Necropsias: Tema 9 Examen Externo (PDF)

NECROPSIAS Identificación macroscópica anatómica. Examen externo 9  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 / 2. El examen externo de la autopsia...

NECROPSIAS Identificación macroscópica anatómica. Examen externo 9  / 1. Introducción y contextualización práctica 3 / 2. El examen externo de la autopsia 4 / 3. Los signos de muerte 4 3.1. Muerte clínica. Cese de las funciones cardiovasculares y respiratorias 5 3.2. Muerte biológica o funcional. Cese de la actividad neurológica 6 / 4. Fenómenos cadavéricos 6 / 5. Caso práctico 1: “Enfriamiento” 7 / 6. Anatomía patológica macroscópica: Lesiones, quemaduras y malformaciones 8 / 7. Caso práctico 2: “Clasificación de la muerte en medicina legal” 9 / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad 10 / 9. Bibliografía 11 © MEDAC ISBN: 978-84-18983-70-2 Reservados todos los derechos. Queda rigurosamente prohibida, sin la autorización escrita de los titulares del copyright, bajo las sanciones establecidas en las leyes, la reproducción, transmisión y distribución total o parcial de esta obra por cualquier medio o procedimiento, incluidos la reprografía y el tratamiento informático.  Conocer los pasos que se deben seguir en la realización del examen externo. Analizar los signos de muerte. Conocer los fenómenos cadavéricos. Estudiar la anatomía patológica macroscópica del examen externo. / 1. Introducción y contextualización práctica Cuando un paciente muere, es necesario confirmar que todas sus funciones vitales han cesado para poder dar paso al proceso de autopsia, el cual consta de un examen externo y otro interno. El examen externo nos permite recopilar datos que puedan ayudarnos al proceso de investigación de la muerte del individuo. Para poder recopilar estos datos, se deben analizar numerosos factores, entre los que destacan los fenómenos cadavéricos y los procesos patológicos que pueden alterar la anatomía normal del organismo. En esta unidad, vamos a estudiar todo el proceso del examen externo y las características de los factores que se observan en él. Escucha el siguiente audio donde planteamos la contextualización práctica de esta unidad. Encontrarás su resolución en el apartado resumen y resolución del caso práctico. Fig.1. Examen externo de un cadáver. Audio Intro. “La hipertermia post mortem” https://bit.ly/33ClgmH  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO Necropsias /4 / 2. El examen externo de la autopsia El examen externo es la inspección detallada y meticulosa que se realiza antes de la apertura del cadáver. Durante este proceso, se apuntan todas las particularidades que se encuentren, ya que pueden proporcionar indicios de interés anatomopatológico y médico legal. Entre los datos que puede suministrar el examen externo, se pueden destacar los siguientes: Estado nutricional. Presencia de lesiones: pueden ser congénitas (malformaciones) o adquiridas (mutilaciones, cicatrices, etc.). Áreas cutáneas del cuerpo: cara, tórax, espalda, extremidades, genitales, etc. Presencia, si hubiese, de ascitis o edemas en extremidades. Coloración de la piel. Como se comentó en la unidad seis, el examen externo también nos arroja datos sobre: Signos relativos a la identificación del cadáver. La data de muerte. La causa de muerte. Al medio donde haya permanecido el cadáver. En apartados posteriores de esta unidad, podrás estudiar la anatomía Fig.2. El examen externo es de realización patológica que se observa en el examen externo. obligatoria. Recuerda... En un proceso autópsico es obligatorio hacer un examen externo e interno. / 3. Los signos de muerte Como ya hemos comentado, es necesario certificar la muerte del paciente para poder proceder con la autopsia. Y, para ello, es necesario que se observen y confirmen los denominados signos de muerte. Los signos de muerte son aquellas características que nos indican el fallecimiento de un paciente. La Medicina liga el diagnóstico de muerte con el cese irreversible de las funciones vitales, a lo que se denomina signos negativos de vida o iniciales de muerte: Funciones respiratorias. No se nota el movimiento del tórax. Una prueba básica es colocar un espejo frente la nariz o boca del paciente, ya que, si no muestra actividad respiratoria, no se empañará el espejo. Funciones cardiovasculares. No se encuentra el pulso del paciente, ni se escucharán los latidos del corazón en la región torácica. Otra forma es la de presionar la uña de un dedo y soltar. En caso de haber muerto, la zona no volverá a su color rosado.