Prótesis Sobre Implantes - Tema 8 - PDF

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Características de los implantes y sus aditamentos 08  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del ca...

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Características de los implantes y sus aditamentos 08  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Implantes 4 / 3. Conexión protésica 4 3.1. Conexión externa 5 3.2. Conexión interna 5 / 4. Tipos de implantes 6 4.1. Tipos de implantes según su forma 6 4.2. Tipos de implantes según el tratamiento de superficie 7 4.3. Tipos de implantes según su unión a la mucosa y su localización 7 / 5. Aditamentos protésicos 8 5.1. Pilares protésicos 8 5.2. Transfers y análogos 9 / 6. Caso práctico 1: “Diseño de implante” 10 / 7. Caso práctico 2: “Selección de pilar protésico” 10 / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 10 / 9. Bibliografia 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Identificar las distintas partes de un implante. Diferenciar entre las distintas conexiones de implantes. Reconocer los diferentes diseños de implantes. Conocer los distintos aditamentos protésicos y sus funciones. / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema nos centraremos en el estudio de los diferentes tipos de implantes que podemos encontrar en el mercado. Estos implantes permiten sustituir los dientes ausentes en la boca o perdidos, haciendo que el paciente recupere su funcionalidad biológica, como es la masticación y, por supuesto, su función estética. Existen diversidad de implantes dentales en función de su conexión, su forma macroscópica, el tratamiento de su superficie, etc. Fig. 1. Imagen de un implante con su correspondiente pilar y corona 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial Escucha el siguiente audio en el que se planteará el caso práctico que se irá resolviendo a lo largo de la unidad. Audio Intro. “Conexiones protésicas” https://bit.ly/36mL1Kp  TEMA 8. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES Y SUS ADITAMENTOS Prótesis sobre implantes /4 / 2. Implantes Tal y como se ha definido en las primeras unidades didácticas de esta asignatura, los implantes dentales son unos materiales aloplásticos destinados a sustituir la raíz de un diente. Sobre ellos, se realizará una prótesis dental que permita al paciente recuperar funcionalidad y estética. El implante está formado por el cuerpo del implante y, en la parte más coronal, por la zona de la conexión protésica. El cuerpo del implante es el dispositivo que se coloca en el interior del hueso maxilar o mandibular del paciente con la finalidad de sustituir la raíz del diente. El cuerpo del implante puede presentar diferentes formas y superficies. Su finalidad es integrarse con el hueso periimplantario y servir de anclaje a la prótesis dental. El cuerpo del implante puede presentarse en diferentes longitudes y diámetros en función del hueso disponible y el diente que se vaya a reponer. Normalmente, los diámetros más anchos se reservan para piezas posteriores y los más estrechos para anteriores. Generalmente, están compuestos por titanio, aunque hoy en día se están desarrollando Fig. 2. Imagen de las partes del cuerpo del implantes de circona. implante El cuerpo del implante, a su vez, se divide en tres zonas diferentes: Módulo de cresta: es la porción superior del implante. Su función es la de retener el componente protésico. Su diseño es muy variable, puede quedar a nivel de hueso o sobresalir sobre el tejido blando. Su superficie suele ser lisa para evitar el acúmulo de placa. Cuerpo: es la porción intermedia del implante. Ápice: es la punta o extremo final del implante. Recibe igual nombre que en el diente natural. Video 1. “Partes de un implante” https://bit.ly/2M6Q6Nt / 3. Conexión protésica La conexión es la parte del implante que va a servir de unión con el pilar protésico, para, a través de él o sobre él, realizar la prótesis dental. La conexión protésica incorpora un elemento antirrotacional que va a permitir que, en el caso de restaurar coronas unitarias, éstas no roten. Existe una gran variabilidad de conexiones protésicas. A la hora de rehabilitar un implante, el técnico de laboratorio debe saber con qué conexión está trabajando para utilizar los aditamentos protésicos adecuados. Los diferentes tipos de conexiones protésicas se clasifican en dos grupos:  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional 3.1. Conexión externa La