Patología Suprarrenal - Pediatría 2020-2021 PDF

Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 TEMA 33.2: PATOLOGÍA SUPRARRENAL DR. ARROYO DÍEZ 1. GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENA...

Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 TEMA 33.2: PATOLOGÍA SUPRARRENAL DR. ARROYO DÍEZ 1. GENERALIDADES DE LAS GLÁNDULAS SUPRARRENALES 1.1 GLÁNDULA SUPRARRENAL La glándula suprarrenal está compuesta por dos tejidos endocrinos, la médula y la corteza. Las células de la médula derivan del neuroectodermo, mientras que las células de la corteza proceden del mesodermo. En el feto de 2 meses, las suprarrenales son más grandes que los riñones, pero a partir del 4o mes, los riñones crecen con rapidez. En el recién nacido a término, la glándula suprarrenal tiene un tamaño de un tercio del riñón y el peso conjunto de las dos glándulas es de 7-9 g. y al año de vida pesan cada una menos de un gramo para llegar a pesar en la época adulta unos 8 gramos entre las dos. La corteza suprarrenal consta de tres zonas: la zona glomerulosa es la más externa, inmediatamente debajo de la cápsula, sintetiza el mineralocorticoide natural más potente, la aldosterona; la zona fascicular es la zona intermedia y más amplia, produce cortisol, el glucocorticoide natural más potente; y la zona reticular, la zona más interna, adyacente a la médula, junto con la zona fascicular sintetizan los andrógenos suprarrenales. Representan aproximadamente el 15%, 75% y 10% respectivamente de la corteza. La hormona ACTH actúa sobre la glándula y esta produce corticoides, que son los principales responsables de la acción de feedback sobre el eje hipotálamo-hipófisis (no lo ejerce ni la aldosterona ni los estrógenos). 1.1.1 SÍNTESIS DE SUSTANCIAS EN LA CORTEZA SUPRARRENAL El colesterol es el sustrato inicial de la biosíntesis de todos los esteroides. El paso limitante de la velocidad de la esteroidogénesis suprarrenal es la entrada de colesterol a través de las membranas mitocondriales externa e interna. Esto requiere la intervención de la proteína reguladora aguda de la esteroidogénesis (StAR), principal regulador a corto plazo de la biosíntesis de hormonas esteroideas. Página 1 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 ➔ GLUCOCORTICOIDES (CORTISOL): CAPA FASCICULAR Intervienen en el metabolismo de la mayoría de los tejidos. Efecto catabólico: músculos, piel, tejidos conectivo, adiposo y linfoide. Provoca degradación de las proteínas. Acción anabólica en el hígado: estimulan varios enzimas, potencian la gluconeogénesis, aumentan la cantidad de glucógeno y proteínas. Poseen efectos sobre el sistema nervioso y el inmunitario. Los efectos de la insulina y de los andrógenos son antagónicos a los de los glucocorticoides. Sus receptores, al igual que los de los mineralocorticoides, son proteínas del citosol. ➔ MINERALOCORTICOIDES (ALDOSTERONA): CAPA GLOMERULAR La principal acción de la aldosterona es la conservación del equilibrio electrolítico, el mantenimiento del volumen sanguíneo y de la presión arterial. La aldosterona controla la reabsorción de sodio (y por tanto de agua) en el túbulo distal renal ➔ ANDRÓGENOS: CAPA RETICULAR Aumentan la retención de nitrógeno, potasio, fósforo y sulfatos. Estimulan el crecimiento. Son responsables de la aparición del vello púbico y axilar en la mujer y de los caracteres sexuales secundarios en el varón. La DHEAS es el andrógeno suprarrenal que más abunda en la circulación, el principal andrógeno suprarrenal. (EXAMEN) 1. 