הערכה כלכלית בבריאות PDF

‫הערכה כלכלית בבריאות‬ ‫מחיר התרופות החדשות עולה‬ ‫בכל שנה מאושרים לשימוש תרופות חדשות רבות‪:‬‬ ‫ תרופה חדשה יעילה יותר תהיה בדרך כלל גם יקרה יותר‬ ‫ התקציב לטכנולוגיות חדשות בסל מוגבל‪ ,‬הרבה תרופות יעילות‪ -‬לא‬...

‫הערכה כלכלית בבריאות‬ ‫מחיר התרופות החדשות עולה‬ ‫בכל שנה מאושרים לשימוש תרופות חדשות רבות‪:‬‬ ‫ תרופה חדשה יעילה יותר תהיה בדרך כלל גם יקרה יותר‬ ‫ התקציב לטכנולוגיות חדשות בסל מוגבל‪ ,‬הרבה תרופות יעילות‪ -‬לא‬ ‫זוכות למימון ציבורי‪.‬‬ ‫ חולים רבים יתקשו מאד לממן תרופות שלא בסל‪.‬‬ ‫הערכת עלות תועלת‬ ‫הערכת עלות‪-‬תועלת משמשת כלי המסייע למקבלי ההחלטות ‪ -‬לנצל‬ ‫בצורה‬ ‫היעילה ביותר את התקציב הקיים‪.‬בתרופות התחום המדעי נקרא‪:‬‬ ‫"‪”Pharmacoeconomics‬‬ ‫המשאבים המוקצים לבריאות מוגבלים‬ ‫תקציב המדינה לא מספיק לכל הצרכים‪.‬הממשלה מחליטה עבורנו כמה‬ ‫מהתקציב הלאומי יופנה ל‪:‬‬ ‫–בריאות‬ ‫–ביטחון‬ ‫–חינוך‬ ‫–רווחה‪ ,‬דיור‬ ‫–פיתוח התחבורה והכבישים‬ ‫תיעדוף בחלוקת המשאבים המוקצים לבריאות‬ ‫משאבי הבריאות מוגבלים והצרכים אינסופיים‪.‬צריך להכריע כיצד‬ ‫לחלק את התקציבים‪:‬‬ ‫ רפואת קהילה‪ /‬רפואת בתי חולים‬ ‫ השקעה במחלות סופניות‪ /‬מחלות כרוניות‬ ‫ רפואה מניעתית‪ /‬רפואה אקוטית‪ /‬שיקום‬ ‫ השקעה בטכנולוגיות חדשות )איזה מתוכם?(‬ ‫לזכור‪ :‬התקציב המושקע במקום אחד‪ ,‬לא יהיה זמין לצרכים אחרים‬ ‫הבסיס להשמת קדימויות ברפואה במדינת ישראל‬ ‫לא ניתן לספק לכולם את כלל הטכנולוגיות הרפואיות היעילות ממקורות‬ ‫מימון ציבוריים‪.‬‬  ‫ זכות הפרט לשירותי בריאות מהמדינה איננה מוחלטת אלא נגזרת מכמות‬ ‫המשאבים העומדים לרשות מערכת הבריאות‪.‬‬ ‫הזכות לשירותי בריאות‬ ‫‪.1‬קופת חולים אחראית כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי‬ ‫הבריאות שלהם הוא זכאי לפי חוק זה‪.‬‬ ‫‪.2‬שירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו‬ ‫בישראל‪ ,‬לפי שיקול דעת רפואי‪ ,‬באיכות סבירה‪ ,‬בתוך זמן‬ ‫סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח‪ ,‬והכול במסגרת‬ ‫מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים‪.‬‬ ‫השאיפה בועדת הסל‬ ‫חלוקה יעילה של תקציב עדכון הסל‬ ‫ להשיג מקסימום תועלת בריאותית בתקציב הנתון‬ ‫ תיעדוף של הטכנולוגיות עם יחס עלות‪/‬תועלת מועדף )‪most cost-‬‬ ‫‪(effective‬‬ ‫כיצד בוחרים בין טכנולוגיות רפואיות חדשות ?‬ ‫השיקול המשמעותי‪ :‬מידת השיפור בתועלת הרפואית‬ ‫ככל שהטכנולוגיה החדשה יקרה יותר‪ ,‬יהיו לנו פחות משאבים למימון‬ ‫טכנולוגיות‬ ‫אחרות‪.