Osteoartritis 2023 PDF

REUMATOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA INTRODUCCIÓN Heberden) e interfalángicas proximales (nódulos de...

REUMATOLOGÍA  MEDICINA INTERNA  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA INTRODUCCIÓN Heberden) e interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard). No se advierte hipertrofia ósea neta de La osteoartritis (OA, osteoarthritis) es el tipo más otros sitios de las manos, como la base del pulgar. frecuente de artritis. PUNTO CLAVE La OA afecta algunas articulaciones, pero no otras (fig. 371–1). Entre las más afectadas están la cadera, rodillas, Factores de riesgo primera articulación metatarsofalángica (MTP, metatarsalphalangeal joint), y la columna cervical y modificables: la lumbosacra. Obesidad En las manos, el ataque es más frecuente en las articulaciones interfalángicas distales y proximales y la base del pulgar. Carga articular excesiva o uso Por lo común no hay afectación de la muñeca excesivo (estrés (carpo), codo y tobillo (tarso). mecánico) En Estados Unidos, la OA sintomática de la rodilla (dolor casi en todo el día en los últimos 30 días en una rodilla, sumado a las manifestaciones radiográficas de OA en esa articulación) se observan en casi 12% de personas 60 años y 6% de todos los adultos 30 años. La OA coxofemoral sintomática aparece en casi 33% de los casos de la enfermedad de la rodilla. Osteoartritis grave de las manos que afecta las articulaciones interfalángicas distales (nódulos de PUNTO CLAVE Cínica: Dolor durante o después del esfuerzo. La prevalencia de OA aumenta de forma extraordinaria con el envejecimiento; la enfermedad es poco común en adultos < 40 años y su prevalencia aumenta en personas > 60 años. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 1  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA CONSIDERACIONES GLOBALES el arco de movimiento de la articulación, y así envían impulsos de retroalimentación por medio de La OA de la cadera es poco común en China en la médula espinal a los músculos y tendones. inmigrantes de ese país a Estados Unidos. Sin Como consecuencia, los músculos y tendones PUNTO CLAVE embargo, la OA de las rodillas es al menos tan asumen la tensión exacta en puntos adecuados de frecuente, si no más, en personas chinas que en la excursión articular para actuar como protectores caucásicas en Estados Unidos, y representa una articulares óptimos en anticipación de la carga de causa sustancial de incapacidad en China, sobre la articulación. Rigidez articular todo en áreas rurales. matutina que suele durar CARTÍLAGO Y SU FUNCIÓN EN LA < 30 minutos. DEFINICIÓN INSUFICIENCIA ARTICULAR La osteoartritis es una falla articular, enfermedad en la Además de ser un tejido que fácilmente puede ser que todas las estructuras articulares han mostrado objetivo de enfermedades, el cartílago actúa más cambios patológicos, a menudo en forma simultánea. bien como protector de la articulación. El signo patológico propio de la enfermedad es la pérdida del cartílago hialino de la articulación que Las dos macromoléculas importantes de tal tejido son aparece en forma focal y al inicio, no uniforme; se el colágeno tipo 2, que confiere al cartílago su acompaña de aumento del espesor y de la esclerosis potencia tensil, y el agrecano, una macromolécula de en la lámina subcondral de hueso, de proliferación de proteoglucano que está unida al ácido hialurónico y osteofitos en el borde articular, estiramiento de la que consiste en glucosaminoglucanos con fuertes cápsula articular, sinovitis leve en muchas cargas negativas. articulaciones afectadas y de debilidad de los Mientras los condrocitos sintetizan numerosas músculos que las unen. En las rodillas, parte del enzimas, las metaloproteinasas de la matriz (MMP, trastorno es la degeneración del menisco. matrix metalloproteinases; en especial colagenasas y ADAMTS-5) son enzimas fundamentales en la PUNTO CLAVE degradación de la matriz del cartílago. MECANISMOS DE PROTECCIÓN Ciertos factores que participan en el proceso ARTICULAR Y SU INEFICACIA osteoartrítico incluidos los condrocitos, hueso y membrana sinovial. La sinovitis provoca liberación de Nodos de Heberden en Los elementos protectores en la articulación citocinas, alarminas, moléculas de patrones articulación incluyen la cápsula y los ligamentos articulares, moleculares asociados a daño (DAMP, músculos, nervios aferentes sensitivos y hueso interfalángica distal. damage-associated molecular pattern) y subyacente. La cápsula y los ligamentos actúan complemento, que activan a los condrocitos en los como elementos protectores de la articulación al receptores de la superficie celular. Los condrocitos