Paciente Grave PDF

BEM VINDOS A DISCIPLINA ENFERMAGEM EM PACIENTES GRAVE  História e Enfermagem  A enfermagem, enquanto profissão, teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulhe...

BEM VINDOS A DISCIPLINA ENFERMAGEM EM PACIENTES GRAVE  História e Enfermagem  A enfermagem, enquanto profissão, teve início na Inglaterra, no século XIX, com o trabalho de Florence Nightingale, recrutando e treinando um grupo de mulheres para colaborarem nos cuidados e na higiene dos soldados feridos durante a Guerra da Criméia (1854- l856).  Naquela época, também com Florence Nightingale, surgiu a ideia de classificar os doentes de acordo com o grau de dependência, os quais eram dispostos em enfermarias, de tal modo que os mais graves ficassem próximos à área de trabalho das enfermeiras, para maior vigilância e melhor atendimento.  História e Enfermagem  Com o avanço dos procedimentos cirúrgicos, a necessidade de maiores cuidados ao paciente, durante o período pós-operatório imediato, levou ao desenvolvimento das unidades especiais de terapia.  Inicialmente, o tratamento era realizado em salas especiais, adjacentes às salas de cirurgias, sendo o acompanhamento conduzido pelo cirurgião e, posteriormente, pelo anestesista.  Com o passar do tempo, foi atribuído a enfermeiros e à equipe a responsabilidade direta pela observação e tratamento clínico dos pacientes de risco.  História e Enfermagem  As Unidades de terapia intensiva (UTI) nasceram da necessidade de oferecer suporte avançado de vida a pacientes agudamente doentes que porventura possuam chances de sobreviver.  A unidade de terapia intensiva é a área responsável por cuidar dos pacientes graves que se encontram internados no Hospital.  História e Enfermagem  É constituída por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, psicólogos, equipamentos sofisticados e principalmente de pacientes graves. A principal finalidade da UTI é a preservação da vida do paciente. Ø Nem todo paciente grave necessita ser internado na Terapia Intensiva, uma vez que o internamento em UTI não está baseado apenas na gravidade do quadro clínico. É preciso que haja possibilidade de reversão da doença apresentada pelo paciente, ou seja, não se encontre na fase final da doença.  História e Enfermagem Ø Na UTI, é comum o paciente estar conectado a vários aparelhos, que monitorizam ou substituem sistemas orgânicos, todos estes equipamentos dispõe de indicadores sonoros, para alertar a equipe da UTI, a respeito das modificações que ocorrem com o paciente. Ø Embora seja desconfortável é extremamente importante para a segurança do paciente.  CONCEITO DE UTI Ø As Unidades de Terapia Intensiva (UTIs) foram criadas a partir da necessidade de atendimento ao paciente cujo estado crítico exigia assistência e observação contínua de médicos e enfermeiros. Ø Tal preocupação teve início com Florence Nightingale, durante a guerra da Criméia no século XIX, que procurou selecionar indivíduos mais graves, acomodando-os de forma a favorecer o cuidado imediato. Ø A unidade de terapia intensiva é um conjunto de elementos que funcionam de forma agrupada, que se destina a atender pacientes graves ou em situação de risco, que necessitam de Ø A UTI desempenha um papel Conceito de UTI fundamental para a chance de sobrevida de pacientes gravemente enfermos, sejam estes vítimas de traumas ou qualquer outro tipo de doença vital. Ø A incorporação de tecnologia advinda da informática tem permitido o desenvolvimento e a modernização de vários equipamentos de monitorizarão dos diversos sistemas fisiológicos do organismo humano, desde ventiladores mecânicos com a incorporação de vários modos de assistência respiratória completa ou parcial, até bombas de infusão com o controle mais exato da dosagem dos medicamentos e de seus diluentes.  Conceito de UTI Ø A terapia intensiva é única entre as especialidades médicas. O que a diferencia das outras especialidades é que, enquanto estas buscam estreitar o foco de interesse em um único sistema orgânico, em uma terapia em particular ou mesmo em um grupo etário em particular, a terapia intensiva está voltada a pacientes com ampla variedade de doenças, que têm como denominador comum a sua gravidade ou o potencial para desenvolver graves complicações a partir da própria moléstia ou do seu tratamento. Ø A multiplicidade de doenças Conceito de observada em uma população UTI gravemente enferma requer um conhecimento abrangente das manifestações e dos mecanismos da doença. Ø A gravidade da doença exige uma abordagem do paciente, considerada, ao mesmo tempo, específica e global, e dependente do acúmulo de dados bem integrados.  De modo geral, os ‘intensivistas’, assim chamados os praticantes da terapia intensiva, são, em sua maioria, especialistas em pneumologia, cardiologia, nefrologia, anestesiologia, e cirurgia.  Entretanto, a habilidade para praticar uma terapia intensiva efetiva depende dos princípios do manejo do paciente em medicina interna e cirurgia. Neste sentido, a terapia intensiva deve ser considerada não como uma especialidade, mas como uma filosofia de cuidados ao paciente.  Conceito de UTI Ø Os estudos mostram que os intensivistas em tempo integral melhoram o desfecho do paciente. Entretanto, é importante observar que pode haver o argumento de que práticas médicas locais, interações entre médicos de cuidados básicos, especialistas, intensivistas, fatores relacionados ao paciente, enfermagem e suporte auxiliar podem desempenhar um papel muito maior na determinação do desfecho. Ø Os princípios gerais da terapia intensiva serão apresentados nesta seção, assim como alguns roteiros para aqueles que são responsáveis pelas UTIs.  Importância da UTI Ø A terapia intensiva envolve o cuidado de pacientes com doenças graves e com risco de vida. Então, é esperado que esses indivíduos apresentem, ou estejam na iminência de apresentar, a disfunção de um ou mais sistemas orgânicos. São pacientes que têm tendência a desenvolver, por exemplo, insuficiência renal, respiratória ou cardíaca mais facilmente do que outros tipos de pacientes. Ø Além disso, existem relações causais claras entre a falência de um sistema orgânico e a falência de outros, como a insuficiência cardíaca, contribuindo para a insuficiência renal, ou a insuficiência renal associada à acidose metabólica, disfunção plaquetária e hipocalcemia.  O tratamento da falência orgânica também tem um papel na complexa interação entre os sistemas orgânicos. Por exemplo, a ventilação mecânica de pacientes com insuficiência respiratória contribui para a diminuição do débito cardíaco e, como consequência, a disfunção renal, a gastrintestinal e a do sistema nervoso central.  Múltiplas medicações são prescritas com frequência, cada uma necessária para o tratamento de um aspecto específico do problema do paciente, quanto maior o número de drogas.  Estrutura Física da UTI Ø Projetar uma UTI ou modificar uma unidade existente, exige conhecimento das normas dos agentes reguladores, experiência dos profissionais de terapia intensiva, que estão familiarizados com as necessidades específicas da população de pacientes.  Revisões periódicas devem ser consideradas na medida que a prática da terapia intensiva evolui.  Estrutura Física da UTI Ø O projeto deve ser abordado por um grupo multidisciplinar, composto de diretor médico, enfermeiro chefe da UTI, arquiteto principal, administrador hospitalar e engenheiros. Esse grupo deve avaliar a demanda esperada da UTI baseado na avaliação dos pontos de fornecimento de seus pacientes, nos critérios de admissão e alta, e na taxa esperada de ocupação.  É necessária uma análise dos recursos médicos, de pessoal de suporte (enfermagem, fisioterapia, nutricionista, psicólogo e assistente social) e da disponibilidade dos serviços de apoio (laboratório, radiologia, farmácia e outros).  Estrutura Física da UTI  A UTI dede ser uma área geográfica distinta dentro do hospital. Quando possível, deve ter acesso controlado, sem trânsito para os outros departamentos. A sua localização deve ter acesso direto e ser próxima de: elevador, serviço de emergência, centro cirúrgico, sala de recuperação pós-anestésica, unidades intermediárias de terapia e serviços laboratório e radiologia.  Número de Leitos Ø A população do hospital é quem determina o número de leitos necessários para fornecer uma cobertura segura e adequada para os pacientes gravemente doentes em um hospital. Além deste, outros fatores tais como: a quantidade de cirurgias, o grau de compromisso com os cuidados intensivos pela administração do hospital, médicos e enfermeiros, e os recursos institucionais. Ø Um método empírico comumente abordado pelos autores é que um hospital geral deve destinar 10% da sua capacidade de leitos para UTI.  Uma UTI deve compor, no mínimo, cinco leitos, em hospitais com capacidade para cem ou mais leitos. Uma instalação com menos de cinco leitos se torna impraticável e onerosa, tendo o seu rendimento insatisfatório no que diz respeito ao atendimento. Do ponto de vista funcional, o ideal a ser considerado é de oito a doze leitos por unidade. Número de Leitos  Forma da Unidade  Os leitos de UTI podem estar dispostos em área comum (tipo vigilância), em quartos fechados ou área mista.  Unidades em área comum:  Este tipo de espaço proporciona a observação contínua do paciente, no qual é indicada a separação dos leitos por divisórias laváveis, que proporcionam relativa privacidade.  Unidades em quarto fechado:  Estas áreas devem ser dotadas de painéis de vidro, de modo a facilitar a observação dos pacientes, sendo necessária uma central de monitorização no posto de enfermagem, com transmissão de onda eletrocardiógrafa e frequência cardíaca.  Recomendam-se, ainda, em cada instalação de saúde, as salas de isolamento de compressão positiva e negativa, que irão depender, principalmente, da população de pacientes e dos requisitos do departamento de saúde pública.  Áreas de Internação  Áreas de pacientes:  De acordo com os especialistas em UTI, nestas áreas, os pacientes devem ficar localizados de modo que a visualização direta ou indireta se possível durante todo o tempo, permitindo a monitorização do seu estado em função das circunstancias de rotina e de emergência.  O projeto ideal deve ser aquele que permita uma linha direta de visão entre o paciente e o posto de enfermagem.  