OSCE 1 (2) PDF - Augenheilkunde Anamnese & Status

el eswed Augenheilkunde Augenärztlicher Anamnese und Status 1) Welche Fragen sind bei der Anamnese von augenärztlichen Erkrankungen relevant? Allgemeinanamnese: - vorbestehende Erkrankungen (DM, Hypertonie, Hyperlipidämie,…) - Medikamente - Allergien - KH-Aufenthalte (v.a Diabetes mellitus, Gefäßer...

el eswed Augenheilkunde Augenärztlicher Anamnese und Status 1) Welche Fragen sind bei der Anamnese von augenärztlichen Erkrankungen relevant? Allgemeinanamnese: - vorbestehende Erkrankungen (DM, Hypertonie, Hyperlipidämie,…) - Medikamente - Allergien - KH-Aufenthalte (v.a Diabetes mellitus, Gefäßerkrankungen, Hypertonie, rheumatische Erkrankungen, Tumore, Hautkrankheiten, neurologische Krankheiten) Familienanamnese: - hereditäre Erkrankungen und Syndrome Allgemeine Augenanamnese: - vorbestehende Augenerkrankungen - Brille/Kontaktlinsen - Augenoperationen - frühkindliches Schielen - jetzige und frühere Augenmedikamente - frühere Augenerkrankungen Akutanamnese: - Sehverschlechterung: wie lange schon, plötzlich (Ven. Gef.versch) oder allmählich, Schmerzen an beiden Augen oder nur einseitig - Schmerzen: Wo (oberflächlich oder tief), Schmerzen im Hautbereich, Schmerzen bei Augenbewegungen? - Doppelbilder: monokular, binokular - Zusätzliche Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Mouches voulantes, Blitze, schwarze Flecken, Übelkeit, Erbrechen. - Wann waren letzte die Augenkontrolle und der letzte Sehtest? 2) Beschreiben Sie die Durchführung des Cover-Tests und erklären Sie den physiologischen und pathologischen Befund. Cover-Test = Abdecktest: dient zum Nachweis von manifestem Strabismus. Patient fixiert Objekt in Ferne mit ca. 5 Meter und im Nahbereich mit etwa 40 Zentimeter Leseabstand. → Ein Auge des Patienten wird mit dem Okkluder oder einer Hand verdeckt → Man beobachtet ob das nicht abgedeckte Auge eine Einstellbewegung macht.(Dies geschieht, wenn das nicht abgedeckte Auge schielt und deshalb vorher nicht auf das Objekt gerichtet war, aber bei Verdecken des bisher fixierenden Auges jetzt stattdessen die Fixation aufnimmt.) →Wenn sich das schielende Auge zur Blickfixierung aus der Schielposition zum Sehobjekt  el eswed hinbewegt, so ist dies ein Hinweis auf manifestes Schielen (Heterotropie). Die Richtung dieser Einstellbewegung erfolgt je nach primärer Schielposition: → Esotropie (Schielende Auge ist Richtung Nase) → Exotropie (Schielende Auge ist Richtung Ohr) → Hypertropie (Schielende Auge ist Richtung Stirn) → Hypotropie (Schielende Auge ist Richtung Mund) → Zyklotropien (Verrollung) CAVE: wenn wegen reduziertem Visus das schielende Auge keine Fixation aufnehmen kann kommt es zu keiner Einstellbewegung! Man wiederholt den Test und prüft anschließend das andere Auge. Wird dann das schielende Auge ab- und aufgedeckt, macht das andere, offene Auge keine Einstellbewegung, da es das führende, d. h. ohnehin fixierende Auge ist. Nach der Durchführung des Cover-Tests schließt sich der alternierende Cover Test an. Hierbei wird mit dem Cover abwechselnd und relativ rasch ein Auge abgedeckt. Somit wird die Fusion der Bilder der beiden Augen aufgehoben. Sollte ein latentes Schielen (Phorie) vorliegen kann dadurch eine Einstellbewegung provoziert werden. 3) Beschreiben Sie die Durchführung der orientierenden Fingerperimetrie. Die Fingerperimetrie = Konfrontationsperimetrie ist ein kinetisches Verfahren, das den Vorteil hat, ohne umfangreiche technische Ausstattung qualitative Aussagen über die ungefähren Außengrenzen des Gesichtsfeldes zu machen. Untersucher vergleicht die Außengrenzen seines eigenen Gesichtsfeldes mit denen des Patienten. Arzt und Patient sitzen sich für die Untersuchung gegenüber → Patient deckt ein Auge mit der Hand zu während der Arzt das gegenüberliegende Auge zukneift → Beide fixieren gegenseitig beispielsweise die Nase oder die Stirn des anderen. Der Finger des Untersuchers wird von außen in das Gesichtsfeld des Patienten hineingeführt, dieser meldet, wann er den Finger bemerkt. Die Fingerperimetrie ist nur zur Feststellung grober Gesichtsfeldausfälle geeignet, ist fehleranfällig, und gibt keine Auskunft über die Sensibilitätsverteilung innerhalb des Gesichtsfelds. Außerdem ist sie untersucherabhängig und auf die aktive Mitbarbeit des Patienten angewiesen und daher bei Kleinkindern und Patienten mit geistigen Beeinträchtigungen ungeeignet.  el eswed 4) Beschreiben Sie die Durchführung des Brückner- und Hirschbergtests. Der Brückner-Test ist ein ophthalmologisches Untersuchungsverfahren zur frühzeitigen Detektion von Fehlsichtigkeit, Fehlbildungen des Auges und anderen Augenerkrankungen, mit dem einer Amblyopie vorgebeugt werden kann. Aus diesem Grund wird der Test beim Pädiater im Rahmen der U-Untersuchungen mit dem direkten Ophthalmoskop durchgeführt. Brückner Test: = Durchleuchtungstest nach Brückner; Man blickt durch das direkte Ophthalmoskop aus 40 cm Entfernung, der Patient muss die Lichtquelle fixieren. Das Ophthalmoskop wird gleichzeitig auf beide Pupillen des Patienten gerichtet, wodurch der Augenhintergrund beleuchtet und das Licht reflektiert wird. Ein seitendifferenter Rotreflex ist pathologisch. Ursächlich kann z.B. ein Schielen, Refraktionsunterschiede oder durch eine Katarakt oder ein Retinoblastom bedingt sein. Hirschberg-Test: orientierende Untersuchungsmethode von Schielerkrankungen, welche sich die Position des Kornealreflexes zunutze macht. Die Untersuchung wird mit Hilfe einer Kleinen Lichtquelle (Ophthalmoskop, Taschenlampe o.A.) durchgeführt. Dabei leuchtet der Untersucher dem Patienten in Höhe des Nasenrückens von vorn möglichst genau zwischen beide Augen. Liegt kein Schielen vor, so ist die Lage der Lichtreflexe an beiden Augen seitengleich. Dabei müssen diese nicht zwangsläufig zentral sein, sondern können auch nasal oder temporal verschoben sein. Entscheidend ist die Gleichheit der Dezentrierung, die abhängig ist vom sogenannten Winkel Kappa, dem Winkel zwischen Gesichtslinie und Pupillenachse 5) Beschreiben Sie grob die technischen Prinzipien der Spaltlampe und welche okulären Strukturen damit untersucht werden können. Okuläre Strukturen, die untersucht werden können: - Lider - Bindehaut - Sklera (Lederhaut) - Hornhaut (Epithel-Stroma-Endothel) - Vorderkammer - Iris - Linse - vorderer Glaskörper (es empfiehlt sich, die Untersuchung „von außen nach innen" durchzuführen). Man schaut mit beiden Augen durch und erhält einen räumlichen Eindruck des Patientenauges. Es wird ein spaltförmiger Strahl durch eine Lichtquelle erzeugt, die auf der Objektivseite liegt, wobei die Breite des Lichtstrahls veränderbar ist. Vergrößerung des Spaltlampenmikroskops reicht von 6-40x, dadurch können auch mikroskopisch kleine Veränderungen erkannt werden.  el eswed Normalbefund einer Spaltlampenuntersuchung 1) Bindehaut: reizfrei 2) Hornhaut: spiegelnd, klar, glatt 3) Vorderkammer: reizfrei 4) Iris strukturiert, keine Neovaskularisationen 5) Linse: klar 6) Glaskörper: klar, durchsichtig, keine Zellen 7) N. opticus/ Papille: randscharf 8) Macula flach, zentraler Reflex, kein Drusen 9) Netzhaut (Peripherie): anliegend 10) Gefäße: gefüllt, keine Stauung, kein Blutung, keine Kreuzungszeichen 7) Swinging Flashlight Test Der Swinging flashlight Test dient der Aufdeckung eines relativ afferenten Pupillardefekts. Bei subtilen Defekten kann dies jedoch ohne des Tests aufgrund der beidseitigen Ansteuerung des Nucl. Edinger Westphals nicht festgestellt werden. Im abgedunkelten Raum beleuchtet man mit einer Stablampe nacheinander beide Pupillen von schräg unten für ca. 3 Sekunden. Dieser Ablauf wird etwa 4 bis 5 Mal wiederholt. Der Untersucher beobachtet, ob eine Kontraktion der beleuchteten Pupille erfolgt und vergleicht die Geschwindigkeit und das Ausmaß der Kontraktion mit der Reaktion der kontralateralen Pupille. Beim Gesunden ist das Kontraktionsverhalten beider Pupillen identisch. Bei einem relativen afferenten Pupillendefekt (RAPD) werden beim Wechseln des Lichtstrahls auf das erkrankte Auge beide Pupillen weit - da hier das Licht weniger intensiv wahrgenommen wird. 8) Wie wird eine direkte Ophthalmoskopie durchgeführt? = Augenspiegeln im aufrechten Bild; der untersuchende Arzt benutzt ein Ophtalmoskop (=Lupe, durch den er sehen kann, ohne geblendet zu werden) Der Patient fixiert mit dem nicht untersuchten, freien Auge einen Gegenstand in der Ferne → Arzt geht mit dem Augenspiegel möglichst nahe an das Auge des Patienten heran und blickt durch dessen Pupille → Dabei blickt er zum Spiegeln des rechten Auges des Patienten mit seinem rechten Auge durch den Augenspiegel und umgekehrt → Der Arzt ein aufrechtes Bild in hoher Auflösung → Der Arzt muss, um ein scharfes Bild zu erhalten, die Fehlsichtigkeit des Patienten und seine eigene Fehlsichtigkeit durch das Zwischenschalten von Linsen ausgleiche. Ist der Patient +5 dpt hypermetrop, der Arzt -3 dpt myop, so muss eine Linse einer Stärke von +2 dot in den Augenspiegel geschaltet werden. Die Fehlsichtigkeiten von Patient und Arzt werden also addiert → Zur Orientierung am Augenhintergrund sucht man zuerst die Papille auf, indem man in einem Winkel von 17° von temporal spiegelt,  el eswed als würde man mit dem Lichtstrahl auf das Zentrum des Schädels zielen. → Das Spiegeln im aufrechten Bild ist am einfachsten bei erweiterter Pupille in einem verdunkelten Raum durchzuführen. Im klinischen Alltag wird viel häufiger die indirekte Funduskopie eingesetzt. Hierbei hält der Arzt in einer Hand das Ophthalomoskop als Lichtquelle und in der anderen Hand ein Lupe zur Vergrößerung. Damit kann ein deutlich angenehmerer Arbeitsabstand zum Patienten eingehalten werden. Prüfung auf Metamorphopsie im Amslernetz Patient trägt eigene Brille → mit rechtem Auge wird begonnen und das linke wird zugedeckt → bei guter Raumbeleuchtung Amslernetz mit 30cm Abstand vor Auge halten → Patient soll zentralen Punkt fixieren und die Gitterlinien gleichzeitig wahrzunehmen ohne diese zu fixieren. Physiologisch: Die Linien des Amslernetzes werde mit jedem Auge gerade gesehen. Pathologisch: Die Linien des Amslernetzes werde mit jedem Auge wellig gesehen. (Metapmorphopsie → Maculaödem) Untersuchung der Pupillen Normalbefund: - Pupillen sind isokor, mitterweit (2-5mm), rund - Lichtreaktion prompt und konsensuell Pathologischer Befund: - Pupillen entrundet, Miosis/Mydriasis - Anisokorie (Pupillen ungleich groß) CAVE: Untersuchung in einem abgedunkeltem Raum (um eine Mydriasis zu bekommen) Zur Beurteilung der Pupillengröße: Beide Augen von einer Entfernung von 50-75cm so beleuchtet, dass der Lichtkegel beide Augen beleuchtet. (isokor vs. anisokor) Lichtreaktion: - Patient schaut in die Ferne, Lichtquelle von schräg unten und ipsilaterale Pupillenreaktion wird beurteilt (direkte Lichtreaktion) - Nach kurzer Pause erneut das Auge beleuchten und das kontralaterale Auge beurteilen (konsensuelle (indirekte) Lichtreaktion)  el eswed Normalbefund: - prompte Reaktion auf Licht Pathologischer Befund: - Verzögerung oder Ausfall der direkten oder indirekten Lichtrekation. Konvergenzreaktion/Nahreaktion: Finger 50cm entfernt → Patient soll fixieren → zur Nase bewegen → normal: prompte Reaktion auf Naheinstellung/Konvergenz (Adduktion und Verengung beider Pupillen) Sehtafel 5m von Sehtafel entfernt → Rücken zum Licht → Schtafel muss gut beleuchtet sein oder Sehzeichenprojektor → einäugig, dann mit beiden Augen → Visus sc und Visus cc (Sehleistung/Schschärfe) CAVE: bis zur 8. Zeile sollte ein Patient mit normalen Visus sehen (V=1) Inspektion der äußeren Augenabschnitte Augenposition - Kopfhaltung, weitere äußerliche Besonderheiten und Primärposition des Auges werden inspiziert. - Dann wird Augenstellung untersuchen, d.h. ob manifestes Schielen vorliegt - Patienten nach Doppelbildern fragen. Wenn er dies bejaht oder wenn der Patient schielt wird ein Test zum Ausschluss monokularer Doppelbilder durchgeführt. - Covertest: Siehe oben - Bei Auffälligkeiten empfiehlt sich die Untersuchung auf Exophtalmus. - Exophtalmus Test: Hinter sitzendem Patienten stellen → Patienten bitten, den Kopf leicht zu reklinieren → Oberlider des Patienten mit Zeigefinger anheben → von oben hinten über Stirn zum Kinn des Patienten blicken. Normalbefund: - Primärposition: Augen fokussieren und stehen parallel - gerade Kopfhaltung - Augen seitengleich Pathologischer Befund: - Kopfzwangshaltung → Augenmotilitätsstörung (z.B. Neigung des Kopfes zur gesunden Seite bei Trochlearisparese) - Hypo-/Hypertelorismus - Exophtalmus - Enophtalmus - Schielen (Dopppelbilder?)  el eswed Unter- und Oberlid - Hautoberfläche, Lidstellung - Normal: glatte und rosige Haut - Pathologisch: Rötung, Schwellung, Tumor, Narben, Verletzungen, Entropium, Ektropium - Lidspaltenweite: Zentimetermaß mit dem 0-Skalenwert senkrecht auf Unterlidkante halten. - Normal: 9-10mm - Pathologisch: Ptosis, Unterschiede in Weiten der Lidspalten - Lidbeweglichkeit und Lidschluss: Beobachten des Lidschlags in Ruhe. - Normal: Lidschlag- und bewegung seitengleich, vollständiger kontakt des UL und OL beim Lidschluss. - Pathologisch: verminderte Lidbeweglichkeit, Lidzuckungen → Myasthenie, seltener Lidschlag, Zurückbleiben des OL → endokrine Orbitopathie Wimpern - Normal: leicht nach außen gerichtet, nebeneinander gereiht. - Pathologisch: schleifende Wimpern auf der Hornhaut, Madarosis (Wimpernausfall) Ektropionieren Oberlid: - Patient nach unten blicken → linke Hand: Daumen und Zeigefinger Lid anfassen und nach vorne unten ziehen → Wattestäbchen in der rechten Hand nach oben Unterlid: - Patient nach oben blicken → Unterlid mit Tupfer nach unten Normalbefunde: - Bindehaut: glatt, glänzend, transparent, eben, feucht - Sklera: porzellanweiß, glatt, eben Beurteilung der Kornea - Hornhaut beleuchten → mit einer Lupe inspizieren → Brillen/Kontaklinsen ausziehen Normal: - Kornea (Licht): glatt, klar, spiegelnd Pathologisch: - Schwellung, graue Trübung → Hornhautentzündung - grau-weiße Trübung → Hornhautnarbe - Degenerationen, Fehlbildung, Fremkörper  el eswed Hornhautsensibilität: Zur Beurteilung von Hornhautläsionen. Hornhaut sanft mit einem spitz ausgezogenen, feuchten Wattetupfer berühren → Reaktion des Auges beobachten. Normal: kräftiger reflektorischer Lidschluss bei Berührung Pathologisch: verzögerter oder fehlender Lidschluss, Augenrötung und herabgesetzte Sensibilität → Herpes-simplex-Keratitis Palpation des Augendrucks - Normal: 10-21mmhg - Patient soll nach unten blicken → Palpieren mit re & li Zeigefinger durch die Oberlider (Sklera) → übrige Finger stabilisieren Stirn → nicht Augen schließen (BELL) - Normal: seitengleich, elastisch - weich → Phthisis bulbi (Atrophie des Augapfels) - steinhart → Glaukomanfall  el eswed Wichtige Krankheitsbilder Funduskopie siehe ausgedruckte Bilder! Differentialdiagnose „Akute Sehverschlechterung“ - Zentralarterienverschluss - Zentralvenenverschluss - Ablatio retinae (Netzhautablösung) - Ischämische Optikusneuropathie - Neuritis nervi optici - Glaukomanfall - Schlaganfall Differentialdiagnose „Rotes Auge“ - Keratitis - Iritis - Konjunktivitis - Glaukomanfall - Hornhauterosion - Fremdkörper Hypertensive Retinopathie Symptome: Zumeist keine Symptome! → es kann aber zu einer Sehverschlechterung bei einem Makulaödem oder in einem fortgeschrittenem Stadium mit einer Sehnervenkopfschwellung kommen. Untersuchung: - Anamnese (Bluthochdruck?, Seit wann?, Primär oder Sekundär?, Therapie?) - Ophtalmoskopie - Visus - Spaltlampenuntersuchung Funduskopie: - Vasokonstriktion der Arterien und Arteriolen - Kreuzungszeichen (Gunn-Zeichen) → Kompression einer Vene durch die darüber liegende Arterie (wie bei den Venenastverschlüssen) - Cotton-Whool Exsudate Therapie: - konsequente (!) internistische Blutdruckeinstellung  el eswed Diabetische Retinopathie Ist eine Mikroangiopathie durch eine Hyperglykämie → führt zu einer Ischämie Risikofaktoren: - Bluthochdruck - Rauchen, Fettleibigkeit, Cholesterin - Dauer der DM, BZ-Einstellung (HbA1c) Funduskopie: - Blutungen - Harte Exsudate - Cotton-Wool-Herde - In den Kapillaren kommt es zu Mikroaneurysmen - Bei hochgradiger ischämisierender diabetischer Retinopathie entstehen zudem Neovaskularisationen, welche ebenfalls zu Blutungen neigen. - Neovaskularisationen können in den Glaskörperraum hineinwachsen und fibröse Gewebeplatten bilden → diese können dann schrumpfen und die Netzhaut abziehen (traktive Ablatio retinae) Therapie: - Laserkoagulation - operative Vitrektomie mit Entfernung der Neovaskularisationen Stauungspapille (Papillenödem) Als Stauungspapille bezeichnet man ein Ödem an der Papilla nervi optici. Die Stauungspapille macht sich ophthalmoskopisch durch eine Anschwellung bzw. Vorwölbung des Sehnervenkopfes bemerkbar. Eine Stauungspapille liegt in der Regel beidseitig vor. Bei längerem Bestehen kann sie zu einer Schädigung der Sehnervenfasern führen. Ursachen: - Hirntumor - Schädelblutungen - Hypertensive Krisen Symptome: - Kopfschmerzen - Sehstörung Diagnostik: - Ophtalmoskopie - Sonographie des Augapfels - CT  el eswed Funduskopie: Papillenödem (chronische Phase): - Papille geschwollen und wölbt sich in den Glaskörper. Dadurch verschwindet die Excavatio papillae und die Grenze zwischen Papille und Retina wird unklar bzw unscharf. - Verglichen mit Akuten Phase ist Blutung weniger. Auch die venöse Schwellung ist weniger. Papillenödem (akute Phase): - Papille geschwollen und wölbt sich in den Glaskörper. Dadurch verschwindet die Excavatio papillae und die Grenze zwischen Papille und Retina wird unklar bzw unscharf. - Retinale Venen sind vergrößert und Blutungen sind in der Netzhaut zu sehen. Therapie: - Behandlung der auslösenden Ursache - Wenn keine Ursachen gefunden werden, dann Glukokortikoide - Wenn medikamentöse Therapie nicht hilft, dann muss Druck durch neurochirurgischen Eingriff gesenkt werden Glaukom Glaukom ist ein Sammelbegriff für Erkrankungen des Auges, die mit einer strukturellen Schädigung des Nervus opticus (Optikusneuropathie) und damit verbundenen Gesichtsfeldausfällen und Veränderungen der Sehnervenpapille einhergehen. Ursachen: - hoher Augeninnendruck Symptome: - starker, dumpfer Augenschmerz - starke Rötung des Auges - Sehstörung: farbige Kreise rund um Lichtquellen - Einschränkung im räumlichen Sehen Diagnostik: - Perimetrie - Ophtalmoskopie - Augeninnendruckmessung - Spaltlampenuntersuchung  el eswed Funduskopie: - Cup/Disk-Ratio (c/d-Ratio) → bezeichnet Exkavation/Papillendurchmesser: Die Excavatio papillae vergrößert sich und beträgt über 60% vom Durchmesser der gesammten Papille. (durch das Absterben der Ganglienzellen nimmt der Durchmesser der Papille zu und der Randsaum ab) - Randsaum: Verdünnung → normalerweise ist die Dicke des Randsaumes in dieser Reihenfolge angeordnet (von dick auf dünn): inferior > superior > nasal > temporal (ISNT Regel) Therapie: - medikamentöse Therapie, durch die entweder die Produktion von Kammerwasser reduziert oder der Abfluss gesteigert wird (z.b. Acetazolamid) - Lasertherapie Venöse Gefäßverschlüsse Risikofaktoren: - Alter > 50a - Bluthochdruck - Diabetes mellitus - Nikotinabusus - Glaukom Leitsymptom: plötzliche meist einseitige Sehverschlechterung, Visus variabel Einteilung venöser Gefäßverschlüsse: Zentralvenenverschluss (ZVV): ischämisch vs. nicht ischämisch Venenastverschluss: ischämisch vs. nicht ischämisch Fundus: - Zentralvenenverschluss: Streifen-oder punktförmige Blutung in allen vier Netzhautquadrante - Venenastverschluss: Streifen- oder punktförmige Blutung in den betroffenen Arealen - Cotton-Wool-Herde - Makulaödem - Papillenödem Diagnostik: - Anamnese - Sehschärfenprüfung - Prüfung auf afferente/efferente Pupillenstörungen - Spaltlampenuntersuchung - Ophtalmoskopie - Augendruckmessung  el eswed Therapie und Verlauf: Ischämisch: - schlechte Prognose mit schlechtem Visus - Komplikationen: Neovaskularisationsglaukom - retinale Neovaskularisationen - Therapie: Laserkoagulation, Anti-VEGF Therapie Nicht-Ischämisch: - bei Venenastverschlüssen hohe Spontanheilungsrate - Komplikation = Makulaödem - Therapie bei Makulaödem = Anti-VEGF Therapie Ablatio retinae (Amotio retinae) = Abhebung der Netzhaut vom Pigmentepithel → die Retina ist nicht fest mit dem Pigmentepithel verbunden und braucht Flüssigkeitsdruck, um an das Pigmentepithel angepresst zu werden. Symptome: - Lichtblitze - “Mückenschwarm”, Rußregen (kleine schwarze Punkte durch Blutungen) - Schatten, Vorhang, Mauer (der abgelöste Teil hängt vor der funktionierenden Netzhaut) - Sehverschlechterung, Gesichtsfeldausfall