Pediatría - Curso 2020-2021 - Tema 39 - PDF

Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 TEMA 39: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. GENÉTICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPOTONÍAS MUSCULARES...

Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 TEMA 39: ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES. GENÉTICA. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LAS HIPOTONÍAS MUSCULARES DRA. CÁCERES MARZAL 1. INTRODUCCIÓN Estas enfermedades se van a manifestar como un lactante hipotónico (pull to sit patológico). Desde el periodo neonatal o primeros meses de vida: Hipotonía generalizada. Motilidad reducida. Debilidad muscular. 1.1 TONO MUSCULAR “Estado de contracción muscular permanente” o “resistencia al movimiento pasivo”, que mantiene la musculatura en una contracción adecuada en las diferentes etapas del desarrollo. Es necesario conocer los cambios fisiológicos que sufre el tono muscular a lo largo del primer año de vida (como vimos en el tema 3): En el recién nacido a término veremos: o Hipertonía flexora. o Aumento de piramidalismo. o Movimientos descoordinados. o ROTs vivos. o Reflejos propios como el reflejo prensor, marcha automática, puntos cardinales, Moro,etc. En el recién nacido pretérmino veremos una hipotonía. En el lactante habrá una disminución del tono flexor propio del RN (leve hipotonía fisiológica del lactante) sobre los 3-4 meses debido a la maduración del SNC. De persistir la hipertonía en el lactante no podrá llevar las manos a la línea media e iniciar la manipulación de objetos a los 4 meses. Posteriormente vuelve a aumentar el tono. La regulación del tono muscular es compleja: Circuitos centrales: vía cortico-subcortical (inerva la musculatura para iniciar el movimiento voluntario), ganglios de la base y cerebelo. Circuitos periféricos: nervios periféricos y estructuras aferentes y eferentes de los husos musculares. Por tanto, cualquier lesión en estos circuitos puede alterar el tono muscular. No solo las enfermedades neuromusculares van a producir una hipotonía, sino que cualquier lesión a nivel del SN, ya sea central, periférica o mixta puede producirla. Página 1 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 2. CLÍNICA Dos signos principales en el “síndrome hipotónico”: Hipotonía: Conlleva un tono muscular bajo, pero no siempre significa debilidad ni paresia. Debilidad: Conlleva siempre paresia y una cierta hipotonía. Le levantamos el brazo y se le cae. Caracteriza a las enfermedades del SN periférico, siempre van acompañadas de debilidad. Esto quiere decir que podemos tener un lactante hipotónico, pero sin debilidad muscular, con una motilidad adecuada de extremidades, pero también podemos tener un lactante con hipotonía y debilidad, con paresia franca de extremidades. Existen 3 rasgos clínicos asociados a hipotonía: 1. Posturas anómalas y poco habituales. 2. Disminución de las resistencias de las articulaciones al movimiento pasivo, a lo que llamamos hiperlaxitud articular. 3. Aumento de la amplitud de los movimientos. 3. CLASIFICACIÓN ANATÓMICA Los ROT estarán presentes en la central porque el SN periférico no estará afectado. En la hipotonía periférica existe mayor debilidad debido a que se anula toda la actividad piramidal. Es en la que nos vamos a centrar en el tema. Es muy importante definir el nivel anatómico: 3.1 HIPOTONÍA D E O R I G E N CENTRAL Sin debilidad franca. Característica afectación de la vía extrapiramidal: espasticidad (por afectar a la vía corticoespinal). No fasciculaciones. CPKs, LCR, EMG y VCN normales. Otras funciones superiores anormales (conciencia, crisis…). Dismorfias o malformaciones en otros órganos. Puño cerrado con pulgar incluido. Postura “en tijera” de MMII. ROT normales o exaltados (si hay lesión de la vía piramidal). Página 2 de 18  Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 ➔ CAUSAS: AARRRSA! Enfermedad sistémica: o Sepsis, cardiopatías, intoxicaciones (BR, PB…). o Enfermedades metabólicas. Causas no sindrómicas: o Encefalopatías agudas (ictus, hipoxia, infección…). o Disgenesia cerebral. o Lesiones encefálicas: EHI, traumatismos. Causas sindrómicas: o Síndrome de Down. o Síndrome de Prader-Willi. o Síndrome de Angelman. Lesiones de la unión craneocervical o Lesiones medulares del RN (fase fláccida). o Chiari I o II. 3.2 HIPOTONÍA MIXTA Afectación del SNC y SNP. La semiología clínica puede ser difícil de identificar. Entidades: o Leucodistrofias. o Enfermedades mitocondriales. o Distrofia muscular congénita tipo Fukuyama. o Distrofia neuroaxonal infantil. o Enfermedades peroxisomales. 