Patologia Clinica - Appunti del Corso (PDF)

PATOLOGIA CLINICA-1°Lezione SBOBINATORE: Nadia Simina 07/11/23-1° ORA REVISORE: Raffaella Albano INFORMAZIONI ESAME - Non c’è propedeuticità tra microbiolo...

PATOLOGIA CLINICA-1°Lezione SBOBINATORE: Nadia Simina 07/11/23-1° ORA REVISORE: Raffaella Albano INFORMAZIONI ESAME - Non c’è propedeuticità tra microbiologia CL e patologia CL, l’importante è fare prima biochimica CL. - Microbiologia clinica e Patologia clinica possono essere sostenuti insieme o separatamente. - Il voto finale è una media aritmetica dei 3 esami. - L’esame è orale: 2 domande. Si può sostenere l’esame di patologia clinica solo dopo aver conseguito l’esame di “Patologia e Fisiopatologia generale”. TESTI Oltre alle dispense sono consigliati i seguenti libri: 1. Dà per scontato molte nozioni di patologia generale. 2. Molto costoso e prolisso. 3. Fatto da biochimici clinici e ha molto sulle tecniche di laboratorio, ma meno sulla parte clinica. 4. Molto bello per i futuri medici, ma non è aggiornato (2010) e forse nemmeno si trova in vendita. PROGRAMMA Non tutti gli argomenti verranno trattati a lezione, o verranno trattati molto velocemente, ma sono tutti programma d’esame: - Introduzione alla patologia clinica e la variabilità in medicina di laboratorio. - L’esame emocromocitometrico: anemie e anomalie numeriche della serie bianca e delle piastrine. Biopsia ed aspirato osteo-midollare. - La coagulazione: cenni di fisiologia della coagulazione, la patologia clinica dei disordini della coagulazione. - Principi di diagnostica delle patologie autoimmuni: proteine di fase acuta e loro significato, anticorpi coinvolti nelle principali patologie autoimmuni sistemiche. - Le proteine del plasma: alterazioni delle proteine plasmatiche e loro significato diagnostico. - Enzimologia clinica: valutazione di laboratorio delle patologie cardiache ed epatiche. - Cenni di medicina trasfusionale: raccolta del sangue, valutazioni pre-trasfusionali, i gruppi sanguigni, terapia trasfusionale e relative complicazioni. - La medicina di laboratorio del rene: valutazione di ambito laboratoristico delle principali patologie renali. - L’esame delle urine: composizione delle urine normali e patogenesi delle alterazioni identificate. - Determinazione ed interpretazione dell’equilibrio idro-elettrico e del bilancio emogas-analitico: valutazione dell’omeostasi e delle alterazioni di sodio, potassio e dell’equilibrio acido-base. - Valutazione del metabolismo del calcio, del magnesio e del fosforo. - Valutazione delle alterazioni endocrine principali. 1 INTRODUZIONE MEDICINA DI LABORATORIO: studio delle alterazioni a livello cellulare e molecolare nel corso della malattia avvalendosi di molteplici metodologie (biochimiche, molecolari, istologiche e microbiologiche) per avere dati utilizzabili a fine diagnostico, preventivo e per il monitoraggio della terapia medica. La patologia generale è propedeutica alla patologia clinica in quanto quest’ultima viene utilizzata per diagnosticare una determinata patologia/malattia→ conoscere la causa e quello che succede dal punto di vista molecolare, cellulare e biochimico, permette di avere strumenti per poi: - Poter richiedere determinate analisi o determinate indagini. - Creare nuove metodiche diagnostiche: migliorare il percorso diagnostico e seguire il decorso di un paziente anche durante la terapia (Follow up). ESEMPIO- Paziente con problema epatico: l’epatite è una patologia che causa necrosi cellulare con conseguente rilascio, nel torrente circolatorio, di molecole che di norma non sono presenti. Misurando la concentrazione delle transaminasi nel sangue è possibile capire se il paziente ha l’epatite (> 40 U/I). Studiando anche altri parametri, è possibile capire il motivo dell’aumento di questo parametro (ostruzione, patologia legata a processo infettivo). La patologia clinica si basa su concetti legati alla: - Biologia e biologia molecolare: approccio molecolare diagnostico/terapeutico. Uso di tecnologie (come NGS) che permettono di capire quale terapia utilizzare→ approccio cellulare. - Biochimica clinica, su cui si basano le conoscenze/metodiche di laboratorio. - Microbiologia (clinica). UTILITÀ DELLA PATOLOGIA CLINICA La patologia CL viene utilizzata in 3 momenti per l’accertamento della condizione patologica: 1) All’inizio del decorso clinico per una “prima diagnosi”. 