‬מקבלי ההחלטות זקוקים לכלי הערכה‪ ,‬הכלים של ההערכה‬ ‫הכלכלית נועדו‬ ‫לסייע לרופאים‪ ,‬למבטחים ולקובעי המדיניות לקבל החלטות תיעדוף בצורה‬ ‫מושכלת‪.‬כל הערכה כלכלית חייבת לכלול בתוכה השוואה בין ‪ 2‬חלופות‪:‬‬ ‫–ההשוואה לטיפול אחר מקובל‪ ,‬או לאי טיפול )רק אם זו הפרקטיקה‬ ‫הקיימת(‪.‬‬ ‫שני הרכיבים העיקריים של ההערכה כללית‬ ‫–עלויות )‪ – (Costs‬כמה משלמים?‬ ‫–תועלות )‪ – (Outcomes‬מה מקבלים?‬  ‫ארבעה סוגים של הערכה כללית‬ ‫)‪Cost Minimization Analysis (CMA‬‬ ‫)‪Cost-Effectiveness Analysis (CEA‬‬ ‫)‪Cost-Benefit Analysi (CBA‬‬ ‫)‪Cost-Utility Analysis (CUA‬‬ ‫)‪1. Cost Minimization Analysis (CMA‬‬ ‫אנליזה המשווה בין חלופות טיפוליות בהתייחס רק לעלותן‪.‬ההנחה‬ ‫היא שהיעילות והבטיחות של הטיפולים זהה לדוגמא‪ -‬פורמולציות‬ ‫שונות של אותו חומר פעיל‬ ‫קל מאד לביצוע נעדיף את התרופה הזולה ביותר ‪CMA‬‬ ‫לזכור‪ :‬אם תוצאי הטיפול אינם זהים )גם בהיבט של תופעות לוואי(‪,‬‬ ‫לא ניתן ל‬ ‫‪CMA‬‬ ‫)‪2. Cost-Effectiveness Analysis (CEA‬‬ ‫השוואה שבה נמדדות עלויות הטיפול במונחים כספיים )‪ ,($‬ותוצאות‬  ‫הטיפול ביחידות טבעיות כגון‬ ‫‪- Life years gaine‬תוספת שנות חיים–‬ ‫‪ Mm Hg‬ירידה בלחץ דם סיסטולי–‬ ‫‪ HbA1c‬איזון הסוכר–‬ ‫‪ – cases cured‬מספר מקרים שנרפאו–‬ ‫‪- cases prevented‬מספר מקרים שנמנעו )תמותה‪ ,‬התקפי לב‪ ,‬שבץ(–‬ ‫לשים לב‪ :‬ניתן להשוות רק חלופות שיש להם אותו סוג של תוצא רפואי‬ ‫לתרופה חדשה צריכה להיעשות בהשוואה לטיפול ‪- CEA‬ביחס ל‬ ‫הנוכח המקובל‬ ‫השוואה לאי טיפול רלבנטית רק אם זו הפרקטיקה הטיפולית‬ ‫יתרונות‪:‬‬ ‫–התוצאים הנמדדים קלים לכימות‬ ‫–הקלינאים מכירים היטב את התוצאים‬ ‫–התוצאים נאספים כחלק מובנה של המחקר הקליני‬ ‫ חסרונות‪:‬‬ ‫התוצאים הנמדדים לא לוקחים בחשבון תופעות לוואי וההשפעה על‬ ‫איכות חיי החולה‪.‬לא ניתן‬ ‫להשוות בין טיפולים שיש להם תוצאים רפואיים מסוג שונה‪.‬‬ ‫מה עושים עם התוצאות?‬ ‫ה ‪ ICER‬כשלעצמו לא אומר האם הטכנולוגיה החדשה כדאית‬ ‫כלכלית‬ ‫ ‪ :Cost-effectiveness threshold‬חייבים לקבוע "ערך סף"‬ ‫מקסימלי )לדוג' עד ‪ ₪ 200,000‬לתוספת שנת חיים(‬  ‫ אם ה‪ ICER -‬גבוה מערך הסף‪ ,‬יוחלט שהטכנולוגיה איננה כדאית‬ ‫כלכלית‬ ‫ רק אם ה‪ ICER -‬נמוך מערך הסף‪ ,‬הטכנולוגיה תיחשב כדאית‬ ‫כלכלית‬ ‫לדוג'‬ ‫ במדינה מסוימת נקבע שמוכנים לממן תרופות עד ערך סף של‬ ‫‪ $50,000‬לתוספת שנת חיים‪:‬‬ ‫–תרופה חדשה עם ערך ‪ ICER= $40,000‬תיחשב יעילה כלכלית‬ ‫)‪(cost-effective‬‬ ‫– תרופה חדשה עם ערך ‪ ICER= $200,000‬תיחשב