1.2. SÍNTESIS DE ESTEROIDES EN LA UNIDAD FETO-PLACENTARIA La enzima 3β Hidroxiesteroidedeshidrogenasa (3βHSD) necesaria para la síntesis de progesterona no está presente en la corteza suprarrenal del feto hasta final del embarazo. Se utiliza por tanto, la pregnenolona y la 17OHpregnenolona placentarias para elaborar el cortisol, la aldosterona y la DHEA. A su vez, la placenta utiliza el DHEAS fetal para formar estrona y estriol. El estriol es el principal estrógeno encontrado en la orina materna durante el embarazo. En casos de Hipoplasia Suprarrenal fetal, los niveles de estriol urinario en la madre están muy disminuidos. Página 2 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2. 1. 3 REGULACIÓN DE LA FUNCIÓN DE LA CORTEZA SUPRARRENAL El cortisol es el que condiciona la secreción de la ACTH para que se estimule o no la cápsula suprarrenal. 1.3.1. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE CORTISOL La secreción de glucocorticoides está regulada sobre todo por la hormona corticotropa (corticotropina o ACTH) segregada en la hipófisis anterior. La ACTH se libera en pulsos secretores de amplitud variable durante el día y la noche. Los pulsos de ACTH y cortisol se producen cada 30-120 minutos, son más elevados al despertar, bajos a última hora de la tarde y mínimos 1-2 horas después de comenzar el sueño. La hormona liberadora de corticotropina (CRH), sintetizada por el núcleo paraventricular del hipotálamo, es el estimulante principal de la secreción de ACTH. La arginina vasopresina (AVP) aumenta la acción de la CRH. La AVP y la CRH se secretan en la circulación portal hipofisaria de forma pulsátil. El cortisol ejerce una retroalimentación negativa sobre la síntesis y secreción de ACTH, CRH y AVP. La ACTH inhibe su propia secreción. Por ello, la secreción de cortisol es el resultado de la interacción del hipotálamo, la hipófisis y las glándulas suprarrenales y otros estímulos nerviosos. 1.3.2. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE ALDOSTERONA La velocidad de la síntesis de la aldosterona (100-1000 veces menor que la del cortisol) está regulada sobre todo por el sistema renina-angiotensina y por los niveles de potasio. En respuesta a la disminución del volumen intravascular, la renina se segrega por el aparato yuxtaglomerular renal. La renina escinde el Angiotensinógeno en Angiotensina I y esta, posteriormente se convierte en Angiotensina II y III que son potentes estimuladores de la secreción de aldosterona. Página 3 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 1.3.3. REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN DE ANDRÓGENOS Los mecanismos por los que se regulan los andrógenos suprarrenales dehidroepiandrosterona y androstendiona no están completamente aclarados. La adrenarquia es un proceso de maduración de la glándula suprarrenal que produce un aumento de la secreción de andrógenos suprarrenales entre los 5 y 20 años de edad. Histológicamente se asocia con la aparición de la zona reticular. 2. HIPOFUNCIÓN CORTICAL 2.1 HIPOFUNCIÓN CORTICAL PRIMARIA 2.1.1 TIPOS Y ETIOLOGÍA DE LA HIPOFUNCIÓN CORTICAL PRIMARIA ➔Insuficiencia corticosuprarrenal COMPLETA (fallo de la síntesis en las trescapas) Genética o hereditaria: o Hipoplasia suprarrenal congénita tipo citomegálica o miniatura. o Hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) por defecto de conversión del colesterol en pregnenolona (Hiperplasia lipoide o enfermedad de Prader). o Adrenoleucodistrofia. o Por enfermedades de depósito: sarcoidosis, amiloidosis, hemocromatosis, síndrome de Wolman. Autoinmunitaria: o Insuficiencia suprarrenal crónica idiopática (retracción suprarrenal). o Endocrinopatías múltiples (síndrome de Schmidt, de Whitaker, DM...). Adquiridas: o Hemorragia suprarrenal traumática, quistes de la suprarrenal. o Síndrome de Waterhouse-Friderichsen: patología hematológica que produce CID después de una meningitis o sepsis meningocócica. o Necrosis suprarrenal tras trombosis de la vena suprarrenal o anticoagulantes. o Enfermedad de Addison por enfermedades infecciosas, micosis, parásitos o cáncer (metástasis). Iatrogénicas: o Química, metabólica o tóxica: antibióticos, antimicóticos, inhibidores