primera conexión que se desarrolló fue la conexión hexagonal externa. Consiste en un hexágono que sale hacia el exterior del implante en sentido vertical y que presenta una altura de 0,7 mm. De esta primera conexión externa han surgido hexágonos de distintas longitudes con la finalidad de disminuir los micromovimientos que se producen ante las cargas masticatorias. Algunos diseños incluso llegaron a incorporar rieleras en el hexágono para aumentar la estabilidad protésica. La mayor complicación que presentan estas conexiones es el aflojamiento de los tornillos. Este tipo de conexión se encuentra cada vez más en desuso, no obstante, muchos clínicos la siguen usando y existe una gran cantidad de pacientes que poseen en su boca implantes con esta conexión. Fig. 3. Imagen de una conexión externa 3.2. Conexión interna Con el desarrollo de la implantología, aparecen conexiones cuya finalidad es otorgar una unión más estable entre corona e implante minimizando las complicaciones protésicas existentes. Las casas comerciales incorporan conexiones que, en vez de salir hacia el exterior del implante, se encuentran en el interior del mismo. Aparecen diferentes conexiones con distintas formas geométricas, entre las que destacamos: Fig. 4. Diferentes tipos de conexiones internas Conexión trilobular: hace una especie de triángulo. Conexión hexagonal: es la conexión más utilizada dentro de las conexiones internas. Conexión octogonal. En los últimos años, las conexiones internas han evolucionado y se han desarrollado las conexiones cónicas. La conexión en el interior del implante presenta una forma de cono (que puede variar de los 8 a los 16 grados) y que finaliza con un elemento antirrotatorio. La finalidad de estas conexiones cónicas es estabilizar al máximo posible la unión implante restauración, intentando hacer que actúen como una única pieza. El objetivo de todas estas modificaciones es minimizar los riesgos tanto biológicos como mecánicos. La tasa de aflojamiento de tornillos disminuye considerablemente cuando usamos este tipo de conexiones. Sin embargo, en rehabilitaciones múltiples, es más complicado trabajar con este tipo de conexiones, ya que necesitaremos incorporar pilares intermedios para poder compensar posibles problemas de paralelismo. Audio 1. “Diferencias entre conexión interna y externa” https://bit.ly/33nmmUc  TEMA 8. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES Y SUS ADITAMENTOS Prótesis sobre implantes /6 / 4. Tipos de implantes Los diseños de implantes han sufrido múltiples modificaciones con el paso de los años. Estos cambios tienen como objetivo mejorar la osteointegración y acortar los tiempos de espera. El diseño tanto macro como microscópico de los implantes va a determinar la respuesta del hueso. Se han desarrollado implantes con forma laminar, impactados y roscados. Con respecto a los diseños de implantes intraóseos como son los laminares, se han quedado en desuso. Esto ha sido debido a múltiples causas como, por ejemplo, generar fuerzas biomecánicas desfavorables para el hueso o complicaciones postquirúrgicas. Un implante con un correcto diseño debe atender a tres pilares básicos desde el punto de vista clínico y biológico: Debe proporcionar una correcta estabilidad primaria y conseguir un buen torque de inserción en la cirugía de la colocación del implante. Debe minimizar la reabsorción de la cresta ósea marginal. Debe ser capaz de conseguir una buena oseointegración. Los implantes fabricados en la actualidad presentan una amplia variedad de diámetro y longitudes. Con respecto al diámetro, este va a estar condicionado por el tipo de diente que vaya a restaurar, buscando implantes más anchos para molares y más estrechos para incisivos, y también por la disponibilidad ósea existente. Se recomienda dejar 1,5 mm de tejido óseo alrededor del implante. Los implantes con un diámetro inferior a 3.5 mm se consideran implantes estrechos y los mayores a 4,8 mm anchos. Respecto a las longitudes, varían desde los 4 a los 15mm. Los implantes con longitudes inferiores a 8mm se consideran cortos. Los más usados son los de Fig. 5. Imagen de una radiografía con un longitudes entre 10-12mm. implante corto y otro de longitud estándar Los implantes cigomáticos, sin embargo, presentan mayores longitudes para poder ser anclados en el hueso del mismo nombre. Pueden alcanzar longitudes de 55mm. 4.1. Tipos de implantes según su forma La forma que presente el diseño del implante va a determinar la manera