Áreas de Internação  Áreas de pacientes:  Em relação à sobrecarga auditiva nas UTIs, o Conselho Internacional de Ruído recomenda que o nível de ruído não ultrapasse 45dB(A) durante o dia, 40dB(A) durante a noite e 20dB(A) durante a madrugada. Recomenda-se a utilização de pisos que absorvam os sons, levando-se em conta os aspectos de manutenção do controle das infecções hospitalares, dos equipamentos e sua movimentação. Além disso, as paredes e tetos devem ser construídos com material de alta capacidade de absorção acústica.  Áreas de Internação  Posto de enfermagem:  O posto de enfermagem deve ser centralizado, com, no mínimo, um para cada doze leitos, e prover uma área confortável, de tamanho suficiente para acomodar todas as funções da equipe de trabalho, com dimensões mínimas de 8m2.  Cada posto deve ser servido por uma área de serviços destinada ao preparo de medicação, com dimensão mínima de 8m2, e ser localizado anexo ao posto de enfermagem.  Áreas de Internação  Posto de enfermagem:  Deve haver iluminação adequada de teto, para tarefas específicas, energia de emergência, instalação de água fria, balcão, lavabo, um sistema funcional de estocagem de medicamentos, materiais e soluções e um relógio de parede.  No caso da utilização de sistemas informatizados, é necessário um espaço para terminais de computador e impressoras. Deve ser previsto um espaço para colocar os gráficos de registros médicos e de enfermagem, que devem ser armazenados em prateleiras ou armários, de modo que possam ser facilmente acessados por todas as pessoas que requeiram o seu uso.  Áreas de Internação  Sala de utensílios limpos e sujos:  Estas salas devem ser separadas e não interligadas. Seus pisos devem ser cobertos com materiais sem emendas ou junções, de modo a facilitar a limpeza. Utiliza- se a sala de utensílios limpos para armazenar suprimentos limpos e esterilizados, podendo, ainda, acondicionar roupas limpas. As prateleiras e os armários para armazenagem devem estar em locais acima do solo, para facilitar a limpeza do piso.  Áreas de Internação  Sala de utensílios limpos e sujos:  A sala de expurgo (materiais sujos) deve ser localizada fora da área de circulação da unidade. Pode ter uma pia e um tanque, ambos com torneiras misturadoras de água fria e quente, para desinfecção e preparo de materiais.  Deve ser projetada para abrigar roupa suja antes de encaminhar ao destino, dispor de mecanismos para descartar itens contaminados com substâncias e fluidos corporais. Recipientes especiais devem ser providenciados para descartar agulhas e outros objetos perfurocortantes.  Áreas de Internação  Sala de utensílios limpos e sujos:  Para desinfecção dos materiais não descartáveis, são necessários dois recipientes com tampa, um para materiais de borracha e vidro e outro para materiais de inox, ou uma máquina processadora.  Banheiro dos pacientes:  O banheiro dos pacientes deve ser localizado na área de internação da unidade (geral) ou anexo ao quarto (isolamento). Todos os banheiros e sanitários de pacientes internados devem ter duchas higiênicas e chuveiro.  Áreas de Internação  Sala de serviços gerais:  Destinada à guarda de materiais e soluções utilizadas na limpeza e desinfecção da Unidade. Deve ser provida de tanque e prateleiras suspensas.  Sala de procedimentos especiais:  Sua localização deve ser dentro ou adjacente à UTI, podendo atender às diversas UTIs próximas.  Deve ser de fácil acesso, com tamanho suficiente para acomodar os equipamentos e as pessoas necessárias. As capacidades estruturais devem ser compatíveis com serviços fornecidos pela UTI.  Áreas de Internação  Sala de armazenamento de equipamentos:  É importante que seja planejada uma área para guardar os equipamentos que não estão em uso ativo, de fácil acesso e espaço adequado para pronta localização e remoção do equipamento desejado. Devem ser previstas tomadas elétricas aterradas em número suficiente para permitir a recarga dos equipamentos que operam com bateria.  Áreas de Internação  Laboratório:  Todas as UTIs devem ter serviço de laboratório clínico disponível vinte e quatro horas por dia.  Quando o laboratório central do hospital não puder atender as necessidades da UTI, um laboratório satélite dentro da UTI (ou adjacente) deve ser capaz de fornecer os testes químicos e hematológicos mínimos, incluindo análises de gases do sangue arterial (aparelho de gasometria).  Áreas de Internação  Sala de reuniões:  É importante que uma área distinta ou separada, porém próxima de cada UTI ou grupos de UTIs, seja preparada para reuniões entre os profissionais de saúde, para que possam observar, armazenar registos médicos, estudar e discutir os casos dos pacientes.  Deve ter um negatoscópio ou carrossel de tamanho adequado, para permitir a observação simultânea de uma série de radiografias.  Áreas de Internação  Área de descanso dos funcionários:  Ao planejar uma UTI (ou agrupamento de UTIs), deve-se prever uma sala de descanso, ligada a esta por um sistema de intercomunicação.  Um local privado, confortável, com ambiente descontraído, contendo sanitários masculino e feminino, dotados de chuveiro e armários.  Além disto, deve ter uma copa, com instalações adequadas, utensílios eletrodomésticos.  Áreas de Internação  Conforto médico:  O centro médico deve ser próximo à área de internação, de fácil acesso, com instalações sanitárias e chuveiro. A sala deve ser ligada à UTI por telefone e/ou sistema de intercomunicação.  Sala de estudos:  Uma sala de estudos para equipe multidisciplinar da UTI deve ser planejada para educação continuada, ensino dos funcionários ou aulas multidisciplinares sobre terapia dos pacientes.  Devem estar previstos também recursos audiovisuais, equipamentos informatizados interativos para auto aprendizado e referências médicas, enfermagem e outros.  Áreas de Internação  Recepção da UTI:  Cada UTI ou agrupamento de UTIs deve ter uma área para controlar o acesso de visitantes.  A sua localização deve ser planejada de modo que os visitantes se identifiquem antes de entrar.  Por ser uma unidade de acesso restrito, é desejável que a entrada para os profissionais de saúde, seja separada dos visitantes, e que tenha um sistema de intercomunicação com as áreas da UTI efetivo.  Áreas de Internação  Sala de espera de visitantes:  A sala de espera e visitantes é uma área indispensável e deve ser localizada próximo de cada UTI ou agrupamento de UTIs. É destinada aos familiares de pacientes, enquanto aguardam informações ou são preparados para visita na unidade. O acesso de visitantes deve ser controlado pela recepção.  Um bebedouro e sanitários devem ser localizados dentro da área ou próximo a ela. São desejáveis para este ambiente cores vivas, carpete, janelas, iluminação indireta e suave. Devem ser previstos telefones públicos, sofás, cadeiras retas e reclináveis, terminais de circuito interno de TV e materiais educativos.  Áreas de Internação  Rota de transporte de pacientes:  Os corredores utilizados para transportar os pacientes devem ser separados daqueles utilizados pelos visitantes.  O transporte dos pacientes deve ser rápido e a privacidade preservada. Quando necessário, o uso de elevadores, deve ser previsto um tamanho superdimensionado e separado do acesso público.  Áreas de Internação  Corredores de suprimento e serviço:  Em cada UTI deve ser planejado um corredor com 2,4 metros, portas com abertura no mínimo 0,9 metros, permitindo fácil acesso. A circulação exclusiva para itens sujos e limpos é uma medida dispensável.  O transporte de material contaminado pode ser por meio de quaisquer ambiente e cruzar com material esterilizado ou mesmo com o paciente, sem risco algum, uma vez que esteja acondicionado em carros fechados, com tampa e técnica adequada. O revestimento do piso deve ser resistente a trabalho pesado e permitir que os equipamentos com rodas se movam sem dificuldades.  Módulo de pacientes: Áreas de Internação  Os módulos dos pacientes devem ser projetados para apoiar todas as funções necessárias de saúde.  A área de cada leito deve ser suficiente para conter todos os equipamentos e permitir livre movimentação da equipe para atender às necessidades de terapia do paciente.  Módulo de pacientes: Áreas de Internação  Segundo as Normas para Projetos Físicos de Estabelecimentos Assistenciais de Saúde:  O quarto fechado para adulto ou adolescente deve ter dimensão mínima de 12 m2, com distância de 1,0 metro entre paredes e leito, exceto cabeceira.  A área coletiva deve ter dimensões mínimas para 10 m2, distância de 1,0 metro entre paredes e 2,0 metros entre leitos.  O quarto de isolamento é recomendável, e deve ser dotado de banheiro privativo e de área específica para recipientes estanques de roupa limpa e suja e de lavatório.  Na ausência de isolamento, o quarto privativo tem flexibilidade para, sempre que for requerida proteção coletiva, operar como isolamento.  Áreas de Internação  No projeto da UTI, um ambiente que minimize o stress do paciente e dos funcionários deve ser planejado, incluindo iluminação natural e vista externa.  As janelas são aspectos importantes de orientação sensorial e o maior número possível das salas deve ter janelas, para indicação de dia/noite.  Para controlar o nível de iluminação, podem-se utilizar cortinas, toldos externos, vidros pintados ou reflexivos.  Áreas de Internação  Outros recursos para melhorar a orientação sensorial dos pacientes:  Provisão de calendário, relógio, rádio, televisão e ramal telefônico. A instalação de TV deve ficar fora do alcance dos pacientes e o equipamento deve ser operado por controle remoto.  Privacidade dos pacientes. O uso de persianas, cortinas, biombos e portas controla o contato do paciente com a área ao redor.  Uma poltrona deve estar disponível à beira do leito para visita de familiares. A escolha das cores das paredes proporciona descanso e propicia ambiente tranquilo.  Serviços de utilidade:  Uma UTI deve ter recursos que Áreas se Internação propiciem segurança para os pacientes e funcionários, sob condições normais e de emergência. Cada unidade deve ser provida de eletricidade, água, vácuo clínico, oxigênio, ar comprimido e devem atender as normas mínimas ou os códigos dos agentes reguladores ou credenciadores.  