de la biosíntesis de colesterol. o Quirúrgica: suprarrenalectomía bilateral o ablación de un tumor suprarrenal. ➔ Insuficiencia corticosuprarrenal PARCIAL O SELECTIVA (afectación de una de las series) Déficit de Glucocorticoides: o HSC: déficit de 17-α-OH-asa y formas no clásicas de los déficits 21-OH-asa y 11- beta-OH-asa. o Insuficiencia aislada de glucocorticoides (o síndrome de resistencia a la ACTH). o Síndrome de resistencia al cortisol. Déficit de Mineralocorticoides: o Hipoaldosteronismo aislado (déficit de 18-OH-asa, 18-deshidrogenasa o aldosterona- sintetasa) o Pseudohipoaldosteronismo. o Hipoaldosteronismo transitorio neonatal. Página 4 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 Déficit de Andrógenos: o Déficit de 17,20-desmolasa. o Retraso de la adrenarquia. ➔ Resumen Adrenoleucodistrofias. Aplasia o hipoplasia suprarrenal congénita. Enfermedad de Addison. Déficit familiar de glucocorticoides. Defectos congénitos en la esteroidogénesis. Hemorragia SR. Adrenalectomía. Interrupción de corticoterapia. Estrés en el curso de ISR crónica. Fármacos 2.1.2 ADRENOLEUCODISTROFIA (EXAMEN) La ALD con insuficiencia suprarrenal es la más frecuente de las enfermedades peroxisómicas. El peroxisoma es un orgánulo intracelular que contiene numerosas enzimas implicadas en el metabolismo lipídico. La ALD es una Enfermedad hereditaria ligada al cromosoma X. Es una neuropatía degenerativa desmielinizante, que afecta al SNC y nervios periféricos y que a veces se asocia de forma relevante a una insuficiencia suprarrenal. La afectación se caracteriza por una desmielinización grave y progresiva de la sustancia blanca, mientras que en la glándula suprarerenal se produce atrofia cortical. Página 5 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 El gen de la ALD se localiza en la banda q28 del cromosoma X, próximo a los genes de los pigmentos visuales rojo y verde, por lo que hasta el 40% de los pacientes con ALD presentan una anomalía de la visión en color. La frecuencia de la enfermedad se estima en una incidencia de 1:42.000 varones de raza blanca y portadores en 1:16.800. El marcador biológico de la enfermedad es un defecto de la beta-oxidación de los ácidos grasos de cadena muy larga (AGCML). Se acumulan en la sustancia blanca del SNC y de otros tejidos como la suprarrenal. La insuficiencia suprarrenal es constante en un 10-20% de los casos y puede ser la primera e incluso la única manifestación. De ahí que se debe descartarse ALD en todo varón con insuficiencia suprarrenal y viceversa. 2.1.3 APLASIA O HIPOPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA (MUY RARO) La aplasia o hipoplasia suprarrenal congénita es una rara cusa de Insuficiencia Suprarrenal Congénita debida a un trastorno del desarrollo de la corteza suprarrenal postnatal que conduce a una hipoplasia grave del tejido suprarrenal. Exceptuando los casos esporádicos asociados a anencefalia y a otras malformaciones renales o cardíacas, se trata de trastornos familiares. Se distinguen dos formas recesivas: 1. HIPOPLASIA RECESIVA LIGADA AL SEXO: Afecta a niños varones. Generalmente se asocia a hipogonadismo hipogonadotropo total o parcial con retraso oausencia de pubertad. No hay ambigüedad genital. Se conoce como “hipoplasia citomegálica” porque las células corticales son más grandes de lo normal en una corteza adelgazada y poco diferenciada. El gen que causa esta alteración se identificó en 1994 y se trata del gen DAX-1 (Xp21). Puede asociarse a un déficit de Glicerol quinasa o a la Distrofia Muscular de Duchenne por deleción de los genes contiguos implicados en estas enfermedades. 2. HIPOPLASIA CONGÉNITA AUTOSÓMICA RECESIVA: Puede afectar a ambos sexos. Las glándulas suprarrenales son pequeñas, pero con una arquitectura habitual en tres capas. Por ello se habla de suprarrenal en “miniatura”. 