2) In qualsiasi punto del decorso clinico per il follow up: conoscere lo stato di malattia. 3) Alla fine del decorso clinico per sapere l’esito (guarigione, invalidità, decesso). Le ragioni per la richiesta di esami di laboratorio sono: - Confermare un sospetto diagnostico o porre una diagnosi: la glicemia per il diabete mellito o la concentrazione di emoglobina per l’anemia. - Escludere malattia o sospetto diagnostico: test gravidanza per escludere gravidanza ectopica. - Fornire indicazioni prognostiche (livelli sierici di aspartato aminotransferasi per valutare la gravità dell’epatite) e terapeutiche (allungamento del tempo di protrombina in corso di terapia anticoagulante). - Effettuare screening di malattia: 1) Accertamenti per fenilchetonuria/ipotiroidismo sui neonati. 2) Screening prevenzione: screening alla prostata per gli over 60. 3) Trasfusioni: a) Conoscere la compatibilità tra donatore e ricevente. b) Conoscere il gruppo sanguigno. c) Controllare se le sacche provengono da pazienti infetti: ricerca anticorpi/virus. ESEMPIO- Per capire se il paziente rischia di avere aterosclerosi si può controllare: 1. Omocisteina alta→ rischio. 2. Fattore V di Leiden (della coagulazione): a. Se mutato in eterozigosi: 20% di rischio. b. Se sono mutati due alleli: 80% dei casi. 3. Assetto lipidico del sangue HDL e LDL: alte → rischio. 2  TEST DIAGNOSTICO E DIAGNOSI CLINICA TEST DIAGNOSTICO: procedura o tecnica basata su un criterio obiettivo, piuttosto che su un giudizio soggettivo→ qualunque procedura utile all’identificazione di uno stato di malattia. Definisce il “valore soglia” della misurazione di una variabile biologica rispetto a cui i pazienti sono: - Positivi (+): si sospetta la presenza della malattia. - Negativi (-): esclude la presenza della malattia. Quando si fa un test diagnostico si cerca di basarsi su un criterio il più obiettivo possibile, come il risultato di un'analisi ottenuta da uno strumento. ESEMPIO- La misura e la valutazione di: - Glicemia → diabete. - SGOT e SGPT → malattie epatiche. - Proteinuria → malattie renali. Una diagnosi clinica è un processo che si basa sulla valutazione di test diagnostici, sintomi, segni ed esami di laboratorio, oltre che sul giudizio soggettivo (“occhio clinico”). ESAME OBIETTIVO È possibile fare una prognosi prima di fare un esame obiettivo. L’esame obiettivo dà delle indicazioni, così come l’anamnesi dà delle ipotesi (una serie di patologie possibili che possono essere scartate basandosi ad esempio su esami di laboratorio). ESEMPIO- Sospetto diabete: - Sintomatologia del paziente → problemi alla vista. - Controllo glicemia ed emoglobina glicata → i risultati rientrano nella norma. - A volte il risultato delle analisi va messo in discussione perché può succedere che: 1) La provetta è stata scambiata con quella di un altro paziente. 2) Non è stato fatto un controllo qualità. 