, lëvizjet e zorrëve, të dalat jashtë si numër e karakter, dhimbja ose fryrja e barkut, ikter); 11. Genito-urinare (shpeshtësi e urinimit, dizuria, hematuria, oliguria/poliuria, enureza, sekrec. uretrale/vaginale). 12. Gjymtyrët (dobësi, shtrembërime, vështirësi në lëvizje, dhimbje/enjtje kyçesh, dhimbje/krampe muskulore). 13. Neurologjike (dhimbje koke, dobësi, të fikët, marrje mendsh, moskoordinim, konvulsione, të dridhura). 14. Lëkura (ekzantema, të kruara, ngjyra dhe ndryshim i saj, flokët dhe thonjtë, gjakderdhje). 15. Psikike (mënyra e të sjellurit, të qenët nevrik, shqetësime të ndryshme, abuzim me barna). Historia familjare mund të japë të dhëna për sëmundje të trashëguara dhe për ato ngjitëse. Kur sëmundja ka karakter trashëgues duhet të përpilohet pema farefisnore. Duhet të përfshihen në historinë familjare mbindjesh- mëritë, sëmundje të gjakut, mushkërive, veshkave, TBC, diabeti, konvulsionet, sëmundje të lëkurës, çrregullime të 1 sjelljes mendore etj. Të merren të dhëna për familjen në tërësi, pjesëtarët e saj, divorcet e prindërve, gjendja ekonomike e familjes, përdorimi i alkoolit, drogave etj. Nese është e mundur të merren info dhe nga fëmija. Ekzaminimi objektiv Ekzaminimi përfshin shikimin dhe kontrollimin e të gjithë trupit, mundësisht krejtësisht i zhveshur, për të kapur edhe vogëlsitë më të parëndësishme në pamje të parë. Fëmijës do t'i zbulohet krejt trupi, ndoshta dhe pjesë-pjesë. Vizita duhet të bëhet në dhomë të përshtatshme, me dritë të mjaftueshme dhe ngrohje, në shtrat, por mundet dhe në karrocën e tij madje dhe në duart e nënës. Kjo ka rëndësi në fillim të ekzaminimit me qëllim që të kapim disa dukuri, që ndoshta do të kapeshin me vështirësi nëse fëmija qan pasi merret nga nëna (shpeshtësia e frymëmarrjes, karakteri i saj, cianoza, ritmi i pulsit etj.). Gjatë vizitës, fëmija mund të përkëdhelet, t’i thuhen fjalë të mira me qëllim krijimin e një mjedisi të këndshëm, ndihmues për mjekun. Ekzaminimi i fëmijës duhet të jetë i kujdesshëm, i plotë, madje dhe në situata mjaft kritike urgjencash të skajshme. Në urgjenca të tilla si apnea, konvulsionet, mungesa e pulsit, ekzaminimi i plotë bëhet shkallë-shkallë ndërkohë që jepet ndihma. Të dhënat e përftuara duhet të hidhen në dokumentacion, i cili duhet të jetë i njëjtë për të gjithë fëmijët (kartela tip). 1. Gjendja e përgjithshme: rëndesa e sëmundjes, komunikimi me mjedisin, ndërgjegjen e qartë ose jo, gjendjen nutricionale, nivelin e higjienës. Të vihen në dukje pozicionet jo normale, erë jo të zakonshme që mund të flasin për marrje helmesh, gjendje të veçanta si ketoacidoza diabetike etj. Temperatura e trupit do të matet në sqetull dhe rektum, me termometra të zakonshëm me zhivë ose digjitalë. Matja e gjatësisë, peshës dhe cirkumferencës së kokës duhet të hidhen në percentilet përkatëse. 2. Lëkura: ngjyra (vitiligo, albinizëm, e skuqur, e zbehtë, ikterike), elementet jo normalë (ekzantema, nishane, ekimoza, petekie, cianozë etj.), turgori (dehidrim, humbje në peshë). 3. Koka: simetria, mundësia e ndonjë defekti, shpërndarjen e flokëve, madhësinë dhe tensionin e fontanelave. Koka e madhe flet për hidrocefali ose masë trunore, koka e vogël për mikrocefali ose kraniosinostozë. 4. Fytyra: ndonjë shenje jo normale, pjesë përbërëse e sindromave të lindura (epikanti në sindromën Down, fytyra e trashë dhe e ashpër në mukopolisaharidozat, etj.) ose ndryshime karakteristike, si në talasemitë, etj. 5. Sytë: nistagmë, strabizëm, ptozë palpebrale, epikant, ngjyrën e konjuktivave dhe sklerave, pupilat, ngjyrën e irisit, përgjigjen e tij ndaj dritës. Me vonë mund të bëhet konsultë me mjekun oftalmolog. 6. Veshët: pozicioni i tyre, shtrembërime si dhe të vlerësohet dëgjimi. Duhet bërë otoskopia. Kanali i veshit në ekzaminim të jetë i pastër. Timpani normal shihet si një cipë ngjyrë gri, konkav. 7. Hunda: shtrembërimet e septit të hundës, gjakderdhja prej saj, sekrecionet. Mukoza normale e hundës është në ngjyrë të kuqërremtë. Të shihet kalueshmëri e ajrit në të dy vrimat e hundës. Të shtypen me gishta sinuset frontalë e maksilarë për mundësinë e një dhimbjeje. 8. Qafa: limfonode të zmadhuara, vendosja e tyre, qenia të vetmuar apo të bashkuar, të lidhur ose jo me indet rrethuese. Mund të hasen në infeksione të thjeshta, kalimtare por mund të hasen gjithashtu në tuberkuloz ose infeksione sistemike e malinjizime. Të preket trakea e të shihet për gjendrën tiroide. Provohet për mundësinë e një ngrirjeje (rigiditeti) të qafës. Shihen edhe limfonodet e sqetullës, ato inguinale, mbi klavikulare dhe në pjesën e pasme të kokës. 9. Gjoksi: simetriciteti, shtrembërimet e mundshme (në rakit gjoksi i dalë ose i futur), gjendjen e muskujve të tij, lëvizjet gjatë frymëmarrjes (deri në 6 vjeç frymëmarrja është me bark), për tërheqjet gjatë frymëmarrjes të zonave të buta të tij (tirazh i hapësirave ndërbrinjore, mbi dhe nën klavikul, mbi sternum e në fund të tij, karakteristikë në vështirësinë në frymëmarrje), për rruaza rakitike, edema etj. Gjendrat mamare mund të jenë të zmadhuara në të porsalindurit, pa rëndësi diagnostike e që nuk kërkojnë ndërhyrje. 10. Mushkëria 1. Në inspeksion përfshihet tipi dhe ritmi i frymëmarrjes. Shpeshtësia matet me lëvizjet e kraharorit ose me stetoskop. I porsalinduri normal merr frymë 30-60 herë në minutë, ritëm i cili bie në 30-40 herë në minutë në latantë e fëmijë të vegjël për të arritur në 15-25 herë në minutë tek fëmijët e rritur. Ritmi i shpejtë, takipnea vërehet në infeksione, ethe, shqetësime, ushtrime, IK ose helmime. Ngadalësimi i ritmit është karakteristik në dëmtime brenda kokës, depresion, përdorim barnash qetësues, alkalozë. Vështirësia në frymëmarrje, dispnea, shoqërohet me rrahje të flegrave të hundës, pjesëmarrje të muskujve ndihmës, tirazh, vështirësi në të ushqyer e folur, etj. Dispnea inspiratore është më e zakonshme në bllokime të rrugëve të sipërme të frymëmarrjes dhe ajo ekspiratore, më e shprehur në sëmundje të rrugëve të poshtme. *Frymëmarrja Cheyne-Stokes karakterizohet nga periudha të frymëmarrjes së shpejtë e të thellë të pasuara nga frymëmarrje të ngadalta, të sipërfaqshme dhe haset tek të lindurit para kohe dhe të porsalindurit, në çrregullime metabolike ose probleme brenda kokës. *Frymëmarrja Kussmaul është e thellë dhe e shpejtë (ketoacidoza diabetike). 2. Gjatë palpacionit preket me duar e gishta i gjithë gjoksi, të përpiqemi të kapim edemat ose masat, shtrembërimet. Provokohet (në fëmijë të mëdhenj) fremitus vocalis, në të vegjëlit shfrytëzohet të qarët. 3. Perkusioni do të bëhet në të gjithë gjoksin. Të bëhen dallimet e tingullit normal perkutor me shurdhimin e tij ose matitetin (konsolidim i mushkërisë, lëng në hapësirën pleurale, zemra, mëlçia), si dhe në raste të tjera timpanizmin (pnx). 4. Auskultacioni në fëmijët e vegjël bëhet me stetoskop pa membranë dhe me të në fëmijë më të mëdhenj. Frymëmarrja normale është bronkovezikulare, inspirimi më i zgjatur se ekspirimi. Në forcim të indit të 2  mushkërive ose lëng pleural frymëmarrja dëgjohet e dobësuar, kurse në pneumoni e shtuar. Zhurma e ashpër (ronke) mund të dëgjohet në trupa të huaj ose sekrecione në rrugët e mëdha të ajrit, gjatë qarjes ose infeksione të rrugëve të sipërme. Ralet e njoma bronkiale dëgjohen në inspirim dhe ekspirim dhe hasen në inflamacione të bronkeve. Ralet fishkëllyese shkaktohen në prekje të rrugëve të vogla, bronkioleve nga asthma. Ralet e vogla, fine, krepitante dëgjohen zakonisht në fund të inspirimit, gjatë hapjes së alveoleve të inflamuara dhe janë tipike në pneumonitë lobulare, bronkopneumonitë. 11. Zemra 1. Inspeksioni: shtrembërime të mundshme, palpitacione. Në fëmijë të dobët mund të shihen qartë rrahjet e zemrës. Rrahja e majës së zemrës jashtë vijës medioklavikulare në hapësirën e pestë ndërbrinjore mund të flasë për zmadhim të saj, shenjë karakteristike në insuf. kardiake. 2. Me palpacion mund të hasim ndjesi të veçanta si në rastin e stenozës mitrale (fremissement catairre). 3. Auskultimi mund të bëhet ndenjur dhe shtrirë. Të përcaktohet shpeshtësia e toneve dhe ritmi. Fillohet nga maja e zemrës (projeksion i valvulës mitrale), kalohet në kufirin e poshtëm të djathtë të sternumit (trikuspidale), në hapësirën e dytë ndërbrinjore majtas (arteria pulmonare) dhe në hapësirën e dytë djathtas (aorta). Pastaj kalohet në zonat rreth zemrës, sqetull, prapa dhe në qafë. Të dëgjohen me kujdes tonet e zemrës dhe zhurmat e mundshme. Zhurmat fiziologjike janë të ëmbla, muzikore, sistolike, me intensitet të ulët, dëgjohen zakonisht në hapësirën e dytë majtas, në majë ose nën klavikul nuk përhapen. Sipas vendit dhe llojit të defektit, stenozë ose insufiçiencë, dëgjohen zhurmat patologjike, sistolike ose diastolike, të ashpra, me përhapje drejt sqetullës ose prapa. Zhurmat diastolike thuajse gjithmonë janë patologjike. Shkallëzimi i zhurmave bëhet si më poshtë: 1-2, zhurmë e butë, e vështirë për t'u dëgjuar; 3, zhurma dëgjohet lehtë, pa dridhje; 4-6, zhurma është e lartë, me dridhje. 4. Pulsi matet në arteriet periferike radiale, femorale dhe karotide. Në lindje është 70-170 në minutë, menjëherë pas saj 120-140 për minutë, në moshën 1-2 vjeç 80-120, në 3 vjeç 80-120, mbi 3 vjeç 70-115 për minutë. Pulsi në gjumë është rreth 20 rrahje më pak se zgjuar. Për çdo gradë rritje të temperaturës trupore, pulsi shtohet me 10 rrahje në minutë. Shpeshtësia e pulsit shtohet në ushtrime, shqetësime, gjendje hipermetabolike, ulet në gjendjet hipometabolike, hipotension, rritje të presionit brenda kokës. Çrregullsia e tij haset në aritmitë sinusale dhe në sëmundje të zemrës. Mungesa e pulsit në arterien femorale është shenjë kryesore e koarktacionit të aortës. 5. Presioni arterial: presioni i shtuar sistolik vërehet në shqetësime, ankthe, gjendje hipermetabolike. Shtimi i presionit sistolik dhe diastolik haset në hipertensionin sistemik, në sëmundjet e veshkave, feokromocitomë, arterit, koarktacion të aortës. 12. Abdomeni: një bark i fryrë shihet në bllokime të zorrëve, në çrregullime si diarreja, keqpërthithje, por mundet edhe në rakit. Barku i ulët në një të porsalindur mund të shihet në hernie diafragmale. Është mirë të bëhet auskultimi për të dëgjuar zhurmat e zorrëve, të cilat dëgjohen çdo 10-30 sekonda. Zhurmat peristaltike shtohen në peritonit dhe pakësohen në ileus. Palpimi do të bëhet me kujdes, shtrirë, me duar të ngrohta, duke përdorur kryesisht mollëzat, duke u përpjekur t'i tërhiqet vëmendja fëmijës. Fillohet nga kuadrati i poshtëm i majtë, ngjitemi lart në kuadratin e sipërm dhe kalojmë djathtas për të bërë të njëjtën gjë. Përpiqemi të prekim shpretkën dhe mëlçinë, formën, deri ku arrin buza e poshtme e tyre, fortësinë, mundësinë e prekjes së ndonjë nyjeje. Me palpim të thellë do të tentojmë, sidomos në fëmijë të vegjël, të prekim edhe veshkat. Të merret në konsideratë çdo ndjenjë dhimbjeje gjatë palpimit. Në sëmundje akute kirurgjikale të barkut vërehet shtim i fortësisë së muskujve të barkut. Ekzaminimi i rektumit në të porsalindurit është rutinë. Në të porsalindurit të kërkohen keqformime të mundshme. Në fëmijë të rritur, rrallë do të shihet në rastet e ankesave gastrointestinale si diarre, konstipacion, gjakderdhje, dyshime për « abdomen akut ». 