Toplum Kaynaklı Pnömoniler PDF

Toplum Kaynaklı Pnömoniler P51 Nural Kiper 04.10.2023...

Toplum Kaynaklı Pnömoniler P51 Nural Kiper 04.10.2023 Hastalık yükünde çocukluk çağı pnömonileri Türkiye’de ölüm sıraları içinde ikinci sırada (alt solunum yolu enfeksiyonları içinde pnömoni olarak). Çok önemli. İlk sırada ise perinatal ölümler var, yani doğum sırasındaki ve doğumdan sonraki erken dönem kayıplar. Pnömoni yalnız TR’de değil, dünyada da önemli ama özellikle geri kalmış ülkelerde bizde olduğu gibi daha büyük mortalite nedeni. Önemli olmasının diğer nedenleri: Kış aylarına girmemiz ve kapalı ortamda bulunma nedeniyle kış aylarında daha sık olması. Hem virus hem bakteri daha sık. İyi tanı konulursa hiç sekel bırakmadan iyileşmesi. İyi tedavi edilemezse geç ve erken Hikaye 15 günden az olmalı yani akut bir dönem komplikasyonları ile ölüm öykü oranlarının yüksek olması. Öksürük, takipne, retraksiyon gibi semptomlar Toplumdan kazanılmış Birçok pnömoni tipi var: kimyasal nedenlere bağlı, Bilinen etkenler mantar, ventilatör ilişkili, hastane ilişkili. Ama bugün sadece toplum kökenli olan konuşulacak. Toplum kökenli pnömoni diyebilmemiz için üç kriter önemli: Daha önce hiç yakınması olmayacak. Yaşadığı yerde kazanmış olacak. Ev, kreş, okul gibi. Hastaneden, ventilatörden almış olmayacak ve immün yetmezlikli olmayacak. Çok bilinen mikroorganizmalar sebep olmuş olacak. Etkenleri bilmek ne işimize yarar? Kültür sonucu çıkmadan hızla ampirik tedavi başlayabilmemize yarar. Tüm dünyada her yıl 700.000 çocuk tedavi edilebilir bir hastalıktan ölüyor. TR’de kızamık, tüberküloz gibi hastalıkları da eklersek özellikle 15 yaşın altında ölüm oranları daha da artıyor. Sahra altı Afrika, gelir dağılımı düşük olan ülkelerde, Güney Asya’da daha sık görülüyor. WHO buralarda hekim ve sağlık personeli sayısı az olduğu için pnömoniyi kendine göre sınfılamış. Sınavlarda sorulabilir ama pratikte biraz ilkel. Hocamız bizim daha kanıta dayalı yöntemler kullanmamızı temenni ediyor.  Hocamız bu review’u önerdi. Çocuğa ait risk faktörleri: Sosyokültürel risk faktörleri: Yaşı küçük çocuk (immün sistemi Genç annelerin çocukları henüz yeterince matur olmadığı için) Eğitim düzeyi düşük Anne sütü almamış çocuk annelerin çocukları Sigara içen ailelerin çocukları Kalabalık/sigara içilen aile HIV Ağır malnutrisyon, beslenmeyle ilgili bozukluklar Bu pnömoni etkenleri yıllardır değişmemiş. Risk faktörleri: (hocamızın slaytı. sınav sorusu olarak böyle maddelenebilir dedi) Prematurite 1 yaş altı İmmunsupresyon, malnutrisyon (çinko eksikliği, D vitamini eksikliği) Kalabalık aile, kreş bakımı Sigara içilen ortam Anne sütü alamama Kış ayları Sağdaki tablo özellikle yaşlara göre ampirik tedaviyi kolaylaştırır. Yenidoğanda etken yüzde elli B ve D Strep, yüzde elli Coliform. O zaman yenidoğana ampirik tedavi başlayacaksak (Kliniği uyuyor: takipnesi, hipotermisi, beslenme bozukluğu, ralleri var. Film çektik, pnömoni ve bakteriyel etken düşünüyoruz) ne verelim? Penisilin ve aminoglikozid. Penisilin Streptokoka