Quando localizadas adequadamente, permitem fácil acesso à cabeceira do paciente, facilitando o atendimento de urgência. Se o sistema de colunas não for viável, os serviços de utilidades podem ser fornecidos no painel de cabeceira.  Áreas de Internação  Recursos humanos:  Toda UTI, em suas 24 horas de funcionamento, deve dispor de:  Um médico plantonista para cada dez leitos, responsável pelo atendimento na UTI e semi-intensiva, quando existente;  Um enfermeiro para cada turno de trabalho;  Um técnico de enfermagem para cada dois leitos de UTI adulto ou pediátrico e um técnico de enfermagem para cada leito de UTI-neonatal;  Um fisioterapeuta;  Um auxiliar de serviços diversos/secretária;  Um funcionário exclusivo para serviços de limpeza.  Áreas de Internação  Recursos humanos:  Os plantonistas da UTI que não apresentarem título de especialista em medicina intensiva devem possuir, no mínimo, estágio ou experiência profissional comprovada pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib) de, pelo menos, um ano na área.  Ética, Bioética em Terapia Intensiva  Uma unidade de terapia intensiva tem algumas características peculiares: a gravidade dos pacientes internados, a ênfase no conhecimento técnico-científico e na tecnologia, a ansiedade dos pacientes e familiares, a possibilidade, muitas vezes tão próxima, da ocorrência da morte, dentre outras.  Ética, Bioética em Terapia Intensiva  Tais características nos levam a refletir acerca dos valores éticos e humanos que envolvem o cuidar em terapia intensiva, nos propondo alguns questionamentos:  Nesse local é possível pensar em formas de participação do paciente?  Como é considerado o homem?  As técnicas invasivas e os recursos tecnológicos respondem a que necessidades do ser humano?  E possível humanizar esse serviço de saúde?  Que direitos podem ser garantidos aos pacientes de terapia intensiva?  Ética, Bioética em Terapia  A bioética pode ser compreendida Intensiva como o estudo interdisciplinar dos problemas gerados pelo progresso da tecnologia (em nível de relação individual, institucional ou de estrutura social), das suas repercussões e de seus sistemas de valores. A bioética considera o home como um ser que tem autonomia sobre si e não como um simples objeto.  Autonomia:  capacidade que tem a racionalidade humana de fazer leis para si mesma, podendo se autogovernar, escolher, dividir, avaliar.  Ética, Bioética em Terapia Intensiva  No Brasil, de forma geral, o usuário do sistema de saúde exerce minimamente essa autonomia, predominando uma relação na qual o profissional de saúde, uma vez observado como o dono do saber técnico-científico, impõe ao cliente as suas receitas, as suas ordens, cuidados e conselhos.  Essa situação acaba por fortalecer uma cultura profissional que valoriza o paciente passivo, "o bonzinho", aquele que não reclama, que não pergunta sobre o tratamento, que não exige ser bem tratado. Cultura esta que se acentua na medida em que o paciente torna-se grave, menos capaz de cuidar de si mesmo, ou seja, de se autogovernar.  Ética, Bioética Os pacientes em UTI, muitas vezes, em Terapia ficam impedidos de falar, de se expressar com mais clareza, devido a Intensiva presença de tubos, aparelhos de ventilação artificial, sedação, coma, dentre outros aspectos, perdendo o poder de controlar o seu próprio corpo quanto aos cuidados diários de higiene, vestimentas, alimentação, movimentação, dependendo completamente dos cuidados dos profissionais de saúde. dependendo completamente dos cuidados dos profissionais de saúde.  Ética, Bioética em Terapia Intensiva  Além de monitorização completa e vigilância 24 horas, ainda é função da UTI amenizar sofrimentos, tais como a dor e a falta de ar. Independentemente do prognóstico, é importante proporcionar conforto adequado respeitando a dignidade e autodeterminação de cada pessoa internada.  É importante observar também o uso dos recursos tecnológicos, tão necessários à manutenção da vida, porém os profissionais não devem se esquecer de que jamais a máquina substituirá a essência humana.  Ética, Bioética É possível resgatar a totalidade da em Terapia pessoa humana, a partir de outro olhar para o paciente de UTI, que ultrapassa a Intensiva lógica racional, a detecção de sinais e sintomas que se diferem dos padrões de normalidade, ou seja, é preciso mudar a visão pela qual esses pacientes são reduzidos apenas à vida biológica, a um corpo a ser manipulado, pois os procedimentos executados e os aparelhos utilizados, respondem a algumas necessidades biológicas, mas não às necessidades individuais que cada pessoa tem.  Ética, Bioética em Terapia  O cuidar técnico em UTI se torna complexo em muitos aspectos. Um Intensiva banho, uma mudança de decúbito, uma higiene oral são procedimentos razoavelmente simples, mas que exigem ainda mais cuidados, principalmente, tendo em vista a atenção para que esses procedimentos não lesem o paciente, por exemplo, desconectando-o da máquina que no momento dá sustentação à vida dele.  Ética, Bioética em Terapia Intensiva  Contudo, durante os procedimentos, devemos dedicar o devido respeito ao paciente, explicar o procedimento que será realizado, bem como sua finalidade, mesmo que, aparentemente, ele não esteja escutando.  O fato de ele não poder naquele momento, queixar-se da forma com a qual o profissional de saúde lhe presta assistência, não dá este o direito de tratá-lo mal, ou como se fosse apenas um trabalho a realizar, ignorando que ali está um ser humano, lutando para sobreviver.  ÉTICA, BIOÉTICA EM TERAPIA INTENSIVA Ø Na literatura de enfermagem, principalmente a partir da década de 80, revelam-se preocupações com respeito à privacidade do paciente, à assistência psicoespiritual, à presença dos familiares, às informações acerca da gravidade, dos riscos e prognósticos, entre outros aspectos. Ø Entretanto, esses cuidados não devem ser oferecidos como um cuidado extra, prestados, às vezes, a alguns pacientes. O fato de o paciente não poder perceber o que está se passando à sua volta, não dá ao profissional de saúde o direito, por exemplo, de realizar o banho no leito sem preservar sua privacidade, pois assim estaria violando um direito do paciente, pelo fato de não poder exercer sua autonomia naquele momento, além de apresentar uma postura antiética.  Ética, Bioética em Terapia  A gravidade, a dependência, o medo da morte e do desconhecido Intensiva podem tornar o paciente “desligado” dos seus próprios direitos enquanto paciente hospitalizado e pessoa humana, tendo o seu corpo totalmente entregue aos profissionais de saúde. Cabe a estes zelar por esse corpo como se fosse o próprio, como gostariam que agissem consigo ou com um ente querido seu, caso vivenciasse a mesma situação. Sendo assim, a ética profissional é imprescindível para a qualidade da assistência ao paciente gravemente enfermo.  Humanização em Uti  Para Terra e Gomes (2015), humanizar a UTI significa cuidar do paciente como um todo, envolvendo o contexto familiar e social.  Esta é uma prática que deve incorporar os valores, as esperanças, os aspectos culturais e as preocupações de cada um.  Humanização em Uti  Trata-se de um conjunto de medidas englobando o ambiente físico, o cuidado dos pacientes e seus familiares e as relações entre a equipe de saúde. Estas intervenções visam, sobretudo, tornar efetiva a assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um todo bio-psico-sócio-espiritual.  Entende-se por humanização o ato ou efeito de humanizar. Não se trata de uma técnica ou de uma arte, como afirmam Terra e Gomes (2015). É um processo que perpassa todas as atividades de um local e de pessoas que lidam com o paciente, lhe ofertando o tratamento merecido, dentro das circunstâncias peculiares nas quais cada um se encontra naquele momento de sua internação.  Humanização em Uti  O paciente internado na UTI necessita de cuidados de excelência, voltados não apenas para os problemas fisiopatológicos, mas também para as questões psicossociais, ambientais e familiares que se tornam intimamente interligadas à doença física.  A essência da enfermagem em unidade de terapia intensiva não está no ambiente ou nos equipamentos especiais, mas no processo de tomada de decisões, baseado na sólida compreensão das condições fisiológicas e psicológicas do paciente.  Humanização em UTI  Para que haja humanização total em uma UTI, três diferentes aspectos devem ser considerados:  O ambiente físico;  O cuidado com o paciente e seus familiares;  A atenção ao profissional da equipe.  Humanização em UTI  A humanização e o ambiente físico em UTI:  Para que uma unidade de terapia intensiva se apresenta de forma mais humana, devem ser observados os seguintes aspectos:  Cores leves nas paredes e portas tornam o ambiente mais tranquilo.  Proporcionar ambiente calmo e silencioso, minimizando ao máximo os ruídos dos equipamentos e da equipe.  Presença de janelas, que permitam ver o azul do céu, a luz do sol e o verde das árvores.  Garantir bom espaço entre os leitos, para facilitar o trabalho dos profissionais, além de maior privacidade para o paciente.  Separar pacientes mais graves para que os conscientes não vejam ou ouçam as intervenções que se processam ao seu redor, gerando menos ansiedade.  Humanização em UTI  O cuidado com o paciente e a família:  Os profissionais que atuam em unidades de terapia intensiva devem estar atentos aos seguintes cuidados:  O envolvimento com o paciente e a família é um pré-requisito essencial para humanizar.  Adotar comportamento de compaixão, solidariedade e ajuda, no sentido de promover o bem, visando o bem-estar do paciente, a sua integridade moral e a sua dignidade como pessoa.  É a atitude de conversar, ouvir, tocar o paciente, identificá-lo pelo nome. Reconhecê-lo como uma pessoa que está passando por uma fase difícil de doença, necessitando de cuidados humanos, além dos técnicos, com uma dose de sentimento.  Oferecer informações e conscientização dos familiares sobre a doença e o tratamento ao qual o paciente está sendo submetido, avaliando suas necessidades e o grau de satisfação em relação aos cuidados prestados.  Atenção ao Profissional da Equipe  A equipe de enfermagem está, provavelmente, exposta a um nível maior de estresse que qualquer outra do hospital, porque deve lidar não somente com a assistência a seus pacientes e familiares, mas também com suas próprias emoções e conflitos.  