2.1.4 ENFERMEDAD DE ADDISON En 1855, Thomas Addison describió́ por primera vez los signos clínicos, la evolución y la anatomía patológica de la enfermedad que lleva su nombre. La enfermedad de Addison representa una destrucción progresiva de la corteza suprarrenal y tiene 2 grandes causas: una afección autoinmunitaria o un proceso de destrucción tisular adquirida en el marco de enfermedades invasivas, hemorrágicas, infecciosas o metástasis de localización suprarrenal. Página 6 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 ➔ INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AUTOINMUNITARIA a) Aislada. La enfermedad de Addison (suprarrenalitis autoinmunitaria o insuficiencia suprarrenal idiopática) es la causa más frecuente de insuficiencia suprarrenal crónica en el adulto (70-90%). Las tres zonas de la corteza suprarrenal están afectadas. Los signos clínicos aparecen cuando el 90% de la corteza está destruida. La médula suprarrenal está intacta. Se encuentran anticuerpos tipo IgG dirigidos contra el tejido suprarrenal en el 65% de los pacientes, al menos al principio. Su papel en la patogenia de la enfermedad no está claro. La hipótesis actual es que interferirían en la síntesis esteroidea. El riesgo de que se desarrolle una insuficiencia suprarrenal en los pacientes portadores de estos anticuerpos es del 20% por año. En casi el 70% de los casos de pacientes con enfermedad de Addison autoinmunitaria se encuentran anticuerpos contra otras glándulas (APS, que no es amigos por siempre ) b) Síndromes Poliglandulares Autoinmunitarios (APS): APS Tipo 1. Asociada a distrofia ectodérmica con candidiasis mucocutánea y/o hipoparatiroidismo. APS Tipo 2. Asociada a DM tipo 1 y/o afección tiroidea hipo (niños) o hiperfuncionante (adultos). ➔ INSUFICIENCIA SUPRARRENAL ADQUIRIDA Son todas las causadas por una destrucción inespecífica del tejido suprarrenal. La lista es larga pero todas son raras e incluso excepcionales, sobre todo en niños: 1. Enfermedades invasivas: La Enfermedad de Addison por tuberculosis, actualmente excepcional en el niño (en 1945 era la causa principal). En el adulto se sigue observando en el 15-20% de los casos. 2. Enfermedades víricas: Se han descrito infecciones por Citomegalovirus y más recientemente en el SIDA. La insuficiencia suprarrenal es la complicación endocrina más frecuente en el paciente infectado por el VIH. La destrucción suele estar más ligada a la Tuberculosis que a menudo complica el SIDA que al propio VIH. 3. Hematoma suprarrenal: La causa más frecuente es traumática tras un parto laborioso, sobre todo en prematuros. También puede observarse en el curso de enfermedades hemorrágicas del recién nacido. 4. Púrpura fulminante. En el RN o en el lactante pueden producirse hemorragias masivas en las suprarrenales como consecuencia de infecciones masivas, en particular por el meningococo. Se trata de la púrpura fulminante o Síndrome de Waterhouse–Friedericksen, que sigue siendo la causa más frecuente y grave de insuficiencia suprarrenal aguda por hemorragia de las suprarrenales. Página 7 de 16 Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2.1.5 SÍNDROME DE SCHMIDT (NO DADO, NO DIAPOSITIVAS, NO APUNTES, pero es el APS II) Se caracteriza fundamentalmente por: Diabetes tipo I Tiroiditis (con hipotiroidismo) Adrenalitis 2.1.6. DÉFICIT FAMILIAR DE GLUCOCORTICOIDES Esta forma de insuficiencia suprarrenal crónicase caracteriza por un déficit aislado de glucocorticoides con unas cifras elevadas de ACTH y una producción normal de aldosterona. Se caracteriza por una atrofia cortical intensa con relativa conservación de la zona glomerular. Puede ser debida a un fallo en la fijación de la ACTH a la membrana o a un fallo de activación de la adenilciclasa por dicha hormona. Síntomas principales son hipoglucemia, convulsiones e hiperpigmentación en el primer decenio de la vida. El proceso afecta por igual a ambos sexos y se hereda con carácter autosómico recesivo. La mayor parte de los enfermos muestran acalasia del cardias, producción insuficiente de lágrimas y otros trastornos funcionales vegetativos. 