3.3 HIPOTONÍA PARALÍTICA (PERIFÉRICA) Alteración en el asta anterior medular, unidad motora o músculo. Debilidad > hipotonía. SIEMPRE debilidad. Arreflexia osteotendinosa. Atrofia muscular. Fasciculaciones (actividad motora espontánea en forma de sacudidas finas). Falta de movimiento en los reflejos posturales. ROT ausentes o disminuidos. Tenemos que delimitar bien el origen de la lesión: o Asta medular anterior: atrofia muscular espinal (AME). o Nervio periférico: neuropatías sensitivo-motoras (CMT). o Unión neuromuscular: síndromes miasténicos. o Músculo (fibra muscular): distrofias musculares congénitas, distrofia miotónica, miopatías congénitas y miopatías metabólicas. Página 3 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 3.4 AFECTACIÓN DEL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO (CLASIFICACIÓN) 1. Asta anterior de la médula (neuronopatías): o Atrofias espinales infantiles. 2. Nervio periférico (neuropatías): o Neuropatías hereditarias. o Polineuropatía inflamatoria aguda o síndrome de Guillain-Barré. 3. Placa motora: síndromes miasténicos (en niños no habrá miastenia gravis) o trastornos de la transmisión neuromuscular. 4. Músculo (miopatías): o Distrofias musculares. o Miopatías congénitas. o Miopatías metabólicas. Los 2 primeros puntos son enfermedades denervativas (pérdida de inervación → arreflexia): IMPORTANTE 4. DIAGNÓSTICO 4.1 DEBILIDAD Escala de fuerza muscular (Medical Research Council): 0. Sin contracción visible. 1. Contracción muscular sin movimiento. 2. Movimiento de la articulación sin oponerse a la gravedad. 3. Movimiento activo contra la gravedad. 4. Movimiento contra la gravedad y contra resistencia. 5. Fuerza normal. Debemos explorar todas las regiones musculares ya que hay distrofias que sólo afectan a una parte del cuerpo. 4.2 ESTUDIOS NEUROFISIOLÓGICOS (ELECTRONEUROGRAFÍA Y ELECTROMIOGRAFÍA) El electroneurograma mide la actividad eléctrica del nervio y el electromiograma, la actividad muscular propiamente dicha. Estas pruebas nos van a ayudar a: ✓ Diferenciar la debilidad de origen central y periférico. Niño hipotónico con ENG o EMG normal será de origen central. Para evaluar una paresia en lactante, él no nos va a decir que no puede coger algo. ✓ Diferenciar entre el origen neurógeno y miógeno. ✓ Localización de la lesión neurógena (*). ✓ Indicar tipo de polineuropatía. ✓ Determinación del pronóstico en las neuropatías. En trastornos largos, ver la respuesta al tratamiento. ✓ Estudio de los trastornos de la unión neuromuscular. ✓ Estudio de miopatías. (*) La lesión neurógena podrá producirse en las siguientes localizaciones: Asta anterior. Plexopatía. Radiculopatía. Mononeuropatía. Preganglionar. Polineuropatía. La cual podrá ser motora Postganglionar. o sensitiva y desmielinizante o axonal. Página 4 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 4.2.1 EMG (SÓLO IMPORTANTE LO MARCADO) Patrón EMG neurógeno: o Duración PUM (potenciales de unidad motora) aumentada. o Amplitud PUM aumentada. o Reclutamiento con interferencia incompleta. o Aumento polifasia. o Presencia de actividad espontánea: fibrilaciones y ondas positivas. Patrón EMG miopático: o Duración PUM disminuida. o Amplitud PUM disminuida. o Aumento de la polifasia. o Reclutamiento con interferencia precoz. o Presencia de actividad espontánea: ▪ Fibrilaciones en caso de necrosis muscular. ▪ Descargas miotónicas. 4.2.2 MARCADORES DE ENFERMEDAD NEUROMUSCULAR EN EL RECIÉN NACIDO Existen una serie de marcadores de enfermedad neuromuscular de origen periférico en el periodo neonatal: Debilidad muscular con o sin contracturas. Usualmente constante y estable. Secuencia de hipocinesia o acinesia fetal: o Artrogriposis: contracturas articulares por falta de movimiento en el útero. Lo más característico es el pie equino-varo o pie zambo congénito. o Hipoplasia medio-facial, porque no gesticulan: cara muy redondita. o Micrognatia. Por falta de deglución de líquido amniótico. o Hemangioma frontal. o Ausencia o escasos dermatoglifos: falta de los pliegues de manos y pies. o Costillas finas/ Osteopenia generalizada. Todo esto secundario a la falta de movilidad. o Dificultades en la succión-deglución. Es importante preguntar sobre la deglución, la