שאיננה יעילה‬ ‫כלכלית )‪(not cost-effective‬‬ ‫‪3. Cost-Benefit Analysi (CBA‬‬ ‫הבריאות שלנו איננה רק עניין של רווח שנות חיים‬ ‫ איכות החיים הקשורה למצב בריאותנו חשובה לא פחות )‪Health‬‬ ‫‪(related quality of life‬‬ ‫ מקובל למדוד את איכות החיים לפי ערך )‪ (utility‬שנע בין‪:‬‬ ‫‪- 0‬הגרוע ביותר‪ ,‬מוות ‪- 1‬איכות חיים מושלמת‪ -‬בריא לגמרי‬ ‫‪Cost-Utility Analysis (CUA‬‬ ‫ ‪ – CUA‬סוג של הערכת עלות‪-‬תועלת שבו התועלת נמדדת בערכים של‬ ‫שנות חיים מתוקננות איכות )‪Quality adjusted life years (QALYs‬‬ ‫ שנות החיים שהחולה "מרוויח" )‪(life years gained‬מתוקננות למשקולות‬ ‫של איכות חיים “ ‪ ”utility‬הנע בין‪for “perfect life” to 0.0 for 1.0 :‬‬ ‫‪”“dead‬‬ ‫לדוגמא ‪:‬תרופה חדשה מאריכה חיים למשך שנה‪ ,‬באיכות חיים מושלמת‪:‬‬ ‫‪1year * 1.0= 1 QALY‬‬ ‫ תרופה חדשה מאריכה חיים לשנתיים‪ ,‬באיכות חיים של ‪0.75‬‬ ‫‪2years * 0.75= 1.5 QALY‬‬ ‫‪.1‬חולה במחלה כרונית שחי באיכות חיים של ‪ ,0.5‬צפוי לחיות למשך ‪5‬‬ ‫שנים‪.‬‬ ‫ כעת מציעים לו תרופה חדשה שתשפר את איכות החיים ל‪ ,0.75 -‬אך‬ ‫לא תאריך את חייו‪.‬כמה ‪ QALY‬ירוויח?‬ ‫) ‪= (5 years * 0.5) -(5years * 0.75‬‬ ‫‪QALY- 2.5 QALY 3.75‬‬ ‫= ‪QALY 1.25‬‬ ‫‪.2‬אדם בריא שחי במשך ‪ 80‬שנה באיכות חיים מושלמת‪:‬‬ ‫‪QALY 80 =1.0 * 80‬‬ ‫ אדם שחי עד גיל ‪ 40‬באיכות חיים מושלמת ואח"כ התעוור וחי עד גיל‬ ‫‪ 80‬באיכות חיים ‪:0.5‬‬ ‫)‪QALY 60 =(0.5* 40) +(1.0 * 40‬‬ ‫כתוצאה מהעיוורון בגיל ‪ , 40‬איש זה הפסיד במשך חייו‪:‬‬ ‫)‪20 QALY =(QALY- 60 QALY 80‬‬  ‫‪Cost effectiveness thresholed‬‬ ‫ ערך הסף )‪ (threshold value‬תלוי ביכולת הכלכלית של החברה‬ ‫ובמוכנות לשלם )‪ (willingness to pay‬עבור תוספת שנת חיים‬ ‫)איכותית(‬ ‫ בהרבה מדינות לא נקבע ערך סף ספציפי‪ ,‬אך באופן כללי‪ ,‬ככל שה‪-‬‬ ‫‪ ICER‬נמוך יותר‪ ,‬הרי שהטכנולוגיה יעילה יותר מבחינה כלכלית‪.‬‬ ‫‪Cost utility analysis‬‬ ‫השימוש ב ‪ QALY‬מבטא גם את הארכת החיים וגם את איכות החיים‬ ‫המתקבלת מטיפול חדש‪.‬‬ ‫יתרונות‬ ‫ היות ומדד ה‪ QALY -‬איננו ספציפי למחלה מסוימת‪ ,‬ניתן לבצע השוואות‬ ‫כלכליות בין טיפולים המיועדים למחלות שונות‬ ‫חסרונות‬ ‫החיסרון העיקרי בשימוש במדד ה‪ QALY-‬הוא שאין קונצנזוס כיצד נכון‬ ‫לאמוד את‬ ‫הפקטור של איכות החיים )‪ ,(utility‬כך שלמעשה מדובר ב"הערכה" של‬ ‫איכות החיים‬ ‫ולא במדד מדויק‬ ‫ איכות החיים של המטופל מושפעת מגורמים רבים‪ ,‬לא רק ממצבו הרפואי‪.