Prótesis Sobre Implantes - Tema 7 - Férulas Radiologicas y Guias Quirúrgicas (II) - PDF

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Férulas radiológicas y guías quirúrgicas (II) 07  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso pr...

PRÓTESIS SOBRE IMPLANTES TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES Férulas radiológicas y guías quirúrgicas (II) 07  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial 3 / 2. Confección de una férula radiológica a partir de la prótesis de un paciente edéntulo 4 / 3. Confección de una férula radiológica por duplicado de la prótesis de un paciente edéntulo 4 / 4. Requisitos de la férula radiológica 5 / 5. Materiales para la confección de férulas radiológicas 6 / 6. Férula quirúrgica 6 6.1. Tipos de férulas quirúrgicas 7 / 7. Técnica de elaboración convencional 7 / 8. Técnica de elaboración CAD/CAM 8 / 9. Férulas quirúrgicas 9 / 10. Caso práctico 1: “Selección de férula quirúrgica” 10 / 11. Caso práctico 2: “Cirugía guiada” 10 / 12. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 11 / 13. Bibliografía 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-15-3 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Identificar los pasos necesarios para la confección de una férula quirúrgica en un paciente desdentado total. Conocer los requisitos para duplicar una prótesis completa. Aprender los diferentes materiales que se pueden usar en la confección de las férulas quirúrgicas. Adquirir nociones sobre el diseño asistido por ordenador en la confección de férulas quirúrgicas. / 1. Introducción y contextualización práctica En este tema aprenderemos los métodos de fabricación de una férula radiológica en pacientes desdentados totales y nos centraremos en el estudio de los fundamentos de las férulas quirúrgicas y cómo le facilitan al clínico la colocación de implantes. 1.1. Planteamiento del caso práctico inicial Escucha el siguiente audio en el que se planteará el caso práctico que se irá resolviendo a lo largo de la unidad. Fig. 1. Imagen de una férula quirúrgica Audio Intro. “Selección de férula quirúrgica” https://bit.ly/2EpPmAm  TEMA 7. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS II Prótesis sobre implantes /4 / 2. Confección de una férula radiológica a partir de la prótesis de un paciente edéntulo La confección de una férula radiológica para un desdentado total puede hacerse siguiendo los mismos procedimientos estudiados en la unidad didáctica 6 para la confección de férulas radiológicas para pacientes con edentulismo parcial. Sin embargo, el método más empleado es realizarla a partir de un duplicado de la prótesis del paciente. Es importante tener en cuenta que en estos casos, el paciente no tiene dientes en la arcada que le aporte soporte dentario, por lo que la férula se soportará completamente sobre la mucosa del paciente. Confección de la férula a partir de la prótesis del paciente Una forma muy sencilla de realizar una férula radiológica es mediante la introducción de marcadores radiopacos en la propia prótesis del paciente. Una forma de hacerlo es realizando unas perforaciones de unos 2mm de diámetro en el centro de la cara oclusal de cada diente y rellenarlas de un material radiopaco, como puede ser un composite radiopaco o gutapercha. Cuando el paciente vaya a realizarse el TAC o CBCT tendrá que llevar puesta la prótesis. En el caso de que vayamos a realizar cirugía guiada, esos marcadores no se pondrán en los dientes, sino en varias zonas de las prótesis y serán de 1mm de profundidad y 1,5mm de diámetro. El paciente se realizará un primer escáner con la prótesis y un segundo escáner de la prótesis sola. En ambos casos se hace también un registro intermaxilar que ayude a estabilizar la prótesis durante el escáner. Fig. 2.. Imagen de férula radiológica con marcadores de gutapercha para cirugía guiada / 3. Confección de una férula radiológica por duplicado de la prótesis de un paciente edéntulo Confección de la férula por duplicado de la prótesis del paciente Para la realización de esta técnica necesitaremos disponer de una mufla. Los pasos a seguir son los siguientes: Se rellena una mitad de la mufla con un material de registro como puede ser el alginato o la silicona. Se sumerge la dentadura a duplicar hasta el perímetro