Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 PDF

Pediatría no va a preguntar porcentajes ni numeros, Tema 41 Curso 2020-2021 que quiere la idea general de si aumenta o TEMA disminuye TEMA 41: PATOLOGÍA DEL ADOLESCENTE...

Pediatría no va a preguntar porcentajes ni numeros, Tema 41 Curso 2020-2021 que quiere la idea general de si aumenta o TEMA disminuye TEMA 41: PATOLOGÍA DEL ADOLESCENTE. BIOÉTICA EN PEDIATRÍA. DR. R. HERNANDEZ RASTROLLO 1. INTRODUCCIÓN 1.1 OBJETIVOS MÉDICOS PARA EL ADOLESCENTE Ayudar al joven en el aspecto sanitario: o Conocer su problemática o Conocer sus causas de mortalidad y morbilidad. o Fomentar hábitos preventivos. 1.2 DEFINICIÓN DE ADOLESCENCIA o La adolescencia comienza con la aparición de los caracteres sexuales secundarios (telarquia en niñas y > 4 ml del volumen testicular en niños) (pubertad) y culmina con la finalización del crecimiento somático, aunque no está tan claro que este sea el fin o cuándo se produce exactamente. o Finaliza cuando el paciente está estructural y funcionalmente apto para desarrollar el rol de adulto, estando definido fundamentalmente por matices psicológicos que por matices biológicos (por ejemplo asumir el rol de adulto, con independencia económica, etc.). - Adolescencia: Se refiere fundamentalmente a los cambios psicológicos, la remodelación mental que acompaña a ese periodo de la vida, el de la pubertad. Actualmente, parece que los hábitos adolescentes alrededor de todo el mundo comienzan antes y tardan más tiempo en desaparecer. 1.3 ADOLESCENCIA COMO ETAPA - Cronología más admitida: o Adolescencia temprana (preadolescencia): 10-13 años o Adolescencia media : 14-17 años o Adolescencia tardía: 18-21 años. - Etapa importantísima de la vida. En ella se producen: o Remodelación morfológica: Tamaño, forma y composición corporal (aumento de masa grasa fundamentalmente en mujeres y masa magra fundamentalmente en hombres). o Modificaciones funcionales: § Nuevos modos de comportamiento: Pueden dar lugar a mortalidad. § Capacidad reproductora § Expresión completa del dimorfismo sexual. o Adquisición de plena autonomia Además, es normal que ocurran conflictos contra el patrón de referencia. Si en un adolescente no ocurren conflictos contra el patrón de referencia, puede haber un problema incluso mayor. Página 1 de 18 Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 1.4 PREVALENCIA - Unos 6 millones de adolescente en España actualmente - Necesidad de atención sanitaria especializada. Actualmente son tratados por los pediatras, por elección de ellos mismos y de los médicos. - Tasa de mortalidad elevada respecto a periodos previos de la vida: o La infantil la hemos reducido mucho, pero la tasa de mortalidad en adolescentes no se ha reducido e incluso ha aumentado. o Aumento importante de muertes “violentas”, muchas veces asociadas a conductas de riesgo: § Accidentes: en España sigue siendo la principal causa. Mucho más frecuente en varones. § Suicidios: Primera causa de mortalidad en el mundo en las jóvenes de 15-19 años. Mucho más frecuente en países con menos oportunidades para las mujeres como China o India. En España sigue siendo la 2ª causa, pero hemos de abordar el problema, porque es la que más ha aumentado en los últimos años. § Homicidios: en EEUU los homicidios entre adolescentes se equiparan a los suicidios, no siendo así en España. o La mortalidad es bastante mayor en el varón que en la mujer y, además, es la tasa de mortalidad que menos se ha conseguido disminuir. El suicidio es la primera causa de mortalidad en el mundo de jóvenes entre 15 y 19 años (esto no lo dijo) Vemos que la mortalidad por suicidio no tiene una gran diferencia entre los grupos de 15-19 a y 20-24ª, ya que