Oncología 3º Medicina PDF

ONCOLOGÍA 3º Medicina Marta Mateos Monge Universidad de Zaragoza Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge ÍND...

ONCOLOGÍA 3º Medicina Marta Mateos Monge Universidad de Zaragoza Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge ÍNDICE 1. Oncología médica...................................................................................................................................................... 2 2. Cáncer....................................................................................................................................................................... 2 2.1. Epidemiología.................................................................................................................................................... 2 2.2. Etiología y factores de riesgo.............................................................................................................................. 4 2.3. Prevención.......................................................................................................................................................... 5 2.3.1. Código Europeo Contra el Cáncer................................................................................................................. 6 2.3.2. Condiciones de cribado poblacional.............................................................................................................. 7 1 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge 1. ONCOLOGÍA MÉDICA  Invasividad: capacidad de romper la membrana basal y degradar la matriz del tejido circundante, permitiendo el desplazamiento celular CONCEPTO: especialidad troncal de la medicina (migración). para la que se requiere una formación básica y fundamental en medicina interna, y que capacita al  Neoangiogénesis: inducción del crecimiento de especialista en la evaluación y manejo de los nuevos vasos sanguíneos, que aportarán los pacientes con cáncer. nutrientes y oxígeno necesarios para que las células tumorales puedan desarrollarse y El oncólogo médico se especializa en la atención diseminarse a su través (intravasación). del enfermo con cáncer como un todo. Su objetivo es el cuidado del enfermo desde el diagnóstico, de  Metastatización: comporta la capacidad de forma continua (cuidados continuos), incluyendo el formar nuevos tumores en sitios distantes del tratamiento y el seguimiento, hasta la curación o la organismo. Una vez están en el interior de los muerte (cuidados paliativos sintomáticos). vasos, se adhieren a sus paredes y salen de ellos mediante extravasación y se establecen en otros 2. CÁNCER órganos y tejidos con microambiente propicio. CONCEPTO: grupo numeroso de enfermedades TIPOS de cáncer: los tumores pueden aparecer en que se caracterizan por el desarrollo de células cualquier tejido y célula del cuerpo. Dependiendo anormales, que se dividen, crecen y se diseminan de dónde provenga se denomina carcinoma (células sin control en cualquier parte del cuerpo. epiteliales), sarcoma (tejido conectivo o conjuntivo), linfoma o leucemia (tejido linfático y La célula cancerosa pierde la capacidad para morir médula ósea) y glioma (glía). de forma programada (apoptosis) y se divide de forma incontrolada. Este incremento del número de 2.1. EPIDEMIOLOGÍA células llega a formar tumores o neoplasias, que en su expansión pueden destruir y sustituir a los tejidos INCIDENCIA: número de casos nuevos de una circundantes y tiene capacidad de desplazarse a enfermedad en una población y un periodo lugares lejanos a través del sistema circulatorio o determinado. del sistema linfático y formar metástasis lejos del tumor inicial. Puede expresarse como número absoluto de casos nuevos en un año o en forma de tasas (número de casos por cada 100.000 personas y año). En el 2020 se registraron 19.292.789 casos a nivel mundial, 4.573.972 casos en Europa y 282.421 casos en España. FASES de la carcinogénesis:  Inducción o iniciación: acúmulo de mutaciones A nivel mundial, la incidencia está muy igualada del ADN que dotan a las células de las entre cáncer de pecho y pulmón, pero la mayor características propias de la célula cancerosa mortalidad se asocia al cáncer de pulmón. (pérdida del control de crecimiento e inhibición por contacto). 2 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge 1990), Eurocare III (1990-1995), Eurocare IV (1995-2000) y Eurocare V (2000-2007). Analiza la supervivencia a cinco años. Analizan la supervivencia a cinco años por localización, sexo y grupo de edad. No se ha tenido en cuenta el tipo, ni el estadio. Eurocare-5 incluye pacientes entre 2000 y 2007 (últimos datos). Incluye más de 10 millones de casos diagnosticados en 107 registros de cáncer de 29 países europeos. La información de España es transmitida por la Red Española de Registros de Cáncer, en la que participan 9 registros. El estudio Eurocare proporcionó la primera información (1995) sobre supervivencia del cáncer en Europa. En cuanto a la mortalidad evolutiva, en el hombre PREVALENCIA: proporción de la población que la única curva que sigue aumentando corresponde está diagnosticada de esta enfermedad en un al cáncer de páncreas (pasa desapercibido hasta que periodo o en un momento determinado. se diagnostica y cuando se hace, ya está muy extendido). En la mujer, además del cáncer de Incluye a todas las personas que, habiendo sido páncreas también aumenta el cáncer de pulmón. diagnosticadas en el pasado (reciente o lejano) están vivas, estén curadas o no. El cáncer se considera una enfermedad del anciano. Está determinada por la supervivencia (la En Aragón, la mayor incidencia en hombres es el prevalencia es más alta en los tumores que tienen cáncer de próstata, seguido del cáncer colorrectal. una supervivencia mayor). Se presentan datos a En mujeres, es el cáncer de mama, seguido del cinco años. La prevalencia global es más difícil de cáncer colorrectal. conocer en detalle por falta de registros. La SUPERVIVENCIA de los pacientes con cáncer Dentro de los casos prevalentes, el subgrupo de se expresa como la proporción de casos que pacientes que sobrevive cinco años o más tras el sobreviven un tiempo preestablecido, diagnóstico se denomina “largos supervivientes” habitualmente a uno, tres y cinco años. del cáncer. Es un indicador que refleja la eficacia del sistema Este término incluye a personas que han sido sanitario: capacidad diagnóstica en etapas precoces tratadas con intención curativa de su cáncer, no y efectividad de los procedimientos terapéuticos. presentan recaída local ni a distancia de su tumor y no están recibiendo tratamiento antitumoral En Europa, la principal fuente para evaluar la adyuvante. Excepción mujeres con hormonoterapia supervivencia del cáncer a nivel poblacional es el extendida hasta 10 años. proyecto Eurocare. Requisito para considerarse largo superviviente: El proyecto EUROCARE utiliza datos provenientes haber sobrevivido más de cinco años desde el de los registros de cáncer de países europeos. tratamiento radical del cáncer. Incluyen pacientes adultos y niños, diagnosticados entre 1980 y 2007, con seguimiento hasta finales de El incremento de la demanda en la atención 2012. sanitaria y no sanitaria de este colectivo (largos supervivientes), supone un auténtico reto para los Es un proyecto de análisis de la supervivencia desde profesionales y para la sociedad. La necesidad de 1980: Eurocare I (1980-1985), Eurocare II (1985- atención médica es mayor que en la población general debido a problemas funcionales, 3 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge psicosociales y laborales. Se debe realizar un Factores de riesgo exógenos: tabaco, traslado progresivo de la atención sanitaria desde alimentación, obesidad, sedentarismo, alcohol, especializada a primaria. Estratificación del riesgo exposición al sol, carcinógenos ambientales y de recaída. ocupacionales, agentes infecciosos, fármacos y radiación. SEGUIMIENTO: acto médico que se realiza para valorar la situación de un paciente oncológico,  No modificables o endógenos: factores cuando no está en tratamiento activo antineoplásico. biológicos y genéticos (son factores que dependen de la persona). Se pueden considerar varias situaciones:  Otros factores: reproductivos y hormonales y  Tras finalizar el/los tratamientos curativos, para socioeconómicos. evaluar la evolución de la enfermedad y los efectos secundarios del tratamiento. TABACO y cáncer: es el factor exógeno modificable más importante en el desarrollo del - Recaída en la enfermedad (local o a cáncer. Es responsable del 30% de la mortalidad por distancia). neoplasias. - Duración y evolución de los efectos El 80% de los cánceres de pulmón en hombres y el secundarios. 