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OCULISTICA Università degli studi di perugia Corso di laurea in Medicina e chirurgia Materia : Malattie dell’apparato visivo. Docente: Carlo Cagini Lezione nr.1...

OCULISTICA Università degli studi di perugia Corso di laurea in Medicina e chirurgia Materia : Malattie dell’apparato visivo. Docente: Carlo Cagini Lezione nr.1 Introduzione La lezione inizia (con quasi 20 min di ritardo per i soliti problemi tecnici) con la presentazione del docente , prof.Carlo Cagini, oculista. Spiega che saranno in totale 10 lezioni e invita calda mente di frequentarle tutte ,possibilmente in presenza perché lui preferisce interagire con gli studenti. Presenta la sua materia come una materia molto bella particolare , con peculiarità che la fanno differire dalle altre materie ,spesso e volentieri ripetitive. Aggiunge che secondo lui ogni medico dovrebbe avere le nozioni base di questa materia anche per la grande diffusione nella popolazione ( amici, parenti, conoscenti con problemi visivi come miopia, ipermetropia ,strabismo etc). Sostanzialmente chiederà all’esame quello che spiegherà durante le lezioni. Poche nozioni ma le vuole sapere tutte ( ha detto che le vuole sapere bene). Possibilmente vorrebbe che gli studenti frequentassero il reparto prima dell’esame per capire alcuni argomenti che si comprendono meglio con la pratica. Il programma e i testi consigliati li trovate nella diapositiva qui sotto. Per chi volesse approfondire durante le lezioni lascierà dei riferimenti. Ci sono delle diapositive caricate sul sito degli anni precedenti ma lui li modifica ogni anno per migliorarle. Frequenza obbligatoria, tirocinio anche ( Covid permettendo). Il tirocinio sarà suddiviso nei vari centri elencanti e negli anni precedenti ha avuto buoni riscontri. Per chi vuole chiedere la tesi, il prof sarà molto contento ma deve presentare richiesta almeno 1 anno prima perché lui fa solo tesi sperimentali e comunque deve frequentare abbastanza il reparto. Per gli studenti Erasmus averte che le lezioni sono in italiano e se non riescono a capire qualcosa lui cercherà di spiegare in inglese ovviamente limitato a quella che è la sua conoscenza della lingua. Per maggiori info di qualsiasi natura rivolgetevi alla segreteria. 1 / 222 Fine introduzione Prima ora: Rifrazione e riflessione della luce, mezzi ottici, difetti della rifrazione, miopia. La prima lezione riguarda alla rifrazione. Che significa rifrazione? La rifrazione in realtà è una cosa che noi oculisti facciamo sempre meno e nei paesi anglosassoni se ne occupano ormai solo gli optometristi che possono stabilire se tu sei miope di 3 oppure ipermetrope di 4. Gli oculisti si occupano della parte medica però io penso che anche se un oculista non andrà a fare gli occhiali ,sapere cos’è la miopia ,stigmatismo etc fa parte di un bagaglio culturale non solo di un oculista ma anche di un medico perché può avere delle chiare implicazioni mediche anche un semplice difetto di vista. Tre concetti rapidi : noi abbiamo l’occhio una struttura che è composta da diversi mezzi trasparenti che la luce attraversa e arriva in fondo alla retina: La cornea->cristallino->umor acqueo->corpo vitreo-retina. E quando la luce incontra qualcosa può essere riflessa o rifrata. Riflessa se la superficie è opaca , rifratta se la superficie è trasparente. Questo è ovvio, ma 2 / 222 Mi voglio soffermare su questi concetti perché sono importanti per spiegare molte cose. Nella riflessione l’angolo di incidenza sarà uguale all’angolo di riflessione. La rifrazione invece è quel fenomeno per il cui un insieme di regole , leggi e comportamenti della luce che fa sicché che noi possiamo vedere. Quali sono i concetti più semplici da ricordare , molto semplici? Se il fascio di luce incontra un diottro (struttura trasparente) in modo perpendicolare e piatto , non viene deviato. 3 / 222 Se invece incontra una superficie trasparente non perpendicolarmente, il fascio di luce viene deviato come per esempio quando incontra la cornea e cristallino etc. Viene deviato secondo una legge. 4 / 222 5 / 222 Non voglio sapere queste cose ma le spiego per farvi capire che conta molto la densità quello che incontra la luce, questo è il motivo per il quale dopo il fascio di luce ci appare in modo spezzato. Se il secondo mezzo è più denso la deviazione dalla perpendicolare sarà maggiore, se meno denso la deviazione sarà minore. Quando la luce incontra, entra ed esce da un corpo trasparente di diversa densità es. aria->vetro->aria, aria->cornea->cristallino->…… subisce una deviazione, ed è per questo che la luce potrebbe essere riflessa / rifratta durante il passaggio nel occhio. La luce viene deviata secondo una legge precisa che è questo : Durante il passaggio in mezzi di densità diversa la luce subisce sempre una deviazione e l’entità di questa deviazione si chiama diottria prismatica. Un prisma ha la potenza di 1 diottria quando ha la capacità di deviare di 1 cm un raggio di luce , alla distanza di 1 m. Esempio clinico nello strabismo. In questi pazienti un occhio fisserà un punto e l’altro occhio fisserà un punto diverso. Quindi il suo cervello elabora immagini diversi che provengono da punti differenti. A questo punto bisogna chiudere un occhio (benda) perché al livello cerebrale le immagini si sovrappongono e creano confusione. Usare anche una lente prismatica, ovvero la posizione della lente che devia la luce in un certo modo con un certo potere in modo da correggere e raddrizzare l’immagine. A questo punto bisogna parlare di lenti. Una lente è un elemento ottico (diottro) che ha la proprietà di modificare il percorso della luce, ovvero la luce che