ha aumentado la incidencia en el primero de ambos. - Importancia de la ADAPTACIÓN PSICOSOCIAL (el segundo parto). No es un problema "individual". El adolescente está reivindicando su autonomía mediante una lucha contra él y su entorno. Los padres son siempre parte del conflicto (aunque no sean los causantes. La ganancia de esa independencia tras la adolescencia se equipara a un segundo parto, esta vez doloroso psicológica y emocinalmente para los padres: los hijos ya no dependen de ellos, no los necesitan Página 2 de 18 Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 2. DIAGNÓSTICOS FRECUENTES 2.1 ALTERACIONES FÍSICAS - Accidentes: Suelen ser accidentes con vehículos de motor asociado normalmente a conductas de riesgo. - Obesidad/ Desnutrición (muy prevalente). - Acné - Alergia - Crisis convulsivas (epilepsia): Las crisis convulsivas que se dan en la adolescencia suelen ser benignas. Cuanto más precoz aparecen las convulsiones peor pronóstico tienen. - Problemas ortopédicos: Escoliosis (que progresa muy rápido) sobre todo niñas. - Enfermedades infecciosas. ITS - Trastornos ginecológicos - Problemas de crecimiento 2.2 ALTERACIONES PSÍQUICAS Y EMOCIONALES - Problemas de conducta - Alteraciones de la personalidad - Reacciones psiconeuróticas (como las autolesiones) - Fracaso escolar: se relaciona con el suicidio con mucha frecuencia. - Enuresis (si persiste hasta la adolescencia, puede crear un trauma importante). - Trastornos psicosomáticos - Delincuencia - Fobia social - Bullying, suicidio por difusión en RRSS. - Transtornos depresivos y transtornos de ansiedad 3. ENTREVISTA EN EL ADOLESCENTE Constituye la primera parte del acto médico y tiene una importancia excepcional pues es el primer contacto con el adolescente. Puede ser la única oportunidad que tengamos de orientar, asesorar, corregir y ayudar a nuestros pacientes adolescentes. Es importante tener un horario dedicado únicamente a ellos, que no tengan que compartir sala de esperas con niños pequeños o lactantes, para que no les cause rechazo la consulta del médico. No hay un modelo único, pero sí que parece claro que hay posturas que debemos evitar: o Médico aliado del adolescente: generaremos actitud de rechazo de ciertos padres o hacia ellos por parte del adolescente. No somos su colega, debemos ser profesionales, asumiendo la responsabilidad de que el adolescente confía en nosotros. o Médico aliado de los padres: genera desconfianza. § En el adolescente la referencia la hace el grupo. Si nos identificamos con su anterior figura de referencia (los padres), nos van a rechazar. § Somos una figura de referencia profesional. o Medico moralizante (“no hagas”, “no pruebas”). o Médico afectivamente inmaduro (que no tiene superadas vivencias personales conflictivas). Página 3 de 18 Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 Por tanto, la postura que debemos tomar ante un adolescente es la de un profesional competente, una persona formada al 100%, que entienda nuestros problemas, sepa darnos confianza y seguridad. Que sepa darnos un diagnóstico, aunque puede no ser seguro, el médico debe ser un apoyo dando a saber al adolescente que él va a estar ahí cuando lo necesite y puede tener confianza para contar con nosotros. 3.1 RECOMENDACIONES GENERALES PARA LA ENTREVISTA CLÍNICA CON ADOLESCENTES. - Iniciar la entrevista con los padres presentes, comenzando por la anamnesis del historial previo. Pero que dejar claro que somos el médico del adolescente (no de los padres) y garantizar la confidencialidad (si el adolescente quiere hablar en privado con nosotros tienen que respetarlo). - Exposición por el sujeto (o los padres) del motivo de consulta. Indagaremos siempre el punto de vista del adolescente. - Continuar la entrevista sólo con el adolescente, dedicando el tiempo necesario : § Aclarar su punto de vista respecto del motivo de consulta. § Escuchar atentamente sus respuestas. § Observar mucho y escribir poco. § Usar un lenguaje adecuado pero profesional. § Indagar todos los detalles interesantes de la vida del adolescente. 