60% en mujeres son atribuibles al consumo de cigarrillos. Otros tumores relacionados son: cavidad - Prevención y detección temprana de oral, laringe, faringe, esófago, estómago, hígado, segundos tumores. páncreas, riñón, uréter, vejiga… - Efectos físicos o psicosociales tardíos Los tumores de vía urinaria son importantes porque secundarios al tratamiento. parte de los componentes del tabaco se eliminan por orina.  Largos supervivientes: examen de salud, segundos tumores… El humo de los cigarrillos contiene más de 4.000 tóxicos, siendo los más peligrosos la nicotina, el 2.2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE monóxido de carbono, el alquitrán, los sulfatos, las RIESGO aminas y los hidrocarburos aromáticos. DIETA y cáncer: la dieta ha sido reconocida como La ETIOLOGÍA del cáncer es multifactorial. La un factor determinante en la incidencia del cáncer. identificación de posibles causas desencadenantes Numerosos estudios epidemiológicos han tratado del cáncer es uno de los objetivos de la de esclarecer esta relación en los últimos 20 años, epidemiología analítica. aunque hay que reconocer la complejidad e inconsistencia de los mismos. Estudios observacionales en los que se relacionan los datos de incidencia y mortalidad con factores El consumo de verduras y frutas se ha asociado con socioambientales y factores de riesgo pueden una reducción del riesgo en una serie de tumores, orientar hacia la etiología del cáncer, aunque los destacando entre otros faringe, laringe, esófago, mecanismos de carcinogénesis no estén totalmente estómago, colorrectal… descritos. La sal, conservas y ahumados se asocian a mayor Clasificación de los FACTORES DE RIESGO: riesgo de cáncer gástrico y nasofaringe. La carne roja y procesada se asocia con cáncer colorrectal.  Modificables o exógenos: engloban aquellos que pueden ser modificados por intervenciones No se ha demostrado la relación entre la leche, humanas y son los causantes de la mayoría de suplementos vitamínicos y micronutrientes con el cánceres. Los más importantes están recogidos cáncer. en el Código Europeo contra el Cáncer. Son los responsables de más del 90% de los casos. 4 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge OBESIDAD, EJERCICIO FÍSICO y cáncer: la VIRUS: obesidad provoca el desarrollo de enfermedades crónicas como diabetes, cardiovasculares y cáncer.  HPV: infección de transmisión sexual que, en la Se relaciona hasta con el 20% total de cánceres, mayoría de los casos es curada por el sistema entre otros colorrectal, mama en mujeres inmunitario. Contribuye a desarrollar cáncer de postmenopáusicas, endometrio y renal. cérvix, ano y orofaríngeo. Hay vacunas como forma de prevención primaria. El mecanismo fisiopatológico depende de la localización anatómica del tumor:  Hepatitis:  Esófago y reflujo gastroesofágico. - Hepatitis B: el 5% de la población presenta una infección crónica. Puede evolucionar a  Mama en mujer postmenopáusica: la grasa es la cirrosis y hepatocarcinoma. Hay vacunación mayor fuente de estrógenos. como forma de prevención.  Hiperinsulinemia: cáncer de colon y endometrio. - Hepatitis C: prevalencia del 2%. Puede dar lugar a una infección crónica, que puede El sedentarismo provoca obesidad y la actividad provocar cirrosis y hepatocarcinoma. Con física “per se” reduce el riesgo de padecer varias tratamiento antiviral la curación es del 90%. neoplasias (mama, colon y endometrio).  Herpes virus humano 8 (HHV-8): relacionado El consumo de ALCOHOL es el causante del 3% con el VIH y el sarcoma de Kaposi. de los cánceres y tiene un efecto sinérgico con el tabaco, multiplicando por 10-100 veces el riesgo de  Virus de Epstein-Barr: linfomas y carcinoma de cáncer. Está relacionado con tumores de la cavidad nasofaringe. oral, faringe, laringe, esófago, hígado, páncreas, colon y mama. BACTERIAS: el Helicobacter pylori es un gram negativo que coloniza la mucosa gástrica en el 50% El mecanismo de la carcinogénesis se produce de la población, provocando infección crónica. La mediante el acetaldehído, que con el metabolismo vía de transmisión es controvertida (interpersonal, del etanol daña el ADN. dentro de la propia familia…). El diagnóstico se realiza con endoscopia, biopsia y test del aliento. El Hay una relación entre la dosis y una respuesta tratamiento se basa en una triple terapia: lineal entre el consumo del alcohol y el cáncer. Amoxicilina + Claritromicina + inhibidor de la bomba de protones (Omeprazol) durante 7-14 días. La EXPOSICIÓN AL SOL (radiación solar, componente ultravioleta) es el principal causante de PARÁSITOS: Schistosoma haematobium, de la los tumores de piel: basocelular, espinocelular y familia de los helmintos, causa una infección melanoma. Se produce por exposición solar sanguínea denominada esquistosomiasis, acumulada durante la vida o por exposiciones eliminándose huevos a través de heces y orina. En intensas y repetidas (quemaduras). zonas endémicas causa el 75% de los cánceres de vejiga. El tratamiento es Praziquantel. Se debe combinar con medidas de fotoprotección: evitar exposición solar al medio día, ropa, Carcinógenos AMBIENTALES y sombreros y gafas y uso de cremas solares. OCUPACIONALES: hay evidencia de que una serie de agentes químicos con carcinógenos. La INFECCIONES y cáncer: las infecciones están mayoría de ellos son por exposición ocupacional. relacionadas con el 15-20% de tumores malignos ya Algunos todavía se encuentran en muchos lugares que virus, bacterias y parásitos se han identificado de trabajo. como factores de riesgo. 2.3. PREVENCIÓN La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1998 definió prevención como las medidas 5 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge destinadas no solamente a evitar la aparición de la 2.3.1. CÓDIGO EUROPEO CONTRA EL enfermedad, tales como la reducción de factores de CÁNCER riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida. 1. No fume. No consuma ningún tipo de tabaco. Se pueden clasificar en cuatro TIPOS: 2. Haga que su hogar esté libre de humo. Apoye las políticas libres de humo en su lugar de trabajo.  Primaria: cosas que se pueden hacer para evitar la aparición. 3. Mantenga un peso saludable. Conjunto de actividades sanitarias dirigidas 4. Haga ejercicio a diario. Limite el tiempo que pasa principalmente a la población general, sentado. encaminadas a evitar el inicio o la aparición de una dolencia. Su objetivo es disminuir la 5. Coma saludablemente. a. Consuma gran cantidad incidencia de la enfermedad, mediante el control de cereales integrales, legumbres, frutas y verduras. de los factores causales y los factores b. Limite los alimentos hipercalóricos (ricos en predisponentes o condicionantes. azúcar o grasa) y evite las bebidas azucaradas. c. Evite la carne procesada, limite el consumo de carne Ejemplos: no fumar, adoptar estilos de vida roja y de alimentos con mucha sal. saludables como una dieta sana, realizar ejercicio físico diario, etc. 6. Limite el consumo de alcohol, aunque lo mejor para la prevención del cáncer es evitar las bebidas El Código Europeo Contra el Cáncer es una alcohólicas. iniciativa de la Comisión Europea para informar a los ciudadanos de las medidas que pueden 7. Evite una exposición excesiva al sol, sobre todo realizar individualmente para reducir el riesgo en niños. Utilice protección solar. No use cabinas de desarrollar cáncer. Se considera que podrían de rayos UVA. llegar a evitar un 50% de las muertes por cáncer en Europa. 8. En el trabajo, protéjase de las sustancias cancerígenas cumpliendo las instrucciones de la  Secundaria: diagnosticarlas cuanto antes, normativa de protección de la salud y seguridad asintomáticos. laboral. Son medidas destinadas al diagnóstico precoz de 9. Averigüe si está expuesto a la radiación la enfermedad incipiente, sin manifestaciones procedente de altos niveles naturales de radón en su clínicas. Consiste en la búsqueda de domicilio y tome medidas para reducirlos. enfermedades en sujetos aparentemente sanos. 