Diagnostik: - Blitze, Rußregen, Schatten, Trauma, Augenoperationen, Myopie - Drei-Spiegel-Kontaktglas Untersuchungen → zur Suche von Netzhautforamina - Spaltlampe + Ophtalmoskopie - Visus Therapie: - Netzhautdefekte (Vorstufen): das Foramen wird mit Laserarealen umgeben → es kommt zu einer Verwachsung der zerstörten Netzhaut und sie kann sich nicht mehr ablösen → das geht aber nur, wenn die Netzhaut noch am Pigmentepithel anliegt, nachdem ja die Retina selbst lichtdurchlässig ist → nur das Pigmentepithel nimmt Laserenergie auf - Netzhautabhebung: Buckelchirurgie, Vitrektomie mit Gas- oder Öltamponade Fundus: - Große Blase, die die Aderhautstrukturen bedeckt und bei Augenbewegungen flottiert - Ödematöse, gelblich-weiße, nicht transparente Netzhaut - Bei rhegmatogener Ablösung: Netzhautdefekt (Riss) sichtbar - Bei traktiver Ablösung: präretinale Bindegewebsmembranen, retinale Blutungen - Bei exsudativer Amotio: retinale Lipideinlagerungen und Blutungen  el eswed Toxoplasmose Die Toxoplasmose ist eine durch orale Aufnahme des Parasiten Toxoplasma gondii hervorgerufene Infektionskrankheit, die vor allem in der Schwangerschaft zu schweren Komplikationen führen kann. Symptome: - Asymptomatisch oder Symptome wie Müdigkeit, Kopfschmerzen und leichten Fieber. - Bei immunkomprimierten kann es schweren Verläufen mit Organschädigung (Hepatitis, Myokarditis) und Pneumonie kommen. - Bei Infektion des Embryos im Muttlerleib, kann es zur Blindheit kommen. Diagnostik: - ELISA (Als ELISA bezeichnet man ein immunologisches Verfahren zum Nachweis bestimmter Moleküle in Körperflüssigkeiten.) Funduskopie: - Exsudative Retinochoroiditis, weiß/grauer Klumpen an der Makula. Therapie: - Nicht notwendig bei asymptomatischen Verläufen - Bei Organkomplikation: Kombi aus Pyrimethamin und Sulfadiazin für 14 Tage. Altersbedingte Makuladegeneration Es kommt zum Funktionsverlust der Photorezeptoren durch eine Anhäufung von Stoffwechselprodukten → diese Veränderung betrifft v.a. die Makula → es entstehen Drusen und Pigmentepithelveränderungen, welche zum Nachlassen der zentralen Sehschärfe führen. Risikofaktoren: - höheres Lebensalter - positive FA (3x Risiko bei Verwandte 1. Grades) - Rauchen Trockene AMD - nicht exsudative, nicht neovaskuläre Form - Ist die häufigste (80-90%) und auch die mildere Form (nur 10% der Erblindungen durch AMD) - meist langsam fortschreitend, keine Ödeme, keine Blutungen, Atrophie des Pigmentepithels und der sensorischen Netzhaut, geringer Visusverlust Feuchte AMD - exsudativ + neovaskulär - seltene Form, verantwortlich für 90% der AMD-Erblindungen  el eswed - schnell fortschreitend, unbehandelt mit schlechter Prognose, Einblutungen, Ödembildung - Metamorphopsien*, Zentralskotom, Umgebungssehen bleibt bestehen Allgemeine Symptome - Abnahme der Sehschärfe, Lesefähigkeit und Kontrastempfindung - Abnahme des Farbsehens - Verzerrung des angeblickten Objektes (Metamorphopsien) → nur bei feuchter AMD - Abnahme der Anpassungsfähigkeit an veränderte Lichtverhältnisse - Erhöhung der Blendungsempfindlichkeit - zentrale Gesichtsfeldausfälle während das periphere Gesichtsfeld unverändert bleibt Diagnostik - Bestimmung der Sehschärfe - Funduskopie zur Beurteilung der Netzhaut - OCT - Fluoreszenzangiographie (Bonus: Goldstandard zur Diagnosesicherung der exsudativen AMD → Darstellung der Neovaskularisationen und Exsudationen) - Amsler Netz zur Selbstkontrolle für Zuhause Fundus - Blutung in der Makula - weißes Areal um Makula: Exsudat Therapie - Pigmentepithel hat keine ausreichende Regenerationsfähigkeit → die Altersveränderungen sind nicht reversibel! - engmaschige Kontrollen und ggf. langfristige Behandlungen Trockene AMD: - Nikotinkarenz - gesunde Ernährung Feuchte AMD: - Intravitreale VEGF-Inhibitor Injektion (Ranibizumab, Bevacizumab, Aflibercept) - Laserkoagulation  el eswed Katarakt Die Katarakt ist eine Trübung der Linse durch Destabilisierung der Linsenkristalle → führt zu einer Aggregation und Trübung. Symptome: schmerzfreie meist langsame Visusminderung mit Grauschleier und Blendempfindlichkeit (v.a. nachts beim Autofahren) Ursachen: Altersbedingt (am häufigsten), angeboren, traumatisch, metabolisch, physikalisch Risikofaktoren: - Rauchen, UV-Exposition, Medikamente wie Cortison (intravitreal) Therapie: - Heutzutage standardmäßig mittels Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsenimplantation Nachstar (Cat secundaria) Postoperative Trübung des verbleibenden Linsenkapselsackes (hintere Kapselfibrose) Symptome: erneute Trübung und Schleiersehen bei Z.n. Cat-OP  el eswed Altfragen 1) Mursch Sehverschlechterung vor 2 Tagen: Anamnese, Welche Untersuchungen, Funduskopie (nichts drin - Foto beschreiben), Normalbefund, DD, Swinging Flashlight Test. Untersuchungen: - Ophtalmoskopie Akutanamnese: - Sehverschlechterung: wie lange schon, plötzlich oder allmählich, Schmerzen an beiden Augen oder nur einseitig - Schmerzen: Wo (oberflächlich oder tief), Schmerzen im Hautbereich, Schmerzen bei Augenbewegungen? - Doppelbilder: monokular, binokular - Zusätzliche Symptome: Schwindel, Kopfschmerzen, Lichtempfindlichkeit, Mouches voulantes, Blitze, schwarze Flecken, Übelkeit, Erbrechen. - Wann waren letzte die Augenkontrolle und der letzte Sehtest? Differentialdiagnose „Akute Sehverschlechterung“ - Zentralarterienverschluss - Zentralvenenthrombose - Amotio retinae (Netzhautablösung) - Ischämische Optikusneuropathie - Glaukomanfall - Neuritis n. optici - Schlaganfall 2) Cover-Test erklären und Normalbefund beschreiben, Video mit Blickfolgebewegungen → Diagnose: Abducensparese; Dann auch noch Lagophthalmus mit Bell-Phänomen zu erkennen → Facialisparese Abducensparese: Als Abduzensparese bezeichnet man die Lähmung des Nervus abducens (VI. Hirnnerv), der für die Augenbewegung nach außen zuständig ist. Die horizontale Außenbewegung erfolgt normalerweise durch den Musculus rectus lateralis, der vom Nervus abducens versorgt wird. Fällt dieser Nerv aus, so bleibt das betroffene Auge beim Blick zur Seite im Vergleich zum anderen Auge (auf der nicht gelähmten Seite) zurück.  el eswed Facialisparese: Das Bell-Phänomen bezeichnet die Aufwärtsrotation des Augapfels während des Lidschlusses. Beim Bell-Phänomen handelt es sich um einen physiologischen Schutzreflex, der bei rund 75% der Bevölkerung zu beobachten ist. Durch die Aufwärtsrotation versucht das Auge, die empfindliche Kornea zu schützen. Das Bell-Phänomen ist durch den davor vollendeten Lidschluss normalerweise nicht sichtbar. Bei einem unvollständigen Lidschluss, z.B. im Rahmen einer Fazialisparese, wird es jedoch klinisch wahrnehmbar. Als Lagophthalmus bezeichnet man das Symptombild eines unzureichenden aktiven Lidschlusses, in dessen Folge es zu einer Verbreiterung der Lidspalte kommen kann. 3) Leukokorie beim 2-jährigen Kind (gleiches Bsp. wie im Praktikum) Definition: weißes Aufleuchten der Pupille (Auge leuchtet heller) beim Brückner- Test DD der Leukokorie: - Glaukom - Katarakt - Ablatio retinae - Retinoblastom - retinales Astrozytom - Frühgeborenen-Retinopathie - persistierender hyperplastischer Glaskörper Das Retinoblastom ist ein hochmaligner frühkindlicher Tumor. Das wichtigste diagnostische Merkmal ist die Leukokorie → weißes Aufleuchten der Pupille bzw. Verlust des roten Fundusreflexes. Symptome: - fehlender Rotreflex des Auges - Schielen - Visusverschlechterung - Glaukom - Schmerzen - Rötung Auge - Exophthalmus Diagnostik: Ophthalmoskopie, Sonographie der Orbita, MRT des Kopfes, Metastasensuche  el eswed Therapie des Retinoblastoms: - komplette Enukleation des Auges - systemische Chemotherapie - Radiatio 4) Schatz Patientin kommt mit bds. schleichendem Visusverschlechterung, vorderen Augenabschnitt erklären, Ophthalmoskopie am rechten Auge durchführen Fundusbild interpretieren und Strukturen beschreiben (war eine diabetische Retinopathie) 5) Eidherr Frau mit plötzlichem schmerzlosen Visusverlust rechts! Was würden sie anamnestisch erfragen? (Rauchen, andere Symptome: Blitze, Doppelbilder..., Vorerkrankungen am Auge und Medis, Allergien...) An welche Differentialdiagnosen denken sie? (Gefäßverschluss venös/arteriell) Führen sie eine direkte Ophthalmoskopie des rechten Auges am Modell durch und beschreiben sie ihr Vorgehen. Beschreiben sie folgenden Befund (Bild mit dem Venösen Gefäßverschluss den SkillsLab Bildern) 6) Haidar Khalil Patient, gestern spontan Visusverschlechterung, trägt starke Brille, stellt sich nun vor: 1) Welche Untersuchungen führen sie durch und zeige die direkte Ophthalmoskopie an der Puppe 2) Interpretieren sie das Bild (Augenhintergrund) SIEHE OBEN 3) Welche Diagnose (Ablatio retinae) 4) Welche Refraktionsfehler passen zur Diagnose (Myopie → Kurzsichtigkeit)  el eswed 7) Eidherr Ältere Frau, sieht seit 2 Tagen komisch (ohne Schauspieler) Fingerperimetrie erklären und vorzeigen. Perimetrie Ergebnis interpretieren (homonyme Hemianopsie) Wo befindet sich die Läsion? Weiteres Vorgehen - wohin überweist man sie, für was? 8) Eidherr Bitemporale Hemianopsie, Fingerperimetrie durchführen, Bild mit Läsion beschreiben (jeweils an Außenseite dunkel), Ort der Läsion -> Chiasma opticum, welche Struktur dort zu finden → Hypophyse, welche weiteren Schritte? → Hirn- MRT machen + zum Neurologen schicken. 9) Patient hat seit 4 Tagen Sehverschlechterung, 3 Untersuchungen aufzählen, Ophtalmoskopie durchführen, Funduskopiebild beschreiben → akuter Venenverschluss, Therapie? 3 Untersuchungen: - Ophtalmoskopie - Funduskopie - Visusüberprüfung Therapie: - Laserkoagulation, Anti-VEGF Therapie  el eswed Urologie Legen eines transurtethralen Katheters: 1. Begrüßen und vorstellen. → „Katheter wird gelegt. Wird nicht weh tun, aber etwa unangenehm sein. Falls Schmerzen auftreten, bitte Bescheid sagen." → sagen, dass man die Umgebung entsprechend vorbereitet 2. Hände desinfizieren + sterile Handschuhe anziehen bevor man die Unterlage hinlegt. 3. Unterlage hinlegen, bzw. sagen, dass man es tun würde, falls keine da ist. 4. Penis seitlich anfassen, nach oben strecken, Vorhaut zurückziehen (sagen!!!). → Desinfektion: 3 Tupfer: 3x schneckenhausartig nach außen. 5. Um sterilen Katheter bitten. 6. Gel in Urethra einspritzen 7. Katheter mit Pinzette fassen. 