Neste sentido, “deve-se cuidar de quem cuida”, afirmam os autores, evitando as manifestações do estresse, como fadiga física e emocional, tensão e ansiedade, geradas comumente em uma UTI e como condição necessária para aumentar a qualidade do cuidado prestado.  Atenção ao Profissional da Equipe  É importante que a equipe tenha uma remuneração justa, sala de descanso para os plantonistas, atendimento psicológico e participe de palestras educativas.  A solução para a humanização está na equipe de saúde, que deve mostrar seu lado humano a cada procedimento e, acima de tudo, que tem sentimentos, que são conscientes dos desafios a serem enfrentados e dos limites a serem transpostos.  Critérios de Admissão e Alta  As indicações para admissão e alta da UTI são atribuições exclusivas do médico intensivista, que deve observar:  Paciente grave ou de risco, com probabilidade de sobrevida e recuperação.  Paciente em morte cerebral, por tratar-se de potencial doador de órgãos.  Critérios de Admissão e Alta  São considerados graves ou de risco os pacientes portadores de:  Patologias cardiovasculares como: angina instável de alto risco, infarto agudo do miocárdio, choque, arritmias complexas, emergências hipertensivas, recuperação pós parada cardiorrespiratória entre outras.  Patologias respiratórias como: insuficiência respiratória aguda, embolia pulmonar com instabilidade, necessidade de fisioterapia respiratória intensiva, hemoptise maciça entre outras.  Patologias neurológicas como: coma, hipertensão intracraniana com potencial herniação, desordens neuromusculares graves, acidente vascular encefálico com sensório rebaixado, entre outras.  Critérios de Admissão e Alta  São considerados graves ou de risco os pacientes portadores de:  Patologias toxicológicas como: instabilidade hemodinâmica, insuficiência respiratória ou convulsão após uso de drogas.  Patologias gastrointestinais como: perfuração esofagiana, hemorragia gastrointestinal complicada, insuficiência hepática fulminante, pancreatite grave entre outras.  Patologias endócrinas como: cetoacidose diabética complicada e crise adrenal instável, entre outras.  Critérios de Admissão e Alta  Pacientes pós-operados requerendo monitorização contínua, suporte hemodinâmico, suporte ventilatório ou cuidados intensivos de fisioterapia e enfermagem devem permanecer na UTI.  Alguns indicadores clínicos também são levados em consideração durante os critérios de admissão do paciente. Por exemplo: pulso < 40 ou > 150 bpm, PAS < 80 ou 20 mmhg abaixo do usual PAD > 120 mmhg ou FR > 35 rpm. Balão de Sengstaken- Blakemore  Critérios de Admissão e Alta  Grandes queimaduras (maior que 10% do corpo) e indicadores laboratoriais como desequilíbrio hidroeletrolíticos severo também são situações em que o paciente pode ser admitido na UTI.  O paciente deve ter alta da UTI tão logo cessadas as causas que justificaram sua internação, podendo, a critério do médico, ser encaminhado para a unidade de tratamento semi-intensivo.  Nutrição  O estado nutricional tem um importante papel na recuperação de paciente crítico. A extensão da perda da massa muscular do peso são inversamente proporcionais à sobrevida em longo prazo.  Entretanto, já a nutrição parenteral convencional nesse indivíduo não tem demonstrado produção de anabolismo, a moderação do estado catabólico ( é o catabolismo de compostos orgânicos por microrganismos), pode ser uma estratégia mais efetiva.  Esta seção discute o uso do suporte nutricional convencional e o papel das novas técnicas nutricionais utilizados o UTI.  Suporte Nutricional ao Paciente Crítico: Nutrição  A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) inclui o paciente cujo organismo se encontra em intensa atividade metabólica devido à mobilização de proteínas para reparo de tecidos lesados e fornecimento de energia para a recuperação dos sistemas afetados, entre outras alterações que causam intenso catabolismo, levando à redução dos nutrientes e sendo, portanto, necessário o correto suporte nutricional ao paciente grave.  Nutrição  Ao ser hospitalizado, o paciente geralmente apresenta algum grau de desnutrição proteico-calórica, que normalmente se acentua no transcorrer da internação, como consequência de diferentes fatores.  Para pacientes admitidos em UTI, o processo de desnutrição é o mais frequente e agravado no decurso da internação, pois geralmente evolui para o quadro de hipermetabolismo.  Nutrição  O suporte nutricional de pacientes em tratamento intensivo tem objetivos específicos, tais como atingir o equilíbrio nitrogenado e conseguir um aumento ou normalidade na síntese proteica hepática, sem exceder a oferta de calorias e nutrientes.  Dessa forma, tenta-se, com o suporte nutricional, evitar a má nutrição e diminuir a perda de peso. Tendo em vista o risco nutricional do paciente em UTI, é fundamental que haja o estabelecimento de uma oferta nutricional adequada para o controle da desnutrição e suas consequências.  Nutrição  As implicações da desnutrição sobre a evolução das doenças em pacientes hospitalizados são relatadas como fatores que contribuem para a morbidade e a mortalidade.  Estudos demonstram que a perda de peso em seus diferentes graus, eleva o risco de infecção, e diminui o processo de cicatrização.  Ao avaliar risco e o benefício do suporte nutricional, conclui-se que ele sempre tem sido um fator benéfico.  Assim, nos dias atuais é inaceitável deixar um paciente sem tal suporte, tornando obrigatória a sua introdução precoce.  Nutrição  A terapia nutricional deve ser iniciada entre 24 e 48 horas após admissão em pacientes hemodinamicamente estáveis, ou seja, precocemente. A ingestão por via oral raramente ocorre nesses pacientes, sendo mais comum a nutrição por via enteral.  A nutrição enteral consiste na administração de nutrientes por meio de sondas nasogástrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no estômago) ou nasoenteral (introduzida pelo nariz, com posicionamento no duodeno) por gastrostomia ou jejunostomia (um orifício criado artificialmente na altura do estômago ou na altura do jejuno). A nutrição enteral (NE) é indicada nos casos em que o paciente esteja impossibilitado de alimentar-se espontaneamente por meio de refeições normais.  Nutrição  A terapia nutricional deve ser iniciada entre 24 e 48 horas após admissão em pacientes hemodinamicamente estáveis, ou seja, precocemente. A ingestão por via oral raramente ocorre nesses pacientes, sendo mais comum a nutrição por via enteral.  A nutrição enteral consiste na administração de nutrientes por meio de sondas nasogástrica (introduzida pelo nariz, com posicionamento no estômago) ou (nasoenteral) introduzida pelo nariz, com posicionamento no duodeno ou jejuno ou por gastrostomia ou jejunostomia.  Nutrição  A nutrição enteral (NE) é indicada nos casos em que o paciente esteja impossibilitado de alimentar-se espontaneamente por meio de refeições normais.  Por outro lado, a nutrição parenteral pode ser usada para complementar a enteral ou como único meio de aporte de nutrientes, especialmente quando não há o funcionamento adequado do trato digestório e seu uso não é seguro.  Nutrição  É oportuno lembrar que a nutrição parenteral não é um método substitutivo das outras medidas terapêuticas que devem ser utilizadas no tratamento da doença básica ou complicações associadas. Ela deve ser interrompida tão logo seja possível a realimentação adequada do doente pela via digestiva.  A nutrição parenteral pode ser central, que é aquela administrada por veia de grande calibre, geralmente a subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração, e periférica, quando administrada por meio de uma veia menor, geralmente da mão ou antebraço.  Nutrição  Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Enteral:  Observam-se a seguir os cuidados necessários, relativos à enfermagem na administração da dieta enteral:  Verificar rótulo observando: nome do paciente, composição da solução e gotejamento;  Orientar o paciente;  Lavar as mãos antes e depois da administração da dieta;  Testar a sonda para verificar a localização correta;  Elevar o decúbito do cliente ao administrar dieta por sonda de 30 a 60min após o término da alimentação;  Fixar a sonda corretamente;  Nutrição  Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Enteral:  Observam-se a seguir os cuidados necessários, relativos à enfermagem na administração da dieta enteral:  Testar o refluxo. Se houver refluxo menor ou igual à metade do volume da dieta, deve-se desprezar o refluxo e infundir a dieta. Se houver refluxo maior ou igual à metade do volume da dieta, deve-se devolver o refluxo e infundir a dieta, descontando esse volume. Se houver refluxo maior ou igual ao volume total da dieta, não se deve infundir o refluxo e fazer uma pausa;  Infundir a dieta no tempo prescrito, calculando o gotejamento;  Administrar a dieta a uma temperatura morna ou temperatura ambiente;  Após o término da administração de dietas, deve-se sempre lavar a sonda com no mínimo 20 ml de água filtrada em push ou sob infusão;  Nutrição  Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Enteral:  Observam-se a seguir os cuidados necessários, relativos à enfermagem na administração da dieta enteral:  Em caso de gastrostomia e jejunostomia, atentar para os cuidados com as sondas e seus respectivos curativos;  Manter a inserção da sonda limpa e seca, trocando a cobertura diariamente e cada vez que estiver suja ou molhada, limpando a pele ao redor da sonda com água e sabão;  Lavar diariamente a região da inserção com água e sabão.  