10. Para las mujeres: a. La lactancia materna reduce Incluye programas de diagnóstico precoz, el riesgo de cáncer de la madre. Si puede, amamante cribado, tamizaje o screening se aplican a a su bebe. b. La terapia hormonal sustitutiva (TSH) población universal o grupos seleccionados para aumenta el riesgo de determinados tipos de cáncer. detectar una enfermedad grave en fase inicial o Limite el tratamiento con TSH. precoz, con el objetivo de disminuir la tasa de mortalidad y puede estar asociada a un 11. Asegúrese de que sus hijos participan en los tratamiento eficaz o curativo. programas de vacunación para hepatitis B (recién nacidos) y virus del papiloma humano o HPV (para  Terciaria: medidas para recuperar a quien las niñas). padece la enfermedad. 12. Participe en programas organizados de cribado  Cuaternaria: evitar daños de la medicina. del cáncer: colorrectal (hombres y mujeres), mama (mujeres) y cervicouterino (mujeres). 6 Tema 1 – Enfermedad tumoral Marta Mateos Monge 2.3.2. CONDICIONES DE CRIBADO POBLACIONAL  Problema de salud importante con un marcado efecto en la calidad de vida.  Etapa inicial asintomática prolongada.  Tratamiento eficaz y aceptado por la población.  Prueba de cribado rápida, segura, fácil de realizar, con alta sensibilidad, especificidad, alto valor predictivo positivo y bien aceptada por médicos y pacientes.  Prueba de cribado con buena relación coste- efectividad.  Que la detección precoz y su tratamiento en el periodo asintomático disminuya la morbilidad y/o mortalidad global. Programas de cribado poblacionales en Aragón:  Programa de diagnóstico precoz del cáncer de mama: mujeres entre 50 y 70 años. Mamografía cada dos años.  Programa de prevención del cáncer de colon: determinación de sangre oculta en heces (SOH) en mayores de 60 años. Otros programas de cribado: cáncer de pulmón (TAC) y cáncer de cérvix (citología). 7 Tema 2 – Diagnóstico de cáncer Marta Mateos Monge ÍNDICE 1. Diagnóstico del cáncer............................................................................................................................................... 9 2. Síntomas y signos de alarma...................................................................................................................................... 9 3. Tipos de estudio........................................................................................................................................................ 9 4. Sistemas de clasificación..........................................................................................................................................10 4.1. TNM.................................................................................................................................................................10 4.2. Marcadores tumorales........................................................................................................................................11 4.2.1. Antígenos onco-fetales................................................................................................................................11 4.2.2. Enzimas......................................................................................................................................................11 4.2.3. Hormonas...................................................................................................................................................12 4.2.4. Glucoproteínas............................................................................................................................................12 4.2.5. Proteínas séricas..........................................................................................................................................12 4.3. Biomarcadores...................................................................................................................................................12 8 Tema 2 – Diagnóstico de cáncer Marta Mateos Monge 1. DIAGNÓSTICO DEL CÁNC ER pruebas si se espera al resultado de una para pedir otra). El BOE define la oncología médica como una rama Signos y síntomas de alarma de la medicina interna que capacita para la Tumoración más de 7 días: dolor, parte del evaluación y el tratamiento médico del paciente con cuerpo, adenopatías, mamas, testículos, etc. cáncer, desde el diagnóstico hasta su curación o Sangrado: hemoptisis, hematemesis, melenas, desenlace. rectorragia, hematuria, metrorragia, spotting. Herida tórpida. Incluye más de 300 entidades (enfermedades) con Lunar con cambios de color y tamaño. características comunes y diferenciales que pueden Ronquera persistente y disfonía. aparecer en cualquier tejido y órgano del Cambios en la tos. organismo. Disnea, disfagia. Normalmente, el paciente acude a su médico de Alteraciones del ritmo intestinal. atención primaria con signos y síntomas muy Síntomas B. variados que dependen de la histología, localización Síndrome constitucional: astenia, anorexia y y extensión. pérdida de peso. Pacientes fumadores. Es básico reconocer los síntomas y signos de Enolismo. alarma. Por eso son necesarios los cribados Inmunodepresiones. (detectar pacientes sanos que tienen cáncer), el Alcoholismo. diagnóstico precoz (detectar el cáncer en el menor Infecciones. estadio posible en un paciente con síntomas) y el Carga familiar y consejo genético. diagnóstico rápido (en el menor tiempo posible). Para ello existen programas específicos. 3. TIPOS DE ESTUDIO 2. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE Es importante la simultaneidad a la hora de solicitar ALARMA los diferentes estudios. Los signos y síntomas de alarma están  Confirmación histopatológica: drivers potencialmente relacionados con un cáncer (TNM). terapéuticos. Son menos frecuentes que los de la enfermedad  Estudio de extensión (TNM) con guías de benigna. No son patognomónicos, pero sí muy práctica clínica (NCCN, SEOM, ESMO, sospechosos. Es importante tenerlos en cuenta en ASCO). Estadificar permite planificar un pacientes de riesgo y controlar su persistencia o tratamiento. aumento progresivo.  Pruebas específicas de tratamiento: Se deben solicitar pruebas diagnósticas para evitar operabilidad, radioterapia, etc. la demora y no dar palos de ciego.  En los hospitales que hay comités de tumores y La derivación al especialista o a los circuitos de equipos multidisciplinares la supervivencia diagnóstico rápido no se deben realizar sin criterio. aumenta. Los criterios de diagnóstico rápido no son programas de cribado. Se precisa confirmación PATOLÓGICA con: El objetivo es reducir el tiempo hasta que se obtiene  PAAF (punción-aspiración con aguja fina): sólo un diagnóstico y se establece un tratamiento, lo que se obtienen células. Puede ser: pretende aumentar la supervivencia. Hay protocolos regionales y guías de práctica clínica. La - Directa: tumor palpable (mama, ganglios, confirmación, extensión y aplicación deben ser etc.). simultáneos, no secuenciar (evitar demoras entre 9 Tema 2 – Diagnóstico de cáncer Marta Mateos Monge - Citología líquida: derrames, ascitis… Se Incluye un conjunto de exploraciones y técnicas obtiene un bloque celular. complementarias, destinadas a estadificar el tumor (local, regional y sistémica). Es recomendable - Guiada por imagen (ecografía y TAC): contar con una historia clínica orientada. Se sigue lesiones en órganos o hueso. una metodología reglada, no secuencial (tiempo, recursos y molestias).  BAG (biopsia con aguja gruesa): se obtiene un cilindro de tejido. Es preferible a la PAAF ya Las PRUEBAS COMPLEMENTARIAS que tiene similar iatrogenia y mayor incluyen: rentabilidad.  Analítica: general, marcadores tumorales y  Endoscopias: EDA, colonoscopia, cistoscopia, serología. laringoscopia, FBS. Técnicas complementarias: EBUS, EUS, radial, intervencionista…  Radiología: TAC, RMN, ecografía, etc.  Biopsias quirúrgicas: mínima invasión (VATS,  Medicina nuclear: PET/TAC, gammagrafía, laparoscopia), biopsia incisional y excisional, ganglio centinela y diagnóstico-terapéuticas. abiertas, debulky. A veces es necesaria una cirugía reglada de inicio.  