Oftalmologie - Kompletní PDF

Oftalmologie - Písemná zkouška prezenčně, 70% odpovědí správně - Zk, 3 kredity - Oftalmologie pro speciální pedagogy; Přehled oftalmologie pro pomáhající profese Základy anatomie - Buňka - Tkáň...

Oftalmologie - Písemná zkouška prezenčně, 70% odpovědí správně - Zk, 3 kredity - Oftalmologie pro speciální pedagogy; Přehled oftalmologie pro pomáhající profese Základy anatomie - Buňka - Tkáň Epitelová Pojivová Svalová Nervová Očnice (orbita) - Otvor a součást lebky - 7 lebečních kostí (čelní kost, čichová kost, slzná kůstka, horní čelist, patrová kost, klínová kost, lícní kost) - 40 x 35 mm, délka= 40 mm - Obsah očnice- bulbus, oční svaly (6 svalů, pracují v páru), zvedač horního víčka, cévy, nervy, slzná žláza, orbitální tuk Bulbus oculi (oční koule) Anatomická osa- dělí - Uložen v očnici oko na polovinu vs. - 24 mm x 23, 5 mm Osa vidění- spojuje - Ekvátor= nejširší místo obvodu oka rohovku a žlutou skvrnu - m= 7 g (linea visus) - Nejvíce roste v prvních pěti letech - Bellův fenomén- stočení bulbů směrem zevně nahoru, ke kterému dochází především ve spánku tím, že povolí tonus svalů (když zavřete oči při spánku, nezůstávají v rovnovážné poloze, ale ujíždějí) Musculus rectus superior (sval přímý horní) + musculus rectus inferior (přímý spodní) M. rectus medialis (přímý vnitřní) + M. rectus lateralis (přímý vnější) M. obliquus superior (šikmý horní) + M. obliquus inferior (šikmý spodní) Musculus levator palpebre superior (víčkový sval horní)- nepatří mezi okohybné svaly, napomáhá pohybu horního víčka - Obsah bulbu: Oční čočka (lens cristallina), sklivec (corpus vitreum), komorová voda (humor aquaeus) - 3 vrstvy: Vnitřní část: ▪ Přední komora (mezi duhovkou a rohovkou) ▪ Zadní komora (mezi duhovkou a čočkou) ▪ Oční čočka (+ závěsný aparát), pomáhá při zaostřování ▪ Sklivec (mezi čočkou a sítnicí) 1  Tunica Fibrosa (sclera- bělima, cornea- rohovka)- zevní, pevný obal Tunica Vasculosa (choroidea- živnatka, corpus ciliare- řasnaté tělísko, duhovka)- vyživovací část, střední obal Tunica Nervea (retina- sítnice, stratum pigmentae RPE- pigmentový epitel sítnice)- vnitřní obal Slzný aparát oka: - Slzotvorná část - Slzovodná část - Hlavní tvorba slz je zajištěna hlavní slznou žlázou (glandula lacrimalis) - Na tvorbě slz se podílí i přídatné slzné žlázy - Následně jsou slzy odváděny slznými body do slzných kanálků, poté do slzného vaku a slzovodem do nosu - Dva typy sekrece: Bazální sekrece Reflexní sekrece Cesta zrakových nervů - Chiasma opticum (hypofýza) – kříží se zrakové nervy - Primární zrakové centrum – první zpracování informace - V podobě optických traktů (nejsou to svazky vláken, ale jen vlákna) do zadního mozku - V týlním laloku jsou velká zraková centra (vyhodnocují, co vidíme a zpracovávají vjem) Sclera (bělima) - Více než 80% pevného obalu oka - Nejtlustší v zadním pólu – kolem žluté skvrny - Nejtenčí v místě úponu očních svalů - Area cribriformis sclerae - Matně bílá barva – nechceme, aby skrz ni procházelo světlo - Obsahuje 90% vody - Nízký obsah nervových vláken, ciliární arterie (tepny z řasnatého tělíska – výživa) -> pokud dojde k poranění,, tak to nepoznáme brzy - Upínají se na ni okohybné svaly, je inervována a je relativně málo citlivá Cornea (rohovka) - Pokračování sclery dopředu, musí být průhledná - Vysoká lomivost= 43D - Není zásobena cévami - Výživa- vnější + vnitřní – z předu slzami, zezadu komorovou vodou - Nejvíce se podílí na zaostřování, má nejvíce nervových zakončení, je nejcitlivější částí těla - Tvar horizontálně uložené elipsy Microcornea- průměr pod 10 mm Megalocornea- průměr nad 13 mm ▪ Obojí špatně, poté nefunguje - Poloměr zakřivení- přední plocha 7,8 mm; zadní plocha 7 mm - Fyziologický rohovkový astigmatismus- silnější zakřivení vertikálního meridiánu 2 - Tloušťka rohovky- v centru 0,6 mm, v periferii 1 mm - 5 vrstev: Epitel ▪ Mnohovrstevnatý (5.- 6.) dlaždicový epitel ▪ Schopnost rychlé regenerace Bowmanova membrána ▪ K epitelu ostře ohraničená ▪ Neregeneruje Stroma ▪ Svazečky kolagenních vláken (kříží se ve všech směrech, jsou složené z jemných fibril o pravidelné tloušťce a pravidelné vzdálenosti mezi sebou)- průhlednost rohovky ▪ Hydratace stromatu→ 80%- průhlednost rohovky x edém (zkalení) Descementová membrána ▪ Obsahuje elastická vlákna, která zajišťují elasticitu ▪ Odolná při infekci a poranění; regeneruje ▪ Ostré ohraničení proti stromatu Endotel ▪ Jednovrstevný, počet buněk 4000- 5000 ▪ Během života se zvětšují a ubývají ▪ Méně než 500→ edém Tunica Vasculosa - Uvea (živnatka) Zahrnuje skupinu tří samostatných očních tkání a tvoří tak střední vrstvu oka Střední vrstva bohatě prokrvená 3 části: Rohovka→ duhovka= přední ▪ Iris (duhovka)- reguluje množství propuštěného světla komora ▪ Corpus ciliare (řasnaté tělísko)- akomodace, komorová voda Duhovka→ čočka= zadní komora ▪ Choroidea (cévnatka)- výživa tkání Komorový úhel- část oka mezi rohovkou a duhovkou, v tomto místě se nachází cesty pro komorovou vodu Hlavní funkcí je výživa očních struktur včetně tyčinek a čípků sítnice a sítnicového pigmentového epitelu Další funkcí je regulace světla vstupujícího do oka pomocí zornice a produkce nitrooční, respektive komorové tekutiny (corpus ciliare) - Iris (duhovka) Tkáň, která odděluje přední a zadní komoru oka Uprostřed pupila (zornice) ▪ Pupilomotorický reflex Šířka zornice: 2- 8 mm Duhovková tkáň (stroma) je složena z předního a zadního listu Barva duhovky je závislá na množství pigmentu v jejím stromatu a v samotné skladbě duhovkové tkáně Vnitřní okraj duhovky se označuje jako zornicový, vnější pak jako kořen duhovky Pigment: ▪ Chromatofory- hnědý, žlutý ▪ V oblasti svěrače- tmavohnědý, černý 3  Barvy ▪ Šedá, šedo-modrá→ málo pigmentu ▪ Modrá→ jemná tkáň (rozptyl krátkovlnného světla na fibrilách stromatu) ▪ Hnědá→ hodně pigmentu ▪ Do žluta→ převaha žlutého pigmentu ▪ Zelená→ kombinace žluté a hnědé Svaly duhovky ▪ M. Dilatator pupilae (svalová vlákna vytvářejí cirkulární prstenec- sympatikus) ▪ M. Sfincter pupilae (svěrač – parasympatikus) Zornice ▪ Barevná ▪ Otvor do oka pro světlo ▪ Jeví se jako tmavá skvrna (není) ▪ Cesta, jak vyšetřovat kvalitu cév Duhovka bez pigmentu je červená - Corpus ciliare (řasnaté tělísko) Tvořeno průřezovým prstencem, vychází z něj vlákna závěsného aparátu čočky- zonulární vlákna Obsahuje hladký ciliární sval (účastní se akomodace) a vytváří komorový mok (zhoršený odtok má souvislost s nitroočním tlakem- riziko glaukomu) - Choroidea (cévnatka) Podílí se svojí funkcí na výživě oka a sítnice Nachází se přesně za ekvátorem, před ním totiž přechází v řasnaté tělísko Její nejvnitřnější vrstva zásobuje živinami sítnicový pigmentový epitel (RPE- retinal pigment epitel) a tyčinky s čípky Je bohatá na cévy, povrchem je od skléry oddělena tenkou vrstvou řídkého vaziva Čočka (lens crystallina) - Průhledná bílkovinná tkáň, má bikonvexní tvar - Průměr cca 10 mm a tloušťka 5 mm, poloměr křivosti přední plochy 10- 12 mm a poloměr zadní plochy 6 mm - Skládá se z: Pouzdra Kůry Jádra - Je upevněna k řasnatému tělísku pomocí závěsného aparátu - Závěsný aparát čočky (fibrae zonulares) tvoří kolagenní a elastické fibrily - Zakalení čočky= katarakta (šedý zákal) - Afakie= stav, kdy v oku není čočka - Artefakie= implantovaná nitrooční čočka (pomocí fakoemulzifikace) 4 Sklivec (corpus vitreum) - Struktura, která je tvořena