la incontra non attraversa una superfice perpendicolare piatta ma una superficie con una certa curvatura, quindi la lente è un mezzo diottrico che modifica la luce e bisogna considerare che anche l’occhio stesso è una elemento ottico, un diottro perché noi possiamo avere un oggetto che proviene da 1m, 50m, 500m ma noi lo mettiamo a fuoco in un punto che dista dalla superficie anteriore dell’occhio di circa 2-2,5 cm. L’occhio ha un fortissimo potere convergente, si comporta come una lente estremamente convergente per poter convergere sfrutta le leggi della difrazione. Abbiamo due tipi di lenti ;sferiche e cilindriche e questo vuol dire che abbiamo due tipi diversi di difetti ottici, sferici e cilindrici. La lente sferica è una lente di ingrandimento molto regolare nella quale tutti i meridiani hanno la stessa curvatura, come 6 / 222 se fosse ottenuta dalla sezione di una sfera. Le lenti cilindriche hanno diverse curvatura dei vari meridiani che assomiglia ad un pallone cilindrico. L’occhio può essere una lente sferica o cilindrica e quindi avrà un difetto di vista. Le lenti sferiche possono essere complesse perché possono essere biconvesse , biconcave, piano convesse, piano concave etc. Se sono biconvesse fanno convergere la luce in punto che si chiama fuoco ed è posto in una posizione opposta della sorgente luminosa. Invece con una lente biconcava la luce viene deviata in una maniera diversa, il fuoco si troverà anteriormente alla lente e non più alla parte opposta. La lente cilindrica abbiamo detto che è una lente nella quale la superficie di due meridiani diversi non hanno la stessa curvatura. Qui la cosa è estremizzata perché qui avremo un meridiano curvo orizzontale ed un meridiano piatto quindi se la luce attraversa questa lente viene deviata, ma non viene deviata come precedentemente come con le lenti sferiche ma viene deviata soltanto lungo il meridiano curvo, non lungo quello piatto perché abbiamo visto prima che se la luce incontra una superficie piatta non viene deviata. Quindi vedete che la luce non va a fuoco in un punto, ma va a fuoco lungo una linea e di conseguenza ci sarà una linea immagine, non più un punto immagine. Dovete immaginare che è così che funziona il nostro occhio. Le lenti cilindriche sia convesse che concave le dobbiamo immaginare come ricavate da questo cilindro (vedi fig.) 7 / 222 8 / 222 9 / 222 Diottria: Torniamo a parlare di lenti in generale. Io sono miope di 2 diottrie e con diottria intendo il potere della lente. Una lente di una diottria è una lente che ha il fuoco alla distanza di 1 m, ovvero la luce viene dalla sinistra dall’infinito, viene fatta convergere in un punto e se questo punto chiamato fuoco dista 1 m dalla lente =>La lente ha il potere di 1 diottria che è l’inverso della distanza focale (1/D) e viene espresso in metri. Es: Lente di 2D => Distanza focale di 50 cm. Detto tutto questo, come si comporta l’occhio? Essendo l’occhio una lente, la luce viene deviata quando incontra la cornea ed il cristallino che sono entrambe strutture trasparenti. La luce viene deviata quando entra (superficie anteriore) e quando esce (sup.posteriore) dalla cornea e nello stesso modo viene deviata all’entrata e l’uscita dal cristallino. Se l’occhio ha circa 2,5 cm di lunghezza questo vuol dire che il potere rifrattivo è circa di 60 D, potere estremamente convergente che è suddiviso circa 40D nella cornea e 20D nel cristallino. Quindi possiamo considerare il nostro occhio come una lente sferica fortemente convergente 10 / 222 Emmetropia: Circa il 70% della popolazione caucasica è emmetrope, ovvero vede bene da lontano senza occhiali. Cosa significa emmetrope? Significa che quando i raggi luminosi paralleli che provengono da un oggetto lontano, vanno a fuoco sulla retina senza il bisogno di attivare alcun meccanismo di accomodazione all’interno dell’occhio, ovvero senza alcuno sforzo accomodativo. Se l’immagine si avvicina cosa succede? I raggi luminosi che si avvicinano diventano divergenti. Es: Vedo bene un immagine da 5 m di distanza, se lo avvicino ad 1m riesco comunque a vederlo bene anche se i raggi sono diventati divergenti. Questo mi fa capire che all’interno dell’occhio si è attivato qualcosa che riesce a cambiare il percorso dei raggi luminosi e questo fenomeno si chiama Accomodazione ed è quella capacità che ha l’occhio di modificare il percorso dei raggi luminosi che vi arrivano attraverso la modificazione della forma del cristallino. Se io vado lontano il mio cristallino ha una certa forma (più appiattita), se mi avvicino il mio cristallino modifica la sua curvatura anteriore e posteriore, l’accentua , quindi diventa più curvo e modifica ancora di più il percorso dei raggi luminosi e quindi posso mettere a fuoco perché viene attivato questo riflesso dell’accomodazione. L’accomodazione viene effettuata tramite questo che è l’apparato zonulare di Zinn. Vedete sulla destra il cristallino che è questa lente trasparente appesa dentro l’occhio tramite un legamento circolare chiamato zonula, apparato zonulare di Zinn. Le fibre anteriori e posteriori hanno una funzione di supporto mentre le fibre equatoriali tendendosi e rilasciandosi modificano la curvatura del cristallino. Il cristallino è fatto di fibre elastiche quindi si modifica la sua curvatura in base alla tensione delle zonula. Quando vediamo da lontano, il cristallino è piatto perché le fibre zonulari sono contratte, perché il 11 / 222 muscolo ciliare al quale la zonula è attaccata è rilasciato. Quando invece muscolo sfintere viene teso , il cristallino si rilascia e diventa più convesso. Quindi accomodazione è quel meccanismo attraverso il quale noi riusciamo a mettere a fuoco