Parasito-mycologie 9 et 10.pptx

Partie II: Mycologie I. Généralités  La mycologie est la science qui étudie les mycètes (champignons ou fungi).  On distingue deux groupes majeurs de champignons: les champignons macroscopiques (à carpophore) et les champignons microscopiques (les moisissures et les levures). I. Généralités 1.Ca...

Partie II: Mycologie I. Généralités  La mycologie est la science qui étudie les mycètes (champignons ou fungi).  On distingue deux groupes majeurs de champignons: les champignons macroscopiques (à carpophore) et les champignons microscopiques (les moisissures et les levures). I. Généralités 1.Caractéristiques des champignons Les champignons sont:  Eucaryotes mono ou pluricellulaires ayant à la fois des caractéristiques cellulaires animales et végétales: Le noyau est entouré d'une membrane nucléaire, contient le matériel génétique organisé en chromosomes. Le cytoplasme contient des organites intracellulaires caractéristiques des cellules eucaryotes.  Organismes hétérotrophes: incapables de synthétiser eux-mêmes ses composants et qui recourent donc à des sources de matières organiques exogènes.  Absorbotrophes: se nourrissent par absorption: sorte de digestion extracellulaire du substrat sur lequel ils vivent (sol, peau d’animal, feuilles….)  Reproduction par des spores mitotiques ou méiotiques, issues d'une reproduction asexuée ou sexuée. I. Généralités 1.Caractéristiques des champignons  Saprophytes, commensaux et parasites  Cosmopolites, ils sont retrouvés partout dans la nature (Colonisateurs)  Ils sont non-mobiles dans toutes les étapes de leur cycle de vie, ne possèdent ni flagelle ni cils dans leurs cellules.  Protiste: microorganismes unicellulaire ou pluricellulaire dont les cellules végétatives sont toutes équivalentes et ne possèdent aucune différenciation physiologique ou fonctionnelle. I. Généralités 2. Relation des champignons avec le monde vivant  Saprophytes = Les champignons trouvent la matière organique dont ils ont besoin dans les végétaux et les animaux en décomposition. Ce sont des agents de biodégradation (moisissures du sol)  Parasites: d’un organisme vivant hôte, animal ou végétal d’où ils puisent l’énergie nécessaire à leur développement (parasitisme): exp Dermatophytes  Symbiose: Une relation entre le mycète et l’hôte peut également se voir (symbiotes).  Commensalisme: le champignon tire seul avantage de cette interaction comme Candida des muqueuses intestinales et vaginales II. Les champignons d’intérêt médical  Les mycoses sont des lésions provoquées chez l’homme par des champignons microscopiques. Les champignons toxiques par ingestion concernent la réanimation médicale et la toxicologie.  La mycologie médicale étudie les champignons microscopiques susceptibles de provoquer chez l’homme l’installation d’un état pathogène lié à: Une localisation superficielle: atteinte de la peau et des phanères (Les cheveux, les dents, les ongles et les poils) ainsi que de l’ensemble des muqueuses, en particulier les tractus digestifs et génitaux; Une localisation profonde: atteinte organique, multi organique, viscérale, septicémique. II. Les champignons d’intérêt médical 1. Taxinomie  On différencie quatre divisions selon les modalités de la reproduction sexuée: les Mastigomycotina, les Zygomycotina, les Ascomycotina et les Basidiomycotina.  En outre, lorsque la reproduction sexuée n’est pas connue, la division est appelée Deuteromycotina ou Fungi imperfecti. Domaine : Eucaryotes Règne : Fungus (Champignons) Division (phylum) : -Ascomycotina - Basidiomycotina - Zygomycotina - Chytridiomycotina - Deuteromycotina *Champignons connus seulement par leur stade asexué, en attente de classification. ** Actuellement les espèces issues de cette division ne sont plus classées parmi les champignons vrais. II. Les champignons d’intérêt médical 1. Taxinomie 1.1. Les Mastigomycotina Les Mastigomycotina sont très rarement impliqués en pathologie humaine. Ils se répartissent en deux classes: les Chytridiomycètes et les Oomycètes. Ils sont caractérisés par la présence de spores munies de flagelles 1.2. Les Zygomycotina Cette division qui est caractérisée par la production de spores sexuées appelées zygospores, comporte de nombreux pathogènes : les Mucorales, agents des mucormycoses et les Entomophthorales, agents des entomophthoromycoses 1.3. Les Ascomycotina Dans ce groupe qui comprend aussi un grand nombre de pathogènes de l’homme (levures ascosporées, champignons filamenteux tels que les Aspergillus, les dermatophytes,…), les spores issues de la reproduction sexuée (appelées ascospores) sont produites de manière endogène à l’intérieur d’un sac appelé asque. II. Les champignons d’intérêt médical 1. Taxinomie 1.4. Les Basidiomycotina  Ils sont caractérisés par la production de spores sexuées (basidiospores) formées par bourgeonnement à l’apex de cellules allongées, les basides.  La plupart des Basidiomycètes sont des saprophytes de l’environnementet peu impliqués en pathologie humaine. Ceux qui vivent en parasite chez l’homme sont le plus souvent des Cryptococcus, notamment C.neoformans dont la forme parfaite appartient au genre Filobasidiella. D’autres levures appartenant aux genres Malassezia, Rhodotorula et Trichosporon dont les formes sexuées ne sont pas connues, ont des caractères communs avec les Basidiomycètes. II. Les champignons d’intérêt médical 1. Taxinomie 1.5. Les Deuteromycotina (champignons imparfaits ou Fungi imperfecti)  C’est dans cette division qu’on retrouve le plus grand nombre d’espèces d’intérêt médical. Cet ensemble, très hétérogène, englobe toutes les espèces se multipliant sur le mode asexué  Les Deuteromycotina sont divisés en trois classes: Les Blastomycètes qui regroupent l’ensemble des champignons levuriformes. Les Hyphomycètes qui regroupent tous les champignons filamenteux à thalle septé (cloisonné) dont les cellules conidiogènes (productrices de spores ou conidies) sont libres. Les Coelomycètes qui rassemblent les champignons filamenteux dont les cellules conidiogènes sont contenues dans des organes protecteurs. 1.5. Les Deuteromycotina (champignons imparfaits ou Fungi imperfecti) II. Les champignons d’intérêt médical 2. Classification  En mycologie médicale, il est pratique de distinguer plusieurs catégories de champignons potentiellement pathogènes pour l’homme, en fonction de leur morphologie, et en fonction de leur degré de virulence et leur compétence au parasitisme  Parmi les nombreuses classifications existantes le classement de mycologie médicale en trois groupes distincts est le plus simple. On distingue ainsi : Les champignons filamenteux ; Les champignons levuriformes (levures) ; Les champignons dimorphiques. II. Les champignons d’intérêt médical 2. Classification II. Les champignons d’intérêt médical 2. Classification Microsporum, Epidermophyton, Trichophyton Microsporum Aspergillus II. Les champignons d’intérêt médical 2. Classification Les champignons dimorphiques Ce sont des champignons plus rarement rencontrés. Ils ont un développement intermédiaire aux champignons précédents.  La contamination se fait à partir d’un champignon filamenteux, par l’intermédiaire de spores, par voie aérienne (pulmonaire surtout) ou par voie transcutanée.  Après pénétration dans l’organisme, les spores germent et prennent une forme levure. Toute la symptomatologie clinique est due au développement de ces levures. Lorsque ces levures sont extraites de leur hôte et se retrouvent dans l’environnement ou sont ensemencées sur un milieu de culture, elles évoluent à nouveau en un champignon filamenteux. Elles produisent des spores, très contaminantes si elles sont inhalées. II. Les champignons d’intérêt médical 2. Classification Les champignons dimorphiques Forme filamenteuse à l'état saprophyte: Forme levure à l'état parasitaire: Environnement (in vitro) Hôte (in vivo): dans les organes Forme de contamination Milieu de culture à 37°C (milieux enrichis) Milieu de culture à 25-30°C. II. Les champignons d’intérêt médical 3.Transmission Il existe plus de 500 espèces ont été décrites comme susceptibles d’être pathogènes pour l’Homme. Mais seule une cinquantaine d’espèces sont régulièrement isolées de prélèvements d’origine humaine.  Pénétration dans l’organisme - voie cutanée (dermatophytes) ; - voie muqueuse (candidoses) ; - voie pulmonaire (aspergilloses).  Transmission: Se fait surtout par l’intermédiaire de spores libres dans l’environnement : - air (inhalation) ; - sol (contact) ; - eau (piscines - alimentaire) ; - animaux (contact) ; - végétaux (alimentaire - piqûres) ; - Homme (contact). II. Les champignons d’intérêt médical 4.Caractéristiques cliniques des mycoses  Les mycoses se distinguent par : Une évolution lente, d’allure chronique ou subaiguë, pouvant durer plusieurs semaines à plusieurs mois ; Peu d’influence (±) sur la formule sanguine ; Une absence de fièvre (sauf en cas de septicémie ou de colonisation d’organes profonds) ; Une absence de douleurs (sauf localisations nerveuses) ; Un prurit, pour la majorité des atteintes cutanées ; Une sensation inconstante de brûlure en localisation muqueuse  Localisation des mycoses Superficielles : peau, phanères, muqueuses et tube digestif ; Profondes : viscérales, ostéo-articulaires, septicémiques II. Les champignons d’intérêt médical 5. Diagnostic biologique des mycoses 5.1. Diagnostic direct (isolement et identification d’un champignon) Types de prélèvements : - prélèvements de la peau, des cheveux et des ongles ; - prélèvements des muqueuses et orifices naturels ; - prélèvements des sécrétions pulmonaires ; - prélèvements du liquide céphalorachidien ; - prises de sang (hémocultures ou sérologies) ; - prélèvement d’urines ; - prélèvements de selles ; - biopsies superficielles ou d’organes profonds ; - … 5. Diagnostic biologique des mycoses 5.1. Diagnostic direct (isolement et identification d’un champignon) a. Examen direct Ils sont en fonction du type de prélèvement et de la recherche demandée (dermatophyte, autres champignons). Entre lame et lamelle, avec adjonction ou non d’un colorant. Réponse au clinicien si positif, surtout pour les champignons filamenteux. b. Cultures Isolement des champignons puis identification sur des milieux différents: Ensemencements : différents milieux d’isolement ; Lecture des ensemencements : durée de pousse, macroscopie ; Interprétation des résultats 5.2. Diagnostic immunologique Réalisé par différentes techniques sérologiques : - recherche d’anticorps : Aspergillus +++ ; Candida ± - recherche d’antigène circulant : Aspergillus +++, Candida + , cryptocoques +++ II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Définition  Les mycoses sont des motifs fréquents de consultation en dermatologie.  Les dermatophyties ou dermatophytoses sont des affections causées par des champignons filamenteux microscopiques qui ont une affinité pour la kératine (épiderme, ongles, poils, cheveux). Ils provoquent chez l’homme et les animaux des lésions superficielles appelées dermatophyties: épidermophyties (épiderme), intertrigo (plis), teignes (cheveux), folliculites (poils)….  Elles atteignent très exceptionnellement les muqueuses et les viscères II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Définition  Mycoses des plis : intertrigo  Mycoses des poils : sycosis  Mycoses des cheveux : teignes  Mycoses des ongles : onychomycoses A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Agent pathogène  Les dermatophytes sont des champignons filamenteux, au thalle ou mycélium cloisonné produisant des spores (macroconidies, micronidies et chlamydospores).  