Nutrição Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Parenteral:  Os cuidados necessários à enfermagem na administração da dieta parenteral são observados a seguir:  Verificar rótulo observando: nome do paciente, composição da solução e gotejamento;  Orientar o paciente;  Proceder à inspeção visual da Nutrição Parenteral antes de sua administração, atentando para mudança na coloração, ou presença de corpo estranho;  Manter a nutrição parenteral sob refrigeração entre 2 a 8 graus em refrigerador específico para medicamentos;  Atentar para validade da nutrição parenteral;  Avaliar e assegurar a instalação da Nutrição Parenteral observando as informações contidas no rótulo, confrontando-as com a prescrição médica;  Nutrição  Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Parenteral:  Os cuidados necessários à enfermagem na administração da dieta parenteral são observados a seguir:  Lavar as mãos antes e depois da administração da dieta;  Assegurar a infusão do volume prescrito, mediante controle rigoroso do gotejamento, de preferência com uso de bomba de infusão;  Manter a via venosa central exclusiva para a infusão de NPT, mantendo a permeabilidade;  Detectar, registrar e comunicar à enfermeira ou o médico responsável pelo paciente as intercorrências de qualquer ordem técnica e/ou administrativa;  Garantir o registro claro e preciso de informações relacionadas à administração e à evolução do paciente, quanto ao: peso, sinais vitais, balanço hídrico e glicemia, entre outros;  Nutrição  Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Parenteral:  Os cuidados necessários à enfermagem na administração da dieta parenteral são observados a seguir:  Observar o máximo de rigor para com as técnicas de assepsia e antissepsia, no manuseio do instrumental e frascaria quando do preparo das soluções nutritivas finais;  Administrar a nutrição parenteral por meio de uma veia de grande diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração quando possui uma osmolaridade maior que 800 mOm/L.  Administrar a nutrição parenteral por uma veia menor, geralmente na mão ou no antebraço, quando a concentração da osmolaridade e menor que 800 mOm/L.  Realizar curativo com técnica asséptica a cada 24 horas ou de acordo a necessidade utilizando solução estabelecida pelo protocolo da unidade no acesso central;  Nutrição Cuidados de Enfermagem na Administração da Dieta Parenteral:  Os cuidados necessários à enfermagem na administração da dieta parenteral são observados a seguir:  Observar o local da inserção quanto à fixação do cateter, edema, dor, rubor, hiperemia e presença de secreção;  Confirmar a localização central do cateter (RX) antes de iniciar a NP;  Assegurar que qualquer outra droga e/ou nutriente prescritos, não sejam infundidos na mesma via de administração da Nutrição Parenteral, sem a autorização formal do médico responsável pelo paciente.  Assistência de Enfermagem às Necessidades do Paciente Crítico  Nesta seção serão observadas a mensuração da pressão venosa central (PVC), a intubação endotraqueal, a aspiração traqueal, troca e fixação do cadarço da cânula endotraqueal, troca e conjunto de cânula de traqueostomia de metal, heparinização de cateteres, coleta de amostra de sangue arterial, e o curativo de acesso venoso central.  Mensuração da Pressão Venosa  Central A mensuração da pressão venosa central (PVC) (PVC) é um método acurado da estimação da pressão de enchimento do ventrículo direito, de grande relevância na interpretação de sua função.  O método de mensuração da PVC com coluna de água, devido a sua extrema simplicidade e baixo custo, é bastante popular e largamente utilizado, dispensando transdutores eletrônicos sofisticados.  Mensuração da Pressão Venosa Central (PVC)  Uma vez utilizada de maneira criteriosa e, sempre que possível, associada a outros parâmetros clínico e hemodinâmico, a PVC é um dado extremamente útil na avaliação das condições cardiocirculatórias de pacientes em estado crítico.  Mensuração da Pressão Venosa  Para a mensuração da PVC, deve Central (PVC) ser observado o posicionamento de um cateter em veia central (veia cava superior), comumente utilizando-se de punção percutânea de veia subclávia ou veia jugular interna.  Este procedimento é realizado pelo médico. É checado radiologicamente para se certificar de que o cateter esteja bem posicionado.  Mensuração da Pressão Venosa Central (PVC)  Para a mensuração da PVC, pode ser utilizado um manômetro de água graduado em cm ou um transdutor eletrônico calibrado em mmHg. Espera-se que haja oscilação da coluna d'água ou do gráfico no monitor, acompanhando os movimentos respiratórios do paciente.  Mensuração da Pressão Venosa Central uma  Materiais necessários para monitorar (PVC) PVC em coluna de água:  01 equipo de monitorização de PVC;  01 frasco de solução fisiológica (100 ou 250 ml);  Fita adesiva;  Régua de nível.  Mensuração da Pressão Venosa Para montar o sistema de água, observam-se os seguintes procedimentos:  Separar o material e levá-lo até o paciente. Central (PVC)  Abrir o equipo e conectá-lo à solução fisiológica, retirando todo o ar do equipo (das duas vias). Colocá-lo em um suporte para soluções e aguardar.  Com a régua de nível, encontrar a linha "zero" de referência e marcar no suporte de soluções a altura encontrada na linha "zero".  Fixar a fita graduada (vem junto ao equipo), começando no nº. -10-, deixando-a completamente estendida.  Pegar o equipo e fixa-lo junto ao nº. -10- a região do equipo em que ele se divide em duas vias.  A via mais longa irá ser conectada no paciente. A via curta deve ser fixada junto à fita graduada, de modo que fiquem juntos: essa via, o prolongamento simples do equipo e a fita graduada.  Mensuração da Pressão Venosa  Encontrando o ‘zero’ de referência da PVC: Central (PVC)  São utilizados 03 pontos de referência para se medir pressões intravasculares. 05 cm abaixo do ângulo eternal, o próprio ângulo eternal, e a linha axilar média (a mais utilizada).  As equipes devem estabelecer uma rotina padronizada, quando vão realizar as mensurações de pressão intravascular, para que sejam mais precisas e confiáveis as medidas da PVC.  Mensuração da Pressão Venosa Central (PVC)  Encontrando o ‘zero’ de referência da PVC:  Coloca-se o paciente em decúbito dorsal horizontal. Encontra-se a linha "zero" a partir da linha axilar média, observando em que número se encontra diante à escala do equipo de PVC. Soares (2013) afirma que é importante encontrar o "zero" todas as vezes em que se forem realizar as medidas, pois existem algumas camas que têm regulagem de altura, e pode ter sido alterada).  Mensuração da Pressão Venosa  Encontrando e registrando o valor da PVC: Central (PVC)  Para encontrar e registrar o valor da PVC devem ser observados os seguintes procedimentos:  Seguir todos os passos para se encontrar o valor "zero" da PVC.  Abrir o equipo para que se preencha a via da coluna graduada com solução fisiológica. Abrir a via do paciente, fazendo descer a solução da coluna graduada, observando até que entre em equilíbrio com a pressão venosa central, anotando-se esse valor.  Diminuir o valor com o valor do "zero" de referência e se tem o valor da PVC.  Mensuração da Pressão Venosa  Encontrando e registrando o valor da PVC: Central (PVC)  Mensuração da Pressão Venosa  Cuidados importantes: Central (PVC)  Verifique se existem outras soluções correndo no mesmo acesso venoso central. Caso ocorra, feche todas, deixando apenas a via do equipo da PVC. Ao término da aferição, retorne o gotejamento normal das outras infusões (caso existam). Outras infusões alteram o valor real da PVC.  Mensuração da Pressão Venosa  Cuidados importantes: Central (PVC)  Fique atento aos valores da PVC. Valores muito baixos podem indicar baixa volemia, e valores muito altos, sobrecarga hídrica. De forma geral, a coluna d'água ou as curvas em monitor oscilam de acordo com a respiração do paciente.  Caso isso não ocorra, investigue a possibilidade de o cateter estar dobrado ou não totalmente pérvio. O balanço hídrico é importante. Registre a cada 24 horas na folha de controle hídrico, o volume de solução infundido nas aferições da PVC.  Intubação Endotraqueal  Este procedimento é realizado por médicos. Entretanto, é papel da enfermagem auxiliar o profissional médico com a organização do material e durante o procedimento. Para tanto, o conhecimento acerca do método se faz necessário.  A intubação endotraqueal consiste em substituir, durante certo tempo, as vias respiratórias superiores do paciente por um tubo flexível provido de um balão próximo a sua extremidade, que se insufla a partir do exterior, até ocupar a região traqueal correspondente.  Intubação Endotraqueal  Este procedimento este os seguintes materiais:  Fonte de oxigênio, conexão, manômetro-fluxômetro com água bidestilada pelo nível indicado pelo recipiente.  Máscara de oxigênio corretamente insuflada, tapando o nariz e a boca do paciente para o ventilar antes de proceder à intubação endotraqueal.  Ventilador manual tipo ambu, dispositivo de ventilação ou reservatório de oxigênio, permitindo ventilar o paciente até concentrações de 100% de oxigênio.  Laringoscópio com lâminas de diferentes tamanhos.  Ponto de vácuo, conexões, aspirador, sondas de aspiração de diferentes calibres.  Intubação Endotraqueal  Este procedimento este os seguintes materiais:  Tubo oral ou nasal de calibre adequado ao paciente.  Fio guia para facilitar a introdução do tubo.  Pinças de Magyll, para dirigir facilmente o tubo nasotraqueal até a traqueia ou se a intubação oral se mostrar difícil.  Lubrificante hidrossolúvel.  Tubo de Guedel (ou de Mayo, ou cânula orofaríngea), para evitar que o paciente morda o tubo uma vez intubado oralmente, ou como meio de aspirar as secreções bucais. O paciente apresenta hipersecreção salivar.  Seringas descartáveis para administrar medicação, testar o balão do tubo e enchê-lo.  Intubação Endotraqueal Este procedimento este os seguintes materiais:  Luvas estéreis e de procedimento.  Medicação: sedativos, relaxantes de ação rápida que favorecem a ação rápida do tubo.  Ventilador: verificando as conexões e tendo programados os parâmetros ventilatórios.  Carro de urgência, com tábua de massagem cardíaca.  Intubação Endotraqueal Este procedimento este os seguintes materiais:  Intubação Endotraqueal  Para a execução do procedimento, devem ser executados os passos listados a seguir:  1) Explicar o procedimento ao paciente, segundo o seu nível de consciência e capacidade de compreensão.  2) Verificar o funcionamento de todo o material: a integridade do tubo, não permitindo escapes de ar.  3) Baixar a cama do paciente, para deixar espaço à pessoa que vai fazer o procedimento.  4) Posicionar o paciente, cama na horizontal, em decúbito dorsal.  5) Introduzir o laringoscópio na boca do paciente e realizar a aspiração das secreções orais.  Intubação Endotraqueal Para a execução do procedimento, devem ser executados os passos listados a seguir:  6) O médico deve visualizar a glote e introduzir o tubo até a traqueia, com ou sem ajuda do fio-guia, conforme a dificuldade que se apresente.  