3) La macchina non è stata avviata correttamente: è necessario un controllo positivo e negativo per tarare la macchina, altrimenti si ottengono risultati sballati ACCURATEZZA E PRECISIONE I concetti di accuratezza e precisione sono dati da: - Tecnica e metodica utilizzate. - Richieste fatte. - Gestione del campione. - Test utilizzati. ESEMPIO: per la glicemia, in commercio, ci sono decine di kit che vengono utilizzati in laboratorio ma il tipo di kit che si usa, per esempio in una città, ha la stessa capacità di identificare il valore in riferimento rispetto al kit utilizzato in un’altra città. ACCURATEZZA: quanto il valore dell’analisi è prossimo al valore reale→ correttezza. PRECISIONE: quanto vicini tra loro sono i valori ottenuti in ripetute determinazioni dello stesso parametro nello stesso campione (riproducibilità). Provetta con soluzione che contiene glucosio (100 mg/dl): - Metodo A: 5 analisi danno valori simili (109, 110, 108, 111) con una media di 110 mg/dL. In questo caso il valore è accurato o preciso? Preciso. - Metodo B: le analisi hanno dei valori diversi (90, 110, 120, 80, 100), ma la media è 100 mg/dL. In questo caso il valore è accurato o preciso? Accurato: è corretto rispetto al parametro vero. Il 60% delle diagnosi si possono fare solo con dati di laboratorio, ma il problema è che sono legati alle tecnologie, concentrazioni del metabolita→ più i valori sono bassi, più è facile percepire la variazione. 3 PATOLOGIA CLINICA-1°Lezione SBOBINATORE: Raffaella Albano 07/11/23-2° ORA REVISORE: Nadia Simina SENSIBILITÀ E SPECIFICITÀ In un test la scelta tra sensibilità e specificità dipende dall’utilità del dato. ESEMPIO- Test per identificare se la sacca è contaminata: è meglio utilizzare la specificità o sensibilità o entrambi devono essere elevati? L’interesse deve essere rivolto ad identificare tutte le sacche che sono sicuramente contaminate, anche se la conseguenza è perderne alcune che sono sane, ma non si può rischiare di utilizzare sangue contaminato. Specificità e sensibilità si basano sulla popolazione da sottoporre al test. TEST IDEALE Figura 1- Il test ideale deve far sì che tutti i malati risultino positivi al test e tutti i sani risultino negativi. Mettendo in una curva gaussiana le risposte al test in base alla risposta alla glicemia i sani hanno un valore intermedio intorno 85 mg/dl. Il valore di cut-off che permette di discriminare i sani dai malati è intorno ai 110 mg/dl. La curva gaussiana dei sani si ferma immediatamente prima di questo valore: tutti i soggetti che presentano valori inferiori a 110 mg/dl sono identificati come sani. Figura 2&3- Si può vedere come i valori di emoglobina in base al numero di studenti sia nelle femmine che nei maschi si distribuiscono in una curva gaussiana. Nelle femmine i valori hanno un intorno tra i 13 e 13,5; nei maschi l’intorno è nettamente spostato a destra. Aumentando il numero di osservazioni, la curva tenderà a sovrapporsi sempre di più alla curva gaussiana. Figura 2 Figura 3 4  TEST REALE Andando ad identificare i negativi al test si prende anche qualche positivo al test (falso negativo). Dall’altra parte tra gli identificati positivi al test vengono presi anche dei negativi (falsi positivi). Figura 4- I due grafici si intersecano tra di loro. - Malati identificati come sani→ falsi negativi. - Sani identificati come malati→ falsi positivi. Questo è dovuto al fatto che il cut-off è a 110 mg/dl ma si può spostarlo in base alla popolazione: - Nella popolazione al sud la media di colesterolo è intorno ai 180-200. - Se si va al nord e si mette come limite massimo 200, il 99% della popolazione sarà ipercolesterolemica perchè nelle popolazioni scandinave i valori di colesterolo sono maggiori. Il cut-off è deciso dall’organizzazione mondiale della sanità. La sensibilità permette di identificare il numero maggiore di positivi al test, la specificità permette di identificare il numero maggiore di negativi al test. Se si deve fare lo screening per l’epatite per i donatori di sangue si deve avere un cut-off che dia la massima sensibilità: il test deve permettere di identificare tutte le sacche dei pazienti malati→ il cut-off è spostato verso sinistra (falsi negativi) ma si perde una grossa fetta di donatori non malati. C’è differenza