‬‬ ‫קשה‬ ‫לבודד רק את איכות החיים הקשורה בבריאות‬ ‫)‪4. Cost benefit analysis (CBA‬‬ ‫ב‪ CBA -‬גם העלויות וגם היעילות נמדדות במונחים כספיים )לדוג'‪:‬‬ ‫השווי הכספי של‬ ‫תוספת שנת חיים(‬ ‫ היתרון של שימוש ב‪ CBA -‬הוא שניתן להשוות את כדאיות ההשקעה‬ ‫בין תחומים‬ ‫שונים )חינוך‪ ,‬בריאות‪ ,‬תחבורה וכו'(‬ ‫ בתוך תחום הבריאות קיימת התנגדות לשימוש בשיטה ה‪ ,CBA -‬היות‬ ‫וצורת אנליזה זו‬ ‫מחייבת לתת ערך כספי למצבי הבריאות השונים‬ ‫‪Perspective‬‬ ‫התוצאה של הערכה כלכלית תלויה בנקודת המבט הפרספקטיבה של‬  ‫מקבל ההחלטות שאמור להיעזר בהערכה‬ ‫ייכללו בהערכה הכלכלית )‪ (costs‬נקודת המבט קובעת אלו עלויות ‬ ‫ניתן לכלול בהערכה כלכלית רק עלויות שרלבנטיות למקבל ההחלטות ‬ ‫שמשתמש בהערכה זו‬ ‫בכל פרסום של הערכה כלכלית‪ ,‬חייבים לציין במפורש את נקודת ‬ ‫המבט‬ ‫הערכה כלכלית מנקודת המבט של המבטח‬ ‫תכלול את כל ההוצאות החלות על המבטח לצורך מתן הטיפול‪.‬הערכה‬ ‫כזו לא תכלול את ההוצאות החלות על המטופל‪ ,‬כגון‪ :‬נסיעות‪,‬‬ ‫'השתתפות עצמית‪ ,‬הפסד ימי עבודה וכד‬ ‫הערכה כלכלית מנקודת מבט חברתית‬ ‫‪ society‬תכלול את כל ההוצאות החלות על כל גורם שהוא בחברה‬ ‫הנובעות‬ ‫מהטיפול‪ ,‬כולל כל ההוצאות החלות על המטופל‪ ,‬משפחתו ומעסיקיו‬ ‫מסגרת הזמן‬ ‫בכל הערכה כלכלית חייבים לציין גם את מסגרת הזמן של המחקר‬ ‫המחקר יכלול את כל העלויות ואת כל התועלות המתרחשות בתוך‬ ‫מסגרת הזמן‬ ‫המחקר יתעלם מכל הוצאה או תועלת שקרו מחוץ למסגרת הזמן‬ ‫שנקבעה‬ ‫בחירת מסגרת הזמן‪ ,‬צריכה להיות בהתאם לאופי הטיפול‬ ‫בטיפולים למצבים אקוטיים‪ ,‬מסגרת הזמן תהיה קצרה‬ ‫בטיפולים במצבים כרוניים‪ ,‬מסגרת הזמן תהיה ארוכה‬ ‫לשים לב‪ :‬בטיפולים רבים‪ ,‬ההוצאות הן אמנם מידיות אך התועלות‪/‬‬ ‫חסכונות הן בטווח הרחוק‪ -‬כגון חיסונים‬ ‫לסיכום‪ :‬תקציב הבריאות יהיה תמיד משאב מוגבל‬ ‫ מטרת ההערכה הכלכלית לסייע לנצל בצורה מיטבית את המשאבים‬ ‫המוגבלים‬ ‫העומדים לרשותנו‬ ‫ לזכור שהתוצאות של ההערכה הכלכלית אינן התשובה היחידה לקביעה‬ ‫האם לממן‬ ‫תרופה חדשה‪ ,‬ישנם עוד שיקולים וערכים )חברתיים‪ ,‬אתיים‪ ,‬משפטיים‬ ‫וכו'(‬  ‫הנלקחים בחשבון בקביעת קדימויות )מעבר לתועלת הכלכלית(‬ ‫‪Cost-effectiveness + cost-utility‬‬ ‫הן סוגי ההערכות שבשימוש הרחב ביותר בתחומי הרפואה‬ ‫נקודת המבט‪perspective -‬‬ ‫מסגרת הזמן‪time horizon -‬‬ ‫הערכת עלות תועלת‬ ‫הערכת עלות‪-‬תועלת משמשת כלי מסייע למקבלי ההחלטות ‪ -‬לנצל בצורה‬ ‫היעילה‬ ‫ביותר את התקציב הקיים‪.‬‬ ‫ נועד לתת מענה לשאלה האם תוספת התועלת של התרופה החדשה מצדיקה‬ ‫את תוספת העלות? )ביחס לחלופה הקיימת(‪.