da vicino-> contrazione del muscolo sfintere-> rilasciamento delle fibre zonulari-> aumento della curvatura cristallino->aumento della convergenza dei raggi luminosi. Quando noi guardiamo lontano l’occhio è in condizioni di riposo, quando guardiamo da vicino l’occhio mette in atto l’accomodazione per mettere a fuoco i raggi luminosi. Questo sistema accomodativo nel tempo perde efficacia e si perde l’ampiezza accomodativa (Presbiopia). Un bambino piccolo di 5-10 anni riesce a mettere a fuoco da una distanza di pochi cm dal naso, man-mano che si cresce si allontana questo punto prossimo, tant’è che a 45-50 anni bisogna mettere degli occhiali perché non si riesce a leggere a distanza di 25-30 cm e quindi in questo caso il paziente diventa presbite e compare la Presbiopia che va corretta con una lente convergente esterna. La presbiopia è una caduta del tutto fisiologica che compare intorno ai 45 anni. In realtà la vera comparsa è intorno ai 25-30 anni ma l’ampiezza accomodativa riesce a compensare. Questo fenomeno è legato alla perdita dell’elasticità del cristallino che nel momento in cui le fibre delle zonule si rilasciano non riesce a seguire il movimento in 12 / 222 maniera uguale. Torniamo alla visione. Cos’è l’emmetropia? La visione di raggi luminosi che provengono da lontano e vanno a confluire sulla retina senza accomodazione e senza sforzo e senza contrazione del muscolo sfintere. Se io non sono emmetrope ho quindi un difetto di vista, attenzione non una malattia ma un DIFETTO di vista. Parliamo quindi di ametropie che sono : Miopia, Ipermetropia, Astigmatismo. Miopia e ipermetropia sono difetti sferici, l’astigmatismo è cilindrico. Concettualmente significa che la luce che viene da fuori non va a fuoco sulla retina, può andare in avanti o indietro quello che volete; ma comunque la luce arriva sulla retina ma non si forma più un punto-immagine nitido , si formerà un cerchio che sar un insieme di punti immagine e quindi il paziente vede sfuocato e più sarà lontano dalla retina il fuoco , tanto più il paziente vedrà sfucato. Parliamo del primo difetto di vista: Miopia. Che vuol dire essere miopi? Significa che il punto focale si formerà prima della retina in condizioni di riposo accomodativo. Quindi quando guardo lontano i raggi paralleli luminosi provenienti dall’infinito , vanno a fuoco come in questo caso ( vedi diapositiva). Questa condizione si verifica per le seguenti ragioni : 1) L’occhio è troppo lungo (es: può essere di 2,7 cm invece di 2,5 normali) ; 2) Il potere convergente del diottro è maggiore ( se il cristallino o la cornea 13 / 222 modificano più del dovuto la loro curvatura , la luce va a fuoco prima della retina). Ipermetropia: è la condizione opposta, il punto focale dei raggi luminosi , in condizioni riposo , va a localizzarsi dietro la retina. Anche qui le ragioni possono essere: 1) Occhio troppo corto, 2) Potere convergente più debole o entrambe. Ricordatevi che quando farete l’esame e dovete fare le definizioni di questi difetti dovrete aggiungere sempre “in condizioni di riposo accomodativo quando guardo lontano”. Come esprimo l’entità delle ametropie? Si esprimono in Diottrie.La diottria è l’inverso della distanza focale espresso in metri. Cosa significa essere miopi di 3? Esprimere il difetto della miopia con il potere della lente che manda a fuoco in fondo sulla retina. Ho un occhio che ha bisogno di questa lente con un determinato potere che mi consente di spostare la luce sulla retina. Il miope ha bisogno di lenti divergenti. 14 / 222 Parliamo ancora delle cause della miopia: Assile, di curvatura(cornea), d’indice (cristallino) Assile, la più frequente (occhio più lungo): Noi durante le visite abbiamo degli apparecchi sofisticati ad ultrasuoni e laser che vanno a misurare vicino al micron la lunghezza del bulbo oculare. Ci sono degli strumenti che vedono quant’è spessa la retina 120-250 micron con estrema precisione. Abbiamo visto che le lunghezze assiali sono estremamente variabili nella popolazione, comunque tutti vicino ai 25 mm. Attenzione : 1 mm in più si traduce in 3 diottrie. Questo ad un certo punto tranquillizza ad un certo punto no. Tranquillizza noi medici in realtà, perché se ho una madre preoccupatissima del figlio che ha una miopia di 3D dobbiamo spiegare che il figlio ha un occhio lungo di 26 mm, quindi di solo 1/25 esimo in più rispetto alla lunghezza normale , come se lui fosse più alto o più bassi di 1/25esimo in piu rispetto alla popolazione normale , non è tanto, ed è una variazione fisica come un'altra (altezza, dimensioni naso etc) Pero ci sono altre variazioni meno frequenti ma possibili che causano miopia: Cornea e cristallino. La cornea può modificare la sua curvatura, il cristallino la sua densità. Perché si diventa miopi? Discussione infinita. Epidemiologia ed Eziologia Le cause della miopia sono sostanzialmente genetiche ed è una discussione che esiste da sempre. Se entrambi i genitori sono portatori è chiaro che la possibilità che i figli presentino la stessa condizione sia altissima, se i genitori non sono miopi è molto più bassa. Conclusioni generate da numerosi studi clinici e qui ve ne porto alcuni.