se l’epatite del paziente è virale o cronica (es.paziente con steatosi) nel poter donare il sangue? Non viene consigliata la donazione perché il paziente con epatite presenta diverse problematiche non solo legate al problema infettivo ma anche ad alterazioni enzimatiche del sangue che possono avere ripercussioni a livello dei globuli rossi, piastrine e problemi della coagulazione. Il problema dell’epatite C è che può essere asintomatica mentre il paziente con steatosi si identifica facilmente. ESEMPIO: test per l'isoenzima MB della creatina chinasi in un paziente con sospetto infarto del miocardio in seguito a ricovero per dolore al torace (specificità). Si fa il test per la CK di cui esistono 3 isoforme (MM, MB, BB): la MB si trova nel miocardio e nel caso ci sia infarto (ischemia), si possono trovare elevati livelli nel sangue di CK-MB. In questo caso il test deve essere specifico perchè deve identificare tutti i pazienti con livelli elevati di CK-MB preferendo il rischio di considerare anche i sani come malati (falsi positivi) perchè al massimo si farà una terapia per il cuore che non causa problemi. Se il fine è individuare il maggior numero di malati, il test migliore ha sensibilità maggiore. Se il fine è individuare i soggetti sicuramente malati, il test migliore ha specificità maggiore. VALORI DI RIFERIMENTO VALORI DI RIFERIMENTO: vengono trovati a partire da una popolazione di riferimento dalla quale è estratto un gruppo di riferimento il più omogeneo possibile. I valori di riferimento si distribuiscono in una distribuzione di riferimento dalla quale vengono calcolati i limiti di riferimento che definiscono l’intervallo di riferimento. 5 CAUSE DI ERRORE Molti errori possono essere compiuti nella fase analitica in laboratorio ma molto spesso gli errori avvengono in reparto nella fase di prelievo e sono commessi dagli infermieri, OSS, medici che non rispettano determinati criteri. Numerosi fattori indicati come cause di errore, possono interferire con la qualità e la variabilità dei risultati delle analisi, con il rischio di considerare come valore di picco un valore di flesso: - L'ora del prelievo: se si analizzano parametri che subiscono variazioni circadiane (cortisolemia, sideremia)‫‏‬. - Il tempo intercorso dall'assunzione di cibo: glicemia, trigliceridemia, lipidemia sono influenzabili da una recente assunzione di cibo, mentre altre sostanze non subiscono variazioni (acido urico, fosfatasi alcalina, fosforo)‫‏‬. - Tecnica del prelievo venoso: il mantenimento del laccio emostatico per un tempo prolungato, può causare acidosi e emoconcentrazione. Il sangue prelevato deve essere distribuito nelle provette in un ordine preciso per non contaminare i campioni con sostanze estranee e si deve evitare l'emolisi del campione. In caso di emogasanalisi bisogna evitare di far passare troppo tempo perché l’ossigeno viene trasformato in CO2. - Errore umano: ad ogni passaggio di operatore c’è un errore del 5%. ESEMPIO CASO CLINICO Una bambina di 10 anni sviluppa noduli sottocutanei sul braccio e sul torace 3 settimane dopo un attacco di faringite acuta. La paziente manifesta movimenti coreiformi e lamenta dolori alle ginocchia e all’anca, in particolare durante i movimenti. All’auscultazione è presente nel torace un rumore di strofinamento. Quale dei seguenti dati di laboratorio è tipico della malattia di cui è affetta questa bambina? - Elevato livello di troponina cardiaca: indice di un danno importante a livello cardiaco. La bambina non ha problemi cardiaci, quindi la prima opzione è da scartare. - ANA test positivo: ANA sono anticorpi anti-nucleo legati a patologie autoimmunitarie come lupus eritematoso. Dà delle problematiche dolorose a livello articolare però generalmente dà anche segni visibili all’esterno come chiazze e non spiega i rumori di strofinamento. - Elevato livello di creatinina D: dovuti a patologie legate a problematiche renali e dall’esame obiettivo non c’è nulla che faccia sospettare problematiche renali. - RPR (Rapid Plasma Reagin) test positivo D: test per la sifilide. - Elevati livelli di antistreptolisina O: si hanno in caso di infezione da Streptococco beta emolitico di ceppo A che dà faringite acuta e dà cross reattività di forma reumatica che interessa le articolazioni e ci dà rumore di strofinamento. 