de respuesta ante las tensiones que se producen al someterse a las cargas de la masticación. Esto va a influir en el control de la estabilidad inicial del implante. Respecto al diseño macroscópico, todos los implantes presentan un menor o mayor grado de conicidad en el ápice. La forma de las espiras se suele buscar que sean autorroscantes, lo cual favorece la estabilidad primaria. Los implantes más utilizados hoy en día son los roscados, dentro de estos podemos encontrar: Implantes roscados de forma cónica: están más indicados para huesos de baja densidad y para implantes inmediatos postextracción. Parece ser que este tipo de implantes reducen el estrés del hueso cortical, aunque parece que concentran la mayor parte de las tensiones en la porción más apical. Implantes roscados de forma cilíndrica o de paredes paralelas: están más indicados para huesos más compactos. Este tipo de implantes distribuyen sus cargas a lo largo del cuerpo de implante de forma más Fig. 6. Imagen de un implante de paredes homogénea que los cónicos. paralelas a la izquierda y cónico a la derecha  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Obviamente, la forma macroscópica del implante no va a ser el único factor que determine el grado de tensión que se transmite al hueso. Se deberán tener también en cuenta la técnica de preparación del lecho implantario o la forma de las espiras, así como la superficie del implante. 4.2. Tipos de implantes según el tratamiento de superficie Tanto el titanio como sus aleaciones constituyen un excelente material para la fabricación de implantes dentales gracias a su biocompatibilidad con el hueso alveolar. La respuesta de los tejidos periimplantarios está altamente influenciada por la topografía de la superficie del implante. En los años 80-90 existían dos superficies de implantes diferentes: unos que tenían una superficie lisa y otros en cuya superficie se había pulverizado un spray de plasma de titanio. Ambas superficies presentaban buenas tasas de Fig. 7. Imagen microscópica de diferentes éxito, y se empezó a investigar en este campo. superficies de implantes Con el objetivo de mejorar la osteointegración y disminuir los tiempos de esta, se somete a los implantes a tratamientos de su superficie. Los tratamientos de superficie aumentan su rugosidad favoreciendo la adhesión celular. La superficie del implante se puede tratar mediante: Tratamientos mecánicos: como puede ser el chorreado por ejemplo con partículas cerámicas y, el mecanizado, que van a proporcionar superficies más rugosas o lisas. Tratamientos químicos: se consiguen mediante la anodización de la superficie o mediante ácidos, entre otros. Tratamientos físicos: por ejemplo, pulverizando con plasma o mediante el depósito iónico. Muchas veces se combinan varios métodos. Cada casa comercial busca obtener el implante que proporcione los mejores resultados de osteointegración en el menor periodo de tiempo posible. 4.3. Tipos de implantes según su unión a la mucosa y su localización Los implantes dentales también presentan diferentes diseños y tratamientos de superficies en función de cómo los vayamos a colocar respecto al hueso, lo que automáticamente le va a conferir una relación diferente con los tejidos blandos periimplantarios. El objetivo de este cambio de diseños es reducir la reabsorción ósea que se produce alrededor de la plataforma del implante. Podemos clasificar los implantes en: Implantes subcrestales: la filosofía de este tipo de implantes es su colocación por debajo de la cresta ósea. Suelen estar asociados a conexiones cónicas con cambio de plataforma. El cambio de plataforma consiste en colocar un pilar más estrecho al diámetro del implante. Implantes yuxtaóseos: Se dejan colocados a nivel de la cresta ósea. En este tipo de implantes el microgap existente entre implante y pilar se encuentra a nivel de la cresta ósea. Implantes transmucosos: estos implantes presentan un cuello pulido que emergen a través de la mucosa y en el momento de la colocación del implante no se dejan enterrados por debajo de esta. El objetivo del cuello pulido es evitar el acúmulo de placa alrededor de este. El inconveniente que presentan este tipo de implantes es que parte del cuello pulido puede Fig. 8. Imagen de implante yuxtaóseo quedar expuesto, pudiendo ocasionar problemas estéticos. (izquierda) y transmucoso (derecha)  TEMA 8. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES Y SUS ADITAMENTOS Prótesis sobre implantes /8 / 5. Aditamentos protésicos Además del implante dental, se necesitan una serie de piezas que nos permitan rehabilitar el implante colocado con una corona. Este conjunto de elementos se conoce como aditamentos protésicos. El primer aditamento protésico que vamos a utilizar es aquel que normalmente viene acompañando al implante. Se conoce con el nombre de tornillo de cierre o tornillo de cobertura. Consiste en un pequeño tornillo que encaja en la conexión del implante protegiéndolo durante el periodo de osteointegración. Su finalidad es la de evitar que se introduzca hueso o tejidos blandos dentro de la conexión del implante. En el caso de implantes transmucosos, va a proteger a la conexión de que se introduzca en su interior restos de alimentos y suciedad. Este tipo de tornillo no se usan si se va a realizar una carga inmediata o si se ve a colocar directamente un pilar de cicatrización en el caso de implantes en una sola fase. Cuando se colocan implantes en dos fases, el implante va a quedar enterrado debajo de la encía durante el periodo de osteointegración. Durante ese tiempo el implante lleva colocado el tornillo de cierre. Una vez que ha concluido el tiempo de osteointegración, se realiza una pequeña cirugía en la que se sustituye este tornillo por un pilar de cicatrización que sobresale a través del tejido blando permitiendo que este cicatrice alrededor del implante. Cada tipo de implante tiene sus propios tornillos de cierre y de cicatrización. Los pilares de cicatrización varían en altura y en el diseño de la emergencia y se selecciona para cada caso el que se ajuste mejor al grosor de los tejidos blandos y a perfil protésico que se va a querer alcanzar. En el caso de colocar implantes subcrestales o yuxtaóseos en una sola fase quirúrgica se coloca directamente el tornillo de cicatrización que emerja a través de la encía, eliminando la segunda fase quirúrgica. Fig. 9. Imagen de diferentes alturas de tornillos de cicatrización 5.1. Pilares protésicos Un pilar protésico se define como la porción del sistema implante-restauración que se encarga de sostener o retener la prótesis o superestructura protésica. En los inicios de la implantología no había muchas opciones a la hora de rehabilitar implantes. Sin embargo, hoy en día encontramos un gran abanico de posibilidades que hacen la selección del pilar, en ocasiones, complicada. En ocasiones, es el propio técnico de laboratorio el encargado de seleccionar y asesorar al odontólogo acerca del mejor pilar para cada caso, por lo que su conocimiento y compresión en este campo es muy importante. Sabías que... La corona protésica se coloca sobre el pilar y va a ser la parte visible de la restauración simulando la pieza perdida.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional La selección del pilar protésico que se va a utilizar para restaurar cada caso se realiza en función a los siguientes factores: Tipo de implante: cada conexión de implante tiene sus propios aditamentos protésicos. Es fundamental conocer la conexión que se va a rehabilitar, ya que, si no usa una conexión de pilar original o totalmente compatible, van a aparecer problemas durante la fase restauradora o futuras fases. También se ha de conocer el diámetro de la conexión del implante para seleccionar pilares protésicos del mismo tamaño. Tipo de retención que se le quiere dar a la prótesis. Existen pilares para realizar diferentes tipos de prótesis: Pilares para atornillar. Pilares para cementar. Pilares retenedores. Material del pilar: los pilares pueden ser metálicos, cerámicos o plásticos. Los plásticos se usan para confeccionar prótesis provisional. Técnica de fabricación de la prótesis. En la siguiente unidad didáctica se profundizará en los tipos de pilares disponibles y en su selección a la hora de restaurar implantes. 5.2. Transfers y análogos Otro tipo de aditamentos imprescindibles de cara a la rehabilitación de los implantes dentales son los transfers y análogos. Estos elementos, ya descritos en la unidad didáctica 5, se utilizan en el momento de la toma y vaciado de las impresiones, y van a reproducir la posición tridimensional del implante en el modelo de escayola de la boca del paciente. Los transfers de impresión se van a clasificar en función de: El elemento que registra: en función de la pieza a la que se une en boca podemos diferenciar entre transfers de impresión a implante o transfers de impresión a pilar. En función de la conexión: la conexión del transfer siempre va a ser