etkili, aminoglikozid de Coliforma etkili. Aminoglikozid verirken rahat değiliz ama. Ototoksik, nefrotoksik özellikleri var. Yenidoğanda dikkatli ve kan seviyesine bakarak kullanmalıyız. Bu şans yoksa? Mecburi hizmette düşük doz preparat yoksa, kan seviyesine de bakamıyorsak? Üçüncü jenerasyon sefalosporin kullanabiliriz. Ama onun da bazı yan etkileri var. Özellikle bilirubin metabolizması olgunlaşmamış çocuklarda hepatit bulguları, safra çamurları ortaya çıkarır. Çok geniş spektrumlu olduğu için de fungal oportunistik enfeksiyonlar için risk oluşturur. Ampirik tedavi verirken artılar/eksiler bu şekilde göz önünde bulundurulmalı. Yaş biraz daha büyüdü: 4 hafta ve altı ay. Klamidya burada atipik ajanlar içinde önemli yeri olan bir mikroorganizma. Genellikle pnömoniye eşlik eden konjonktivit ile prezente olur. Bir hastada pnömoni tanısı ve konjonktivit bulgusu varsa, yaş aralığı da uyuyorsa hemen Klamidya düşünülmeli. Tedavide makrolid verilir. Atipik bir ajan olduğu için hücre duvarı üzerinden etkili olan antibiyotikler yetersiz olduğundan makrolid kullanırız. Altı ay – beş yaş arası: Streptococcus pneumonia. Okul çağı: Strep. Pneumonia ve Mikoplazma pneumonia. Tipik pnömoni bulguları: ateş, öksürük, takipne. Atipik ajanlarda bunlar dışında da bulgular var: kas ağrısı, artralji, boğaz ağrısı, baş ağrısı, cilt döküntüsü gibi. Bu ekstrapulmoner bulgular eşlik ediyor ve yaşı da okul çağıysa mikoplazma pneumonia düşünülür ve tedavi makrolidle desteklenir. Hem atipik hem atipikte balgam da olabilir ama daha çok tipiğin bulgusu. Küçük çocuklar balgam çıkaramadığında ise öksürüğün balgam olup olmadığını öksürdükten sonra yutkunuyor mu diye sorarak öğrenebiliriz. Veya kusmuk/gaytada balgam görülmesi bunun bir yaş öksürük olduğu anlamına gelir. Yüzde yüz tanı koydurucu değil ama tanıya yardımcı olabilir. Tabloya dönelim. Tüm yaş grupları içinde en çok karşımıza çıkan bakteriyel ajan Streptococcus pneumonia. O zaman her tedavide, atipik ajanlarla ilgili bulgular yoksa ve yenidoğan hariç, penisilin tedavisi pnömoni için köşe taşı. Ama TR’de penisiline bakteri direncinden daha çok aile ve doktor direnci var. Bunu kırmak gerek. Ucuz ve etkili bir tedavidir penisilin. Parankimdeki inflamasyon ve ödem, takipne ile kendini gösterir. Ventile olan alan konsolide olduğu için alveoller işe yaramaz, içleri doludur. Ventilasyon perfüzyon bozukluğu ortaya çıkar. Hipoksi olur, hastaların oksijen saturasyonu düşer. Yine V/P uyumsuzluğu ile hiperkapni meydana gelir. Bir pnömonide takipne olmasına rağmen hastanın karbondioksit değeri yükseliyorsa (çünkü takipne ile karbondioksiti atabilmesi gerek) hasta solunum yetmezliğindedir ve yoğun bakıma götürülmelidir. Hipoksi kadar hiperkapni de tedavi ve izlemde yol göstericidir. Hipoksi, kompansasyon ve tükenme ile erken dönem komplikasyonu olarak solunum yetmezliği ile beraber kalp yetmezliği görülür. Oksijenizasyon organlara yetişemez, kalp çok çalışır ve yorulur. Çok fazla tetkik yapmadan, iyi bir klinisyen olarak pnömoniye nasıl yaklaşalım? Klinikte