6  PATOLOGIA CLINICA- 2° LEZIONE SBOBINATORE: ASIA STEFANELLI 9/11/23- 1°ORA REVISORE: VIRGINIA POLLI ESAME EMOCROMOCITOMETRICO TEST EMOCROMOCITOMETRICO (emocromo) può essere facilmente svolto da qualsiasi laboratorio e fornisce informazioni molto importanti: permette di effettuare diagnosi, è di supporto a delle valutazioni diagnostiche e può essere utile per valutare il decorso di terapie o di quadri patologici. Quando viene richiesto un emocromo si possono consultare alcuni parametri (Figura 1): - Ematocrito. - Concentrazione Emoglobina (Hb). - Concentrazione della parte corpuscolata rispettivamente di leucociti, eritrociti e piastrine. - Hb corpuscolare media e concentrazione di Hb corpuscolare media. - Ampiezza di distribuzione degli eritrociti e il loro valore corpuscolare medio. - Volume corpuscolare medio dei globuli rossi è uno dei parametri più rilevanti: sono grandi tra 80-95/100 Femtolitri ma in alcune patologie possono essere più grandi o più piccoli. I parametri di riferimento possono variare in base a: - Il sesso. - Età: valori endocrini. - Situazione in cui il paziente si trova: durante il ciclo mestruale. I valori di riferimento dovrebbero essere uniformati in tutti i laboratori della nazione, come previsto dall'ISS (in riferimento all’OMS), ma alcuni centri e laboratori non rispettano le linee guida, spesso perché non sono a conoscenza degli aggiornamenti molto frequenti di queste ultime. Dell’aggiornamento delle linee guida si occupano le società nazionali dei professionisti: la società di cardiologia gestisce quelle per le patologie cardiache, la patologia clinica quelli che hanno un campo di applicazione più ampio e così via. EMATOCRITO E RETICOLOCITI EMATOCRITO (presa da internet perché più completa): rapporto che intercorre tra plasma ed elementi figurati del sangue (piastrine, globuli rossi e bianchi). La parte corpuscolata è costituita prevalentemente da eritrociti, l'ematocrito può essere definito anche come il rapporto percentuale tra globuli rossi e plasma (38-52% negli uomini, 36-46% nella donna). RETICOLOCITI: globuli rossi in uno stato non ancora maturo (stadio precedente al “maturo”) e permettono di capire se il sistema ematopoietico sia competente e quindi capace di rispondere ad eventuali perdite di eritrociti. Contengono ancora residui di RNA sotto forma di sostanza reticolare o filiforme, hanno una vita media massima di 2 giorni e rappresentano il 3-18 ‰ delle emazie. I dati sui reticolociti non vengono quasi mai forniti in un semplice emocromo, e il motivo per cui spesso bisogna sottolineare al laboratorio che si necessita di questo dato (altrimenti lo tralascerebbero in sede di analisi) è che per essere visti hanno bisogno di una colorazione specifica che causa un lieve ritardo nella risposta del laboratorio rispetto agli altri valori dell'emocromo la cui identificazione è molto rapida. Le varie tecniche utilizzate ai fini dell'analisi comprendono: - Sistemi automatizzati. - Striscio di sangue periferico. 