13. Organet gjenitale: djemtë do të shihen për praninë e defekteve të lindura, si epi apo hipospadia, hidrocele, hernie skrotale ose inguinale, zbritjen e testeve, për hemafroditizëm etj. Vajzat do të shihen për ndonjë defekt të mundshëm, hermafroditizëm, rrjedhje vaginale etj. Në fëmijë të rritur do të vlerësohet zhvillimi puberal. 14. Gjymtyrët: simetria, shtrembërimet, madhësia, dhimbjet, enjtjet e tyre ose të kyçeve, mundësia e keqformimeve të lindura, përfshi luksacionet. Enjtjet, nxehtësia, tensionimi, skuqja, dhimbja e kufizimi në lëvizje mund të flasin për artrit (mundet dhe septik), osteomielit, sinovit etj. Fëmija duhet të shihet si ecën. Gishtat e hipokratit flasin për hipoksemi të zgjatur si në keqformimet e zemrës me cianozë ose sëmundje kronike të mushkërive. 15. Shtylla kurrizore: kifozë, skoliozë, masa të ndryshme, kufizimet e lëvizjeve, spina bifida etj. 16. Muskujt: dobësia e tyre, dhimbjet, parezat etj, të cilat mund të flasin për sëmundje inflamatore të muskujve, sëmundje të lindura ose metabolike neuromuskulore ose keqformime të SNQ. 17. Gjendja mendore: të shihet pozicioni i fëmijës, nëse ka tremor, lëvizje koreiforme, atetozë etj., shenja këto të prekjes së SNQ. Të kërkohen shenjat e ngacmimit meningjeal si Kernig (pamundësi e shtrirjes së gjurit të mbledhur kur njëkohësisht është i mbledhur kyçi koksofemoral), Brudzinski (përkulja e qafës e ndërkohë mblidhen këmbët), ngrirja e qafës. Vlerësohen nervat kranialë- provokohen reflekset tendinoze dhe të lëkurës. 18. Ekzaminimi i gojës dhe fytit është pjesa më e vështirë tek fëmijët dhe duhet të lihet për në fund. Pozicioni më i mirë për të parë fytin është ai vertikal, ndenjur ose në duart e nënës apo infermieres. Përdoren spatula një- përdorimshe. Goja shihet për defekte të mundshme (keilopalatoskiza), kontrollohet dalja e dhëmbëve si dhe cilësia e tyre. Rëndësi ka përcaktimi i ngjyrës së mukozës së gojës, gjuhës, qiellzës, tonsileve e faringut, mundësia e vendosjes së eksudateve inflamatore, veçanërisht mbi tonsile. 3 RRITJA DHE ZHVILLIMI Para se ai të diagnostikojë një patologji të mundshme tek fëmija, patjetër që do ta shohë në përputhje me moshën, rritjen dhe zhvillimin e tij. Me rritje kuptojmë ndryshimet e trupit në madhësi, përmasa dhe forcë. Zhvillimi është përsosja cilësore e indeve në rritje e sipër. Të dy dukuritë e mësipërme janë të lidhura ngushtë me njëra-tjetrën dhe me faktorë të tjerë mjaft të rëndësishëm si ata mjedisorë, hormonalë, gjenetikë etj. Rritja dhe zhvillimi brenda mitrës- është periudha e zhvillimit më të shpejtë. Nga një qelizë e vetme në konceptim, zigota, në fund të periudhës brenda mitrës është formuar një organizëm i përbërë nga miliarda qeliza, organizëm i aftë për të kryer të gjitha funksionet. Organizmi i ri është ndërthurje e faktorëve të brendshëm, kryesisht gjenetike me ata të mjedisit. Zhvillimi brenda mitrës ndahet në periudhën embrionale dhe fetale. Periudha embrionale që përfshin 9 javët e para pas konceptimit (organogjeneza) është tepër e vrullshme dhe shumë e brishtë, e dëmtueshme nga faktorë të ndryshëm teratogjenë. Në këtë kohë krijohen organet kryesore të organizmit të ri, të cilat vazhdojnë përsosjen në periudhën pasuese. Në fund të javës së 8-të fëmija peshon rreth 9 gram dhe ka një gjatësi prej 5 cm. Periudha fetale karakterizohet nga rritja në madhësi e organeve të formuar dhe përsosmëria e tyre. Në javën e 10-të fytyra merr pamjen njerëzore, në të 12-n dallohen organet gjenitale, në të 14-n javë me ultrasonografi mund të shihen lëvizjet e fetusit, thuajse të njëjta me të fëmijës së porsalindur, në javët 20-24 zhvillohen alveolet, fillon prodhimi i surfaktantit, mushkëritë janë të afta për këmbim gazor. Rritja dhe zhvillimi pas lindjes. Pas lindjes fëmijët mund të ndahen në këto grupmosha: 1. I porsalinduri 4 javët e para të jetës 4. Shkollorë 5-15 vjeç 2. Latanti viti i parë 5. Fëmijëria 1-15 vjeç 3. Parashkollorë 2-4 vjeç 6. Adoleshenca 13-19 vjeç Faktorët që ndikojnë në rritjen e zhvillimin e fëmijës janë gjenetike ose të trashëguara dhe të mjedisit ose të jashtëm. Faktorët gjenetikë përfshijnë karakteristikat etnike, të prindërve, veçanërisht të nënës. Ata janë të pandryshueshëm dhe rregullojnë rritjen prej konceptimit deri në moshën e të rriturit. Faktorët e mjedisit përfshijnë kryesisht ushqyerjen, infeksionet, helmimet etj., të cilët pengojnë rritjen. Faktorët që ndikojnë në jetën intrauterine: 1. Kromozomalë- aberracione të papajtueshme me jetën => dështim të shtatzanisë. 2. Terratogjenët e ndryshëm të mjedisit, infektivë ose jo (rubeolë, toksoplazmozë, sifiliz, barna antiepileptike, etanol, ethe e lartë, rrezatimet etj.) mund të shkaktojnë defekte të rënda fizike ose mendore. 3. Malnutricioni i nënës. 4. Dukuri si pirja e duhanit, alkoolit dhe marrja e lëndëve droguese. Tymi i duhanit ndikon në lindjen e fëmijëve me peshë dhe gjatësi nën normë, uljen e koefiçientit intelektual. Pas lindjes ndikimi i faktorëve të jashtëm është më i dukshëm (fëmija është i ballafaquar drejtpërdrejt me ta): 1. Ushqyerja zë vendin e parë si ndikues në rritje, malnutricioni e pengon dukshëm atë. 2. Infeksionet etj. 3. Stina (fëmijët rriten më shpejt në gjatësi në pranverë, kurse në peshë në vjeshtë). 4. Çrregullimet psikologjike ndërhyjnë në rritjen e fëmijës. 5. Shtresa shoqëroro-ekonomike (ata me prejardhje nga shtresa me nivel të lartë janë më të zhvilluar). Këshillohet që në vitin e parë fëmija të kontrollohet çdo muaj, në vitin e dytë çdo 2 muaj dhe deri në 5 vjeç çdo 3 muaj. Çdo matje hidhet në grafikë të veçantë- percentilet. Në matjet rutinë bëhet peshimi, matja e gjatësisë, cirkumferenca e kokës (mundet dhe e krahëve, gjoksit), trashësia e palës së lëkurës (zakonisht në muskulin triceps). Peshimi është proçedurë e thjeshtë, mjafton të ketë një peshë e përshtatshme për moshën dhe vëmendje në rregjistrim. Pesha e parë bëhet menjëherë pas lindjes dhe ka rëndësi të veçantë në vlerësimin e mëvonshëm për të krijuar idenë e ecurisë normale ose jo. Një fëmijë i lindur nën peshë mund të mos jetë i barabartë, në një moshë të caktuar, me fëmijë të tjerë të lindur me peshë normale, por ecuria e tij mund të jetë brenda kufijve të normës. Ndryshimet e fëmijës në shtimin në peshë janë mjaft të ndjeshme, edhe në matje të shpeshta, ndoshta edhe çdo ditë ose javë, gjë që ndihmon në vlerësimin e gjendjes dhe marrjen e masave përkatëse. Matja e gjatësisë kërkon më shumë vëmendje. Në fëmijët e dy vjetëve të parë matja duhet bërë shtrirë në matës të veçantë e me shumë kujdes. Në fëmijë të rritur matja bëhet në këmbë. Shtimi në gjatësi është më i ngadaltë dhe duhet kohë që të kapen mënjanimet nga norma. Vlerësimi i njëhershëm i raportit peshë/gjatësi ka vlera në përcaktimin e proporcionalitetit të trupit të fëmijës. Ka rëndësi të veçantë kur matjet bëhen vetëm një herë e nuk kemi mundësi për ndjekje të vazhdueshme. Cirkumferncat e kokës, krahut e krahërorit kanë vlera në ndjekjen e fëmijës, veçanërisht në raste të veçanta. Percentilet janë ndërtuar në mënyrë të tillë ku mosha dhe pesha (ose gjatësia) vihen përballë njëra-tjetrës. Kurba e fituar ndërtohet në mënyrë të tille që saktësisht 50% e individëve të matur janë mbi të dhe 50% nën. Kjo quhet vija e mesit ose percentili 50. 3% e fëmijëve mbi kurbën e sipërme dhe 3% e fëmijëve nën kurbën e poshtme merren si jashtë norme, shumë të mëdhenj ose shumë të vegjël dhe nuk përfshihen në normalët. Ne çdo vizitë fëmijës i bëhen matjet përkatëse, të cilat hidhen në grafikë me pika (vendi i bashkimit të moshës me të dhënat e peshës ose gjatesisë). Pikat e përftuara nga kontrollet e bëra bashkohen dhe, mbi grafikun standard rivijëzohet shkallë-shkallë kurba e fëmijës për peshën, gjatësinë ose cirkumferencën e kokës, kurba të cilat japin ecurinë e fëmijës. Nëse kurba 4 ecën në kufijtë e normës, përputhet me kurbat e stampuara, ecuria e fëmijës është e mirë. Me këtë mënyrë mund të kapen qysh në fillimet e hershme ndryshimet negative ose pozitive, sidomos në peshë, të fëmijëve që kemi në kontroll. Kurbat percentile janë gjithashtu shumë të qarta dhe për prindërit. Një kurbë peshe në rënie, p.sh. sugjeron për një malnutricion etj., gjendje e cila duhet vlerësuar e të merren masat e duhura. Viti i parë- karakterizohet nga rritja më e shpejtë në të gjithë jetën e fëmijës. Brenda këtij viti trefishohet pesha dhe shtohet në gjatësi 50% e gjatësisë në lindje, gjë që nuk ndodh në asnjë periudhë tjetër të jetës. 0-2 muaj Është periudha në të cilën vendoset një ushqyerje e efektshme dhe një cikël gjumi ditë-natë i përshtatshëm. Në javën e parë fëmija bën një rënie në peshë (rënia fiziologjike, 5-10% e peshës trupore) që vjen nga eleminimi i ujit të tepërt jashtë qelizor, rënia e kërthizës, eleminimi i mekoniumit dhe ndoshta nga marrja e pakët e përbërësve ushqimorë të cilët kulloshtra, me përjashtim të proteinave, i ka më të pakëta. Rimarrja e peshës së lindjes bëhet nga dita e 12-14-të, kohë në të cilën fëmija merr qumështin përfundimtar, me më shumë yndyrë e kalori, thith më shumë dhe ndërkohë nëna është më e përgatitur për t'i dhënë fëmijës sasinë e duhur të qumështit. Në muajin e parë shton mesatarisht 30 gram në ditë dhe gjithsej 3,5 cm në muaj. Nevojat kalorike në këtë moshë janë 115 kcal/kg/ditë. Në këtë periudhë fëmija kërkon të pijë vetë, pa ndonjë kriter, gjë që duhet marrë parasysh. Fëmijtë e ushqyer pa vëmendje nga prindërit, pa respektuar kërkesën e tij, shpesh bëhen të irritueshëm dhe me probleme psikologjike të mëvonshme. - Në muajin e parë ruan thuajse pozicionin që ka pasur në barkun e nënës, me duar e këmbë të mbledhura. Muskulatura është me tonus të shtuar me përjashtim të asaj të kokës e cila është hipotonike. Duart mbahen të mbledhura, me gishta të shtrënguar aq sa futja e gishtave të një personi tjetër mund ta ngrejë fëmijën nga pozicioni shtrirë. Refleksi i Kernig (mos shtrirja e gjurit të mbledhur kur njëkohësisht është mbledhur artikulacioni koksofemoral), patologjik mbi këtë moshë, është i pranishëm. Është pozitiv gjithashtu refleksi i Babinskit. Refleksi Morò provokohet me shkaktimin e një zhurme të fortë (goditje e tavolinës) në qëndrimin e fëmijës shtrirë i cili reagon duke hapur gjymtyrët dhe pas pak mbledhjen e krahëve në gjoks. Po kështu janë të pranishëm refleksi i thithjes, ecjes automatike, ai i kthimit të kokës në qëndrimin përmbys, etj. Sytë bëjnë lëvizje të pakoordinuara, por në momente të shkurtër fëmija mund t'i përqëndrojë ata. Qan ndaj stimujve të paqartë. Fle 15-16 orë, ditën dhe natën. - Në muajin e dytë gjymtyrët mbahen më të shtrirë, fëmija mban kokën momentalisht, shikon ata që e rrethojnë dhe ndjek objektet në lëvizje, përpiqet të kthehet ndaj zërave, fillon të buzëqeshë dhe të qeshë por pa motiv. Në fund të këtij muaji koka mbahet më gjatë, mund të ndiqen objektet në 180°. Qan ndaj ngacmimeve, madje në moshën 6 javësh të qarët arrin kulmin, deri 3 orë në ditë. Zbehen reflekset Kernig, Babinski, Morò. Fle 15 orë, ditën dhe natën. 