2.2 2 HIPOFUNCIÓN CORTICAL SECUNDARIA/TERCIARIA Puede deberse a: 1. Anencefalia, aplasia hipofisaria. 2. Insuficiencia aislada de ACTH. 3. Panhipopituitarismo. 4. Lesiones del hipotálamo o de la hipófisis, secundarias a: o Tumores (craneofaringiomas) o Infarto o hemorragia. o Traumatismos (por malos tratos o accidentes de tráfico) o Malformación vascular. o Enfermedades granulomatosas. o Enfermedades autoinmunitarias. o Enfermedades infecciosas. o Metástasis. o Radioterapia. o Hipofisectomía. 5. Iatrogénica: tratamiento con glucocorticoides. Página 8 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Y DATOS DE LABORATORIO DE LA ISR 2. 3 CAUSAS MÁS FRECUENTES DE ISP EN RN Y LACTANTE (EXAMEN) La EDAD DE APARICIÓN de los síntomas y las manifestaciones clínicas dependen de la causa que provoca la insuficiencia suprarrenal. En los enfermos con hipoplasia suprarrenal, con defectos de la esteroidogénesis o con pseudoaldosteronismo, los signos y síntomas aparecen poco después de nacer y son los que caracterizan la pérdida de sal: fallo de medro, vómitos, letargia, anorexia y deshidratación; el fallo circulatorio puede ser mortal. En los niños mayores, el comienzo de la enfermedad de Addison suele ser más gradual y se caracteriza por debilidad muscular, laxitud, anorexia, pérdida de peso e hipotensión arterial. El dolor abdominal puede simular un proceso abdominal agudo, y puede haber gran apetencia por la sal. La diferencia más visible entre la ISRA y la ISRC es que en la crónica la piel está más oscura que en la aguda Página 9 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2. 4. CLÍNICA DE LA ISR AGUDA VS IRC e ISR PRIMARIA VS SECUNDARIA En caso de crisis suprarrenal aguda, el enfermo presenta súbitamente cianosis, piel fría y un pulso débil y rápido. La presión arterial desciende y la respiración es rápida y laboriosa. Sin tratamiento inmediato y enérgico, la evolución es rápidamente mortal. En los enfermos con insuficiencia suprarrenal crónica tratados de forma insuficiente, las crisis pueden ser desencadenadas por infecciones, traumatismos, fatiga excesiva o fármacos como la morfina, barbitúricos, laxantes, hormona tiroidea e insulina. Una pigmentación acentuada de la piel debe siempre alertar sobre la posibilidad de una insuficiencia suprarrenal. Este signo clínico aparece cuando se trata de una insuficiencia suprarrenal primaria en la que aparece un déficit de cortisol con elevación de la ACTH, como ocurre en la hipoplasia suprarrenal primaria, el déficit familiar de glucocorticoides, la Adrenoleucodistrofia y la enfermedad de Addison. Las manifestaciones iniciales pueden ser las de la hipoglucemia, especialmente en recién nacidos con hipoplasia suprarrenal congénita. En los niños pequeños con déficit familiar de glucocorticoides no se producen manifestaciones de pérdida salina y los síntomas consisten principalmente en aumento de la pigmentación e hipoglucemia. En los enfermos con insuficiencia suprarrenal secundaria (déficit de ACTH) no existe hiperpigmentación y la primera manifestación puede ser la hipoglucemia, pero la pérdida salina es rara debido a la capacidad residual de la suprarrenal para segregar aldosterona. Esta tablita es del tocho (no diapos ni apuntes del profesor), pero puede ser útil :D (y en el tocho del año pasado poner que es de examen :o ) Página 10 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2.4.1. MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA ISP CRÓNICA (también del tocho del año pasado) 2.5. TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL a) De la crisis suprarrenal: o Reposición de la volemia. o Corrección electrolítica. o Corrección de la hipoglucemia. o Glucocorticoides. o Mineralocorticoides. b) Mantenimiento: o Glucocorticoides → hidrocortisona. o Mineralocorticoides → 5 α-fluorhidrocortisona. c) Prevención de las crisis: Ante una situación de estrés se debe duplicar la dosis de glucocorticoides. 