Sur le plan taxonomique, les dermatophytes font partie de : Phylum : Ascomycotina Classe : Ascomycetes S. classe : Plectomycetidae Ordre : Onygenales Famille : Arthrodermataceae Genres : - Microsporum -Trichophyton -Epidermophyton A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Agent pathogène Les trois genres de dermatophytes sont définis d’après les caractères morphologiques des éléments de reproduction asexués rencontrés en culture.  Le genre Epidermophyton est caractérisé par des macroconidies en massue à parois et cloisons minces et par l’absence de microconidies. -Une seule espèce, Epidermophyton floccosum intéresse la mycologie médicale. Ce champignon est à l’origine de lésions de la peau mais n’attaque ni les poils, ni les cheveux et a été trouvé très rarement responsable d’onyxis (Inflammation du derme sous l'ongle). A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Agent pathogène  Le genre Microsporum est caractérisé par des macroconidies en fuseau, de grande taille, avec des parois épaisses à surface échinulée. Les microconidies sont piriformes. Les espèces du genre Microsporum attaquent la peau, les cheveux et les poils. A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 1. Agent pathogène  Le genre Trichophyton est caractérisé par des macroconidies fusiformes, à parois toujours minces. Ces macroconidies peuvent être rares, voire absentes sur les milieux de culture usuels. Les microconidies sont rondes ou piriformes. Les espèces du genre Trichophyton attaquent la peau, les ongles, les poils et les cheveux. II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 2. Origine des dermatophytes  L’origine de la contamination par un dermatophyte est triple: le sol (géophiles), l’animal (zoophile) ou l’homme (anthropophile).  Les dermatophyties ou dermatophytoses 2. Origine des dermatophytes  Les espèces anthropophiles, parasites exclusivement humains, se transmettent soit directement par contact interhumain soit indirectement par le linge, les vêtements, le sol des salles d’eau, des piscines ou des plages, etc. Parmi les espèces anthropophiles on trouve: Trichophyton rubrum, Microsporum audouinii et Epidermophyton floccosum.  Les espèces zoophiles se transmettent à l’homme par le contact d’un animal contaminé ou par l’intermédiaire de ses poils parasités. Les petits rongeurs sauvages peuvent aussi véhiculer des spores jusqu'à l'environnement humain par l'intermédiaire des animaux domestiques. Parmi les espèces zoophiles on trouve: Microsporum canis et Trichophyton verrucosum.  Les espèces telluriques géophiles, qui se trouvent dans le sol, sont transmis à l’homme par le biais de travaux de jardinage (blessure tellurique) ou par l’intermédiaire d’animaux. Ils sont plus rarement impliquées en pathologie humaine : Microsporum gypseum.  Les dermatophyties ou dermatophytoses 3. Facteurs favorisants  Les facteurs climatiques, locaux et généraux tels que la chaleur et l’humidité qui jouent un rôle majeur dans le développement des dermatopytes en particulier au niveau des pieds et des grands plis.  Hygiène et mode de vie. Dans certains cas les dermatophytose sont des maladies professionnelles : agriculteurs, éleveurs de bovins et vétérinaires sont particulièrement exposés à une contamination par une espèce zoophile, pratique du sport, etc.  Facteurs hormonaux : les teignes surviennent principalement chez l’enfant et guérissent spontanément à la puberté pour la plupart.  l’âge : les teignes sont souvent rencontrées chez les enfants,  le sexe: les dermatophytes sont le plus souvent rencontrés chez les homme  Facteurs immunologiques comme l’immunodépression (SIDA), prise de médicaments(corticoïdes et corticothérapie), un traitement immunosuppresseur ou une chimiothérapie.  Les dermatophyties ou dermatophytoses 4. Pathogénie  Le dermatophyte pénètre dans l’épiderme à la faveur d’une excoriation (griffure) cutanée parfois minime. De là, la spore émet des filaments qui vont progresser de façon centrifuge dans l'épiderme et créer une lésion arrondie d'aspect érythémato-squameux avec une bordure nette appelée épidermophytie circinée.  Au niveau des plis, le dermatophyte détermine un intertrigo fréquent au niveau du pied (intertrigo interdigito-plantaire).  Poils et cheveux peuvent être attaqués par un dermatophyte. L’envahissement se fait à partir de l’ostium folliculaire avec une propagation descendant vers le bulbe. Selon les espèces incriminées on distingue plusieurs types de parasitisme pilaire. Les cheveux envahis se cassent facilement, d'où la chute des cheveux (teignes)  Pour les ongles le champignon pénètre le plus souvent par la partie distale et progresse vers la matrice par la tablette inférieure. Parfois l’attaque se limite au niveau de la tablette superficielle de l'ongle. II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties)  Sur le plan clinique les dermatophytes déterminent essentiellement des lésions: -De la peau : épidermophytie circinée, intertrigo -Du cuir chevelu: teignes tondantes, teignes suppurées, teignes faviques -Des poils: folliculites, sycosis -Des ongles: onychomycose, onyxis.  Ils sont aussi à l’origine de réactions allergiques à distance appelées dermatophytides.  Dans de rares cas, l'atteinte peut être profonde (maladies dermatophytique). A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.1. Lésions du cuir chevelu: teignes  Elles correspondent au parasitisme des cheveux par un dermatophyte.  Trois grands types sont distingués: Les teignes tondantes à petites plaques (teignes trichophytiques) ou à grandes plaques (teignes microsporiques), Les teignes suppurées: une réaction inflammatoire La teigne favique: un décollement du cheveu par la base, entraînant une alopécie définitive.  Les cheveux envahis se cassent facilement d’où la chute des cheveux. 5.1. Lésions du cuir chevelu: teignes a. Teignes tondantes On distingue deux entités cliniques :  Teignes tondantes microsporiques  Elles sont dues aux dermatophytes appartenant à des Microsporum; M. canis, M. audoinii elles sont à grandes plaques d'alopécie peu ou pas inflammatoires bien limitées de 1 à 3 cm de diamètre.  Ces teignes très contagieuses, régressent habituellement spontanément à la puberté.  Elles sont fluorescentes en lumière de Wood (UV) (Wood+). 5.1. Lésions du cuir chevelu: teignes a. Teignes tondantes  Teignes tondantes trichophytiques  Teignes tondantes Trichophyton trichophytiques anthropophiles; T. dues à violaceum, des T. soudanense,T. tonsurans.  Elles sont contagieuses.  Elles sont à petites plaques d'alopécie parfois peu visibles, pouvant secondairement fusionner pour former des grandes plaques mal limitées.  Ces teignes peuvent persister chez la femme adulte.  Elles ne sont pas fluorescentes à la lampe de Wood (Wood -). 5.1. Lésions du cuir chevelu: teignes b. Teignes suppurées  Les teignes suppurées plus rares, se présentent comme des placards ronds du cuir chevelu, très inflammatoires, de plusieurs centimètres de diamètre et surélevées= kérion.  L’évolution est spontanément régressive en quelques mois.  Elles sont dues surtout aux dermatophytes d'origine animale (zoophile) Trichophyton mentagrophytes, T. verrucosum, ou tellurique; Microsporum gypseum, parfois aussi à certains anthropophiles; T. violaceum. Ces teignes suppurées se voient surtout chez l'enfant et la femme adulte.  Chez l'homme c'est plus rare en revanche les lésions sont situées sur la barbe ou la moustache = sycosis.  Les teignes suppurées, non fluorescentes à la lumière de Wood, sont peu ou pas contagieuses. 5.1. Lésions du cuir chevelu: teignes b. Teignes faviques ou favus  Les teignes faviques dues à T.schoenleinii sont devenues rares aujourd’hui. Elles se présentent au départ comme une petite croûte jaunâtre friable centrée par un cheveu qui en grandissant et en fusionnant prend l’aspect d’un godet, sorte de dépression en cupule, remplies de croûtes jaunes soufrées, dégageant une odeur de souris.  Les cheveux touchés tombent en donnant une alopécie définitive. Les cheveux malades sont fluorescents sur toute leur longueur à la lampe de Wood. Contrairement aux autres teignes le favus ne guérit pas à la puberté.  L’évolution se poursuit tant qu’il existe des cheveux. La teigne favique est contagieuse. 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.2. Lésions des poils  Les folliculites correspondent à l’envahissement du poil par un dermatophyte.  Le terme de sycosis est utilisé lorsque les poils de la barbe ou de la moustache sont touchés. La surinfection est fréquente.  Cette folliculite chronique se retrouve plus souvent chez la femme.  Leur étiologie est incertaine, attribuée à des troubles circulatoires, des microtraumatismes engendrés par des rasages successifs ou une corticothérapie locale intempestive. 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.3. Lésions de la peau glabre a. Les épidermophyties circinées  Elles ont un aspect en anneau. Ce dernier recouvrant souvent de petites vésicules (d’où l’appellation ancienne aujourd’hui obsolète d’herpès circiné.  La lésion débute par une zone érythémateuse, souvent purigineux (pus) qui s'étale de façon centrifuge.  Le pourtour (anneau) est bien limité recouvert de petites vésicules et le centre est cicatriciel.  La confluence de plusieurs lésions crée un placard polycyclique. 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.3. Lésions de la peau glabre b. Les intertrigos  Les intertrigos sont des lésions des plis qui siègent surtout au niveau des orteils avec prurit, des plis inguinaux (région anatomique située entre l'abdomen et la cuisse). Ce qui caractérise la lésion dermatophytique c’est la bordure inflammatoire en périphérie des lésions.  Au niveau de ces grands plis la lésion est souvent asymétrique. 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.4. Lésions des ongles: onyxis ou onychomycoses  C'est le motif de consultation le plus fréquent en dermatomycologie. Les atteintes concernent surtout les ongles des pieds. L’aspect le plus fréquent est l’onychomycose disto-latérale touchant le bord libre de l’ongle formant une tache jaunâtre qui s’étend vers la matrice.  on isole surtout Trichophyton. rubrum et T. interdigitale  L’ongle souvent s’épaissit devient dur et s’effrite par la table inférieure. 5. Clinique des dermatophytes (les dermatophyties) 5.4. Lésions des ongles: onyxis ou onychomycoses  D’autres aspects sont observés : Leuconychie superficielle: attaque directe de la tablette superficielle de l’ongle donnant des taches blanchâtres de tailles variable. Onychomycose proximale: l’ongle est attaqué au niveau de la matrice. immunodéprimés +++ Onychomycodystrophie totale: évolution des formes précédentes; l’ongle est totalement détruit). A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 6. Diagnostic biologique  Il repose sur un prélèvement de qualité réalisé par un spécialiste (Dermatologue ou Mycologue) à distance de toute thérapeutique locale ou générale (15 jours pour la peau, 2 mois pour un ongle).  Pour le cuir chevelu on s'aidera de la lampe de Wood pour les teignes microscopiques (fluorescence verte). 6. 