8. Katheter abknicken, damit kein Harn kommt 9. Katheter blocken lassen 10. Harnsackerl anschließen lassen. 11. Vorhaut wieder nach vorne schieben (sagen!) - sonst könnte eine Vorhautnekrose entstehen Wann Katheter: - Harnsperre, vor größeren OP, Flüssigkeitsbilanzierung auf Intensiv Pat. Mit Bakterien und Katheter, was machen?: - Nichts wenn symptomfrei, da immer Bakterien bei Katheter Kathetergröße: - In Charriere: 1=1/3 mm. Mann: 14-18, Frau: 12-14 Warum muss man unbedingt die Vorhaut wieder nach vorne schieben? - Da es sonst zu einer Vorhautnekrose kommen kann. Bei der Frau: - Schamlippen mit 2 Fingern spreizen - mit allen Tupfern desinfizieren zuerst von oben ganz runter und mit dem letzten Tupfer Meatus - Gleitgel nur auf Katheter  el eswed Digital Rektale Untersuchung Modelle: - Normal - Einseitig vergrößert - Beidseitig vergrößert - Einseitiges Karzinom - Beidseitiges Karzinom - Stuhl Ablauf: 1) Inspektion der Analregion (Condylome, Polypen, Hämorrhoiden, Fissuren, Prolaps, Analvenenthrombose) 2) Palpation: Ampulle leer/stuhlgefüllt? Rektalschleimhaut (360Grad drehen und schauen) Prostata - Größe Konsistenz Homogenität Untersuchungsschmerz 3) Blut am Fingerling? (Hämoccult) Normalbefund: - Symmetrische Lappen, homogene straffe Konsistenz (vergleichbar mit Daumenballen) - Prall-elastisch wie Daumenballen → BPH, Adenom - Derb-knotig, hart → Karzinom Untersuchung des Hodens - Gerötet, geschwollen, verfärbt? - Tumore, Unregelmäßigkeiten, Flüssigkeitsansammlungen - Druckschmerz? Immer vorsichtig tasten! - Während der Hoden eher weich zu palpieren ist, ist der Ductus deferens eine eher härtere Struktur, die vor allem bei Vasektomien aufgesucht wird.  el eswed Hodentastuntersuchung: Differntialdiagnosen für Hodenschwellung: Siehe Bild oben Bei den Tastbefunden → 4 pathologische Stellen → Knoten Hodenkarzinom → Semikastration → Fragen, ob Kinderwunsch besteht → Kryokonservierung von Samenproben Weitere Untersuchungen bei pathologischem Befund → Leiste abtasten und weiterführend dann Ultraschall Hodenkarzinom: Staginguntersuchung → Becken-MRT  el eswed Prostatitis Erreger: häufig E. coli, Enterobakterien Risikofaktoren: Blasenentleerungsstörung, Manipulation am Urogenitaltrakt (z.B. Dauerkatheter, Operationen) Dauer: akut < 3 Monaten; chronisch > 3 Monate Symptome: Akute Prostatitis: - Perineale Schmerzen, Schmerzen bei der Defäkatio - Fieber, Schüttelfrost - Dysurische, pollakisurische Beschwerden beim Harnlassen, ggf. Harnverhalt - Komplikationen: Prostataabszess, Urospepsis Chronische Prostatitis: - Schmerzen - Miktionsbeschwerden - Erektile Dysfunktion Diagnostik: - Harnstreifen und Urinkultur zur Keimbestimmung - Blutkultur bei Fieber > 38,5 °C - Entzündungsparameter und PSA ↑ - DRU: weiche, vergößerte, druckschmerzhafte Prostata - Sono: Restharn - ggf. Biopsie Therapie: - Fluorchinolone → Levofloxacin für 4-6 Wochen - Bei Erregernachweis Anpassung der AB-Therapie - Bei Restharn → Harnableitung mit Blasenkatheter  el eswed Prostatahyperplasie - Ab 50 Jahren → 50% der Männer betroffen - Lokalisation: Ausgangspunkt ist meist die Transitionszone (Übergangszone) oder die periurethrale Zone (ProstataCa bilden sich meist in der peripheren Zone) - Risikofaktoren: Adipositas, metabolisches Syndrom, Alter Symptome: - Irritative Symptome: → Pollakisurie, Nykturie, Dysurie, imperativer Harndrang → Obstruktive Symptome: Verzögerter Miktionsbeginn, abgeschwächter Harnstrahl, unterbrochener Harnstrahl, Nachträufeln - Komplikationen: → Rezidivierende Infekte, Harnverhalt, Harnblasensteine, Blasendivertikel, AKI, CKD - Untersuchungen: → Miktionsanamnese → Klinische Untersuchung: DRU → Prostata prallelastisch aber vergrößert - Apparative Diagnostik: → Sonografie → TRUS = transrektaler Ultraschall → Uroflowmetrie (Objektivierung eines abgeschwächten Harnstrahls) → Labor: PSA Differentialdiagnosen: ProstataCa, chronische Prostatitis, neurogene Blasenentleerungsstörung Therapie: Medikamente: - α1-Blocker (Tamsulosin), 5α-Reduktase-Hemmer (Finasterid) Operative Therapie: - TURP  el eswed Harnverhalt Urologischer Notfall → sofortige Behandlung mittels Harnableitung notwendig Akut: schmerzhaft, Chronisch: nicht schmerzhaft Ursachen: - Obstruktiv: Tumore, Blutkoagel, BPH, ProstataCa, Harnröhrenstriktur - Infektiös: Prostatitis, Urethritis - Pharmakologisch: Trizyklische Antidepressiva, Anticholinergika - Neurologisch: Bandscheibenvorfall - Iatrogen: postoperativ nach Spinalanästhesie Symptome: - Miktionsstörungen → Unfähigkeit zur Miktion - Suprapubische Schmerzen, Unterbauchschmerzen - Praller Unterbauch - Vegetative Symptomatik (Blässe, Unruhe) - Akutes Abdomen Untersuchungsmöglichkeiten: Akutsituation: - Klinische Untersuchung: Palpation des Unterbauchs, DRU, vaginale Untersuchung - Harnblasensono: prall gefüllte Blase, ggf. Rückstau in die Ureteren mit Hydronephrose → auch Nierensono Zur Ursachenabklärung: → Uroflowmetrie → Sonografie → CT des Beckens → Zystoskopie Therapie: - transurethraler oder suprapubischer Blasenkatheter - Medikamentös: 5a-Reduktase-Hemmer - Behandlung der Grunderkrankung: z.B. TURP → transurethrale Prostataresektion  el eswed Altfragen 1) 1) Ursachen für Harnstau/Harnverhalt, 2) Untersuchungsmöglichkeiten ganz basic (iv Urografie usw war ihr zu genau) 3)Harnkatheter legen: siehe unten beantwortet 2) Digital Rektale Untersuchung durchführen. Man hat auf der einen Seite eine Verhärtung gegriffen und auf der anderen normal. - Was sind Risikofaktoren von Prostatakrebs → Positive Familienanamnese, ethnische Herkunft (POC 30x mehr als Japaner), Alter - Vorsorgeuntersuchung ab Wann? → bei blander FA ab 45J, dann ab 50 jährlich! → bei positiver FA ab 40. Was wird angeschaut bei der Vorsorgeuntersuchung: Anamnese, Tumormarker PSA, DRU, Urin, Sono. - Inspektion (Condylome, Polypen, Hämorrhoiden, Fissuren, Prolaps, Analvenenthrombose...), dann Gleitgel auf den Finger, Patienten vorwarnen, 360° Untersuchung und Tasten. → Stuhlknollen, Rektumschleimhaut, → Prostata Größe, Konsistenz, Symmetrie, Homogenität, Schmerz bei Palation?, Blut am Finger nach der Untersuchung? HämOkkult → Normalbefund bei der DRU: Symmetrische Lappen, homogene straffe Konsistenz – vergleichbar mit Daumenballen → Prall-elastisch wie Daumenballen BPH, Adenom → Derb-knotig, hart → Karzinom 3) Krause: 80 jähriger Mann mit Rückenschmerzen beim Urologen, keine Harnauffälligkeiten. - Mögliche DD (Diskusprolaps, muskuloskeletale sachen, degenerativ, nerval,.....wollte auf metastasiertes ProstataCa hinaus); - Untersuchungsmethoden: Anamnese, PSA, Harn, Sono, DRU, Biopsie bei auffälligem Tastbefund; wichtig PET-CT, Szintigraphie und MRT in dem Stadium möglich als Bildgebung - wo metastasiert das Prostatakarzinom gerne hin (Knochen); - DRU (welches der Prostata Modelle ist eher maligne) Therapie Prostatakarzinom: watchful waiting/active surveillance, radikale Prostatektomie, Externe Bestrahlung, Brachytherapie, Seed-Implantation, Hormontherapie, Chemotherapie  el eswed Patient mit Harnverhalt. 1) Welche DD denken sie: BPH, Karzinom, Stenose/Stein, Strikturen, Infektionen wie Prostatitis, Urethritis, NW Meds (Trizyklische Antidepressiva), Neurogen (MS, Bandscheibenvorfall, Rückenmarkskompression) 2) Welche urologischen Untersuchungen führen sie durch: Sono, Blut, PSA, Urethrozystoskopie, Harnstreifen nicht vergessen, Urikult, DRU, Biopsie,... 3) Legen sie einen Blasenkatheter (beim Mann) 4) Graf: 2 Eingangsfragen: Ursachen Miktionsstörungen, diagnostische Maßnahmen, Katheter legen beim Mann (man musste den Graf fast schon unterbrechen, um überhaupt noch mit dem Harnblasenkatheter beginnen zu können, viel zu wenig Zeit für Katheter und so viel Nachfragen von Graf) 5) Urologie (Graf): Prostatitis (Diagnose+Therapie) und DRU Diagnostik: Labor Entzündungsparameter, PSA erhöht, Urikult und Blutkultur Therapie: Antibiose 6) Uro: BPH in Angabe, war dann aber doch ein Karzinom 1. Symptome bei Miktionsproblemen: Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, Anurie/ Oligurie, suprapubische Schmerzen, Restsharn. 2. Untersuchungsmöglichkeiten der Prostata (Sono, PSA, Urethrozystoskopie, Harnstreifen nicht vergessen!) 3. Normalbefund bei der DRU: Symmetrische Lappen, homogene straffe Konsistenz – vergleichbar mit Daumenballen, (prall-elastisch Adenom/BPH.... knotig, höckrig, hart, derb Prostata-Ca 7) Behawy Patient mit Harnverhalt. Mögliche Ursachen, weitere Untersuchungen, Katheter legen am Modell. Ursachen: - Abflussstauungen im Bereich von Harnblase oder Urethra (Stein, Karzinom,…) - Medikamentennebenwirkungen (z.B. Anticholinergika) - neurogene Blasenentleerungsstörungen - Entzündungen des Harntraktes (Zystitis, Urethritis) oder der Prostata (Prostatitis)  el eswed Untersuchungen: - Sonographie der Harnblase Die weitere Ursachenabklärung kann eine umfassende Diagnostik mittels bildgebender (MRT, CT, Urographie) oder endoskopischer (Urethroskopie, Zystoskopie) Verfahren erforderlich machen. Indikation Harnkatheter: - BPH - postoperativ, intraoperativ - zur einmaligen Entnahme für Harnstreifentest - Diagnostik von Restharn - Blasendruckmessung - Dauerkatether bei bettlägrigen Patienten - Inkontinenz 8) Uro (Behawy) Hodenkrebs am Modell Tasten, auch Leistenlymphknoten nennen!, Alle Differentialdiagnosen zu akutem Hoden nennen, weitere Diagnostik nennen (Sono, Biopsie, Becken-MRT bei Hodenkarzinom) Akuter Hoden: Spermatozele/Varikozele/Hydrozele, Trauma, Orchitis, Epididymitis, Hodentorsion, Leistenbruch  el eswed Anästhesie Ablauf BLS/ALS: - Eigene Sicherheit geht vor! - Patienten ansprechen und rütteln - Entkleiden - cABCDE - Jemanden bitten die Rettung zu rufen (144), einen Defi zu holen und zu helfen (medizinisches Personal am besten zum Venflon legen) - CPR; bei ersten Beatmungen auf Overhead wechseln! - Intubation, Maskenbeatmung, Defi (wenn alles da ist!) - 30:2 CRP (auch bei Schnappatmung wird eine CRP durchgeführt; Schnappatmung = pathologisch und keine normale Spontanatmung) → In der Mitte des Sternums 5-6cm tief drücken 100-120 mal pro Minute (im Takt von Radetzky-Marsch, Atemlos von Helene Fischer) → 2 Beatmungen bei überstrecktem Kopf - Rhythmusanalyse → Schockbarer Rhythmus: Ventrikuläre Tachykardie und Kammerflimmern → Nicht schockbar: Asystolie und pulslose elektrische Aktivität - Schockbarer Rhythmus: → Rhythmuskontrolle alle 