7) Uma vez no local, e desde o exterior, deve-se insuflar o balão para isolar a via respiratória.  8) Verificar a correta localização do tubo mediante a ausculta de ambos os campos pulmonares com o estetoscópio, para despistar uma intubação seletiva do brônquio direito.  9) Fixar bem o tubo.  10) Conectar o paciente ao ventilador, verificando as conexões, os alarmes e a melhoria ventilatória.  11) Proceder as aspiração de secreções sempre que necessário.  Aspiração Traqueal  Este tipo de procedimento é realizado por fisioterapeutas, enfermeiros e técnicos em enfermagem. Tem como finalidade técnica, manter as vias áreas livres e permeáveis, garantir a ventilação e oxigenação adequadas e prevenir complicações no quadro clínico geral do paciente, provocadas por acúmulo de secreções nos pulmões.  Aspiração Traqueal A aspiração traqueal exige os materiais listados a seguir:  Bandeja auxiliar contendo: - 2 pares de luvas estéreis;  Sonda de aspiração (nº4 a 10 para crianças e nº10 a 14 para adultos);  Ampola de água destilada; Máscara facial;  Seringa de 20ml com proteção; Gazes;  Ambu conectado à rede de oxigênio com extensão de látex;  Um frasco com água comum;  Um saco plástico pequeno (tipo bolsa de colostomia);  Rede de gases testada (vácuo, ar comprimido e oxigênio);  Frasco coletor de secreções com extensão de látex estéril;  Aspirador elétrico e Óculos (apenas se necessário, para ambos);  Aspiração Traqueal Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  1- Lavar as mãos.  2- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.  3- Reunir o material.  4- Colocar máscara a óculos se necessário.  5- Verificar tipo de característica da respiração e condições dos batimentos cardíacos. Observar o paciente encontra-se em ventilação mecânica (assistida ou controlada) ou espontânea.  6- Utilizar sonda de aspiração compatível com o número da sonda endotraqueal do paciente.  7- Abrir a embalagem da sonda de aspiração esterilizada e conecta-la à extremidade do látex.  Aspiração Traqueal  Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  8- Ventilar o paciente três vezes consecutivas, utilizando o próprio respirador mecânico, caso trate-se de respirador a volume, com uma FIO2 de 100; ou com ambu e oxigênio a 100% (cinco litros), caso se trate de respirador à pressão.  9- Calçar luvas  10- Desconectar o respirador com a mão esquerda ou solicitar que um segundo elemento o faça.  11- Apanha a sonda de aspiração e ligar o aspirador.  12- Introduzir a sonda de aspiração com a mão direita no tubo endotraqueal na FASE INSPIRATORIA mantendo o látex pressionando com a mão esquerda.  Aspiração Traqueal Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  13- Despressionar o látex para criação de sucção; e simultaneamente, com a mão direita, fazer movimentos circulares lentos na sonda de aspiração, trazendo-a para fora do tubo endotraqueal:  Fazer a aspiração de três a cinco segundos na fase expiratória até no máximo cinco vezes, utilizando a mesma sonda.  Não ultrapassar 15 segundos no total de sucção (incluindo as cinco vezes).  Para a sucção do brônquio direito, voltar a cabeça do paciente para o lado esquerdo. Para a sucção do brônquio esquerdo, voltar a cabeça do paciente para o lado direito.  Aspiração Traqueal  Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  14- Suspender a aspiração e ventilar o paciente quando ocorrer arritmias, cianose e sangramento.  15-Repetir as operações dos itens 13 e 14 vezes necessárias e de acordo com as condições clínicas do paciente.  16- Religar o respirador mecânico ou o nebulizador no paciente, desligar o aspirador de secreções, com a mão esquerda e desprezar a sonda de aspiração.  17- Lavar a extensão do látex no final do ciclo de aspirações, aspirando a água do frasco.  Aspiração Traqueal  Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  18- Realizar aspiração orofaríngea, com uma nova sonda, procedendo da seguinte forma: Introduzir a sonda alternadamente em cada narina e na boca até a faringe, mantendo o látex sob sucção; e simultaneamente, fazer movimentos circulares com a sonda de aspiração.  19- Desprezar a sonda de aspiração e desligar o aspirador de secreções.  20- Retirar a luva e lavar as mãos.  21- Auscultar os pulmões do paciente após a aspiração.  22- Lavar as mãos.  Aspiração Traqueal  Os procedimentos para a aspiração traqueal devem levar em conta os passos descritos a seguir:  23- Recompor a unidade e recolher o material.  24- Deixar o paciente em ordem.  25- Anotar no prontuário o procedimento feito e eventuais anormalidades.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  1- Prevenir infecção.  2- Assegurar a tranquilidade do paciente.  3- Economizar tempo e poupar o funcionário.  4- Evitar contaminação do paciente e promover proteção do próprio funcionário.  5- Conforme o padrão respiratório do paciente, estar muito atento ao tempo de aspiração, o qual terá que ser inferior ao padronizado.  6- Sondas de aspiração muito calibrosas podem produzir excessivas pressão negativa, lesar a mucosa traqueal, além de piorar a hipóxia que a aspiração normalmente já provoca.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  7- Não retirar a sonda da embalagem antes do momento da aspiração, para não contaminá-la.  8- Prevenir hipóxia, uma vez que a aspiração traqueal reduz a pressão arterial de oxigênio cerca de 35mmhg; prevenir atelectasia, bronca-constrição, hipotensão e aumento da pressão intracraniana, arritmias cardíacas, parada cardíaca e morte. Cada hiperinsuflação deve durar cerca de 5 segundos.  9- Prevenir contaminação, seguindo técnica asséptica: usar uma das mãos para manipular a sonda de aspiração.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  10- Observar simultaneamente o padrão respiratório e monitorização cardíaca:  Garantir que o cuff da sonda endotraqueal esteja insuflado.  Não contaminar as conexões, a cânula endotraqueal e a extremidade do respirador ao desconectá-lo.  A segunda pessoa que auxiliar precisa utilizar máscara também.  11- Para apanhar a sonda e ligar o aspirador sem contaminar o sistema e a mão direita, proceder da seguinte forma:  12- A sucção não deve ocorrer neste momento da introdução para aspirar o ar. A sonda de aspiração deve ser introduzida em toda a sua extensão.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  13- Os movimentos lentos são para permitir que haja uma sucção:  Evitar hipóxia prolongada.  Evitar hipóxia  Evitar possível parada cardiorrespiratória.  14-Para corrigir a hipóxia provocada pela sucção devido à pressão negativa do aspirador.  15-Lembrar sempre que a cada cinco aspiração (15 segundos), o paciente deverá ser ventilado, para depois reiniciar a aspiração.  16-Certificar-se de que o respirador ou nebulizador estejam com os parâmetros anteriores sob controle.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  17- Nunca lavar a sonda de aspiração, durante as aspirações, na água do frasco.  Para lavar a extensão de látex, aspirar uma boa quantidade de água, para que toda a secreção seja eliminada do sistema, e não permitir que a secreção do látex retorne ao frasco de água.  18-Não se esquecer de aspirar o orifício da cânula de Guedel, introduzindo completamente a sonda de aspiração.  19-Não se esquecer de aspirar o orifício da cânula de Guedel, introduzindo completamente a sonda de aspiração.  20- Para evitar contaminação de estetoscópio que será utilizado na etapa seguinte.  Aspiração Traqueal  Observam-se a seguir alguns pontos importantes e justificativas para o procedimento:  21- Avaliar a eficácia da aspiração e se houve melhora da ventilação pulmonar.  22- Prevenir infecção.  23- manter o ambiente em ordem, colaborando com a equipe.  24- Proporcionar conforto ao paciente.  25- Descrever característica, aspecto das secreções e quantidade. Anotar reações do paciente e intercorrências, como: sangramento, cianose, alterações eletrocardiográficas, etc.  Aspiração Traqueal  Observações relativas ao procedimento:  1 - Manter a extremidade do látex, quando em desuso, protegido em saco plástico (bolsa de colostomia), fixado na lateral do painel de gases.  2 - Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção, pode ser instilada água destilada estéril no tubo endotraqueal (cerca de 3ml); após a instilação, ventilar os pulmões com o ambu e em seguida fazer aspiração traqueal.  3 - Aspirar o tubo endotraqueal somente quando necessário e nunca como rotina. Portanto, o enfermeiro deverá avaliar o paciente, e de acordo com a característica e quantidade da secreção, prescrever o número de vezes que será feita à aspiração.  Aspiração Traqueal  Observações relativas ao procedimento:  4 - Durante a aspiração, caso haja diminuição de frequência cardíaca ou arritmias, parar imediatamente o procedimento e oferecer oxigênio a 100%, através de ambu ou do próprio respirador.  5 - O cateter de sucção deve ter um diâmetro externo menor que o diâmetro interno na cânula endotraqueal ou traqueostomia. Para adultos, utilizar de preferência sondas de aspiração nº12/ ou nº14.  6 - Testar sempre o aspirador de secreções, antes de utilizá-lo.  7- A técnica de aspiração traqueal deve ser feita de preferência sem desconectar o respirador; para isso, utilizar na conexão paciente/ respirador a válvula tipo “unidirecional”, a qual permite que se faça aspiração sem desconectar o paciente do respirador. A grande vantagem desta válvula, além de reduzir o risco de contaminação, é a não utilização de outra pessoa para auxiliar na técnica.  Aspiração Traqueal  Observações relativas ao procedimento:  8 - A técnica de aspiração traqueal deve ser feita de preferência por duas pessoas, para evitar a contaminação do sistema tubo/circuito.  9 - O aspirador de secreções mais indicado é o aspirador a vácuo, pois sua pressão de sucção é controlada. Assim, evita-se utilizar aspiradores elétricos, cuja pressão de sucção é muito forte.  10 - Utilizar sempre o frasco coletor intermediário para evitar que entre secreção na rede de gases do painel.  11 - Caso o elemento que estiver realizado a aspiração for canhoto, a descrição deverá ser invertida, ou seja, onde diz mão direita considerar esquerda e vice-versa.  