polotekutou rosolovitou hmotou s obsahem 98% vody a fibril - Vyplňuje většinu prostoru očního bulbu, je průhledný, udržuje tím tak tvar oka - Je významným refrakčním médiem - Objem je 4 ml, nemá žádné cévy a obsahuje především bílkovinu vitrein, aminokyseliny, albumin,… - Viskozitu sklivce zajišťuje kyselina hyaluronová Sítnice (retina) - Nejdůležitější část oční koule - Volně přiložena k cévnatce - Rozdělujeme na ní část optickou (pars optica retinae) a část slepou (pars caeca retinae) - Zpracovávání světelného signálu- převedení na elektrický signál- očním nervem do mozku - Složena z 10 vrstev nervových buněk a membrán - Světločivé buňky ▪ tyčinky (ČB), v horších světelných podmínkách, v periferní části kolem skvrny, cca 130 mil. ▪ čípky (Bar.), v dobrých světelných podmínkách, nejvíce žlutá skvrna, cca 7 mil. ▪ Šero – světlo – čípky se aktivují za minuty ▪ Světlo – šero – tyčinky se aktivují za desítky minut (nejlépe 40) - Místo nejostřejšího vidění (místo uložení většiny čípků) - žlutá skvrna (macula lutea) Žlutá skvrna ▪ Nemá žádné cévy a obsahuje jen pigment xantofylin ▪ Uprostřed ní se nachází fovea centralis ▪ Její naprostý střed je foveola, která obsahuje jen čípky a je umístěna vždy temporálním směrem od terče zrakového nervu ▪ Na nazální straně od fovei se nachází terč zrakového nervu, který je výchozím bodem optického nervu - Místo s absencí světločivných buněk- vstup/ výstup očního nervu- slepá skvrna Slepá skvrna ▪ Ostře ohraničená, průměr cca 1,5 mm ▪ Ze středu se vynořují sítnicové cévy, které se dále větví na sítnici ▪ Výživu sítnice zajišťuje sítnicová arterie a choriocapilaris cévnatky - Periferní část sítnice pokrývá celou vnitřní stěnu očního bulbu, ta je složena především z tyčinek Vrstvy sítnice- histologické pojetí 1. Vnitřní hraniční membrána- internal limiting membrane 2. Vrstva zrakových vláken- nerve fiber layer 3. Vrstva gangliových buněk- ganglion cells layer 4. Vnitřní plexiformní vrstva vláken- outer plexiform layer 5. Vnitřní jádrová vrstva- inner nuclear layer 6. Vnější plexiformní vrstva vláken- outer plexiform layer 7. Vnější vrstva jader světločivných elementů- outer nuclear layer 8. Vnější hraniční membrána- external limiting membranae 9. Vrstva zevních výběžků tyčinek a čípků- rods and cones 10. Pigmentový epitel sítnice (RPE)- pigment epithelium 5 Vnitřní část oka - Komorová voda Vyplňuje přední komoru, je tvořena řasnatým tělískem Vyživuje rohovku (nejvíce dioptrií, nejvíce se podílí na zaostřování) Odtéká v duhovkovorohovkovém úhlu - Čočka (lens cristallina) Akomodace, lom světla - Sklivec (corpus vitreum) Vazká tekutina, vyplňuje Vnitřní prostor zadní komory Udržuje tvar oka Oční pozadí Pupila, oční cévy, zrakový nerv, žlutá skvrna Viditelné okem Průchod světla okem - Rohovka (40 D) – čočka (20 D)- sklivec – sítnice - Různé indexy lomu jednotlivých prostředí - Výsledný vjem je zmenšený, obrácený a křivý Zrakový nerv, zraková dráha - Zrakový nerv (nervus opticus) je tvořen přibližně 1 milionem nervových vláken Optický nerv je předsunutou mozkovou tkání, při prostupu sklérou má průměr 1,5 mm Dohromady má délku kolem 50 mm, proto není například možné vysunout oko ven z očnice Za očnicí je zrakový nerv obalen vazivovými pochvami - Zraková dráha Světlo je zpracováno na sítnici -> el. signál El. signál je veden do zadního pólu oka na zrakový nerv Nervus opticus = zrakový nerv Vede 2 druhy vláken – vlákna vnitřní a vnější strany očí Máme 3 oblasti: zpracování zrakového vjemu, koordinace očí, integrace zrakových informací s ostatními smysly, reakce na viděné Průběh: 1. výběžky nervových buněk 2. výběžky se spojují ve zrakový nerv (vede dva druhy vláken – vlákna z vnitřní strany oka a vlákna z vnější strany oka) 3.zrakový nerv proniká přes dírkovanou ploténku skléry ven z oka 4. prochází očnicí k jejímu zadnímu pólu s kanálkem zrakového nervu do nitrolebečního prostoru 5. v blízkosti hypofýzy se zrakové nervy obou očí kříží – místo označujeme chiasma opticum 6. křížená vlákna se dostávají do primárních zrakových center (v corpus geniculatum laterale -primární zrakové centrum) 7. dále postupují zrakovými svazky do zrakového centra mozkové kůry v týlním laloku 6 Zrakové centrum - Mozková centra jsou spojena s dalšími centry mozkové kůry, které zajišťují to, že si uvědomujeme, co vidíme - 3 oblasti v týlním laloku - Zpracování zrakového vjemu, koordinace očí, integrace zrakových informací s ostatními smyslovými, fatickými a mentálními aktivitami - V area striata začíná zpracování zrakového vjemu: barvy, pohybu a tvaru - V oblasti zadního pólu týlního laloku je soustředěna makulární projekce, zbývající části týlní mozkové kůry slouží k integraci zrakových vjemů - Další spolupracující jsou pak centra koordinace očních pohybů, místa, ve kterých dochází k integraci zrakových počitků s ostatními smyslovými, kognitivními a mentálními aktivitami - Struktura zrakové dráhy: Fotoreceptory- bipolární buňky- gangliové buňky- vrstva nervových vláken sítnice- zrakový nerv- chiasma opticum- tractus opticus- corpus geniculatum laterale (primární zrakové centrum)- radiatio optica (Gratioletův svazek)- korová centra týlního (okcipitálního) laloku: area striata, parastriata, peristriata Pupilomotorická dráha a reflex - Šíře zornice je závislá na vzájemném vztahu kruhového svěrače (musculus sphincter pupillae, inervovaného parasympatikem) a rozvěrače (musculus dilatator pupillae, inervovaného sympatikem) - Svaly duhovky působí vzájemně proti sobě- jsou antagonisté Nervové a cévní zásobení - Nerové zásobení oka a jeho přídatných orgánů je zajištěno pomocí: Motorických nervů (n. oculomotorius, n. trochlearis, n. abducens, n. facialis) Senzitivních nervů (n. trigeminus a jeho tři hlavní větve- n. ophthalmicus, n. maxillaris, n. mandibularis) Autonomními nervy jsou parasympatikus, sympatikus a ganglion ciliare - Cévní zásobení oka vychází ze společného větvení arteria carotis interna- vnitřní karotida, kterou je pro oko arteria ophthalmica- oční tepna Z oční tepny vychází arteria lacrimalis- slzná tepna, arteria centralis retinae- centrální sítnicová tepna - Odvod žilní krve je pak zajištěn venózním systémem Embryonální vývoj oka Preembryonální období - Oko se vyvíjí po obou stranách předního mozku - Neurální ploténka a neurální rýha (konec 3. týdne po oplodnění) Embryonální období (4.- 8. týden) - 4. týden: Zesílením neurální ploténky→ oční ploténka→ oční jamka→ oční váček - 5. týden: Oční váček→ oční pohárek Diferenciace buněk na vnitřním povrchu→ vrstvy sítnice 7  Z čočkové ploténky→ čočkový váček Primární sklivec a hyaloidní cévní systém mezi čočkovým váčkem a sítnicí - 6. týden (délka embrya 11- 14 mm) Tvorba pouzdra čočky Pokračování diferenciace sítnice (10 vrstev) Sekundární sklivec Vývoj endotelu rohovky z mesodermu nad čočkovým váčkem ▪ Vývoj epitelu rohovky z povrchového ektodermu ▪ Vývoj cévnatky a skléry (bělima) ▪ Víčkové řasy z mesodermu ▪ Vývoj okohybných svalů z mesodermu ▪ Vývoj oka- embryonální období - 7. týden (délka plodu 20- 21 mm) Z neurálního epitelu→ tyčinky a čípky Patrný ZN, chiasma opticum a corpus geniculatum Z tunica vasculosa lentis zásoben čočkový váček (paraaxiální mesoderm) - 8. týden Rychlá diferenciace sítnice Stonek ZN vyplněn nervovými vlákny z ggl. buněk sítnice Vývoj stromatu duhovky a rohovky (mesoderm) Okulomotorické nervy dorůstají k okohybným svalům - 9. týden (délka plodu 30- 40 mm) Oko v průměru 1 mm - 11. týden Zahájení vývoje makuly Diferenciace korového zrakového centra Terciární sklivec- v oblasti mezi corpus ciliare a pouzdrem čočky v oblasti ekvátoru→ závěsný aparát čočky a baze sklivce Fetální období - 5. měsíc Cévnatka rozdělena do 3 vrstev Vytvořen závěsný aparát čočky - 6.