2 Minuten (jemanden auf die Uhr schauen lassen wenn man Hilfe hat, nach 3. Abgegebenen Schock 1mg Adrenalin i.v. oder i.o. + 300mg Amiodaron (10mL Spritze mit 1mg Adrenalin und 9mL NaCl) → Dann alle 3-5 Minuten (also nach 5., 7., 9. Schock) je 1mg Adrenalin; Amiodaron kann nur noch einmal verabreicht werden und da nur mehr die halbe Dosis von 150mg. - Nicht schockbarer Rhythmus: → Rhythmuskontrolle alle 2 Minuten → 1mg Adrenalin sobald der Zugang gelegt ist → Kein Amiodaron → 1mg Adrenalin kann nach jeder 2. Rhythmusanalyse gegeben werden (also ca. alle 4 Minuten) → Tritt bei einer Rhythmuskontrolle ein schockbarer Rhythmus ein dann beginnt die komplette Kaskade von vorne beim Ablauf der schockbaren Rhythmen Info: Tubus abmessen: Mitte Schneidezähne – Angulus inferior mandibulae Lagerung und Sofortmaßnahmen bei Circulation-Problem: - Bei Hypovolämie → Beine hochlagern, Bei Bewusstlosigkeit → stabile Seitenlage, Bei Herz/Atemproblemen → Oberkörper hochlagern  el eswed Kontraindikationen für Defibrillator: - Bewusstsein - vorhandene Atmung - vorhandener Puls - sichere Todeszeichen (Totenflecken, Totenstarre) - Asystolie - Nasser Untergrund - Patientenverfügung - explosionsgefährdeter Umgebung cABCDE Schema und was therapeutisch gemacht wird: - cABCDE Schema → Critical Bleeding: Tourniquet, Druckverband → Airway: Atemwege frei? (Fremdkörper, Erbrochenes); Esmarch, Guedeltubus, Wendeltubus → Breathing: Sehen, Hören, Fühlen, Zyanose?; Atmung bei überstrecktem Kopf, Sauerstoff über Maske (bis 15L) → Circulation: Puls, Rekap, RR, Pulsoxy (Warm, Kalt, Zyanose, Blass); Zugang und Volumen → Disability: Bewusstsein, GCS, Pupillen, Zuckermessung → Exposure: vollständig entkleiden, weitere Verletzungen, Verbrennungen, Unterkühlung vermeiden! Was sind häufige neurologische Notfälle? Schlaganfall und Epileptischer Anfall Ursachen Bewusstlosigkeit: - Alkohol, Arryhtmien - Elektrolytentgleisungen, Endokrin (Metabolische Azidose, Laktatazidose) - Infektionen - Opiat Intoxikation - Urämie - Trauma, Temperatur (Hyper- und Hypothermie) - Insulin (Hyper- und Hypoglykämie) - Psychogen - Schlaganfall, Synkope  el eswed Was sind die Atemwegshilfen bzw. wie kann man den Atemweg sichern? - Guedeltubus (verkehrt entlang des harten Gaumens einführen; dann um 180° drehen) - Wendeltubus (Öffnung zeigt beim Einführen weg vom Nasenseptum) - Larynxtubus (den mit dem Gleitmittelspray einsprühen und mit Luft blocken) - Larynxmaske - Endotrachealtubus Patient ohne Bewusstsein: - Atemwege freimachen → Mund öffnen, sichtbare Fremdkörper entfernen, Nacken überstrecken, → Kinn anheben - Atemwege offenhalten → Essmarch-Handgriff, O2 Gabe über dicht sitzende Maske, assistierte → Maskenbeatmung bei insuffizienter Spontanatmung Patient mit Bewusstsein: Atemwege freimachen → Patient beruhigen, Oberkörper vorbeugen, Husten lassen, Inspektion auf → Fremdkörper, bei V.a. Fremdkörperaspiration: 5 Rückenschläge zwischen → den Schulterblättern + Heimlich-Manöver Atemwege offenhalten → Oberkörper hochlagern, O2 Gabe über dicht sitzende Maske → Bei Bewusstseinseintrübung Essmarch Handgriff, Sauerstoffgabe, → assisitierte Maskenbeatmung bei insuffizienter Spontanatmung Was sind die Reversiblen Ursachen für Herz-Kreislaufstillstand?  el eswed Pediatric BLS/ALS:  el eswed Bei Kinder: - Adrenalin: 10 mikrogramm/kg → 1 ml pro 10 kg - Amiodaron: 5 mg/kg KG → 10 kg wären dann 50 mg → 1 mL in der Spritze Altfragen 1) Paulus: Stabile Seitenlage, Atemwegssicherung mit/ohne Hilfsmittel, Ursachen und Komplikationen von Bewusstlosigkeit aufzählen. 2) Bewusstlosigkeit: 1. Korrekte Lagerung: Stabile Seitenlagerung 2. Ursachen und Kausale Therapie: AEIOU TIPS; HITS und 4H sind reversible Ursache für Atem-Kreislauf-Stillstand. Epilepsie, Anaphylaxie, SHT, Hypotonie (orthost.; Synkope), Med NW, diabetisches Koma,… 3. Gefährlicher Verlauf/Komplikationen: Zunge rutscht nach hinten Atemwegsverlegung, Muskeltonus erschlafft, Aspiration von Blut/Erbrochenem. 3) Atemwegssicherung einmal mit und einmal ohne Hilfsmittel! - Mit Hilfsmittel: Guedeltubus und Larynxtubus - Ohne Hilfsmittel: https://flexikon.doccheck.com/de/Atemwegssicherung  el eswed 4) Laufende CPR, man kommt rein, muss manuellen Defi einschalten, Rhythmusanalyse machen und beurteilen, was man macht (war VT), KI von Defibrilator. 5) Man kommt zu einer Laienreanimation und muss Defi kleben und einschalten. Rhythmuskontrolle und ob defibrillierbar. Wann gib ich Medikamente und wie (iv oder io). Danach noch ein paar KI vom Defi. 6) Patient bricht am Krankenhausgang zusammen, Sie kommen als Ersthelfer:in dazu. Fragen, ob man sich in einer sicheren Umgebung befindet (offene Straße o.Ä.) und ob mir sonst was sofort auffällt (zB massive Blutung, offene Frakturen,...) ABDCE checken (auch kurz in den Mund hineinschauen: möglicher Fremdkörper oder Erbrochenes), 7) → Reanimation mit Defi Overhead CPR mit Maske; Guedeltubus ned vergessen (Tipp: der rote Guedel passt bei der Puppe am besten) 8) Bewusstlos, Atmet, Kreislauf in Ordnung: 1. Stabile Seitenlage 2. Atemwegssicherung a) mit und b) ohne Hilfsmittel ohne Lagerung, 3. Ursachen von Bewusstlosigkeit aufzählen ( 4. Komplikationen bei Bewusstlosigkeit: Aspiration z.B: durch Erbrechen oder Fremdkörper, Muskeltonus erschlafft, Zunge rutscht nach hinten Atemwegsverlegung  el eswed Gastrologie Ablauf Abdomenuntersuchung: Inspektion → Auskultation → Perkussion → Palpation alle 4 Quadranten Im schmerzabgewandten Quadranten beginnen! Inspektion: Größe, Symmetrie, Haut, Hernien, frühere Operationen, Narben, Striae, Aszites, Leberzeichen (Caput medusae, Spider Nävi, Bauchglatze, Palmarerytheme), Behaarung, Verletzungen, s.c.-Einstiche, Entzündungen, Nabel (verstrichen?), Farbe, Ikterus, Vorwölbungen, Einziehungen, Hämatome? Cullen-Zeichen: periumbilikale bläuliche Flecken → Pankreatitis! Auskultation: Beurteilung der Darmperistaltik; physiologisch: glucksende Geräusche in unregelmäßigen Abständen, regelrechte DG über allen 4 Quadranten; Hochklingende, metallische Geräusche (→ mechanischer Ileus); Totenstille/Fehlende DG (→ Paralytischer Ileus); erhöhte DG (→ evtl. Gastroenteritis bei passender Klinik); Aorta kann über dem Nabel auskultiert werden; Lateral des Nabels können die Nierenarterien auskultiert werden (eher für Profis) Kratzauskultation zur Beurteilung der Lebergrenzen (Stethoskop unters Xiphoid) Perkussion: - Solide Organe, Flüssigkeit und Raumforderung → Gedämpfter Klopfschall = Schenkelschall (klingt so, als würde man den Oberschenkel beklopfen) - Über dem Darm ist der Klopfschafll wegen der Gasfüllung hohl → Typanitischer Klopfschall (ähnlich einer Pauke = Tympanum) - Bei einem aufgetriebenen Bauch: Adipositas, Aszites, usw...lässt sich eine Bauchfalte erzeugen → eher Adipositas; das wäre beim Aszites beinahe unmöglich. Klinisch am sichersten um Aszites nachzuweisen ist die Auskultation in Rücken- und Seitlage. Der Darm schwimmt immer oben, weil er Luft-/ Gasgefüllt ist und daher ist in Rückenlage der Klopfschall in der Flanke gedämpft (wegen dem ganzen Wasser unter den Darmschlingen) und an der Bauchoberfläche hört man den physiologischen tympanitischen Klopfschall. Wenn sich der Patient nun zur Seite dreht, dann schwimmen die gasgefüllten Darmschlingen wieder oben (in dem Fall ist „oben“ dann in der Flanke) und man hört man den tympanitischen Klopfschall in der Flanke. Im Amboss Video auf Youtube besser erklärt.  el eswed Aszites: Undulations- bzw. Wellenschlagphänomen einen leichten Hieb in die Flanke und man spürt kontralateral das „Schwappen“ des flüssigkeitsgefüllten Abdomens. Palpation: In dem schmerzabgewandten Quadranten beginnen, zuerst oberflächliche Palpation. Immer auf die Mimik achten, ob der Patient Schmerzen verspürt. Danach tiefe Palpation, um die Organe besser beurteilen zu können. Abwehrspannung? Verhärtungen? Schmerzen? Leber bei tiefer Inspiration durch Vorschieben der Finger unter den rechten Rippenbogen tasten; Murphy-Zeichen: wenn der Patient aufgrund von Schmerzen die tiefe Palpation des unteren Leberrandes abbricht → V.a. Cholezystitis Courvorsoir-Zeichen (OSCE-relevant): stark vergrößerte Gallenblase ist tastbar, aber KEINE!!! Schmerzen durch z.B. Gallengangsstenose aufgrund z.B. eines Steins oder Pankreaskopfkarzinoms. Kratzauskultation der Leber. Stethoskop unter das Xiphoid aufsetzen und am Bauch kratzen. Am Übergang vom Darm zur Leber wird es lauter: Leber leitet besser!  el eswed McBurney Punkt, Lanz Punkt und Blumberg Zeichen (kontralateraler Loslassschmerz) als Appendizitis-Zeichen. Nierenlager: vorsichtiges Beklopfen der Flanke unterhalb des Rippenbogens beidseits; sollte physiologisch keine Schmerzen verursachen. Milz sollte bei gesunden Erwachsenen nicht tastbar sein; nur bei pathologisch vergrößerter Milz tastbar in der Inspiration.  el eswed Verdachtsdiagnosen/Differentialdiagnosen (kardiale, gynäkologische, urologische,...) nach Quadrant: Rechter Oberbauch: Linker Oberbauch: Akute Cholezystitis,Choledocholithiasis, Milzinfarkt, Milzruptur, akute Hepatitis, Appendizitis, akute Hepatitis, Leberabszess, Leberstauung, Leberabszess, Leberstauung, Pneumonie, Pneumonie, Pleuritis, Pneumothorax, Pleuritis, Pneumothorax, Gastritis, Ulkus Gastritis, Ulkus (Perforation), Reflux, (Perforation), Reflux, Stenose (Ösophagus, Stenose (Ösophagus, Duodenum, Pylorus), Duodenum, Pylorus), Pankreatitis, Pankreatitis, Urololithiasis, Urololithiasis, Zwerchfellhernie, basale, Zwerchfellhernie, basale, Colonperforation, Myokardinfarkt, Colonperforation, Myokardinfarkt, Nierenkolik,Pyelonephritis. Nierenkolik,Pyelonephritis. Rechter Unterbauch: Linker Unterbauch: Appendizitis, Caecumperforation, Sigmadivertikulose, Urolithiasis, Morbus Backwash-Ileitis, Urolithiasis, Morbus Crohn, Colitis Ulcerosa, Adnexitis, Crohn, Colitis Ulcerosa, Adnexitis, Endometriose, EUG, Abort, Endometriose, EUG, Abort, Ovarialtorsion, Ovarialtorsion, Zystitis, HWI, akuter Zystitis, HWI, akuter Harnverhalt, Harnverhalt, Leistenhernie, Leistenhernie, Hodentorsion, Nierenkolik. Hodentorsion, Nierenkolik. Diffuse unspezifische Schmerzen: Ileus, Mesenterialischämie, Rupturiertes Aortenaneurysma, Urämie, abdominelles Kompartmentsyndrom, Karzinome, Volvulus. Leitsymptome GI-Trakt: Bauchschmerz, Übelkeit, Erbrechen, Durchfall. Head-Zonen → linker Oberbauch → linke Schulter → gürtelförmig → Pankreatitis → rechte Schulter → Gallenblase, EUG?, Ulcus duodeni → urogenitale Fortleitung → Nierenkolik Theorie: Differenzierung zwischen funktionell abdominellen und organischen Beschwerden? - Funktionelle Beschwerden → keine strukturellen Erkrankungen in der Endoskopie, kein pathologischer Befund, kein organisches Korrelat. z.B.: Funktionelle Dyspepsie = Reizmagen, Reizdarm - KEIN Hinweis auf eine strukturelle Erkrankung in der Endoskopie, CT oder anderen Untersuchungen, die die Symptome erklären könnte (zB Ulzera, Erosionen, Gastritis Typ C, Reflux/Barrett Ösophagus, Malignom, Zöliakie, H.pylori)? Dann Ausschluss z.B.: durch Bestimmung von Calprotectin und Zöliakie. Da die Erkrankung eine Ausschlussdiagnose darstellt, müssen zunächst somatische Erkrankungen abgeklärt werden.  