‬‬ ‫כל הערכה כלכלית חייבת לכלול בתוכה השוואה בין ‪ 2‬חלופות‪.‬‬ ‫–ההשוואה הנכונה היא לטיפול הסטנדרטי המקובל )=הטיפול הנוכחי בסל(‪.‬‬ ‫שני הרכיבים העיקריים של הערכה כלכלית‪ :‬עלויות)כמה משלמים?(‬ ‫תועלת) כמה מקבלים?(‪.‬‬ ‫תמיד נשווה בין ‪ 2‬אסטרטגיות טיפוליות‬  ‫העלות הנוספת הנדרשת להשגת יחידת תועלת נוספת =‪ICER‬‬ ‫מה עושים עם תוצאות ה ‪?ICER‬‬ ‫ערך ה ‪ ICER‬כשלעצמו לא אומר האם הטכנולוגיה החדשה כדאית כלכלית‬ ‫ ‪ :Cost-effectiveness threshold‬חייבים לקבוע "ערך סף" מקסימלי‬ ‫)לדוג' עד ‪ ₪ 200,000‬לתוספת שנת חיים(‬ ‫ אם ה‪ ICER -‬גבוה מערך הסף‪ ,‬יוחלט שהטכנולוגיה איננה כדאית כלכלית‬ ‫ רק אם ה‪ ICER -‬נמוך מערך הסף‪ ,‬הטכנולוגיה תיחשב כדאית כלכלית‬ ‫לדוגמא‬ ‫ במדינה מסוימת נקבע שמוכנים לממן תרופות עד ערך סף של ‪$50,000‬‬ ‫לתוספת שנת‬ ‫חיים‪:‬‬ ‫–תרופה חדשה עם ערך ‪ ICER= $40,000‬תיחשב יעילה כלכלית‬ ‫)‪(cost-effective‬‬ ‫– תרופה חדשה עם ערך ‪ ICER= $200,000‬תיחשב שאיננה יעילה‬  ‫כלכלית )‪(not cost-effective‬‬ ‫ערך הסף תלוי ביכולת הכלכלית של החברה ובמוכנות לשלם‬ ‫)‪(willingness to pay‬‬ ‫עבור תוספת שנת חיים )איכותית(‬ ‫ בהרבה מדינות לא נקבע ערך סף ספציפי‪ ,‬אך באופן כללי‪ ,‬ככל שה‪-‬‬ ‫‪ ICER‬נמוך יותר‪,‬‬ ‫הרי שהטכנולוגיה יעילה יותר מבחינה כלכלית‪.‬‬ ‫יתרונות‬ ‫ השימוש ב‪ QALY -‬מבטא גם את הארכת החיים וגם את איכות החיים‬ ‫המתקבלת‬ ‫מטיפול חדש‬ ‫ היות ומדד ה‪ QALY -‬איננו ספציפי למחלה מסוימת‪ ,‬ניתן לבצע‬ ‫השוואות כלכליות בין‬ ‫טיפולים המיועדים למחלות שונות‬ ‫חסרונות‬ ‫ החיסרון העיקרי בשימוש במדד ה‪ QALY-‬הוא שאין קונצנזוס כיצד‬ ‫נכון לאמוד את‬ ‫הפקטור של איכות החיים )‪ ,(utility‬כך שלמעשה מדובר ב"הערכה" של‬ ‫איכות החיים‬ ‫ולא במדד מדויק‬ ‫ איכות החיים של המטופל מושפעת מגורמים רבים‪ ,‬לא רק ממצבו‬ ‫הרפואי‪.‬קשה‬ ‫לבודד רק את איכות החיים הקשורה בבריאות‪.‬‬ ‫‪COST BENEFIT ANALYSIS - CBA‬‬ ‫ב‪ CBA -‬גם העלויות וגם היעילות נמדדות במונחים כספיים )לדוג'‪:‬‬ ‫השווי הכספי של‬ ‫תוספת שנת חיים(‬ ‫ היתרון של שימוש ב‪ CBA -‬הוא שניתן להשוות את כדאיות ההשקעה‬ ‫בין תחומים‬  ‫שונים )חינוך‪ ,‬בריאות‪ ,‬תחבורה וכו'(‬ ‫ בתוך תחום הבריאות קיימת התנגדות לשימוש בשיטה ה‪ ,CBA -‬היות‬ ‫וצורת אנליזה זו‬ ‫מחייבת לתת ערך כספי למצבי הבריאות השונים‪.‬‬ ‫פרספקטיבה‪ :‬התוצאה של הערכה כלכלית תלויה בנקודת המבט‬ ‫)פרספקטיבה(‬ ‫של מקבל ההחלטות שאמור להיעזר בהערכה‬ ‫ נקודת המבט קובעת אלו עלויות )‪ (costs‬ייכללו בהערכה הכלכלית‬ ‫ ניתן לכלול בהערכה כלכלית רק עלויות שרלבנטיות למקבל ההחלטות‬ ‫שמשתמש בהערכה זו‬ ‫ בכל פרסום של הערכה כלכלית‪ ,‬חייבים לציין במפורש את נקודת‬ ‫המבט‪.