7 EMOCROMO COMPLETO AUTOMATIZZATO (non spiegato nel dettaglio) I sistemi automatizzati utilizzano diverse tecniche (spettrofotometria, elettroottica impedenziometrica, forward scatter), tutte effettuate da un unico macchinario che comprende laser che identificano il paziente e lo associano a un codice a barre per poi analizzare i campioni. STRISCIO DI SANGUE PERIFERICO Con il sistema automatizzato non si vede la conformazione del globulo rosso: è necessario lo striscio di sangue che si fa attraverso un apparecchio e non più manualmente→ non si usa il microscopio. Ci sono dei sistemi che effettuano lo striscio di sangue, posizionandolo sul vetrino ed effettuano delle foto in ingrandimento (non di tutto il vetrino sennò l’hardware dovrebbe essere troppo potente) e il medico può vedere le immagini dal monitor ESEMPIO: in un ingrandimento a 400 da un vetrino di 2 mm uscirebbero fuori circa 100 foto, non è possibile utilizzare strumentazioni che siano così potenti da effettuare un numero così elevato di acquisizioni in pochissimo tempo. Nel caso in cui si presentassero dei dubbi, è possibile guardare lo striscio di sangue al microscopio, ed effettuare il procedimento manuale. Quando si utilizza il microscopio per fare l'analisi dello striscio di sangue il procedimento comprende: - Inserimento goccia di sangue sul vetrino. - Appoggio del coprivetrino→ la goccia si espande. - Rimozione del coprivetrino. - Si forma un alone colorato con diverse colorazioni (Giemsa, ematossilina-eosina, etc) - Osservazione al microscopio (Figura 2) si denota: 1) Una zona definita testa. 2) Corpo: troppe cellule e ammassate→ non ben visibili. 3) Una zona di morfologia: usata per l'analisi. Figura 3 e 4- Possibili alterazioni dei globuli rossi. (non le ha analizzate nel dettaglio, ha consigliato di leggere le definizioni) Acquisizioni al microscopio dello striscio di sangue. Figura 5A- Granulociti neutrofili con attorno globuli rossi biconcavi e piastrine (molto più piccole). Figura 5B- Basofilo circondato da eritrociti. 8  Figura 6- Eritrociti patologici. Figura 6C- L’anisocitosi è possibile che sia presente anche in alcune forme tumorali del midollo, che non riesce a produrre globuli rossi della giusta forma. Figura 6E- Sferocitosi, una delle patologie genetiche più frequenti (insieme all'anemia falciforme): gli eritrociti non resistono allo stress osmotico né alla pressione idrostatica→ non riescono a deformarsi per entrare nei piccoli vasi e si lisano. I pazienti affetti da questa patologia ereditaria vanno incontro ad anemie emolitiche particolari che possono avvenire: - Per lisi dei globuli rossi all'interno del vaso. - Per attacco da parte del sistema reticolo-endoteliale che li identifica come se fossero "invecchiati" o comunque non funzionanti. MCV, MCH, MCHC I valori di Hb, ematocrito e numero di eritrociti sono molto importanti perché permettono di calcolare matematicamente (non utilizzando metodiche biotecnologiche ma facendo dei rapporti) dei parametri estremamente indicativi: - MCV: volume corpuscolare medio; Si calcola facendo il rapporto tra ematocrito/numero dei globuli rossi (RBC)→ 80-98 Femtolitri (fl), indica la grandezza dei globuli rossi. - MCH: emoglobina corpuscolare media (contenuto di Hb per eritrocita)→ emoglobina/RBC il cui range è 27-31 pg (picogrammi). Non viene presa in considerazione l’eventuale emoglobina circolante→In condizioni fisiologiche solitamente questa non si trova libera nel sangue. - MCHC: concentrazione dell’emoglobina corpuscolare media (quantità di Hb per volume di globuli rossi)→ emoglobina/ematocrito il cui range 32-36 g/dL. Indica se i globuli rossi contengono poca o molta emoglobina→ tenuta in considerazione l’emoglobina legata alle proteine trasportatrici. Se l’emoglobina libera si trova nel sangue può causare stress ossidativo→ reazione di Fenton che può arrivare al rene e causare necrosi, per questo l’emoglobinuria (HB nelle urine) è una condizione grave. AMPIEZZA DI DISTRIBUZIONE ERITROCITARIA (RDW) L’ampiezza di distribuzione degli eritrociti è indice di anisocitosi: è il rapporto tra il numero di globuli rossi e l’MCV - Il rapporto fino a un valore di 14% è considerato normale. - Rapporto >14% è problematico. - Rapporto