madre nos dirá que se alimenta bien pero que toma biberón (este es más fácil de succionar). Habrá que poner sonda. Página 5 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 En la etapa prenatal podemos sospechar una enfermedad neuromuscular cuando la madre nos dice que hay una disminución de los movimientos espontáneos (muy característicos). Una vez que hace el niño sospechamos enfermedad neuromuscular de inicio en esta etapa por la presencia de hipocinesia o acinesia fetal que va a ocasionar contracturas (artrogriposis) 5. LACTANTE HIPOTÓNICO (DIAGNÓSTICO) 5.1 ANAMNESIS Momento de aparición de los síntomas. Antes del nacimiento o a posteriori. Existencia de enfermedades neuromusculares en la familia. Consanguinidad. Historia de abortos, fetos muertos, muertes de causa respiratoria, retraso mental o cataratas. Movimientos fetales durante el embarazo: ¿disminuidos o ausentes? Siempre preguntarlo. Es una percepción subjetiva. Si da patadas, estado neuromuscular óptimo. Historia perinatal. No va a ser importante salvo datos puntuales como cesárea por presentación podálica (el niño no puede moverse y por eso no se gira). Alimentación: ¿problemas de succión-deglución?; ¿lactancia materna?; ¿atragantamientos? La succión-deglución es algo complejo para el recién nacido. La del pezón es mucho más difícil que la succión del biberón. Siempre preguntar por esto. Suelen tener fracaso de la lactancia materna. Desarrollo psicomotor: momento de adquisición de distintos ítems motores (control cefálico, control postural, etc.). 5.2 INSPECCIÓN Actitud postural, con posición “en libro abierto”. Motilidad espontánea. Dificultad respiratoria. En algunas enfermedades hay insuficiencia respiratoria importante. Afectación diafragmática… Deformidades, contracturas. Nivel de alerta. Rasgos dismórficos. Ptosis palpebral: muy característica de síndromes miasténicos (enfermedades de la placa motora). 5.3 EXPLORACIÓN Suspensión ventral y dorsal. Si es hipotonía, el niño estará flácido tanto en una posición como en otra. Si hay hipotonía franca, estará en posición de libro abierto. Amplitud del movimiento. Tono muscular de extremidades. Signos de piramidalismo. Hepatoesplenomegalia. Reflejos osteo-tendinosos. Maaama, mira Auscultación cardio-respiratoria. como hago el pino puente Página 6 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 6. ATROFIA ESPINAL INFANTIL Grupo de enfermedades genéticamente determinadas (HAR). La Atrofia Muscular Espinal (AME) es una enfermedad neurodegenerativa, monogénica, autosómica recesiva, caracterizada por pérdida de las motoneuronas inferiores. Degeneración de las neuronas del asta anterior medular. Cursa con debilidad proximal simétrica y atrofia muscular progresiva Hasta hace poco era la enfermedad hereditaria con el índice de mortalidad más elevado en la infancia. Incidencia de 1/10.000 nacidos vivos. Causada por pérdida o mutación en homocigosis del gen SMN1 (Survival Motor Neuron I), localizadoen la región cromosómica 5q13. 6.1 FORMAS CLÍNICAS La clasificación de esta enfermedad se basa en unos criterios clínicos que permiten establecer cierto valor pronóstico como edad de inicio de síntomas, máximo nivel funcional y tiempo de supervivencia. Página 7 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 6.1.1. AME TIPO I O ENFERMEDAD DE WERDNING-HOFFMANN Forma clínica más frecuente (50-60% de los casos). Inicio en los primeros 6 meses de vida. Hipotonía y debilidad muscular, más evidentes en tronco y parte proximalde extremidades. Afectación de músculos respiratorios, respiración diafragmática (tórax acampanado) (muy característico). Veremos tiraje. Posición típica: brazos extendidos, pronación de brazos y piernas abiertas(posición en libro abierto). Facies hipomímica (poca expresividad) y ojos muy abiertos (porque tieneel nivel cognitivo preservado, están atentos). Atrofia muscular importante. Arreflexia global (por la denervación). Difícil de diagnosticar debido a la gran cantidad de panículo adiposo. A veces fasciculaciones de la lengua. Nunca van a llegar a controlar la cabeza ni a sentarse. Fallecimiento antes de los 2 años por fallo respiratorio si no pones tratamiento. Antes no disponíamos detratamiento para estos niños, pero ahora sí. 6.1.2. AME TIPO II O FORMA INTERMEDIA Inicio entre los 6 meses y 2 años. No se logra deambulación. Progresión muy lenta de la enfermedad. Pronóstico y supervivencia muy variables. Cuanto más precoz es el debut, más grave es la enfermedad. 