1. Modalités du prélèvement Chaque lésion doit être prélevée séparément avec du matériel stérile. Lésions cutanées : elles seront grattées avec une curette , un grattoir ou un scalpel mousse, en périphérie de la lésion (sur le bourrelet inflammatoire). Folliculites et sycosis : les poils et les duvets seront prélevés à la pince à épiler, puis un écouvillon préalablement humidifié sera appliqué sur les lésions suintantes.  Les dermatophyties ou dermatophytoses 6. Diagnostic biologique 6. 1. Modalités du prélèvement Onyxis: dans les atteintes distales ou latérodistales, la périphérie de l’ongle sera coupée à la pince ou aux ciseaux, et éliminée, puis on prélèvera avec une curette la zone unguéale pathologique, à la lisière de la partie saine et de la partie malade. Le lit de l’ongle sera alors raclé pour recueillir la poudre. - En cas de leuconychie, on grattera l’ongle à sa surface. L'étude histologique de l'ongle s'avère utile devant l'isolement d'une moisissure afin d'affirmer son caractère pathogène.  Les dermatophyties ou dermatophytoses 6. Diagnostic biologique 6. 1. Modalités du prélèvement Teignes: le prélèvement sera précédé par un examen du cuir chevelu sous lampe de Wood à la recherche d’une fluorescence verte qui orientera le diagnostic vers une teigne endo-ectothrix de type microsporique ou une teigne favique. On prélèvera ensuite dans la zone d’alopécie les squames (écaille), les cheveux cassés et les croûtes avec une curette et une pince à épiler.  Les dermatophyties ou dermatophytoses 6. Diagnostic biologique 6. 1. Modalités du prélèvement 6. Diagnostic biologique 6. 2. Examen direct  Pour examiner entre lame et lamelle un produit d’origine cutanée, il faut le ramollir et l’éclaircir. Pour ce faire, deux liquides sont couramment utilisés: Solution de potasse (KOH) diluée à 10, 20 ou 30 % dans de l’eau. Utilisée pour les ongles et les grosses squames. Solution très active; la préparation n’est souvent plus lisible après 3-4 heures ; Solution de lactophénol: action moins rapide, mais la préparation peut se conserver. Utilisée pour les poils, cheveux et petites squames.  Dans les squames et les ongles, on recherche des filaments mycéliens, quelle que soit la forme clinique ou le dermatophyte en cause.  Pour les cheveux contaminés, le type de parasitisme pilaire donne une bonne orientation diagnostique et/ou épidémiologique.  Il est tout à fait légitime de démarrer un traitement lorsqu’un examen direct est rendu positif par le laboratoire, sans attendre l’identification définitive qui peut prendre un certain temps. 6. Diagnostic biologique 6. 3. Culture  On utilise les milieux Sabouraud-Chloramphénicol (SC) et SabouraudActidioneChloramphénicol (SAC).  Pour chaque prélèvement, ensemencer 2 milieux Sabouraud-Chloramphénicol (SC) et Sabouraud-Actidione-Chloramphénicol (SAC) et les incuber à 25- 30°C.  La vitesse de croissance des dermatophytes est variable : de 5 à 15 jours.  Pour éviter un dessèchement trop rapide du milieu de culture, l’ensemencement se fait sur tube plutôt que sur boite.  L’identification repose sur: -Le temps de pousse (1 à 3 semaines) -Différents types d’atteinte parasitaire des poils et cheveux. -L’examen macroscopique des cultures (couleur et texture) -L’examen microscopique des cultures (aspect des filaments et des spores). A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses 7. Traitement Teignes -Ketoconazole (Ketoderm®), -Econazole: (Pevaryl® , Ecorex®) -Griséofulvine (Griséfuline®) -Terbinafine (Lamisil®) -Ciclopiroxolamine (Mycoster®) Epidermophyties (Herpès circiné et intertrigos) -Terbinafine (Lamisil®) -Ciclopiroxolamine (Mycoster®) -Griséofulvine (Griséfuline®). -Kétoconazole (Nizoral®). -Itraconazole. Onyxis  Sans atteinte matricielle (atteinte distale), le traitement  Avec atteinte matricielle (atteint proximale se fait avec: ou totale), le traitement utilisé est : -Amorolfine (Locéryl®) -Terbinafine (Lamisil®). -Ciclopiroxolamine (Mycoster®). -Griséofulvine (Griséfuline®). -Bifonazole (Amycor Onychoset® puis Amycor®); - Kétoconazole (Nizoral®). A. Dermato-mycose 8. prophylaxie Il est recommandé: De se laver les pieds soigneusement après chaque entraînement sportif ou chaque compétition, surtout dans les endroits où l’on marche pieds nus; D’essuyer la peau entre les orteils après le lavage; De changer de chaussettes chaque jour et de préférer le coton aux matières synthétiques; de n’utiliser que des sandalettes personnelles; D’éviter de marcher longtemps pieds nus sur les sols De consulter son médecin en cas de démangeaisons ou d’irritation locale D’isoler le malade pour protéger l’entourage familial ou scolaire, lorsqu’il y a un risque de contamination humaine. De protéger les lésions pour éviter une dissémination De surveiller les chats domestiques, en milieu professionnel manipuler les animaux qui risquent d’être contaminés avec des pinces ou en se protégeant les mains avec des gants. Utiliser de façon individuelle les objets de coiffure tels que les teignes etc... II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Les dermatophyties ou dermatophytoses Points essentiels  Les dermatophyties ou dermatophytoses sont les mycoses cutanées les plus fréquentes.  Les dermatophytes sont des champignons filamenteux appartenant aux genres Microsporum, Trichophyton et Epidermophyton. Leur origine est le sol (tellurique), l'animal (zoophile) et l'homme (anthropophile).  Ils parasitent la kératine humaine de la peau et des phanères, produisant des lésions cliniques variées (épidermophyties, teignes, folliculites, intertrigos, onyxis).  Le prélèvement mycologique avec examen direct et culture est obligatoire avant la mise en œuvre du traitement.  Le traitement doit être local dans tous les cas, général et prolongé en cas d'atteinte des phanères (cheveux, ongles). II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Levures pathogènes  Ce sont des levures opportunistes, c’est-à-dire qu’elles vont profiter d’un dysfonctionnement immunitaire (prise d’un traitement antibiotique, de corticoïdes) ou d’autres facteurs favorisant (micro lésions...), pour se développer.  Les levures sont principalement représentées par le genre Candida et par le genre Malassezia anciennement dénommé Pityrosporum.  Elles ont une forme arrondie ou ovalaire, et se reproduisent par bourgeonnement ou forment des pseudofilaments.  Les Candida ont une affinité pour les muqueuses, la peau et les phanères II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Levures pathogènes 1. Le genre Malassezia  Les malassezioses ou Pityrosporoses sont le plus souvent des épidermomycoses dues à des levures lipophiles commensales de la peau du genre Malassezia (ancien genre Pityrosporum).  Elles sont des affections fréquentes sans caractère de gravité, caractérisées par leurs fréquentes récidives.  Affection cosmopolite. Cette mycose est tout à fait bénigne et le préjudice n'est qu'esthétique.  Elles sont favorisées par l'hypersécrétion sébacée et sudoripare (peau grasse)= lipophiles et kératinophiles. 1. Le genre Malassezia 1.1. Agent pathogène Règne: Fungi Division: Basidiomycota Ss-division: Ustilaginomycotina  M. furfur est la plus connue, et la principale responsable du pityriasis versicolor.  Actuellement, plusieurs espèces sont également Classe: Incertaesedis impliquées en pathologie humaine: M. sympodialis, M. Ordre: Malasseziales globosa, M. restricta, M. obtusa. Famille: Malasseziaceae Genre: Malassezia Espèces: -M. furfur, -M. sympodialis, -M. globosa, -M.obtusa, -M. restricta -M. slooffiae (porc) -M. pachydermatis (chien)  Elles sont lipodépendantes, sauf M. pachydermatis. 1. Le genre Malassezia 1.1. Agent pathogène  Malassezia furfur se présente sous 3 formes : - Une forme de levure ovale mesurant environ 3 à 8 µm avec une paroi épaisse - Une forme de levure arrondie environ de même taille (ces 2 formes sont associées en grappes ou groupées en amas de 10 à 30 éléments) - Une forme pseudo-filamenteuse (avec des filaments courts, épais)  Ces levures vivent en commensal à la surface de la peau humaine normale, et sont particulièrement abondantes sur le cuir chevelu, le conduit auditif externe et le tronc chez l’Homme  Cette levure n’a pas été retrouvée dans le sol ou sur les plages 1. Le genre Malassezia 1.2. Mode de contamination  La transmission interhumaine est discutée: Les malassezioses ne sont pas contagieuses  La survenue du Pityriasis versicolor semble bien la conséquence du passage de l’état commensal à l’état parasite de la levure 1.3. Facteurs favorisants  Chaleur et humidité  Peau grasse (teneur importante en triglycérides et acides gras libres) ou application de corps gras sur la peau (huiles solaires).  Grossesse.  Immunodépression.  L'affection touche en général des adultes en bonne santé, mais elle est favorisée par certaines maladies ou traitements qui dépriment le SI. 1. Le genre Malassezia 1.4. Description clinique On distingue classiquement cinq entités cliniques: quatre superficielles fréquentes et récidivantes et une profonde. Pityriasis versicolor Dermite séborrhéique Pityriasis capitis Folliculite du tronc à Malassezia Les fongémies à Malassezia 1. Le genre Malassezia 1.4. Description clinique a. Pityriasis versicolor  C'est une dermatose fréquente. Elle siège sur le thorax, le cou mais peut s'étendre à tout le corps.  Elle se manifeste par des macules de couleur brun-chamois sur peau blanche et claire sur peau sombre, à limites nettes recouvertes de squames grasses se détachant facilement par grattage.  C’est une infection non inflammatoire chronique de la couche cornée.  Certains patients peuvent souffrir de prurit, mais la plupart sont asymptomatiques.  Les espèces de Malassezia isolées les plus communes dans les lésions PV sont M. furfur, M.globosa et M. sympodialis. 1. Le genre Malassezia 1.4. Description clinique a. Pityriasis versicolor Trois forme de pityriasis versicolor sont distinguées:  Forme hyperchromique: Il s'agit de macules de couleur chamois, finement squameuses, qui s'étendent de façon centrifuge. Le prurit est inconstant.  Forme achromique: Une forme achromiante, à différencier du vitiligo  Forme érythémateuse. Le Pityriasis des plis est de diagnostic plus difficile 1. Le genre Malassezia 1.4. Description clinique b. Dermite séborrhéique  Elle siège sur le visage. C'est une dermatose fréquente favorisée par le stress et l'immunodépression.  Les lésions sont érythémato-squameuses prédominent aux sourcils, aux plis nasogéniens et à la lisière du cuir chevelu.  Le prurit est habituel  Prévalence augmentée au cours de de l’’infection par le VIH, la maladie de Parkinson ou les syndromes dépressifs. 1. Le genre Malassezia 1.4. Description clinique c. Pityriasis capitis  C'est l'état pelliculaire du cuir chevelu. Il est fréquent, favorisé par le stress, la séborrhée.  Le prurit est fréquent  Elle peut entraîner une chute des cheveux. d. Folliculite à Malassezia  C'est une dermatose fréquente surtout chez l'homme jeune.  Le prurit est habituel.  Le siège habituel est le dos avec une association possible de la face antérieure du thorax 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic a. Lumière de Wood (UV) L'examen en lumière de Wood montre une fluorescence jaunâtre, ce qui guide le prélèvement. b. Prélèvement  Le grattage des lésions au vaccinostyle ou à la curette ramène des squames qui sont ensuite examinées entre lame et lamelle dans un produit éclaircissant.  Le prélèvement du Pityriasis versicolor peut se faire aussi avec un ruban de cellophane adhésive transparente (= scotch-test cutané) qui est ensuite collé sur une lame.  