3.2 NO PODEMOS OLVIDAR - Presentación del médico. - Presentación del adolescente. - Registrar mentalmente las primeras impresiones (ropa, gestos, estado de ánimo, "artefactos" como tatuajes o piercings…) - Llamar al adolescente por su nombre (interesarnos por el apelativo con el que le gusta que nos dirijamos a él). - Intentar establecer una buena relación. - No tener prisa para enjuiciar las acciones. 3.3 DETALLES POR LOS QUE DEBEMOS INTERESARNOS… - Familia: Relación con los padres y hermanos. - Amistades: Tipo de relaciones, ambientes frecuentados. - Participación en redes sociales, constatando si conocen los riesgos. - Colegio – trabajo: Rendimiento, grado de satisfacción. - Prácticas deportivas: Actividad física, preparación. - Alimentación: Hábitos dietéticos, gustos. - Tóxicos: Experimentación – abuso. Tabaco, alcohol y drogas. - Objetivos vitales: Estudio, trabajo, familia, ideales, ilusiones. - Estima: Aceptación personal, autoestima. - Sexualidad: Información, identidad, actividad, precauciones. Estos detalles son de vital importancia de cara tanto a la prevención de suicidios como de accidentes. Página 4 de 18 Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 3.4 EXPLORACIÓN FÍSICA - Lugar adecuado, que garantice su intimidad. - Preguntar si desean que estén presentes los padres. Suele ser conveniente que, si no están los padres, haya otra persona delante, como el personal de enfermería. - Explicar lo que se hace y los hallazgos que nos encontramos. - Exploración sistemática, al menos una vez al año, sea cual sea el motivo de consulta. - Aclarar aspectos que preocupen al adolescente (grado y ritmo de maduración sexual, crecimiento, etc.). - Medir presión arterial en cada visita. - Valorar análisis colesterol/triglicéridos según riesgo. 4. PROBLEMAS CONCRETOS DEL ADOLESCENTE 4.1 PROBLEMAS DE NUTRICIÓN El adolescente tiene unas necesidades nutricionales aumentadas (Cantidad y calidad) debidas a la elevada velocidad de crecimiento en esta atapa y a la importante actividad física que desempeñan. Estas cifras no hay que seguirlas al 100%, sino tomarlas como valores de referencia promedio. - Los hidratos de carbono deben ser un 45- 65% de la ingesta calórica total. - Los lípidos totales deben corresponder a un 25-35% de la ingesta calórica total. - Las grasas poliinsaturadas: o n-6 entre el 5-10% de la ingesta calórica total. o n-3 entre el 0,6 y 1,2 % de la ingesta calórica total. - Las grasas saturadas no deben superar el 8% de la ingesta calórica total. A parte de los macronutrientes, es muy importante en el adolescente los oligoelementos y las vitaminas. Ca, Fe, Zn, al que más importancia se le está dando, ya que actualmente su déficit se relaciona con gran variedad de patologías del crecimiento y maduración del niño. El déficit de Zn se asocia a retraso del crecimiento y maduración sexual, fundamentalmente por dietas veganas y vegetarianas estrictas en personas con poco conocimiento sobre nutrición (que no emplean los alimentos y suplementos necesarios). En la adolescencia, es frecuente la perturbación de los hábitos alimentarios, en una etapa de cambios cruciales: aumento de masa corporal y cambios en la composición. Los principales PROBLEMAS DE NUTRICIÓN son: 1. Formas no convencionales de alimentación. a. Irregularidades en el patrón de las comidas. b. Abuso de comidas de preparación rápida. c. Dietas no convencionales. 