Pediatría Tema 23 Brucelosis PDF 2020-2021

Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 TEMA 23: ASPECTOS PEDIÁTRICOS DE SALMONELOSIS Y BRUCELOSIS. INFECCIONES POR RICKETTSIAS, CHLAMYDIAS Y MYCOPLASMAS DR....

Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 TEMA 23: ASPECTOS PEDIÁTRICOS DE SALMONELOSIS Y BRUCELOSIS. INFECCIONES POR RICKETTSIAS, CHLAMYDIAS Y MYCOPLASMAS DR. A. GRANDE TEJADA 1. BRUCELOSIS Actualmente es una enfermedad excepcional en España. Vivimos en un país en el cual hay una serie de medidas sanitarias que son efectivas y por tanto, se da poco. Se trata de una zoonosis causada por bacterias del género Brucella: Cocobacilos G-. Pequeños e inmóviles. Aerobios y no formadores de esporas. Crecimiento lento: es importante tener en cuenta que el periodo de incubación de esta bacteria es largo. Si sospechamos de una Brucella, tenemos que avisar en microbiología porque necesita un cultivo especial, no es un hemocultivo normal que a la semana se pueda desechar. Debido a este crecimiento muy lento, podríamos tener un falso negativo. Si sospechamos de brucelosis, fundamental el contacto telefónico con el microbiólogo. En Extremadura tenemos mucha población rural, hay mucho ganado, de tal forma que siempre han existido muchos casos de brucelosis en nuestra comunidad. Lo mismo ocurre con la fiebre botonosa, sobre todo en primavera. 1.1. EPIDEMIOLOGÍA Se distribuye por distintas zonas del Mediterráneo, la península Arábiga, el subcontinente indio y Centroamérica. Afortunadamente, en la actualidad es muy poco frecuente gracias a los controles sanitarios. Tener en cuenta los antecedentes epidemiológicos, son fundamentales. En Extremadura siguen quedando muchos pueblecitos cuyos habitantes consumen leche, queso… de sus propias vacas o cabras. El principal reservorio, en nuestro medio, es el ganado bovino y caprino. El ser humano es el huésped accidental. Es una enfermedad de declaración obligatoria (EDO). Una zoonosis siempre es de declaración obligatoria, porque si una persona tiene brucelosis, significa que hay animales contaminados. Los animales tendrán que ser revisados por un veterinario y pasar una serie de controles (vacunas). Página 1 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 1.2. VÍAS DE TRANSMISIÓN Existen casos descritos de transmisión sexual, infección congénita (transplacentaria) y a través de la leche materna. Lo más frecuente es que se transmita vía digestiva, por la ingesta de alimentos tales como productos lácteos no pasteurizados, la carne poco cocinada… Aunque esto es infrecuente hoy en día por los múltiples controles alimentarios. Sobre todo ingesta de lácteos, pensarlo. estos son los tipicos señores de pueblito que tienen cabras, vacas, ovejas y tomaban leche, quesos no pasteurizados Vía cutánea por contacto directo con la sangre, secreciones, heridas o heces de animales. Es típico de personas que trabajan con ganado. Vía conjuntival y aérea. Es más frecuente entre los trabajadores relacionados con los animales, como veterinarios o trabajadores de explotaciones ganaderas. Transmisión persona-persona. Es muy rara, pero es posible. En este caso en Pediatría es importante la vía transplacentaria, ya que puede afectar al feto; también se puede transmitir por lactancia materna, aunque no es contraindicación de lactancia materna. 1.3. ESPECIES DE BRUCELLA Las especies que infectan al ser humano son las siguientes: B. melitensis (cabra, oveja). o Es la más frecuente en nuestro medio. o Ocasiona los casos de mayor gravedad. B. abortus (vaca). B. suis (cerdo). Ojo con esta en nuestro medio. B. canis (perro). Clave en Brucelosis: TODO ES LARGO. Enfermedad con periodo de incubación largo, con fiebre; necesito avisar a microbiología ya que los cultivos tardan tiempo en crecer. La clínica puede ser larga y larvada y el tratamiento también es largo. Página 2 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 1.4. CLÍNICA Este apartado