- 7. měsíc (délka oka 10- 14 mm) Dokončena myelinizace zrakové dráhy a chiasmatu (jsou v obalu) - 8. měsíc Vytvořeny všechny vrstvy sítnice kromě makuly Původně srostlá víčka se otevírají - 9. měsíc (délka plodu 300 mm, délka oka 16- 17 mm) ZN myelinizován až po lamina cribrosa sclerae (dírkovaná ploténka ve skléře) Porod – postnatální období - 4.- 6. měsíc po narození Dokončen duhovko- rohovkový úhel (odtéká jím komorová voda) Pigmentace duhovky (mění se barva očí) Ciliární sval (pokud není dokončený, nemůže fungovat akomodace- zaostřování) Zprůchodnění slzných cest - 3. rok (délka oka 22- 23 mm) Rychlá diferenciace a vyzrávání očních tkání Dokončení diferenciace specializovaných čípků (3 skupiny- červené, zelené, modré) 8  Růst oka do 3. roku charakterizován rozšiřováním sítnice a sklivce - 3.- 15. rok (růst oka o 0,1 mm/ rok) - 25. rok (růst oka definitivně ukončen X mimo čočky) ____________________________________________________________________________________________________ - Po narození dokáže jedinec rozeznat světlo a tmu - Vzhledem k nedokončenému vývoji žluté skvrny nedokáže rozeznávat například barvy, preferuje periferní část zorného pole, má nízkou zrakovou ostrost - Často se objevují v této době oční pohyby (nystagmus) - Jedinec nedokáže fixovat pohybující se objekt, nedokáže pozorovat oběma očima současně (může být přítomen strabismus) Od 2 měsíců začíná být dítě schopno pozorovat objekty oběma očima najednou (mizí přirozený strabismus) - Od 3. měsíce se objevuje reflex konvergence a divergence (je možno sledovat různě vzdálené objekty, při pozorování bližších objektů se oční bulby pohybují k sobě, dítě konverguje; pokud se objekt oddálí, oči se pohybují od sebe, dítě diverguje) - Od 4. měsíce začíná být dítě schopno zaostřovat na různou vzdálenost (akomodace) - Žlutá skvrna dozrává v půl roce po narození, je také dokončena schopnost fúze (dítě dokáže spojovat obrazy z obou očí v jeden) - Do 12. měsíců se pak upevňují reflexy akomodace, konvergence, fúze a fixace Vrozená onemocnění Po narození má oko ekvatoriální průměr větší než - Vrozená katarakta – šedý zákal sagitální, je tedy dalekozraké. Vlivem - Perzistující hyaloidní arterie – tepna na výživu čočky nezanikla nedokončeného vývoje očních struktur neumí novorozenec používat do jednoho roku obě oči - Vrozené odchlípení sítnice – může dojít k přetržení cév současně (může se objevovat šilhání), vyvíjí se - Cryptophtalmus- chybí víčko, ale oko je kryto kůží též zraková ostrost a další zrakové funkce. - Microphtalmus- malé oko - Megalophtalmus – velké oko - Anophtalmus- není vyvinuté oko Fyziologie vidění Základní pojmy - Světlo= elektromagnetické vlnění, které je charakterizováno jednotlivými vlnovými délkami, pro viditelnou oblast pak v rozmezí vlnových délek 380- 760 nm - Vidění= složitý proces, je pod něj zahrnuta nejen zraková ostrost, ale také vnímání světla, barev, tvarů, kontrastu, hloubky rozlišovací schopnost, akomodace, konvergence, periferní vidění - Anatomická osa oka= spojnice mezi předním a zadním pólem oka - Optická osa= přímka spojující vrchol rohovky s oběma plochami oční čočky a žlutou skvrnou - Osa vidění= spojnice fovei centralis v makule s bodem fixace prostoru - Vady v zobrazení= nejčastěji aberace a barevná vada Vývoj vidění - Narození→ světlocit- rozeznání světla a tmy, důraz na periferní vidění- ještě není vyvinuta žlutá skvrna, nystagmus (rychlé pohyby očí) - 2. týden→ počátek centrálního vidění - Do 2. měsíců→ monokulární fixace (dítě není schopno sledovat objekt oběma očima, sleduje pouze jedním, oči se střídají) - Od 2. měsíců→ rozvoj binokulární fixace (dítě se dívá na objekt oběma očima, dvojité vidění) - Od 3. měsíce→ reflex konvergence/ divergence (dítě sleduje bližší i vzdálenější předměty) - Od 4. měsíce→ počátek akomodace (zaostřování na různou vzdálenost), převaha fotopického vidění 9 - Od 5. měsíce→ trvalá centrální fixace, VIZUS 1/20- 1/30 (zraková ostrost) - 6. měsíc→ dokončený vývoj makuly (žluté skvrny), reflex fúze- dítě dokáže spojit 2 obrazy obou očí v jeden společný - 9.- 12. měsíc→ upevňování binokulárních reflexů (fixace, fúze, akomodace, konvergence), VIZUS 6/60 - 3 roky→ VIZUS 6/9 - 5.- 6. rok→ VIZUS 6/6 – nejlepší - Ideální je V = 1 - Vzdálenost, ze které pozorujeme objekt a vidíme ho ostře/ vzdálenost, ze které objekt vidí ostře člověk s ideálním zrakem Zraková ostrost= VIZUS - Stupeň a kvalita schopnosti lidského oka rozlišovat detaily v předmětovém prostoru - Centrální zraková ostrost= vztahuje se k místu nejostřejšího vidění, které se nazývá fovea centralis a je lokalizovaná ve žluté skvrně na sítnici - Udáván jako poměr vzdálenosti, ze které je znak optotypu ještě rozeznán, ku vzdálenosti, ze které ji rozezná oko o hodnotě vizu V=1 - V čitateli (optotyp) je uvedena zkušební vzdálenost (6 m) a ve jmenovateli vzdálenost, ze které by se mělo pozorovateli jevit kritérium znaku přibližně pod úhlem 1‘ - VIZUS 1 (6/6)= emetropie (žádná zraková vada) Horší VIZUS= ametropie - Testujeme pomocí optotypů: Snellenovy optotypy ▪ Vyšetřovací vzdálenost je 6 m (akomodační klid) ETDRS optotyp (trošku přesnější) Lea symboly - Vidění do blízka Hodnotí se schopnost číst a vykonávat práci s jemnými detaily (blízko) 10  Pomůcka: Jägrovy tabulky ▪ Souvislý tištěný text ▪ Odstavce jsou vytištěny v různé velikosti Diagnostika ve zrakové terapii Teller Acuity Cards Lea Gratings Cardiff - U dětí v preverbálním Test City Cardiff Preferential Acuity Test období, u osob s MP, u looking Acuity Test (testy osob s kombinovaným preferenčního vidění) postižením,… - Snižuje se velikost Zorné pole proužků, kontrast,… - Zorné pole je ta část prostoru, které oko přehlédne při fixování pohledu přímo vpřed - Normální rozsah zorného pole je temporálně 90- 100°, normálně a nahoře 60°, dole 70°, rozsah ZP je limitován očnicí, nosem, víčky…. - Centrální zorné pole slouží k ostrému vidění a k vidění barev (čípky), souvisí se žlutou skvrnou - Periferní zorné pole slouží k orientaci v prostoru a v šeru, je barvoslepé (tyčinky) - Nejdříve vnímá oko v zorném poli pohyb, potom postupně bílou, modrou, červenou a zelenou barvu - Vyšetření zorného pole (perimetr) Statická perimetrie ▪ Zaznamenáváme prahovou intenzitu světelného stimulu v daném místě sítnice, kdy pacient ohlásí vjem. Zjišťujeme kvantitativní změny zorného pole- velikost, tvar a hloubku defektů (skotomů) zorného pole Fyziologický skotom- slepá skvrna→ Mariottův bod Výpadek v zorném poli= SKOTOM ▪ Pozitivní skotom- pacient si výpad uvědomuje (skvrna v ZP) ▪ Negativní skotom- výpad si neuvědomuje (např. fyziologický skotom- Mariottův bod- slepá skvrna) ▪ Absolutní skotomy- týkají se všech kvalit vidění ▪ Relativní skotomy- málo intenzivní podněty Př. koncentrické zúžení zorného pole (pigmentová degenerace sítnice); centrální skotom (neuritida n. II- zánět zrakového nervu),… Kontrast - Kontrast charakterizuje zrakový vjem, závisí na rozdílu jasu (svítivosti) světlých a tmavých částí předmětu - Kontrastní citlivost