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO /5 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Funciones neurológicas. La denominada muerte cerebral o encefálica. El paciente no muestra capacidad de llevar a cabo movimientos involuntarios (respiración, reflejos) ni voluntarios. La presencia de un electroencefalograma plano es otro signo de ausencia de funciones neurológicas. » Cuando solo cesan las funciones respiratorias y cardiovasculares, se denomina muerte clínica. » Cuando cesa la actividad neurológica, se considera muerte biológica o funcional. Otros ejemplos de signos de muerte (en este caso, positivos de muerte) que pueden apoyar la certificación del fallecimiento son: Apariencia de muerte. El cadáver muestra unos signos iniciales que pueden indicar la muerte del paciente, tales como los ojos vidriosos, pupilas en midriasis (dilatadas sin respuesta a la luz) y piel pálida. Persistencia del pellizco. Esta prueba se realiza dando un pellizco en la piel. Los cadáveres entran en rigidez relativamente pronto, por lo que la elasticidad desaparece. A su vez, la tanatología ha determinado que existen procesos consecutivos a la muerte que también puede pueden ser considerados signos de muerte, como son los fenómenos cadavéricos (éstos serán desarrollados en el apartado 4 de esta unidad). Los fenómenos cadavéricos son también signos positivos de muerte. Fig.3. Piel pálida. 3.1. Muerte clínica. Cese de las funciones cardiovasculares y respiratorias Como se ha mencionado anteriormente, existen dos tipos de muerte del paciente: la muerte clínica y la muerte biológica o funcional. La muerte clínica consiste en el cese de las funciones circulatorias y respiratorias. Debido a la sencillez de su verificación, el cese de la actividad cardiorrespiratoria se ha considerado un diagnóstico certero de muerte durante mucho tiempo. El momento de parada cardíaca y respiratoria se considera como el momento de la muerte. A partir de que esto ocurra, el médico es el encargado de declarar la hora de muerte. A continuación, se expide el certificado de defunción y, desde el punto de vista legal, la vida humana del paciente ha concluido. Como se estudió en el módulo de Fisiopatología General, la acción conjunta del aparato circulatorio y respiratorio permite nutrir al cuerpo de oxígeno, necesario para cumplir las funciones vitales. Cuando ocurre una parada cardiorrespiratoria, sobreviene la muerte del organismo, debido al cese de aporte de oxígeno a los órganos y tejidos, generando un proceso de anoxia. Este estado anóxico conduce, en un corto periodo de tiempo, a la muerte celular, la lisis de los órganos y el comienzo de desintegración y descomposición del organismo. El órgano más sensible a este estado de anoxia es el encéfalo. Por lo tanto, la parada cardiorrespiratoria que no sea precedida de un proceso de reanimación desembocará en muerte encefálica en pocos minutos, de Fig.4. La parada cardiorrespiratoria puede ser manera ineludible e irrecuperable. revertida por la maniobra de RCP. Audio 1. “Hallazgo de lesiones post- reanimación cardiopulmonar en la autopsia” https://bit.ly/3bm0Se1  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO Necropsias /6 3.2. Muerte biológica o funcional. Cese de la actividad neurológica El cese de las funciones nerviosas es resultado de la muerte encefálica y desemboca, de manera inevitable, en la muerte biológica o funcional del paciente. La muerte encefálica comenzó a considerarse a partir de 1956, cuando se empezó a observar que diagnosticar la muerte de pacientes se volvía complicado si estos se encontraban en coma, con asistencia ventilatoria, y no conseguían superar esta situación. En 1968 se formuló, por primera vez, el criterio de muerte encefálica