Endoscopias.  Biopsia líquida.  Pruebas funcionales.  Cirugía: laparoscopia o VATs exploratorias. 4. SISTEMAS DE CLASIFICACIÓN La clasificación sistemática permite un lenguaje común, resumido, para comparar la eficacia de los tratamientos y la evolución de las diferentes enfermedades. Existen distintos sistemas de clasificación, pero el más conocido es el TNM. 4.1. TNM Aprovechamiento de la muestra: Es el principal sistema de clasificación. Resume la  Diagnóstico patológico diligente. extensión anatómica y es aplicable a la mayoría de las neoplasias (excepto en hematológicas).  Aprovechamiento de la muestra: inmunohistoquímica y drivers. Está formado por tres COMPONENTES:  Secuenciación de siguiente generación NGS.  Local (T): tamaño y relación con estructuras vecinas.  Gestión de la muestra: investigación y asistencia.  Regional (N): afectación de ganglios linfáticos regionales (anatomía). El ESTUDIO DE EXTENSIÓN determina la extensión loco-regional y a distancia del tumor.  A distancia (M): presencia o ausencia de Permite clasificar, pronosticar, estudiar y planificar metástasis. terapias. Cada tumor se comporta de forma diferente (guías clínicas). Además, se cuenta con modificadores como sufijos x (no se conoce), is (in situ) y estadiaje 0-4, 10 Tema 2 – Diagnóstico de cáncer Marta Mateos Monge subgrupos a-d y prefijos como y (estadiaje tras estar elevados sin que sea indicativo de cáncer). Su tratamiento adyuvante), c (diagnóstico clínico) y p manifestación es dependiente de la histología, edad, (diagnóstico patológico). Ej.: cT1bpN1M0; insuficiencia renal y hepática, procesos benignos, ypT2N1bM0; ypT2bN2M0. tabaquismo, maniobras prostáticas y laboratorio. Cada tumor es diferente, por lo que se deben CLASIFICACIÓN de los marcadores tumorales conocer los límites y los detalles de cada uno. más frecuentes: Una vez clasificada la extensión TNM se pueden  Antígenos oncofetales: CEA, αFP y β-HCG. formar grupos pronósticos, que dependen de cada tumor. Sirven para establecer el pronóstico de la  Enzimas: NSE. enfermedad y su mejor tratamiento, teniendo en cuenta el riesgo de recaída.  Hormonas: calcitonina y catecolaminas.  Glucoproteínas: CA15-3, CA125 y CA19-9.  Proteínas séricas. 4.2.1. ANTÍGENOS ONCO-FETALES CONCEPTO: proteínas expresadas en la vida fetal y que apenas se expresan de adulto. 4.2. MARCADORES TUMORALES CEA: glicoproteína del tubo digestivo fetal y Están producidos o inducidos en mayor cantidad epitelios productores de mucina del adulto. Puede por células tumorales y deberían reflejar su elevarse en fumadores, insuficiencia renal, volumen, crecimiento y/o actividad. hepatopatías, pancreatitis, EPOC o infecciones pulmonares. Se utiliza para el diagnóstico, Se puede realizar una medición cualitativa o estadificación, pronóstico y decisión terapéutica del cuantitativa en suero o líquidos orgánicos. cáncer de colon. Típico de cáncer colorrectal, mama, pulmón y gástrico. El MARCADOR IDEAL debería tener unas características (¿existe?): αFP: proteína sintetizada por el citotrofoblasto, hígado, intestino fetal y saco vitelino. Tiene una  Especificidad: exclusivo de células tumorales. vida media de cinco días. Puede elevarse en el embarazo y hepatopatías. Se utiliza para el  Sensibilidad: detectable con mínima diagnóstico, estadificación, pronóstico y decisión enfermedad. terapéutica en el cáncer de colon. Es típico de tumores germinales (no en todos), hepatocarcinoma  Reproducible y económico. (cuantificación), colangiocarcinomas, cáncer gástrico y páncreas.  Se correlaciona con el volumen tumoral. β-HCG: glicoproteína cuya subunidad se sintetiza por sincitiotrofoblasto. Tiene una vida media entre  Semivida corta para valorar respuesta. 18 y 48 horas. Es típico de los tumores trofoblásticos. UTILIDADES de los marcadores tumorales: diagnóstico, diagnóstico diferencial, estadificación (LDH melanoma, T germinales), pronóstico, 4.2.2. ENZIMAS predicción de respuesta y pronóstico (monitorización) y seguimiento. La enolasa neuronal específica (NSE) es una isoenzima presente en tejido neuronal y cerebro. Es Se debe tener cuidado con la utilización de los típica de los tumores neuroendocrinos. marcadores tumorales ya que fallan mucho (pueden 11 Tema 2 – Diagnóstico de cáncer Marta Mateos Monge 4.2.3. HORMONAS días. Aumenta en el cáncer de próstata y es predictor y monitor de respuesta. En condiciones normales están en pequeñas cantidades, pero pueden aparecer elevadas por 4.3. BIOMARCADORES algunos tumores. CONCEPTO: determinantes biológicos en CALCITONINA: es producida por las células C superficie, citoplasma, núcleo o estroma, utilizados del tiroides. Se utiliza para el diagnóstico y como diana o pronóstico. seguimiento del carcinoma medular de tiroides. Puede aparecer en otros tumores (carcinoide, Predice la respuesta, lo que permite una oncología mama, hígado, riñón, CMP) y en enfermedades personalizada. benignas (Paget, pancreatitis). CATECOLAMINAS y METABOLITOS: el ácido vanilmandélico y homovanílico están aumentados en los feocromocitomas (90%), neuroblastomas (70%) y carcinoides. Se debe hacer una determinación en 24 horas y se utiliza para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento. 4.2.4. GLUCOPROTEÍNAS CONCEPTO: marcadores detectados por MAB (anticuerpos monoclonales) contra antígenos tumorales. CA15.3: elevado en hepatopatías, enfermedades autoinmunes y patología benigna mamaria. Se utiliza en el cáncer de mama, para su diagnóstico y seguimiento (el 40% adelante 3-18 meses). Puede haber elevaciones transitorias en respuesta (15- 25%). CA19-9: elevado en pancreatitis, serositis, enfermedades autoinmunes y enfermedad benigna mamaria. También aparece en adenocarcinoma gástrico, de páncreas y de vías biliares. Se utiliza para establecer un diagnóstico diferencial (valores de corte) y sospecha de enfermedad residual. CA12.5: elevado en enfermedades benignas (endometriosis, hepatopatías y nefropatías) y en tumores epiteliales serosos (ovario, endometrio y pulmón). Tiene una semivida de 5 días y se utiliza para establecer el diagnóstico diferencial (predictor). 4.2.5. PROTEÍNAS SÉRICAS PSA (antígeno prostático específico): aumenta con la edad (< 4 ng/mL) y tiene una vida media de 2-3 12 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge ÍNDICE 1. Tratamiento según el estadio de la neoplasia.................................................................................................................. 14 1.1. Tratamiento según el estadio de la neoplasia........................................................................................................... 14 1.1.1. Cirugía.............................................................................................................................................................. 14 1.1.2. Radioterapia...................................................................................................................................................... 14 1.1.3. Quimioterapia................................................................................................................................................... 15 1.1.4. Agentes biológicos e inmunoterapia................................................................................................................. 15 1.2. Tipos de tratamiento por la extensión del área tratada............................................................................................. 15 2. Intención terapéutica....................................................................................................................................................... 16 2.1. Tratamiento curativo................................................................................................................................................ 16 2.2. Tratamiento paliativo............................................................................................................................................... 17 3. Comité multidisciplinar de tumores................................................................................................................................ 