2-6 muaj Në këtë moshë, të qeshurit e fëmijës bëhet gjithnjë e më i motivuar, ai sheh në sy nënën. Kjo periudhë karakterizohet gjithashtu nga një zhvillim i vrullshëm motor e emocional, ku mjedisi i përshtatshëm luan rol të rëndësishëm. Shtesa ditore në peshë bie në 20 gram në ditë dhe 2 cm në muaj. Nevojat kalorike në tremujorin e dytë janë 110 kcal/kg/ ditë. - Në muajin e tretë duart janë të lira, shtrirë në shpinë ngren kokën e gjoksin, duke mbajtur në duar kokën e mban drejt dhe e kthen anash, ndjek drejtimin e zhurmave, ndjek me sy njerëzit në lëvizje, bën lëvizje rrotulluese të trupit. Përpiqet të kapë lodrat me të dy duart, por shpejt i bien nga dora. Nuk hasen më reflekset e sipërpërmendur. Bën lëvizje mbrojtëse, dëgjon muzikën, flet “aah, ngah". - Në muajin e katërt koka rrotullohet lirshëm, gjymtyrët mbahen të shtrira, me duar kap sende dhe ka prirje t'i çojë në gojë (kujdes!). Mund të mbahet ndenjur me duar, i mbajtur në këmbë shtyn me to. Qesh me zë të lartë, gëzohet në shikimin e ushqimit, tregon mospëlqim nëse nuk i pëlqen. Bën gjumë 14-16 orë në ditë nga të cilat 9-10 orë përqëndrohen natën. Ka interes për mjedisin, shpreh emocionet e para të gëzimit, hidhërimit, zemërimit, frikës, mospëlqimit, habisë. - Në tremujorin e dytë fëmija bëhet një "partner" në lidhjet me nënën, “bashkëbisedon" me të. 6-12 muaj Janë muaj të një ndryshimi në rritje, me shtim të lëvizshmërisë dhe njohjes së botës që e rrethon fëmijën, me shtim të komunikimit me prindërit dhe të tjerë duke shprehur kënaqësinë ose të kundërtën e saj me shprehje në fytyrë, të qarë, qeshur etj. Shtimi në peshë e gjatësi pëson një ngadalësim. Në moshën 6-9 mujore shtesa normale ditore në peshë është 15 gram, në gjatësi 1,5 cm në muaj, me nevoja kalorike 100 kcal/kg/ditë, kurse në moshën 9-12 muaj janë respektivisht 12 gram në ditë, 1,2 cm në muaj dhe 100 kcal/kg/ditë. - Në 6 muaj fëmija duhet të qëndrojë ndenjur pa mbështetje, të përdorë lodrat, t'i mbajë e t'i kalojë nga një dorë në tjetrën, zgjat krahët për t’u marrë në duar. - Në 8 muaj fillon ecja këmbadoras, kapja dhe ngritja duke u mbajtur te prindi ose në objektet rrethues - Pas muajit te 9-të hidhen hapat e parë, gjithnjë duke u mbajtur - Ecin të shkëputur nga muaji i 12-të. Përjashtimet përfshijnë fëmijë që ecin të shkëputur në moshën 10 mujore ose 15 mujore, gjithnjë të vlerësuar si normë. Fëmijët që nuk ecin mbi moshën 18 mujore do të vlerësohen si me patologji. Duhet bërë shumë kujdes se fëmija i kësaj moshe thuajse çdo objekt e kalon në gojë, ç`ka përbën rrezik serioz në marrjen e objekteve të vegjël (rrezik i trupave të huaj në rrugët e frymëmarrjes përveç mundësisë së infeksioneve të ndryshëm). Lodrat e kësaj moshe duhet të jenë të mëdha, me buzë të rrumbullakosura, të lahen lehtas. Nga mosha 9 mujore te fëmija zhvillohet dukuria e kërkimit të sendeve që i ka pasur më parë në përdorim. Ai parapëlqen nënën, 5 dallon njerëzit e huaj nga të familjes, tregon mospëlqimin kur dikush i afrohet ose e merr në duar, pëlqen pasqyrën. Në fund të vitit fëmija paraqet shenja të një autonomie, dëshiron të kapë lugën e t'a fusë atë në gojë. Të hiqet nga mendja e të rriturve se fëmija në çdo kohë duhet të jetë i varur prej tyre. Pas muajit të 12-të ai duhet mësuar të hajë e të pijë pak e nga pak vetë, kur e kërkon dhe sa kërkon, reflekse këto që duhet t'i mësohen para se ai të festojë ditëlindjen e tij të parë. Mënjanimet nga ky rregull, prirjes së fëmijës për autonomi dhe prirjeve të prindërve për zgjedhje të kufizuara do të krijojnë te fëmija reflekse jo normale, do ta bëjnë atë nevrik dhe me probleme psikologjike në të ardhmen. Nga mosha 7 mujore fëmija shpreh njëherësh disa emocione me zë ose mimikë, kënaqet kur u tregon lodrat të tjerëve. Pas 8 muajsh lëshon rrokje si ba, ma, da e në fund të vitit mund t’i bashkojë ato (mama, baba e ndoshta dhe ndonjë tjetër), përshëndet me dorë etj. Në këtë periudhë një ndihmë të madhe jep komunikimi i prindërve me fëminë me përdorimin e figurave të ndryshme me ngjyra. Në fund të vitit të parë fëmija flen rreth 13-14 orë, kryesisht natën. Në moshën 6 mujore fillojnë e dalin dhëmbët e parë. Fillojnë e dalin inçizivët e poshtëm të mesit, pstj inçizivët e sipërm të mesit, ndjekur nga inçizivët e sipërm anësorë dhe të poshtëm. Në fund të vitit të parë fëmija duhet të ketë 6-8 dhëmbë. Zhvillimi i dhëmbëve pasqyron pjesërisht pjekurinë skeletore dhe moshën kockore. Viti i dytë Zhvillimi fizik i kësaj moshe ngadalësohet më tepër. Oreksi bie. Zbehet "rrumbullakësia" e tij si në fytyrë dhe në trup. Qëndrimi tashmë në pozicion vertikal të jep përshtypjen e dobësimit të tij. Shtesa ditore në peshë në ditë gjatë vitit të dytë është mesatarisht 8 gram dhe në gjatësi 1 cm në muaj. Nevojat kalorike mbeten në 100 kcal/ kg/ditë. Disa fëmijë mund të ecin nga mosha 12-15 mujore, sidomos më të ndrojturit, por kjo nuk është shenjë prapambetje. Me kalimin e muajve qëndrimi në këmbë është më i sigurtë, ecja gjithashtu. - Në 15 muajsh fëmija mund të ecë vetëm, të ngjitet këmbadoraz në shkallë, të bëjë një kështjellë me 3 kuba, kap lapsin e mund të bëjë viza me të, kërkon me gisht sendet që i pëlqejnë, flet 5-6 fjalë. - Në 18 muajsh fëmija mund të vrapojë, qëndron në një karrike të vogël, kërkon nëpër sirtarë, bën kështjellë me 4 kuba, flet mesatarisht 10-15 fjalë, u jep emër figurave, njeh pjesë të trupit, mund të hajë vetë, kërkon ndihmë, tregon që është lagur, puth me dorë. Në këtë moshë mund të hajë vetë me lugë e të pijë me gotë. - Në 20 muajsh ai/ajo vrapon, gjuan topin, kërcen në një këmbë. - Në fund të vitit të dytë vrapon mirë, hyp e zbret shkallët një nga një, ngjitet në krevat ose kolltuk, kërcen, bën kështjellë me 7 kuba, palos letrën, fjalori pasurohet deri në 100 fjalë, bashkon fjalë (emër, folje, mbiemër). tregon sende me gisht, kap mirë lugën, bashkëpunon në veshje e zhveshje, dëgjon me vëmendje tregimet me figura. Në këtë moshë prindërit duhet të bashkëpunojnë me fëmijën për pasurimin e fjalorit të tij duke bërë pyetje, shpjegime të thjeshta e duke ndihmuar në kthimin e përgjigjeve, ndoshta të shoqëruara dhe me ilustrime. Mosha 2-5 vjeç Është moshë e një zhvillimi të shprehur në pikëpamjen fizike por më tepër në atë psikike. Në këtë moshë, në shtëpi ose institucione fëmijësh bëhen ndryshime të mëdha në drejtim të të folurit, të kuptuarit dhe autonomisë së fëmijës. Në këtë periudhë të jetës fëmija lë përshtypjen e të qenit më i hollë, humbet "rrumbullaksia" por që nuk është dobësim dhe nuk duhet të krijojë shqetësime. Prindërit të përgatisin ushqimin e përshtatshëm, sasia e ngrënies përcaktohet nga vetë fëmija. Nevojat ditore kalorike janë nën 100 kcal/kg/ditë, në çdo vit shton rreth 2 kg në peshë e rreth 7 cm në gjatësi. Fle 12 orë në ditë. - Në 3 vjeç ecën lirshëm, ngjit shkallët një nga një, qëndron në një këmbë, ndërton kështjella me 9-10 kuba, bën zhgarravina në letër, parapëlqen bërjen e rrathëve, kryqe, flet për veten e vet, njeh emrin e tij të plotë, njeh seksin, emra objektesh që e rrethojnë, numëron. Luan lirshëm me të tjerët, nget biçikletën me tre rrota, lan duart. - Në 4 vjeç fëmija luan me top, kërcen me një këmbë, përdor gërshërët, me kuba bën kështjella me ura dhe porta, bën vizatime me disa detaje, tregon ngjarje, shkon vetë në banjë, luan me grup shokësh. - Në 5 vjeç është në kulmin e arritjeve, gjuha pasurohet deri në afro 2000, ai pyet e flet për shumë sende e dukuri, gjë që duhet pasur parasysh nga prindërit në kthimin e përgjigjeve dhe spjegime të sakta, njeh shumë nga ngjyrat, tregon e shpjegon mjaft nga tregimet e librave, përrallave, vishet e zhvishet vetë. Lëvizjet e fëmijëve janë shpesh të pakontrolluara, impulsive e që kërkojnë një mbikqyrje të shoqëruar me edukim në këtë drejtim. Fjalitë shkallë- shkallë bëhen më të ndërlikuara. Në fund të kësaj periudhe fëmijët janë gati për të hyrë në shkollë. Vitet e hershme shkollore (mosha 6-12 vjeçare) Në këto vite shtimi në peshë është 3-3,5 kg në vit kurse në gjatësi rreth 6 cm në vit. Është periudhë e vetëvlerësimit dhe vlerësimit të të tjerëve. Zhvillimi trupor arrin nivele që e bëjnë atë të aftë të marrë pjesë në aktivitete që kërkojnë aftësi fizike e mendore si, të luajë me top në skuadër, të vallëzojë, të përdorë veglat muzikore. Mënjanimet nga norma në aspektin fizik si shtatshkurtësia, pesha e tepërt, ndonjë defekt fizik, pamja e jashtme, etj. e bëjnë fëmijën të ketë periudha të mbylljes në vetvete, bërjes i pasjellshëm. Prindërit duhet të jenë pranë tyre e të ndihmojnë brenda mundësive, për rregullimin e tyre dhe qetësimin e fëmijës. Në vitet e para të shkollës merren të dhënat e para, bazë të shkrimit, leximit, aritmetikës. Fëmijët duhet jo vetëm të dinë të lexojnë e të shkruajnë, por duhet të hyjnë në brendi të tekstit. Me kalimin e viteve mësimet vështirësohen në përputhje me perfeksionimin e trurit të fëmijës, i cili në fund të kësaj periudhe moshe të jetë i aftë të merret me arsyetime më të ndërlikuara. Faktorët shoqërorë dhe emotivë janë me shumë rëndësi për fëmijët e moshës shkollore. Ndër to mjedisi familjar është më i rëndësishmi, më me ndikim në ta. Marrëdhëniet prind-fëmijë, prind-prind dhe të fëmijëve me njëri-tjetrin kanë vlera të veçanta. Ndikim të veçantë veç mjedisit familjar kanë dhe shkolla si dhe mjedisi rrethues. 