puede ser susceptible de pregunta corta. La brucelosis es una enfermedad que vamos a sospechar por la clínica del paciente y, además, por sus antecedentes epidemiológicos: ha tomado leche o queso procedente de vacas o de cabras Periodo de incubación muy largo: desde 2-4 semanas, hasta 60 días. IMPORTANTE. El cuadro típico es un síndrome gripal (fiebre, sudoración elevada por las noches, el sudor “huele a paja mojada”, decaimiento, mialgias, MEG, anorexia y pérdida de peso). Suele dar un cuadro febril prolongado. La fiebre puede presentarse de forma ondulante e irregular durante varias semanas y puede ceder para después reaparecer tras 2-3 semanas. Siempre que nos hablen de fiebre prolongada tenemos que pensar, entre otras causas, en brucelosis. TRIADA CLÁSICA DE LA BRUCELOSIS: PREGUNTA DE EXAMEN La presentarán casi la totalidad de los pacientes: o Fiebre. o Artritis o artralgias. o Hepatoesplenomegalia. Puede producir síntomas a cualquier nivel, tal y como podemos ver. Aunque es más frecuente en adultos, es una enfermedad que puede ocasionar bradicardia relativa debido a la fiebre. IMPORTANTE Página 3 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 Como hemos comentado anteriormente: La fiebre suele ser ondulante, vespertina, discontinua. No suele ser durante todo el día, sino en algunos momentos. Patrón discontinuo irregular. Puede tener síntomas generales como: pérdida de apetito, malestar general, síntomas digestivos, respiratorios, afectación del SNC en forma de cefaleas, confusión. Puedes tener una crisis de sudoración nocturna, con su característico olor a paja mojada. Bradicardia relativa: la fiebre suele aumentar la frecuencia cardiaca (a mayor aumento de Tª, mayor aumento de FC), pero en el caso de la brucelosis, puede disminuir la FC en el niño con fiebre. Hepatoesplenomegalia y adenopatías. La afectación ósea se produce de forma tardía y es menos frecuente en los niños que en los adultos. Son características las erosiones en las superficies articulares o en los cuerpos vertebrales, con esclerosis, más frecuentemente a nivel lumbar. La compresión del canal medular es menos frecuente que en la tuberculosis. 1.5. DIAGNÓSTICO Lo que se pide de entrada en nuestro medio son las seroaglutinaciones por su elevada sensibilidad; es una prueba de screening. Anamnesis. Antecedentes de exposición y clínica. Veterinarios, pastores, niños que viven en el campo y toman leche de sus cabras, quesos no pasteurizados. Laboratorio. Hay una serie de pruebas de laboratorio que, si tenemos la sospecha clínica, nos ayudarán a llegar a un diagnóstico definitivo: o Hemograma. No tiene por qué tener alteraciones importantes en la brucelosis. o SEROAGLUTINACIÓN. Detección de Ac específicos (utiliza Ag de Brucella abortus): ▪ Ac aglutinantes. Se utilizan para screening. Si el paciente sigue con ✓ Rosa de Bengala: aglutinación rápida, es una prueba de cribado, elevada S y fiebre hay que repetirlo a las 4 semanas, es decir, a veces E. Si resulta positiva, se debe confirmar con SAT. al ppio es negativo pero un ✓ SAT (seroaglutinación): es lo que más se utiliza para screening por su mayor tiempo despues da positivo sensibilidad, es lo que hay que pedir de entrada si tenemos sospecha. Realizar 2 determinaciones separadas 2 semanas. Es diagnóstico de brucelosis aguda un título 1/160 o un aumento x4 en esas 2 semanas. ▪ Ac no aglutinantes (Coombs para Brucella). Se realizan para confirmar el diagnóstico. Si son negativos, descartan el diagnóstico. o EIA (electroinmunoanálisis). o PCR: alta sensibilidad, útil para el diagnóstico de casos dudosos. El problema es que no está disponible en todos los laboratorios. Si, por ejemplo, en Extremadura quisiéramos hacer una PCR para Brucella, tendríamos que mandarla fuera. o Hemocultivo (21 días). GOLD ESTÁNDAR. Sus requerimientos de cultivo son muy exigentes, aunque pueden crecer en varios medios de cultivo de laboratorio, entre los que se incluyen el agar