17 13 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge 1. TRATAMIENTO SEGÚN EL hereditarias del gen BRCA y mastectomía bilateral profiláctica u ooferectomía bilateral profiláctica. Se ESTADIO DE LA NEOPLASIA hace en pacientes que no tienen cáncer, pero sí tienen una predisposición a tenerlo. 1.1. TRATAMIENTO SEGÚN EL ESTADIO DE LA NEOPLASIA Cirugía RECONSTRUCTIVA o rehabilitadora: aquella destinada a recuperar la función o la apariencia cosmética tras un tratamiento curativo. Puede ser inmediata o diferida. Ej.: reconstrucción 1.1.1. CIRUGÍA mamaria tras la exéresis de un cáncer de mama, reconstrucción diferida del tránsito digestivo tras La cirugía es un tipo de tratamiento local. una ileostomía de descarga por un cáncer de recto… Cirugía CURATIVA o definitiva: resección del Típica tras cirugías que conllevan una amputación, tumor primario confinado en su localización como en sarcomas, cáncer de mama, etc. anatómica original. En algunos casos también puede tener intención curativa la exéresis quirúrgica de ciertas metástasis. Pretende una extirpación 1.1.2. RADIOTERAPIA completa del tumor con los bordes libres. Es un tipo de tratamiento loco-regional que trata el  Cirugía R0: con un margen quirúrgico suficiente área del tumor. de tejido sano, no queda enfermedad residual. Es la que tiene mayor probabilidad de curación. CONCEPTOS básicos en radiología:  Cirugía R1: cuando queda enfermedad  Reoxigenación: las células tumorales son microscópica residual (márgenes quirúrgicos relativamente radiorresistentes debido a la afectados por el tumor). hipoxia del microambiente tumoral. Se convierten en radiosensibles al oxigenar ese  Cirugía R2: cuando queda enfermedad tejido. macroscópica residual.  Redistribución: células que sobreviven a una Cirugía PALIATIVA: la realizada con la intención dosis de radiación debido a la sincronización en de aliviar síntomas en el contexto de un cáncer fases de aquiescencia del ciclo celular y que en incurable. Ej.: control de una hemorragia digestiva dosis subsiguientes se hacen más sensibles al aguda, oclusión intestinal, derivación quirúrgica cambiar la fase del ciclo celular. por obstrucción biliar, descompresión quirúrgica de grandes masas tumorales.  Repoblación: células que responden a un daño letal regenerándose o repoblando el tejido Es típica de enfermedad metastásica en la que el irradiado. paciente no se cura, pero la cirugía puede aliviar.  Reparación: cuando se ha producido un daño Cirugía DIAGNÓSTICA y/o de estrategia: cuando celular subletal en el ADN que permite su se requiere la exploración quirúrgica para obtener reparación enzimática. un diagnóstico histológico definitivo o conocer la extensión de una enfermedad. Ej.: cirugía Entre los diferentes TIPOS de radioterapia laparoscópica para diagnóstico de cáncer de destacan: radioterapia externa, radioterapia páncreas no accesible por vía endoscópica ni por intraoperatoria (RIO) y braquiterapia. punción ecoguiada, exploración laparoscópica abdominal para descartar carcinomatosis peritoneal La braquiterapia consiste en introducir unos antes de cirugía de un cáncer gástrico. fiadores a través de los que se administran los elementos con radiactividad, como en cáncer de Cirugía PROFILÁCTICA: cuando ciertas próstata, cérvix… condiciones congénitas o genéticas se asocian a una elevada incidencia de cáncer. Ej.: mutaciones 14 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge 1.2. TIPOS DE TRATAMIENTO POR LA EXTENSIÓN DEL ÁREA TRATADA La clasificación de los tumores se realiza con el sistema TNM. La M (metástasis) es lo que marca la diferencia entre un paciente curable o no; la M0 suele corresponder a un paciente curable y M1 a uno incurable (tratamiento paliativo). El valor de la T también suele ser importante porque un T4 indica que el tumor está infiltrando estructuras vecinas (irresecables, tratamiento paliativo). La radiación absorbida se mide en gray (Gy). 1.1.3. QUIMIOTERAPIA Las células en replicación pueden ser inhibidas por quimioterápicos en distintas fases del ciclo. Las células que no se encuentran en replicación suelen ser resistentes a la quimioterapia. Hay tumores que se replican muy rápido (ej.: linfoma de Burkitt) y otros tardan más. Cuanto más rápido se replica un cáncer, mayor sensibilidad al tratamiento quimioterápico. Ejemplo de cáncer de recto T3 N0 M0: es un tumor localmente avanzado que se trata con quimioterapia Carga tumoral: cantidad de células tumorales que y radioterapia. tiene un paciente. 1.1.4. AGENTES BIOLÓGICOS E INMUNOTERAPIA Aunque la quimioterapia se administra vía IV, no se Se considera un tipo de tratamiento sistémico. consigue un efecto sistémico. Dar quimioterapia asociada a radioterapia es más efectivo porque la quimioterapia sensibiliza el tumor a la radioterapia. Según la extensión del área tratada, los TIPOS de tratamiento que se diferencian son:  Local o loco-regional: es aquel tratamiento aplicado directamente a la región anatómica donde se localiza el tumor primario y las estaciones ganglionares regionales. Pueden consistir en cirugía, radioterapia (sola o en combinación con quimioterapia como radiosensibilizador) u otros (ej.: inyecciones tumorales de etanol, quimioembolización transarterial, ablación por radiofrecuencia, inyecciones intratumorales de interferón). 15 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge En algunos tumores se puede realizar una con la finalidad de aumentar la supervivencia y/o embolización arterial (ej.: hígado) para cortar el mejorar la resecabilidad del tumor. Puede ser suministro de nutrientes y sangre que llega al sólo quimioterapia (cáncer gástrico), tumor. quimioterapia con radioterapia (cáncer de mama, pulmón, recto y esófago), La ablación por radiación o microondas también hormonoterapia (cáncer de mama y próstata) y es un tratamiento local. Se genera una necrosis quimioembolización (tumores hepáticos). en tumores localizados, normalmente menores a 3 cm. Permite explorar en vivo la respuesta de un tumor a la quimioterapia. Facilita la cirugía si  Sistémico: es aquel tratamiento que se disminuye el tamaño del tumor. … administra por una vía sistémica (VO, IV, IM) y que tiene efectos sobre todo el organismo.  Tratamiento ADYUVANTE: el tratamiento se administra después de una cirugía curativa con Son ejemplos la hormonoterapia, la la finalidad de aumentar la supervivencia. Puede inmunoterapia y la quimioterapia. ser sólo quimioterapia, en asociación con radioterapia, hormonoterapia o inmunoterapia (melanoma). 2. INTENCIÓN TERAPÉUTICA Intenta complementar el trabajo realizado en la Según la intención del tratamiento se puede cirugía. Pretende reducir el riesgo de recaída. diferenciar un tratamiento curativo/radical o paliativo.  Tratamiento PERIOPERATORIO: tratamiento que se administra antes y después de una cirugía En ambos tipos de tratamiento es muy importante el curativa con la finalidad de aumentar la tratamiento de soporte (puede aumentar la supervivencia. Suele ser quimioterapia (cáncer supervivencia). Consiste simplemente en aliviar al gástrico), pero también se utilizan tratamientos paciente. Ej.: control del dolor, transfusión de multimodales (quimio y radioterapia sangre, paracentesis… También hay tratamiento de preparatoria seguida de quimioterapia tras soporte psicológico. cirugía). El paciente puede pasar por varias fases. Un paciente con un tumor local que recibe tratamiento curativo puede recidivar y pasa a ser un paciente con metástasis que recibe tratamiento paliativo. En los TUMORES HEMATOLÓGICOS los tipos de tratamiento son diferentes, ya que no hay cirugía, pero tienen el mismo concepto.  Tratamiento DE INDUCCIÓN: tratamiento que se administra de inicio con intención de conseguir una citorreducción e, idealmente, una remisión completa de la enfermedad.  Tratamiento DE CONSOLIDACIÓN O 2.1. TRATAMIENTO CURATIVO INTENSIFICACIÓN: tratamiento que se administra tras el tratamiento de inducción para En TUMORES SÓLIDOS se pueden distinguir aumentar el periodo libre de enfermedad y la varios tipos de tratamiento: supervivencia.  Tratamiento NEOADYUVANTE: tratamiento El tratamiento de consolidación emplea los que se administra antes de una cirugía curativa mismos agentes usados en la inducción. En la 16 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge terapia de intensificación se usan agentes sin resistencia cruzada con los empleados en la inducción, habitualmente en dosis altas y suelen requerir un trasplante de médula.  