6 USHQYERJA E FËMIJËS Ushqyerja artificiale- mund të ndodhë në ata fëmijë, nënat e të cilëve kanë vdekur në lindje, nëna të sëmura me patologji të rënda, me kundërindikacione për dhënie gjiri etj. Një pjesë e nënave nuk ka njohuritë më të vogla të ushqyerjes së fëmisë dhe në rastin më të parë të ndonjë vështirësie në ushqyerjen me gji, e zëvendëson atë me një qumësht tjetër. Megjithatë, duhet pranuar se në vendin tonë shumica e nënave, për traditë, u japin gji fëmijëve madje për një kohë të gjatë, gjë e cila duhet nxitur më tej. Qumështi i lopës (shumë rrallë ai i dhisë)- me përbërjen që ka nuk është i përshtatshëm për fëmijët e muajve të parë, për arsye se përmban trefishin e proteinave, të përfaqësuara kryesisht nga kazeina (6 herë më shumë se në qumështin e nënës - thithet më me vështirësi), më pak karbohidrate dhe sasi thuajse të njejtë yndyrnash (por me 3 herë më pak oleinë - më e tretshme, përmban 8 herë më shumë acide yndyrorë volatilë - të tretshëm me vështirësi). Përmban gjithashtu më tepër lëndë minerale me përjashtim të Fe dhe Cu, më pak vitaminë D e C. Ka gjithashtu dizavantazhin e madh, atë të mundësisë së ndotjes. Prandaj, për ta bërë disi të përdorshëm nga trakti tretës i fëmijës duhen bërë ndryshime të thjeshta si hollimi dhe shtimi i sheqerit. Hollimi në muajin e parë bëhet me ujë të ftohur pas zierjes dhe më tej me lëng drithi (zakonisht orizi). Synimi është që fëmija, sipas muajve, të marrë sasinë e nevojshme të kalorive për kg/peshë (për çdo 3 mujor rreth 5 kcal/kg më shumë se në ushqyerjen natyrale, ose 120 kcal/ kg në 6 mujorin e parë dhe 100 kcal/kg në të dytin), ç`ka do të siguronte zhvillimin normal të tij. Hollimi vjen shkallë-shkallë duke u pakësuar, po kështu dhe sheqeri i shtuar. Nga muaji 4-t mund t'i jepet qumësht lope i paholluar. Domosdoshmëri është sterilizimi i qumështit ose pasterizimi i tij. Qumështi industrial i parapërgatitur ka përbërje të drejtpeshuar të përbërësve, të paktën nga ana sasiore, e mund të përdoret dhe në 6 mujorin e parë, në fëmijët që nuk kanë mundësi të marrin qumështin e gjirit. Probleme me ta lindin në përgatitjen e sasisë që do të përdorë fëmija në vakt, hollimi, uji që përdoret etj. Ekzistojnë rreziqe të ndotjes së enëve të përgatitjes, dhënies, të përdorimit të ujit jo të pastër, të hollimit të tepërt dhe të rrezikut të malnutricionit në këta fëmijë. Janë të kushtueshëm. Qumështrat industrialë janë 2 llojesh: 1. Qumështi i adaptimit, për 4-5 muajt e parë, i prodhuar kryesisht nga qumështi i lopës dhe i përpunuar për plotësimin e nevojave ushqimore të fëmijës së vogël 2. Qumështi i vazhdimësisë, i cili dallon nga i pari nga përmbajtja më e ulët në proteina dhe më e tepërt në kripra minerale, hekur e vitamina Në praktikë, sasia e qumështit që i jepet fëmijës llogaritet: Për javën e parë të jetës: ml qumësht për vakt = (numri i ditëve të jetës – 1) x 10 (7 vakte) Pas javës së parë: ml qumësht në ditë = pesha në kg x 150. Kjo sasi pjesëtohet me numrin e vakteve në ditë. Javët e para fëmija ushqehet 7 herë në ditë, 6 herë nga muaji 2-3 dhe 5 herë në ditë deri në fillimin e zverdhjes. Dhënia e qumështit artificial bëhet me mënyra të ndryshme, zakonisht me biberon. Shishet të jenë me grykë të gjerë, biberonat të pastrueshëm. Kujdes i veçantë duhet treguar në sterilizimin e tyre si dhe pastrimin mirë të duarve. Shumë kujdes dhe për ujin që përdoret për përgatitjen e qumështit industrial, duhet të zihet patjetër para përdorimit, pavarësisht nga është marrë. Pozicioni i mbajtjes së fëmijës është thuajse i njëjtë me mbajtjen në gji. Shishja mbahet në mënyrë që të mos hyjë ajër gjatë gëlltitjes. Qumështi të jetë në temperaturën e trupit, por mundet dhe në temperaturën e dhomës. Ushqyerja vazhdon 10-25 minuta, në varësi të oreksit të fëmijës. Të mos jepet ushqim me detyrim. Pas pirjes fëmija mund të mbahet në pozicion vertikal për nxjerrjen e ajrit të thithur. Hapësirat kohore të dhënies së qumështit varen nga fëmija, zakonisht çdo 3-4 orë, në muajin e parë e të dytë. *Të dalat jashtë në fëminë e ushqyer artificialisht janë më të forta, me më shumë mbetje, në ngjyrë të verdhë në të bardhë. Në ata që marrin qumësht me shumë karbohidrate mund të ndodhë diarre. Mundësia për të pasur diarre në fëmijët që marrin qumësht lope është shumë e madhe, lidhur kjo me ndotjen e qumështit, mospërgatitjen e mosdhënien në përputhje me normat higjenike. Në rreth 8% të fëmijëve që marrin qumësht lope mund të haset mospranim i proteinave të tij me diarre, të vjella, dhimbje barku, prapambetje në zhvillim, fenomene asthmatike etj. Edhe zëvendësimi i qumështit të lopës me qumësht tjetër, p.sh. soje, mund të japë, ndonëse në përqindje më të vogël, dukuri të njëjta. Në raste të tilla duhet drejtuar te mjeku i cili sipas rastit mund të këshillojë ushqime me bazë kazeine të hidrolizuar ose mishi. Problem tjetër: ose për mosdije nga nëna, ose ngaqë në përgjithësi janë të kushtueshme, hollojnë qumështin më shumë se këshillimi, gjë që çon në prapambetje në zhvillim, malnutricion. Kodi nderkombetar i marketingut te zevendesuesve te qumeshtit te gjirit- përfshin disa nene që përcaktojnë ushqimet zëvendësuese të qumështit të gjirit, edukimin dhe informacionin e individëve që lidhen drejtpërdrejtë me këto probleme, përdorimin e të gjitha mjeteve për propagandimin e përparësive të ushqyerjes me gji, anët negative dhe ndalimi i reklamave të zëvendësuesve të tij, mos lejimi i dhuratave (kampioneve të këtyre ushqimeve si dhe të çfarëdo dhurate tjetër që lidhet me to) grave shtatzana, nënave që porsa kanë lindur fëmijë ose anëtarëve të familjes. Asnjë mjedis shëndetësor nuk duhet përdorë me qëllim nxitjeje të prodhimeve industriale, asnjë personel që punon me fëmijë të mos pranojë çfardo dhurate prej firmave prodhuese të zëvendësuesve të qumështit të gjirit, të mos pranohen sponsorizime për veprimtari që lidhen me shëndetin e nënës dhe fëmijëve. Por kjo nuk do të thotë që personeli të mos informohet me të dhënat shkencore në fushë të ushqimeve në nivel institucional me organizimin e veprimtarive me karakter të mirëfilltë shkencor. Etiketat e kutive të qumështit nuk duhet të shkurajojnë ushqyerjen me gji, nuk duhet të paraqesin figura fëmijësh të shëndetshëm që idealizojnë ushqyerjen me përmbajtjen e kutisë, në vend të dukshëm të saj duhet të jetë shkruar qartë e dukshëm se qumështi më i mirë është ai i nënës. Në etiketa duhet të jenë paraqitur të gjitha të dhënat e përmbajtjes, kalorazhin, mënyrat e përgatitjes, datën e skadimit etj. 7 Ushqyerja natyrale është pa dyshim më e përshtatëshmja për zhvillimin e një fëmije normal. Duhet bërë një punë e lodhshme me nënat me fëmijë të vegjël që ato të ruajnë sa të jetë e mundur dhënien e gjirit. Thuajse të gjitha gratë që lindin fémijë kanë mundësi t’i ushqejnë ata me gji (rreth 95%). Përparësitë për femijen: 1. Qumështi i gjirit të nënës është qumështi i llojit, ka përbërjen e duhur, nuk ka nevojë për përpunim, tretet lehtë. Qumështi i nënës me fazat që kalon, kulloshtra, qumështi kalimtar dhe ai përfundimtar ndryshojnë çdo muaj, çdo ditë e çdo pirje sipas nevojave të fëmijës. Duhen bërë përpjekje që fëmija të marrë qumësht gjiri të paktën 6 muajt e parë, periudhë në të cilën sistemi tretës i tij nuk është në gjendje të përpunojë ushqime të tjera. 2. Qumështi i gjirit merret me temperarurën e përshtatshme, është i pastër, nuk ka nevojë për shtesa, ndoshta vetëm për fluor, vitaminë K (jepet në lindje PO ose IM) dhe D (shih Rakiti), nuk kushton. Është jashtë çdo llogjike ekzaminimi i tij për përmbajtje bakterore apo përbërje jo normale kimike (qumësht i hollë !!). 3. Në ushqyerjen në gji ndërmjet nënës dhe fëmijës krijohen lidhje fizike e shpirtërore. Ky koncept duhet të shtrihet qysh në lindje, në maternitet (koncepti i rooming in-it). 4. Qumështi i gjirit i mbron fëmijtë ndaj infeksioneve. Ai përmban At të marra nga nëna, kryesisht të tipit IgA, ndihmon në pjekjen e sistemit imunitar, ndihmon në rritjen dhe zhvillimin intelektual. Fëmijët e vegjël bëjnë disa herë më pak diarre, infeksione të rrugëve të frymëmarrjes, otite dhe meningjite. Fëmijët bëjnë më pak dukuri mbindjeshmërie, asthmë. Sistemi i tyre tretës përthith mirë proteinat e qumështit të gjirit. Qumshtrat e tjerë, përfshi dhe atë të sojës përmbajnë rrezikun e mbindjeshmërisë. 5. Kanë më pak mundësi në jetë të sëmuren nga DM, obeziteti, celiakia, sëmundja inflamatore e zorrës, sëmundja e Crohn, enterokoliti nekrotizant, IRU, sëmundje malinje, kanë më pak probleme me dhëmbët. Përparësitë për nënat: 1. Lodhen më pak për të përgatitur ushqime 2. E marrin veten më shpejt pas lindjes, oksitocina e cila çlirohet për prodhimin e qumështit ka efekt tkurrës në mitër, duke ndaluar gjakderdhjen pas lindjes 3. Ushqyerja në gji vonon ardhjen e menstruacioneve dhe i mbron nga një shtatzani tjetër 4. Sëmuren më pak nga kanceri i gjirit, mitrës dhe ovareve 5. Ul rëndesën e infeksioneve 6. Kufizon mundësinë e frakturave pas menopauzës. 7. Nënat që japin gji mbeten padyshim më të bukura. Qumështi prodhohet në gji nën kontroll hormonal hipofizar, të prolaktinës që nxit prodhimin e oksitocinës, përgjegjëse për nxjerrjen e tij nga gjiri. Për sekretimin e qumështit rëndësi të veçantë ka zbrazja e plotë e gjirit. Qysh në ditët e para kur gjiri prodhon kulloshtër, fëmija duhet të mësohet ta zbrazë gjirin plotësisht. 1. Kulloshtra fillon të prodhohet në gji duke filluar nga muaji i 7-të i jetës brenda mitrës. Është i trashë, i bardhë në të verdhë, me reaksion alkalin, peshë specifike 1040-1060, i pasur në proteina, Ig dhe kripra minerale, i varfër në karbohidrate dhe yndyrna (pra dhe në kalori) dhe vitamina. 2. Qumështi kalimtar (ditët 6-10), shkallë-shkallë përparon drejt qumështit përfundimtar. 