2. Consumo de alcohol. 3. Trastornos de la conducta alimentaria. Página 5 de 18  Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 4.1.1 FORMAS NO CONVENCIONALES DE ALIMENTACIÓN A) Irregularidades en el patrón de comidas: Saltarse las comidas (sobre todo el desayuno): § Entre el 10-25 % de los adolescentes españoles no desayunan correctamente. § Disminuye el rendimiento intelectual y físico. § El desayuno debe proporcionar el 25% de las calorías diarias. No tiene por qué ser a 1ª hora de la mañana, puede ser un poco más tarde. o “Picoteo” entre comidas. § Aumenta el riesgo de obesidad, caries y descalcificación (sobre todo las bebidas carbonatadas). § Produce desequilibrios dietéticos. B) Abuso de comidas de preparación rápida: o Suelen ser desequilibradas (50% grasas, mala calidad). C) Dietas no convencionales: o Vegetarianas: Pueden ser adecuadas si se siguen de recomendaciones. El déficit Zn ( ligado sobre todo a la proteina animal)es frecuente en este tipo de dietas. o Macrobióticas: Incompatibles con un crecimiento y desarrollo normal, por lo que hay que desaconsejarlas siempre. o Adelgazantes: Con controles estrictos por nutricionistas profesionales. En el niño es más importante fomentar el ejercicio físico antes de hacer una dieta restrictiva inadecuada. o Dietas monótonas desequilibradas: “fast foods” § Desequilibrios lipídicos. § Déficits de micronutrientes. 4.1.2 CONSUMO DE ALCOHOL El consumo de alcohol en cualquier adolescente por debajo de 18 años es siempre desaconsejado. En España, el inicio del consumo de alcohol es cada vez más precoz, rondando actualmente los 12 años. o Provoca una disminución de absorción de ácido fólico, tiamina y vitaminas A, C y B12. o Aumenta la excreción urinaria de Ca, Zn y Mg. La ingesta aguda es peligrosa, pero para producir estas carencias es aún peor el alcoholismo mantenido. 4.1.3 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA Anorexia Nerviosa y espectro bulímico. La bulimia en el preadolescente está aumentando y avanza mucho más rápido. Página 6 de 18 Pediatría Tema 41 Curso 2020-2021 4.1.4 OTROS: USO DE ANTICONCEPTIVOS Los anticonceptivos, que frecuentemente empiezan a usarse en la adolescencia favorecen la hiperlipemia y la disminución de carotenos, Zn, Ca, Mg, fólico, B6 y B12. OBESIDAD: 5-20% de sobrepeso en la adolescencia. El problema de la obesidad es que, si no lo corregimos cuando se es niño, el 80% lo seguirán siendo en la vida adulta. Se puede deber a una mala alimentación, una falta de ejercicio físico y un número muy reducido se deben a enfermedades genéticas o endocrinas. La mayoría se deben al desequilibrio entre el consumo y las pérdidas energéticas. 4.2 PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA MADURACIÓN Y LA ACTIVIDAD SEXUAL - Infecciones de transmisión sexual: Son cada vez más precoces: está aumentado la indicencia ITS entre los adolescentes en Extremadura, a pesar de que es más baja que la de España. Además, en la provincia de Cáceres se han registrado más casos que en Badajoz. El tener imágenes pornográficas fácilmente disponibles fomenta este tipo de conductas. - Infecciones gonocócicas. - Infecciones por Chlamydia. - Sífilis. Nuevamente vemos recién nacidos con sífilis congénita. - Herpes genital. - Infección por VIH. - Tricomoniasis. - Embarazos en adolescentes: son siempre gestaciones de alto riesgo caracterizadas por: - Toxemia, prematuridad, bajo peso. - Sobrecarga nutricional: § La tasa metabólica aumenta hasta 2,5 veces la tasa basal de la mujer durante todo el embarazo, y esto no se lleva bien en un organismo adolescente. - Mayor riesgo si la edad ginecológica (periodo que abarca entre la menarquia y el embarazo) es baja (