de la zona del borde gingival y se espera a que fragüe. Una vez que ha fraguado, se coloca un espaciador en el material de impresión. A continuación, se rellena la otra mitad de la mufla con el mismo material de impresión, se cierra la mufla usando el pestillo o la bisagra de cierre que incorpore y se espera a que fragüe una vez más. Se abre con cuidado la mufla y se extrae la prótesis, de tal forma que nos quedará una huella en negativo de ésta. Con un cuchillete hacemos unos jitos para que extravase el material con el que se va a realizar el duplicado. Se efectúa una mezcla de resina acrílica con sulfato de bario al 10% y se vierte, con la ayuda de una vibradora de alginato hasta recubrir las caras oclusales de los dientes.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Se espera a que empiece a polimerizar, pero antes de que lo haga totalmente se rellena el resto del espacio con resina transparente autopolimerizable y se cierra la mufla. La resina va a rellenar por completo la huella en negativo y los sobrantes fluirán por los jitos realizados. Se introduce la mufla en una olla con agua caliente durante 10 minutos a 2 bares de presión. Se abre la mufla, extraemos el duplicado y recortamos y pulimos los excesos. Ajustamos el duplicado al modelo maestro.1 Fig. 3. Imagen de una mufla¹ Recuerda... Puedes utilizar vaselina líquida como espaciador para interponer entre el material de impresión de las dos partes de la mufla. / 4. Requisitos de la férula radiológica Tanto la férula radiológica realizada de manera convencional, como la férula realizada por el duplicado de la prótesis del paciente deben cumplir una serie de requisitos para que sean aptas: Deben tener una consistencia estable y rígida. Deben estar realizadas en un material que sea radiológicamente translúcido, se confeccionan en acrílico duro y rebasable. Se deben adaptar a la mucosa del paciente perfectamente, no deben existir burbujas ni rebabas que impidan un correcto apoyo. Las bases y el faldón de la férula y el duplicado de la prótesis deben contar con una correcta extensión que aporte un correcto soporte. En el caso de duplicar la prótesis del paciente, se debe haber rebasado recientemente y se debe comprobar que la situación de los dientes en la Fig. 4. Imagen de fresas de tungsteno usadas para recortar los excesos prótesis sea fiable y correcta. de acrílico Deben incorporar los marcadores radiopacos que se hayan decidido utilizar en función de la técnica que se vaya a realizar. Deben de estar correctamente pulidas y no presentar áreas cortantes que produzcan molestias al paciente. Se acompañan de un registro intermaxilar que suele ser de silicona de densidad media, que ayuda a que no se mueva y permanezca estable durante la prueba radiológica. 1. https://www.djldental.com/LABORATORIO-DENTAL/Instrumental/MUFLAS  TEMA 7. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS II Prótesis sobre implantes /6 / 5. Materiales para la confección de férulas radiológicas Tal y como se ha ido explicando anteriormente, el material para la realización de férulas radiológicas debe ser rígido y estable. El material más usado es la resina acrílica autopolimerizable transparente. Si usamos la técnica de estampado al vacío explicada en la unidad didáctica anterior, el material será una placa termoplástica (tipo essix). A dicho material se le debe añadir el material radiopaco, que puede ser: Dientes de tablilla prefabricados radiopacos. Sulfato de bario mezclado con la resina acrílica autopolimerizable en la proporción 90%-10%. Gutapercha. Composite radiopaco. Bolas de acero de 5mm. Entre las desventajas del uso de la férula radiológica cabe destacar que encarece el coste del tratamiento, precisa más citas y procedimientos en clínica, ya que en un primer momento habrá que tomar unos registros de la boca del paciente. Una vez realizado el encerado y la férula radiológica, esta se puede transformar en una férula quirúrgica que permita colocar los implantes en la zona planificada. Este procedimiento, dependiendo del grado que vaya a Fig. 5. Imagen de la presentación del sulfato guiar la cirugía, puede tener una menor o mayor complejidad. de bario / 6. Férula quirúrgica La férula quirúrgica es una guía que se coloca en el área operatoria y nos va a indicar, en