el eswed Voraussetzung für die Diagnosestellung sind unauffällige laborchemische, bildgebende und mikrobiologische Befunde. - Organisch: Alles, wo es einen strukturellen/organischen Nachweis gibt: Bildgebung, Entzündungsparameter,… Warnzeichen: - B-Symptomatik: Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust - fäkales Calprotectin als Marker (entzündlich vs. nicht-entzündlich): → Protein aus neutrophilen Granulozyten, erscheint bei intestinalen Entzündungsreaktionen im Stuhl. Sensitivität > 90 % für Mb. Crohn; insbesondere zur Abgrenzung von funktionellen Beschwerden. - akutes Abdomen (Ursache + Symptomatik) → Unter einem akuten Abdomen versteht man ein potenziell lebensbedrohliches Krankheitsbild mit plötzlich auftretenden, starken Bauchschmerzen, abdomineller Abwehrspannung und Kreislauflabilität bis zum Schock. Akuter Schmerz im Bauchbereich, der aufgrund seiner Intensität und Bedrohlichkeit notfallmäßig abgeklärt und entsprechend therapiert werden muss. Leitsymptome: Abwehrspannung über dem Abdomen, Übelkeit/ Erbrechen, Meteorismus und Stuhlveränderungen (bspw. Obstipation), Reduzierter AZ, Kreislaufbeteiligung (bis hin zum Schock), andere mögliche Symptome zB Fieber, Schonhaltung, Schonatmung, Schmerzübertragung in zugehörige Dermatome. Ein bretthartes Abdomen (Abwehrspannung) und Anzeichen eines Schocks sind besonders starke Warnhinweise einer Dekompensation und erfordern sofortiges Handeln. Zu den häufigsten Ursachen für ein akutes Abdomen zählen die Appendizitis, die Cholezystitis und der Ileus, aber auch Perforationen, Pankreatitis, EUG, Hernien, Peritonitis, Gallenkoliken. Zur raschen Differenzierung der möglicherweise lebensbedrohlichen Ursachen sind neben Anamnese und körperlicher Untersuchung Laboruntersuchungen (Blut und Urin) sowie die Bildgebung (v.a. Sonografie oder CT) wegweisend. Wichtige Aspekte bei einem akuten Abdomen: - Modalitäten erfragen (Zeit, abhängig von Essen, Bewegung, Stuhlgang) - Geschlecht, Alter und Komorbiditäten - Ausmaß der peritonealen Reizung (Palpation, Auskultation) - rektale Untersuchung, Blase und Bruchpforten  el eswed Darmgeräusche: Fehlende Darmgeräusche vs. klingende DG auskultatorische Zeichen für Ileus! - Mechanischer Ileus: Störung der Darmpassage aufgund eines mechanischen Hindernisses (Verwachsungen, Hernien, Stenosen, Kotsteine, Invaginationen, Fremdkörper, Gallensteine, Karzinom) Auskultatorisch: hochgestellt klingende metallische Darmgeräusche (wegen der Überwindung der Stenose) - Paralytischer Ileus: Störung der Darmpassage aufgrund einer Motilitätsstörung des Darms durch Neuro- oder Myopathien, Elektrolytstörungen, Medikamente v.a. Opiate, Vaskulitiden, Parkinson. Auskultatorisch: Totenstille → Vermehrte DG bei Gastroenteritis → Pulssynchrone Strömungsgeräusche bei arterieller Gefäßstenose Wichtig für OSCE: KEINE weitere Anamnese erheben (Aufgabenstellung ist bereits gegeben) KEINE weiterführende apparative Diagnostik KEINE Therapie Red Flags: Warnhinweise, die gegen das Reizdarmsyndrom sprechen sind nächtliche Symptomatik, B-Symptomatik, plötzlich verschlechternder AZ, Bewusstseinsstörungen, Krämpfe, Blut im Stuhl, schwarzer Stuhl, Pos. familiäre Anamnese Colonkarzinom, progrediente Symptomatik, Entzündungszeichen,... Yellow Flags: (Hinweise für funktionelle Beschwerden): Änderung Stuhlfrequenz und/oder Konsistenz, Besserung nach Defäkation, psychosomatische Anamnese, postprandiales unangenehmes Völlegefühl,… Altfragen Junge Frau mit Unterbauchschmerzen rechts, Übelkeit und Erbrechen seit 2 Tagen Klinische Untersuchung (Auskultieren, Palpieren und DD passend zu rechter UB) Warnsymptome, Unterscheidung funktionelle und somatische Beschwerden, akutes Abdomen definieren. Im Prinzip genauso wie im Tutorium gesagt. Patientin mit bekannten Gallensteinen hat Schmerzen im rechten Oberbauch. Führen Sie eine Klinische US gezielt auf die Beschwerden durch. An welche Diff. Diagnosen denken Sie? (Cholezystitis, Choledocholithiasis, Hepatitis etc.)  el eswed Was ist das Courvoisier Zeichen und für was kann es Hinweisend sein? → Klinisches Zeichen bei chronischem Verschluss des Gallengangs. Die Gallenblase ist prall elastisch vergrößert, schmerzt jedoch nicht...→ Gallengangsverschluss (Tumor zB Pankreaskopf oder Stein) Pankreaskarzinom, Stenose Gallengang (Ductus cysticus) Murphy Zeichen: Leberpalpation unter Inspiration; wenn der Patient schmerzbedingt die Palpation abbricht → Cholezystitis Wie kann man zwischen funktionellen und organischen Bauchschmerzen unterscheiden? zB mit Calprotectin im Stuhl, Fieber, schwarzer Stuhl, okkultes Blut im Stuhl … Ausschlussdiagnose. Kitzberger: Älterer Patient nun unten links Bauchschmerzen 1) Führen sie eine klinische Untersuchung durch 2) Was ist ihre Verdachtsdiagnose, nennen sie mindestens 2 DD 3) Nennen Sie die Unterschiede zwischen organisch und funktionell (oder so) und welche symptome könnten auf einen organischen Ursprung hinweisen (zB Calprotectin, Fieber, schwarzer Stuhl, okkultes Blut im Stuhl) Gefährlich abwendbarer Verlauf. 4) Definieren sie das akute Abdomen Fall 1 (60a, w) → Leitsymptom - Akutes Abdomen Die Patientin hat seit 3 Tagen anhaltende starke bewegungsabhängige Schmerzen im linken Unterbauch, wobei sie zudem verstopft ist und subfebrile Temperaturen hat → es zeigt sich eine lokale Abwehrspannung am linken Unterbauch. Fall 2 (85a, w) → Leitsymptom - Durchfall Die Betroffene kommt wenige Tage nach einem KH-Aufenthalt (wegen HI) mit 15 wässrigen Durchfällen pro Tag, die auch nachts auftreten und keine Blutbeimengungen aufweisen, wobei sie dadurch schon 10 kg innerhalb von 6 Tagen abgenommen hat. Es besteht dabei auch kein Fieber → weitere Abklärung: Diagnostik Calprotectin↑, Fastentest negativ, Leukozyten = 20 000/mm3 → es war C. difficile. Therapie: Metronidazol, wobei nach 8 Tagen die Beschwerden rezidivieren → Vancomycin. Wichtige Aspekte bei Durchfall: - Definition des Durchfalls genau erfragen → Frequenz + Konsistenz + Farbe - Akut oder Chronisch? → ab 4 Wochen spricht man von chronischem Durchfall - Ist der Durchfall osmotisch, sekretorisch oder motlitätsbedingt? Diagnostik - Calprotectin, Fastentest - Stuhlkultur, CD-Toxin, PCR - Labor → BB, CRP, Elektrolyte, S-Krea, BUN  el eswed Fall 3 (35a, m) → Leitsymptom - Gastrointestinale Blutung Der Patient ist in der Dusche kollabiert und stellt sich in der Notaufnahme vor → RR = 100/60 + HF = 120 → darüber hinaus hat er flüssigen + schwarzen Stuhl. Diagnostik: Notfall-Gastroskopie → Ulcus duodeni mit einer aktiven Blutung + H.p. pos. Therapie: Volumen, Ery-Konzentrat, Endotherapie mit Adrenalin, Clip - PPI und eine HP-Eradikation Wichtige Aspekte bei GI-Blutungen: - vital bedroht? akut oder chronisch? - oberer (60%), mittlerer (5%) oder unterer (35%) GI-Trakt? - Abklärung → Gastroskopie, CT-Angiographie, Koloskopie, Dünndarm-Kapsel - Medikamentenanamnese - Begleiterkrankungen (Leberzirrhose,…) Obere GI-Blutung: → GI-Ulzera → 50% → Gastroduodenale Erosionen → 15% → Refluxösophagitis → 10% → Angiodysplasien → Magenkarzinom → Varizenblutung (Öso oder Fundusvarizen) Untere GI-Blutungen: → Divertikel → Mb Crohn und Colitis ulcerosa → Hämorrhoiden → Tumore → Polypen → (Analvenenthrombosen?) Vorgehen bei Blutungen: → Kreislauf und Atmung checken → Vitalparameter → Zugänge legen, evtl Intubation → Volumen geben → Meds und Allergien checken → Blutung stillen: medikamentös oder endoskopisch  el eswed Fall 5 (60a, m) → Leitsymptom - Aszites Es kommt zu einer Zunahme des Bauchumfangs, woraufhin der Patient über Atemnot klagt und in die Notaufnahme eingeliefert wird → er hat in den den letzen 3 Wochen 10 kg zugenommen, seine Unterschenkel erscheinen geschwollen und der Patient ist sowohl Raucher, als auch leidenschaftlicher Trichterer (C2-Abusus) - Untersuchung → Leberhautzeichen*, HI-Zeichen - Sonographie → Aszites in allen 4 Quadranten, kleine, höckrige und inhomogene Leber - Labor → erhöhte Leberparameter * Bonus: Leberhautzeichen zeigen sich sehr variabel, wobei vor allem Spidernaevi und Palmarerytheme, sowie das Caput medusae von außen erkennbar sind. Wichtige Aspekte bei Aszites: Differentialdiagnosen: - Leberzirrhose, Pfortader- oder Lebervenenthrombosen - Tbc, maligne Tumore - kardiogen, pankreatogen, chylös Diagnose: Punktion (diagnostisch + therapeutisch) → Zellzahl, Albumin, LDH, TG (Triglyceride), Amylase, Kulturen (+ Resistenzen) Therapie: Ablassen der Flüssigkeit → pro 3 l abgelassener Aszites-Flüssigkeit müssen 20 g Humanalbumin substituiert werden! Was sind funktionelle abdominelle Beschwerden? - Beschwerden ohne organische Ursache (keine passenden Laborwerte, Bildgebung), die nicht Älter als 6 M sind und min. 3x pro Woche auftreten Bsp: Diarrhoe, Obstipation, Übelkeit, Kollaps, Dyspepsie, Bauchschmerzen - Keine lebensbedrohliche Erkrankung, aber sehr belastend für den Patienten (und den behandelnden Arzt) 50% der Patienten mit GI-Beschwerden haben funktionelle Beschwerden! - Symptomatische Behandlung bzw. Placebo - Psychische Komponente sollte beachtet werden! Wie diagnostiziert man sie? - Organische Ursachen ausschließen - Psychosomatische Ursachen feststellen - Status (Abwehrspannung, Inspektion, Palpation, Darmgeräusche, Leberzeichen) - Digital-rektale Untersuchung - Labor (Calprotectin, Basislabor, Leber, Niere) - B-Symptomatik - Bildgebung: zuerst Sono, Endoskopie  el eswed - Intoleranzen, Unverträglichkeiten Ablauf: 1. Anamnese (zetlicher