2.6. DATOS DE LABORATORIO Si hay manifestaciones de pérdida salina, suele haber niveles séricos bajos de cloro y sodio, y altos de potasio, con aumento de la Actividad de la Renina Plasmática. Hay un aumento de la excreción urinaria de cloro y sodio y disminución de la de potasio. La hipoglucemia puede ser intensa o manifestarse solamente después de un ayuno prolongado. Puede haber aumento de eosinófilos en sangre. La prueba diagnóstica más concluyente es la determinación de los niveles de cortisol en plasma antes y después de administrar corticotropina (ACTH). Unos niveles de cortisol bajos y que no aumentan tras administrar ACTH orientan hacia una ISR primaria; si los niveles de cortisol se elevan tras el estímulo, nos orientará hacia una ISR secundaria. Los niveles de ACTH son elevados en los procesos debidos a un déficit primario de cortisol y son bajos cuando la ISR es secundaria a un proceso hipofisario. Página 11 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 3. HIPERFUNCIÓN CORTICUSUPRARRENAL Hay cuatro síndromes atribuibles a hiperfunción corticosuprarrenal: A. EXCESO DE ANDRÓGENOS: Síndrome Adrenogenital (SAG). - Déficit de 21-OH-asa, 11-OH-asa, 3-beta-HSD La HSC (situación anatómica) es una situación de hipofunción general. Sin embargo, en la HSC hay una hiperfunción de la parte productora de andrógenos. En la HSC falla una enzima y se producen menos cortisol y menos aldosterona, pero más andrógenos. - Tumores: Carcinoma, raramente adenoma. IMPORTANTE: SAG (Síndrome adreno-genital) E HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA SON SINÓNIMOS B. EXCESO DE CORTISOL (Síndrome de Cushing) Aumento ACTH: Hipotálamo- hipofisario, ectópico, exógeno. Tumores: Adenoma, más raro carcinoma. C. EXCESO DE MINERALCORTICOIDES Hiperaldosteronismo primario Tumores: Adenoma, carcinoma Exceso de DOC en SAG: 11-β y 17α-OHasa D. EXCESO DE ESTRÓGENOS Tumores: Adenoma, carcinoma E. HIPERCORTICISMO MIXTO Tumores: Ante una virilización precoz y rápida hay que pensar en un tumor. Página 12 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 3.1. SÍNDROME DE CUSHING Es un cuadro caracterizado por obesidad asociada a hipertensión arterial. Es el resultado de una elevación anormalmente sostenida de los niveles de cortisol en sangre debida a hiperfunción de la corteza suprarrenal. Este síndrome está producido por tumores dependientes o independientes de la ACTH. En los lactantes está producido por un tumor corticosuprarrenal funcionante que, generalmente, es un carcinoma maligno, pero a veces es un adenoma benigno. Más del 50% de los tumores de la corteza suprarrenal aparecen en niños menores de 3 años de edad y el 85% en menores de 7 años. Estos pacientes suelen presentar una forma mixta de hipercortisolismo debida a la producción excesiva de otros esteroides, como andrógenos, estrógenos y la aldosterona. La administración exógena prolongada de corticotropina o hidrocortisona o de sus análogos provoca un cuadro clínico idéntico al de la enfermedad espontánea y se designa como síndrome cushingoide. La cara es redondeada, con mejillas salientes y rubicundas (cara de luna llena). Hay papada en el mentón, cuello con joroba de búfalo y, habitualmente, obesidad generalizada. Es frecuente la aparición de signos anormales de masculinización debido a la producción excesiva de andrógenos por el tumor (hipertricosis en la cara y el tronco, vello púbico, acné, voz profunda y , en las niñas, hipertrofia de clítoris. El crecimiento se retrasa y la estatura suele estar por debajo del tercer percentil. Suele haber hipertensión que puede provocar insuficiencia cardíaca. Son muy frecuentes las estrías violáceas en las caderas, abdomen y muslos. La mayor susceptibilidad a las infecciones puede conducir a una sepsis mortal. Otros síntomas son la debilidad muscular, la cefalea, bajo rendimiento escolar y labilidad emocional. La pubertad puede estar retrasada. 