La folliculite du dos nécessite le prélèvement de duvets en plus des squames 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic c. Examen direct  L’examen direct « à frais » se pratique directement sur les squames, les poils et les duvets, sans fixation ni coloration spécifique. Il est facilité par l’utilisation d’éclaircissants  Dans le Pityriasis versicolor, on observe des grappes de levures rondes à paroi épaisse (2 à 6 µm de diamètre), associées à des filaments courts.  Dans la dermite séborrhéique et le Pityriasis capitis, les Malassezia se présentent sous forme de levures ovales, on constate l'absence de filaments. 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic d. Culture  Elle est rarement réalisée en pratique courante.  Elle peut se faire sur milieu de Sabouraud additionné d'huile d'olive, ou sur milieu de Dixon (spécifique des Malassezia).  La morphologie microscopique, l'étude de la pousse à 40°C, l'assimilation du crémophore (huile de ricin) et des tweens permettent de différencier l'espèce.  En pratique, diverses études montrent que les infections à Malassezia sont dues à la prolifération concomitante de plusieurs espèces d'où des difficultés d'identification, du fait des mélanges 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic e. Identification morphologique: Macroscopique 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic e. Identification morphologique: Macroscopique 1. Le genre Malassezia 1.5. Diagnostic f. Identification morphologique: Microscopique 1. Le genre Malassezia 1.6. Traitement  Le Pityriasis versicolor se traite par une application de kétoconazole en topique (Kétoderm gel moussant à 2 %), avec 2ème application recommandée apès une semaine.  La dermite séborrhéique, la folliculite du dos et le Pityriasis capitis sont des affections particulièrement récidivantes qui répondent bien aux imidazolés en topiques (crème pour la peau, lotion pour les zones pilaires).  Dans les lésions très extensives, un traitement per os de 10 j. par kétoconazole comprimés (Nizoral®) peut être prescrit (après vérification des fonctions hépatiques), (ce médicament peut donner des hépatites) Pour éviter les récidives il convient de maîtriser les facteurs favorisants (sudation, application d'huile solaire intempestive).  Un traitement préventif, avant chaque été, avec le kétoconazole en topique peut être proposé II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Levures pathogènes 1. Le genre Malassezia Points essentiels  Les malassezioses sont des mycoses fréquentes dues à des levures commensales de la peau, le plus souvent sans gravité.  Le pityriasis versicolor en est la manifestation la plus fréquente, réalisant une dyschromie squameuse.  Le diagnostic repose sur l'aspect clinique des lésions associé à l'observation microscopique des prélèvements.  Le traitement actuel est simplifié par l'application d'un gel mousant imidazolé. II. Les champignons d’intérêt médical A. Dermato-mycose  Levures pathogènes 2. Le genre Candida  Le genre Candida est largement répandu dans la nature et agit comme constituants saprophytes communs de la microflore humaine normale. Cependant, certaines de ces espèces fongiques peuvent aussi devenir des pathogènes opportunistes après une transition d'une phase proportionnelle à une phase pathogène, induite par des altérations dans l'environnement hôte.  Les espèces Candida provoquent rarement une infection chez des personnes en bonne santé, mais profitent d'un système immunitaire localement ou systématiquement affaibli pour proliférer dans l'hôte et provoquer des maladies appelées les candidoses.  C’est le principal agent responsable des infections fongiques disséminées chez les individus immunodéprimés, les nouveaux-nés et les patients ayant subi une chirurgie.  Levures pathogènes 2. Le genre Candida 2.1. Agent pathogène Règne: Fungi Emb: Ascomycota Ss-embr: Saccharomycotina Classe: Saccharomycetes Ordres: Saccharomycetales Famille: Saccharomycetaceae Genre: Candida Espèces:  C. albicans  C. glabrata  C. krusei  C. tropicalis  C. paratropicalis  Le genre Candida regroupe des centaines d’espèces connues mais seulement quelques unes ont un rôle pathogène reconnu chez l’homme.  La plus fréquente est Candida albicans.  Les aspects cliniques sont nombreux et de gravité variable.  Leur pathogénicité varie en fonction de leur localisation, du terrain sur lequel elles évoluent et de l’espèce en cause. 2. Le genre Candida 2.1. Agent pathogène  Les levures du genre Candida mesurent 2 à 15 µm et se multiplient par bourgeonnement.  Certaines espèces produisent des structures pseudo-filamenteuses  Lésions très diverses  Candidoses des muqueuses Candidoses digestives - candidose oropharyngée ou buccale (muguet) - candidose œsophagienne, gastro-intestinale, anale Candidoses génitales  Candidoses unguéales cutanées et 2. Le genre Candida 2.2. Signes cliniques a. Candidoses cutanées et inguinales  Intertrigo  L'intertrigo (dermatite intertrigineuse) est une affection inflammatoire clinique qui se développe sur des surfaces de peau opposées en réponse à la friction, à l'humidité, à la ou à l'air réduit circulation.  Il est causé par l’espèce C.albicans.  Aux mains, certaines professions et occupations exposent à un intertrigo comme à une onychomycose à Candida spp : Cuisinier et autres métiers de la restauration, travaux de ménage.  L’intertrigo à Candida est plus rare aux pieds, favorisé par un climat chaud, le port de chaussures en caoutchouc ou en plastique.  L’intertrigo peut siéger aux plis inguinaux, interfessiers, abdominaux, sous-mammaires, du cou... 2. Le genre Candida 2.2. Signes cliniques a. Candidoses cutanées et inguinales  Intertrigo Plis inguinaux Interfessiers Sous-mammaires a. Candidoses cutanées et inguinales  Onyxis et périonyxis  Les femmes sont plus fréquemment atteintes car plus souvent exposées aux principaux facteurs de risque locaux que sont les contacts prolongés et répétés avec l’eau et les produits d’entretien, le port de gants de protection, les microtraumatismes et les abus de soins de manucure.  La contamination résulte le plus souvent d’une auto-inoculation à partir d’un foyer digestif ou génital et C. albicans est l’espèce la plus souvent incriminée.  Classiquement, l’onychomycose à Candida débute par une atteinte des tissus périunguéaux (périonyxis). Elle se traduit par une tuméfaction rouge tendue, érythémateuse parfois, douloureuse, entourant la tablette unguéale.  La pression de l’œdème fait sourdre une sérosité, voire du pus. L’atteinte de l’ongle est secondaire. 2. Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique  Prélèvement  Gratter les lésions avec une curette tranchante ou un vaccinostyle. Pour les ongles, couper des fragments d'ongle pour la culture, puis prélever de la poudre au niveau du lit de l'ongle pour l'examen direct.  Périonyxis: presser le bourrelet érythémateux, et prélever les sérosités à l'écouvillon. 2. Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique  Culture  Elle est réalisée sur un tube de milieu de Sabouraud additionné d'antibiotiques et un tube additionné de cycloheximide (Actidione®) qui inhibe les moisissures et certaines levures.  Les cultures poussent en 24 à 48 h à 30°C, elles sont blanches crémeuses La sérologie n'est pas utile pour les candidoses superficielles 2. Le genre Candida 2.4. Traitement a. Candidoses cutanées  Traitement par topique antifongique : imidazolés  Candidose cutanéo-muqueuse chronique : traitement par kétoconazole per os (Nizoral®). b. Onyxis candidosiques  Couper l'ongle malade puis appliquer un imidazolé en crème sur le périonyxis et les sillons latéraux.  Le traitement par solution filmogène (Mycoster® 8 % ou Locéryl®) peut accélérer la guérison.  Chez l'immunodéprimé, un traitement per os par fluconazole (Triflucan®) peut être nécessaire. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes  Les mycoses profondes se définissent par une localisation primitive ou secondaire au derme profond et/ou aux tissus sous-cutanés et/ou par l'invasion de l'os ou d'un viscère.  De nombreux agents fongiques opportunistes sont responsables de mycoses profondes gravissimes en cas d’altération des défenses de l’hôte.  Les mycoses profondes occupent une place de plus en plus importante dans la pathologie infectieuse dans tous les pays du monde. Elles peuvent toucher un ou plusieurs organes:  Elles sont sous formes de: Levures: Candida spp., Cryptococcus neoformans Champignons filamenteux: «moisissures » Aspergillus... Champignons dimorphiques : Histoplasma spp.... Pneumocystis spp. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus  La cryptococcose est une mycose cosmopolite due à une levure capsulée du genre Cryptococcus.  Elle survient habituellement chez les patients à risque: immunodéprimés (sidéens, hémopathies sévères), maladie de Hodgkin (augmentation de volume des ganglions lymphatiques), corticothérapie, sarcoïdose (= granulomes ; amas pathologiques de cellules inflammatoires), greffes d'organes (rares).  La localisation clinique la plus fréquente et la plus grave est méningo-encéphalique.  Réservoir : sol, fruits, fientes de pigeons B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus Règne: Fungi 1.1. Agent pathogène Phylum: Basidiomycota Classe: Tremellomycetes; Order: Tremellales Famille: Cryptococcaceae; Genre: Cryptococcus; Espèces: -Cryptococcus neoformans  Cryptococcus neoformans est une levure opportuniste, saprophyte du milieu extérieur (fientes de pigeons).  Le champignon pénètre chez l’homme par voie pulmonaire et très rarement par voie cutanée. C’est une levure ovale ou arrondie de 3 à 8 µm de diamètre, entourée d’une capsule épaisse très caractéristique. 2 variétés sont distinguées : C. neoformans var. neoformans avec 2 sérotypes: A et D C. neoformans var. gatti avec 2 sérotypes: B et C B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus 1.2. Transmission  Cryptococcus neoformans est présent dans l'environnement et c'est par inhalation qu'a lieu la contamination.  L'inoculation directe par des blessures de la peau peut provoquer des lésions cutanées à type de panaris ou de cellulite, voire une dissémination en cas d'immunodépression. Mais l'infection ne se transmet pas d'homme à homme en dehors des rares observations décrites après une greffe d'organes.  De rares cas ont été rapportés après nettoyage de surfaces très contaminées par des fientes de pigeons, et le contact étroit avec de tels oiseaux est donc déconseillé pour les personnes immunodéprimées. B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus 1. 3. Clinique  La gravité de l'infection à Cryptococcus résulte des manifestations méningo-encéphaliques évoluant sur un mode subaigu ou chronique. Les sidéens sont particulièrement fréquemment infectés par cette levure. a. Atteinte pulmonaire  Elle est habituellement asymptomatique dans la plupart des cas, et il s'agit alors d'une découverte radiologique fortuite.  Sinon, elle correspond à un syndrome grippal guérissant spontanément.  Exceptionnellement on peut rencontrer des formes pseudo-tuberculeuses ou pseudo-néoplasiques. B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus 1. 3. Clinique b. Atteinte neuroméningée  C'est la forme la mieux connue. Le début est insidieux ( il a le caractère d'un piège) et progressif; plusieurs semaines à plusieurs mois.  