total o permanente para diagnosticar la muerte de un paciente. Se considera muerte encefálica cuando el paciente se mantiene en un estado de cese irreversible de todas las funciones encefálicas, incluyendo el tallo cerebral. Esta situación provocará, en pocos minutos, la muerte, ya que, desde este momento, todas las funciones vitales cesarán. La muerte encefálica puede ocurrir cuando aún exista funcionamiento cardiovascular y ventilatorio artificial. Es necesario recalcar que no existen dos tipos de muerte, sino dos criterios para poder declarar la muerte del paciente. Esta separación entre muerte Fig.5. El electroencefalograma muestra clínica y biológica nace de la necesidad de tomar decisiones éticas ante ausencia de reactividad a estímulos y, por situaciones de incertidumbre clínica. tanto, la muerte encefálica. Sabías que... Hay autores que afirman que hasta que se produce la muerte encefálica, el paciente puede escuchar, aunque no muestre respuesta. / 4. Fenómenos cadavéricos Durante el examen externo, se pueden observar los denominados fenómenos cadavéricos, los cuales son procesos que nos ayudan a calcular la hora de la muerte. Como hemos indicado anteriormente, están considerados también signos positivos de muerte. Estos fenómenos pueden clasificarse en dos, bióticos y abióticos. Los fenómenos cadavéricos abióticos se definen como las modificaciones que se producen en el cadáver por la acción del ambiente. Podemos distinguir cuatro: A. Enfriamiento cadavérico o algor mortis. Transcurre de manera gradual, ya que la temperatura corporal disminuirá progresivamente hasta igualar a la del medio. Este fenómeno sigue un orden que podrás estudiar en el siguiente caso práctico de la unidad. B. Deshidratación. Consiste en la evaporación de líquidos cadavéricos como resultado de elevadas temperaturas y fuerte ventilación. Esto provoca pérdida de peso, apergaminamiento cutáneo, desecación de mucosas, pérdida de transparencia de la córnea y hundimiento ocular. C. Livideces. Debido al cese de la actividad cardíaca, la sangre para su circulación y queda a merced de la fuerza de la gravedad. La sangre se irá depositando en las zonas inferiores del cadáver, provocando manchas oscuras denominadas livideces cadavéricas (livor mortis). Comienzan a aparecer poco después de producirse la muerte, ocupando todo el plano inferior a las 10 o 12 horas. D. Hipostasis viscerales. Cuando, debido al cese de la actividad cardíaca, la sangre se acumula en las vísceras por acción de la gravedad, recibe el nombre de hipostasis viscerales. Es fundamental conocer este proceso para no confundirlo con un estado patológico.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO /7 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Por otro lado, existen los fenómenos cadavéricos bióticos, que son los cambios de naturaleza físico-química que se dan en el fallecido. Podemos distinguir dos tipos: A. Rigidez cadavérica o rigor mortis. Inmediatamente después de la muerte, ocurre un proceso de relajación muscular, seguido de un proceso de contractura que provoca rigidez. Esta rigidez desaparece con el tiempo, dando paso al proceso de putrefacción. B. Espasmo cadavérico. Es un tipo especial de rigidez cadavérica que se manifiesta de forma instantánea, sin fase de relajación previa. En el siguiente vídeo (Vídeo 1), podrás estudiar los fenómenos cadavéricos biológicos de manera más detallada. Video 1. “Fenómenos cadavéricos bióticos” https://bit.ly/3hkNZEB Investigamos... Recomendamos que realices una búsqueda sobre la Mancha de Sommer- Larcher a través de Google Scholar. / 5. Caso práctico 1: “Enfriamiento” Planteamiento: Cuando una persona fallece, su temperatura disminuye conforme va pasando el tiempo, hasta igualar la del medio en el que se encuentra. Este proceso, denominado enfriamiento cadavérico, ocurre de manera inevitable y sigue un orden determinado. Nudo: ¿Cómo se lleva a cabo el enfriamiento cadavérico? Desenlace: El enfriamiento cadavérico (o algor mortis) se produce de manera gradual y progresiva, y ocurre en un orden determinado conforme va pasando el tiempo: El enfriamiento comienza en pies, manos y