stanovuje prahovou hodnotu kontrastu pro každou velikost písma nebo pro vzor pruhů - Kontrast ovlivňuje: změny na očním pozadí, útlak očního nervu - Fyziologický kontrast- „zvýšení kontrastu mozkem“ - Simlutánní (současný) kontrast- subjektivní zrakový vjem při pozorování objektu závisí na pozadí daného předmětu - Sukcesivní (následný) kontrast Šedý kruh se na bílé ploše jeví tmavší a na tmavé ploše světlejší, než by objektivně odpovídalo jím vysílanému 11 světlu (kontrast světlosti)  Zrakový vjem závisí při pozorování objektu na tom, jaké světlo dopadlo na sítnici oka před pozorováním předmětu V místě podráždění sítnice zůstává přetrvávající změna (stopa) - Pelli- Robsonův test Lea symboly, znaky, či písmena Barvocit - Každou barvu spektra lze rozložit na určitý poměr tří základních (primárních) barev→ pro každou z těchto barev existuje specifický typ receptoru→ existují tedy 3 typy receptorů (každý pro jednu základní barvu) - R- červená; G- zelená, B- modrá - Normální trichromat- člověk s normálním barvocitem - Vrozené poruchy barvocitu – nejčastěji červená (8% mužů, 0,5% žen; anomální trichromázie, dichromázie, monochromázie) - Získané poruchy barvocitu Katarakta (čočka se stává více žlutou, čímž brání krátkovlnnému světlu dopadat na sítnici) Hemoftalmus („červený filtr“) Onemocnění zrakového nervu (neuritida optiku- porucha barvocitu v oblasti červené a zelené) Onemocnění sítnice (chlorochinová retinopatie) - Poruchy barvocitu Anomální trichromazie lze Anomální trichomat- má 3 typy čípků, ale jsou používány v jiném částečně vykompenzovat poměru, jedna ze tří složek je vnímána nedokonale speciálními barevnými čočkami, Dichromasie- nejčastější porucha barvocitu, postižený vnímá pouze které umožní zvýšit kontrast odstíny dvou barev, má tedy jen dva typy receptorů, určitých barev při oslabení jiných ze kterých vytváří všechny barvy, dokáže rozeznat některé barevné odstíny, jiné vidí jen v odstínech hnědé Monochromati- nemají žádnou rozlišovací schopnost pro barvy, rozlišují jen rozdíly jasu jako na černobílé fotografii - Vyšetření barvocitu Pseudoischromatické tabulky, anomaloskop Lanthony desaturovaný panel D15 Farnsworth- Munsell 100- Hue test 12 Adaptace - Schopnost zraku přizpůsobit se různým hladinám osvětlení (od 0,003 do 80 000 lx) - Oslnění X šeroslepost - Vyšetření: Adaptometr - Adaptace sítnice Adaptace čípků je rychlá (v prvních minutách), ale málo vydatná Adaptace tyčinek trvá mnohem déle (20- 40 min), ale je mnohonásobně vydatnější. Za ¾ hodiny je dosažena maximální adaptace na šero Fotopické vidění je vidění okem adaptovaným na světlo (jde o ostré, barevné, denní vidění zajišťované především čípky) Skotopické vidění je vidění okem adaptovaným na šero (tyčinky; nebarevné, neostré vidění s centrálním skotomem, ale s velkou citlivostí k nízkým intenzitám světla) - Adaptace na šero Důsledkem adaptace oka na šero je i posun spektrální citlivosti sítnice ke kratší vlnové délce= Purkyňův jev Proto se barvy z krátkovlnného úseku spektra (modrá) jeví za šera světlejší než barvy z úseku dlouhovlnného (červená) Červená je pro tyčinky neviditelná a nenarušuje adaptaci na šero→ ke čtení lze užít červené světlo, aniž by adaptace na tmu byla narušena Porucha adaptace na šero ▪ Šeroslepost (hemeralopie)- porucha adaptace na šero 1) vrozená (vzácná kongenitální stacionární noční slepota) 2) získaná (hypovitaminóza A- porucha resyntézy rhodopsinu) 3) poruchy pigmentového a smyslového epitelu sítnice (tapetoretinální degenerace, degenerativní myopie) Adaptace na jas Adaptace na jas může být ovlivněna onemocněním makuly či duhovky (duhovka není schopna se stáhnout- světloplachost), lze ji ovlivnit barevnými čočkami, které snižují intenzitu světla, která dopadá do oka, nebo hranové filtry, které odstíní určitou část barevného spektra Elektrofyziologické vyšetřovací metody (v testu) - Elektroretinografie ERG - Elektrookulografie EOG - Zrakové evokované potenciály VEP Všechny metody se vyšetřují v nemocnicích Některé indikace ERG vyšetření ▪ Hereditární sítnicové degenerace (degeneratio retinae pigmentosa) ▪ Posouzení funkce sítnice u zastaralých amocí sítnice ▪ Posouzení poškození sítnice u metalózy (kovové cizí nitrooční tělíska z mědi či železa) ▪ Cirkulační poruchy sítnice (oční ischemický syndrom, arteriální okluze, pokročilá diabetické retinopatie) ▪ Avitaminóza A, léková toxicita (chlorochin) 13  EOG- klinické využití ▪ Bestova viteliformní degenerace sítnice ▪ Vedlejší toxické účinky léků proti malárii a revmatickým chorobám VEP- klinické využití ▪ Neuritida zrakového nervu (roztroušená skleróza mozkomíšní) ▪ Pokles zrakové ostrosti nebo výpadky v zorném poli nejasné etiologie ▪ Amblyopie (tupozrakost)- prodloužena latence VEP, amplituda je normální ▪ Albinismus ▪ Útlakové (tumor) nebo traumatické léze zrakové dráhy - Vyšetřování slzného aparátu oka Schirmerův test ▪ Např. když člověka pálí oči, za spodní víčko se dává speciální papírek, který dráždí oko, které pak slzí a zjišťuje se, kolik naslzí, jaká je kvalita slz Zrakové klamy - Fyziologické - Geometrické - Psychologické Vjem může být ovlivněn kontrastní citlivostí, geometrickým tvarem i zkušeností,… Mezioborová spolupráce- funkční vidění Profese podílející se na rozvoji zrakových funkcí a léčbě oka - Oftalmoped, tyfloped - Zrakový terapeut - Ortoptista - Optometrista - Oftalmolog- věnuje se čistě léčbě oka 14 Nelékařské zdravotnické profese- vymezení působnosti - Oftalmoped, tyfloped- dítě se zrakovým postižením, dítě v preverbálním období, může připravovat zrakovou stimulaci pod dohledem zrakového terapeuta - Zrakový terapeut- nadřazená kategorie pro oftalmopeda a tyflopeda, vychází ze speciální pedagogiky, studium oblasti diagnostiky zrakových funkcí, medicíny - Ortoptista- věnuje se nápravě jednoduchého binokulárního vidění (strabismus) a odstraňování tupozrakosti, rehabilitaci spolupráce očí, rozvoj dalších zrakových funkcí, cílovou skupinou je komunikující dítě (cca do 10 let) - Optometrista- diagnostika zrakových funkcí, zrakové ostrosti, rozsahu zorného pole U některých ze zmíněných oborů stačí mít vystudovanou spec. ped., u některých je potřeba mít vystudovaný samostatný obor na lékařské fakultě Úzce spolupracují na diagnostice,… Nelékařské zdravotnické profese- jak se jimi stát - Oftalmoped, tyfloped- vystudovaný magisterský studijní obor speciální pedagogika se státní zkouškou z oftalmopedie - Zrakový terapeut- vystudovaný magisterský studijní obor speciální pedagogika se státní zkouškou z oftalmopedie, absolvování akreditačního kurzu zrakového terapeuta, postgraduální studium speciální pedagogiky se zaměřením na zrakovou terapii - Ortoptika- vystudovaný samostatný studijní program Ortoptika na lékařské fakultě, bakalářské studium - Optometrie- bakalářské studium Optometrie na lékařské fakultě Nelékařské zdravotnické profese- vymezení činností - Oftalmoped, tyfloped- základní diagnostika oboru zrakové terapie pod dohledem zrakového terapeuta (diagnostika základních zrakových funkcí- zraková ostrost, zorné pole, barvocit, kontrastní citlivost, binokulární vidění), postupy v rámci rehabilitace poruch a vad zraku prostřednictvím stimulace zraku, cvičení zrakových dovedností, práce s kompenzačními pomůckami a technikami Cílová skupina: děti se ZP, nekomunikující, dospělí s kombinovaným postižením - Zrakový terapeut- pomáhá