la del propio implante. En ocasiones, cuando se va a realizar prótesis múltiple, se pueden usar transfers de impresión circulares. Estos no van a registrar la situación del elemento antirrotatorio del implante, por lo que no se pueden utilizar en el caso de restauraciones unitarias. En función de la técnica de impresión que se va a utilizar: los transfers de impresión tienen un diseño diferente para las distintas técnicas de impresión de implantes. Esto ya se describió en la unidad didáctica 5. En función del material de su composición: generalmente los transfers de impresión se confeccionan en titanio por mecanismos de mecanizado. Sin embargo, existen también los transfers de impresión Fig. 10. Transfer de impresión plástico plásticos. (derecha) para pilar (izquierda) Los otros elementos que se utilizan en la toma de impresión son los análogos de los implantes. Estos aditamentos se unen al transfer de impresión y permanecen en el modelo una vez vaciado simulando la posición del implante. Por lo tanto, han de tener el mismo diámetro y conexión que el implante dental. Si la impresión se ha tomado a pilar, simulará la forma del mismo.  TEMA 8. CARACTERÍSTICAS DE LOS IMPLANTES Y SUS ADITAMENTOS Prótesis sobre implantes / 10 / 6. Caso práctico 1: “Diseño de implante” Planteamiento: Manuel es un alumno de Prótesis Dental que está haciendo prácticas en un laboratorio dental. Nudo: Le llega una impresión para vaciar con un implante. Al vaciarlo puede observar que la emergencia del implante se produce a través de la encía, Manuel se pregunta si ha vaciado mal el implante, pero repasando los pasos, su jefe le indica que todo es correcto, ¿qué le puede haber ocurrido? Desenlace: El implante y, por tanto, el análogo con el que está trabajando Miguel son de diseño transmucoso y por ese motivo sobresalen a través de la encía. Fig. 11. Imagen de implante transmucoso / 7. Caso práctico 2: “Selección de pilar protésico” Planteamiento: Martina es técnico de prótesis dental y trabaja en un laboratorio en Logroño. Nudo: Le ha llegado un trabajo de un implante dental a rehabilitar y tiene que hablar con el odontólogo responsable del tratamiento sobre el pilar que van a utilizar para rehabilitarlo, ¿qué factores han de tener en cuenta? Desenlace: Deberán tener en cuenta el material del que quieren que sea el pilar, qué tipo de retención le quieren dar a la prótesis y qué método de fabricación quieren utilizar. Además, el odontólogo responsable le debe dar la información necesaria acerca de la conexión del implante. Fig. 12. Imagen de una prótesis dental / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad A lo largo de esta unidad didáctica, hemos aprendido que existen multitud de implantes dentales que se diferencian en distintos parámetros que es importante que conozcamos y comprendamos. En resumen, hemos estudiado: Las diferentes conexiones que puede presentar un implante: externa, interna y cónica. Cómo se pueden clasificar los implantes dentales en función de su forma, su tratamiento de superficie y donde se localicen en el momento de su colocación. Qué son los aditamentos protésicos y los distintos pilares que nos podemos encontrar. Hemos repasado los conceptos de transfer de impresión y análogos. Resolución del Caso práctico de la unidad En el laboratorio en el que trabaja Agustín llegan trabajos con implantes para rehabilitar de dos conexiones diferentes. Los que tienen un hexágono hacia el exterior son implantes de conexión hexagonal externa y los que lo tienen hacia el interior son implantes con conexión hexagonal interna.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 9. Bibliografia Alvarez-Nóvoa, C. (2011). Ensayo clínico controlado aleatorizado comparando la colocación de implantes Straumann Bone Level de manera sumergida o transmucosa. Resultados a 3 años (Tesis Doctoral) Universidad Complutense de Madrid, Madrid. Misch, C. (2007). Prótesis dental sobre implantes. Madrid: Elvesier España. Rodríguez-Rius, D. y García-Saban, F.J. (2005). Caracterización físico-química de la superficie de 9 implantes dentales con 3 distintos tratamientos de superficie. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 10:58-65. Vallès, C. (2017). Influencia de la posición apico-coronal del microgap y de la rugosidad de la superficie del cuello de los implantes con cambio de plataforma en la remodelación ósea y en los tejidos blandos periimplantarios (Tesis doctoral) Universidad Internacional de Cataluña, Barcelona.