el momento del comienzo de fresado, la posición y angulación planificada para la colocación del implante dental. La férula reflejará en la colocación de los implantes el resultado del estudio que se ha realizado previamente mediante el encerado diagnóstico y la férula radiológica. Si hemos realizado correctamente todos los pasos conseguiremos que la emergencia de los implantes se sitúe en el lugar adecuado, evitando que salgan en zonas de troneras o con angulaciones que nos dificulten la ejecución posterior de la prótesis. Las férulas quirúrgicas deben cumplir una serie de requisitos: Poseer una consistencia estable y rígida que permitan ser colocadas de forma correcta en la boca del paciente. Presentar una adaptación perfecta a la boca del paciente. Cuando se trata de pacientes parcialmente edéntulos, la férula debe ser adaptada a la presencia de los dientes remanentes, ya sea de todos o de un número suficiente que permita dar estabilidad a la posición de la férula en la boca del paciente. En el caso de que el paciente sea totalmente edéntulo y no disponga de dientes remanentes, la férula debe extenderse sobre todas las regiones de tejido blando, como son el paladar y las tuberosidades del maxilar o de los trígonos retromolares de la mandíbula. Disponer de una correcta posición de los dientes. Permitir espacio para que fluya la irrigación con suero.  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional 6.1. Tipos de férulas quirúrgicas Se pueden clasificar los tipos de férulas quirúrgicas en función de la restricción que ejerzan en el momento del fresado quirúrgico: Hay un tipo de férulas que no son restrictivas, indican al implantólogo la posición de la corona protésica y sirven de guía para la colocación del implante. Existen otro tipo de férulas que son semirrestrictivas. Van a presentar unos orificios por los que pasar la fresa de inicio del fresado, pero el resto de fresas se pasan sin la férula quirúrgica siguiendo el marcaje inicial. Las férulas restrictivas son las que se usan en cirugía guiada. Estas férulas incorporan unos cilindros por los que pasan todas las fresas del fresado, por lo que la posición, inclinación y profundidad del implante vienen determinados por la planificación. Los dos primeros tipos de férulas se obtienen a partir de un encerado diagnóstico o a través de las prótesis del paciente. El último tipo, el de las férulas restrictivas, se realiza junto con la planificación realizada en la tomografía, por lo que su confección es de mayor complejidad. Para el diseño de la férula quirúrgica se han de tener en cuenta los siguientes factores: La posición ideal de los implantes que se van a colocar. El número de implantes. La oclusión. La cantidad de hueso disponible. El estado de los tejidos blandos. El tipo de soporte que se le va a dar a la férula. El tipo de prótesis que se va a realizar. Fig. 6. Imagen de una férula quirúrgica / 7. Técnica de elaboración convencional Normalmente usamos la técnica de elaboración convencional para confeccionar férulas de tipo no restrictivo o semirrestrictivo. Se suele hacer a partir de la férula radiológica que ha utilizado el paciente para la realización del TAC o CBCT. A continuación, se hace una perforación en el lugar adecuado para la colocación del implante que sirva de guía para el fresado en el caso de realizar una férula semirrestrictiva. En el caso de querer realizar una de tipo no restrictivo, se puede eliminar la porción palatina o hacer una rielera que permita visualizar mejor el campo operatorio. Si vamos a realizar una férula quirúrgica sin usar la férula radiológica, la técnica más sencilla es el estampado al vacío. Para ello, es necesario disponer de un modelo de la boca del paciente sobre el que se realiza un encerado diagnóstico. Posteriormente, se duplica el modelo en escayola y sobre este duplicado, con la ayuda de una termoconformadora se hace una plancha de vacío. Esta plancha se recorta y se perfora en las zonas donde se vayan a colocar los implantes.  TEMA 7. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS II Prótesis sobre implantes /8 Este tipo de férula no es muy rígida y puede ser poco estable si el paciente presenta pocas piezas dentales, pero es muy sencilla de realizar y no es costosa, por lo que es una buena alternativa en casos sencillos en los que únicamente se precisa una guía para la colocación de los implantes. La otra manera de confeccionar una férula quirúrgica convencional es siguiendo la técnica de encerado y acrilado explicada en la unidad anterior para la confección de férulas radiológicas. La única diferencia es que no será necesario añadir los marcadores radiológicos, sino que haremos perforaciones en las caras oclusales de los dientes donde se vayan a colocar los implantes y dejaremos espacio para la liberación del Fig. 7. Técnico de laboratorio encerando. colgajo. / 8. Técnica de elaboración CAD/CAM El uso de un software que permite planificar dónde se colocarán los implantes y su inclinación resulta un gran avance en el sector de la odontología, pues se minimizan muchos errores que se pueden cometer cuando se realiza la colocación de implantes a mano alzada. Los programas que se utilizan para la confección de férulas quirúrgicas permiten realizar un plan de tratamiento implantológico. Estos, a partir de la información aportada por un TC (tomografía computarizada), usan la información de la anatomía regional del paciente y, teniendo en cuenta los requisitos tanto quirúrgicos como protéticos, elaboran una planificación. Así, la fase quirúrgica es planificada de forma virtual con un ordenador. Si lo que queremos es una férula que nos ayude guiarnos en la colocación de los implantes, pero sin querer realizar una cirugía totalmente guiada lo que podemos hacer es, a través de un software de planificación, un diseño virtual de la férula con un encerado digital del diente a rehabilitar. Dicho diseño se obtiene a través de una impresora 3D. Si queremos realizar una férula quirúrgica para cirugía guiada se confeccionará una férula de resina acrílica mecanizada por ordenador que incorpora unos cilindros metálicos que permitirán fresar a través de ellos, sirviendo de guía al odontólogo. Estos cilindros son válidos para las fresas de cirugía guiada del sistema de los implantes a colocar. Con este sistema de guía, se consigue alcanzar una gran precisión y exactitud en cuanto a la localización e inclinación de los implantes que se han planificado por el ordenador. Fig. 8. Imagen de un software de cirugía guiada Audio 1. “Ventajas de los programas asistidos por ordenador.” https://bit.ly/2QjyeAe  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 9. Férulas quirúrgicas En función del apoyo que se le dé a la férula, se pueden clasificar en: Férulas de apoyo dentario Férulas de apoyo mucoso Férulas de apoyo óseo. Fig. 9. Férula de apoyo dentario FÉRULAS DE APOYO DENTARIO El soporte se hace sobre los dientes del paciente, para lo que necesitamos que haya por lo menos tres dientes de apoyo. Son más estables que las férulas con soporte mucoso u óseo. Se pueden confeccionar con la técnica de estampado al vacío explicada anteriormente. FÉRULA DE APOYO MUCOSO Las férulas de tipo mucoso presentan una menor precisión que las de apoyo dentario. Esto se debe a que la mucosa es una estructura con resiliencia y, al apoyar algo contra ella, va a sufrir una pequeña depresión. Para impedir la movilidad de la férula, incorpora unas fijaciones que se atornillan al hueso mediante unos pins. Este tipo de férulas evitan que haya que levantar colgajo para la colocación de los implantes, por lo que disminuyen la morbilidad de la intervención quirúrgica. Están indicadas para cirugías en las que existe gran disponibilidad ósea. Para su elaboración necesitamos de unas buenas impresiones de la boca del paciente con un correcto registro de los tejidos blandos, frenillos, trígono retromolar, etc. Se deben evitar arrastres, poros, burbujas o falta de material. Se realizará el vaciado en el laboratorio con escayola tipo III. En el caso de realizar una férula CAD/CAM, una vez preparado el modelo se procederá a su escaneado y diseño a través de un software específico. FÉRULAS DE SOPORTE ÓSEO Las férulas óseas se diferencian de las anteriores en que precisarán levantar un colgajo quirúrgico previo a su colocación, por lo que deberán proveer de un espacio para el colgajo. Se fijan también al hueso a través de unos pins de fijación. Se realizan en aquellos casos en los que hay poca disponibilidad ósea y, a pesar de guiar la cirugía la férula, el