Tratamiento DE MANTENIMIENTO: La quimioterapia de primera, segunda y tercera tratamiento prolongado, habitualmente línea indica que el paciente es incurable (metástasis empleando dosis bajas de fármacos y/o o estadio muy avanzado). monoterapia, que se administra tras la terapia de inducción, con la finalidad de prolongar la duración de la remisión y supervivencia. 3. COMITÉ MULTIDISCIPLINAR DE TUMORES Es importante que en el comité de tumores se establezca el estadio del tumor (TNM) por la implicación que tiene en la estrategia terapéutica a 2.2. TRATAMIENTO PALIATIVO seguir. En este estadiaje es importante la labor de los radiólogos. Pretende aliviar síntomas, prolongar la supervivencia o retrasar la aparición de nuevos FUNCIONES de un comité de tumores: síntomas. En pacientes con metástasis, la quimioterapia es paliativa.  Participación de todos los profesionales que participan en el proceso diagnóstico y  Tratamiento de PRIMERA LÍNEA: terapéutico. tratamiento de inicio que se administra con intención paliativa. Puede ser tratamiento  Decisión consensuada de la secuencia de sistémico (quimioterapia, hormonoterapia, exploraciones diagnósticas y del tratamiento. agente biológico o inmunoterapia) o una combinación con un tratamiento local  Elaboración y actualización de las guías clínicas (quimioterapia y radioterapia). de cada proceso.  Tratamiento de SEGUNDA, TERCERA  Registro y discusión de todos los casos. LÍNEA…: líneas de tratamiento subsiguientes a la primera línea. Suele tratarse de terapias  Presentación y discusión de nuevos protocolos sistémicas. de diagnóstico y tratamiento.  Tratamiento DE MANTENIMIENTO: tratamiento prolongado que emplea dosis bajas de fármacos y/o una monoterapia, administrado habitualmente tras una terapia de primera línea que ha conseguido una respuesta o estabilización de la enfermedad con la finalidad de prolongar la duración de la remisión y aumentar la supervivencia.  Tratamiento DE RESCATE: tratamiento realizado con intención de controlar la enfermedad o de paliar sus síntomas tras el fallo de otro tratamiento. Puede ser un tratamiento sistémico o local (radioterapia, cirugía). Ej.: un cáncer de esófago tratado con quimio y radioterapia con intención radical que recidiva localmente y se propone una cirugía de rescate. 17 Tema 3 – Principios generales del tratamiento del cáncer Marta Mateos Monge Objetivo Periodo Descripción Comentario de historia clínica y casos para conocimiento Exploración de casos Anual por todos los miembros del comité y forma de decisión Sí oncológicos. conjunta de estrategia terapéutica. Coordinación de tratamiento Seguimiento de casos comentados para coordinación de Anual Sí multidisciplinar. alternativas terapéuticas. Docente: asistencia de Incorporación de los médicos residentes a la exposición, residentes, internos y Anual Sí debate y tratamiento de pacientes oncológicos. externos a la institución. Estudio de propuestas de ensayos clínicos y trabajos Inclusión en grupos de Pte multicéntricos. Puesta en marcha de trabajos No trabajo multicéntricos. prospectivos. Detección de problemas y Anual Retrasos diagnósticos y terapéuticos. Sí/No mejoras. 18 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge ÍNDICE 1. Introducción.................................................................................................................................................................... 20 2. Tumores y quimio sensibilidad....................................................................................................................................... 20 3. Mecanismo de acción...................................................................................................................................................... 21 3.1. Relacionado con ADN............................................................................................................................................. 21 4. Selección de fármacos.................................................................................................................................................... 22 4.1. Dosificación............................................................................................................................................................. 22 4.2. Criterios de respuesta............................................................................................................................................... 22 4.3. Estado general.......................................................................................................................................................... 23 4.4. Efectos secundarios.................................................................................................................................................. 23 4.4.1. Náuseas y vómitos............................................................................................................................................ 23 4.4.2. Diarreas............................................................................................................................................................. 24 4.4.3. Anemia.............................................................................................................................................................. 24 4.4.4. Neutropenia por quimioterapia......................................................................................................................... 25 4.4.5. Neutropenia febril............................................................................................................................................. 25 4.4.6. Neurotoxicidad.................................................................................................................................................. 25 4.4.7. Toxicidad cutáneo-mucosa............................................................................................................................... 25 4.4.8. Alopecia............................................................................................................................................................ 25 4.4.9. Otras.................................................................................................................................................................. 26 5. Largos supervivientes..................................................................................................................................................... 26 19 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge 1. INTRODUCCIÓN La célula tumoral tiene mecanismos reverberantes de supervivencia, por lo que es importante la intensidad de dosis: El ORIGEN de la quimioterapia se basa en la observación de que la mostaza nitrogenada  Dosis/tiempo (mg/m2/semana). producía hipoplasia medular. Su uso comenzó en tumores hematológicos y después se extendió a  Quimioterapia de intensificación (trasplante de tumores sólidos (el cáncer de mama fue el primero). médula). Escasa utilización en tumores sólidos. EVOLUCIÓN histórica: los primeros fármacos Es posible que se produzca la aparición de utilizados fueron los alquilantes y antimetabolitos. RESISTENCIAS porque el tumor rara vez es En 1970 se desarrollan múltiples fármacos homogéneo. Esta resistencia es: (Cisplatino) y desde el año 2000 se utilizan tratamientos dirigidos.  Proporcional al número de células tumorales. ETIMOLOGÍA de quimioterapia: concepto  Dependiente del ritmo de crecimiento tumoral: creado por P. Ehrlich trabajando con antibióticos. A los tumores que crecen más lentamente son partir de los años 50 se adoptó como sinónimo de menos sensibles a la quimioterapia y pueden tratamiento antineoplásico. presentar mayor resistencia. La UTILIZACIÓN que se le da a la quimioterapia incluye:  Tipos de resistencia: - Intrínseca: selección del fármaco según el  Tratamiento de enfermedad extendida, no tipo tumoral. susceptible de tratamiento local. También se utiliza para el control de enfermedad (respuesta - Adquirida: la quimioterapia hace efecto, pero y aumento de tiempo hasta recaída) y desarrolla un mecanismo de resistencia. tratamiento paliativo (mejoría de síntomas). Incluye amplificación génica, desarrollo de vías alternativas y resistencia pleiotrópica  Complemento de un tratamiento local (aumento (sobreexpresión de glicoproteína P y de tasa de curación). excreción del fármaco de la célula).  