hangi belirtiler çok anlamlı? Solunum sayısındaki artış. Ateş varsa solunum sayısı artabilir çünkü bir derece ateş 6-8dk/solunum sayısını artırır. O yüzden önce hastanın ateşi düşürülmeli, buna rağmen solunum sayısı kendi yaşına göre standardın üzerinde ise takipne denir. O zaman hastanın ateş ve öksürüğü üst solunum yolundan kaynaklanmıyordur, ateşi düşürmeye rağmen takipne devam ediyorsa alt solunum yolu enfeksiyonudur. Onlar içinde de en sık karşımıza çıkan pnömonidir. Solunum güçlüğü, inleme (özellikle yenidoğan döneminde), beslenme güçlüğü, göğüs/baş/karın ağrısı gibi bulgular. Alt lob Takipne kanıta dayalı olarak ciddi pnömonileri akut karın gibi gelebilir. Üst lob pnömonileri de anlamda pnömoninin belirtisi. baş ağrısı kusma ile menenjit gibi gelebilir. WHO’nun getirdiği kriterlere göre: 2-12 ay arasında hastanın solunum sayısı 50’nin üzerinde ise (yenidoğanda 60’a kadar normal olabiliyordu), 1-5 yaş arasında 40’ın üzerindeyse takipne kavramını kullanırız. Hastanın oksijen saturasyonu yüzde 92’nin altındaysa uygun klinik belirtiyle pnömoni tanısı çok kuvvetli. Yardımcı solunum kasları kullanımı (burun kanadı, interkostal retraksiyonlar) var ise tanı daha da kuvvetli. Derhal yoğun bakıma alınmalı, ağır pnömoniye gidiş var.  Diagnostic sensitivity specificity symptom Cough rales 15% 99% or difficulty breathing Respiratory 50-70% 43-95% rate Rhonchi 26% 98% Central cyanosis yes Very severe or Oxygen 26-63% 77-93% pneumonia Not able to drink saturation tachycardia 51% 70% no fever 47% 68% yes Severe Lower chest wall indrawing retractions 26% 98% pneumonia no crackles 43% 73% Fast wheezing 4% 98% breathing >50 breaths/min (age yes Non-severe biomarkers 82-96% 53-61% 2-11 m) pneumonia IMCI 69-94% 16-67% >40 breaths/min (age 12-59 m) Hastada takipne yoksa pnömoniden uzak kalabilirsiniz deniyor. Ancak öksürük, no solunum sıkıntısıyla gelen hasta bir de sıvı No alamayacak, beslenemeyecek pneumonia durumdaysa ve santral siyanozu varsa çok ağır pnömoniyi, Hastanın dinleme bulguları: Alt interkostal çekilmelere ilave üstte de Alveollerin içinde sekresyon olduğunda, çekilme varsa ağır pnömoniyi gösterir. solunumla inspire ettiğimiz havayla bu Eğer hiç yoksa dinleme bulguları, oksijen eksudatif materyal birbirine değince çıtırtı sesi saturasyonları, biyomarkerlar, çıkarır. Çıtırtı sesi varsa pnömoni dememiz çok wheezingler değerlendirilir ve tanıda kolay. Tuber sufl varsa, bölgedeki tüm ilerlenir. alveollerin içleri dolmuş demektir. Solunum sesi o bölgede iletilmez ve tuber sufl duyulur. Balgamlı öksürük bakteriler için daha İnce raller ve wheezing varsa etkenin daha çok anlamlı. Laboratuar için ne yapılmalı? Beyaz atipik ajan veya virus olduğu düşünülür. küre işe yarar. Beyaz küre yüksekse, PMNL Efüzyonlarda solunum seslerinde hiç alınmama artmışsa, akut faz reaktanları içinde olabilir. prokalsitonin ve CRP değerleri yüksekse Wheezing eşlik ediyorsa (ekspiryumdaki etken daha çok bakteriler lehine. %100 müzikal tekrarlayan sibilan ronküslere verilen ayırıcı