cara 2 horas después de la muerte. Poco después, se va extendiendo a extremidades, pecho y dorso, entre las 2 y las 4 horas. Después se enfrían el vientre, las axilas y el cuello, entre las 4 y 8 horas. Los órganos abdominales profundos pueden conservar el calor hasta las 24 horas, por lo que su enfriamiento es más lento al estar más protegidos. El enfriamiento al tacto se completa entre las 10 y 12 horas tras el fallecimiento. Si la comprobación se realiza con un termómetro, el enfriamiento total no se alcanza hasta las 24 horas. Este proceso queda representado en la denominada curva del enfriamiento cadavérico, la cual se muestra en la Figura 6. 1. Cara, manos, pies. 2. Extremidades, pecho, dorso. 3. Vientre, axilas, cuello. 4. Enfriamiento al tacto. 5. Órganos abdominales y enfriamiento completo Fig.6. Curva de enfriamiento cadavérico.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO Necropsias /8 / 6. Anatomía patológica macroscópica: Lesiones, quemaduras y malformaciones Durante el examen externo del cadáver, se pueden observar numerosas características patológicas que pueden aportar datos sobre la causa de muerte o factores que hayan podido influir en ella. Entre estas características, podemos encontrar lesiones, quemaduras y malformaciones. En el caso de la observación de lesiones, es necesario que sean descritas y caracterizadas (posición, medida, ángulo, etc.). Para ello, hay que especificar los siguientes puntos: Naturaleza de las lesiones (para determinar si es herida, contusión, escara, etc.). El número de lesiones. Región donde se localizan las lesiones (de manera detallada, para evitar confusiones). Distancia a puntos de referencia. Hay que tomar las medidas exactas. Los puntos de referencia deben ser estructuras o zonas anatómicas. Forma y dimensiones de la lesión. Dirección de la lesión, en relación con la posición anatómica de referencia (por ejemplo, “lesión dirigida hacia el fémur”). Caracteres de los alrededores de la lesión, descripción de bordes (lisos o irregulares) y líquidos que existan en la lesión (sangre, exudado, pus, etc.). Las quemaduras son un tipo de lesiones que pueden afectar a la piel, u otros tejidos, y que están provocadas por agentes físicos (fuego, líquidos calientes, etc.), agentes químicos (ácidos, álcalis) o agentes biológicos (secreciones de insectos o reptiles). Este tipo de lesiones se clasifican en tres grados, según la gravedad de esta: A. Primer grado. Afecta solo a la epidermis. Provoca enrojecimiento e inflamación. B. Segundo grado. Afecta a la epidermis y a la dermis. Aparecen ampollas llenas de plasma. C. Tercer grado. Afecta a epidermis, dermis, hipodermis y estructuras adyacentes (como músculos). Estas lesiones están hundidas y forman grandes costras. Por último, hay que destacar las malformaciones, defectos en la anatomía del cuerpo humano. Las malformaciones pueden ocurrir: Durante el desarrollo: labio leporino. Trastornos inmunes: artritis reumatoide. Enfermedades hereditarias: miopía. Trastornos metabólicos: diabetes mellitus. Eficiencias nutricionales: malnutrición. Fig.7. Quemadura de tercer grado.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO /9 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional / 7. Caso práctico 2: “Clasificación de la muerte en medicina legal” Planteamiento: La medicina legal es aquella rama de la medicina que se encarga de estudiar las cuestiones médico legales que se relacionan con la muerte, el cadáver, la inhumación y la exhumación. Según la medicina legal, la muerte puede clasificarse en siete conceptos, dependiendo de lo ocurrido con el paciente. Nudo: Basándonos en la medicina legal, ¿cómo podemos clasificar la muerte? Desenlace: Según la medicina legal, podemos diferenciar siete formas de muerte, entre las que encontramos: Muerte aparente. Esta forma de muerte está asociada a un estado patológico que sufre el cuerpo humano, en el que sus funciones vitales se ven atenuadas de tal manera que simula su cese. Así, el paciente carece de conciencia y movilidad neuromuscular y los latidos cardíacos y movimientos respiratorios son demasiado débiles, lo que puede confundir a los