Verlauf, Ern.hrungs-Trigger, psychosoziale Warnsignale) 2. Körperliche und digital-rektale Untersuchung 3. Labor 4. Urin 5. Abdomen Sono 6. Yellow-Flags, Red-Flags 7. Gyn-Abkl.rung 8. Koloskopie 9. H2-Atemtest, CED, Zöliakie, Calprotectin, TSH Schwierigkeiten: Kommunikation und AufklÄrung über diese Erkrankung bereitet oft Schwierigkeiten, weil die Patienten oft nicht verstehen, dass es keine organische Ursache gibt. → Patienten fühlen sich angegriffen (sie bilden sich die Beschwerden ja nicht ein) → komplexe und diffuse Beschwerden (genau so muss man das dem Patienten auch vermitteln) Aufklärung: Ihre Beschwerden sind komplex. Es wurde die Standarddiagnostik gemacht, aber es wurde nichts gefunden. Es handelt sich um eine funktionelle Erkrankung. Take Home Massages: - Harmlos (nur aus medizinischer Sicht – Pat. hat dennoch Beschwerden) - Empathie - Funktionelle Störung ist eine Diagnose (Begriffe wie valide, evidenzbasiert… verwenden) - Reihenfolge des Vorgehens des Arztes (Diagnoseschema) - Ehrliche, realistische Einschätzung der Therapien (es gibt keine Reizdarmmedizin) - Miteinbeziehen von psycho-sozialen Aspekten - Zeit - Keine Geschäftemacherei (man kann das und das noch machen, aber das w.r zum selbst zahlen) - Perspektiven der möglichen Behandlung - Keine Prognosen geben  el eswed Pulmologie Anamnese allgemein: Aktuelle Anamnese, frühere Anamnese, Familie (zB Asthma ist oft familiär bedingt), BERUF, Freizeit, Hobby, Haustiere, Reise, Impfanamnese. Aktuelle Anamnese: - Hauptbeschwerden, Husten, Auswurf, Dyspnoe, Thoraxschmerzen, Fieber, Nebenerkrankungen und andere Symptome, Hämoptysen. Frühere Anamnese: - Frühere Erkrankungen, Operationen, Traumata, RAUCHERanamnese (Pack Years), Kindererkrankungen, Allergien, Medikamente. Berufs-, Freizeit- und Hobbyanamnese: - Kontakt mit Staub, Dämpfen, körperliche Belastung, Haustieren, Luftbefeuchter und Whirlpools. Reiseanamnese: - Tbc Impfanamnese: - Pneumokokken, Influenza, SARS-CoV-2,… Merkregel bei akuten Thoraxschmerzen → R-A-P-I-D - R … Ruptur des Ösophagus - A … Aortenembolie → Pulmonalarterienembolie - P … Pneumothorax - I … Infarkt - D … Dissektion der Aorta Status: Inspektion: - Zyanose peripher vs zentral (Blaufärbung der Zunge zentral); Uhrglasnägel und Trommelschlegelfinger bei chronischer/peripherer Hypoxie. - Thoraxform: Trichterbrust, Hühnerbrust, Gynäkomastie (zB bei Leberinsuffizienz durch verminderten Östrogen-Abbau), Symmetrie des Thorax. - Adipositas, Kachexie, Leptosomer Körperbau dünn + groß (→ Spontanpneu) - Pathologische Atemmuster: Kussmaul (met. Azidose), Biot (Störung Atemzentrum), Cheyne-Stoke, verlängertes Exspirium (COPD, Asthma)  el eswed Palpation: - Klopf- und Druckschmerzen der Wirbelsäule - Regionale Lymphknoten axillär, supraclavicular, zervikal - Prüfung Stimmfrenitus (Hände hinten an untere Lunge und 99 sagen lassen → Erhöhte Vibration bei Pneumonie) - Immer im Seitenvergleich. Perkussion: - Beurteilung der thorakalen Resonanzphänomene → dafür ist auch der Seitenvergleich besonders wichtig! Zudem kann die Atemverschieblichkeit der Lunge damit überprüft werden. - Normaler (sonorer) Klopfschall = Normalbefund - Gedämpfter (hyposonorer) Klopfschall = Dämpfung durch einen Erguss oder Infiltration. - Verstärkter (hypersonorer) Klopfschall = verstärkter Klopfschall bei vermehrter Luftfüllung → Emphysem, Pneu. Auskultation: Patient macht sich frei und atmet mit geöffnetem Mund tief ein und aus. Es erfolgt eine systemische Auskultation von dorsal + ventral + lateral, die immer im Seitenvergleich durchgeführt wird - Vesikuläratmen (physiologisch) - Bronchialtmung: Pneumonie - Feuchte Rasselgeräusche: feinblasige bei Pneumonie - Trockene RG aufgrund von Obstruktionen: Giemen, Brummen, Pfeifen; in der Exspiration - Pleurareiben = Lederknarren - Stridor: hochfrequentes Pfeifen durch Verengung/Verlegung der Atemwege; Stridor bei Inspiration: Extrathorakale Engstelle über dem Larynx Stridor bei Exspiration: Intrathorakale Engstelle unter Larynx bei COPD und Asthma - Also: Pneumonie = feinblasige Rasselgeräusche, COPD/Asthma: fehlende oder abgeschwächte AG (Giemen , Brummen, Pfeifen bei Asthma), Stridor exspiratorisch und verlängertes Exspirium (Asthma und COPD) - Normalbefund: Seitengleiches vesikuläres Atemgeräusch, sonorer Klopfschall, Lungengrenzen bds. Normal verschieblich  el eswed Lungenfunktion: - Obstruktion = der Querschnittsdruchmesser der Bronchien ist verringert - Restriktion = Reduktion des Lungenvolumens (meistens durch Narben oder Fibrose) Goldstandard ist die Spirometrie; Baut man das Spirometer in eine luftdichte Kammer ein wird daraus ein Bodyplethysmograph → durch den geschlossenen Raum und die Druckschwankungen können auch das Residualvolumen (RV) und damit die totale Lungenkapazität (TLC) bestimmt werden. Theorie: COPD: = Chronic obstructive pulmonary disease - Obstruktive Lungenerkrankung durch jahrzehntelanges Rauchen, Staubbelastung, Luftverschmutzung, Passivrauchen. - Erkrankung verläuft fortschreitend mit Exazerbationen - irreversibel (bzw. teilweise aber nicht vollständig reversibel) - hat abnorme Entzündungsreaktion auf Partikel und Gase - COPD = Emphysem + chronische Bronchitis (Entzündung) - Emphysem im Vordergrund → „Pink Puffer“ = eher alt und ausgezehrt - Chronisch obstruktive Bronchitiker → „Blue Bloater“ = übergewichtig und zyanotisch - Symptome: Kurzatmigkeit, chronischer Husten, Sputum (produktiver Husten) - Perkussion: hypERson bei ausgeprägter COPD - Auskultation: abgeschwächtes Atemgeräusch, Exspiratorischer Stridor mit Giemen, Brummen, Pfeifen und verlängertes Exspirium - Spirometrie zur Abklärung (weitere Diagnostik) - Labor, BGA, Röntgen Thorax: zum Ausschluss anderer Diagnosen - Medikamentös: Bronchodilatatoren (beta agonisten) und ggf. Inhalative Glucocorticoide (oder i.v. bei Exazerbationen) - Beim Asthma sind inhalative GC die Haupttherapie (=Controller) und Bronchodilatatoren nur bei Bedarf (=Reliever) - Lifestyle, Raucherentwöhnung, Bewegung, Lungen-Reha, Impfungen (Grippe + Pneumokokken), Schulung (Lippenbremse, Atemhilfsmuskulatur verwenden) - Es kann bei COPD zu Exazerbationen kommen - Wichtige DD (Dyspnoe) sind: Pneumonie, Pneumothorax, Pleuraerguss, Lungenembolie, kardiales Lungenödem (kardiale Dekompensation), kardiale Arrhythmie, Anämie, Panik. - Bei Exazerbation GC i.v.... nicht zu viel Sauerstoff, sonst kommt’s zur Hyperkapnie.  el eswed Asthma - Genetik und Schadstoffe spielen große Rolle - Reversible Obstruktion (bei Spiro wird’s besser nach Gabe eines Bronchodilatators) - Auskultation: Exspiratorisches Giemen, Atemnot, Brustenge. - Husten oder Chronischer Räusperzwang - Spirometrie und auch Allergietest bei Diagnostik Therapie des Asthma bronchiale Die Medikamente werden in 2 Gruppen eingeteilt: - „Controller“ → antientzündliche Medikamente → länger wirksam - „Reliever“ → Bronchodilatatoren → meistens rasch wirksam Es gilt: Je besser die Controller, umso weniger werden die Reliever gebraucht. Pneumonie - Ambulant (außerhalb des KH) erworbene nosokomial erworbene Pneumonie - Meist bakteriell (Bronchitis mehr Viren), außer bei Kleinkinder < 5J öfter viral - Pneumokokken/Streptococcus pneumoniae, Hämophilus influenzae, … - Husten, purulent (eitrig) Sputum, Fieber, erhöhte Atemfrequenz (> 30/min) Tachypnoe, Dyspnoe, Hypoxie, niedriger Blutdruck, Infiltrat im Röntgen (meist basal) - Stimmfrenitus 99 verstärkt mit Händen verstärkte Vibration, 66 flüstern mit abhören mit Stethoskop, wenn hörbar Zeichen für Pneumonie - Husten, Dyspnoe, Tachypnoe, bronchiale Atemgeräusche, Auskultation feinblasige RG, - Perkussion: Gedämpft hyposonor - Fieber oder Hypothermie, Kreislaufbeschwerden, grippale Symptome, VERWIRRTHEIT bei Patienten über 65 Jahren - Dyspnoe mit erhöhter Atemfrequenz, Hypoxie, Tachykardie, HYPOTONIE, GI- Beschwerden - Blutkultur - Röntgen: Infiltrat, Verdichtungen, Kavernenbildung - Auskultation: feuchte, klingelnde (ohrnahe) Rasselgeräusche - Erhöhte Leukos, Entzündungsparameter CRP erhöht, Procalcitonin (bei bakt. Infekten erhöht) - Anamnese: Beruf, Haustiere, Allergien, Impfungen, Hobbies, Reiseanamnese, Vorerkrankungen (Immunschwäche),… - Stationäre Aufnahme Ja/Nein? CRB65 → Confusion → Respiratory Rate >30/min → Blood pressure systolisch < 90 mmHG (diastolisch < 60) → Alter über 65 Jahre → Ab 1-2 Punkt Stationäre Aufnahme...bei 3 Punkten ICU  el eswed - Problematisch sind Komorbiditäten und Hypoxämie (SpO2 38,5) oder Hypothermie ( 6 sek Qualitätsmerkmal; aber bei COPD kann Ausatemzeit sehr lange sein - Peak-Flow erreicht? - Reproduzierbarkeit ja/nein? - FEV1/FVC ist unter 70 Obstruktion - Wenn über 70 Blick auf FVC unter 80% restriktion Bodyplethysmohraphie  el eswed Gynäkologie Brusttastuntersuchung: (Modell hat linke Brust retromamillär Knoten, supraklavikulär Lymphknoten und auf ca. 12:00 Lymphknoten und Orangenhaut) 1. Schritt: Anamneseerhebung Aktuelle Beschwerden - Welche Beschwerden oder Veränderungen bestehen derzeit? - Ist die Veränderung tastbar? - Wann ist die Veränderung das erste mal aufgetreten? - Einseitig oder Beidseitig? - Selbst Hautveränderungen bemerkt? - Sind die Beschwerden Zyklusabhängig? - Bestehen Schmerzen (Dauer/Stärke)? - Einziehung oder „Ekzem“ der Mamille? - Sekretion aus den Mamillen? gynäkologische bzw. allgemeine Anamnese - Letzte gyn. Untersuchung sowie Bildgebung? - Eintritt der Menarche und Zyklusstörungen? - Voroperationen? - Vorerkrankungen? - Dauermedikation? - Hormonelle Kontrazeptiva oder Hormontherapie? - Familienanamnese - Brust bzw. BH-Größe? 2. Schritt: Inspektion Untersuchungsablauf erklären Handschuhe anziehen Inspektion der Brüste bei herabhängenden Armen. Im Anschluss mit erhobenen Armen. Bei Brustimplantaten auch Arme vor der Stirn zusammenpressen lassen. - Isomastie oder Anisomastie? - Ptose? Striae? - Auffälligkeiten des Hautkolorits (Rötung, Hyper- oder Depigmentierung)? - Narben? - Einziehung/Vorwölbung? - Neu aufgetretene Größenasymmetrien? - Beschaffenheit der Haut („Orangenhaut“) - Veränderung des Nippel-Areola-Komplexes? - Stimmt Brustgröße mit angegebener BH-Größe überein?  