fijar un límite al arco de movimiento articular. producen moléculas de matriz (colágeno tipo 2, El líquido sinovial disminuye la fricción entre las agrecano) y las enzimas encargadas de degradar a superficies del cartílago articular y constituye uno la matriz (p. ej., ADAMTS-5 y metaloproteinasas de de los elementos principales de protección contra matriz [MMP, matrix metalloproteinases]). El hueso se el desgaste cartilaginoso inducido por la fricción. invade a través del cartílago calcificado, lo que se desencadena gracias al factor de crecimiento Esta función de lubricación depende del ácido endotelial vascular (VEGF, vascular endothelial growth hialurónico y de la lubricina, una glucoproteína factor) y otras moléculas. IL, interleucina; TGF, factor mucinosa secretada por los fibroblastos sinoviales, transformador del crecimiento; TNF, factor de necrosis cuya concentración disminuye después de la lesión tumoral. (Reproducida con autorización de RF Loeser articular y casos de inflamación sinovial. et al: Osteoarthritis: a disease of the joint as an organ. Los ligamentos, junto con la piel y los tendones Arthritis Rheum 64:1697, 2012.) suprayacentes, contienen nervios aferentes sensitivos y mecanorreceptores, cuya actividad es desencadenada con frecuencias diferentes en todo Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 2  OSTEOARTRITIS CARDIOPATÍA ISQUÉMICA REUMATOLOGÍA PUNTO CLAVE Nódulos de Bouchard en articulación interfalángica proximal. PUNTO CLAVE La inflamación local acelera el desarrollo y progresión morphogenetic protein-2) y el factor β transformador de la osteoartritis y aumenta la probabilidad de que del crecimiento (TGF-β, transforming growth factor β) una articulación osteoartrítica sea dolorosa. tienen funciones especialmente importantes Rizartrosis : artrosis de Parte de esta inflamación puede ser inducida por estimulando la formación de osteofitos. la primera articulación estímulos mecánicos, la llamada carpometacarpiana , mecanoinflamación. El factor del crecimiento endotelial vascular (VEGF, entre el trapecio y el vascular endothelial growth factor) en el cartílago y primer metacarpiano. Las citocinas inflamatorias como interleucina 1β (IL-1 hueso influye en este fenómeno. β) y el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) inducen a los condrocitos a sintetizar prostaglandina E y óxido nítrico, que tienen efectos complejos sobre la síntesis FACTORES DE RIESGO y degradación de la matriz. La vulnerabilidad y la sobrecarga del cartílago En las etapas iniciales de la respuesta de matriz a la constituyen los dos factores principales que lesión, el efecto neto de la estimulación de las contribuyen a la génesis de la osteoartritis. citocinas pudiera ser la síntesis de matriz, pero al final la combinación de efectos en los condrocitos induce Los factores de riesgo de osteoartritis contribuyen a la la degradación de la matriz. susceptibilidad de la articulación (factores de índole general u otros en el entorno articular local) o agravan Las enzimas de la matriz son “contenidas” y frenadas el riesgo por la sobrecarga que imponen a la por inhibidores de la activación que incluyen el articulación. Por lo común se necesita que se inhibidor hístico de metaloproteinasa (TIMP, tissue combinen los factores de sobrecarga y inhibitor of metalloproteinase). Los factores del susceptibilidad para ocasionar un cuadro patológico crecimiento también forman parte de esta compleja o su progresión. red, y la proteína morfogenética ósea 2 (BMP-2, bone Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 3  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA PUNTO CLAVE Signos radiológicos de artrosis: Estrechamiento irregular del espacio articular Esclerosis subcondral Osteofitos Quiste subcondral FACTORES DE RIESGO GENERALES En fecha reciente han surgido pruebas que han identificado mutaciones genéticas que conllevan un El envejecimiento constituye el factor de riesgo más alto riesgo de OA, y una de ellas es el polimorfismo importante para la aparición de OA. del gen del factor 5 de diferenciación de crecimiento (GDF5, growth differentiation factor 5). Las mujeres de edad mayor están expuestas a un mayor peligro de presentar OA en todas las articulaciones, riesgo que se intensifica cuando las FACTORES DE RIESGO EN EL personas llegan al sexto decenio de la vida. ENTORNO ARTICULAR La pérdida hormonal con la menopausia puede En la articulación coxofemoral, durante la vida fetal o contribuir a dicho riesgo. en la niñez se suceden tres anomalías poco comunes del desarrollo (la displasia congénita, la CARACTERÍSTICAS HEREDITARIAS enfermedad de Legg-Perthes y el deslizamiento de Y GENÉTICAS la epífisis de la cabeza femoral), de modo que el niño queda con deformaciones de la anatomía La OA es una enfermedad altamente heredable, pero coxofemoral, que a menudo culminan en etapa tal propiedad varía con cada articulación. ulterior de la vida en OA. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 4  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA Las niñas se afectan de modo predominante por la Por ejemplo, los varones del estudio Framingham, con displasia acetabular, que es una forma poco intensa el antecedente de una lesión grave de la rodilla, pero de luxación congénita, en tanto que en los niños hay no una operación, tuvieron riesgo 3.5 veces mayor de una afectación mayor por parte de otras anomalías. presentar más adelante OA de tal articulación. PUNTO CLAVE De acuerdo con la intensidad de las anomalías La debilidad de los músculos cuádriceps que mueven anatómicas, la OA de la cadera afecta a personas en la articulación de la rodilla agrava el riesgo de que el segmento joven de adultos (anomalías graves) o en surja OA dolorosa en esta articulación. la etapa media de la vida (anomalías leves). Manejo no Los dos tipos de alineación defectuosa de la El pinzamiento femoroacetabular algunas veces extremidad pélvica en el plano frontal: varo, en que se farmacológico: por aparece durante la adolescencia. imponen cargas en el compartimiento interno de la ejemplo, ejercicio y articulación de la rodilla, y valgo, en que el exceso de pérdida de peso. Es un síndrome clínico donde las anomalías carga se impone en el compartimiento externo o anatómicas de la cabeza del fémur, del acetábulo, o lateral de dicha articulación. de PUNTO CLAVE Farmacológico: AINE Paracetamol Inyección intraarticular de glucocorticoides FACTORES QUE APLICAN CARGA articulares en la enfermedad. Al inicio el cartílago presenta “deshilachamiento” de fibras superficiales e Obesidad irregularidad; al evolucionar surgen en esa zona erosiones focales que al final se propagan en sentido Uso repetido de la articulación y ejercicio inferior hasta el hueso subyacente. Después del daño al cartílago, los condrocitos ANATOMÍA PATOLÓGICA experimentan mitosis y “agrupamiento”. En el cartílago dañado dejan de estar los Las características patológicas de la OA incluyen proteoglucanos en gran cercanía, por lo que el signos de afectación de muchas estructuras cartílago no recupera su forma después de soportar Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 5  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA cargas, comparado como lo hace cuando está sano, Gran parte de las estructuras no se visualiza en las y por ello queda vulnerable a más lesión. Los radiografías y la intensidad de los cambios condrocitos a nivel basal del cartílago presentan radiográficos en la enfermedad casi no muestra apoptosis. correlación con la intensidad del dolor. Sin embargo, en los siguientes estadios de OA, la pérdida de la Con la pérdida del cartílago se altera el hueso integridad cartilaginosa acompañada de invasión subcondral. Estimulados por factores de crecimiento y citocinas, se activan los osteoclastos y osteoblastos neurovascular contribuye al dolor. PUNTO CLAVE en la lámina subcondral exactamente por debajo del cartílago. MANIFESTACIONES CLÍNICAS La formación de hueso causa engrosamiento y rigidez Manejo quirúrgico: El dolor articular por OA se relaciona con la actividad de la lámina subcondral, que se manifiestan incluso en las primeras etapas de esta enfermedad. Nace en reemplazo articular antes de que se ulcere el cartílago. la articulación durante el uso de ella o después del completo o parcial. El traumatismo al hueso durante la sobrecarga mismo, y poco a poco muestra resolución. articular puede ser el factor primario que induzca Entre los ejemplos están el dolor de rodilla o cadera, dicha respuesta ósea, y la cicatrización después de cuando la persona asciende o desciende la lesión (que incluye microfractura) causa rigidez. escaleras; el dolor en las articulaciones de la mitad Los osteofitos son un signo definitorio radiográfico inferior del cuerpo durante la marcha, y en el caso de propio de OA. la OA de la mano, el que ocurre durante las maniobras de cocina. La membrana sinovial produce líquidos lubricantes para reducir las fuerzas de corte durante el Al evolucionar la enfermedad, el dolor se torna movimiento. continuo y comienza a molestar por la noche. La rigidez de la articulación afectada puede ser intensa, En las articulaciones sanas, dicha membrana pero la rigidez matinal por lo regular dura < 30 consiste en una sola capa discontinua llena de grasa minutos. y que contiene dos tipos de células (macrófagos y fibroblastos), pero