tanıda değil ama etkenleri ayırırken isim) etken olarak virus düşünülmeli. işe yarar. Akut faz reaktanları içinde Bakteriler (Strep. Pneumonia, H. İnfluenza, Staf) sedimantasyona bakmıyoruz. Viruslerde ise genelde ani başlar. Öykü çok önemli. Sokakta beyaz küre, prokalsitonin ve CRP çok fazla oynayan çocuk inlemeye, yataktan kalkamamaya artmıyor. Ayırıcı tanıda %100 kullanamayız başladı, ateşi çok yükseldi. Viruslerde ise 3-4 ama. Alt solunum yolu enfeksiyonlarında günlük bir prodrom safha olur. Burnu akıyordu, cilt birçok tanı yöntemi var ama bugüne kadar döküntüleri oldu, boğazı ağrıyordu, sonra yapılan tetkiklerde kesin bu virustur, kesin öksürmeye başladı, sonra solunum sıkıntısı oldu. bu bakteridir deme şansı olmuyor eğer Böyle hafiften şiddetliye doğru bir geçiş varsa kültürde ve PCR’da göstermiyorsak. etken daha çok atipik ajandır. Radyoloji tanıda işe yarar. WHO Güney Asya, Pakistan gibi sağlık personelinin az olduğu yerlerde gerek yok diyor. Solunum sayısına, beslenip beslenemediğine bak vs vs diyor ama TR’de mutlaka radyolojik görüntü elde edilmeli. Bazen burada olduğu gibi tek akciğere sınırlı infiltrasyonlar olabilir. Konsolidasyon tek bir loba, tek bir akciğere sınırlıysa etken genellikle bakteridir. Genellikle ama. Etken bakteri olmasına rağmen diğer tarafa da yaygınsa etken Staf. Staf çok arsız, akciğerin her alanına dağılabilir. Ama Strep. pneumonia, H. İnfluenza, Moraxella catarrhalis (en sık sebepler arasında sayılan etkenler) genelde tek segment, tek lob, tek akciğerde sınırlı. Yandaki hastada sağ alt lobta küçük bir alan konsolide. Bu çocuk akut karın diye hastanemize getirilmiş. Derin bir karın ağrısı, rebound var, beyaz küre yüksek. Cerrahiye alınmış, görmüşler ki apandisit yok, pırıl pırıl. Preop çekilen grafiyi alelacele cerrahiye gidildiği için kimse incelememiş. Grafide konsolidasyon görülüyor.  Demek ki preop da olsa çekilen her grafi incelenmeli. Ve alt lob pnömonileri akut karınla karışabilir! İyi bir fizik ve tetkik değerlendirme ile hasta boşu boşuna laparotomiye gitmeyecekti. Tekrar: alt lob pnömonileri akut karın ile, üst lob pnömonileri menenjit ile karışabilir! Bakteriler genelde tabloyu çok kötü getirir. Elimiz ayağımız birbirine girer. Virusler daha oyuncu. Akut başlaması bakteri lehine, yavaş ilerlemesi virus lehine demiştik. Tabloda kucakta, çevreye ilgidi kötü, oyuncak gösteriyorsun hiç ilgilenmiyen bir çocuk: etken daha çok bakteri. Üstteki grafideki gibi küçük bir konsolide alan akut karın sanılacak kadar şiddetli klinik tablo yaratıyor. Virus, mikoplazma ve klamidya atipik ajanlar arasındaydı. En çok grip benzeri tabloyla yavaş ilerliyor, subfebril ateş var, 39-40 ile gelmez. Wheezing eşlik eder, sibilan ronküsleri var. Otit, döküntü, artralji de tabloya eşlik eder. Burada kalp ve diyafram kontürleri iki taraflı silinmiş. Bu bulgular daha çok infiltrasyonla alakalı ama bilateral. İki taraflı, parakardıyak, kelebek gibi. Paratrakealde de genişlemesi var. Klinik de verirsek: yedi yaşında çocuk. Yavaş başlamış. Baş/kas/boğaz