Monoterapia. 2. TUMORES Y QUIMIO  Combinaciones: pretenden maximizar la SENSIBILIDAD eficacia (mecanismos de acción diferentes). En tumores heterogéneos se utilizan fármacos No es lo mismo sensibilidad que curabilidad. activos con toxicidades no solapadas. La administración en ciclos permite la recuperación Ejemplo 1: el tumor microcítico de pulmón, por de los efectos secundarios (hematológicos). definición, responde a la quimioterapia en un 90% de los casos, pero reaparece igual de fácil. Excepcionalmente curativa: germinales y hematológicos (se replican tan rápido que son Ejemplo 2: el cáncer gástrico es el de mayor sensibles al tratamiento). mortalidad dentro de los cánceres digestivos, pero también es de los más sensibles a la quimioterapia. La QUIMIOTERAPIA CLÁSICA se administra generalmente IV. Tiene un estrecho margen terapéutico (sobre todo toxicidad hematológica) y relación dosis-respuesta (tumores muy quimiosensibles). 20 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge Larga supervivencia y Objetivo Observaciones múltiples líneas * Tumores hematológicos Tratamiento Curación Tumores germinales multidisciplinar Osteosarcoma Cáncer de mama ++++ Cáncer de pulmón microcítico ++ Alta sensibilidad al Cáncer ovario ++++ Inmunoterapia tratamiento Cáncer de colon-recto +++ Melanoma +++ Cáncer de pulmón no microcítico ++ Moderada Cáncer de esófago ++ Muy heterogéneo sensibilidad Cáncer de vejiga ++ Sarcomas ++ Baja sensibilidad Cáncer de páncreas + * Larga supervivencia y múltiples líneas relacionadas con opciones de tratamiento combinado y sensibilidad a radioterapia. 3. MECANISMO DE ACCIÓN 3.1. RELACIONADO CON ADN Grupo Ciclo Ciclofosfamida Clásicos No específicos Ifosfamida Alquilantes Nitrosoureas (Carmustina, Temozolomida) No específico Otros Dacarbacina No específico Trabectedina Fase G2/M Doxorrubicina (Adriamicina) Antraciclinas Epirrubicina No específico Doxorrubicina liposomal Antibióticos Mitomicina-C No específico Otros Bleomicina Fases G2 y M Actinomicina-D No específico Irinotecan Inhibidores Camptotecinas Inhiben transcripción (G1) Topotecan topoisomerasa Podofilotoxinas Etopósido Inhiben transcripción (G1) Cisplatino Platinos Carboplatino No específicos Oxaliplatino Los ALQUILANTES forman una unión Los PLATINOS fueron un hallazgo casual irreversible con el ADN (forman puentes que (inhibición de cultivos de bacterias con electrodos impiden que se siga leyendo el ADN). Tienen con platino). Tienen un desarrollo inicial lento, con escasa selectividad por las células tumorales alta toxicidad de metales pesados. (estrecho margen terapéutico) y alta toxicidad (mielosupresión). Tienen riesgo de grave toxicidad renal (administración inicial en UCI), reversible con La Ciclofosfamida e Ifosfamida son derivados de la hidratación adecuada. El Carboplatino es menos mostaza nitrogenada. Pueden causar cistitis tóxico a nivel renal, pero más tóxico hemorrágica y toxicidad neurológica. hematológicamente. 21 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge Se utilizan como tratamiento en la curación de Los INHIBIDORES DEL HUSO MITÓTICO tumores germinales y en la actividad de múltiples bloquean la fase M del ciclo celular. Los taxanos tipos tumorales. son hematotóxicos, alopécicos y producen neurotoxicidad (también dan mucha alergia). Grupo Mecanismo Toxicidad Paclitaxel Inhiben la Alcaloides tejo Docetaxel Neurotoxicidad despolimerización Carbacitaxel Vincristina Impiden la Alcaloides vinca Vinblastina Muy vesicantes * polimerización Vinorelbina * Vesicantes: queman mucho. Ojo si se extravasan porque producen quemaduras y necrosis de tejido muy grandes. Los ANTIMETABOLITOS son quimioterápicos muy típicos que bloquean la fase S del ciclo celular. Grupo Toxicidad Metotrexate Administrar ácido fólico Mucositis y mielosupresión Antifolatos Pemetrexed y vitamina B12 Mielosupresión Fluoruracilo Diarreas y mielosupresión Análogos Fluorpirimidinas Oral Capecitabina Síndrome palmo-plantar Análogo Desoxicitidina Gemcitabina Mielosupresión 4. SELECCIÓN DE FÁRMACOS Dosis de Carboplatino (mg) = AUC objetivo x (aclaramiento de creatinina + 25). Normalmente es de 5-7 mg/mL por minuto. La selección de fármacos quimioterápicos se realiza según una serie de criterios: tipo tumoral (empírico o dirigido biológicamente), estado general (ECOG), comorbilidades (muchos pacientes ancianos), deseo del paciente y contraindicaciones (infecciones activas, embarazo sobre todo el primer trimestre, cirugía mayor y alteraciones psicológicas). Si el paciente se ha sometido a un trasplante renal, se administra Carboplatino. 4.2. CRITERIOS DE RESPUESTA 4.1. DOSIFICACIÓN Se tienen en cuenta criterios estándar (Recist y Dosis por superficie corporal (mg/m2). Tiene un uso otros). Se seleccionan lesiones representativas y se amplio. La quimioterapia convencional tiene mejor miden y suman diámetros mayores. correlación con experimentación animal. TIPOS de respuesta: La dosis calculada fármaco-cinéticamente se obtiene con el área bajo la curva (AUC) o  Completa: desaparición de todas las lesiones. concentración por tiempo. En fármacos de eliminación exclusivamente renal.  Parcial: reducción ≥ 30% suma de los diámetros.  Enfermedad estable: reducción < 30% o incremento < 20%. 22 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge  Progresión: incremento > 20%. FACTORES predictivos: 4.3. ESTADO GENERAL  Dependientes de quimioterapia: fármaco, monoterapia o combinación y dosis. El estado general del paciente limita la tolerancia a  Dependientes del paciente: sexo (más en la quimioterapia y el beneficio de la misma. Para mujeres), edad (más en jóvenes), consumo de valorar el estado general se utilizan la escala alcohol (menos) y control de emesis previa Karnofsky Performance Status scale. (menos). Estado El OBJETIVO del tratamiento es prevenir las Definición general náuseas y los vómitos, estimar el riesgo y Completamente activo, sin seleccionar el tratamiento más adecuado. 0 restricciones de rendimiento. Se restringe la actividad física Son síntomas que hay que tratar y prevenir. 1 extenuante. Totalmente ambulatorio y capaz de realizar trabajos ligeros. El centro del vómito (CPG) es un coordinador Capaz de cuidarse a sí mismo pero eferente (respiratorio, digestivo y autonómico). La incapaz de realizar ninguna actividad 2 zona quimiorreceptora gatillo se localiza en el laboral. Levantado aproximadamente > núcleo del tracto solitario y en el área postrema, 50% de las horas de vigilia. externa a la barrera hematoencefálica. Capaz de un autocuidado limitado. 3 Confinado a cama o silla > 50% de las Neurotransmisores implicados horas de vigilia. Serotonina Agudos Periférico Completamente discapacitado. No Sustancia P Tardíos Central puede realizar ningún cuidado 4 Dopamina Tardíos Central personal. Totalmente confinado a la cama o silla. El mecanismo desencadenante suele ser el daño en las células de la mucosa intestinal. 4.4. EFECTOS SECUNDARIOS Los efectos secundarios más frecuentes afectan sobre todo a células de rápida división. Algunos efectos son fármaco-específicos y son diferentes en la terapia inmunodirigida y en la inmunoterapia. Es importante diferenciar los síntomas de los efectos secundarios de otras causas. 4.4.1. NÁUSEAS Y VÓMITOS Son síntomas tradicionalmente muy temidos por los pacientes. Aparecen náuseas (sensación subjetiva) con arcadas y vómitos (reflejo motor). Otras CAUSAS de náuseas y vómitos: hipercalcemia, obstrucción intestinal, metástasis cerebrales y fármacos (opioides). TIPOS: agudos (primeras 24 horas), tardíos (más de 24 horas) y anticipados (antes o durante la quimioterapia, son un reflejo condicionado). 