oftalmologovi s vyšetřovacím postupem, pomáhá například s vyšetřením pacientů s MP, protože oftalmolog má jinou cílovou skupinu, navrhuje a doporučuje úpravy prostředí, kde klient žije (bezbariérovost), může vyučovat POSP, provádí oftalmopedickou diagnostiku, diagnostiku zrakových funkcí pro další potřebnou léčbu, provádí rehabilitaci, zrakovou stimulaci - Ortoptista- navrhuje a zhotovuje cvičební ortoptické pomůcky, funkčnost diagnostických lékařských přístrojů, provádí screening očních vad u dětí, vzdělává děti a rodiče o léčbě diagnostikovaných poruch, o postupu léčebného průběhu, navrhuje změny a doplnění, které lékař při léčbě zohlední, vyšetřuje zrakové funkce, díky kterým zjistí, jak spolupracují obě oči vyšetřovaného člověka a co je potřeba odstranit - Optometrista- vyšetřuje zrakové funkce, provádí měření zrakového vyšetření, určuje refrakční vadu a provádí korekci, může aplikovat kontaktní čočky, rozhoduje, zda je vhodné ke korekci použít brýle, či něco jiného, může vyšetřovat přední segment oka, může doporučit návštěvu oftalmologa, v případě, kdy je to potřeba, edukuje klienty z hlediska zrakových vad, o pomůckách, péči o kontaktní čočky Cílová skupina- osoby starší 15 let, mladší 15 let pod dohledem lékaře 15  Binokulární vidění - = schopnost spojení obrazu pravého a levého oka (fúze) Základní pojmy binokulárního vidění - Korespondující body sítnice (normální retinální korespondence) - Horopter = souhrn všech bodů v prostoru, jejichž obrazy dopadají na tato korespondující místa sítnice při určitém postavení očí - Panumův prostor - Při fixaci určitého objektu nastavíme oči tak, aby jejich obraz dopadl do místa nejostřejšího vidění, žluté skvrny (resp. na foveu) - Obě žluté skvrny poté musí vzájemně spolupracovat- korespondovat - Fyziologická diplopie= předměty, které jsou před nebo za horopterem se následně zobrazí na sítnici dvojitě - Formy jednoduchého binokulárního vidění Superpozice (schopnost překrýt oběma očima nestejné obrázky) Fúze (spojení stejných obrázků v jeden zrakový vjem) ▪ Paramakulární ▪ Makulární 16  ▪ Foveolární Stereopse - Ortoforie= základní postavení os vidění při pohledu před sebe, jedná se o rovnovážný stav bez účasti fúze - Heteroforie (skryté šilhání)= stav, kdy malé odchylky v binokulárním vidění jsou kompenzovány vyšším fúzním úsilím, mohou nastupovat poruchy vidění a astenopické obtíže (pálení, řezání očí, přechodné dvojité vidění, bolest hlavy, nauzea) - Heterotropie= zjevné šilhání, strabismus- již viditelné stočení jednoho nebo obou očních bulbů Podmínky binokulárního vidění - Senzorická složka Vyrovnaný visus obou očí Iseikonie (stejná velikost sítnicových obrazů) Centrální fixace obou očí Normální retinální korespondence Schopnost fúze Fyziologická funkce zrakových drah a center - Motorická složka Ortoforie Volná pohyblivost bulbů ve všech směrech Fyziologická funkce motorických drah a center Koordinace akomodace a konvergence Stupně binokulárního vidění - 1. Simultánní percepce = schopnost mozku vnímat současně pozorované předměty ze sítnic obou očí - 2. Fúze = schopnost mozku spojit stejné obrázky pravého a levého oka a vytvořit tak vizuální vjem - 3. Stereopse Patologie binokulárního vidění - Útlum (suprese) = útlum, zabraňující vstupu informací z určitého oka do zrakového centra mozku Adaptační mechanismus, kterým mozek reaguje na dlouhodobou překážku binokulárního vidění - Tupozrakost (amblyopie) = snížení zrakové ostrosti různého stupně při normálním anatomickém nálezu na oku ▪ 1) Kongenitální amblyopie Nystagmus, albinismus, achromatopsie ▪ 2) Amblyopie z nepoužívání oka 17  Deprivační amblyopie Okluzní amblyopie ▪ 3) Ametropická amblyopie ▪ 4) Anizometropická amblyopie ▪ 5) Meridionální amblyopie ▪ 6) Relativní amblyopie ▪ 7) Amblyopie při strabismu Dělení dle míry snížené zrakové ostrosti: ▪ Lehká- visus 6/18- 6/9 (0,3- 0,9) ▪ Střední- visus 6/60- 6/18 (0,1- 0,3) ▪ Těžká- visus 6/60 (0,1) a horší Screening amblyopie - Anomální retinální korespondence (ARK) Vytváření nové spolupráce vedoucího a odchýleného oka Motorická překážka (šilhání) je překonána změnou vztahů mezi sítnicí a mozkem Jedná se o binokulární funkční poruchu - Strabismus Stav, kdy se při pozorování daného předmětu neprotínají osy vidění v jednom bodě Jedná se o funkční senzomotorickou poruchu, která je zpravidla způsobena některým z následujících faktorů: ▪ Optické- snižují zrakový výkon (refrakční vady, nevhodná optická korekční pomůcka, vrozené či získané zákaly optických médií oka) ▪ Senzorické- zastoupeny poruchami v sítnici a zrakové dráze, mohou být též vrozené a získané ▪ Motorické- způsobeny poruchou okohybných svalů, vrozené a získané ▪ Centrální- dány poruchami v mozkových centrech Primární ▪ Latentní (heteroforie) ▪ Manifestní (heterotropie) Konkomitantní o Konvergentní o Divergentní Paralytický o Kongenitální o Získaný Sekundární 18 - Heteroforie K prokázání je nutné provést alternující zakrývací test Vhodné je vyšetření doplnit o libovolný disociační test ▪ Ortoforie (zakryté oko pod okluzí zůstane v rovině) ▪ Esoforie (jedno oko zakryjeme a oko pod okluzí ujede k nosu) ▪ Exoforie (zakryté oko pod okluzí ujede směrem ven) - Heterotropie Konvergentní strabismus (esotropie) Divergentní strabismus (exotropie) - Paralytický strabismus Vzniká zpravidla z příčin, jakými jsou úrazy, záněty, jiná celková onemocnění, degenerativní a metabolická postižení V takovém případě není pohyblivost očních bulbů volná, sekundární odchylka vykazuje vyšší hodnoty než primární, bývá přítomna diplopie Je možné jej dělit na vrozený a získaný - Sekundární strabismus- je nutné začít s léčbou primárního onemocnění, které strabismus způsobilo Léčba strabismu a amblyopie - 1) konzervativní Brýlová korekce Pleoptické- ortoptické cvičení ▪ = Snaha o normalizaci zrakové ostrosti a dalších zrakových funkcí tupozrakého oka ▪ = Léčba amblyopie ▪ Nutná okluze zdravého oka + stimulace tupozrakého oka ▪ Aktivní pleoptika ▪ Pasivní pleoptika ▪ Binokulární pleoptika ▪ Ortoptika = snaha o obnovení jednoduchého binokulárního vidění v motorické i senzorické složce = snaha o spolupráci pravého a levého oka Prizmatická korekce 19 - 2) chirurgická Před zákrokem musí mít pacient stabilní úchylku oka alespoň půl roku Posun okohybného svalu o 1 mm přibližně kompenzuje velikost úchylky 2°- 3° Zeslabující operace ▪ Retropozice ▪ Hang- back technika ▪ Elongace ▪ Tenotomie Zesilující operace ▪ Resekce ▪ Antepozice Slabozrakost, slepota - Osoba je vedená jako zrakově postižená tehdy, pokud je její zraková ostrost s nejlepší možnou korekcí do dálky nižší než 6/12 a nelze ji dále vykorigovat běžnými optickými pomůckami, jako jsou brýle, kontaktní čočky či provedením refrakčního chirurgického zákroku - Dělení ZP dle typu: Ztráta zrakové ostrosti Postižení šíře zorného pole Poruchy rovnovážného postavení očí (okulomotorické problémy) Obtíže se zpracováním zrakových informací Poruchy barvocitu Poruchy adaptace Poruchy kontrastní senzitivity - Poruchy periferního vidění= snížení rozsahu zorného pole, mohou vést do stádia trubicovitého vidění, narušují vnímání pohybu, ovlivňují noční vidění a schopnost rozeznávat tvary a obrysy, působí na prostorovou orientaci a může vzniknout částečné či úplné snížení schopnosti samostatného pohybu - Dělení ZP dle stupně Osoby nevidomé- nejtěžší stupeň postižení zraku, mívají zpravidla