‬‬ ‫העלות כתלות בפרספקטיבה‬ ‫בביצוע הערכה כלכלית‪ ,‬חשוב מאד לשים לב לנקודת המבט‬ ‫)‪(perspective‬של‬ ‫ההערכה ולחשב רק את העלויות הרלבנטיות‪.‬‬ ‫מחיר )‪ (charge‬שצריך לשלם עבור ביקור בחדר מיון‪ /‬אשפוז‪ /‬ניתוח ≠‬ ‫העלות )‪ (true cost‬שבית החולים מוציא כדי לטפל בחולה‬ ‫ לשים לב‪ :‬בית החולים מחייב תיירים במחיר שונה עבור אותה‬ ‫פרוצדורה )למרות‬ ‫שהעלות לבית חולים זהה(‪.‬‬ ‫שלב ראשון בחישוב עלויות ‪ :‬קביעת הפרספקטיבה‬ ‫העלויות באנליזה כלכלית חייבות להיות בהתאם לפרספקטיבה של‬ ‫מקבל ההחלטה )‪:(decision maker‬‬ ‫ נקודת המבט של המטופל )‪ :(patient‬השתתפויות עצמיות‪ ,‬עלויות‬ ‫הגעה לטיפול‪ ,‬אבדן הכנסה וכדומה‪.‬‬ ‫ נקודת המבט של המבטח‪ ,‬מממן הטיפול )‪ :(payer‬כמה קופת‬ ‫חולים‪/‬חברת הביטוח משלמת עבור הטיפול בחולה‪.‬‬ ‫ נקודת המבט של ספק השירות )‪ :(provider‬מה העלויות של בית‬ ‫חולים‪ /‬מרפאות פרטיות כדי לתת את השירות‪.‬‬ ‫ נקודת המבט של החברה )‪ (society‬בכללותה‪ :‬סך ההוצאות הנובעות‬ ‫מהטיפול‪.‬‬ ‫שלב שני‪ :‬קביעת יחידות התשומה שייכנסו לאנליזה‬  ‫לאחר שנקבעה הפרספקטיבה של המחקר‪ -‬חייבים להכין רשימה של‬ ‫"יחידות‬ ‫התשומה" שיוערכו‪.‬‬ ‫לזכור ‪:‬העלויות )והחסכונות( שייכנסו לאנליזה‪ -‬בהתאם לפרספקטיבה‪.‬‬ ‫‪- Direct costs‬עלויות שניתן לייחס ישירות לטיפול הרפואי‬ ‫–‪:Direct Medical Costs‬‬ ‫ עלות ביקור רופא‪ ,‬עלות חדר מיון‪ ,‬עלות אשפוז…‬ ‫ מחיר התרופה‪ ,‬הציוד הנדרש למתן התרופה‪ ,‬עלות הכנה‬ ‫ עלות מתן התרופה )אחות‪ /‬רופא‪ ,‬אשפוז יום וכד'(‬ ‫ עלות בדיקות מעבדה נדרשות לטיפול‪ ,‬הדמיה נדרשת )‪ CT‬וכד'(‬ ‫ עלות הטיפול בתופעות לוואי‬ ‫–‪ :Direct Non-medical Costs‬עלות ההגעה למקום הטיפול‪ ,‬עלות‬ ‫חניה‪ ,‬בייביסיטר‪.‬‬ ‫‪ : Indirect costs‬עלויות שאינן ישירות‪:‬‬ ‫–אובדן ימי עבודה‪/‬אובדן הכנסה כתוצאה מהטיפול‬ ‫–העלות שצריך לשלם לעובד אחר שימלא את מקום המטופל‬ ‫–ירידה בפריון העבודה כתוצאה מהמחלה )עייפות‪ ,‬שעות עבודה‬ ‫מקוצרות‪(...‬‬ ‫ ‪ Intangible costs‬עלויות לא מוחשיות‪ :‬עלויות הנגרמות כתוצאה‬ ‫מהכאב והסבל של החולה‪.‬‬ ‫ )עלויות אלו קשות לכימות ובדרך כלל לא נלקחות בחשבון‪ ,‬ניתן‬ ‫להתגבר ע"י שאלות של "כמה היית מוכן לשלם על‪.‬‬ ‫שלב שלישי‪ :‬מציאת העלות לכל יחידת תשומה‬ ‫מהיכן ניתן לקחת נתונים לגבי המחירים? מחירונים‪ ,‬תעריפונים‪ ,‬נתוני‬ ‫קופות וכד'‬ ‫שלב רביעי‪ :‬הערכת הכמויות‬ ‫מהיכן ניתן לקחת נתונים לגבי הכמויות?