el eswed 3. Schritt: Palpation der Mammae Bei prämenopausalen Frauen am besten in der ersten Zyklushälfte beurteilbar. In der Regel im Stehen, aber auch im Liegen möglich. - mit den vorderen Abschnitten der flach aufgelegten Finger einer Hand - im Uhrzeigersinn mit kreisenden Bewegungen systematisch gesamte Brust erfassen - zwei Durchgänge mit unterschiedlicher Druckstärke - ggf. Gegendruck durch zweite Hand - Abgrenzbare Tastbefunde mit Größe, Lage (Uhrzeit) und Abstand zur Mamille angeben - Untersuchung der Mamille: Sekretion? Palpation der Lymphknoten Palpation der supra- und infraklavikulären Lymphknoten Palpation der axillären Lymphknoten mit in die Hüften gestützen Armen. - suspekt/insuspekt? - mobil/fixiert? - derb/weich? - Jackson-Plateau-Phänomen: Hauteinziehung, die v.a. beim Verschieben der Haut zunimmt → V.a. Mammakarzinom PAP Abstrich Indikation: Zur Beurteilung des Vorhandenseins bzw. des Schweregrades präkanzeröser Veränderungen. Wird im Rahmen der Zervixkarzinom-Früherkennung ab dem 20. Lebensjahr empfohlen: - Probenentnahme ekto- und endozervikal unter Sicht: - Abstrich von der Portiooberfläche (insb. von eventuellen suspekten Arealen und/ oder der Transformationszone) i.d.R. mit Holzspatel - Abstrich aus dem Zervikalkanal i.d.R. mit Zyto-Bürstchen → Gleichmäßiger und dünner Ausstrich auf einen Objektträger Alternativ Dünnschichtzytologie: Anstatt des Ausstrichs auf dem Objektträger werden die Zellen in ein Röhrchen mit Fixierlösung übertragen → Sofortige Fixierung in hochprozentigem Alkohol (alternativ: Fixationsspray), zunächst keine Lufttrocknung! → Anschließend Färbung nach Papanicolaou (Bevor man dann das zweite dünne Plättchen darauflegt – sonst kann man es danach nicht mehr färben) → Nach mind. 15 Minuten und max. 7 Tagen erfolgt die Beurteilung  el eswed In der Praxis erfolgt der PAP-Abstrich normalerweise mit einem Spekulum mit Feststellschraube, wohingegen im Krankenhaus eher 2 Spiegel verwendet werden. Risiko HPV: - verschiedene oder wechselnde Geschlechtspartner - Keine Impfung - Orale Kontrazeptiva - Rauchen - andere Genitalinfektione - niedrig sozioökonomischer Status - Multiparität (CAVE: beim Mammacarcinom ist Nulliparität ein Risikofaktor) - Immunschwäche - schlechte Sexualhygiene Therapie Zervix-Ca.: - Meistens OP oder Radiochemotherapie - PAP Abstrich; Bürstchen: 24h Karenz von Sex, Medikamenten und Menstruation - PCR Abstriche Chlamydien, HPV: bei auffälligem PAP Die Modelle von oben nach unten zeigen: Weiche Portio → Gegen Ende der SS oder bei Zervixinsuffizienz Entzündung Krebs Endstadium Krebs Frühstadium Polyp Dysplasie Normale Portio  el eswed Mammakarzinom - Häufigste maligne Erkrankung der Frau und häufigste Krebstodesursache - Risikofaktoren für Mamma-Ca.: → höheres Alter → hohe Brustdichte → genetisch (BRCA1/2), familiäre Belastung → Strahlung, Alkohol, Rauchen → DM2, geringe körperliche Aktivität → Schlafmangel → orale Kontrazeptiva (Hormone/Östrogene) → frühe Menarche, späte Menopause, Nulliparität DD Knoten: - Adenom, Lipom, Fibrom, Papillom - Inflammatorisch (Orangenhaut) Diagnostik: - Brusttastuntersuchung, Klinik, Anamnese - Mammasono, Mammographie, MRT Symptome: - Derber, schwer verschieblicher Knoten - Orangenhaut - Mamilleneinziehung - Mamillensekretion (serös – blutig) - entzündliche Veränderungen - unscharf begrenzte Verhärtung - Vorwölbungen/Einziehungen (Jackson-Phänomen) - Größenveränderung der Brust - Asymmetrie - Vergrößerung der axillären und/oder supraklavikulären Lymphknoten - Veränderung der BH-Größe. Lokalisaion: - Multizentrisch: mehrere Herde in mehreren Quadranten - Multifokal: Mehrere Herde im selben Quadrant Metastasierung: - Lymphogen: Axilla - Hämatogen: Knochen, Lunge, Leber Diagnostik: - Histo, Staging (Szinti, Oberbauch- und Nierensono, Th-Rö, Abdomen CT, Thorax CT)  el eswed Therapie: - Chemo neoadjuvant und adjuvant - OP (Brusterhaltend oder nicht) - Bestrahlung - Immuntherapie - Mastektomie - Endokrine Therapie - Antikörper Mamma-Ca: Genetische Testung, wenn: - 3 Frauen mit Brustkrebs - 2 Frauen mit Brustkrebs (1 davon unter 51) - 1 Brustkrebs unter 35 - 1 Frau BK + 1 Frau Ovarialkarzinom - 2 OK - 1 BK + OK - 1 MANN mit BK + 1 Frau mit BK/OK Palpation der Mamma sollte am 7-10. Zyklustag durchgeführt werden; durch östrogenbedingte Einlagerungen während der Menstruation kann schmerzhaft sein  el eswed Palliativmedizin Anmerkungen für eine gelungene Gesprächsführung: - „Wissen Sie, mir fällt es auch nicht leicht Ihnen das mitzuteilen“. - „Was wissen Sie bereits“, „Wie würden Sie selber Ihre (anderen) Krankheit beschreiben?“ - Das schwierigste ist es, den Patienten mitzuteilen, dass die aktive Therapie abgeschlossen ist und nun die palliative beginnt - Kurze, einfache Sätze, keine Verneinungen, Wichtige Infos 3x wiederholen - SPIKES Modell: (weiter unten noch genauer) → Setting: Umfeld schaffen, Sitzgelegenheit, Handy abschalten,... → Perception: Kenntnisstand des Patienten „Was wissen Sie über Ihre Erkrankung?“ → Invitation: Den Patient zum Gespärch einladen „Wie möchten Sie, dass ihr Ihnen die Infos gebe“ „Detailliert oder kurz und knapp und wir verwenden mehr Zeit für die zukünfitge Therapie?“ → Knowledge: keine technischen Fachausdrücke, Infos in kleinen Stücken, schlechte Prognose (= Palliativ) → Emotionen erkennen und benennen: Emotion beobachten, identifizieren, Gefühle benennen, Verbindung schaffen, verbalisieren → Strategie und Zusammenfassung: Behandlungsziele festlegen, Gespräch zusammenfassen - Aktives Zuhören und Spiegeln - Pausen zulassen und Patienten aussprechen lassen! - „Wenn ich Sie richtig verstehe,..“, „Sie meinen, dass...“, „Das heißt, Sie möchten,...“ Tolle Fragen fürs Gespräch: - Was möchten Sie, dass wir für Sie tun? - Was an Information brauchen Sie? - Was an Klärung, an Unterstützung , …um Ihre nächsten Schritte setzen zu können? - Im Blick auf die nächste Zeit: → Wovor haben Sie am meisten Angst? → Um wen machen Sie sich die größten Sorgen? → Wie können wir Sie dabei unterstützen?  el eswed Haltung des Arztes: Empathie im Sinne von Einfühlung: „Ich spüre Deine Angst, Trauer, Verzweiflung etc, aber mir ist bewusst, dass es Deine und nicht meine Gefühle sind. Ich habe großen Respekt vor Deinem Schicksal, Deinen Gefühlen und Deiner Art des Umganges damit.“ Checkliste/Tools nach Dr. Gugl: Zuwenden: Körperhaltung, Augenkontakt, Körperkontakt, Kompetenzen vom Pat checken: kann er mich sehen, hören. Wie ist die Aufnahmefähigkeit des Patienten, Gespräch verschieben? Störungen vorbeugen: zB. Handy ausschalten. Zuhören; Wiederholungen, Zusammenfassungen + Verständnisfragen formulieren. Pausen zulassen: bis Patient reagiert, mit einer Frage oder mit einer Emotionsäußerung. Auch negative Gefühle des Patienten zulassen. Nicht beschönigen! Kein vorschneller Trost! Sonst erzählt Pat. nicht was er fühlt. Einfühlung/Mitgefühl ausdrücken.(s.o: es geht nicht um Mitleid) Negativen Dingen positive Dinge gegenüberstellen. Fragen: Wollen Sie daß ich ganz offen mit ihnen rede? Brauchen Sie Informationen? Was beschäftigt Sie am meisten? Wie ist Ihre Einschätzung der Zukunft? Was gibt es Tröstendes? Haben sie Angst, und wenn Sie Angst haben, wovor haben sie am meisten Angst? Gibt es etwas Wichtiges zu erledigen? Gibt es etwas Wichtiges, das sie jemanden sagen wollen? Haben Sie Fragen an mich? Was muss ich noch wissen damit ich sie gut behandeln kann? Was kann ich für Sie tun? Haben Sie körperliche Beschwerden, haben Sie Schmerzen? Fragen beantworten: kurz und einfach (KISS: keep it short and simple) Wichtig: Eigenen Frust checken (einem Patienten nicht das Leben retten zu können kann für den Arzt eine große Kränkung sein!). Gesprächsabschluß: wie geht es weiter. Merke „NURSE“ für Emotionen: Naming, Understanding, Respekting, Supporting, Exploring "Palliativ" bedeutet, Krankheiten zu lindern, ohne sie zu heilen bzw. - in einer etwas freieren Interpretation - einen schützenden Mantel um Menschen zu legen. Patient*innen mit einer begrenzten Lebenserwartung Rückhalt und Sicherheit zu geben ist neben einer optimalen Schmerztherapie die Hauptaufgabe der Palliative Care. Was ist Palliativ? Death Rattle wichtig für OSCE? 3 B: Basis, Bedarf, Begleitmedikation? - Amboss: Palliativmedizin umschreibt die Behandlung und Versorgung von Menschen, die aufgrund einer unheilbaren und zum Tode führenden Krankheit in der letzten Phase ihres Lebens begleitet werden. Bedeutende Aspekte der palliativen Versorgung sind die Symptomlinderung (suffiziente  el eswed Schmerztherapie, Behandlung von Übelkeit usw.), Hilfe zur Organisation pflegerischer und sozialer Leistungen sowie Beistand und seelische Unterstützung des Patienten und der An- bzw. Zugehörigen. - Definition WHO: „Palliativmedizin ist ein Ansatz zur Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und ihren Familien, die mit den Problemen konfrontiert sind, die mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung einhergehen, und zwar durch Vorbeugen und Lindern von Leiden, durch frühzeitiges Erkennen, tadellose Einschätzung und Behandlung von Schmerzen sowie anderer belastender Beschwerden körperlicher, psychosozialer und spiritueller Art.“ - Palliative Care soll in den letzten 6-12 Monaten hinzugezogen werden Atemnot am Lebensende: Kein Sauerstoff, weil die Sättigung ohne dicht sitzende Maske nicht steigt und niemand möchte mit so einer Maske sterben. Bei Atemnot ist Morphin die beste Therapie beim Sterbenden Patienten. Keine parenterale Ernährung: ein Patient stirbt nicht weil er nichts isst, sondern er isst nicht mehr, weil er stirbt. Wichtige weitere Infos: - Die parenterale Ernährung hat am Lebensende keinen Effekt auf die Lebensqualität + Lebenserwartung → der Patient empfindet keinen Hunger oder Durst mehr! - Geistige oder körperliche Behinderung ist kein Argument für die Unterlassung einer Behandlung! - Die wichtigste Technik in der Gesprächsführung mit Patienten am Lebensende: “Halt für 20s deine verdammte Fresse!”, “Afoch mal de Bapn holtn” - Patienten nicht mit Infos überraschen und immer vorher nach dem Wissensstand fragen - Einfache und kurze Sätze - keine Suggestivfragen → nur offene Fragen! - sich auf die gleiche physikalische Ebene begeben und nicht von oben ins Bett runterschauen wie ein hungriger Raubvogel - Angehörigen immer alle Optionen vortragen, aber dann eine klare Therapieempfehlung geben und den Angehörigen versichern, dass man selbst die Verantwortung für die Therapie trägt!