(vedi diapositiva). E’ chiaro che la statistica fatta nel ’99 in Singapore e quella fatta negli USA sono molto differenti perché ormai è accertato che il difetto della miopia è molto più frequente in alcune etnie. Oltre al fattore genetico che ritorneremo dopo, è possibile che ci siano altri fattori che influenzano la comparsa della miopia? Sono state ipotizzate numerosissime cause che sono elencate qui : Lavoro da vicino, lettura, accomodazione, correzione con lenti, illuminazione ambientale, intelligenza, urbanizzazione, dieta. Diciamo che l’eziologia è senz’altro multifattoriale , poligenica, sono stati identificati moltissimi loci genici, rischio più elevato con entrambi genitori miopi però si sta dando una crescente importanza ai fattori ambientali (app.elettronici, cellulari 15 / 222 etc). Vediamo le statistiche (diapositiva); nel mondo siamo miopi del 30% (caucasici), negli USA sale 35-40%, in Asia esplode 50-90%. Poi se si parla di miopia elevata superiore a 8- 9D, in Asia in alcune regioni arriva fino a 20% e nella popolazione asiatica circa 2-3%. Quindi c’è senz’altro un fattore razziale perché non posso pensare che gli asiatici non hanno mangiato carote da sempre o altri fattori ambientali e poi se guardo le altre statistiche c’è sempre l’evidenza che esiste un fattore genetico molto forte e questa differente distribuzione della miopia si mantiene in alcuni ceppi genetici anche se questi trasportati altrove cioè gli asiatici che vivono negli Usa hanno comunque un rischio più elevato rispetto ai caucasici che vivono negli USA che si mantiene anche nella seconda e terza generazione. Prevalenza di miopia nei bambini di 12 anni , vedete quanto è variabile nei vari paesi. Questa prevalenza è in aumento? Sicuramente ci sembra in aumento e si pensa che c’è qualcos’altro che ha determinato questo aumento oltre alla genetica. Vedete come negli Stati Uniti in questa proiezione che arriva nel 2050 come alcuni ceppi genetici la miopia sembra 16 / 222 aumentare, in altri meno. Cosi nel mondo, sembra che i casi stimati sembrano aumentare sia della miopia normale che quella alta.L’insorgenza e la progressione della miopia è il risultato di una complessa interazione di condizioni genetiche che modulano la crescita dell’occhio in modo che i meccanismi di controllo non sono più in grado di coordinare la crescita del bulbo oculare con lo sviluppo delle componenti ottiche. 17 / 222 C’è comunque qualcosa che ci sfugge da questa conclusione. Io ho una mia personale teoria e visto che sono professore a voi studenti ve la dico : è ben noto che in moltissime regioni, l’altezza media è aumentata in maniera bestiale, questo per condizioni ambientali favorevoli , alimentazione etc e siccome l’occhio risiede nella scatola cranica, l’aumento d’altezza di quest’ultima ha indotto un parallelo aumento della lunghezza del bulbo oculare. Perché ci interessiamo tanto della miopia? Perché è un fattore di rischio di cataratta precoce, glaucoma, di anomalie della retina e del disco ottico, condizioni che possono condizionare una buona visione. Questo concetto è la sintesi di quello che vi voglio dire perché forse nessuno di voi andrà a fare l’oculista, però avvertire un paziente che se si fanno fare gli occhiali da uno che li vende al mercato, piuttosto che da uno specialista, può comportare dei rischi. Un conto è vedere bene e un conto è vedere sano, un conto vedere 10/10 e un conto sapere che il mio occhio è sano. La stessa differenza che c’è se io vado da un medico di base e lui mi dice:” Ciao come stai?” Io rispondo: “ Tutto bene, Grazie” Poi lui mi saluta e mi manda via senza avermi fatto nessun tipo di esame; glicemia , pressione etc. Non sono stato visitato ma intervistato. Quindi se io non visito l’occhio, non posso sapere se l’occhio è sano. La visita non va fatta ogni anno, soprattutto i giovani ma chi è miope dovrebbe ogni tanto controllarsi perché ormai è un fattore di rischio 18 / 222 per malattie più severe. Possiamo fare qualcosa per prevenire l’insorgenza della miopia? O limitarla, o ridurla? Si, è vero che sara genetico ma in fondo c’è qualcosa che non va nel complesso che possiamo provare a correggere. Sono stati proposti dei comportamenti, situazioni, interventi e farmaci che sembra che possano in qualche modo rallentare la miopia. Si parla comunque di evidenze scientifiche testate e ritestate. Non sono efficaci mettere lenti più leggeri (se miopia 3, mettere lenti2,5) Poco efficaci:lenti bifocali, lenti progressive, attività all’aperto. Ad un certo punto si è presa l’abitudine di portare i bambini all’aria aperta per due volte al giorno. Efficaci: Atropina topica. Vi spiego cosa fa l’atropina: Studi molto recenti sull’azione della atropina dimostrano che somministrare un collirio con una conc. 0,01% di atropina , tutte le sere per almeno 2 anni. Vedete come l’atropina ha dato risultati nuovi rispetto ai risultati del placebo. Vi sono numerosi studi su questo prevalentemente nell’estremo Oriente, ma poi esistono anche studi europei e forse adesso uscirà un nuovo farmaco a base di atropina. ( In realtà , parla un po’ di più dell’atropina e degli studi fatti, ma non riesco a capire perché forse si è allontanato dal microfono. Se qualcuno ha le info da aggiungere , saranno 19 / 222 molto gradite.) 20 / 222 Come descriviamo la miopia? La miopia può essere lieve, media ed elevata in base alle diottrie che noi intendiamo. La maggior parte dei miopi hanno la miopia lieve. Poi c’è un'altra classificazione in base al tempo di comparsa: Miopia a comparsa precoce, progredisce fino ai 15 anni, incrementa lentamente in genere non supera 3-4D e rimane li. Poi ci sono quelle a comparsa tardiva, in genere più lievi che 21 / 222 compaiono dopo i 15 anni e non superano i 2D. La classificazione più importante è quella che divide in miopie non patologiche (aumento lieve della lunghezza assiale) e patologiche ( aumento importante della lunghezza assiale) che può sprofondare nei tessuti oculari stessi e causare altre malattie che avevo già menzionato. In particolare voglio menzionare la miopia degenerativa/congenita nella quale i pazienti hanno un difetto rifrattivo di 8-10 D, molto rari da noi, molto comune in alcune aree, più frequente nelle femmine che si associa a queste situazioni di cataratta, glaucoma, lesioni della retina. Queste persone non soffrono di semplice miopia , perché se un paziente difetta di 8-10 D ma con le lenti , occhiali o chirurgia vede bene, il problema non sussiste. Ma se a questo si associa ad una situazione non correggibile , ecco che la patologia diventa importante.. Come vede un miope? Sfuocato da lontano, perché da vicino vede bene. Questo però si può correggere con una lente divergente di entità corretta che esprimo in diottrie. Quando correggo la miopia? 