Troca e Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal  Este procedimento é realizado pela equipe de enfermagem, com a finalidade de fixar a cânula endotraqueal, evitar a formação de lesões e avaliar o desconforto do paciente. Este procedimento exige bandeja auxiliar, contendo os seguintes materiais:  Material para aspiração traqueal (sondas, gazes e luvas);  Um metro de cadarço;  Uma lâmina de bisturi ou tesoura;  Uma seringa de 10ml para insuflar o cuff, se necessário;  Um par de luvas;  Aspirador montado.  Troca e Fixação do Cadarço da  Cânula Endotraqueal Devem ser observados, para este procedimento, os passos descritos a seguir:  1- Lavar as mãos.  2- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.  3- Reunir o material  4- Colocar o paciente e decúbito dorsal, elevado a 45º.  5- Calçar luvas.  6- Aspirar a cânula endotraqueal, nariz e a boca do paciente.  7- Desinsuflar o cuff da cânula endotraqueal e posicioná-la no meio da boca.  8- Insuflar o cuff da cânula endotraqueal, com auxílio de uma seringa. 30  Troca e Fixação do Cadarço da  Cânula Endotraqueal Devem ser observados, para este procedimento, os passos descritos a seguir:  9- Iniciar amarração do cadarço, passando-o pela região occipital, acima das orelhas, continuando pela face até a metade do lábio superior, onde se dá uma laçada e em seguida três nós, tipo “trança”.  10-Passar o cadarço em seguida na parte inferior da cânula endotraqueal, amarrando-a por baixo e a seguir por cima, duas ou mais vezes, até que a cânula esteja realmente fixa.  11- Cortar o cadarço que sobrou com a lâmina de bisturi ou a tesoura.  12- Retirar as luvas.  Troca e Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal  Devem ser observados, para este procedimento, os passos descritos a seguir:  13- lavas as mãos.  14- recompor a unidade e recolher o material.  15- Deixar o paciente em ordem.  16- Anotar no prontuário o procedimento feito.  Troca e Fixação do Cadarço da  Cânula Este procedimento leva em conta alguns pontosEndotraqueal importantes/justificativas, conforme descrito a seguir:  1-Prevenir infecção  2- Assegurar a tranquilidade do paciente.  3- Economizar tempo e poupar o funcionário.  4- facilitar o procedimento ao executante e proporcionar maior conforto ao paciente.  5- Assegurar salubridade do funcionário e evitar contaminação.  6- Evitar a entrada de secreção da cavidade oral na traqueia, quando dor desinsuflar o cuff.  7- Evitar a formação de lesões na rima bucal.  8- Evitar aspiração brônquica do conteúdo gástrico.  Troca e Fixação do Cadarço da  Cânula Este procedimento leva em conta alguns pontosEndotraqueal importantes/justificativas, conforme descrito a seguir:  9-Dar distância necessária entre o lábio superior e o tubo endotraqueal, evitando assim a formação de lesões neste local.  10-Garantir que a cânula fique realmente presa. Não amarrar a cânula demasiadamente apertada para não obstruí-la.  11- Evitar incômodos ao paciente.  12- Facilitar os próximos passos.  13- Prevenir infecção.  14- Manter o ambiente em ordem colaborando com a equipe.  15- Proporcionar conforto ao paciente.  16- registrar possíveis intercorrências.  Troca e Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal  Observações:  1 - Remover o cadarço antigo, preferencialmente após a fixação do novo; caso não seja possível, proceder à técnica com duas pessoas, a fim de que uma delas segure firmemente a cânula, evitando que a mesma se desloque do local certo.  2 - Ao utilizar lâmina de bisturi para cortar o cadarço antigo, tomar o cuidado para não cortar a cânula endotraqueal.  3 - Fazer a troca do cadarço da sonda endotraqueal sempre com o aspirador de secreções montado e ligado, pois poderá ocorrer vômito.  Troca e Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal  Observações:  4 - Para pacientes conscientes, não se deve fixar a cânula endotraqueal no meio da boca, pois causa desconforto, acúmulo de salivação e dificuldade para paciente deglutir. Neste caso, fixá-la na lateral da boca.  5 - A cânula de Guedel, de preferência, não deve ser fixada junto com o tubo endotraqueal, para pacientes conscientes, pois provoca intenso desconforto e vômitos. Além disso, estando solta na boca, facilita a deglutição e a retirada para limpeza.  Troca e Fixação do Cadarço da Cânula Endotraqueal  Observações:  6 - Para pacientes inconscientes, utilizar de preferência cânula de Guedel grande, pois a mesma permite que a sonda de aspiração chegue mais próximo do cuff da cânula endotraqueal, e se retire com eficiência toda a secreção mais profunda.  7 - A troca do cadarço do tubo endotraqueal deve ser feita quando necessário e não de rotina.  Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Este procedimento é realizado pela equipe de enfermagem, com o objetivo de prevenir infecção e manter a via área desobstruída. Para tanto, utilizam- se os seguintes materiais, dispostos em uma bandeja auxiliar:  Um pacote de curativo;  Uma lâmina de bisturi;  Um par de luvas estéreis;  Cadarço;  Soro fisiológico a 0,9%;  Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para tanto, utilizam-se os seguintes materiais, dispostos em uma bandeja auxiliar:  Um conjunto de cânula de traqueostomia (cânulas interna e externa);  Um saco plástico pequeno;  Material para aspiração traqueal;  Um forro;  Máscara;  Óculos, se necessário;  Um biombo.  Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para este procedimento, devem ser observados os seguintes passos:  1- Colocar a máscara e óculos, se necessário.  2- Lavar as mãos.  3- Explicar procedimento e finalidade  4- Reunir material.  5- Colocar o paciente em decúbito elevado a 45º, retirar travesseiro e proteger o tórax do paciente com forro.  6- Colocar biombo.  7- Proteger o tórax do paciente com o forro.  8- Abrir pacote de curativo com técnica asséptica.  Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para este procedimento, devem ser observados os seguintes passos:  9- Colocar gaze em quantidade suficiente e o conjunto da cânula dentro do campo estéril.  10- Remover o curativo antigo com o auxílio da pinça dente de rato.  11- Desprezar o curativo sujo em saco plástico próprio.  12- Desprezar a pinça dente de rato na extremidade do campo.  13- Calçar luvas.  14- Realizar aspiração traqueal, através da cânula de traqueostomia. Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para este procedimento, devem ser observados os seguintes passos:  15- Desamarrar o cadarço.  16- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada com a pinça anatômica.  17- Umedecer a gaze com solução fisiológica.  18- Limpar área ao redor da traqueostomia.  19- Secar área.  20- Aplicar a solução antisséptica ao redor da traqueostomia.  21- Retirar todo conjunto e colocá-lo sobre a borda do campo.  22- Retirar as luvas. Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para este procedimento, devem ser observados os seguintes passos:  23- Apanhar o conjunto da cânula estéril pelas laterais e introduzi-lo lentamente pelo orifício da traqueostomia, girando-o 180º.  24- Retirar o mandril imediatamente após introdução da cânula.  25- Amarrar o cadarço.  26- Adaptar a cânula interna, com auxílio da pinça anatômica ou comas mãos.  27- Com auxílio das pinça Kelly e anatômica, adaptar a gaze dobrada sob a cânula. Troca e Conjunto de Cânula de Traqueostomia de Metal  Para este procedimento, devem ser observados os seguintes passos:  28- Lavar as mãos.  29- Recompor a unidade e recolher o material.  30- Deixar o paciente em ordem.  31- Anotar no prontuário o procedimento feito.  Heparinização de Cateteres  Este procedimento é realizado pela equipe de enfermagem, cuja finalidade técnica é evitar a coagulação sanguínea nos cateteres (scalps, Abocaths, etc.), evitar punções venosas repetitivas e manter a permeabilidade da vida.  Como material, deve-se reservar uma bandeja auxiliar contendo:  Frasco de heparina;  Seringa de 10ml;  Agulha 25 x 8;  Água destilada;  Cateter (scalp, de preferência);  Tampinha estéril, se necessário, ou plug adaptador.  Heparinização de Cateteres  Os passos para a realização deste procedimento encontram-se descritos a seguir:  1 - Lavar as mãos.  2 - Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.  3 - Preparar a solução heparinizada:  - Aspirar 0,2ml de heparina (5.000 unidades).  - Completar a seringa com água destilada ou soro fisiológico até atingir 10ml.  - Identificar a seringa corretamente.  4 - Administrar a solução heparinizada no cateter.  5 - Fechar o cateter com a tampinha estéril própria.  Heparinização de Cateteres  Os passos para a realização deste procedimento encontram-se descritos a seguir:  6 - Lavar as mãos.  7 - Recompor a unidade e recolher o material.  8 - Deixar paciente em ordem.  9 - Anotar no prontuário o procedimento feito.  Heparinização de Cateteres  Pontos importantes/justificativas:  1- Prevenir infecção.  2- Assegurar a tranquilidade do paciente.  3- A seringa com solução heparinizada deverá ser mantida no balcão do posto de enfermagem, identificada com o nome do paciente, data e hora. A solução heparinizada preparada poderá ser mantida em geladeira, até 72 horas e na seringa, fora da geladeira, durante 24 horas.  4- Administrar a quantidade necessária, para preencher o cateter:  - Para Scalp – cerca de 2,0 ml  - Para Abocaths - cerca de 1,5ml.  Heparinização de Cateteres  Pontos importantes/justificativas:  5- Caso se trate de Abocaths, utilizar o equipo tipo polifix tampa. A cada administração endovenosa, ou abertura do sistema, manter a tampinha do cateter protegida com agulha estéril.  6- Prevenir infecção.  7- manter o ambiente em ordem, colaborando com a equipe.  8- Proporcionar conforto ao paciente.  9- Observar anormalidade como: infiltração ou trombose na veia.  Heparinização de Cateteres  Observações:  1- Trocar a solução heparinizada contida no interior do cateter a cada oito horas, caso não haja administração de medicamentos de forma periódica.  2- Heparinizar, de preferência, Scalps e não Abocaths, pois estes traumatizam a veia e são mais propensos a trombo flebites.  4- O cateter heparinizado, também poderá ser utilizado para coleta de sangue. Nesse caso, lavar o cateter som soro fisiológico e aspirar à solução heparinizada no cateter; e em seguida, aspirar o sangue e heparinizar o cateter novamente.  5- Manter o cateter heparinizado no paciente, durante até 72 horas.  