3. Qumështi përfundimtar ka më pak proteina se kulloshtra dhe më shumë yndyrna e karbohidrate. Koefiçienti kalorik për 100 ml është 65-75 kcal. Proteinat përfaqësohen në përqindjen më të madhe nga laktalbumina dhe laktoglobulina. Në 90% karbohidratet përfaqësohen nga laktoza. Yndyrnat përbëhen kryesisht nga acide yndyrorë me zinxhir të gjatë (acidi oleik). Në qumështin e nënës ndodhen Ig, enzima si lipaza, laktoferrina, lizozima, faktor antistafilokoksik, interferone. Eshtë i pasur në vitamina C dhe A. Ka përmbajtje të ulët në vitaminë D, hekur e fluor por mangësia e tyre në ushqyerjen në gji vihet re fare pak për arsye se në qumështin e nënës ndodhen faktorë të veçantë transporti, të cilët ndihmojnë përthithjen e tyre në zorrë. Në fëmijët që marrin sasinë e duhur të qumështit të gjirit, nuk këshillohen shtesa me vit. D Dhënia e gjirit fillon shumë shpejt, në orët e para të paslindjes edhe nëse në këtë kohë ende nuk sigurohet sasia e duhur e tij. Fëmija do të vihet në gji sipas dëshirës së tij, ai rregullon vetë ritmin e të ushqyerit. Në javën e parë mund të pijë çdo 1,5-3 orë natën më rrallë, por duke mos kaluar 5 orëshin, pirja gjatë natës siguron ngacmimin e përshtatshëm për prodhimin e qumështit. Zakonisht bëhen 8-12 dhënie gjiri në 24 orë. Nuk këshillohen më oraret dhe dhëniet fikse të gjirit. Ndonjëherë mund të lindë nevoja e zgjimit të fëmijës për t’i dhënë gji. Pozicioni i nënës gjatë dhënies së gjirit është ai klasik i uljes së saj në karrige, me njërën këmbë (nga ana e gjirit që do të ushqejë fëminë) në një stol të ulët. Mund të qëndrojë dhe shtrirë në njërin krah të mbështetur në jastek, gjithnjë nga ana e gjirit ku do të pijë fëmija. Duart lahen paraprakisht me ujë e sapun. Goja e fëmijës të mbështetet mirë në gji, të kapë thithin dhe një pjesë të kurorës. Nëna mban me dorë gjirin pa e shtypur atë. Fëmijtë normalë thithin qumështin të ndihmuar nga formacionet përkatëse që sigurojnë vakumin e domosdoshëm. Kohëzgjatja e një pirje shkon nga 10 në 30 minuta. Mund të pijë në një vakt në njërin gji e pastaj në tjetrin. Zbrazja e gjive gjatë ditës është e nevojshme për ngacmimin e faktorëve përgjegjës për prodhimin e qumështit. Sasia e qumështit që del në fund ka një përqëndrim më të lartë në yndyrna, një arsye tjetër kjo që fëmija të lihet të pijë dhe pikat e fundit të njërit gji e pastaj, nëse ka nevojë ende, të kalojë në gjirin tjetër. Pas gjirit fëmija duhet të mbahet për 10 minuta në pozicion vertikal me bark të mbështetur në supin e nënës dhe goditet lehtë në shpinë, me qëllim daljen e ajrit që mund të jetë futur në stomak gjatë pirjes. Pastaj vendoset në shtrat, shtrirë në anën e djathtë, pozicion ky që ndihmon kalimin e qumështit në duoden dhe pakëson mundësitë për kthimin e tij në ezofag me rrjedhojë të vjellat ose aspirimin. Gjatë periudhës që fëmija ushqehet vetëm me gji nuk i jepet asnjë lëng shtesë, përfshi dhe ujin, madje dhe në stinë të 8 nxehtë e të thatë. Pas pirjes së mjaftueshme fëmija duhet të ndihet i kënaqur e duhet të flejë. Fëmija i pangopur qan, thith doçkat e tij, bën lëvizje të buzëve. I ngopuri flen 2-4 orë pas pirjes dhe shton mirë në peshë (mesatarisht 20-30 gram në ditë), ka ton të mirë muskulor e lëkurë të shëndetshme, lag mbi 5-6 herë në ditë me një urinë pa ngjyrë, defekon rreth 4 herë në ditë në ngjyrë të verdhë të artë. Këshillohen 10 hapa për ushqyerjen e suksesshme me gji: 1. të posedohet një program i shkruar për ushqyerjen me gji e tu komunikohet gjithë personelit. 2. të përgatitet mirë i gjithë personeli që i shërben fëmijëve lidhur me ushqyerjen me gji 3. të njoftohen të gjitha gratë shtatzana lidhur me përfitimet dhe mënyrën e dhënies të qumështit të gjirit 4. të nxiten nënat për fillimin e gjirit qysh në 30 minutat e para të paslindjes 5. t'u tregohet nënave si të ushqejnë me gji dhe si të mbajnë atë edhe nëse rrinë veçmas nga bebi 6. të mos i jepet fëmijës asnjë lëng tjetër veç gjirit, me përjashtime mjekësore 7. të vihet në zbatim roomingu për 24 orë 8. të nxitet dhënia e gjirit sipas kërkesës së fëmijës 9. të mos u jepet fëmijëve që ushqehen me gji biberoni 10. pas daljes nga materniteti të këshillohen nënat që të ndjekin këshillat e grupeve të posaçme që merren me mbështetjen e ushqyerjes me gji. Higjiena e nënës në përgjithësi dhe e gjirit në veçanti kanë rëndësi. Një herë në ditë gjinjtë duhet të lahen mirë. Por në gji nuk duhet vendosur asnjë lloj pomade ose acid borik pas pirjes me përjashtim të disa pikave qumësht të shtrydhur. Sipas dëshirës nëna mund të mbajë gjimbajtëse por të mos jenë prej materiali plastik e të ngushta. Dieta e nënës të jetë e plotë, e shumëllojshme, me kaloritë e nevojshme. Qumështi duhet të jetë pjesë e dietës, por pa e tepruar. Të mënjanohet përdorimi i tepërt i çokollatave, domateve, qepëve, hudhrave, lakrave etj. për arësye të çrregullimeve që mund të japin te fëmija. Birra, çaji nuk kanë aftësi laktifere. Të mos përdoret pirja e duhanit dhe alkoolit. Para se të shtohet qumësht tjetër duhet të sigurohemi nëse zbatohen si duhet rregullat e ushqyerjes me gji, nëse fëmija ka ndonjë çrregullim tjetër fizik dhe nëse nëna vetë ushqehet mirë apo ka ndonjë shqetësim. Dhënia e gjirit është e domosdoshme në 6 mujorin e parë, e nevojshme në vitin e parë dhe nëse ka mundësi të zgjatet dhe gjatë vitit të dytë të jetës. Vështirësitë dhe kundërindikimet e dhënies së gjirit. Nga ana e nënës - Shkaqe të përgjithëshme mund të përmendim sëmundje të rënda si septicemia, insufiçienca renale, eklampsia, TBC aktiv, infeksion nga HIV, gjakderdhje të rënda, kanceri i gjirit, lezione herpetike të tij, malnutricioni i rëndë, debiliteti, psikozat e rënda, marrja e lëndëve droguese, barna që kalojnë në gji e që janë të dëmshëm etj. - Në vështirësitë vendore mund të përmendim keqformimet e thithit të gjirit, të çarat e tij, mykun, mastitin, infeksione akute të cilët pengojnë përkohësisht ushqyerjen. Ragadet pengojnë shpesh dhënien e gjirit. Për trajtimin e tyre thithi lyhet me disa pika qumësht të shtrydhur, mund të vihet një pecetë e lagur dhe e ngrohtë para pirjes, pirja fillohet në gjirin më pak të inflamuar, gjiri duhet të ekspozohet në ajër e diell. Nuk vendosen pomada e kremra në gji. Në asnjë mënyrë nuk ndërpritet dhënia e gjirit. Mastiti është infeksioni i gjirit (shfaqet zakonisht pas javës së parë), me skuqje të tij, dhimbje e nxehtësi vendore me ethe, dhimbje koke, nauze. Shkaktarët më të shpeshtë janë Staphylococcus aureus dhe epidermidis. Infeksioni ndihmohet nga çarjet e thithit, mbajtja e qumështit, rezistenca e ulët e nënës. Nuk duhet ndërprerë dhënia e gjirit, nëna të bëjë pushim të plotë, të shtrydhet me dorë e me kujdes gjiri i sëmurë pas çdo pirje, të vihen kompresa të ngrohta, të bëhet masazh i gjirit e të përdoren antibiotikë dhe analgjezikë. Në krijim abscesi mund të bëhet dhe ndërhyrje kirurgjikale, incizim e drenazh pasues. Nga ana e fëmijës pengojnë frenulumi i shkurtër i gjuhës, kandidoza, lindja para kohe dhe lindja nën peshë, binjakët, fëmijët me rinit, keilopalatoskizë, dentitio precox, të sëmurë (sepsis etj.), me defekte neurologjike (S. Down, të asfiksuar), sëmundje të lindura të metabolizmit etj. Në raste të tilla qumështi mund të shtrydhet ose të jepet qumështi i një gruaje tjetër. Qumështi industrial mund të jepet vetëm për një kohë të shkurtër në të lindurit para kohe deri në ardhjen e qumështit të gjirit. Ky jepet me lugë ose më mirë me filxhan, në të lindurit para kohe mund të jepet dhe me sondë. Të mos përdoret asnjëherë biberon. Hipogalaktia mund të jetë parësore, primitive, kur qumështi nuk vjen qysh në fillim ose dytësore, pasi fëmija është ushqyer me gji për një kohë. Për hipogalaktinë dytësore këshillohet shpeshtimi i vakteve të ushqimit dhe shikohet mundësia e fillimit të një qumështi tjetër, kur bindemi në pamundësinë e plotësimit të nevojave të fëmijës Ikteri dhe qumështi i gjirit- ikteri i ditëve të para, ikteri fiziologjik i të porsalindurit, me nivel bilirubine mbi 5 mg% ndodh në të gjithë fëmijët, zgjat pak dhe arrin normën prej 1,0 mg% nga fundi i javës së dytë. Në një pjesë fëmijësh të ushqyer me gji bilirubinemia e lartë vazhdon më gjatë, nganjëherë deri 2-3 muaj. Ky ikter është zgjatje e atij fiziologjik me shkak një faktor në qumështin e gjirit. Ekzaminimet laboratorike e dallojnë këtë ikter nga patologji të lindura. Vazhdimi korrekt i ushqyerjes me gji, mosshtimi i asnjë lëngu tjetër, përkujdesja për hiperbilirubineminë, veçanërisht në të lindurit parakohe, janë masat që këshillohen në këto raste. Barna që kalojnë në qumështin e gjirit. Në shumicën e rasteve heqja e gjirit është më e dëmshme se veprimi negativ i vetë barit. Sa herë që nëna me fëmijën në gji fillon një mjekim për vete duhet të këshillohet me mjekun. Barnat, për nga efektet pas marrjes me qumësht, ndahen në: 1. Të pajtueshëm me dhënien e gjirit, shumica e tyre 9 2. Të pajtueshëm, por me rrezik të vogël, fëmija duhet të vëzhgohet për mundësinë e ndonjë efekti anësor: paracetamoli, acikloviri, anestetikët, antibiotikët (përfshi kinolonet), antiepileptikët, antihistaminikët, anti- hipertensivët, kodeina, digoksina, diuretikët, haloperidoli, indometacina, anti-inflamatorët e tjerë jo steroidë, kortizonikët, propranololi, qetësuesit. 3. Të mënjanueshëm, nëse është mundësia, nën vëzhgim te vazhdueshëm: atropina, antikonvulsantët, psikotropët, barbiturikët për kohë të gjatë, përfshi diazepamin, narkotikët. Të mos përdoren kontraceptivët nga goja, pakësojnë sasinë e qumështit të prodhuar. 4. Të kundërindikuar: amfetaminat, antikancerozët, CAF, tetraciklina, cimetidina, kokaina e heroina, nikotina (pirja e duhanit), lëndët radioaktive, etj. Ushqyerja e përzier Në kushte të veçanta, si hipogalaktia, fëmijë binjakë, etj., këshillohet dhënia e ushqimit shtesë, qumështit të lopës ose atij industrial, krahas qumështit të gjirit. Si rregull, qumështi i gjirit do të vazhdojë të jepet deri « në pikën e fundit », për përparësitë e padiskutueshme që ai ka. Ushqyerja e përzier është 2 llojesh, plotësuese dhe zëvendësuese. Në të parën, në çdo vakt, ushqyerja me gji vazhdohet gjer në zbrazjen e tij e pastaj i japim qumështin e përgatitur, i cili parapëlqehet me lugë. Në të dytën bëjmë kombinim të vakteve me gji, me vakte me qumësht tjetër, ku sasinë e qumështit të shtuar e përcakton vetë fëmija. Dhënia e frutave. Duke filluar nga muaji i 4-t fëmijëve duhet t'u shtojmë në dietë fruta si burime natyrore të karbohidrateve (amidon, fruktozë, glukozë, saharozë), proteinave dhe vitaminave. Deri në muajin e 7-të jepen në formë lëngjesh e më vonë pure. Nuk u shtohet sheqer. Ndihmojnë në kalimin e ushqimeve në zorrë (përmbajnë fibra), përthithen mirë, nuk favorizojnë konstipacionin. Dhënia e frutave nuk përbën vakt. Zëvendësimi i qumështit me ushqime të forta (Ablaktacioni). Pas muajit të 5-6-të të jetës fëmijët me ushqyerje në gji si dhe ata që marrin qumësht tjetër kanë nevojë t’u shtohen ushqime më të përbëra, me shumëllojshmëri në përmbajtje, formë e fortësi. Në këtë periudhë, me shtesa shkallë-shkallë për të mos krijuar çrregullime akute të tretjes, i jepen fëmijës gatime me miell e qumësht, pure, supë, e verdhë veze, mish, fruta etj. Çdo ushqim i ri duhet të fillohet me 1-2 lugë çaji në ditë e me shtesë shkallë-shkallë, fillimisht të jetë i hollë dhe të jepet sasia e duhur vetëm pas 1-2 javësh. Kujdes: të mos përdoret forcë në dhënien e ushqimit, sasia e tij do të varet nga oreksi i fëmijës e jo nga dëshira e nënës, përndryshe probleme të tjera do të lindin (vakti i ushqyerjes kthehet në një konflikt, mungesë oreksi me rrjedhojë nën ushqyerjen shoqëruar nga anemi hipokrome dhe obezitet, shpesh probleme formimi). Shumllojshmëria e ushqimit mënjanon në një farë shkalle këto ndodhi. Vaktet duhet të jenë të shkurtër por jo të