23 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge Nivel emetógeno Frecuencia NyV Fármacos Cisplatino Doxorrubicina-Ciclofosfamida Alto > 90% Ciclofosfamida > 1.500 mg/m2 Dacarbacina Carboplatino Oxaliplatino Doxorrubicina, Epirrubicina Moderado 30-90% Ciclofosfamida < 1.500 mg/m2 Ifosfamida Trabectedina Paclitaxel, Docetaxel, Cabacitaxel Etopósido Fluoruracilo Bajo 10-30% Gemcitabina Pemetrexed Cetuximab Topotecan Bleomicina Nivolumab, Pembrolizumab Mínimo < 10% Vincristina, Vinblastina, Vinorelbina Bevacizumab COMBINACIONES ante náuseas y vómitos: Nivel emetógeno Profilaxis Rescate Alto NEPA + Dexametasona Olanzapina NEPA + Dexametasona Moderado o Granisetron + Dexametasona Bajo Dexametasona o Granisetrón o Metoclopramida Mínimo Nada o Metoclopramida o Dexametasona Las CONSECUENCIAS incluyen depleción de 4.4.2. DIARREAS volumen (insuficiencia renal y alteración de electrolitos) y riesgo de infección. CONCEPTO: aumento del número de deposiciones o disminución de la consistencia. El TRATAMIENTO depende de si se trata de una diarrea no complicada (dieta, hidratación oral y Los FÁRMACOS que más habitualmente causan Loperamida) o complicada (precisa ingreso). diarreas son:  Fluorpirimidinas: daño en la mucosa intestinal. 4.4.3. ANEMIA  Irinotecan: acetilcolina y daño en la mucosa. Se trata de una anemia subaguda (vida media de los hematíes de 120 días), que es significativa si la  Inhibodres EGFR: multifactorial. hemoglobina es menor de 10 g/dL.  Inmunoterapia: mecanismo inmune. Genera una La CAUSA de esta anemia puede ser multifactorial: colitis inflamatoria. anemia de enfermedad crónica, sangrado y déficit de hierro, inflamación de la médula ósea y asociación con radioterapia. 24 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge La presencia de anemia tiene repercusión clínica y 4.4.6. NEUROTOXICIDAD reduce la eficacia del tratamiento.  Neuropatía periférica: fundamentalmente FÁRMACOS que producen anemia: Platinos, sensitiva. Fármacos relacionados: Cisplatino Taxanos, Topotecan. (puede incluir ototoxicidad), Oxaliplatino (desencadenada por el frío), Taxanos y El TRATAMIENTO consiste en la administración Vincristina (limitante de la dosis). de eritropoyetina (60-70% respuestas), reduce la necesidad de transfusiones. El objetivo es mantener  Neuropatía central: Ifosfamida (encefalopatía). la hemoglobina en 11 g/dL (evitar riesgo de No es frecuente la toxicidad, pero sí es peligrosa. trombosis). 4.4.7. TOXICIDAD CUTÁNEO-MUCOSA 4.4.4. NEUTROPENIA POR QUIMIOTERAPIA Incluye diversas reacciones: hipersensibilidad, fotosensibilización, hiperpigmentación y Se DEFINE como fiebre < 38,3º o < 38º tres veces alteraciones ungueales. en 24 horas + neutrófilos < 1.000/109/L. Muchas veces aparece sin foco clínico. Aparece eritema palmo-plantar con edema, descamación y ampollas. Se puede asociar En el estudio para el DIAGNÓSTICO se debe mucositis oral. incluir: anamnesis, hemograma y bioquímica, cultivos (sangre, orina, catéter), Rx tórax y pruebas Puede aparecer como consecuencia a la específicas. extravasación de agentes vesicantes (ulceración, Antraciclinas y alcaloides Vinca). Requiere una intervención precoz por el riesgo de shock séptico (gram negativo) con TRATAMIENTO antibiótico empírico. Muchas veces requiere ingreso. Los factores estimuladores del crecimiento de granulocitos (Filgrastim) se pueden utilizar como profilaxis. 4.4.5. NEUTROPENIA FEBRIL Es aguda (vida media de leucocitos 5-7 días) y se puede clasificar como significativa (< 1.500 neutrófilos/109/L), riesgo de infección (< 1.000 neutrófilos) o alto riesgo (< 500 neutrófilos). El riesgo aumenta con la profundidad y la duración. 4.4.8. ALOPECIA FACTORES asociados: tipo de tumor, citostáticos Es un efecto secundario muy frecuente en el (con o sin radioterapia), corticoides, catéteres y tratamiento con Ciclofosfamida, Taxanos, exposición a la flora hospitalaria. Antraciclinas y Etopósidos. Tiene efecto sobre la imagen corporal. Se puede producir por infecciones por gram positivos, gram negativos, hongos y virus. Existen gorros hipotérmicos que pretenden frenar la caída del cabello durante la quimioterapia. 25 Tema 4 – Tratamiento sistémico del cáncer: quimioterapia Marta Mateos Monge 4.4.9. OTRAS Efectos secundarios renales (Cisplatino, adecuada hidratación), hepáticos (vigilar función), cardiacos (Antraciclinas y Trastuzumab), pulmonares y gonadales (en varones hipo-azoospermia y criopreservación de semen y en mujeres amenorrea, FIV y criopreservación de tejido ovárico). Tanto en mujeres como en hombres jóvenes hay que tener en cuenta la infecundidad. La quimioterapia tiene riesgo de esterilidad, pero no la garantiza. Se deben utilizar métodos anticonceptivos ya que se puede producir un embarazo teratogénico. 5. LARGOS SUPERVIVIENTES Los largos supervivientes suponen un número significativo de personas en cánceres como el de mama, colon, próstata, tumores infantiles… Pueden aparecer efectos secundarios a largo plazo como riesgo cardiovascular (HTA, hipercolesterolemia), menopausia prematura (disminución de masa ósea) o deterioro cognitivo (“chemo brain”). Además, hay riesgo de aparición de segundos tumores. Recomendaciones generales sobre dieta, actividad física, tabaco y alcohol. 26 Tema 5 – Tratamiento sistémico del cáncer: hormonoterapia Marta Mateos Monge ÍNDICE 1. Concepto..................................................................................................................................................................28 2. Hormonoterapia en cáncer de mama.........................................................................................................................28 2.1. Dianas terapéuticas............................................................................................................................................28 2.2. Subtipos moleculares de cáncer de mama...........................................................................................................28 2.3. Cáncer de mama y estrógenos............................................................................................................................28 2.4. Hormonoterapia.................................................................................................................................................29 2.4.1. Tamoxifeno.................................................................................................................................................30 2.4.2. Fulvestrant..................................................................................................................................................30 2.4.3. Inhibidores de la aromatasa.........................................................................................................................31 2.4.4. Inhibidores de ciclinas CD4/6......................................................................................................................31 2.5. Hormonoterapia como tratamiento adyuvante.....................................................................................................31 2.6. Hormonoterapia como tratamiento de enfermedad avanzada...............................................................................32 3. Hormonoterapia en cáncer de próstata.......................................................................................................................32 4. Hormonoterapia en otros tumores.............................................................................................................................33 4.1. Tumores gastro-entero-pancreáticos...................................................................................................................33 4.2. Cáncer de tiroides..............................................................................................................................................34 4.3. Otros tumores que expresan receptores hormonales............................................................................................34 27 Tema 5 – Tratamiento sistémico del cáncer: hormonoterapia Marta Mateos Monge 1. CONCEPTO neuroendocrinos también pueden ser tratados con tratamientos hormonales. 2. HORMONOTERAPIA EN CÁNCER DE MAMA 2.1. DIANAS TERAPÉUTICAS Las hormonas son sustancias químicas que actúan como mensajeros intracelulares modificando el comportamiento, el metabolismo y el crecimiento de muchas células normales. La hormonoterapia es una forma de tratamiento médico del cáncer que utiliza fármacos que actúan modificando las hormonas (evitando su síntesis o alterando sus efect