Les symptômes principaux sont: des céphalées (maux de tête), une modification du caractère, une paralysie des nerfs crâniens puis ensuite un syndrome méningé plus franc avec des céphalées, des vomissements, une raideur de la nuque et de la fièvre.  Il existe également des méningites à Cryptococcocus à début brutal qui nécessite prise en charge thérapeutique urgente. 1. 3. Clinique c. Atteinte cutanée  La cryptococcose cutanée est caractérisée par des abcès ou ulcères siégeant principalement au visage et aux extrémités des membres où ils déterminent des lésions acnéiformes, nodulaires ou ulcéronécrotiques.  Elles résultent le plus souvent d'une dissémination hématogène (métastases)... d. Atteinte osseuse  Elle prend l'aspect d'abcès froids, pseudo-tuberculeux qui siègent préférentiellement au niveau des os plats et des vertèbres.  Ces abcès peuvent s'ouvrir sous la peau. e. Forme disséminée  Tous les viscères peuvent être atteints : ganglions, rate, foie, moelle osseuse, prostate. C'est une forme fréquente chez les sidéens.  Cryptococcus neoformans est retrouvé dans le sang, les urines, le liquide de lavage bronchoalvéolaire, le LCR et dans les tissus. 1.Le genre Cryptococcus 1. 4. Diagnostic biologique.Il faut noter que la recherche des anticorps manque de fiabilité car les patients sont immunodéprimés a. Examen direct des prélèvements  Présence de levures capsulées après centrifugation, dans le LCR, les urines, les produits du lavage bronchoalvéolaire, le pus, les biopsies.  Test à l'encre de Chine réalisable pour les liquides biologiques: met en évidence la capsule spécifique du genre Cryptococcus  Au microscope, la coloration à l'encre de Chine est utilisée pour visualiser facilement la capsule.  Les particules du pigment de l'encre ne pénètrent pas la capsule qui entoure la cellule sphérique de la levure, ce qui entraîne une zone éclaircie ou un « halo» autour des cellules 1.Le genre Cryptococcus 1. 4. Diagnostic biologique a. Examen direct des prélèvements Biopsie : colorations au Muci-carmin, bleu Alcian ou Fontana-Masson. Ces colorations colorent la capsule. Le MGG (May-Grünwald-Giemsa ) ne colore pas la capsule. MGG 1.Le genre Cryptococcus 1. 4. Diagnostic biologique b. Culture et identification  La culture est indispensable pour l'identification de l'espèce.  Sur milieu de Sabouraud sans Actidione® (cycloheximide) auquel le genre Cryptococcus est constamment sensible.  Pousse en 3 à 5 j. (parfois 3 semaines),  Les colonies sont muqueuses d'aspect coulant ,de couleur beige. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus 1. 5. Traitement La cryptococcose avec atteinte méningée est traitée par une association d'amphotéricine B (Fungizone®) (0,7 à 1 mg/Kg/j), 5 fluorocytosine (5 FC) (100 mg/Kg/j). - Durée du traitement : 14 j. si l'évolution est bonne. - Relais par fluconazole (Triflucan®) 400 mg/ j – 2 mois puis 200 mg/j en traitement d'entretien. - Ou relais par itraconazole (Sporanox®) 400 mg/j puis 200 mg/j. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 1.Le genre Cryptococcus  Points essentiels La crytococcose est une mycose opportuniste due à une levure encapsulée. La forme clinique la plus fréquente chez l'immunodéprimé est la méningoencéphalite. Le diagnostic en urgence repose sur la recherche des levures dans le LCR (encre de Chine) et des antigènes circulants. Un traitement antifongique doit être institué rapidement et maintenu jusqu'à la restauration des défenses immunitaires. B. Mycoses profondes 2.Le genre Candida 2.1. Facteurs favorisants des candidoses a. Facteurs intrinsèques (liés à l'hôte) - Physiologiques Nouveau-né, vieillard Grossesse - Locaux Transpiration Humidité Traumatismes Prothèse dentaire - Terrain du patient Diabète Immunodépression (SIDA) Pneumopathie Cancer… b. Facteurs extrinsèques (iatrogènes) Antibiotiques Corticoïdes Immunodépresseurs Hormones contraceptives Antiseptiques Radiothérapie Héroïnomanie IV Chirurgie (digestive, cardiaque) Transplantations d'organes Cathéters intraveineux Prothèses…… B. Mycoses profondes 2.Le genre Candida 2.2. Clinique des candidoses septicémiques et disséminées a. Sources d'infection  Endogène (foyer digestif)  Exogène lors d'un acte thérapeutique avec traumatisme vasculaire (chirurgie, pose de cathéter). b. Facteurs favorisants  Altération des barrières mécaniques naturelles (cathéter, ulcération des muqueuses, chirurgie digestive)  Agranulocytose (taux anormalement bas, voire une absence de certains globules blancs ), antibiothérapie, corticothérapie  Diabète  Héroïnomanie intraveineuse B. Mycoses profondes 2.Le genre Candida 2.2. Clinique des candidoses septicémiques et disséminées 2.2.1 Candidose septicémique  Infection grave (mortalité 30 à 50 %)  Fièvre irrégulière  Altération de l'état général  Présence de métastases cutanées (maculo-papules érythémateuses)  Au fond d'œil présence d'une choriorétinite (nodules cotonneux, blanc jaunâtre de la rétine)  Douleurs musculaires  Dissémination (cœur, poumons, œil, neuroméningée)  Grosses végétations intracardiaques typiques d'une infection candidosique 2.Le genre Candida 2.2. Clinique des candidoses septicémiques et disséminées 2.2.2 Candidose hépatosplénique= Candidose disséminée chronique  En augmentation (+ autres localisations tissulaires dans 50 % des cas)  Hépatosplénomégalie fébrile  Douleurs abdominales  Phosphatases alcalines augmentées  Diagnostic par le scanner  Biopsie hépatique : -Examen direct positif -Culture souvent négative 2.2.3. Candidose osseuse  L'ostéoarthrite à Candida survient en général 2 à 3 mois après un épisode septicémique.  Il s'agit le plus souvent de spendylodiscites dorsolambaires, d'ostéoarthites costales ou sternales. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 2.Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique des candidoses septicémiques et disséminées a. Définition en fonction de l'hémoculture/cathéter/neutropénie  Candidémie >= une hémoculture positive  Candidose disséminée aiguë : >= 2 viscères atteints et formes métastasiques cutanées diffuses (hémoculture + ou -).  Candidoses disséminées chroniques (synonyme candidose hépatosplénique) (hémoculture + ou -).  Formes monoviscérales (osseuse, méningites, péritonites) (hémoculture + ou -)  Puis subdivision par la : -Présence d'un cathéter -Existence d'une neutropénie 2.Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique des candidoses septicémiques et disséminées b. Prélèvements périphériques  Au niveau de plusieurs sites : bouche, expectoration, selles, urines  La quantité de colonies de levures isolées est proportionnelle au risque d'infection, elle traduit la colonisation.  Pour les prélèvements périphériques, on réalise toujours un examen direct puis une culture sur milieux chromogènes, plutôt qu'un milieu de Sabouraud. En effet, sur ces milieux, la réaction colorée identifie C. albicans et C. tropicalis (Candida ID®, CHROMagar® Candida).  Il s'agit d'une réaction d'hydrolyse d'un substrat chromogène par une enzyme spécifique de l'espèce. 2.Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique des candidoses septicémiques et disséminées b. Prélèvements périphériques 2.Le genre Candida 2.3. Diagnostic biologique des candidoses septicémiques et disséminées c. Sérodiagnostic  C'est un complément dans l'étude de la colonisation pour évaluer le risque d'infection,  Recherche d'une part des anticorps anti-Candida (immunoélectrophorèse, électrosynérèse, immunofluorescence et ELISA).  D'autre part, recherche de l'antigène circulant (Platelia Candida®),  Ces 2 recherches doivent être faites 2 fois par semaine pour pouvoir évaluer le risque et traiter le patient sans attendre les signes cliniques. d. Biopsie  Toutes les lésions accessibles à la ponction ou à la biopsie avec culture et examen anatomopathologique seront prélevées.  Les colorations pour rechercher les champignons sont le PAS (Acide périodique Schiff) ou le GomoriGrocott. B. Mycoses profondes 2.Le genre Candida 2.4. Traitement  Le consensus international est de traiter tout épisode de candidémie, même isolée. La deuxième recommandation est d’enlever (ou de changer) si possible les cathéters vasculaires.  Le traitement, que doit être entreprit le plus rapidement possible est de 15 jours après la dernière hémoculture positive. Il est poursuivi plusieurs semaines en cas de localisations secondaires.  Dans le traitement initial (avant l’identification d’espèce), l’amphotéricine B laisse aujourd’hui sa place au Fluconazole et aux Echinocandines: Caspofungine (CANCIDAS®), Micafungine (MYCAMINE®) et Anidulafungine (ECALTA®).  Dès l’identification d’espèce, le traitement antifongique devrait être réévalué, essentiellement sur les notions de sensibilité habituelles aux antifongiques : l’amphotéricine B sous forme conventionnelle ou lipidique, le voriconazole et le posaconazole peuvent retrouver leur indication. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus  Les aspergilloses sont des mycoses cosmopolites, le plus souvent pulmonaires, provoquées par le développement de champignons filamenteux appartenant au genre Aspergillus.  Ces champignons sont présents en abondance dans la nature où ils se développent en saprophyte sur les débris végétaux et les matières organiques en décomposition et les spores font partie de la flore fongique aérienne.  Ces moisissures sont cosmopolites, ubiquitaires et pathogènes opportunistes puisqu'ils profitent d'une défaillance naturelle ou iatrogène des systèmes de défense de l'hôte pour l'infecter.  L'intensité des facteurs favorisants et le niveau d'exposition à une source environnementale seront déterminants dans la présentation clinique de l'infection. Le spectre clinique s'étend des formes localisées (colonisations ou infections d'évolution souvent chronique), aux atteintes multiviscérales gravissimes. Il comprend également des manifestations immunoallergiques. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.1. Agent pathogène Règne: Fungi (Mycota) Phylum: Eumycota Ss phylum: Ascomycotina Classe: Ascomycetes Order: Aspergillales Famille: Aspergillaceae Genre: Aspergillus Espèces:  Le genre Aspergillus est constitué de plus de 300 espèces. Ces champignons microscopiques sont très répandus dans la nature, retrouvés sur les matières organiques en décomposition, dans le sol, les poussières, les vêtements, les climatiseurs et les humidificateurs.  Dès que les spores se développent, ils produisent un très grand nombre de spores, organes de reproduction, de résistance et de dissémination. A. fumigatus A. flavus, A. Niger A. nidulans A. terrens…  L'espèce Aspergillus fumigatus est responsable de plus de 80% des aspergilloses humaines. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.1. Agent pathogène  Les spores, sont de très petite taille environ 1 à 5 µm selon les espèces,  Elles sont très volatiles, déplacées et mises en suspension par le moindre courant d’air. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.2. Modes de contamination  La principale voie de dissémination des spores d’Aspergillus est aérienne. C’est la pénétration des spores aspergillaires dans l’appareil broncho-pulmonaire qui est à l’origine de la contamination aspergillaire. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.2. Modes de contamination  La contamination directe par déposition de spores sur des plaies ou brûlures cutanées, ou un site opératoire, peut aboutir à des infections locales à risque de dissémination en fonction du contexte clinique.  