sangre y el agar chocolate. Se debe poner sobre aviso al laboratorio para que mantengan los cultivos más de 21 días y asegurar así el crecimiento en caso de que se sospeche el microorganismo. o LCR si afectación del SNC, porque puede producir una meningitis. Pruebas de imagen. En función de la afectación focal (ósea, cardíaca…). Página 4 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 Para Brucella: Antecedentes epidemiológicos + Seroaglutinaciones = Diagnóstico Ojo: los cultivos tardan en crecer unas 4 semanas. Diagnosticaremos si tenemos una posible exposición (veterinario, ha tomado queso no pasteurizado, leche que no sabe si es pasteurizada o no…), una clínica compatible y además las seroaglutinaciones son mayores de 1/160 o tienes 2 determinaciones en las cuales en las cuales se ha multiplicado x4 los títulos de Ac con 2 semanas de diferencia, independientemente de que los cultivos puedan ser o no positivos (en este caso, pueden ser negativos, los falsos negativos); estaríamos ante un caso de brucelosis. En algunas enfermedades, la serología no se considera diagnóstico definitivo, sino como diagnóstico de presunción, pero en el caso de la brucelosis SÍ es diagnóstica. Por otro lado, la PCR positiva NO se incluye en el diagnóstico definitivo, al contrario que en la tosferina (B. Pertusis) en la que la PCR sí es diagnóstica. Los títulos >1:160 no son definitivos, hay que comprobar que en 2 semanas se hayan multiplicado x4. 1.6. COMPLICACIONES Saber que la principal causa de mortalidad y mayor gravedad son las complicaciones cardiológicas, aunque afortunadamente son poco frecuentes. Pueden precisar cambio de válvula. Las más frecuentes son las complicaciones osteoarticulares. Página 5 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 Dentro de las complicaciones neurológicas, la meningitis linfocitaria es la más frecuente. Muy característico que una vez que está curada la enfermedad, se puede producir un síndrome de fatiga crónica. Es un paciente que durante un largo periodo de tiempo tiene mucho cansancio y una gran astenia. Las complicaciones son raras si el tratamiento se instaura precozmente ( a 1 año). Página 11 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 2.5. DIAGNÓSTICO Clínica sugestiva. Anamnesis (viajes internacionales). Hemograma: anemia, leucopenia con aumento de cayados. Coprocultivo (IMP): positivo en fiebre tifoidea, después de la 1ª semana (alrededor de la 3ª-4ª). Nunca pedir en la primera semana porque es negativo. Hemocultivo: positivo en fiebre tifoidea (40-60%) en la primera semana. Es el método más rentable para el diagnóstico precoz de fiebre tifoidea; puede ser positivo en la primera semana. Rentabilidad alrededor del 50% (IMP). P. Widal: mide anticuerpos contra antígenos O y H de S. typhi. Carece de S y E en áreas endémicas.  Los 1/40. Durante las primeras dos semanas la serología puede dar negativo (falso negativo) porque se tienen que positivizar los Ac. o Aumento x4 cuando se repita a las dos semanas. Es lo que te da y confirma el diagnóstico. Con PCR en sangre o en la escara. En nuestro laboratorio no está disponible, es necesario mandarlo a otro laboratorio. Tratamiento: En menores de 8 años, se usaba azitromicina. La fiebre botonosa se puede tratar con una dosis de doxiciclina de 4mg/kg/día durante 1-2 días. En mayores de 8 años, se emplean tetraciclinas (doxiciclinas o quinolonas) tto de eleccion ante cualquier persona da igual la edad es la tetraciclina (doxiciclina) ya aqui en Badajoz se da iuna sola dosis y los niños se curan. ESTO HA CAMBIADO!! Las tetraciclinas ya sí se usan en menores de 8 años porque el tratamiento es muy corto. ➔ FIEBRE Q La fase aguda puede pasar desapercibida y no aparecer la enfermedad hasta años después (fase crónica), que es lo típico; a esta fase crónica solo evolucionan un 1% de las que han presentado fase aguda. Lo característico en la forma crónica es la endocarditis, característicamente con