22 / 222 Sempre, la miopia va corretta sempre e a permanenza; è un ragionamento un po’ sofisticato e un pochino una provocazione. Non c’è un motivo medico per correggerla a permanenza , soltanto un motivo di comfort per vedere meglio. Diciamo che se ho un bambino piccolo con un difetto lieve può diventare pericoloso correggere con gli occhiali, ma in altri casi si può correggere sempre con il metodo che si vuole. In alcuni casi le lenti a contatto sono indispensabili come per esempio nelle miopie molto elevate oppure quando gli occhi sono molto diversi (anisometropia). 23 / 222 Metodi di correzione: Occhiali detti anche lenti a tempiale. Non sono particolari come le lenti perché, è vero che mettono a fuoco gli oggetti lontani ma hanno il difetto di rimpicciolire l’immagine. Questo significa che se io ho 20D di miopia posso trovare con facilità un’occhiale che mi sposta a 20 sulla retina ma l’immagine è molto più piccola della sua reale dimensione e in questi pazienti la lente a contatto è quella più indicata. Inoltre bisogna sapere che il paziente non tollera una differenza di diottrie tra gli occhi più grande di 3-3,5. Le lenti a contatto: ottime per i motivi sopramenzionati ma attenzione a problemi di igiene e pulizia. Se portate le lenti state attenti e istruite i vostri compagni, amici, pazienti etc perché qualunque lente a contatto (tranne quelle di vetro) sono porose e accumulano materiale. Si devono cambiare non perché si consumano ( sono polimeri naturali) ma perché deposita materiale e si sporcano a lungo andare, tant’è che ad un certo punto si afflosciano e non riescono più a mantenere la loro curvatura e poi questo significa che quando la metto sull’occhio questo assorbe tutto che può essere la sporcizia delle mie mani etc e il giorno dopo la lente e cosi piena che la palpebra ti può raschiare l’occhio. Poi se le mani non sono state lavate in maniera adeguata o il contenitore non è sterile, avrò una coltura di germi con qualche milione in più. Parleremmo in seguito della formula delle lenti a contatto e delle irritazioni.( IL prof, ci tiene tanto a far capire l’importanza del ricambio delle lenti). 24 / 222 25 / 222 Correzione con chirurgia: Diversi tipi di chirugia 1. Cheratotomia radiale, intervento vecchio quasi scomparso che si esegue sulla cornea. La cornea ha una sua curvatura che modifica fortemente il percorso dei raggi luminosi ed ha un potere di 40D. Se io appiattisco un pochino la mia cornea , la luce si sposta all’indietro e se faccio delle incisioni sulla mia cornea che l’appiattiscono appena appena , sposto quindi la luce posteriormente e quindi con bisturi chirurgici di precisione si può modificare la curvatura corneale ed è un intervento che è stato praticato per tanti anni fino agli anni ’80. Abbandonato perché un intervento non abbastanza preciso e perché il taglio fatto con il bisturi chirurgico poteva arrivare fino al 90% dello spessore della cornea stessa per poter modificare la curvatura in maniera significativa. Arrivando a 90% e oltre indeboliva in maniera importante la cornea e questo poteva essere una grave causa di traumi perché si aprivano queste ferite. Vedete nella foto in alto a destra come la parte centrale in blu è più appiattita ed infossata rispetto al resto proprio perché i tagli radiali effettuati con bisturi 26 / 222 tendevano ad infossare quell’area della cornea. 27 / 222 2)Trattamenti Laser PRK: Atti ad appiattire la cornea, ovvero con un laser cilindrico (il fascio blu che si vede in foto ) si va a fare una zona centrale in basso a destra dove la cornea è più appiattita. Successivamente è stata inventata una tecnica chiamata LASIK con la quale si tagliava un piccolo pezzo di cornea di circa 150-190 micron , si apriva e poi veniva fatto il trattamento laser in uno strato più profondo. Questo assicura un più alto margine in termine di sicurezza e tempi di recuperi più brevi. Quindi con un laser taglio la cornea, sollevo il pezzo tagliato , con un altro laser appiattisco e poi richiudo. Esiste un ulteriore tecnica ultra moderna che agisce a livello intrastromale. Viene estratto un lenticolo con questa chirurgia laser stromale RELEX. ( FA PARTIRE UN FILMATO CHE MOSTRA QUESTA TECNICA che sarà caricato sul gruppo perché qui non ci riesco. Sconsigliato a chi soffre di 28 / 222 ometafobia magari sentite solo l’audio con i suoi commenti, per tutti gli altri vedetelo perché è interessante e dura pochi min.) Le tecniche chirurgiche con il laser sono tecniche che danno la possibilità di correggere entro determinati limiti , ovvero ho bisogno di un certo spessore corneale e poi pazienti non superano un certo numero di diottrie 8-10-11 D. Per difetti con diottrie elevate dovrei fare un impianto di una lente artificiale all’interno del occhio. Ci sono diversi tipi di impianti con diverse prestazioni. (fa vedere un impianto intraoculare che ha realizzato lui diversi anni fa. 29 / 222 SBOBINA MALATTIE APPARATO VISIVO 4 OTTOBRE 2021 Ipermetropia Si tratta di un difetto sferico nel quale i raggi luminosi vanno a fuoco dietro la retina. La situazione