ağrısı var. Etken olarak mikoplazma pneumonia düşünürüz. Kliniği de uyuyor, kelebek tarzı görüntü, lenfadenopati eşlik edebilir. Klinik, yaş ve bulgular radyolojik olarak da desteklenir. Mikoplazma ise ampirik tedavide makrolid başlarız. Daha kesin tanı istersek soğuk aglutininler ilk bir hafta içinde doğru sonuç verebilir. Ama bir haftadan daha Radyolojik olarak viral ajanların iki akciğer alanını da geç bize geldiyse (prodrom safha etkilediğini (bilateral yani) unutmayalım. Bir loba, segmente, olabilirdi mesela) soğuk aglutinin akciğere sığmayan iki akciğerde de çok yaygın işe yaramaz. O zaman spesifik infiltrasyonlarla beraber yer yer havalanma artışları da varsa, IgM ve IgG bize tanıda yardımcı wheezing eşlik ediyorsa etken için rahatlıkla virus olabilir. PCR son zamanlarda çok düşünürüz. kullandığımız bir tanı yöntemi. Lab bulgularında her hastaya biz bir virus göstermek zorunda değiliz ama covidden sonra bazı durumlarda tedavi değişebileceği için kullanabiliyoruz. Pandemiye ve endemiye bağlı olarak değişebilir.  Kalp kontürü silinmiş, çok siyah ve çok beyaz alanlar var. Akciğer iki taraflı etkilenmiş. Hem aşırı havalanma var simsiyah görünüyor hem infiltrasyon (sol üstte) var ve multifokal. Bu etken virustur. İnfiltrasyon, havalanma artışı, multifokal, bilateral, wheezing eşlikli: virus. Bu hastada da CMV gösterilmiş. %100 tanı koydurucu bir yöntem yok ama klinik, öykü, gelişim, beyaz küre, akut faz reaktanları, radyoloji, dinleme bulguları bizi yönlendirir. Sağ tarafta normal havalanan bir akciğer var, kalp kontürü belki iyi ama sol taraf rahatsızlık verici. Lateralinde üç cm’ye yakın opasifikasyon (beyazlaşma) var. Alt bölgede de çok yaygın havalanmaya çalışan alanlar var. Lateral dekubitus grafisi çektirince de hastanın sınırı değişmiş. Muayene ederken de matitesi vardı. Pozisyon değiştirince matite sınırı da değişmiş. O zaman bu serbest sıvı olabilir. Pnömonilerde parapnömonik efüzyon karşımıza çıkabilir. Pnömoniye eşlik eden efüzyon. Solunum sayısı azalacak, matite olacak ve matite yer değiştirecek, grafide akciğer beyaz görünecek (sıvı yalıtkan olduğu için). Hasta pozisyon değiştirince o beyaz sınır da yer değiştirecek. Daha kuvvetli tanı yöntemi istenirse torasentez yapılabilir. Ampiyem ve etkeni göstermeye yönelik mikrobiyolojik inceleme yapılabilir. Burada da büyük opasifikasyon var. Solunum sesleri az, yüksek ateşle gelmiş, 24 saat içinde beyaz küresi 50.000 olmuş ve PMNL artmış, akut faz reaktanları yüksek, akut başlamış, hızlı ilerliyor. Yine bir bakteriyel pnömoninin grafisi. Yandaki grafide bilateral multifokal yaygın infiltrasyon var, tüm kalp kontürleri silinmiş. Viral etkene bağlı.  