3.2. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA (EXAMEN) La HSC es la causa más frecuente en el RN de insuficiencia suprarrenal y la 2ª más frecuente en el lactante y en el niño mayor. Consiste en un conjunto de procesos con herencia autosómica recesiva en los que existe un déficit en la actividad de alguna de las enzimas de la corteza suprarrenal necesarias para la biosíntesis de colesterol, con el consecuente fallo en la esteroidogénesis suprarrenal. SE TRATA DE UNA HIPERPLASIA DE LA GLÁNDULA, PERO NO ES HIPERFUNCIONANTE De hecho, precisamente crece como consecuencia de la hiperestimulación por parte de la ACTH (que recordad que también tiene efectos tróficos), debido a la ausencia de retroalimentación negativa por el cortisol. La existencia de un déficit de cortisol provoca el aumento de la secreción de ACTH que, a su vez, es la causa de la hiperplasia de la corteza suprarrenal y del aumento de producción de esteroides precursores, anteriores al bloqueo enzimático existente. En algunas formas de HSC, las más frecuentes, también aumenta la secreción de andrógenos suprarrenales, pero en otras está disminuida; puede haber un déficit en la síntesis de aldosterona, así como un exceso de mineralocorticoides. El grado de bloqueo enzimático puede variar mucho en intensidad. Todo ello explica que los cuadros clínicos de los diversos tipos de HSC sean muy heterogéneos. Página 13 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2.4.1. DÉFICIT DE P450c21. FORMAS CLINICAS En la biosíntesis del cortisol y la aldosterona el déficit más importante es el déficit la 21 hidroxilasa, como vemos en la tabla de la página 13. Se encuentra en el 95% de los enfermos. Esta enzima hidroxila la progesterona y la 17-hidroxiprogesterona para dar 11-deoxicorticosterona y 11-deoxicortisol. Existen dos genes de la 21-hidroxilasa de esteroides CYP21A y CYP21B y se sitúan en el brazo corto del cromosoma 6; el gen de la CYP21B es un gen activo, el gen de la CYP21A es un pseudogen. La mayoría de las mutaciones que originan un déficit de la 21-hidroxilasa son recombinaciones entre el gen CYP21B activo y el pseudogen adyacente CYP21A. Alrededor de un 75% de los lactantes afectados presentan la forma virilizante con pérdida de sal y el 25% tiene la forma virilizante simple de este proceso. Presentación 1/5000 a 1/50.000 La clínica se debe a que se producirá una alteración de las enzimas que producen aldosterona y cortisol. El bloqueo de estos procesos llevan a un aumento de la producción de andrógenos. Cuando NO se produce cortisol (que es el responsable del feedback a nivel hipofisario), aumenta la ACTH y esto lleva a una mayor elevación de los andrógenos. Además, la glándula es hipofuncionante pero está hipertrofiada. Según la deficiencia enzimática habrá una elevación o disminución de unos componentes u otros y, por tanto, una clínica característica. Clásica con perdidas salinas. Se presenta en RN. Francisco José Ponce Nieto Simple Virilizante a cualquier edad. 2023-10-30 00:51:56 Forma tardia. Adrenarquia, Hirsutismo, Amenorrea. -------------------------------------------- Forma críptica descubrimiento casual, sin clínica. Pero en sus apuntes viene todo ↑ ANDRÓGENOS ↓ CORTISOL Y ALDOSTERONA Página 14 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 A partir de aquí no aparece en las diapositivas de este año NI tampoco en los apuntes que él ha dado, pero explica la HSC un poco más en profunidad: Se producen