più semplice in cui si verifica questo è se l’occhio è troppo corto, oppure se il cristallino è troppo piatto, o è troppo piatta la cornea. In generale però gli ipermetropi hanno l’occhio troppo corto. L’ipermetropia ha valori più bassi della miopia,diciamo che un ipermetropia di 4-5 diottrie è già discreta. Spesso è presente fin dai primi mesi di vita, anche se è di lieve entità. Se una persona è ipermetrope, la luce cade dietro la retina, se io avvicino l’oggetto la luce andrà ancora più dietro la retina. Ricordate che succedeva con la miopia? La luce cade davanti alla retina, se guardo lontano ho problemi nel vedere, ma se avvicino l’oggetto il fuoco andrà progressivamente dietro e quindi vedo bene, il miope vede bene da vicino senza occhiali. L’ipermetrope, ha una cattiva visione da lontano perché la luce mi cade dietro, se avvicino l’oggetto la luce va ancora più dietro, per cui l’ipermetrope vede sempre male, sia da lontano che da vicino? No, non è così, perche se la luce cade dietro la retina si ricreano quelle condizioni che determinano in automatico il riflesso 30 / 222 di accomodazione, la luce torna a cadere sulla retina e allora vedo bene. L’ipermetrope si trova in una situazione in cui c’è uno stimolo continuo all’accomodazione, questo: -in alcune persona non ha alcuna conseguenza -in altre persone ha una conseguenza lieve che è l’astenopia -in altre ancora può portare allo strabismo. ASTENOPIA È una condizione in cui il paziente riporta bruciore agli occhi, stanchezza al computer per esempio, cefalea, ammiccamento frequente. La cosa più grave è lo strabismo. Questa è una condizione che dobbiamo affrontare in maniera completa perché fa parte della sanità pubblica. 31 / 222 Se io guardo lontano, io non metto a fuoco, ed ho gli occhi paralleli. Se io guardo da vicino, per vedere bene devo mettere a fuoco, stimolo il riflesso di accomodazione ed insieme a questo i miei occhi vanno in convergenza. Nel cervello tramite il terzo nervo cranico c’è un riflesso che fa si che accomodazione e convergenza siano sincroni. Questo cosa significa? Che se un bambino piccolo,di due anni, ipermetrope, guarda lontano, lui vede sfuocato, il cervello si rende conto che il fuoco non cade sulla retina, allora automaticamente innesca l’attivazione del muscolo ciliare, si modifica il cristallino, l’immagine va a fuoco e vede bene. Allo stesso tempo però automaticamente il cervello manda gli occhi in convergenza, ecco perché un bambino ipermetrope può sviluppare ed avere strabismo.  Guardate questa foto,il bambino senza occhiali strabizza, con gli occhiali non strabizza più, perché non converge più. Allora cosa dobbiamo fare? Se ho un bambino che strabizza, devo mettergli gli occhiali. QUESTA è UNA COSA CHE A QUALCUNO DI VOI CHIEDERO ALL’ESAME: Nei primi mesi di vita gli occhi non sono dritti e non sono storti. Noi teniamo gli occhi dritti per non vedere doppio, pensateci: tenere gli occhi dritti fissi entrambi su un oggetto mi da delle informazioni tridimensionali, questo è un vantaggio evolutivo. Però in realtà, se penso l’opposto, ho un occhio che guarda li uno che guarda laà, vedo due cose, vedo doppio, anzi vi dico di più, i nostri occhi nell’orbita sono ognuno per conto proprio, quando io dormo i miei occhi vanno in divergenza leggermente in alto, sono rilassati cosi come gambe e braccia. Quando io mi sveglio, metto gli occhi dritti per non vedere doppio, è un riflesso. Questa capacità di fondere le immagini di due occhi, in una sola immagine sensoriale, è una capacità che acquisiamo nei primi giorni di vita, un bambino piccolo piccolo all’inizio non è strabico, ha semplicemente una scarsa coordinazione motoria degli occhi, poi impara ad osservare un oggetto con il punto della retina che ha la massima risoluzione spaziale, la fovea, tiene entrambi gli occhi fissi sul punto di interesse. Quindi impara a fissare l’oggetto e fondere le immagini nelle prime settimane, ma questo significa che nelle prime settimane la sua capacita di coordinazione motoria è bassa, è lo stesso discorso per i movimenti delle mani e dei primi passi. Se qualcosa altera questo meccanismo di apprendimento, il bambino non imparerà mai, se non lo faccio camminare per 3 anni non posso aspettarmi che sappia camminare o correre. In un bambino piccolo di mettiamo 6 mesi, ipermetrope, si sta sviluppando quel sistema per cui le due fovee fissano l’oggetto e le immagini vengono fuse, se qualcosa va a collidere con questo sistema, perché deve allo stesso tempo convergere, questi due meccanismi cozzano ed il bambino tenderà a strabuzzare, non sarà uno strabismo totale ma saltuario, avrà gli occhi dritti in alcuni momenti e storti in altri. All’esame posso fare questa domanda: entra una mamma con il bambino in braccio, riferisce che il bambino abbia gli occhi storti, voi lo guardate e vedete che sono dritti, cosa succede? È uno strabismo latente, quando stimola forte l’accomodazione compare lo strabismo. 32 / 222 In questi casi comunque, bisogna fare una valutazione attenta, per escludere che ci siano alla base dei difetti di vista reali e non questa immaturità del sistema che fonde le due immagini. Quindi quello che si fa è la valutazione del difetto refrattivo, si blocca il riflesso di accomodazione tramite l’utilizza dell’atropina. Quando correggo l’ipermetropia? Quando è sintomatica, per cui da fastidio o genera strabismo Nei bambini molto molto piccoli, per evitare che diventino strabici La correzione può essere totale o parziale, ma non entriamo nel particolare perché queste sono più cose da specialistica. Come si corregge l’ipermetropia? Con gli occhiali, con le lenti a contatto o con il laser. Le lenti a contatto danno un ingrandimento dell’immagine, il laser fa una ablazione cioè modifica la cornea in senso opposto a quello che abbiamo visto nella miopia, incurva di più la superficie anteriore della cornea. ASTIGMATISMO È quel sistema in cui la curvatura è differente nei due meridiani. Nell’occhio non abbiamo più due fuochi ma due linee focali, nell’occhio c’è una situazione del genere, questa costruzione che chiamiamo conoide di sturm, rappresenta quello che accade. 