nxituar. Kontrollet te mjeku për vlerësimin e rritjes janë domosdoshme në këtë periudhë. Asnjëherë të mos shtohen dy ushqime në të njëjtën kohë. Ushqimi i dytë do të fillohet vetëm pasi të jemi siguruar që i pari merret mirë, pa asnjë efekt të padëshirueshëm. Në këtë periudhë fëmija mund të ushqehet 5 herë në ditë. Qumështi mbetet ushqimi bazë, të paktën 500 ml në 24 orë. Kosi (laktoza nga fermentimi është kthyer në acid laktik) tretet më mirë në fëmijët me diarre. Ndër miellrat me të cilët përgatitet muhalebia, parapëlqehet ai i orizit, por mund të gjinden në treg dhe miellra nga drithëra të përshtatshëm, madje të përforcuar me vitamina ose Fe. Dhënë shumë herët e në sasi të mëdha mund të japin çrregullime ushqimore ngaqë përmbajnë fare pak proteina. Këshillohen vetëm 1 herë në ditë. Perimet mund të shtohen nga muaji i 5-6-të në formë supe ose pureje, të jepen të grira dhe të porsagatuara. Më shpesh përdoret patatja, karrota, spinaqi. Janë burim i mirë kriprash minerale dhe vitaminash. Domatet e kastravecat mund të jepen gjatë vitit të dytë. Të skuqurat nuk këshillohen. Sallamet gjithashtu. Nga muaji i 6-të fillohet e verdha e vezës e zier mirë. Jepet jo më shumë se 2-3 herë në javë. E bardha e vezës tretet më me vështirësi dhe jepet pas muajit të 12-të. Buka, patatet, orizi, makaronat kanë vlera në ushqyerje, por do të shtohen në dietë vetëm pasi fëmija të jetë mësuar me ushqimet e përmendura më lart. Është koha që ta mësojmë atë të përtypë ushqime të forta. Mishi i homogjenizuar mund të jepet qysh nga muaji i 6-të, ai i liofilizuar dhe më herët. Zakonisht mishi fillohet nga mosha 9-10 muaj, më tepër mish i zbërthyeshëm lehtë, si mëlçitë ose i grirë mirë. Jepet 1 herë në ditë, mundësisht në vaktin e drekës. Ushqimet e ëmbla pëlqehen nga fëmija, por ato do të jepen vetëm pasi ai të ketë marrë ushqimet e tjera. Uji i vetëm që këshillohet është ai i zakonshmi, nuk jepet ujë i gazuar ose me sheqer. Kujdes i veçantë duhet bërë për përdorimin e ushqimeve të gatshme. Ushqimet e freskëta ruajnë gjithnjë përparësinë. Nga fundi i vitit të parë fëmijës duhet t’i mësohet të mbajë në dorë lugë apo gotë (plastike) ose një copë bukë, frut, bazë këto për vetëushqyerje në të ardhmen e afërt. Ushqyerja gjatë vitit të dytë të jetës- është koha kur ai duhet të mësohet të marrë ushqime të shumëllojshme. 2 vitet e para të jetës kanë rol të madh në krijimin e zakoneve të ushqyerjes së tij me ndikim dhe në vitet e tjerë. Fëmija në këtë moshë ushqehet 3-4 herë në ditë, veç dhëniet ndërmjetëse. Ushqimi shkallë-shkallë jepet si i pjesëtarëve të tjerë të familjes, në porcione të vogla, të vënë përpara tij. Në këtë moshë fëmija ka trefishuar të paktën peshën, kanë dalë dhe vazhdojnë të dalin dhëmbë, ai është në gjendje të kapë sende me dorë (edhe lugën ose gotën) dhe t’i çojë ato instiktivisht në gojë, nevojat kalorike për kg/peshë bien dukshëm. Në këtë periudhë krijohet një pjesë e mirë e karakterit të tij të cilin shpesh e neglizhojmë, ai është në gjendje të zgjedhë ushqimet, sasinë dhe kohën e marrjes së tyre si dhe të hajë vetë. Duke mos njohur sa më sipër, nënat përpiqen ta ushqejnë fëminë vetë, kur mendojnë ato, me sasinë që mendojnë ato dhe ç'është më e keqja, me detyrim ose ledhatime të panevojshme, të cilat e bëjnë fëmijën tekanjoz dhe mjaft të vështirë për t'u ushqyer në bazë të normave, pra të zhvillohet normalisht. 10 Problemet në ushqyerje që mund të hasen në fëmijët e viteve të para krijohen nga këmbëngulja e tepërt e prindërve në dhënien e ushqimit dhe nga shqetësimi, ankthi që u krijohet fëmijëve si reaksion negativ ndaj kësaj ushqyerje arbitrare. Mirë është që fëmija të ulet në një karrige të përshtatshme e paisur me një mbështetëse që luan rolin e tavolinës. Të mos u jepet ushqim me bindje ose forcë, të respektohet oreksi i tij. Zakonisht 3 vakte janë të mjaftueshme. Ndërmjet vakteve mund të jepen fruta ose lëngje të tyre, ushqime të lehta, duke pasur gjithnjë parasysh që të mos ulin oreksin dhe të ndikojnë në ushqyerjen pasardhëse. Prindërit të kenë parasysh se zakonet e të ngrënit krijohen më mirë me shembull sesa me shpjegim formal. Në fund të vitit të dytë fëmija duhet të hajë vetë, të përdorë lugën e gotën. Ushqyerja pas vitit të dytë të jetës- ushqimi i fëmijës duhet të jetë i njëjtë me të pjesëtarëve të tjerë të familjes. Duhen pakësuar deri në 30% yndyrnat në dietë me qëllim parandalimin në të ardhmen të obezitetit dhe të sëmundjeve vaskulare. Me shtimin e viteve dhe rënies së ritmit të rritjes proteinat duhet të pakësohen, të pakësohet sheqeri i thjeshtë, kripërat dhe yndyrnat e saturuara, të nxitet ushqimi me fibra. Sheqeri është kariogjenik. Një dietë e plotë nuk ka nevojë për shtim vitaminash ose hekuri. Ndërmjet vakteve mund të jepen snakse por teprimi me to mund të favorizojë obezitetin. Kujdes në dhënien e çokollatave: treten shpejt, plotësojnë ndonjë nevojë të çastit por privojnë ndërkohë fëminë për marrjen e ushqimeve të domosdoshëm duke ulur oreksin. Inkurajimi i fëmijëve për aktivitete fizike i ndihmon ata për tretje të mirë. Në tavolinë fëmija të lihet i lirë, jo i mbikqyrur, të mësohet të thotë "faleminderit" dhe "ju lutem" kur i shërbehet për diçka. Shkallë-shkallë ai do të mësohet të hajë si më të rriturit. MALNUTRICIONI PROTEINO-KALORIK Malnuticioni proteino-kalorik ose proteino-energjitik mund të rreshtohet në çrregullimet keqpërthithëse. Është nga shkaqet kryesore të sëmundshmërisë dhe vdekshmërisë së fëmijëve. Malnutricioni ndikon tepër në rritjen dhe zhvillimin e fëmijës (marja e pamjaftueshme e kripërave mineraleve, vitaminave ndikon më pak në krahasim me mangësinë proteino-kalorike). Ndikimi i tij vërehet qysh në jetën brenda mitrës në nënat me kushte të këqija jetese. Shkaqet janë të shumta, por vendin e parë e zë ushqyerja e pamjaftueshme ose e papërshtatëshme, përdorimi i tepërt, pa kriter i karbohidrateve dhe mangësia në marrjen e proteinave. Ndikojnë dhe zakonet në ushqyerje, përthithja jo e mirë e ushqimeve e ndoshta dhe faktorë emotivë. Në vend të dytë do të radhiteshin infeksionet e ndryshme akute e kronike të cilët me mekanizma të ndryshme ndërhyjnë në marrjen e ushqimeve e metabolizimin e tyre. Madje infeksionet ndërthurin veprimtarinë e tyre me nënushqyerjen, kjo e fundit jep malnutricion i cili nga ana e vet favorizon infeksionet. Infeksionet thellojnë malnutricionin (rrisin ritmin metabolik) duke krijuar kështu një rreth vicioz që e çon fëmijën drejt një gjendjeje gjithnjë e më të rëndë. Mosmarrja e ushqimeve të përshtatshme ka në bazë pamjaftueshmërinë e proteinave me vlera pozitive biologjike. Ndikon dhe dëmtimi i përthithjes së ushqimeve në sëmundje kronike (diarre e zgjatur, humbje proteinash si në nefrozë, në gjakderdhje, djegie, sëmundje kronike të mëlçisë etj). Përsa i përket problemit të ushqyerjes, ky lidhet ngushtë me dy dukuri: me të pasurit dhe të diturit. Të pasurit varet nga mundësia qe shoqëria i jep individit për të plotësuar nevojat e përditshme, përfshi dhe mundësinë për të ushqyer në mënyrë të përshtatshme fëmijën. Të diturit, ka të bëjë me ngritjen e nivelit të nënave për t'i shërbyer fëmijës në të gjitha drejtimet, përfshi ushqyerjen e tij. Kjo varet nga niveli kulturor i popullatës, nga niveli i emancipimit të nënave, mundësive që ato kanë në familje. Rol luajnë dhe faktorët mjedisorë si mbipopullimi dhe kushtet e papërshtatshme higjieno-sanitare. Në këtë mes punonjësve të shëndetësisë, veç atyre që drejtpërdrejt merren me këshillimin e nënave, u takon detyra të ndikojnë për ngritjen e nivelit kulturor të masës së grave në drejtim të mirëmbajtjes së fëmijëve. Në këtë sëmundje ndikojnë dhe sindromat keqpërthithëse si AIDS, fibroza kistike, zorra e shkurtër, sëmundja inflamatore e zorrës, celiakia si dhe gjendje të tilla si lindja e parakohshme, zhvillimi i vonuar psikik, keqformimet e lindura si keilopalatoskiza, anemitë etj. Kërkesat ushqimore shtohen gjatë sëmundjeve, stresit, përdorimit të disa barnave si anabolizatët, antibiotikët. Rritje të ritmit metabolik mund të japin dhe sëmundjet e lindura të zemrës, displazia bronko-pulmonare, diarretë etj. Si faktorë rreziku përmenden marrjet e pamjaftueshme në çrregullimet në gëlltitje, të vjella, refluksi gastro-ezofageal, deprimim i sistemit nervor qëndror etj. Klasifikimi mund të ndahet në parësor nga marrja e papërshtatshme e ushqimeve dhe dytësor nga kërkesat ushqimore në rritje, ulje e aftësive përthithëse dhe humbje ushqimore nga shkaktarë të ndryshëm. Në varësi të ndikimit të kushteve negative mund të ndahet dhe në akut dhe kronik dhe, nga ana biologjike në organik (shkak janë gjendjet e veçanta patologjike që çojnë në keqpërthithje ose shtim të harxhimit të lëndëve ushqyese) dhe, jo organik (mangësi shoqërore ose të trajtimit ushqimor të fëmijës). Malnutricioni si dhe gjithë sëmundjet kanë shkallë të ndryshme të shprehjes. Sipas vlerësimeve të mëparshme, të bazuara vetëm në raportet peshë-moshë, malnutricioni ndahet sipas përqindjes së humbjes në peshë në tre shkallë, I-rë ose i lehtë (10-20% humbje), II-të ose i mesëm (20-30%) dhe III-të ose i rëndë (mbi 30%). Vlerësimi sipas tre parametrave të jep më shumë të dhëna e mundësi krijimi të një strategjie për luftimin e tij. Vlerësimet peshë-moshë të mangëta (underweight) japin të dhëna për raportet e rënies së peshës në krahasim me moshën, mangësitë në raportet peshë-gjatësi (wasting) kanë të bëjnë me prishjen e harmonisë ndërmjet këtyre dy parametrave, ndryshimet në raportin gjatësi-moshë (stunting) flasin për ndryshime afatgjata që ndikojnë në rritje. Klinikisht Marasmus (marrje e papërshtatshme e energjisë) shfaqet me zhdukjen shkallë-shkallë të indit dhjamor subkutan që vihet re më shumë në bark, kofshë, zonat gluteale e në fund në fytyrë dhe pakësimin e masës muskulore. Në 11  shkallë të përparuara fëmija mund të marrë pamjen e rrudhosur si të një të vjetri, me bark të fryrë nga atonia muskulore shoqëruese, jo i qetë, nuk ushqehet mirë, ka konstipacion. Për arsye të pjesëmarrjes së të gjithë organizmit në këtë çrregullim, fëmija është imunodefiçitar, me mundësi të mëdha për të kapur infeksione. Vihen re ndryshime në drejtpeshimin acido-bazik, elektrolitet, në gjak ulje e dukshme e limfociteve, alergji ndaj provave të ndryshme të lëkurës etj. Temperatura trupore ka prirje të jetë e ulët. Në përgjithësi të sëmurët kanë konstipacion e nganjëherë dalje diarreike në sasi të vogla e më pak mukus. Kwashiworkori (marrje e papërshtatshme e proteinave) përshkruhet si më tipiku në malnutricionin proteino- kalorik, formë e rëndë e tij e gërshetuar dhe me mungesën në minerale e