hemocultivos negativos. Diagnóstico: Serología: o En fase aguda: Ac contra Ag fase II. o En fase crónica: Ac contra Ag fase I. PCR en las primeras dos semanas tiene una elevada sensibilidad, pero posteriormente puede dar también falsos negativos. Aquí no la hay. IF de IgM >1:50 y de IgG >1:200 han demostrado una especificidad del 100%. Existen variaciones entre diferentes laboratorios en cuanto a los niveles de anticuerpos considerados como significativos. Tras una infección aguda, los niveles de anticuerpos IgG descienden por debajo de 1:200, pero habitualmente persisten de por vida. Página 16 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 En el caso de la fiebre Q crónica, se desarrollan títulos de anticuerpos tipo IgG frente a los antígenos de fase I >1:800. Generalmente, en estas circunstancias los anticuerpos IgM anti fase I han desaparecido y los IgG suelen descender. Tratamiento: Igual que el de la fiebre botonosa, pero durante 10 días en fase aguda y en la crónica (ej. endocarditis), puede ser de años, pues hay que comprobar que desaparezca la lesión y que los títulos vayan disminuyendo. Son frecuentes las recaídas. TETRACICLINAS EN NIÑOS - Las últimas recomendaciones de la CDC defienden el uso de doxiciclina como tratamiento de elección en todos los casos de sospecha de rickettsiosis (niños de cualquier edad y adultos). - Doxiciclina VO a dosis de 4mg/kg/día durante 1-2 días independientemente de la edad. Esta pauta la utilizaremos en el caso de la fiebre botonosa, ya que en la fiebre Q se necesita un tratamiento más prolongado (las tetraciclinas de uso prolongado en menores de 8 años no se recomiendan). 3.3. PROFILAXIS TRAS PICADURA DE GARRAPATA (ha dicho que igual nos lo pregunta) Las Sociedades científicas americanas y europeas (CDC/ECDC) NO recomiendan la administración profiláctica rutinaria de antibióticos para prevención de Enfermedad de Lyme. Se especifica igualmente que la profilaxis no se recomienda para la prevención de anaplasmosis, ehrlichiosis, babesiosis o fiebre de las montañas rocosas. En el trabajo de Oteo et al, no se recomienda la administración rutinaria de profilaxis antibiótica, ya que no existen estudios multicéntricos concluyentes europeos que la apoyen. Proponen ofrecer profilaxis con doxiciclina (siempre y cuando no exista contraindicación a su administración) cuando la garrapata haya sido manipulada, la garrapata se encuentre repleta (o se estime que la garrapata ha estado alimentándose durante un periodo igual o superior a 36 horas) o cuando el paciente presente un alto grado de ansiedad. Recomiendan avisar de las posibles complicaciones y realizar un seguimiento del paciente detectando de forma precoz la aparición de signos y/o síntomas relacionados con la picadura y actuando en consecuencia. Tampoco recomiendan la realización de un seguimiento serológico ya que este resulta caro y molesto para el paciente. 4. CHLAMYDIAS Se trata de patógenos intracelulares estrictos. Distinguimos dos géneros: a) Chlamidophila: Pneumoniae y Psittaci (pajaros). Son las que producen cuadros respiratorios (neumonías). b) Chlamydia: Trachomatis (transmisión vertical). En nuestro entorno no la vemos porque se hace profilaxis antibiótica (ocular) de Chlamydia, pero en países subdesarrollados es la causa más frecuente de ceguera prevenible. Infección prolongada persistente sin predominio estacional. Página 17 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 4.1. CLÍNICA Ch. Trachomatis: En los países desarrollados no se ve debido a la quimioprofilaxis antibiótica con macrólidos. o Conjuntivitis por cuerpos de inclusión (folículos) (serotipos D- K) ▪ Contraída en el canal del parto, suele manifestarse entre las 3 y 13 sem de vida. ▪ Presenta una secreción mucopurulenta abundante, acompañada en ocasiones de formación de pseudomembranas. o Tracoma, causa prevenible de ceguera más importante en el mundo (serotipos A-C). ▪ Enfermedad crónica, endémica en países en desarrollo. o Infección del tracto genital (adolescentes). Esto sí lo vemos en nuestro medio. Ch. Pneumoniae: 3-12 años. o Neumonía atípica (15-20%). Más frecuente en > 6 años, igual que micoplasma. o Faringitis frecuentes, otitis y otras infecciones respiratorias. La infección por ch. Pneumoniae puede desencadenar un síndrome torácico agudo en pacientes con drepanocitosis (10-20%) (EXAMEN --> como caso clínico). Estos casos se suelen ver más en África. 