en la OA a veces muestra edema e En las rodillas puede haber “pérdida de la inflamación. alineación”, proveniente en parte de debilidad en músculos que cruzan la articulación. Se advierte migración de macrófagos desde la periferia al interior del tejido y proliferan las células Los síntomas mecánicos, como deformidad en varo que revisten dicha membrana. Las citocinas o valgo, rigidez articular y choque patelar, muchas inflamatorias y las alarminas secretadas por la veces también significan que existe una alteración membrana sinovial activan a los condrocitos para interna, como rotura del ligamento cruzado anterior o producir enzimas que aceleran la destrucción de la de los meniscos. matriz. En la rodilla, el dolor que surge con actividades En la cápsula articular se producen más cambios que obligan a la flexión, como ascender escaleras y patológicos y ocurre distensión, edema y al final levantarse después de estar sentado en una silla, fibrosis. suele provenir del compartimiento rotulofemoral, que no se articula activamente hasta que la flexión se El cuadro histopatológico de OA no es idéntico de acerca a 35°. una articulación a otra. La OA es la causa más frecuente de dolor crónico CAUSAS DEL DOLOR de la rodilla en personas > 45 años, pero el diagnóstico diferencial es amplio. El cartílago no posee fibras nerviosas, y cuando se pierde en la articulación no ocurre dolor. Por tal razón, La bursitis suele aparecer alrededor de rodillas y el dolor en la OA posiblemente proviene de caderas. La exploración física se orienta a dilucidar si estructuras fuera del cartílago. el dolor a la palpación se manifiesta en la línea articular (en la unión de los dos huesos alrededor de Entre las estructuras con fibras nerviosas en la la cual se articulan las epífisis) o por fuera de ella. articulación están la membrana sinovial, ligamentos, cápsula articular, músculos y el hueso subcondral. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 6  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA La bursitis de la pata de ganso, en sentido medial y Con la MRI se puede identificar la magnitud de los cambios histopatológicos en la articulación distal a la rodilla, es una causa muy común de dolor osteoartrítica, pero no está indicada como parte de la investigación diagnóstica. crónico de la rodilla que puede mejorar con la inyección de glucocorticoides. TRATAMIENTO El estudio de líquido sinovial suele ser más útil en el diagnóstico que las radiografías; si en este el Los objetivos del tratamiento de la OA son el alivio del dolor y llevar al mínimo la pérdida de la recuento de leucocitos es > 1 000 células/µL, es función física. posible que haya artritis inflamatoria, gota o pseudogota, y estas dos últimas también se identifican por la presencia de cristales. MEDIDAS NO FARMACOLÓGICAS En el estudio de la OA no están indicadas las 1 Evitar actividades que sobrecarguen la articulación, tal como se advierte en cuanto radiografías ni la MRI. a que originan dolor; Las radiografías están indicadas para valorar la 2 Mejorar la fuerza y condicionamiento de los músculos que intervienen en la posibilidad de OA únicamente cuando el dolor articulación, a fin de llevar a un nivel óptimo su función, y articular y los datos físicos no son típicos de OA o cuando el dolor persiste después de instituir el 3 “descargar” a la articulación de los factores ponderales, sea al redistribuir las tratamiento efectivo de la OA. En la cargas intraarticulares con una ortesis o férula, o al descargar la articulación durante las maniobras de bipedestación, por medio de un bastón o una muleta. Radiografía e MRI de la rodilla con osteoartritis medial. La radiografía muestra osteofitos en las zonas Un fisioterapeuta es útil para enseñar al paciente la forma de utilizar de modo óptimo el bastón, medial y lateral de la tibia y fémur, y reducción del que incluya asegurar que su altura es óptima para descargar peso. Las muletas o andaderas espacio articular en la articulación femorotibial (“caminadoras”) también generan una función beneficiosa similar. medial. La MRI coronal con supresión de grasa y Ejercicio ponderación intermedia confirma la presencia de osteofitos mediales y laterales, y el estrechamiento En el caso de OA de la rodilla y las caderas, las investigaciones han señalado que los ejercicios del espacio articular femorotibial. Existe un área disminuyen el dolor y mejoran la función física. Los regímenes ergométricos más eficaces desnuda difusa sin cartílago en la articulación consisten en entrenamiento aeróbico, contra resistencia o de ambos tipos, y este último se tibiofemoral medial que soporta peso (flechas). orienta a reforzar músculos