Des infections localisées, post-traumatiques ou non, peuvent également résulter d’une contamination directe et atteindre par exemple, la peau, le conduit auditif externe (otomycose) ou la cornée (kératite).  Plus rarement, la contamination est d’origine digestive. B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.3. Pouvoir pathogène et facteurs favorisants Les moisissures sont des organismes peu virulents mais très opportunistes. a. Pouvoir pathogène  Parmi les principaux éléments qui participent au pouvoir pathogène de ces champignons, on retrouve: La petite taille des spores ( 2 à 3 µm de diamètre pour A.fumigatus) leur donnent la possibilité d'atteindre les alvéoles pulmonaires, La thermotolérance permettant leur développement chez leur hôte à 37°C (jusqu’à 55°C pour A. fumigatus), La capacité d'adhérence à la membrane basale (via le fibrinogène, la lamine, la fibronectine,...) et la capacité d'induire des microlésions et des ulcérations vasculaires par le biais de toxines nécrosantes, Le tropisme vasculaire (en particulier pour les Aspergillus et les mucorales), La production de mycotoxines impliquées dans des processus de sensibilisation responsables de manifestations allergiques. 3.Le genre Aspergillus 3.3. Pouvoir pathogène et facteurs favorisants b. Facteurs favorisants Ce sont les conditions locales et/ou générales qui contribuent le plus au développement du champignon chez son hôte. Parmi les principaux facteurs favorisants, on retrouve:  Les facteurs locaux: perte d'intégrité des épithéliums cutanés ou muqueux, notamment l'altération du tapis muco-ciliaire, cavités préformées, etc..,  Les facteurs généraux: neutropénie et/ou diminution de la capacité de phagocytose des macrophages alvéolaires et des polynucléaires neutrophiles, primitives ou résultant d'immunosuppresseurs iatrogènes (greffe de moelle osseuse, greffe d'organes solides, immunosuppresseurs, corticoïdes, cytolytiques, antibiotiques, etc...) ou plus rarement, viro-induites; 3.Le genre Aspergillus 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.1. L'aspergillome  Il résulte de la colonisation d'une cavité préformée (le plus souvent secondaire à une tuberculose ou une sarcoïdose) communiquant avec les bronches et ayant perdu ses défenses phagocytaires.  Ainsi, une boule fongique, ou truffe aspergillaire, envahit toute la cavité en laissant un espace clair au niveau du sommet (signe radiologique du «grelot»). 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.1. L'aspergillome  Aspergillus fumigatus est l'espèce la plus souvent incriminée.  Les signes cliniques observés sont les suivants: toux, expectoration, fièvre résistant aux antibiotiques, asthénie et amaigrissement.  La sécrétion d'une toxine nécrosante est responsable d'hémoptysies ( est un rejet, à l'occasion d'effort de toux, de sang provenant des voies respiratoires ) récidivantes dans près de 60% des cas.  Parfois l'évolution peut être spontanément résolutive (7 à 10% des cas) ou stabilisée sans complication (25% des cas). 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.2.Les autres formes localisées En cas général de pronostic favorable, le développement fongique peut se produire à différents niveaux :  Sinusien, à l'origine d'un aspergillome sinusien, le plus souvent unilatéral et maxillaire. Ce tableau de sinusite chronique est fréquemment d'origine dentaire (pâte dentaire, extraction). Rarement, il peut évoluer en aspergillose invasive.  Bronchique, à l'origine de troubles ventilatoires,  Pleural, à l'origine d'une pleurésie purulente: soit endogène, par contigüité à point de départ pulmonaire, soit exogène, secondaire à un drainage ou à un acte chirurgical. 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.2.Les autres formes localisées  Sur terrains particuliers, la surinfection broncho-pulmonaire chronique peut évoluer progressivement vers une nécrose parenchymateuse locale, d'où le terme d'aspergillose chronique nécrosante, ou aspergillose semi-invasive. Les conditions favorisantes sont : Les perturbations graves du pouvoir d'épuration broncho-pulmonaire chez les patients présentant une broncho-pneumopathie chronique obstructive, un asthme, une mucoviscidose, Une immunodépression partielle mais chronique, soit du fait de la maladie sous-jacente (diabète, maladies de système, dénutrition...) soit liée à un traitement immunosuppresseur au long cours.  Le diagnostic associe des signes cliniques locaux (toux, dyspnée, douleur thoracique…) et généraux (fièvre, altération de l'état général), des signes radiologiques, et des arguments biologiques (mycologie et sérologie anticorps positive). 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.3. L'aspergillose pulmonaire invasive (API)  Il s'agit de la maladie la plus grave liée aux Aspergillus. Elle est de très mauvais pronostic, en partie parce qu'elle touche des patients sévèrement immunodéprimés.  Le facteur favorisant majeur est la neutropénie profonde et prolongée, mais d'autres immunosuppressions profondes thérapeutiques (notamment une corticothérapie prolongée à forte dose) ou viro-induite (infection par le VIH), peuvent également favoriser une API.  Plusieurs catégories de patients sont considérées à haut risque: les patients atteints d'hémopathie maligne, les transplantés de moelle et d'organes solides, les sidéens en phase terminale, mais aussi les patients sous corticothérapie et/ou chimiothérapie prolongées, ou encore les grands brûlés et les patients atteints de déficit immunitaire congénital 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses a. Les aspergilloses de l'appareil respiratoire a.3. L'aspergillose pulmonaire invasive (API)  L'API est caractérisée par une évolution rapidement péjorative, du fait de l'envahissement local avec nécrose, mais aussi de l'invasion des capillaires permettant une diffusion hématogène de l'infection.  L'évolution est gravissime (mortalité entre 70 et 90% des cas), et seuls le diagnostic précoce et la prise en charge thérapeutique adaptée permettent d'améliorer le pronostic.  Le bilan d'extension doit faire rechercher des localisations cérébrales, sinusiennes, hépatiques, rénales, cardiaques, et cutanées.  Cette infection peut être d'origine nosocomiale et impose des mesures de prévention notamment un traitement de l'air que respire le patient et un isolement protecteur  La documentation du diagnostic est permise par l'utilisation précoce du scanner thoracique et par la recherche d'Aspergillus, en particulier dans le liquide de lavage broncho-alvéolaire ou dans les prélèvements plus invasifs. 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses b. Les aspergilloses extra-respiratoires b.1. Les formes superficielles  Les otomycoses: Fréquemment due à A.niger, l’aspergillose du conduit auditif externe est favorisée par des lésions préexistantes (eczéma, otorrhée chronique, malformation anatomique) et par l’usage des corticoïdes locaux.  Les aspergilloses oculaires: Le plus souvent primaires post-traumatiques (projectiles inertes ou végétaux souillés par des Aspergillus), il s’agit principalement de kératite ou de choriorétinite. Rarement, l’atteinte oculaire peut être liée à une extension locorégionale d’une aspergillose nasosinusienne.  Les aspergilloses cutanées: Il s’agit principalement d’infections multiples chez les grands brûlés présentant des zones dermo-épidermiques nécrosées. La peau peut également être le siège de métastases septiques au cours de l’aspergillose invasive.  L’onyxis aspergillaire: Les moisissures sont rarement responsables d’onychomycoses comparativement aux dermatophytes ou aux levures. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 3.Le genre Aspergillus 3.5. Diagnostic clinique et radiologique des aspergilloses b. Les aspergilloses extra-respiratoires b.2. Les formes profondes  Elles peuvent être soit localisées, soit disséminées, d’origine exogène (post-chirurgicale surtout) ou endogène, après diffusion hématogène au cours d’une API.  Les différentes atteintes peuvent être cérébrales, sinusiennes, hépatiques, péritonéales, rénales, cardiaques (endocardites), osseuses et cutanées.  L’aspergillose disséminée du sujet neutropénique est gravissime. 3.Le genre Aspergillus 3.6. Diagnostic biologique des aspergilloses a. Les prélèvements  Ils peuvent être ciblés en fonction des points d’appel cliniques, ou sanguins pour la mise en évidence d’une dissémination hématogène.  Le prélèvement doit se faire dans des conditions d’asepsie, dans un récipient stérile, et conservé à 4°C en attendant son acheminement rapide au laboratoire b. Mise en évidence directe du champignon b.1. Examen mycologique  L'examen direct met en évidence les filaments mycéliens de type aspergillaire. Ces filaments sont hyalins, cloisonnées, ramifiés, sinueux, à angles aigus, à diamètre constant et parois bien délimitées.  La mise en culture permet une analyse macroscopique (aspect poudreux, cotonneux) et microscopique (conidiophores, tête aspergillaire) du champignon et en facilite son identification b.1. Examen mycologique  Culture  Elle se fait sur milieu fongique spécifique et permet l’identification précise du genre et de l’espèce du champignon. Aspergillus pousse en 3 à 5 jours à 20-25 (37°C).  L’aspect macroscopique est ras à poudreux, velouté parfois cotonneux, et de couleur variée en fonction de l’espèce. A. niger 3.Le genre Aspergillus 3.6. Diagnostic biologique des aspergilloses b. Mise en évidence directe du champignon b.2. Examen anatomopathologique  Il peut mettre en évidence des filaments mycéliens septés "de type aspergillaire" et peut objectiver un processus d’invasion tissulaire, notamment vasculaire. b.3. Biologie moléculaire  Plus récemment, des techniques d’amplification génique ont été développées.  Ce sont des techniques rapides et sensibles nécessitant toutefois un équipement spécifique.  L’optimisation des techniques d’amplification (notamment la PCR en temps réel) et des méthodes de typage moléculaire, laisse envisager un intérêt grandissant pour ces méthodes. 3.Le genre Aspergillus 3.6. Diagnostic biologique des aspergilloses c. Signes indirects d’infection c.1. Détection d’anticorps circulants  Elle traduit la réponse immunitaire humorale d’un hôte non-neutropénique au contact du champignon.  L’absence de réponse humorale au cours de diverses immunodépressions rend l’interprétation des résultats délicate dans le diagnostic d’aspergillose invasive. c. 2. Détection d’antigènes circulants  Une recherche positive dans le sang est un argument biologique majeur pour le diagnostic de l’aspergillose invasive, en particulier chez le patient neutropénique. 3.Le genre Aspergillus 3.7. Traitement C’est en fonction du type d’aspergillose, du malade (et de sa pathologie sous-jacente) et de son statut immunitaire. Plus le traitement est instauré précocement, plus les chances de succès thérapeutique seront grandes. On distingue différents traitements :  chirurgical (si possible) pour sinusites et aspergillomes ;  local pour otites, kératites, sinusites ;  général pour les aspergilloses invasives, au moyen de : - voriconazole (en première intention) : IV ou oral ; - amphotéricine B IV ou ampholiposomes IV ; - caspofungine IV ; - itraconazole IV ou oral.  Durée du traitement : de 1 à 3 mois, en fonction de la molécule choisie et de l’évolution clinique et radiologique. 3.7. Prophylaxie a. Prophylaxie primaire  Actuellement, aucun protocole de chimioprophylaxie primaire n’a été l’objet d’un consensus.  