zachovaný jen světlocit a jejich hodnota nejlepší dosažené zrakové ostrosti je pod 3/60. ▪ Nevidomost praktická (s centrálním vizem 3/60 až 1/60, zorné pole mezi 5°-10°) ▪ Nevidomost skutečná (centrální vizus pod 1/60, zorné pole pod 5°, se zachovaným světlocitem) ▪ Plná slepota (v mezích světlocitu s chybnou světelnou projekcí, plná ztráta světlocitu, úplná absence zrakových vjemů) Osoby s těžce slabým zrakem- je možné někdy očekávat částečné zlepšení jejich postižení, v případě progrese dochází k oslepnutí Osoby slabozraké- pokles zrakové ostrosti na lépe vidoucím oku je v rozmezí 6/12 až 3/60, mívají zpravidla i anatomické poškození bulbu, zrakové dráhy, zrakových center, příčiny mohou být vrozené či získané ▪ Slabozrakost lehká ▪ Slabozrakost střední ▪ Slabozrakost těžká Osoby s poruchami binokulárního vidění- řazení osob z hlediska zrakových funkcí do období 6-8 let věku, kdy se binokulární vidění upevňuje, hlavní příčiny bývají tupozrakost (není zcela vyvinutá funkce sítnice) a zjevné šilhání (stočení pohledových bulbů vlivem hyperfunkce některého z očních svalů) 20  Dělení zrakového postižení podle 11. revize MKN: - Mírná slabozrakost: do kategorie spadají oZP s nejlepší možnou korekcí, jejichž zraková ostrost je v rozmezí vizu < 6/12 (0,30) až ≥ 6/18 (0,10) - Střední slabozrakost: osoby s ZP s nejlepší možnou korekcí, jejichž raková ostrost je v rozmezí vizu < 6/18 (0,30) až ≥ 6/60 (0,10) - Těžká slabozrakost: osoby s ZP s nejlepší možnou korekcí, jejichž zraková ostrost je v rozmezí vizu < 6,60 (0,10) až ≥ 3/60 Patří sem též osoby s koncentrickým zúžením zorného pole obou očí pod 20°, nebo jednoho funkčně zdatného oka pod 45° - Praktická slepota: osoby s ZP s nejlepší možnou korekcí, jejichž zraková ostrost je v rozmezí vizu < 30/60 (0,20) až po zachovaný světlocit nebo zúžení zorného pole do 5° kolem centrální fixace, když centrální ostrost není postižená - Úplná slepota: sem se řadí lidé s úplnou slepotou (amaurózou), nebo osoby se zachovaným světlocitem a s chybnou světelnou projekcí. Poradenství a rehabilitace osob se ZP - Zdravotnický resort: Oftalmologové- stanovují diagnózu a určují zařazení do kategorie Poradenská centra zahrnující genetickou poradnu, poradenství partnerům a nastávajícím rodičům, těhotenská a poporodní poradna - Školský resort: Určen osobám se ZP ve věku 3- 18 let, snaha zajistit rovný přístup ke vzdělávání, včetně informovanosti o metodických pokynech, vyhláškách, zákonech Speciálněpedagogická centra pro zrakově postižené- nejdůležitější školní poradenské zařízení, komplexní poradenská péče před zahájením vzdělávacího procesu, v jeho průběhu provádí diagnostiku, spolupráce s oftalmologem, zrakový trénink a terapie, tvorba odborných podkladů a pomůcek,… - Resort práce a sociálních věcí Střediska rané péče- nabízí poradenské služby především pro rodiny dětí ve věku 0- 7 let a jejich záměrem je eliminace či zmírnění důsledků daného ZP a sociální podpora a integrace rodiny a dítěte; propojení jednotlivých odborností od speciálních pedagogů, přes sociální pracovníky, zrakové terapeuty, fyzioterapeuty, pediatry, neurology Sjednocená organizace nevidomých a slabozrakých (SONS)- občanské sdružení s celostátní působností, zajišťuje poradenství pro nevidomé a slabozraké jedince od 15 let; mezi odborná střediska SONS patří: ▪ Středisko integračních aktivit ▪ Metodické centrum sociálně- právního poradenství ▪ Tyflokabinet ▪ Metodické centrum informatiky ▪ Tyflopomůcky ▪ Digitalizace a technická podpora Pobytové, rehabilitační a rekvalifikační středisko pro nevidomé Tyfloservis- rehabilitace I. stupně, terénní a ambulantní sociální rehabilitace nevidomých a slabozrakých jedinců, zaměřují se na trénink základních dovedností, POSP, sebeobsluha a práce se základními pomůckami Tyflocentrum- rehabilitace II. stupně, terénní a ambulantní sociální rehabilitace nevidomých a slabozrakých jedinců, pro dospělé klienty se ZP, zaměřují se na poskytování pracovní a sociální rehabilitace, rekvalifikační kurzy a volnočasové aktivity 21  Patologie oka Onemocnění očních víček - Entropium- otočení (dolního) víčka i s řasami dovnitř, k bulbu Příznaky: silné dráždění→ blefarospasmus (svírání víček, křeč), pálení a řezání oka Příčiny: úrazy, poleptání spojivky Terapie: chirurgický zákrok, oční gely Trichiáza= otočení řas proti oku - Ectropium- otočení (dolního) víčka ven od bulbu Příznaky: nedovírání víčka- vysychání; nedostupnost Punctum lacrimalis (slzný bod; je přítomen na spodním víčku)- stékání slz po tváři Příčiny: vrozené; senilní ochablost víček, trauma, vliv častých zánětů→ edém→ otočení víčka; úraz Terapie: chirurgický zákrok - Ptóza- pokles horního víčka (víček) Horní víčko pokleslé, zužující zorné pole člověka A. kongenitální (vrozené) ▪ Příčiny: nejčastější porucha inervace- rychlé řešení (amblyopie) ▪ V dětském věku riziko rozvinutí amblyopie B. získané ▪ Příčiny: porucha inervace (n. oculomotorius); ochablost svalů (m. levator palpebrae superior), léky, alergie, edém, nádor ▪ Projevy: omezené zorné pole, estetický efekt ▪ Terapie: eliminace edému, přepojení funkce zvedače na jiný nerv, který dokáže inervaci zajistit Brýle s ptózovou opěrkou (mohou předcházet rozvoji amblyopie a rozšiřují využitelné zorné pole) - Blepharochalazion- ochablost pokožky horního víčka→ převisy kožní řasy Projevy: estetika; omezení zorného pole Terapie: chirurgický zákrok - Lagoftalmus- stálé otevření oční štěrbiny (nedovíravost); snížení výživy rohovky, vysychání→ záněty Příčiny: porucha inervace n. facialis; exoftalmus (tumor za bulbem); koma Terapie: lubrikace, tarzorafie (sešití víček) Záněty očních víček - Hordeolum (ječné zrno) Zánět, vznik na základě obstrukce Zeissových žláz (vyživují řasy) Příznaky: bolestivá bulka, zčervenání, edém, bolest, zteplání; zastřené vidění (změna konc. slz; perfor.) Terapie: bez léčby (uzrání→ perfor.); teplé obklady!; incize + ATB mast; vytržení řasy - Chalazion (vlčí zrno) Zánět na základě ucpání Meibomských žláz; hlouběji v tarzu Příznaky: akutní forma- bolestivá; chronická- palp. nebolestivá cysta Terapie: pokud se spontánně hojí- neléčíme; v případě kosmetických a zdravotních komplikací- výškrab + ATB 22 - Syndrom suchého oka Příznaky: pálení, řezání očí, pocit písku v očích Příčiny: dlouhodobé koukání do monitoru (bez přestávek), laserová refrakční chirurgie, zánět víček, opary, některé léky: psychofarmaka, antihistaminika (proti alergiím), cytostatika (protinádorové medikamenty) Léčba: vitamin A, na noc masti, umělé slzy Spojivka (conjuctiva) - (= sliznice, která pokrývá vnitřní stěnu víček a přední stěnu očního bulbu) - Virové záněty - Bakteriální záněty Novorozenci: Gonokoki (hnisavý zánět v období po narození) Další příčiny: Pneumokoki, Meningokoki, Stafilokoki, Streptokoki - Chlamydie Trachom: ▪ Časté případy v rozvojovém světě ▪ Příčina slepoty ▪ V počátku se projevuje jako zánět spojivek, poté přechází v zánět rohovky, která se následně zakalí ▪ Infekce postupuje velmi rychle (4 dny) ▪ Postihuje obě oči ▪ Léčba: antibiotika - Alergie Projevuje se zduřením víček, pálením očí, slzením Léčba: antihistaminika Patologie rohovky - Zakalení rohovky: Nubecula- mírné zakalení Macula- hlubší zakalení Leukom- bílé, neprůhledné zakalení, nefunkční rohovka, ztráta zraku - Virové záněty rohovky Herpes simplex, herpes zoster,… Léčba: antivirotika (např. Zovirax) - Ulcus