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Este procedimento tem como finalidade técnica coletar sangue arterial para obter-se uma avaliação das alterações ácido-básicas do paciente. Como material, deve-se utilizar a uma bandeja auxiliar, contendo:  Uma seringa de 3ml ou 5ml.  Uma agulha descartável 25 x 7. 25 x 6.  Algodão com álcool a 70%.  Heparina.  Uma tampa pequena de borracha.  Um forro.  Luvas.  Saco plástico.  Coleta de Amostra de Sangue Arterial  Para este procedimento devem ser observados os passos descritos a seguir:  1- Lavar as mãos.  2- Explicar o procedimento e finalidade  3- Calçar luvas  4- Montar a seringa com agulha.  5- Fazer antissepsia do frasco de heparina  6- Aspirar, 0,1ml do frasco de heparina, puxando o êmbolo da seringa até a porção final da mesma para heparinizá-la corretamente.  7- Trocar a agulha, retirar todo o ar da seringa e proteger a agulha. Coleta de Amostra de Sangue Arterial  Para este procedimento devem ser observados os passos descritos a seguir:  8- Identificar a seringa com o nome do paciente, leito e número do registro, horário da coleta.  9- Levar o material na bandeja junto ao paciente.  10- Escolher o local de melhor condição para a punção da artéria (normalmente a artéria radial).  11- Palpar e sentir a pulsação.  12- Proteger a região a ser puncionada com um forro impermeável.  13- Fazer a antissepsia da pele com algodão e álcool a 70%.  14- Fixar a artéria entre os dedos indicador e médio.  15- Posicionar a seringa e agulha corretamente.  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Para este procedimento seguir: devem ser observados os passos descritos a  16-Puncionar a artéria introduzindo a agulha lentamente, com o bisel voltado para cima. A agulha fica num ângulo de 45° à 60°.  17- Deixar o êmbolo as seringa subir normalmente logo que o sangue torne -se visível.  18- Colher 2ml de sangue arterial.  19-Retirar todo o ar da seringa fixando o seu êmbolo através da ponta da agulha espetada numa tampa de borracha.  20-Pressionar firmemente a artéria por cerca de cinco minutos, ou até que haja para do completamente o sangramento. Pacientes sob medicamentos anticoagulantes necessitam de pressão de 10 a 15 minutos.  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Para este procedimento seguir: devem ser observados os passos descritos a  21- Colocar a seringa no saco plástico.  22- Retirar luvas.  23- Lavar as mãos.  24- Recompor a unidade e recolher o material.  25- Deixar o paciente em ordem e confortável.  26- Anotar no prontuário o procedimento feito.  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Este procedimento leva em consideração os seguintes pontos importantes/justificativas:  1- Prevenir infecção.  2- Assegurar a tranquilidade do paciente.  3- Assegurar a salubridade do funcionário durante todo o procedimento.  4- Usar técnica asséptica durante todo o procedimento.  5- Utilizar técnica asséptica.  6- Umedecer toda a seringa para facilitar a subida do êmbolo, ao puncionar a artéria. Excesso de heparina altera o PCO2.  7- Evitar a entrada de ar na seringa, consequentemente alteração da PaO2.  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Este procedimento leva em consideração os seguintes pontos importantes/justificativas:  8- Evitar troca do material.  9- Economizar tempo.  10- Dar preferência às artérias radial ou branquial. A angulação oblíqua de 30º e 45º favorece a compressão natural para estacar o sangramento, devido à diferença entre abertura cutânea e a artéria.  11- Diminuir o risco de erro.  - Realizar teste de Allen.  13- Evitar infecção.  14- Evitar a movimentação da artéria. Não confundir o reflexo da pulsação da artéria com artéria propriamente dita. Coleta de Amostra de Sangue Arterial  Este procedimento leva em consideração os seguintes pontos importantes/justificativas:  15- Em ângulo de:  - 90º para artéria femoral.  - 30º para artéria radial pediosa.  - 45º para artéria braquial.  16- Evitar a transfixação da artéria.  17- Procurar não puxar o êmbolo manualmente, pois esta manobra pode provocar entrada de ar na seringa.  18- Manter quantidade suficiente para realização do exame.  19- Evitar deslizamento do êmbolo e consequentemente entrada de ar na seringa. Coleta de Amostra de Sangue Arterial  Este procedimento leva em consideração os seguintes pontos importantes/justificativas:  20- Evitar a formação de hematoma trauma da artéria.  21- Assegurar a salubridade do funcionário.  23- Prevenir infecção.  24- manter o ambiente em ordem, colaborando com a equipe.  25- Proporcionar conforto ao paciente.  26- Hora da coleta. Condições do paciente: parâmetro do respirador  Coleta de Amostra de Sangue  Arterial Observações:  Para colher gasometria, utilizar agulha 25 x 6 ou até agulha de insulina, seringa descartável 3ml e 5ml.  2- A seringa heparinizada com sangue colhido é encaminhado para máquina de gasometria, para leitura dos gases.  3- Teste de Allen consiste em verificar a permeabilidade das artérias radial e ulna. Consistem em solicitar ao paciente que descanse seus braços. Em seguida pressione os polegares sobre as artérias do paciente e peça-lhe que feche a mão com força. Comprima firmemente a artéria radial a seguir peça ao paciente que abra as mãos numa posição relaxada. Observar a cor das palmas. Em condições normais ficam rosadas prontamente. Repetir o teste ocluindo a artéria ulna.  Lembrando: Resolução Cofen 390/2011, Art 1° - A punção arterial tanto para fins de gasometria como para monitorização da pressão arterial invasiva é um procedimento privativo do enfermeiro Coleta de Amostra de Sangue Arterial  Teste de Allen:  Curativo de Acesso Venoso  O curativo de acesso venoso central é um procedimentoCentral realizado pela equipe de enfermagem, com a finalidade técnica de manter o local da inserção do cateter limpo e seco, e prevenir infecção. Deve-se utilizar uma bandeja auxiliar, contendo os seguintes materiais:  Um pacote de curativos,  Solução antisséptica.  Esparadrapo comum e/ou especial.  Solução fisiológica 0,9%.  Água oxigenada, se necessário.  Um saco plástico para desprezar os dejetos.  Algodão.  Curativo de Acesso Venoso  Central Os passos descritos procedimento: a seguir devem ser observados durante este  1- Lavaras mãos.  2- Explicar o procedimento e finalidade ao paciente.  3- Reunir o material.  4- Colocar o paciente em decúbito dorsal horizontal, orientando-o para que permaneça com o rosto voltado para o lado oposto ao curativo.  5- Expor a área.  6- Abrir ao pacote de curativo com técnica asséptica, fixando o pacote à mesa auxiliar para evitar dobradura e contaminação do campo, caso ele seja de papel.  7- Soltar o esparadrapo com as mãos, iniciando-se do canhão da agulha do cateter venoso central até o termino da capa protetora. Curativo de Acesso Venoso Central  Os passos descritos a seguir devem ser observados durante este procedimento:  8- Montar a pinça Kelly com gaze, auxiliada pela pinça anatômica.  9- Umedecer a gaze com soro fisiológico ou éter.  10- Remover o esparadrapo com a pinça de dente de rato.  11- Remoer o curativo com a pinça de dente de rato.  12- Desprezar a gaze no saco plástico próprio.  13- Desprezar a pinça dente de rato na borda do campo.  14-Pega a pinça anatômica com uma das mãos para movimentar todo o material estéril do campo.  15- Montar a pinça Kelly com gaze, umedecendo-a com soro fisiológico.  Curativo de Acesso Venoso  Central Os passos descritos procedimento: a seguir devem ser observados durante este  16-Proceder à limpeza do local da inserção do cateter, com soro fisiológico, utilizando movimentos semicirculares, e as duas faces da gaze.  17- Proceder à limpeza da região ao redor do ponto de inserção com soro fisiológico.  18- Secar primeiro, a região do ponto de inserção, com uma gaze seca.  19- Secar, a seguir, a região ao redor do ponto de inserção com outra gaze seca.  20-Aplicar a solução antisséptica na região ao redor do ponto de inserção, em direção, ao cateter, incluindo a placa protetora.  21- Aplicar a solução antisséptica na região ao redor do ponto de inserção.  Curativo de Acesso Venoso Central  Os passos descritos a seguir devem ser observados durante este procedimento:  22- Retirar o excesso da solução antisséptica do ponto de inserção, da placa protetora e da pele ao redor do ponto de inserção com gaze seca.  23- Colocar a gaze cortada no local da inserção do cateter.  24- Limpar as marcas de esparadrapo com éter e com o auxílio da pinça Kelly.  25-Fixar a placa protetora com duas tiras de esparadrapo, partindo do ponto de inserção, até a junção cateter-equipo, unindo suas bordas.  26-Reforçar a fixação do curativo, utilizando-se de duas tiras de esparadrapo interpostas de modo perpendicular entre o ponto de inserção e a pele. Curativo de Acesso Venoso Central  27- Datar e rubricar o curativo.  28- Lavar as mãos.  29- Recompor a unidade e recolher o material.  30- Deixar o paciente em ordem.  31- Anotar no prontuário o procedimento feito. Curativo de Acesso Venoso Central  Pontos importantes/justificativas:  1- Prevenir infecção.  2- Assegurar a tranquilidade do paciente.  3- Economizar tempo e poupar funcionário.  4- Evitar contaminação, impedindo que o paciente respire sobre o local.  5- Facilitar o procedimento.  6- Colocar as pinças com cabos voltados para bordas do campo.  7- Não puxar o cateter venoso central, ao tracionar o esparadrapo. Utilizar a pinça dente de rato, caso consiga desprender o esparadrapo sem soltar o cateter venoso central. Curativo de Acesso Venoso Central  Pontos importantes/justificativas:  8- A pinça anatômica é para movimentar o material estéril do campo e dobrar as gazes a fim de evitar trazer contaminação de lesão para o campo.  9- Utilizar as mãos, caso não com siga soltar o esparadrapo.  10- Utilizar as mãos caso não consiga soltar o esparadrapo.  11- Evitar contaminação.  12- Utilizar um saco plástico pequeno para cada curativo, evitando contaminação.  13- Cuidar para que esta pinça não contamine o resto do material que está estéril.  14- Evitar trazer a contaminação da lesão para o campo estéril.  Curativo de Acesso Venoso  Central Pontos importantes/justificativas:  15- Trocar a gaze sempre que necessário.  16- Trocar a gaze sempre que necessário Utilizar água oxigenada caso haja presença de sangue vivo ou coágulos ressecados.  17- Trocar a gaze sempre que necessário e não voltá-la.  18- Secar a região se estiver úmida de soro fisiológico, a solução antisséptica n?