La prévention consiste essentiellement à préserver le patient à risque d’une source environnementale de spores fongiques. Deux situations peuvent se présenter: Prévention de l’aspergillose invasive chez le patient neutropénique ou immunodéprimé Prévention de la colonisation massive chez des patients présentant des pathologies pulmonaires chroniques ou une hypersensibilité aux moisissures. b. Prophylaxie secondaire  Elle est essentiellement indiquée chez les patients ayant présenté une aspergillose invasive d’évolution favorable sous traitement, afin de limiter le risque important de rechute en cas de nouvelles cures de chimiothérapie ou de greffe de moelle.  Il s’agit généralement d’une chimioprophylaxie, mais la place de la chirurgie reste à évaluer dans cette indication. 3.Le genre Aspergillus  Points essentiels :  Les Aspergillus sont des champignons filamenteux cosmopolites et ubiquitaires dans notre environnement. La diminution de l’exposition a une part importante dans la prévention et la prise en charge de ces affections.  Les formes graves de leurs manifestations cliniques sont immuno-allergiques chez le sujet immunocompétent, ou liées à une dissémination multiviscérale gravissime en cas d’immunosuppression.  L’aspergillose invasive est une des causes majeures de mortalité chez le patient neutropénique, notamment au cours des greffes de moelle. Elle nécessite des mesures de prévention, un dépistage précoce et un traitement efficace.  Le traitement est évoqué en fonction des facteurs de risque du patient et doit associer des arguments cliniques, biologiques et radiologiques.  La place de la chirurgie reste encore à évaluer. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 4. Autres moisissures opportunistes D’autres moisissures peuvent également être responsables de mycoses opportunistes, à l’origine d’infections localisées ou invasives, d’allergies ou de mycotoxicoses. Parmi elles :  Les Hyalohyphomycètes (champignons à filaments cloisonnés hyalins) tels que les champignons des genres Fusarium, Scedosporium, Acremonium…)  Les Phaeohyphomycètes (champignons à filaments cloisonnés pigmentés) tels que les champignons des genres Alternaria, Cladosporium…)  Les Zygomycètes (champignons à filaments non-cloisonnés) tels que les Mucorales (Absidia, Rhizopus, Mucor, Rhizomucor…) Fusarium Alternaria II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 5.Le genre Histoplasma  L'histoplasmose est une maladie pulmonaire hématogène due à Histoplasma capsulatum; elle est souvent chronique et apparaît habituellement après une infection primitive asymptomatique. Cette infection peut parfois concerner d'autres parties du corps.  Les histoplasmoses sont des mycoses profondes causées par des champignons dimorphiques, vivant habituellement dans le sol ; sous la forme de levures à l'état parasitaire et sous forme filamenteuse à l'état saprophytique.  Actuellement, Il existe deux variantes d'histoplasmoses humaines qui diffèrent par leurs aires de répartition géographique mais dont les agents pathogènes sont semblables en culture: Histoplasma capsulatum var. capsulatum, agent de l’histoplasmose à petites formes ou « maladie de Darling » Histoplasma capsulatum var. duboisii, agent de l’histoplasmose africaine à grande forme II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 5.Le genre Histoplasma Champignon dimorphique  Forme levure : État parasitaire chez l'homme  Forme mycélienne : - Saprophyte dans le milieu extérieur - À l'origine de la contamination - Obtenue en culture sur milieux d'isolement II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 5. Le genre Histoplasma 5.1. Agent pathogène Règne: Fungi Phylum: Ascomycota Classe: Eurotiomycetes Ss-classe: Eurotiomycetidae Ordre: Onygenales Famille: Ajellomycetaceae Genre: Histoplasma Espèce: H.capsulatum var. duboisii var. capsulatum  L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum est la plus fréquente et la plus redoutable des deux histoplasmoses.  Un tiers des observations provient de sujets séropositifs pour le VIH.  L’histoplasmose à Histoplasma var. capsulatum dans sa forme disséminée évoque une tuberculose, une leishmaniose viscérale et en Asie la pénicilliose à Penicillium marneffei. Elle peut simuler aussi une hémopathie. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 5. Le genre Histoplasma 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii  L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii ou histoplasmose à grandes formes ou histoplasmose africaine est la deuxième histoplasmose humaine.  Elle est nettement moins fréquente que la précédente elle diffère par sa symptomatologie clinique (localisation cutanée et osseuse surtout) et sa répartition géographique, limitée au continent Africain et à Madagascar.  Contrairement à l’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. capsulatum elle semble moins influencée par le VIH 5. Le genre Histoplasma 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii a. Réservoir naturel et zones d'endémies  Histoplasma capsulatum var. duboisii n'a pas été isolé dans la nature, sauf dans le sol de grottes et le guano (engrais à base d'excréments d'oiseaux de mer, ou par extension de débris animaux).  Son biotope (est un lieu de vie ) originel est mal connu.  La contamination est présumée d’origine aérienne, mais on incrimine aussi une origine transcutanée (par blessure tellurique) ou même digestive.  Les régions d’endémies semblent limitées à l’Afrique sub-sahélienne et l’île de Madagascar  Il s’agit d’une maladie rare. Elle reste exceptionnelle chez les patients infectés par le VIH et n’est pas considérée comme une infection opportuniste de l’infection à VIH/Sida.  Cependant, des cas sont actuellement rapportés chez des patients VIH+: il faut donc pratiquer une sérologie VIH devant toute suspicion d'histoplasmose africaine. 5. Le genre Histoplasma 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii b. Aspects cliniques  L’atteinte pulmonaire passant souvent inaperçue, plusieurs localisations sont individualisées  Cutanées  Ce sont les plus fréquents. Ils prennent l’aspect de papules ou de nodules souvent ombiliqués siégeant sur les membres, le visage (ressemblant au molluscum contagiosum).  Des ulcères notamment au niveau des plis souvent aussi observés.  Sous-cutanées  Ils prennent la forme d’abcès ou de masses sous-cutanées, parfois volumineuses siégeant sur le thorax mais aussi d'adénopathies (augmentation, douloureuse ou non, de la taille d'un ganglion) pouvant être volumineuses. 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii b. Aspects cliniques  Osseuses Ce sont des atteintes lytiques au niveau du maxillaire mais aussi du crâne, du genou, de la colonne vertébrale simulant à ce niveau un mal de Pott.  Viscérales Des localisations pulmonaires, hépatiques (hépatomégalie), splénique (splénomégalie), surrénaliennes sont décrites. pulmonaire (évoquant la tuberculose pulmonaire), digestive (atteinte de la langue, de l'intestin grêle), hépatosplénique, chez des sujets VIH négatifs ou sur un terrain d’immunodépression, évoluant spontanément vers la mort. 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii c. Diagnostic différentiel L’histoplasmose à Histoplasma capsulatum var. duboisii simule sur le continent africain une tuberculose, une lèpre (Mycobacterium leprae), et en cas de nodule isolé sur la peau, le visage, un Molluscum contagiosum. d. Diagnostic biologique  Il est avant tout mycologique.  Il faut rechercher et mettre en évidence à l’état frais ou après coloration (MGG) à partir des prélèvements de pus, de sérosités ou des appositions de ganglions les "grandes levures" de 5 à 20 µm de long à paroi en double contour en forme de 8 ou de citron (base fine d’implantation du bourgeonnement). Histoplasma capsulatum var. duboisii apposition (MGG x 100) 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii d. Diagnostic biologique  La culture sur milieu de Sabouraud à 25° C ou 37°C, non indispensable au diagnostic, est dangereuse et doit être réservée à un laboratoire spécialisé. 5.2. L'histoplasmose À Histoplasma Capsulatum Var. Duboisii e. Traitement  L’amphotéricine B est la molécule de référence. La dose totale est au moins de 2 g par cure (à raison de 0,7 à 1 mg/k g/j).  Le relais est habituellement pris par les azolés : kétoconazole ou itraconazole (200 à 400 mg/j) pendant 1 an.  Le drainage et la mise à plat d’un abcès ou d’une masse sous-cutanée facilement extirpable, permettent de diminuer la charge fongique.  A l'arrêt du traitement, la surveillance clinique et biologique est nécessaire en raison du risque fréquent de récidives. II. Les champignons d’intérêt médical B. Mycoses profondes 6. Le genre Pneumocystis  La pneumocystose humaine est due à un microorganisme, cosmopolite, très ubiquitaire à comportement opportuniste, Pneumocystis jirovecii, se développant principalement dans les poumons de patients profondément immunodéprimés. P. jirovecii est classé actuellement dans le règne des champignons.  La pneumocystose est actuellement l’infection opportuniste la plus fréquente qui classe les patients infectés par le VIH au stade de Sida.  Le nombre de pneumocystose ne cesse de croître dans la population immunodéprimée non infectée par le VIH. B. Mycoses profondes 6. Le genre Pneumocystis 6. 1. Agent pathogène Règne: Fungi Emb:Ascomycota  La position taxonomique de P. jirovecii a erré de nombreuses années depuis sa découverte en 1909.  L’impossibilité de la cultiver, un cycle proche des Ss-emb: Taphrinomycotina protozoaires lui ont valu longtemps d’être classé parmi Classe: Pneumocystidomycetes ces derniers. Ordre: Pneumocystidales  Les données de la biologie moléculaire suggérent un lien Famille: Pneumocystidaceae étroit avec une levure ascosporée, Saccharomyces Genre: Pneumocystis cerevisiae. Espèce: Pneumocystis jirovecii  Pneumocystis jirovecii est une espèce spécifiquement humaine. B. Mycoses profondes 6. Le genre Pneumocystis 6. 2. Cycle biologique  La pneumocystose humaine n’est pas une zoonose mais une anthroponose. On ne connaît pas à l’heure actuelle toutes les étapes du cycle parasitaire de P. jirovecii.  La forme infectante demeure encore inconnue. Les formes connues de Pneumocystis sp. sont retrouvées dans l’alvéole pulmonaire et plus rarement dans d’autres organes comme rate, foie, cœur, ganglions lymphatiques, moelle osseuse…  Dans les alvéoles pulmonaires, le microorganisme est extracellulaire et l’environnement alvéolaire est riche en phospholipides et des composés lipidiques constituent 50 % de la paroi kystique. 6. Le genre Pneumocystis 6. 2. Cycle biologique  Les kystes matures  Ce sont des éléments probables infectants, mesurent 6 à 8 µm de diamètre et libèrent 8 corps intrakystiques qui se transforment rapidement en trophozoïtes.  Les kystes vides ont une forme en ballon dégonflé caractéristique. 6. Le genre Pneumocystis 6. 2. Cycle biologique  Les trophozoïtes  Les formes végétatives sont très variables en forme et en taille (2 à 12 µm).  Ils sont mononucléés et amiboïdes et sont munis d’élongations, visibles en microscopie électronique qui leur permettent de s’arrimer très étroitement aux cellules épithéliales où ils se multiplient activement.  C’est à partir des grands trophozoïtes que se forment les prékystes.  