alteraciones a nivel del metabolismo del colesterol. En orden de frecuencia (MUY IMPORTANTE) Fallo de la 21-HIDROXILASA que acumula 17-OH progesterona (cribado neonatal). Defecto de la 11-β-OH que acumula 11-deoxicortisol. La tercera es el defecto de la 3-β-HSD y se acumula 17-OH pregnenolona. TODAS PRODUCEN UNA HIPERPLASIA Y TODAS UN DÉFICIT DE CORTISOL (EN MAYOR O MENOR MEDIDA) CON UNA DISMINUCIÓN DE LA ACTH HIPERPLASIA SUPRARRENAL POR DÉFICIT DE 21 ALFA- OH- ASA Es el síndrome más frecuente: - 1/5.000 a 1/50.000 niños. - En el cribado neonatal se determina si hay déficit de 21-alfa- hidroxilasa, por su alta frecuencia, alteración en el cromosoma 6. ➔ Formas clínicas 1. Forma clásica como síndrome pierdesal en el RN. o Defecto del 100%. o Se presenta en el RN → riesgo de mortalidad por deshidratación. o Es muy importante el cribado neonatal. Página 15 de 16  Pediatría Tema 33.2 Curso 2020-2021 2. Forma simple virilizante a cualquier edad o No es un déficit del 100% y hay suficiente aldosterona para que no haya pérdidas salinas. 3. Formas tardías (adrenarquia, hirsutismo, amenorrea, pubarquia a edades menores de 8 años). 4. Forma críptica: descubrimiento casual, sin clínica. Son niños que nacen normales pero que a lo largo de 21 días empieza a presenciar con la patología que acaba en muerte. Por eso es tan importante y está en el cribado neonatal. Vello púbico en niños o niñas antes de los 8 años, junto con aceleración ósea, sospechar un exceso de andrógenos. Probablemente por un bloqueo de la producción de cortisol y adultarina. Como no se producen estas hormonas la hipófisis produce más ACTH en un intento de mejorar la situación (sin ser consciente de que la glándula no puede fabricarlas). Como consecuencia aumentan aún más los andrógenos. Se produce muy poco cortisol, principalmente: Al producirse poco cortisol, la ACTH aumenta mucho, que manda más sangre a la cápsula suprarrenal, produciéndose una HIPERPLASIA HIPOFUNCIONANTE. Como consecuencia, hay muchos andrógenos, por lo que además de los síntomas de déficits de cortisol y aldosterona, habrá una masculinización fetal (pseudohermafroditismo) y habría que estudiar el 17- OH-progesterona (del cual encontraremos niveles elevados). Además del déficit 21α-OH, están el déficit 11β-OH y el 17α-OH. Ante la sospecha de un déficit de 21- OH en el que no sale negativo al medir los niveles de 17-OH-progesterona, debemos descartar los otros déficits menos frecuentes. Hay que seguir buscando los déficits, aunque no sea el más común. ➔ Consideraciones Ante un RN con criptorquidia bilateral hay que descartar una hiperplasia suprarrenal, un déficit de 21-alfa-hidroxilasa. o Hay que ver si es una niña porque puede ser que tenga una hipertrofia de clítoris simulando un micropene y una hipertrofia de labios mayores simulando las bolsas escrotales. o Debemos palpar los escrotos en busca de testículos. Ante la aparición de vello púbico maduro antes de los 8 años hay que descartar una forma no clásica de hiperplasia suprarrenal congénita. o Son niños falsamente altos que luego quedan bajos por el cierre de la epífisis. o Si la edad ósea está adelantada más de 2 años y medio hay que poner tratamiento para que disminuya la producción de andrógenos. o El tratamiento consistirá en corticoides para inhibir la producción de ACTH (producir el feedback inhibidor). ▪ Esto evitará la masculinización del feto femenino, manteniendo el tratamiento cuando se sepa que es una niña y retirándolo si es niño. ADEMÁS DE ESTOS APUNTES TAN CORTITOS, hay un documento (tema 33.c) en el campus virtual en el que explican protocolos sobre la actuación de la HSC y la patología explicada un poco más detalladamente. Además, de todo el tema 33 lo que más repercusión clínica tiene (y por tanto, digo yo que lo que más le interesa) es el déficit de GH y la HSC. Página 16 de 16