6.1.3. AME TIPO III O ENFERMEDAD DE KUGELBERG-WELANDER Es una forma clínica leve. Inicio partir de los 2 años en forma de caídas frecuentes, debilidad para levantarse del suelo o subir escaleras. Se logra deambulación autónoma. Frecuentes las fasciculaciones y el temblor periférico. 6.1.4. AME TIPO IV O DEL ADULTO Aparece en la segunda-tercera década de la vida, con características similares a la tipo III. Recientemente se ha incluido una nueva forma, la AME 0 que es la forma más grave pero también infrecuente: 6.1.1. AME TIPO 0 Es la más grave, con inicio en el periodo prenatal. Artrogriposis múltiple y compromiso respiratorio grave. Página 8 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 6.2 DIAGNÓSTICO Es una enfermedad de fácil diagnóstico. Con la historia clínica y la exploración podremos casi diagnosticarla. Importante la historia clínica y exploración. Una vez que hacemos el diagnóstico de sospecha, como tenemos disponible el estudio genético y se hace más o menos rápido, directamente vamos a ir a hacer el estudio genético cuando tenemos una sospecha clínica. Pruebas complementarias: o EMG: se aprecia patrón neurógeno o denervativo (actividad espontánea en reposo: fibrilaciones, fasciculaciones). o Biopsia muscular: no es imprescindible para el diagnóstico. Es una prueba invasiva. Si la hiciéramos, veríamos fibras musculares atróficas. o Estudio genético-molecular: diagnóstico definitivo (95% de pacientes tiene deleción del exón 7 del gen SMN1). Si estamos ante el 5% en el que no se encuentra mutación, haremos biopsia u otro tipo de pruebas. 6.3 TRATAMIENTO Descubrimiento del gen SMN1 cono causa de AME e identificación del número de copias del gen SMN2 como principal modificador del fenotipo → terapias modificadoras de la enfermedad. Objetivo: aumento de la producción de la proteína SMN modificando el splicing de SMN2 y sustituyendo el gen SMN1 defectuoso (terapia génica). Clave: pérdida de mayor parte de motoneuronas en las primeras 12 semanas desde el debut de la enfermedad → prioritario un inicio precoz del tratamiento. Lo que están intentando instaurar es un cribado neonatal de esta enfermedad. IMPORTANTE: diagnóstico y tratamiento PRECOCES. 7. POLINEUROPATÍA AGUDA (SÍNDROME DEGUILLAIN-BARRÉ) La afectación se produce a nivel del nervio periférico. Es un cuadro transitorio, secundario, no tenemos una causa genética ni es una enfermedad degenerativa. En un niño sano, comienza una debilidad muscular aguda, simétrica y progresiva. Se inicia en las extremidades inferiores, con progresión ascendente. Inicialmente se acompaña de dolor intenso (hiperalgesia), irritabilidad y progresivamente se va a instaurar una arreflexia. La debilidad varía desde mínima en EEII hasta una tetraparesia fláccida, según el paciente. Es frecuente la afectación de la musculatura respiratoria, con necesidad de soporte respiratorio. A veces, en casos raros, se afectan pares craneales (nervio facial, nervios oculomotores). Niño con sospecha de Guillain Barré hay que ingresarlo y tenerlo en observación estrecha porque es muy probable que en las siguientes horas nos haga una afectación cardiorrespiratoria que necesite cuidados intensivos. 7.1 ETIOPATOGENIA Entre el 50-70% de los casos están precedidos entre 1 y 3 semanas de infecciones respiratorias o gastrointestinales (aunque ella dice que la mayoría de las veces no encuentran nada). Siendo los gérmenes más frecuentes: Campylobacter jejuni, Citomegalovirus, virus de Epstein- Barr, Varicela-Zoster, Mycoplasma pneumoniae. Se trata de una enfermedad parainfecciosa. Existe una clara base inmunológica: enfermedad autoinmune. Página 9 de 18 Pediatría Tema 39 Curso 2020-2021 7.2 DIAGNÓSTICO Cuadro clínico compatible. Exploración clínica importantísima. Niño con antecedente de infección y te dice la familia que 2 o 3 días antes está irritable, no quiere ponerse de pie, se cae... y le haces una exploración y ves que hay una debilidad muscular ascendente de predominio en MMII y arreflexia. Estudios neurofisiológicos: patrón denervativo, disminución de la velocidad de conducción nerviosa, bloqueos y alargamiento de las latencias ➔ polineuropatía sensitivo-motora desmielinizante aguda. Hay algunos casos no desmielinizantes (axonales) con peor pronóstico. Siempre punción lumbar: en el LCR se observa una disociación albúmino-citológica: aumento de proteínas y