vitamina. Shenjat fillestare të tij nuk janë të qarta, por mund të përfshijnë apatinë ose irritabilitetin, mungesën e oreksit e diarrenë, më vonë prapambetjen në peshë, prirjen për infeksione dhe edemat (me prejardhje hipoproteinore e që mund të maskojnë rënien në peshë). Imunodefiçienca dytësore krijon kushte për mbiinfeksione shpesh serioze. Ka rënie të funksionit të veshkave, mëlçisë, rënie të aktivitetit të zemrës. Në lëkurë, në zonat e paekspozuara, shihet errësim i saj me depigmentim të mëvonshëm, flokët humbasin elasticitetin. Në gjak ka hipoproteinemi, rënie të proteinave tërësore, të imunoglobulinave, të të gjithë enzimave që masim në gjak, hipoglicemi. Anemia nga mungesa e hekurit është shoqëruese e sëmundjes. Kwashiworkori marasmik me tipare të të dy çrregullimeve. Parandalimi i malnutricionit përfshin marrjet e sipërpërmendura. Diagnoza- vlerësim i saktë i rritjes dhe zhvillimit, histori e imët e sëmundjes, vlerësimi i mënjanimeve në peshë, gjatësia, cirkumferencat, trashësia e indit të nënlëkurës si dhe ekzaminime laboratorike. Në historinë vetjake përfshihen ecuria e barrës, mosha gestacionale, pesha e lindjes, lindja (APGAR), ecuria e rritjes dhe zhvillimit, aktiviteti, sëmundjet e kaluara, mjekimet, shtrimet në spital. Përqëndrohemi në ushqyerjen, me gji ose jo, mënyra e përgatitjes së ushqimeve dhe sasia e dhënë, fillimi dhe ecuria e ablaktacionit, mënyra e ushqyerjes, mjedisi i ushqyerjes, vështirësitë në ushqyerje, alergjitë ose intolerancat ushqimore. Në historinë familjare kërkohen sëmundje të mundshme mendore, sëmundje të trashëguara, sëmundje metabolike, përdorimi i duhanit, alkoolit, mosha e shtati i prindërve, zhvillimi i vëllezërve dhe motrave. Kërkohen të dhëna shoqërore si gjendja shoqërore- ekonomike, jeta brenda familjes, kujdestarët dhe niveli i tyre, histori të abuzimesh ose braktisjesh me fëmijët. Mjekimi Faza I-rë, 24-48 orët e para, korrigjimi i ekuilibrit acido-bazik, elektroliteve, rehidrimi, përdorimi i antibiotikëve për kontrollin e infeksioneve. Faza II-të, vazhdon mjekimi me antibiotikë i infeksioneve, ushqyerja duhet bërë me shumë kujdes. Pakësimi i madh i sekrecioneve të aparatit tretës mund të bëjë që fëmija, ndonëse i uritur, të mos pranojë ushqimet e dhëna. Fillohet ngadalë, ndoshta me ushqyerje parenterale ose me sondë nazogastrike, gjiri të mos i ndërpritet asnjë herë. Sasia e ushqimit nga goja në fillim do të jetë e vogël, me qumësht ose kos të holluar, disa herë gjatë ditës, duke forcuar shkallë-shkallë ushqimin e duke pakësuar vaktet. Ushqimi duhet të përmbajë rreth 75 kcal/kg dhe afro 1 g/kg/24h proteina, shoqëruar me vitamina. Me përmirësimin e gjendjes mund të jepet qumësht ose ushqime të tjera me përqindje të lartë energjitike. Dhënia e nxituar e ushqimeve mund të çojë në çrregullime të rënda, diarre, fryrje barku. Në këtë fazë ushqimet jepen me lugë ose kupë, e në pamundësi, me sondë nazo-gastrike. Faza IIl-të, ajo përfundimtare, synon në arritjen shkallë-shkallë të një diete që siguron rreth 150 kcal/kg/24h dhe të 4 g/kg/24h proteina. Pas arritjes sa ketij objektivi fëmija duhet të ushqehet sipas dëshirës. Dhënia e Fe për mjekimin e anemisë nga mungesa e tij bëhet vetëm pasi të jetë arritur faza e tretë. RRITJA DHE ANOMALITË E SAJ Rritja dhe zhvillimi janë karakteristikat kryesore të fëmijërisë. Rritja është një proces multifaktorial dhe kompleks, ndikohet nga faktorë të ndryshëm, endokrinë, ambientalë, ushqimorë, familjarë etj. Devijimi nga linjat normale të rritjes është manifestim i një numri të madh sëmundjesh endokrine dhe joendokrine. Ka 4 faza të rritjes humane: - Fetale është periudha më e shpejtë e rritjes, (30% të gjatësisë eventuale). Përmasat në lindje përcaktohen nga përmasat e nënës dhe nga furnizimi i nutrienteve placentare, të cilët modifikojnë faktorët fetalë të rritjes (IGF2, laktogenin placentar human dhe insulina). Kufizimi i thellë i rritjes intrauterine dhe prematuriteti ekstrem, mund të rezultojë në staturë të shkurtër permanente. - Faza infantile (e latantit). Rritja gjatë fazës infantile deri në rreth 18 muaj, është gjithashtu e varur në mënyrë të gjerë nga ushqyerja e duhur. Shëndeti i mirë dhe funksioni normal i tiroides janë gjithashtu të nevojshëm. Kjo fazë karakterizohet nga një ritëm rritjeje 15% e nivelit të pritshëm. Në fund të kësaj faze, fëmijët kanë ndryshuar nga gjatësia e tyre fetale, të përcaktuar gjerësisht nga rrethanat uterine, drejt gjatësisë së tyre të përcaktuar genetikisht. Një ritëm i papërshtatshëm i shtesës në peshë gjatë kësaj periudhe quhet 'Failure to thrive'. - Faza e fëmijërisë është një periudhë e rritjes së ngadalshme e në mënyrë të njëjtë, por e gjatë, që kontribuon në 40% të gjatësisë finale. Sekrecioni i hormonit të rritjes (GH) hipofizar, duke stimuluar prodhimin e faktorëve të rritjes, të ngjashëm me insulinën (IGF-1) që vepron në epifizat kockore, është faktori kryesor i ritmit të rritjes, e cila realizohet, nëse fëmija ka ushqim të duhur dhe shëndet të mirë. Hormonet e tiroides, vitamina D dhe steroidet, gjithashtu influencojnë në ndarjen e qelizave të kartilagos dhe formimin e kockës. Vuajtje të thella kronike mund të pakësojnë sekrecionin e GH dhe te çojë në diagnozën e quajtur: statura e shkurtër psiko-sociale. - Shpërthimi i rritjes së pubertit. Hormonet seksuale, kryesisht testosteroni dhe estradioli, shkaktojnë zgjatjen dhe rritjen e pikut të sekrecionit të GH. Kjo i shton dhe 15% gjatësisë finale të fëmijës. Keto shkaktojnë edhe fuzionimin e zonës së rritjes epifizare dhe ndalimin e rritjes. Në qoftë se puberteti është i hershëm gjatësia finale reduktohet. 12 Evidentimi i rritjes. Behet me anë të matjeve të sakta e të shpeshta të fëmijës, që ka parasysh teknikë korrekte dhe hedhje të saktë të të dhënave në kartat percentile: - Pesha përcaktohet në mënyrë të shpejtë dhe të saktë nga matëse elektronike, por duhet të kryhet me latantin të zhveshur, ose fëmijën të veshur vetëm me të brendshmet. - Gjatësia duhet të bëhet me matësa gjatësie të saktë dhe nga personel i trajnuar me shumë eksperiencë. Matje të rregullta të herëpashershme përcaktojnë qartë mënyrën e rritjes. Fëmijët nën 2 vjeç maten në mënyrë horizontale, ndërsa në moshën mbi 2 vjeç maten në këmbë. - Cirkumferenca e kokës occipito-frontale (deri në 3 vjeç). Për të pasur një vlerë sa më të saktë, merret mesatarja e 3 matjeve të kësaj cirkumference. Një kujdes i vogël, mund të zbulojë herët shenja të hipertensionit endokranial. Gjatë ekzaminimit të kujdesshëm mund të hasen shumë rritje anormale, fëmijë të shkurtër ose të gjatë, të cilët janë disproporcionalë. Për këtë arsye vlerësohet: cirkumferenca occipito-frontale e kokës, raporti i segmentit të poshtëm dhe të sipërm të trupit (pubis-toke, pubis-vertex). Raporti i gjatësisë me gjatësinë e hapjes së krahëve (span), gjatësia ndenjur. Puberteti është një sekuencë ndryshimesh të fëmijës, që duhet evidentuar mirë në kartat percentile. Vlerësimi i pjekurisë kockore është një element tjetër i rëndësishëm në vlerësimin e rritjes normale ose patologjike të fëmijës. Për këtë bëhet një Rx e dorës së majtë, e cila vlerësohet me atlas të Greulich&Pyle ose "bone specific scoring system" (TW2). Mosha kockore ose skeletike influencohet nga faktorë genetikë dhe multihormonale, T4, GH, hormonet seksuale (estrogenet). Kalkulimi i shpejtësisë së rritjes: bëhet nga 2 matje të njëpasnjëshme, në një diferencë kohe jo me < se 4 muaj. Kontrolli endokrin i rritjes: GH është rregullatori endokrin më i madh i rritjes lineare të organizmit të njeriut. GH është një polipeptid me një zinxhir të vetëm, që qarkullon në gjak i lidhur me një ose më shumë proteina lidhëse (GHBP). GH sekretohet nga qelizat somatotrofe të hipofizës anteriore, nën efektin e GHRH dhe somatostatinës (hormoni frenues i sintezës dhe çlirimit të GH). Mediatorët e GH-IGF (Insuline-like Growth Faktors, IGF-1 dhe IGF-2), janë peptide mediatore të shumë veprimeve biologjike të GH. IGF-1 intervepron me një numër proteinash të tretshme të quajtura proteina lidhëse të IGF (IGFBPs), të cilat zgjasin gjysëm-jetën e peptideve IGF. IFG-1 fiksohet në receptorët specifike Tip 1 të tij, në indet target, siç janë zona e rritjes në kockat e gjata. Për këtë arsye, deri tani aksi GH-IGF-1 njihet si aksi mbizotërues në lidhje me integritetin e rritjes, që influencon direkt në rritjen lineare gjatë gjithë fazave të jetës. Çregullimet e rritjes. Janë 2 grupe të mëdhenj anomalish që vihen re në rritjen e fëmijës: A. Shtati i shkurtër zakonisht mund të përcaktohet si gjatësi nën percentilen e dytë (ose 2 devijacione standarte nën mesataren) për moshën dhe seksin, ose nën centilen 0.4 (-2.6 DS). Në shumë paciente, shkaku i shtatit të shkurtër është më shumë një variacion fiziologjik i normes, sesa një proces i vërtetë patologjik. Situatat që kërkojnë investigime për staturën e shkurtër janë: staturë e shkurtër ekstreme, gjatësi shumë më e shkurtër se gjatësia target, shpejtësi rritje subnormale, histori sëmundje kronike (celiakia, chron), dyshim për sindroma dismorfike: turner, noonan, pubertet precox ose i vonuar, insistim ekstrem nga prindi. Kërkimet laboratorike për staturën e shkurtër- duhet të përjashtohen fillimisht sëmundjet si: anemia, malabsorbimi, sëmundjet renale, M.Chron, ose sindroma Turner, që ndonjëherë mund të shpëtojë pa u diagnostikuar. Ekzaminimet bazë për staturën e shkurtër janë: gjak komplet, azotemi kreatinemi, elektrolitet, kalçium, fosfate, provat e mëlçisë, ferritina, At antiendomisium, kariotipi në femra, T4, TSH, kortizol, prolaktina, survejim i skeletit në fëmijë dismorfike, mosha kockore. Klasifikimi i staturës së shkurtër: 1. Statura e shkurtër genetike- është shkaku më i shpeshtë i referimit tek mjeku. Fëmija është i shëndetshëm, por trashëgon gjene të staturës së shkurtër nga njëri ose të dy prindërit. Nuk ka anomali endokrine dhe mosha kockore nuk është e vonuar. 2. Vonesa staturale konstitucionale- kjo diagnozë bëhet mbasi janë përjashtuar të gjitha shkaqet e tjera të staturës së shkurtër dhe fëmija ka shenja të maturimit seksual të vonë. Kjo situatë quhet si maturim fizik i ngadalshëm, për të cilin nuk dihet shkaku i qartë. Së bashku me maturimin fizik të ngadalshëm dhe zhvillimi pubertar është i vonë, sidomos në djemtë. Këta fëmijë bëjnë një shpërthim të rritjes më vonë se shokët dhe shumë herë mbërrijnë staturë finale normale. 3. Statura e shkurtër që ndjek peshën e lindjes- fëmijët e vegjël për moshën e barrës mund të jenë nga shkaqe fetale, placentare ose maternale (alkooli, duhani, sëmundje). Defektet fetale mund të jenë me origjinë kromozomale ose sindromat genetike. Shkaku më i shpeshtë i SGA është dëmtimi i funksionit utero- placentar. Në këta fëmijë mund të ndërhyhet me shumë sukses, me terapinë me hormon rritje. 