33 / 222 Più il cono è corto più sono piccoli i cerchi di diffusione e meglio vede il paziente anche senza correzione. Quindi questa rappresentazione, questo cono, ci da un’idea dell’entità del difetto nel paziente. L’astigmatismo può essere: ipermetropico, miopico o misto, a seconda di dove cade la retina, vedete la slide per le diverse combinazioni. È dato principalmente da asimmetrie della cornea e del cristallino. Quando si corregge? Quando da fastidio alla visione. 34 / 222 Come vede un paziente affetto da astigmatismo? Lui dentro l’occhio ha dei meridiani con diversa messa a fuoco, senza occhiali concettualmente vede meglio quello che è verticale o orizzontale rispetto all’altro, può non rendersene conto, tanto che tutti siamo un po’ astigmatici, va corretto quando diventa sopra un certo livello, sopra alle 2-2,5 diottrie allora diventa un astigmatismo elevato che può determinare una marcata riduzione della visione, allora si corregge. Come si corregge? Con una lente cilindrica, non più sferica, che è complementare al difetto di vista che ha. Spesso questi soggetti con astigmatismo hanno occhiali da riposo, che significa? Vedono abbastanza bene con gli occhiali, ma senza occhiali vedono meglio, quindi la situazione è più gradevole per loro. Concludiamo la lezione parlando completamente di altro, acutezza visiva. Cosa vuol dire vedere 10 decimi? Cosa vuol dire vedere bene? Sostanzialmente l’acuità visiva è l’iimagine retinica più piccola apprezzabile al paziente, l’immagine più piccola che la mia retina è in grado di percepire a una certa distanza. Quindi non parliamo di grandezza di immagine e basta, ma di grandezza di immagine riferita alla distanza a cui mi trovo. Per questo motivo quando parliamo di capacità visiva di un occhio, non ci riferiamo alle dimensioni dell’oggetto, ma all’angolo che esso sottende. Quindi darò per normale un occhio che è capace di identificare un simbolo che sottende nel suo insieme un angolo di 5’ mentre il suo dettaglio sottende un angolo di 1’. L’acutezza visiva viene espressa come una frazione detta frazione di Snellen, data dal rapporto tra distanza a cui il simbolo viene riconosciuto e distanza a cui il simbolo viene riconosciuto da un occhio emmetrope, può essere espressa in decimi, in ventesimi o in sessantesimi. Noi presentiamo vari tipi di simboli e oggetti, questi sono gli Ottotipi, che hanno una difficoltà interpretativa diversa tra loro, cioè la A viene identificata molto più facilmente rispetto a una C, poi ci sono le lettere intermedie come ad esempio la T. 35 / 222 36 / 222 37 / 222 MALATTIE APPARATO VISIVO (CAGINI) 5/10/21 SCARANO, APPONI Domanda sulla lezione precedente. -Ipermetropia, da lontano vede sfocato e dovrebbe anche da vicino, ma paradossalmente vede meglio da vicino perché accomoda il cristallino. Prof: anche da lontano vede bene, ha il fuoco dei raggi luminosi che vengono dall’infinito che cadono dietro la retina in condizione di riposo accomodativo. Da lontano lui sposta il fuoco in avanti contraendo il muscolo ciliare e in quel moment non è a riposo accomodativo, per questo può avere effetti collaterali come occhi rossi e poi strabismo. Da vicino lo stimolo accomodativo sarà ancora più intenso Se il soggetto volesse metter a fuori un oggetto lontano, ma contemporaneamente c’è un oggetto più vicino, il soggetto vicino lo vedrebbe sfocata? Si come tutti quanti Domande tipiche d’esame à che cos’è la miopia à che cos’è l’ipermetropia à che cos’è l’astigmatismo Il. Nostro occhio si comporta come una lente che ha circa 60 diottrie di potere di convergenze; di queste 40 sono della cornea e 20 del cristallino. Quindi un piccolo cambiamento nella convessità del cristallino o della cornea, modifica fortemente il percorso della luce che fa nell’occhio. LE PALPEBRE Le palpebre sono delle strutture complesse composte da: - Strato cutaneo - Strato muscolare - Strato tarsale (interno) - Strato congiuntivale (internamente) Le anomalie palpebrali sono senz’altro un problema estetico ma danno anche problemi funzionali perché potrebbero andare ad alterare il visus come nel caso deòla ptosi; altri problemi sono di tipo traumatico come lo sfregamento della palpebra sull’occhio quando la palpebra non può scorrere in maniera regolare sulla superfice oculare; la palpebra inoltre ha funzione di protezione e contenimento e corretta distribuzione del film lacrimare. Anomali congenite - Di sviluppo Ø anchiloblefaron à presenza di setto fibroso di aderenza fra palpebra superiore e palpebre inferiore Ø Coloboma à mancanza di un pezzo della palpebra, in questo caso non è solo un problema estetico, ma è un problema legato alla continua esposizione della cornea sottostante con evaporazione completa del film lacrimale sottostante - Di forma Ø epicanto o terza palpebra à conformazione più evidente nei bambini piccoli che tende a coprire la porzione mediale della congiuntiva (tra piramide nasali e iride). Conformazione molto presente nella popolazione orientale e nei primi anni di vita nelle popolazioni caucasiche; non comporta nessun deficit funzionale, ma questi bambini sembrano strabici e sparisce dopo il 3°/4° anno di vita 38 / 222 Ø Epiblepharon e blefarofimosi: conformazioni