4.2. DIAGNÓSTICO Cultivo (nasofaringe y conjuntiva). PCR. Kits de PCR, se toman muestras nasales y faríngeas y tiene una alta rentabilidad, es muy rápido. En Cáceres lo hacen, aquí no. Cuando se tiene en sospechas, sobre todo en neonatos, es importante. Serología. Los Ac en dos semanas de diferenciación, las IgG se multiplican por 4. 4.3. TRATAMIENTO Neonatos: Eritromicina 50 mg/kg/día c 6h (14 días) vía sistémica. Neumonía: Eritromicina 10 días o Claritromicina 15mg/kg/12 h (10 días). En resumen, Chlamydias se tratan con macrólidos 10-14 días en función de la evolución. Página 18 de 21  Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 5. MYCOPLASMA M. pneumoniae es una causa común de infección respiratoria a todas las edades. o Sobre todo niños mayores de 5 años y en adultos jóvenes. Clásicamente micoplasma se ha asociado a infecciones respiratorias agudas en estos rangos de edad. o Pensamos siempre en ella también en hacinamientos. Típico en sitios cerrados como residencias de ancianos, de estudiantes, etc. M. pneumoniae podría llegar a producir hasta el 40% de las neumonías comunitarias. Después del neumococo, es la bacteria que encontramos con mayor frecuencia. La incidencia de la enfermedad no varía mucho en distintas estaciones, aunque las epidemias suelen producirse en verano y otoño. Transmisión: persona-persona. Brotes epidémicos escuelas, guarderías y en comunidades cerradas. Penetra vía aérea. Periodo de incubación de 4 a 23 días (1-3semanas). 5.1. CLÍNICA Neumonía (+ GRAVE). 5-15 años. Raro que sea asintomática en niños (en adultos sí, por el grado de inmunidad). o Se desarrolla durante un periodo de varios días y persiste varias semanas o meses. En los casos no complicados el proceso febril agudo dura alrededor de una semana, mientras que la tos y el cansancio pueden persistir 2 semanas o PRESENTA ABCESOS DE TOS más. AL IGUAL QUE LA o Tos Pertussoide. En caso de tos continua (>2 semanas) en niño no alérgico, habrá que hacer TOS FERINA POR ESO HAY QUE diagnóstico diferencial con tosferina (+ frecuente) y tuberculosis (- frecuente). HACER D/D o < 5 años: coriza (Inflamación aguda de la mucosa nasal de origen viral, habitualmente complicada por una sobreinfección bacteriana.) y estornudos y la progresión hacia la neumonía suele ser infrecuente. o 20-25% pueden observarse pequeños derrames pleurales, que acostumbran a tener poca expresión clínica; de forma excepcional aparece un importante derrame pleural. Suelen ser pequeños y no suelen necesitar drenaje (a diferencia de los producidos por aureus). Traqueobronquitis (+ típica). Otras manifestaciones respiratorias superiores (faringitis). Manifestaciones en áreas próximas a las vías respiratorias (conjuntivitis, miringitis). Exacerbaciones en asmáticos. Asplenia funcional y afectación inmunitaria por enfermedad de células falciformes, síndrome de Down y varios estados inmunosupresivos pueden tener una neumonía grave. En raras ocasiones, incluso en individuos sanos, puede producir una enfermedad fulminante con elevada mortalidad. Página 19 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 RX EN NEUMONÍA MYCOPLASMA (pasa bastante, literalmente solo dice 2 palabras) Son patrones difusos, no hay el patrón de condensación típico de neumococo. Infiltrado reticulonodulillar heterogéneo y poco denso, con aspecto de vidrio deslustrado, que tiende a estar situado cerca del hilio, sobre todo en los lóbulos inferiores. Patrón radiológico más frecuente es el de un infiltrado parahiliar peribronquial uni o bilateral. También es posible un aumento de densidad por ocupación del espacio aéreo limitado a un segmento o a un lóbulo. 