Les prékystes  Ils ont une forme ovoïde et mesurent 3 à 8 µm, d’abord mononucléés, ils multinucléés avec (précoces, deviennent 3 intermédiaires stades et tardifs) en fonction du nombre de noyaux (1 à 8) et de la structure de la paroi 6. Le genre Pneumocystis 6. 3. Mode de transmission  La possibilité de transmission interhumaine de la pneumocystose en milieu hospitalier a été évoquée et prouvée dans un contexte de cas groupés observés dans des services de pédiatrie, d’hématologie oncologie, de réanimation, de transplantation rénale, d’infectiologie (infection par le VIH).  La transmission par voie aérienne est vraisemblable (probable).  Des travaux de biologie moléculaire ont permis de retrouver de l’ADN de P. jirovecii dans l’air, dans des eaux d’étang (lac), dans l’air hospitalier en présence ou non de patients infectés par le microorganisme.  Par ailleurs de l’ADN a également été retrouvé au niveau nasal ou pharyngé chez des soignants en contact avec des patients développant une pneumocystose avec une identité partielle des génotypes, d’où l’importance des porteurs sains dans la transmission de P. jirovecii. 6. Le genre Pneumocystis 6. 3. Répartition géographique, épidémiologie  P. jirovecii est ubiquitaire et signalé dans le monde entier. Le microorganisme semble peu fréquent en Afrique sub-saharien car les laboratoires n’ont pas toujours la possibilité d’en faire la diagnose.  Les premiers cas d’épidémie de pneumocystose humaine ont été rapportés chez des nourrissons malnutris en Europe de l’Est dans les périodes d’après guerre.  Des cas sporadiques (touche quelques individus au sein d'une population, cas par cas, sans qu'il se forme une chaîne de transmission continue.) sont ensuite signalés dans le monde entier chez les prématurés et les patients immunodéprimés.  C’est en 1981 que le CDC (Center for Disease Control) tire la sonnette d’alarme : épidémie de pneumocystose aux USA chez des hommes jeunes apparemment en bonne santé et ayant tous en commun d’être homosexuels. 6. Le genre Pneumocystis 6. 3. Répartition géographique, épidémiologie  Quelques années plus tard, on découvre le virus de l’immunodéficience humaine, cause de l’immunodépression de ces hommes jeunes et la pneumocystose devient la plus fréquente des infections opportunistes au cours du SIDA dans le monde et sous la dépendance étroite du taux de lymphocytes CD4 (200/ mm3).  De nos jours, la pneumocystose concerne toujours pour une moindre part ces patients mais aussi tous les autres patients immunodéprimés de plus en plus nombreux (cancers, hémopathies malignes, greffés de moelle ou d’organes…)  Des études de séroprévalence ont montré que 65 % à 100 % des enfants de 2 à 4 ans étaient porteurs d’Ac anti-Pneumocystis  A l’heure actuelle, il est démontré que la pneumocystose de l’immunodéprimé n’est plus liée à la réactivation d’un portage pulmonaire chronique. Ainsi, la pneumocystose de l’immunodéprimé est considérée comme résultant de l’acquisition de novo du champignon à partir d’une source exogène. 6. 4. La pneumocystose chez le nourrisson a. Infections chez le nourrisson prématuré ou malnutri  Elles sont décrites sous le nom de « pneumonies plasmocytaires » tout d’abord en 1930, puis reconnues comme infections à Pneumocystis (1950).  Ces pneumonies survenaient chez des nourrissons âgés de 2 à 3 mois avec une incubation longue et un début très insidieux (apparence bénigne masque au début la gravité réelle ). Il apparaissait progressivement une tachypnée (respiration rapide) aboutissant à une détresse (insuffisance) respiratoire généralement sans toux ni fièvre. Le taux de mortalité était de 25% en l’absence de traitement. b. Infections chez le nourrisson immunodéprimé non infecté par le VIH  Il s’agit de déficits immunitaires congénitaux (immunodéficiences hypogammaglobulinémies) combinées sévères [SCID] et ou de leucémies aiguës lymphoblastiques avec apparition de la pneumocystose au cours de la première année de vie pour les premiers et entre 1 et 4 ans pour les seconds.  Le début est brutal avec dyspnée (essoufflement est la sensation d'une respiration difficile et inconfortable ), toux sèche et fièvre et avec une mortalité de 100% en l’absence de traitement 6. Le genre Pneumocystis 6. 4. La pneumocystose chez le nourrisson c. Infections chez le nourrisson et l’enfant immunodéprimés infectés par le VIH  L’incidence de la pneumocystose était d’environ 40% avant l’ère des antirétroviraux efficaces dans les pays développés.  Les cas sont aujourd’hui exceptionnels sauf dans les pays en voie de développement. Le début clinique est progressif avec tachypnée, fièvre et toux.  La mortalité est de 100% en l’absence de traitement. 6. 5. La pneumocystose chez l'adulte immunodéprimé a. Adulte infecté par le VIH  Formes pulmonaires  La pneumonie à P. jirovecii (PPJ) se traduit par une triade classique d’apparition progressive faite de fièvre, de toux sèche et de dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas. Il peut exister des formes fébriles pures.  La radiographie pulmonaire objective un infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire. Pneumopathie interstitielle  Ces images peuvent être associées à des éléments kystiques, à un pneumothorax ou à un pneumomédiastin.  Au début de l’infection, les signes cliniques peuvent être absents et la radiographie pulmonaire peut être normale. A l’inverse, lorsque le diagnostic est tardif, les patients se présentent dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. 6. 5. La pneumocystose chez l'adulte immunodéprimé a. Adulte infecté par le VIH  Formes extra-pulmonaires  Elles sont dues à un essaimage du microorganisme par voie sanguine provoquant une atteinte disséminée ou localisée.  La localisation splénique (rate) est la plus fréquente mais, tous les organes peuvent être atteints (foie, moelle, ganglions, thyroïde, conduit auditif, rétine…).  Des formes pseudotumorales digestives ont été décrites. Les formes pulmonaires sont rarement associées.  Les formes extra-pulmonaires de diagnostic difficile ont été favorisées par l’usage d’aérosols de pentamidine (antileishmanien). L’abandon de cette pratique font que ces formes ont disparu. b. Autres adultes immunodéprimés  La clinique est voisine mais le début est plus brutal, l’évolution souvent plus rapide et fonction de l’immunodépression sous-jacente 6. Le genre Pneumocystis 6. 6. Diagnostic différentiel  Le diagnostic est aisé chez un patient infecté par le VIH présentant une pneumopathie avec un taux de CD4 bas (< 200 / mm3).  Quand le taux de CD4 est < 100 / mm3 d’autres infections opportunistes peuvent être évoquées devant une pneumopathie interstitielle d’origine parasitaire ou fongique (toxoplasmose, cryptococcose, histoplasmose, pénicilliose), d’origine bactérienne (pneumocoque, Haemophilus, tuberculose). 6. Le genre Pneumocystis 6. 7. Diagnostic biologique  P. jirovecii est principalement recherché au niveau des poumons. L’étude du lavage bronchiolo-alvéolaire est le meilleur examen pour sa détection. Celle des crachats induits est beaucoup moins sensible. Les biopsies d’organes sont recommandées dans les formes extrapulmonaires mais, rarement effectuées.  P. jirovecii est recherché à l’examen microscopique direct après coloration spécifique des produits biologiques: technique argentique rapide de Musto qui colore bien la paroi des kystes regroupés en amas ; le bleu de toluidine présente les mêmes avantages. Une autre coloration est indispensable pour mettre en évidence les formes végétatives non observées avec les colorations précédentes: le Giemsa les visualisent ainsi que les corps intrakystiques. 6. Le genre Pneumocystis 6. 7. Diagnostic biologique  Pour des yeux moins avertis, des monoclonaux spécifiques marqués à la fluorescéine permettent de repérer aisément le champignon.  Cependant, il vaut mieux préférer des kits commerciaux qui ne détectent que les kystes. Kystes de P. jirovecii fluorescents par monoclonaux spécifiques dans un LBA.  La biologie moléculaire peut être utile au diagnostic mais, pas dans les LBA ou crachats. Dans le sang, elle permet le diagnostic des formes extra pulmonaires.  La sérologie est utilisée pour les enquêtes épidémiologiques. 6. Le genre Pneumocystis 6. 8. Traitement curatif de la pneumocystose Le traitement de première intention repose sur 2 molécules : - le cotrimoxazole (triméthoprime, TMP ; sulfamétoxazole, SMZ) - l’iséthionate de pentamidine  Le cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim®) est donné à la posologie de 20 mg / k g / j en 3 à 4 prises, par voie orale ou intraveineuse pendant 3 semaines. Des effets secondaires surviennent dans plus de 50% des cas à type d’éruption cutanée, fièvre, leucopénie, anémie, thrombopénie, élévation des transaminases…  L’iséthionate de pentamidine (Pentacarinat®) est utilisée par voie IV lente à la posologie de 4 mg / k g / j pendant 3 semaines. Les injections IM sont déconseillées car risque de douleur et nécrose au point de piqûre. Les effets secondaires sont également nombreux : insuffisance rénale, hypotension, leucopénie, thrombopénie, hypoglycémie, troubles du rythme cardiaque… 6. Le genre Pneumocystis 6. 8. Traitement curatif de la pneumocystose  En cas d’intolérance majeure ou si forme peu sévère, on a recours à : - atovaquone (Welvone®) à la dose de 1500mg / j en 2 prises - l’association clindamycine (Dalacine®)1800 mg / j en 3 prises et primaquine 15 mg/j en 1 prise - dapsone (Disulone®) 100 mg / j+ triméthoprime (Wellcoprim®) 20 mg/k g /j - trimétrexate IV (Neutrexin®) (formes sévères) 6.9. Traitement prophylactique  Prophylaxie secondaire Elle est obligatoire tant que le patient reste immunodéprimé et le traitement de première intention est le cotrimoxazole PO (1 comprimé simple / j ou 1 comprimé forte 3 fois / semaine). En cas d’intolérance, les alternatives sont : pentamidine à la posologie de 4 mg / k g / semaine, dapsone PO à la dose de 100 mg / j, dapsone PO à la dose de 100 mg / j + piryméthamine (Malocid®) 50 mg / semaine. 6. Le genre Pneumocystis 6.9. Traitement prophylactique  Prophylaxie primaire  Elle doit être envisagée dés que les CD4 chutent en dessous de 200 / mm 3 ou < 15-20%.  Elle doit être réalisée plus tôt s’il existe une baisse rapide des CD4 ou une chimiothérapie associée (lymphome(tumeurs malignes du système lymphatique), kaposi), une autre infection opportuniste ou encore une altération sévère de l’état général.  Par ailleurs, compte tenu du risque nosocomial, les patients infectés par P. jirovecii doivent être isolés des patients possiblement réceptifs pour éviter le risque de contamination interhumaine. B. Mycoses profondes 6. Le genre Pneumocystis  Points essentiels La pneumocystose humaine est due à un agent fongique Pneumocystis jirovecii. P. jirovecii est un microorganisme ubiquitaire, cosmopolite et opportuniste. Il développe son pouvoir infectieux chez les patients immunodéprimés et en particulier ceux infectés par le VIH avec des taux de CD4 < 200 / mm3. La contamination se ferait par voie aérienne mais, l’agent infectant n’est pas encore connu. Le cycle du microorganisme s’effectue dans l’alvéole pulmonaire. La pneumocystose est surtout une pneumopathie interstitielle, plus atypique chez le nourrisson. Les formes généralisées sont rares. Le diagnostic est réalisé par l’examen direct après coloration (argentique) principalement dans le LBA. Le traitement essentiel est le cotrimoxazole pour le traitement d’attaque et pour les prophylaxies primaires et secondaires