profesionales. Muerte absoluta o real. Consiste en el cese completo de todas las funciones vitales. Muerte relativa. El paciente no presenta ningún tipo de actividad cardiopulmonar ni neurológica, pero puede ser revivido a través de la maniobra RCP (reanimación cardiopulmonar). Muerte intermedia. En este estado, se van extinguiendo las actividades vitales y la reanimación no surte efecto. Se considera la antesala de la muerte absoluta. Muerte súbita. La muerte súbita sobreviene de manera inesperada a personas que, aparentemente, se encuentran en un buen estado de salud. Muerte repentina. Se produce de manera rápida e inesperada en individuos que sufren enfermedades agudas o crónicas. Muerte natural. Causada por el desgaste del organismo, debido a la edad o por la acción de una enfermedad, sin que haya existido una causa externa violenta involucrada. Fig.8. La muerte súbita ocurre, en numerosas ocasiones, cuando se está realizando deporte.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO Necropsias / 10 / 8. Resumen y resolución del caso práctico de la unidad Antes de realizar la apertura del cadáver, es necesario realizar un examen externo de este. El examen puede arrojar datos de interés anatomopatológicos y médico-legales sobre el individuo, tales como su identificación, la data de muerte, la causa de muerte y el medio donde se encontraba el cadáver. La muerte del paciente se certifica cuando se observan y confirman los denominados signos de muerte, los cuales pueden ser signos negativos de vida o iniciales de muerte (función respiratoria, cardiaca y neurológica) y positivos de muerte (fenómenos cadavéricos). El cese de la función cardiorrespiratoria genera una situación de anoxia en el organismo, que conlleva la muerte celular, la lisis de los órganos y, posteriormente, la descomposición del cuerpo. Por otro lado, esa situación de anoxia afectará gravemente al encéfalo, lo que puede conducir a la muerte encefálica y, por tanto, el cese de las funciones neurológicas. Cuando una persona fallece, se pueden observar cambios en el organismo, denominados fenómenos cadavéricos, lo que aporta muchos datos sobre la causa y hora de la muerte. Estos fenómenos cadavéricos pueden clasificarse en abióticos (enfriamiento, deshidratación, livideces e hipostasis viscerales) y bióticos (rigidez y espasmo cadavérico). Durante el examen externo, se pueden observar numerosas características patológicas como lesiones, quemaduras y malformaciones. Malformaciones Anatomía Patológica Quemadura Lesiones Bióticos Fenómenos cadavéricos EXAMEN EXTERNO Abióticos Positivos de muerte Fenómenos cadavéricos Funciones neurológicas Signo de muerte Funciones respiratorias Negativos de vida Funciones cardiacas Fig.9. Esquema resumen de la unidad.  TEMA 9. IDENTIFICACIÓN MACROSCÓPICA ANATÓMICA.EXAMEN EXTERNO / 11 MEDAC · Instituto Oficial de Formación Profesional Resolución del caso práctico inicial El aumento de temperatura que puede experimentar un cadáver durante un tiempo después de la muerte se denomina hipertermia post mortem. Se produce cuando ha habido alguna alteración antes de la muerte, como una insolación, alteraciones neurológicas, un aumento excesivo de gasto muscular (como convulsiones), elevada actividad bacteriana o shock séptico. Esta hipertermia puede comenzar en el proceso de la agonía y llegar a su punto más alto a los 45 minutos después de la muerte, finalizando aproximadamente a las dos horas. / 9. Bibliografía Echeverría, C.; Goic, A.; Lavados, M.; Quintana, C.; Rojas, A.; Serani, A.; & Vacarezza R. (2004). Diagnóstico de Muerte. Revista médica de Chile, 132(1), 95-107. Gibert Calabuig, J.A. (2004). Medicina legal y toxicológica. Barcelona: Editorial Masson (6ª edición) Pardo, F. J. (2000). Anatomía Patológica. Madrid: Editorial Harcourt. Trueba, J.L. (2005). Cerebro y persona. Reflexiones sobre la suficiencia constitucional en J Masiá (ed) Ser humano, persona y dignidad. (Dilemas éticos de la medicina actual 19), Universidad Pontificia de Comillas y Editorial Desclé de Brouwer. Wijdicks, EFM. (2019). The diagnosis of Brain Death. N Engl J Med, vol 344, nº 16 april 19, 20011215-1221.