İki taraflı, özellikle hiler bölgede infiltrasyonu var. Biraz kelebeğe benziyor. Bu çocuk 7 yaşında, okul çağında. En sık etken mikoplazma olabilir ekstrapulmoner bulguları da varsa bunu destekler. Yakınmasının ilk üç gününde gelmiş. Lab için de bu çocuğa soğuk aglutinin bakarız. Daha geç geldiyse mikoplazma spesifik IgM bize tanıda yardımcı. Yanda özellikle sol akciğerde parakardiyak bölgede pnömotosel yani hava hapisleri/hücreleri var. Sınırları yaklaşık1.5cm- 2cm. Birden çok pnömotosel, beyaz küre 50.000 çok yüksek, toksik görünümde, hipotansiyonu var, sodyumu albumini çok yüksek, toksik granülasyon %99 parçalı: Staf düşünürüz. Çok gürültülü tabloya eşlik eden pnömotosellerle, pnömotoraksla, plevral efüzyonla, bilateral ilerleyebilir. Staf en agresif mikroorganzimalardan biridir akciğer için. Lokalize konsolide alan. Normalmiş gibi görünür ama kontür silinmiştir. Klinik uyuyorsa pnömoni tanımına girer. Bu tablo hem sınavlar hem klinik için önemli. Eski ama işe yarıyor. Daha modern bilgi, daha detaylı bakmak isterseniz sonraki sayfada Lancet’teki 2019 tarihli yayını önerdi. Tedaviye geçelim. Tedavi için dört soru soruyoruz. Nerede: evinde, hastanede, yoğun bakımda (bunu sorarız dedi, ne zaman hastayı hasteneye alırsınız?) Ne: Antibiyotik hangi koşulda vermeyelim? Virus için vermeyiz. Virus nasıldı? Kliniği yavaş başlar, subfebril ateşi olur, ekstrapulmoner bulguları vardır, Akciğer grafileri multifokal bilateral infiltrasyon ve havalanma artışı, wheezing. Lab ile de desteklenebilir, PCR da alınabilir. Hangi Antibiyotik? Antibiyotik ne kadar süre kullanılmalı?  Hastanın genel durumu ve yeterli sıvı alımı çok önemli. Ateşi düşürülmeli. Ağrı azaltılmalı. Plevral efüzyon veya pnömonin kendisi de ağrı yapabilir. Ağrı kesici ateş düşürücü kullanılmalı. Hiçbir öksürük şurubunu kullanmıyoruz. Pnömonide hiç yeri yok. Fizyoterapinin de önemi yok. Hastanın mutlaka oksijen saturasyonun ölçmek gerek. Noninvaziv ve yatıracak mıyız eve mi göndereceğiz kararını vermede çok önemli. Gözlem çok önemli. Kusuyorsa Eve gönderme şartları. Okundu. Bu ev/hastane kriterleri önemli. Aile kontrole getirip götüremeyecekse vs çocuk hastaneye yatırılır. Sosyal endikasyonla hasta yatırılır böyle durumlarda. Toparlasın sonra eve gönderilir. Yoğun bakıma ne zaman çekelim? Apne varsa. Virus etkenleri içinde RSV apne, irregüler solunum yapabiliyor. Çocuk kaybedilebilir. Apnesi varsa mutlaka yatırılır. Karbondioksit retansiyonu başlamışsa derhal yatırılmalı ve yoğun bakıma çekilmeli. Oksijen vermemize rağmen saturasyonu zar zor 92’de tutuyorsak da yoğun bakıma çekeriz. Ne zaman antibiyotik verirsek ayıplanmayız? Yüksek ateş, ani başlangıç, çekilme, retraksiyon, solunum sayısı artışı, 5 yaş altı çocuklarda wheezing eşlik etmiyorsa antibiyotik başlarız. 5 yaş altında ağızdan tedavi için: Amoksilin Ko-amoksilav Sefaklor Amoksilin tek başına. Dirençten şüpheleniliyorsa yanına ko-amoksilav ya da sefaklor. Üçü aynı anda değil. Oral seçme endikasyonları. Damar yolu endikasyonları.  İdeali strep pneumonia ve h. İnfluenza’da ateş düştükten sonraki beş gündür. Hastanın ateşi 3. gün düştüyse üstüne beş gün daha anitibiyotik alır. Toplam sekiz gün olur. Ancak atipik ajanlarda, mikoplazma ve klamidya’da süreyi 15 güne uzatırız. Bu aklımızda kalmalı! Tedaviye yanıt vermediğini nerden anlayalım? 