4. Sindromat dismorfike- tërheqin vëmendjen tiparet e veçanta që fëmija ka. Sindromat më të shpeshta janë: S.Turner dhe Noonan, S.Down dhe me rrallë takohen sindroma Silver-Russell, S.Williams dhe S.Aarskog. 5. Sëmundje kronike 6. Deprivimi psikosocial 7. Çregullimet endokrine- hipotiroidizmi, defiçiti i hormonit të rritjes (GH) dhe tepëria në steroide, janë shkaqe jo të zakonshme të staturës së shkurtër. Këto situata zakonisht shoqërohen me mbipeshë të fëmijës, psh.: pesha e tyre është në një centile më të lartë se sa gjatësia. 13 Defiçiti i GH- semundja më e shpeshtë endokrine që paraqitet me staturë të shkurtër. Ky mund të jetë defekt i izoluar ose sekondar në kuadrin e panhipopituitarizmit. Funksioni pituitar mund të jetë anormal në rastet e kraniofaringeomes (tumor që prek regionin pituitar), një tumor hipotalamik ose trauma të kokës, meningit dhe irradijim i kokës. Kraniofaringeoma zakonisht shfaqet vonë në fëmijëri dhe mund të shfaqet me fusha vizive jo normale (në mënyrë karakteristike hemianopsi bitemporale meqë ai shtyp mbi kiazmen optike), atrofi optike, ose papiledema në fundus okuli. Në defiçit të GH ka një vonesë të theksuar të moshës kockore. Kjo patologji ndahet në 2 forma: e rëndë (kur gjatë testit të stimulimit, niveli i GH 1.5 cm. Tjetër simptomë esenciale është temperatura e lartë në një afat kohor mbi 5 ditë, me etiologji të pashpjegueshme, që nuk i përgjigjet një terapie të përshtatshme me antibiotikë. Dukuri të tjera sekondare të vërejtura janë: uretrit me piuri sterile, uveit anterior, disfunksion i lehtë hepatik, artrit ose artralgji, meningit aseptik, efuzion perikardial, hidrops i temthit dhe miokardit si manifestim pamjaftueshmërisë kongjestive të zemrës. Irritabiliteti, diarea, dhimbjet e barkut dhe të vjellat janë simptoma satelite që ndeshen shpesh tek pacientët. Mbas shërimit, anoreksia dhe irritabiliteti mund persistojnë 3-4 javë. Ndërlikimet- problemi më i rëndësishëm i S.K. është shfaqja e aneurizmave gjigande të arterieve koronare. Ato paraprijne shfaqjen e IAM dhe bëhen shkak për ekzitus letalis. Nëpërmjet ekokardiografisë janë diagnostikuar ndryshime në koronare që në ditët e para të sëmundjes, por ato janë tipike për periudhën 1-4 javë mbas ngritjes fillestare të temperaturës. Te fëmijët në moshë deri në 12 muaj S.K. zhvillohet më shpesh si formë atipike dhe ka incidencë më të lartë të komplikacioneve kardiake. Te fëmijët me dilatacion ose ektazi të lehtë të arterieve koronare vërehet një rikthim në gjendjen fillestare mbas 6-8 javë, ndërsa normalizimi mbas 1-2 vjet. Diagnoza- kërkon plotësimin e katër nga pesë kriteret e mëdha të mësipërme, plus temperaturë të lartë. Duhet të përjashtohen të gjitha shkaqet e tjera të mundshme për gjendjen e pacientit. Megjithatë, forma jo e plotë mund të diagnostikohet me më tepër se 5 ditë temperaturë të pashpjegueshme, me dy ose më tepër kritere të mëdha dhe me disa kritere laboratorike. Kriteret laboratorike: 1. Leukocitozë > 15 000/mm³, ose zhvendosje majtas 7. ↑ transaminazave 2. Anemi* Normokrome, normocite 8. ↑ bilirubinës 3. Hypoalbuminemi* 9. Artrit 4. ↑ e reaktanteve të fazës akute 10. Pleocitozë e LCS 5. Piuri sterile- mund të jetë dhe intermitente 11. Trombocitozë* 6. Proteinuri *Këta tregues kanë korrelacion me incidencën e komplikacioneve kardiake. 37 Diagnoza Diferenciale- poliarterit nodoz; fruth; sindrom Stevens-Johnson; artrit reumatoid infantil; leptospirozë; ethe reumatike; sindroma e shokut toksik; infeksion nga staphylococcus aureus; sindroma e lëkurës së përcëlluar (scalded skin syndrome); meningokoksemia; reaksion kundrejt barnave; helmim me zhivë. Trajtimi 1. Terapia bazë- ne fazen akute synohet minimizimi i inflamacionit, parandalimi i komplikacioneve kardiake, ulja e temperatures, në fazën subakute synohet parandalimi i trombozës. Perdoret kombinacioni i imunoglobulinave intravenoze (IGIV) me terapi orale, aspirinë në doza të rekomanduara: IGIV 2g/kg me infusion për 10-12 orë, plus 60-80 mg/kg aspirinë në 4 marrje. Pas uljes së temperaturës doza e aspirinës zvogëlohet në 3-5 mg/kg. Nqs deri nga java e tetë mbas zhvillimit të sëmundjes nuk vërehen ndryshime në eko, terapia me aspirinë mund të ndërpritet, nëse dëmtime tilla ekzistojnë, terapia antikoagulante vazhdon për periudha të pacaktuara. V.O! Duke pasur parasysh tendencën e moshave pediatrike të zhvilluar sindromin Reye kur sëmuren nga variçela ose gripi nën efektin salicilateve, është imperative që prindërit të jenë të informuar për simptomat e hershme të këtij sindromi dhe në rast shfaqjeje t’i drejtohen menjëherë mjekut. Sot po tentohet përdorimi i preparateve të reja imunosuprimuese si anti TNF, etj. 2. Mbikqyrja e gjendjes kardiake- gjatë 8 javëve të para pacientët duhet t’i nënshtrohen ekokardiografisë për të vërtetuar gjendjen e miokardit. Dy muajt e parë duhet ndjekur për aritmi, IKK dhe insufiçiencë të kllapave. Tek pacientët me persistencë të abnormaliteteve koronare, përveç aspirinës këshillohet edhe dypiridamole në 3 marrje ditore, ndërsa tek aneurizmat gjigande të koronareve mund ti nënshtrohen terapisë me warfarin 3. Imunizimi- te të gjithë pacientët që i nënshtrohen terapisë me IGIV, vaksinimi kundrejt fruthit dhe variçelës duhet shtyrë minimumi 11 muaj mbas mbarimit të terapisë. Fëmijët në moshë 6 muaj e lart, që i nënshtrohen terapisë së përhershme antikoagulante me aspirinë është mirë të vaksinohen herët kundër influencës, me qëllim parandalimin e zhvillimit të sindromës Reye. INFEKSIONI HIV/AIDS Sëmundje retrovirale që shkakton frenim të imunitetit qelizor dhe manifestohet me infeksione të ndryshme. Etiologjia: HIV është një retrovirus, qe fiksohet në receptorët e membranës së limfociteve CD4. HIV-1: Amerikë, Europë, Azi dhe Afrikë. HIV-2: në Afrikën perëndimore, në Europë. Vitet e fundit është vënë re dhe një rritje e incidencës së këtij infeksioni te gratë shtatëzane, sidomos në kontinentin afrikan. Përhapja: 1. Transmetimi vertikal (rruga kryesore te fëmijët) ndodh në tre periudha: 1. Gjatë shtatëzanisë: fëmija infektohet nga gjaku i nënës me rrugë transplacentare, nëpërmjet membranave amniotike, sidomos kur janë të infektuara. 2. Gjatë lindjes (periudha më infektive): sa më i gjatë të jetë kontakti i fëmijës me gjakun e nënës apo me rrugët e lindjes, aq më i madh është risku i infektimit. 3. Pas lindjes: transmetimi ndodh me anë të qumështit të gjirit. 2. Me anë të transfuzionit të gjakut 3. Me anë të shiringave apo materialeve të infektuara 4. Rruga seksuale Patogjeneza- me futjen e virusit në qelizat target => proteazat prodhojnë transkriptazën reverse => prodhimin e zinzhirëve me një varg të ADN. Bërthamat e reja të krijuara, “vishen" nga pjesë citoplazme të qelizës së infektuar dhe shkëputen si viruse të veçantë, duke shkatërruar kështu qelizën ku ato janë shumëzuar fillimisht. Infeksioni akut rrit shumë shpejt ngarkesën virale dhe jep viremi. Ngarkesa virale është më e madhe te fëmijët e infektuar në mënyra vertikale se sa te ata që e kanë marrë infeksionin me rrugë tjetër. Sindromat klinike te fëmijët: 1) Pneumonia atipike dhe nga pneumocystis carini 5) Encephalopathia dhe myelopathia 2) Infeksionet bakteriale të rënda 6) Rënia në peshë 3) Pneumonia intersticiale kronike 7) Diarreja kronike 4) Limfadenopathia 8) Infeksionet oportuniste 9) Sindroma hematologjike (anemi, leukopeni ose leukocitozë, trombocitopeni) 10) Sindroma hepatike (rritje të transaminazave dhe disfunksion hepatik) 11) Sindroma renale (Nefropathi tubulare) 12) Sindroma kardiake (Miokardiopathi) 13) Sëmundje malinje. Klasifikimi i HIV pediatrik. Stadet imunologjike (të shprehura sipas % dhe numrit absolut të limfociteve CD4) Mosha 6 vjeç Stadi I: >/=1500 µL (>/=25%) Stadi I: >/=1000 µL (>/=25%) Stadi I: >/=500 µL (>/=25%) Stadi II: 750-1499 µL (15-24%) Stadi II: 500-999 µL (15-24%) Stadi II: 200-499 µL (15-24%) Stadi III: përfundim letal. Neuroleukoza, ka të bëjë ose me një invadim të LCS (likuori cerebro spinal) nga blastet ose me infiltrim të materies trunore nga një grumbull blastesh. Në rastin e parë do kemi simptomat e hypertensionit intrakranial, në rastin e dytë simptomat do të varen nga topika e infiltrimit. Të tjera: alterime metabolike për shkak të infiltrimeve blastike (p.sh. infiltrime renale), alterime elektrolitike (nga vetë terapia). LIMFOMA HODGKIN Sinonime: Limfogranulomatoza malinje e Sternbergut; Morbus Hodgkin. Është një proliferim malinj ganglionar i karakterizuar nga prania e një celule të veçantë, celula Sternberg, origjina e së cilës mbetet e panjohur. Natyra e saj retikulare, që është mbështetur gjithnjë, mendohet për një celulë limfoide, por nuk dihet saktësisht se cila. Etiopatogjeneza dhe mënyra e përhapjes- etiologjia mbetet e panjohur. Ka një farë familiariteti i sëmundjes. Vendi i shfaqjes fillestare të LH është pothuaj gjithnjë limfonodal, shumë rrallë ekstranodal. Limfonodulat më shpesh të prekura janë ato rreth duktusit toracik (periaortike, lumbare, mediastinale e te fosave supraklavikulare). Përhapja: 1. Per continuitatem- interesim ekstranodal i ndonjë parenkime, psh pulmoneve (tumori kalon kapsulën tumorale). 2. Përhapja me rrugë limfatike çon në interesimin e stacioneve periferike që gjenden përgjatë rrugëve limfatike që drenojnë nga limfonoduli i prekur. 3. Përhapja hematogjene është më e vonshme dhe konsiston në një gjeneralizim të sëmundjes ose interesim të organeve ekstralimfatike. Klinika- takohet në të tëra moshat, më e shpeshtë në 15-30 vjeç. Më se 50% e pacientëve paraqiten për shkak të një tumefaksioni limfonodal periferik, më shpesh supraklavikular ose laterocervikal, pa simptomatologji tjetër. Ka edhe raste kur rritja e limfonodulave (periferike) konstatohet rastësisht nga mjeku gjatë një vizite. Në më pak se 1/2 e rasteve ankesat do jenë: temperaturë, djersitje profuze, sidomos natën, rënie në peshë, prurit. Më rrallë kemi kollë të thatë, dispne (interesim mediastinal) dhe shumë rrallë sindrom të obstruksionit vasal. Ekzaminimi objektiv vë në dukje: Rritjen e LN periferike, më shpesh supraklavikulare e majtë, pothuaj gjithnjë asimetrike. Adenopatia është e lëvizshme ose pak e lëvizshme (tendencë për të krijuar paketa linfonodujsh), e fortë, e padhimshme, e shpërndarë në mënyrë të parregullt, nuk supurohen. Lëkura mbi dhe rreth LN është normale. Ndonjëherë konstatohet edemë në anësi, nga rritja e LN rregjionale përkatëse. CT dhe eko mund të evidentojnë rritjen e