implantólogo necesita tener una visión directa del hueso. También están indicadas en los casos en los que esté previsto realizar algún tipo de injerto óseo. El problema principal de este tipo de férulas es el aumento de la morbilidad tras la cirugía como consecuencia de la extensión del colgajo. Sin embargo, es una técnica muy precisa, ya que el hueso aporta un apoyo más estable que la mucosa. Al igual que en el caso anterior, se precisan de unos buenos modelos que se escanearán en el laboratorio. El técnico que diseñe la férula eliminará los tejidos blandos. Fig. 10. Imagen de la planificación de la localización de los cilindros de acero  TEMA 7. FÉRULAS RADIOLÓGICAS Y GUÍAS QUIRÚRGICAS II Prótesis sobre implantes / 10 Estas férulas, al igual que las anteriores, incorporan unos cilindros de acero inoxidable que servirán de guía de fresado quirúrgico. Estos cilindros se encuentran unidos a la superficie de la férula, confeccionada en resina, ya sea a través de una impresión 3D o realizada de forma convencional con resina autopolimerizable sobre un modelo impreso del paciente. Hoy en día, lo habitual es obtener este tipo de guías por tecnología CAD/CAM. Video 2. “Diseño asistido por ordenador” https://bit.ly/2kGizNZ / 10. Caso práctico 1: “Selección de férula quirúrgica” Planteamiento: Leticia trabaja como técnico de prótesis dental en un laboratorio de Zamora. Nudo: Una de las dentistas con las que trabaja le pide que le realice algún tipo de guía que le ayude en la colocación de dos implantes en posición 23 y 24, que son las únicas piezas que le faltan al paciente, ¿qué tipo de férula le recomendaría Leticia? Desenlace: Para reponer estas dos piezas, Leticia puede confeccionarle una férula quirúrgica de soporte dentario, ya que tiene suficientes dientes de apoyo. Fig. 11. Imagen de implantólogo trabajando / 11. Caso práctico 2: “Cirugía guiada” Planteamiento: Antonio es un alumno de prótesis dental que ha empezado a trabajar en un laboratorio dental. Está aprendiendo a diseñar férulas quirúrgicas CAD/CAM a través de un software. Nudo: Hoy tiene que diseñar una férula con apoyo mucoso, ya ha diseñado los cilindros guías para los implantes y la superficie de apoyo con la mucosa, ¿le queda algún elemento más por diseñar? Desenlace: Si, le queda por diseñar la localización de los pins de fijación de la férula en la boca del paciente. Fig. 12. Imagen de férula quirúrgica de apoyo mucoso  TÉCNICO EN PRÓTESIS DENTALES / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 12. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad A lo largo de esta unidad didáctica hemos aprendido a realizar un duplicado de la prótesis completa de un paciente y a elaborar férulas quirúrgicas que nos ayuden y guíen en la colocación de implantes. En resumen, hemos estudiado: El duplicado de la prótesis completa de un paciente es una técnica sencilla de obtener una férula radiológica para el mismo. Las férulas quirúrgicas son dispositivos que nos ayudan a colocar el implante en el sitio óptimo para la rehabilitación protésica. En función de la guía que nos den las férulas quirúrgicas, las clasificamos en restrictivas, semirrestrictivas y no restrictivas. En función del método de confección las férulas se pueden elaborar de forma convencional o por CAD/CAM. En función del soporte que demos a las férulas se clasificarán en férulas de apoyo dentario, mucoso y óseo. Resolución del Caso práctico de la unidad La férula quirúrgica de elección para este tipo de tratamiento sería una férula restrictiva, con apoyo mucoso para la realización de cirugía totalmente guiada a través de los cilindros guía. / 13. Bibliografía Henao, J., Ramos, J.S., Valencia, C.H., Adams, I., Rico, C.A., Escandón, J.M. y Echeverri-Cárdenas, D. (2018). Elaboración de un nuevo tipo de guías quirúrgicas para implantes dentales mediante impresión 3D. Informador Técnico, 82(1), 78-89. Ordóñez B (2019). Planificacion y tratamiento con cirugia guiada en pacientes edentulos mandibulares. (Tesis Doctoral) Universidad de Sevilla, Sevilla. Poveda MJ (2015). Evaluación del ajuste marginal de la implantoprótesis de carga inmediata, confeccionada mediante técnicas cad/cam a partir de la planificación para cirugía guiada. (Tesis Doctoral) Universidad Complutense de Madrid, Madrid.