48 saat boyunca ateşi kontrol altına alamadık, takipnesi azalmadı, oral beslenmesi düzelmedi ise tedavi yanıtsızlığı söz konusu olabilir. Tedavi yanıtsızlığının gerekçeleri. Antibiyotik miktarları ve süresi ayarlı değildir, iyi antibiyotik seçilmemiştir, atipik ajandır makrolid ilave edilmemiştir. Bunlarda klinik kötü gider. Veya altta yatan KF gibi bir hastalık vardır. Penisilin en çok tercih edilmesi gereken demiştik. Kanıta dayalı olarak da gösterilmiş.  Etkeni gösterdiysek spesifik ajana göre tedavi vereceğiz. Antiviral tedavi için endikasyonlar bunlarla sınırlı. İnfluenza virusleri için tamiflu uygulanır. Bunlar dışında tedavi endikasyonu yok. Çünkü virusleri öldürmüyor. Virosid ilacımız yok. Replikasyonu azaltıyor, böylece semptomlar azalıyor. Ribavarin gibi antivirallerin çoğu nebulize yolla kullanıldığında ortama yayılarak hamilelere, immün yetmezliklilere risk oluşturabiliyor. İnfluenza ve pnömokok aşıları çok önemli. Pnömoni olsalar bile çok hafif geçiriyorlar ve komplikasyonlar görülmüyor. Erken dönem komplikasyonları solunum yetmezliği, kalp yetmezliği. Pnömotoraks Staf’ta çok karşımıza çıkıyor. Uygunsuz ADH salınımı, elektrolit imbalansları, dehidratasyon. Özellikle viral etkenler miyokardit yapabiliyor. Miyokardit taşikardi ile kendini gösteriyor. Pnömoninin kendisi de taşikardi yapar ama hastanın solunum sayıları azaldı, dinleme bulguları düzeldi, taşikardi devam ediyorsa miyokardit düşünülür. Akciğer bulgularının gerilemesine rağmen taşikardi devam ediyorsa altta bir viral etken vardır ve miyokardite yol açmış olabilir. En geç komplikasyon bronşektazi. Ülkemizde çok sık. Nedeni iyi tedavi edilmemiş pnömoniler. Sağ akciğerde hiç vasküler ve bronşiyal dağılım olmayan, tamamen koltuk altındaki havayla aynı bir pnömotoraks. Staf pnömonisinin komplikasyonu. Sağ akciğerde kocaman opasifiye bir alan. Hiç akciğer alanı görünmüyor. Trakea ve kalp karşı tarafa itilmiş. Burada yer işgal eden bir şey var, sıvı. Güvenmiyorsanız torasentez yapar ve tanıyı doğrularsınız. Önemli bir slayt.  Nekrotizan pnömoni bugünlerde çok karşımıza gelmeye başladı. Özellikle Strep. Pneumonia’da karşımıza gelebiliyor. Aşılı olmasına rağmen görülebiliyor. Altta yatan immün yetmezlik olabilir. Sağda nekroz var. Önemli bir slayt. Hastayı yatırdık, komplike gidecek. Ampiyem, nekrotizan pnömoni, abse, fistül gibi bulgular ortaya çıkabilecek. Nerden anladık? Çünkü antibiyotiğe rağmen ateşi devam ediyor. Giderek kliniği kötüleşiyor ya da CRP ve prokalsitonin değerleri çok yüksek. Dhaa önce anemisi olmadığı halde şimdi pnömoni ve anemisi varsa. Hipoalbuminemi hiponatremi varsa komplike gidecek. Mutlaka yakın izleyin. Son olarak tekrarlayan pnömoni sebeplerine değindi: immün Hiponatremi varsa yetmezlikler, kistik fibrozis, primer siliyer diskinezi, çıkarılmayan covide bağlı akciğer yabancı cisimler, özellikle doğumsal anomaliler, CP’li hastalarda tutulumlarında olduğu olduğu gibi aspirasyonlar, gastroözofageal fistül, reflü. gibi hastalar çok ağır tablolara, sepsise gidebiliyor. Sistemik kompl. arasında DIC, septik şok, ARDS, menenjite kadar gidebilir.