‬ ‫ מחקרים שפורסמו‬ ‫ מאגרי מידע ממוחשבים‬ ‫אם אין‪ :‬חוות דעת מומחים‬ ‫ הגיון קליני‬ ‫ ניחוש מושכל‬ ‫שלב חמישי‪ :‬חישוב סך העלות של כל תשומה‬  ‫סך עלות= כמות נצרכת ‪ x‬מחיר ליחידה‬ ‫שלב שישי‪ :‬חישוב סך העלות הכללי‬ ‫תעריפון משרד הבריאות‬ ‫כאשר הפרספקטיבה של ניתוח העלות היא של המבטח )או של הנושא‬ ‫בתשלום( ‪,‬‬ ‫השימוש בתעריפון רלוונטי‪.‬‬ ‫ תעריפון משרד הבריאות הינו מחירון לשירותים רפואיים ומנהליים‬ ‫המשמש לצורך‬ ‫ההתחשבנות במערכת הבריאות בישראל‪.‬‬ ‫תעריף השירות בש"ח לפי הגורם המממן או סוג המקרה‪:‬‬ ‫ תעריף א' ‪ -‬חל על‪ :‬אזרחי ישראל המשלמים בעצמם עבור שירותים‬ ‫רפואיים; מטופלים‬ ‫תושבי רש"פ; חיילים מכוח האו"ם המוצבים בישראל ובגבולותיה‪ ,‬בני‬ ‫משפחתם ואחרים‬ ‫אשר האו"ם משלם את הוצאותיהם הרפואיות; תושבי חו"ל העובדים או‬ ‫הלומדים בישראל‬ ‫ תעריף ב' ‪ -‬חל על‪ :‬מטופלים המופנים על ידי קופות החולים; נפגעי תאונות‬  ‫דרכים‬ ‫ תעריף ג' ‪ -‬חל על‪ :‬מטופלים המופנים על ידי המוסד לביטוח לאומי;‬ ‫מטופלים המופנים על‬ ‫ידי צה"ל או משרד הביטחון ‪ ,‬שכיח בישראל‪.‬‬ ‫ תעריף למטופלים מחו"ל ‪ -‬חל על‪ :‬מטופלים מחו"ל‪ ,‬תיירות בריאות‪.‬‬ ‫קוד השירות‬ ‫הקודים באורך ‪ 5‬תווים התו הראשון משמאל מציין את תחום השירות‬ ‫הרפואי‪:‬‬ ‫‪ - 0‬שירותי הרדמה‬ ‫‪ - 1-6‬שירותי כירורגיה‬ ‫‪ - 7‬שירותי דימות‬ ‫‪ - 8‬שירותי מעבדה ופתולוגיה‬ ‫‪ - 9‬שירותי רפואה כללית‪ ,‬אבחון והערכה‬ ‫‪ -C‬שירותי אשפוז יום כירורגי‬ ‫‪ -D‬שירותים דנטליים אמבולטוריים‪ ,‬בהתאם לקטלוג הדנטלי‬ ‫הבינלאומי‬ ‫‪ -G‬שירותי אשפוז ופעולות דיפרנציאליות‬ ‫‪ -J‬שירותים גנטיים אמבולטוריים‬ ‫‪ -L‬אמבולטוריים מקומיים בתחומים שונים‬ ‫‪ -Z‬שירותים מיוחדים לצה"ל‬ ‫כאשר הפרספקטיבה של ההערכה הכלכלית היא של המבטח )או הנושא‬ ‫בתשלום(‪,‬‬ ‫השימוש בתעריפון )מחיר יום אשפוז‪ ,‬מחיר פעולה דיפרנציאלית וכו'(‬ ‫רלוונטי‪.‬‬ ‫סיכום‪ :‬השלבים הנדרשים בחישוב עלויות במחקר עלות‪-‬תועלת‬ ‫‪.1‬קביעת הפרספקטיבה של המחקר‬ ‫‪.2‬פירוט "יחידות תשומה" שיוערכו )התרופה‪ ,‬אשפוזים‪ ,‬בדיקות‬ ‫מעבדה וכו'(‬ ‫‪.3‬מציאת המחירים לכל יחידת תשומה )מחירונים וכד'(‬ ‫‪.4‬קביעת הכמויות לכל יחידת תשומה )על סמך מחקרים קליניים‪ ,‬נתוני‬ ‫עולם‬ ‫אמיתי‪ ,‬מודלים‪ ,‬חוו"ד מומחה וכד'(‬ ‫‪.5‬חישוב סך העלויות לכל יחידת תשומה )כמות * מחיר(‬  ‫‪.6‬חישוב סך העלויות הכללי‬ ‫מבחינת מחירים‪:‬‬ ‫ פערים משמעותיים במחירים של המוצרים ובתמחור השירותים‬ ‫ כח קניה של מטבע ‪ -‬אם בישראל ארוחת מקדונלדס עולה ‪ ,₪ 47‬היא‬ ‫לאו דווקא תעלה בארה"ב ‪) 12.63$‬שער ‪ (3.72‬בפועל ‪8.64$‬‬ ‫ היבטים אחרים של תמחור‪ ,‬הנובעים מהבדלים במבנה מערכת הבריאות‬ ‫)מי מטפל‪ ,‬היכן מטופלים‪ ,‬תמריצים לספקים וכו'‬ ‫ברוב המקרים‪ ,‬לא ניתן לבצע השלכה ישירה!