cornea (bakteriální vřed) Bakteriální infekce Zasahuje rohovku do šířky i do hloubky Léčba: antibiotika - Degenerativní onemocnění rohovky Keratokonus= degenerativní onemocnění rohovky, při kterém dochází k jejímu kuželovitému vyklenutí a ztenčení apexu ▪ Podstata: rozvolnění a změna pevnosti kolagenových vláken ▪ Příčiny: genetická dispozice, často u alergiků a atopiků, DS,… ▪ Rizikové faktory: nezdravý životní styl, stres, hormonální změny,… ▪ Příznaky: silnější krátkozrakost a astigmatismus (později nekorigovatelný) ▪ Šedavý apex (tzv. Fleischerův prstenec) ▪ Rohovka se z profilu jeví tmavší ▪ Vertikální strie ve stromatu ▪ Munsonův příznak 23  ▪ Nejčastější výskyt: raný věk, pre/puberta, klimakterium, obvykle na obou očích (nemusí současně) ▪ Vyšetření: štěrbinová lampa (biomikroskopie) ▪ Rohovková topografie ▪ Stádia keratokonu se hodnotí dle Amslerovy stupnice (I- IV) ▪ Korekce a léčba Zpočátku brýle (myopizace + astigmatismus) Tvrdé kontaktní čočky (korekce + zpomalení/zastavení vyklenutí) Perforující keratoplastika Kera- ring Cross- linking (epitelová abraze- riboflavin- UV) Čočka (lens) - Během života se mění jádro i barva - V 65 letech se zakalení čočky vyskytuje u více než 50% populace - V 75 letech se pak zakalení vyskytuje u 70% populace - Samotné zakalení probíhá díky strukturálním a chemickým změnám oční čočky - Čočka se stává méně pružnou, širší v předozadním směru, zvyšuje se její hmotnost - Zakalení čočky- Katarakta Stav, kdy se začíná kalit oční čočka, která může být následně odstraněna a nahrazena za nitrooční implantát Může být doprovázena také očními projevy, jako je například pigmentová retinopatie, glaukom, vysoká myopie Rizikové faktory: ▪ UV- záření (důležitá je ochrana očí před UV- A i UV- B zářením, vliv UV je kumulativní) ▪ Kouření- kuřáci mají 3x větší pravděpodobnost vzniku Katarakty ▪ Obezita, diabetes mellitus Dělení dle příčin: ▪ Katarakta presenilní- nad 50 let ▪ Katarakta senilní- nad 65 let ▪ Katarakta traumatická- úraz, ozařování ▪ Katarakta metabolická- diabetes ▪ Katarakta toxická- kortikoidy, psychofarmaka ▪ Katarakta kongenitální- vrozená (přenos z matky) Dle intenzity, stupně zralosti: ▪ Incipientní ▪ Intumescentní- začíná být tvrdá, zvětšuje svůj objem, může způsobit sekundární glaukom ▪ Maturní- zralá zakalená čočka vhodná k odstranění ▪ Hypermaturní- přezrálá čočka bělavé barvy, neprůhledná, velmi tvrdá, hrozí rozpad jádra a uvolnění čočky ze závěsu Metoda Deklinace ▪ Nejstarší metoda používaná dodnes v některých částech Afriky, odstranění čočky ze závěsného aparátu- luxace do sklivce Metoda Fakoemulsifikace ▪ U nás používaná metoda ▪ Za pomoci ultrazvuku Vrozená katarakta (kongenitální) a dětského věku: 24  ▪ Přítomna od narození, nebo se projeví během prvních let života ▪ Oboustranný výskyt je pak přítomný u genetických poruch jedince, kde významnou roli hraje dědičnost Katarakty dospělého věku: ▪ Mnoho typů určovaných podle místa jejich výskytu, např.: Přední polární katarakta Zadní polární katarakta Kortikální katarakta Nukleární katarakta Senilní katarakta- u nás nejčastější, vyskytuje se u jedinců vyššího věku, zakalení čočky je způsobeno změnou jejího indexu lomu, snížená transparentnost této tkáně a vznikající vady optického zobrazení (aberace) a snížení zrakového výkonu Získaná katarakta ▪ Vzniká jako následek po traumatu, poranění, expozici chemickým látkám, zásahu el. proudem, po prodělaných očních zákrocích - Glaukom Onemocnění, které ve vyspělých zemích postihuje 1- 2% populace mezi 40. a 50. rokem Degenerativní onemocnění zrakového nervu, které se zhoršuje se zvýšeným nitroočním tlakem Způsobeno vysokým nitroočním tlakem Tento tlak utiskuje nervovou vrstvu oka- způsobuje výpadky v zorném poli- následně i ztrátu vidění Předcházet těmto následkům lze pravidelnými kontrolami nitroočního tlaku Normální NT: 10- 21 mmHg (měřeno Pachymetrem) Glaukom s uzavřeným úhlem ▪ Duhovka uzavře CS úhel ▪ Subjektivní příznaky: rychlý pokles visu, bolest oka a hlavy, nevolnost, zvracení ▪ Objektivní příznaky: prudké a vysoké zvýšené NT (až 80 mmHg), smíšená injekce bulbu, edém epitelu rohovky, mělká přední komora (zablokování duhovky a zornice v určité poloze) ▪ Léčba: Miotika (uvolnění komorového úhlu)- Pilocarpin, Diluran, Manitol Lokálně antiglaukomatika Laserová iridotomie= okénko v duhovce mezi přední a zadní komorou, argonový laser, duhovka nemůže uzavřít úhel přilepením se na rohovku Glaukom s otevřeným úhlem ▪ Zvýšený odpor odtokových cest (Schlemmův kanál) ▪ Nepůsobí takovou bolest jako glaukom s uzavřeným úhlem, nebývá proto odhalen tak brzy, může způsobit poranění sítnice ▪ Výskyt: Především u starší populace (50- 60 let), postihuje asi 10% populace U obou pohlaví stejně často ▪ Znaky: Pomalá ztráta gangliových buněk sítnice Následné defekty v zorném poli 25  ▪ Sekundární glaukom Pigmentový glaukom o Dochází k uvolňování pigmentu z duhovky Glaukom způsobený čočkou Steroidní glaukom Glaukom po úrazech oka Glaukom s uzavřeným úhlem po nitroočních operacích Kongenitální glaukom ▪ Manifestuje do 3 měsíců ▪ Projevy: světloplachost (projevuje se např. přivíráním víček), slzení, blefarospasmus, zvětšená a zašedlá rohovka (megalocornea) ▪ Zvětšení nitroočního tlaku (30 mmHg)- edém rohovky ▪ Může být spojivková injekce ▪ V pokročilém stádiu změny na zrakovém nervu ▪ Příčiny: Nesprávný embryonální a novorozenecký vývoj (dysgeneze) v oblasti komorového úhlu ▪ Výskyt: Vzácné onemocnění (1: 10 000) Cca 10% má genetickou predispozici ▪ Léčba: Operace (goniotomie, trabekulotomie) Medikamentózní léčba- aplikována většinou až po operaci - Základní projevy glaukomu (obecně) Ze začátku může být bez příznaků Zvýšení nitroočního tlaku Změny na sítnici- exkavace papily n. opticu Výpadky ZP- tzv. skotomy (Bjerummův skotom) Zakalení rohovky- porušení vodní bilance, poškozený endotel Haló efekty Vyšetření ▪ Tonometrie ▪ Gonioskopie ▪ Oftalmoskopie ▪ Perimetrie ▪ HRT ▪ GDx Sítnice - Retinopatie Patologie sítnice způsobující slábnutí vidění Cévní zásobení ▪ Uzávěr arteria centralis retinae Retinopatie nedonošených ▪ Vznik: nejčastěji u dětí s hmotností pod 1500 g narozených před 32. gestačním týdnem ▪ Není dokončena vaskularizace sítnice 26  ▪ Tyto děti nejsou schopny samostatně rozvádět kyslík po těle- inkubátor (=oxygenoterapie) ▪ Sítnice si zvykne na vysoké množství kyslíku- poté, co je dítě vyndáno do běžného prostředí, se objevuje hypoxie ▪ Sítnice začne produkovat vazoprofilační faktor- dojde k tvorbě vlastních sítnicových cév ▪ Tyto novotvořené cévy jsou nekvalitní, prosakující a praskají Způsobují: trakční odchlípení sítnice, krvácení v oblasti sítnice,… Diabetická retinopatie ▪ Výskyt: u více než 65% diabetiků po 20 letech trvání cukrovky (I. a II. typu) ▪ Příčiny: patologické změny stěn retinálních cévek (mikroangiopatie) → změna propustnosti kapilár→ edém sítnice (prosakování krve do sítnice) → hromadění tukových látek v sítnici (tvrdé exsudáty)→ uzávěr cév→ hypoxie sítnice→ neovaskularizce před sítnicí a ve sklivci→ odchlípení ▪ Klasifikace: Neproliferativní- zatím bez vaskularizace Proliferativní- již projevy neovaskularizace ▪ Projevy: zpočátku bez příznaků, snížení ZO, skotomy,… ▪ Prevence: kompenzace DM, správný životní styl ▪ Léčba: Laserová terapie- laser ničí periferní zóny sítnice, tím se zmenší plocha pro výživu a nové cévy nejsou třeba ▪ Nejčastější příčina slepoty u dospělých jedinců nad 50 let věku Pigmentová retinopatie ▪ Výskyt: každá z 5000 osob ve vyspělých zemích; začíná nejčastěji mezi 18.