periarticulares. También existe una extrusión del menisco medial Además de los ejercicios convencionales, el tai chi es eficaz para la OA de rodilla. grave (punta de flecha). Existen lesiones de la médula ósea, que aportan evidencia de lesión ósea, en la La combinación de ejercicio con restricción de calorías y pérdida de peso es en especial parte medial de la tibia, medial del fémur y en la efectiva para reducir el dolor. región intraespinosa tibial. También se observan defectos focales de cartílago en la parte lateral del Corrección de la alineación defectuosa fémur y la tibia que soporta peso. FARMACOTERAPIA Paracetamol, fármacos antiinflamatorios no esteroideos (NSAID) e inhibidores de COX-2 Los NSAID son los fármacos que tienen mayor aceptación para tratar el dolor de la osteoartritis. Se pueden administrar por vía tópica u oral. En investigaciones en seres humanos con este tipo de fármacos orales, se obtuvo una mejoría 30% mayor en el dolor que con dosis altas de paracetamol. Si la administración ocasional de algún fármaco no es lo suficientemente eficaz, está indicada su administración diaria eligiendo la dosis antiinflamatoria. Se debe recordar a los enfermos que tomen ácido acetilsalicílico e ibuprofeno o naproxeno en dosis pequeñas y en horas diferentes, para eliminar la interacción medicamentosa. Los NSAID se pueden aplicar en gel o solución, con otra modalidad química que mejore la penetración de la barrera cutánea creando un NSAID tópico. Inyecciones intraarticulares: glucocorticoides y ácido hialurónico Es probable que la inflamación de la membrana sinovial sea una causa importante de dolor en personas con OA, razón por la cual los antiinflamatorios locales aplicados por vía intraarticular pudieran ser eficaces para disminuir el dolor hasta por tres meses. Las inyecciones de ácido hialurónico se aplican para tratar síntomas de OA en rodilla y cadera, Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 7  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA pero subsiste la controversia en cuanto a su eficacia Los estudios grandes apoyados públicamente no han demostrado que, en comparación con el en comparación con el placebo. CIRUGÍA Otras clases de fármacos y nutracéuticos La popularidad de la desbridación y lavado artroscópicos disminuyó cuando los estudios Los opioides solo tienen eficacia modesta a corto clínicos con asignación al azar que valoraron esta cirugía demostraron que su eficacia no plazo para tratar el dolor de la OA en cadera o rodilla, supera la de la cirugía simulada o el tratamiento nulo para aliviar el dolor o la discapacidad. con beneficio poco claro a largo plazo, y, dadas las preocupaciones sobre la dependencia de opioides, Sustitución total de rodilla o artroplastia de cadera. Estas son cirugías muy eficaces que alivian deben evitarse. Si los NSAID no son eficaces, una el dolor y mejoran la función en la gran mayoría de los pacientes, aunque la eliminación del dolor opción es usar duloxetina, que tiene eficacia modesta se logra en casi todos los pacientes que se someten a remplazo de cadera, pero solo en en la OA y puede ser beneficiosa, sobre todo cuando alrededor de 80% de los que se someten a remplazo de rodilla. el dolor en la rodilla es parte de un síndrome de dolor diseminado. Regeneración de cartílago Las guías más recientes no recomiendan No ha sido eficaz en la OA el trasplante de condrocitos, quizá porque la entidad patológica administrar glucosamina y condroitina para OA. incluye aspectos anormales de mecánica articular que no se corrigen con dicho trasplante. Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 8  OSTEOARTRITIS REUMATOLOGÍA PREGUNTA PREGUNTA La osteoartritis que afecta a la ¿Cuál es el factor de riesgo general más articulación interfalángicas distales se importante de aparición de OA? denomina: a Dieta. a Nódulos de Bouchard. b Actividad física excesiva. b Nódulos de Heberden. c Mala dieta. c Nódulos de Garrod. d Envejecimiento. d Nódulos de Osler. e Maternidad. PREGUNTA PREGUNTA En un paciente que se solicita estudio ¿Cuál de los siguientes analgésicos es el de líquido sinovial se observa de elección preferida en OA? leucocitos >1000 cel/ul además de la presencia de cristales se tratara de: a Paracetamol. b Ketorol. a Bursitis. c Morfina. b Gota y pseudogota. d Todos. c Osteoartritis. e Indometacina. d Artritis reumatoide. e b y c. NOTA Banco de preguntas justificadas de la bibliografía: www.ceamedicina.org Aplicaciones CEAM Simulador: www.simulador-ceam.org Patrón de respuesta en el CURSO – VIP. Flashcards: www.flashcards-ceam.org Retroalimentación: con quizizz Ref.: Harrison. Principios de Medicina Interna, 21 ed. 9  www.ceamedicina.org