‬ ‫התאמה של מודל הערכה כלכלית שנעשה במדינה אחרת‪ ,‬מחייבת בדיקה של רלבנטיות נתוני הבסיס !!!‬ ‫לסיכום‬ ‫סוגי עלויות‪:‬‬ ‫–עלויות ישירות‪ -‬רפואיות‬ ‫–עלויות ישירות ‪ -‬שאינן רפואיות‬ ‫–עלויות עקיפות‬ ‫–עלויות שאינן מוחשיות )כאב‪ ,‬סבל(‬ ‫–כיצד קובעים כמויות?‬ ‫–מחירוני משרד הבריאות‬ ‫–חישוב סך עלות‬ ‫–‪Transferability‬‬ ‫עקרונות הערכה הכלכלית‬ ‫הביקוש לטכנולוגיות חדשות תמיד יעלה על ההיצע התקציבי‬ ‫ ההערכה הכלכלית ברפואה נועדה להעריך איזו מהטכנולוגיות תיתן את‬ ‫התמורה‬ ‫הטובה ביותר עבור כל ‪ $‬עלות‬ ‫ בחינת ‪ cost-effectiveness‬חייבת להיעשות כנגד הסטנדרט הטיפולי‬ ‫המקובל‬ ‫)תרופה‪ ,‬פרוצדורה רפואית‪ ,‬או אי‪-‬טיפול(‪.‬‬ ‫ אם טכנולוגיה חדשה ‪ A‬יעילה יותר מ‪-‬טכנולוגיה ‪ B‬הקיימת והיא גם‬ ‫עולה פחות‪ ,‬ברור‬ ‫שנבחר בה )‪(A dominates B‬‬ ‫ בדרך כלל‪ ,‬טכנולוגיה ‪ A‬החדשה תהיה גם יקרה יותר מ‪.B -‬‬ ‫‪COST EFFECTIVE‬‬ ‫ ככל שערך ה‪ ICER -‬נמוך יותר‪ ,‬הטכנולוגיה היא יותר ‪cost-‬‬ ‫‪effective‬‬ ‫ כאשר התקציב מוגבל‪ ,‬נעדיף כמובן לאמץ את הטכנולוגיות עם ערך ה‪-‬‬ ‫‪ ICER‬הנמוך‬ ‫יותר )דהיינו יעילות כלכלית טובה יותר(‪.‬‬ ‫ יתרונות ‪:CEA‬‬ ‫–התוצאים קלים לכימות‬ ‫–הקלינאים מכירים היטב את התוצאים הנמדדים‬ ‫–התוצאים נמדדים במסגרת המחקרים הקליניים‬ ‫ חסרונות ‪:CEA‬‬ ‫–התוצאים הנמדדים לא לוקחים בחשבון תופעות לוואי ואיכות חיי‬ ‫החולה‬ ‫–לא ניתן להשוות בין טכנולוגיות עם סוגי תוצאים רפואיים שונים‬ ‫‪COST ULITIY ANALYSIS‬‬ ‫סוג של הערכת עלות‪-‬תועלת‪.‬התועלת נמדדת בערכים של שנות חיים‬ ‫)‪ Quality adjusted life years (QALYs‬מתוקננות איכות‬ ‫מתוקננות)‪" (life years gained‬שנות החיים שהחולה "מרוויח ‬ ‫הנעים בין‪ “ utility” :‬למשקולות של‬ ‫‪”for “perfect life” to 0.0 for “dead 1.0‬‬ ‫המשמעות הפרקטית של שימוש ב ‪ICER‬‬ ‫אם בחישוב ה‪ ICER -‬נמצא שהתרופה איננה יעילה כלכלית‪ ,‬ערך ה‪-‬‬ ‫‪ ICER‬יכול להוות בסיס למו"מ להפחתת מחיר‪.‬‬ ‫ ‪ – Willingness to pay -WTP‬מוכנות החברה לשלם עבור תוספת‬ ‫יחידת תועלת‬ ‫ אם ה‪ ICER -‬המתקבל הוא מתחת לערך של ה‪ -WTP -‬הרי‬ ‫שהטכנולוגיה הנבחנת‬ ‫תיחשב ‪ Cost-effective‬באותה מדינה‬ ‫ לדוג'‪ :‬באנגליה יכירו בטכנולוגיה כ ‪ cost-effective‬רק אם‬ ‫)‪(Cost/QALY