5.2. COMPLICACIONES Las complicaciones extrarrespiratorias pueden verse antes, durante o después de las manifestaciones pulmonares, pero también pueden ocurrir en ausencia completa de cualquier síntoma respiratorio. El 25% pueden tener complicaciones extrapulmonares (neurológicas, cardiacas, musculoesqueléticas, hematológicas, renales, gastrointestinales, cutáneas u oculares). En estas complicaciones, a veces, se ha podido encontrar el agente en el foco extrapulmonar, pero en otras no se ha encontrado, por lo que se piensa que son debidas a reacciones autoinmunitarias. a) Neurológicas: son las más frecuentes (encefalitis + frecuente) IMPORTANTE. Ojo con las encefalitis por mycoplasma. Es la complicación más frecuente. Siempre que veamos una encefalitis de la cual no sabemos el origen, aparte de pensar en herpes simple, pensar también en micoplasma. Las encefalitis por micoplasma son graves y agudas. b) Cardiacas: son tardías (miocarditis, endocarditis y pericarditis, con o sin taponamiento cardiaco). c) Hematológica: la más frecuente es la anemia hemolítica (siempre que haya anemia hemolítica hay que hacer D/D con esto). - Es más frecuente en niños que en adultos. - Anemia aplásica, PTT por anticuerpos inactivadores de factor Wilebrand, infección diseminada causante de CID. d) Renales: glomerulonefritis aguda, fracaso renal y nefritis tubulointersticial. e) Dermatológicas: formas graves de eritema multiforme, exantemas ampollosos, mucositis aislada (lo vemos con mucha frecuencia) y síndrome de Stevens-Johnson en niños (foto →). f) Oculares: conjuntivitis, uveítis anterior, neuropatía óptica, retinitis, hemorragias retinianas, iritis, edema de papila con o sin alteración permanente de visión. Página 20 de 21 Pediatría Tema 23 Curso 2020-2021 Ojo con mycoplasma porque es una bacteria muy traicionera porque en niños puede ocasionar muchas complicaciones de todo tipo. Dice la señora que le gusta mucho esta bacteria, así que ya sabéis. 5.3. DIAGNÓSTICO 1. Cultivo: es muy difícil conseguir que crezca la bacteria en los cultivos. o Aspirado nasofaríngeo. o Lavados broncoalveolares en las formas graves. o Debemos esperar de 2 a 3 semanas. 2. Aglutininas frías es una prueba inespecífica que se considera significativa con títulos ≥ 1:64. 3. Serología: o Prueba de fijación de complemento es fiable si se obtiene un título ≥1:64. o ELISA detecta anticuerpos de clases IgG e IgM. o El procedimiento más utilizado de forma habitual es la detección de anticuerpos con seroconversión, a pesar de que la seroprevalencia es elevada, detectando anticuerpos específicos en 2 muestras de suero tomadas con 10 a 15 días de intervalo. 4. PCR resultados muy rápidos y en fases precoces de la enfermedad, pero aún no se realiza en todos los laboratorios. Es lo que tiene mayor rentabilidad. Las técnicas de amplificación genómica son mucho más sensibles que el cultivo. *Si tengo niño con encefalitis, ojo si no es herpes. Poner tratamiento con macrólidos rápidamente, y si no es, luego lo quitamos. 5.4. TRATAMIENTO Al igual que en las clamidias, son importantes los macrólidos. Claritromicina 15 mg/kg/12 h durante 10 días → de elección. Azitromicina 10 mg/kg cada 24 h [máximo 500 mg/día], 3 días. Hasta 5 días en función de la evolución. Fluoroquinolonas no están recomendadas para niños, por ahora. Tetraciclinas no están aprobadas para niños menores de 8 años, salvo si las das de forma puntual, de forma prolongada no! Cuando existen síntomas neurológicos, como en niños con complicaciones, se recomiendan antibióticos que penetren en el SNC (doxiciclina) junto con corticoides (dexametasona) a dosis elevadas. No obstante, aunque los macrólidos no penetran bien en el SNC, se han demostrado útiles para las infecciones de esa localización. Página 21 de 21