- 30. rokem a rychleji ustupuje mezi 40.- 50. rokem ▪ Příčiny: na podkladě více genetických typů, které poté způsobují poměrně závažné změny na sítnici ▪ Projevy: nejdříve dojde ke zničení tyčinek a následně pak čípků, to postupně vede k oslepnutí, zorné pole se postupně pravidelně zmenšuje, dojde k trubicovému vidění, zraková ostrost začíná klesat, barevné vidění vede až k achromatopsii Mezi sekundární projevy patří katarakta či odchlípení sklivce - Věkem podmíněná makulární degenerace (VPMD, nebo také AMD) Výskyt: cca 25% populace od 65 let, nejčastější příčina slepoty u nás Příčiny: multifaktoriální vlivy genetického původu, ke kterým dále přispívají faktory životního stylu a prostředí (např. neodborné diety, požívání tabáku, zvýšená expozice světlem atd.) Příznaky: ▪ Pokles visu- problémy se čtením; pacienti mají zpočátku pocit mlhavého vidění ▪ Zhoršení zrakové ostrosti za šera ▪ Snížení citlivosti vnímání barev ▪ Deformace obrazu ▪ Vyskytuje se nejprve pouze na jednom oku Příčiny: nadváha, špatné stravovací návyky, kouření Suchá forma- atrofická (90% všech VPMD) ▪ Snížená výživa sítnice ▪ Odumírání světločivných buněk, snížení vizu, postupně se objevuje výpadek ZP ▪ Léčba pomocí doplňků stravy (vit. C a E, zinek, lutein, xantofyl, betakaroteny,…), používání brýlových čoček s filtry, snaha co nejrychleji zachránit zbytky zraku Vlhká forma- exudativní (10% všech VPMD) ▪ Velmi rychlý průběh, špatná prognóza ▪ Stav je doprovázen drobnými krváceními 27 Další patologie oka - Stargardtova choroba Též makulární hereditární degenerace Oboustranné, téměř symetrické makulární postižení genetického původu Nástup mezi 7.- 15. rokem se stabilizací ve 20 letech; 1 ze 10 000 obyvatel Narušuje barevné vidění a postupně dochází ke snížení zrakové ostrosti - Leberova hereditární neuropatie optiku Monokulární postižení genetického původu, poměrně rychle přechází i na druhé oko Nástup mezi 15.- 35. rokem Náhlá ztráta zrakové ostrosti na jednom oku, poté i na druhém, s poruchou barevného vidění Stav je způsoben hereditární atrofií vláken zrakového nervu - Neuropatie optiku Nejčastější příčiny: působením toxinu (tabák, alkohol, léky, nebezpečné látky,…), záněty (roztroušenou sklerózou), onemocněním cév (arterioskleróza), útlakem (nádory) Náhlá ztráta zrakové ostrosti může být doprovázena bolestmi hlavy, některé ze symptomů mohou vymizet po odstranění expozice toxickými látkami a podobných možných příčin V závislosti na lokalizaci postižení (mrtvice, nádory,…) mohou také vytvářet i postižení periferních částí - Léze zrakové dráhy Mohou být v oblasti zrakového nervu, chiazmatu, traktu, či přímo v mozku Mohou být zánětlivého původu (sclerosis multiplex), vaskulárního (arterioskleróza), tlakového (např. nádory) Celková onemocnění - Nemoci oběhového systému Arterioskleróza Arteriální hypertenze Onemocnění související s poruchami cévního řečiště arterie carotis (krkavice) Autoimunitní choroby (spojovány s nedostatečnou produkcí slz) Endokrinní onemocnění (Diabetes mellitus) ▪ Charakteristické projevy zejména na očním pozadí ▪ Hyperglykemie způsobuje poměrně náhlou změnu v refrakci- diabetici mívají více brýlí (podle toho, jak jsou saturováni inzulínem) ▪ Kolísání hladiny glukózy může ovlivňovat hodnoty nitroočního tlaku a zvyšovat náchylnost ke glaukomu ▪ Patrné jsou změny na rohovce, duhovce, poruchy zornicových reakcí ▪ Změny v terči zrakového nervu, méně častý výskyt poruch hlavových nervů ▪ Diabetická retinopatie- dlouhodobé nekompenzování diabetu (změny na sítnici projevující se ztrátou vidění) Onemocnění gastrointestinálního traktu Metabolická onemocnění Hematologická onemocnění ▪ Mohou postihnout jakoukoli z očních tkání ▪ U pacientů patrné změny na sítnici ▪ U leukémií je výskyt na jednotlivých strukturách Onemocnění ledvin (hypertenzní retinopatie) Pohlavně přenosné choroby (mikroangiopatie u AIDS, záněty tkání u syfilis) - Onkologická onemocnění Primární nádory ▪ Retinoblastom- nebezpečný u dětí 28  ▪ Lymfom očnice- u dospělých Sekundární nádory ▪ Metastázy karcinomu plic u mužů a prsu u žen - Úrazy oka Nejčastěji způsobené při dopravních nehodách a sportovních aktivitách Nejprve ošetření měkkých tkání, poté kosti Refrakční vady - Nejedná se o patologická onemocnění - Jedná se o fyziologické vady způsobené odchylkou optického prostředí od standardu Emetropie= oko bez refrakční Refrakce oka je dána poměrem mezi lomivostí optického systému oka vady, vidí v pořádku a jeho délkou Ametropie= oko s jakoukoli Daleký bod oka se nachází v nekonečnu tehdy, pokud jsou lomivost refrakční vadou a délka oka ve správném poměru Dalekým bodem se rozumí bod na optické ose, který se zobrazí na sítnici při minimální akomodaci (emetropie) Stavy, při kterých nejsou uvedené poměry dodrženy, a je tedy narušen refrakční stav, se nazývají ametropie - Nejedná se o nemoc, takže se nedají léčit - Optické prostředí lze pouze upravit tak, aby fungovalo správně - Nedostatky ve zrakové ostrosti - Vady se dělí na malé a velké Malou refrakční vadu je jedinec schopen si sám vykorigovat zvýšeným úsilím Velkou refrakční vadu si jedinec není schopen vykorigovat, je to doprovázeno výrazným zhoršením kvality zrakové ostrosti, špatné korigování či nekorigování je pro jedince velkým omezením v životě - !!! Do refrakčních vad nepatří presbyopie (vetchozrakost) Presbyopie ▪ Způsobena fyziologickými změnami čočky a závěsného aparátu ▪ Projevuje se kolem 50. roku života ▪ Nejedná se o vadu refrakčního prostředí oka - Druhy refrakčních vad: Myopie „krátkozrakost“ Hypermetropie „dalekozrakost“ Astigmatismus Myopie = krátkozrakost - Klient vidí na blízko – nevidí do dálky - Typické je přivírání víček - Fyziologicky vlivem nadměrné velikosti oka (nikoli patologií čočky)- oko je příliš dlouhé→ obraz se promítá před sítnici - Může být přítomna světloplachost (fotofobie) - Korekce rozptylnou čočkou - Mírná→ do 3,0 D - Střední→ do 6,0 D - Vysoká→ nad 6,0 D - Dle růstu: Stacionární (vada se nemění a zůstává stejná) Progresivní (hodnota refrakce se mění, nastávají patologické procesy v oku, i více než 20,0 D) 29 - Dle povahy: Osová forma (axiální) Systémová (indexová a rádiusová) Kombinovaná Hypermetropie = dalekozrakost - Klient nevidí na blízko- vidí na střední vzdálenost, vidění do dálky nebývá kvalitní - Fyziologicky vlivem snížené velikosti oka (nikoli patologií čočky)→ oko je příliš krátké (obraz se projeví za sítnicí) - Korekce spojnou čočkou - Členění: Latentní forma- skrytá, překonaná fyziologicky napětím ciliárního svalu Manifestní forma- zjevná Totální forma- součtem skryté a zjevné - Dělení dle povahy: Osová forma (axiální) Systémová (indexová a radiusová) Kombinovaná Astigmatismus - Vada optického zobrazování, při níž se na sítnici nevytvoří bod, ale dvě kolmé ohniskové linie - Optický aparát oka nemá ve všech osách stejnou optickou mohutnost - Příčina: Nesouměrné zakřivení rohovky či čočky Změna indexu lomu (katarakta) Decentrace (subluxace čočky, IOL) - Fyziologický astigmatismus Tlak víček na bulbus Projev: pokřivený obraz - Vyšetření astigmatismu: Astigmatický vějíř - Dělení celkového astigmatismu: Rohovkový Čočkový Zbytkový - Základní dělení astigmatismu: Pravidelný a nepravidelný 30