che riguardano il bordo palpebrale non particolarmente frequenti, ma bisogna ricercarli perché questa alterata crescita nella forma può portare le ciglia a sfegare la superfiche oculare sulla cornea. - Di posizione Ø rime mongoloidi e rime anti-mongoloidi - Di motilità Ø ptosi, problema molto importante La ptosi palpebrale congenita o acquisita non è rarissima soprattutto nelle forme lievi o modeste. Questa della foto è una forma media, ovvero la palpebra destra va a sfiorare la zona centrale, la pupilla. Non comporta alcuna anomalia visiva, ma va tenuto sotto stretto controllo. Sono dovute a un deficit di innervazione della palpebra o al muscolo elevatore della palpebra e tendono a peggiorare e se sono congenite posso interferire sull’asse visivo e possono dare un arresto della funzione visiva. La funzione visiva non è matura alla nascita, un bambino alla nascita vedo molto poco pur essendo l’apparato anatomico perfettamente maturo, ma l’apparato visivo non è completamente sviluppato. Per questo il bambino quando nasce non ha perfettamente gli occhi dritti. La capacitò visiva cresce molto rapidamente nei primi giorni e mesi di vita e dipende dalla stimolazione visiva. Se durante le prime settimane di vita c’è qualcosa che blocca la stimolazione visiva, la funzione visiva non si sviluppa. Situazioni attentamente ricercata per evitare che insorga ambliopia (occhio pigro) ovvero la mancata stimolazione sensoriale che provoca un arresto dello sviluppo della funzione visiva. Anomalie acquisite , più frequenti e più invalidanti per la popolazione - Di posizione : Ø entropion è il rovesciamento del margine palpebrale verso l’interno, questa condizione è in genere senile, ma può essere cicatriziale o di tipo spastico. Quando è senile è dovuta ad una fibrosi dei muscoli orbicolare che induce un irrigidimento e il margine palpebrale si rovescia all’interno. Di tipo spastico lo troviamo nei pazienti con spasmi del muscolo orbicolare. Può essere associato a fenomeni infiammatori cronici o della congiuntiva o della palpebra. In questi casi c’è un fregamento continui della rima palpebrale inferiore e le ciglia sulla superfice corneo– congiuntivale e sono molto fastidiose e possono arrivare anche ad ulcere della congiuntiva o della cornea. Si trattano chirurgicamente con una eversione del margine palpebrale. Ø Ectropion, la situazione opposta all’entropion, vi è un’eversione esterna del margine palpebrale. Può avere origine cicatriziale, senile, paralitico del muscolo orbicolare e meccanico per una neoformazione sulla rima La palpebra non è più a contatto con la superfice oculare e la congiunta e la cornea sono esposte. La cornea tenderà a seccarsi molto rapidamente (in minuti), il film lacrime non sarà distribuito correttamente e la cornea soffrirà e avrà un aspetto, meno specchiante perché l’epitelio corneale è saltato. È possibili che si verifichino infezioni corneali perché la funzione protettiva della palpebra viene meno. Vanno affrontate tutte chirurgicamente. - Di motilità : Ø Nell’adulto possiamo avere la ptosi acquisita, può essere di diversa natura: senile, traumatica, paralitica, miogena. È molto importante la diagnosi differenziale con le patologie intracraniche o orbitarie. La più frequente è quella di origine senile dovuto al rilassamento dei tessuti, ad una incapacità del retto sup e dell’elevatore della palpebra di svolgere la loro funzione in maniera regolare. Un segno frequente in pazienti con ptosi è l’estensione del capo per permettere la visione. Si interviene 39 / 222 chirurgicamente agganciando il margine palpebrale al muscolo orbicolare al di sopra del sopracciglio. Ø Lagoftalmo è dovuto ad una paralisi del faciale (VII NC), può avere una causa sistemica,infettiva, tossica.Un paziente con questa anomalia non ha la capacità di occlude completamente le palpebre lasciando sempre una zona di esposizione ampia dando grande sofferenza a congiuntiva e cornea. Ø Il blefarospasmo è una condizione idiopatica, caratterizzata da un’eccitabilità di alcune strutture muscolare orbicolare. Ci possono essere delle forme lievi oppure delle forme dove lo spasmo è molto intenso, facilmente evocabili anche da stimoli banali (Stimoli sonori, emotivi) e può compromettere la loro quotidianità, perché inducono un ammiccamento ripetuto invalidante; es paziente ad un minimo stress ammiccava bilateralmente tanto da non poter attraversare la strada o prendere un caffè al bar. Trattabile con iniezione di tossina botulinica nel muscolo, efficacia fino a 6 mesi e va ripetuta periodicamente. Ø Pseudoptosi: microftalmi, enoftalmi, sindrome di Claude Bernard-Horner - Infiammatorie, patologie non gravi, ma molto frequente e molto fastidiosa. Può riguardare le palpebre, le ghiandole palpebrali e il margine palpebrale. Le palpebre non fanno parte dell’occhio, ma fanno parte del tessuto cutaneo, quindi qualunque situazione dermatologicamente importante avrà un riscontro nella funzione palpebrale. Siccome le palpebre hanno un'elevata importanza nella protezione degli occhi, nella secrezione lacrimale e nel confort oculare moltissime dermatiti hanno influenza nel benessere oculare causando al paziente fastidio oculare ma che non è riferibile a una patologia oculare tecnicamente detta. Per cui vorrei in questo caso un paziente affetto da una rosacea avrà fastidio oculare molto importante. 40 / 222 Delle palpebre abbiamo anche infezioni cutanee, come il mollusco contagioso, queste lesioni sono a volte molto piccole difficilmente visualizzabili e che tendono poi a diffondersi con lo sfregamento e diffondersi su tutta la superficie cutanea peri oculare. Un'altra situazione importante è l’Herpes simplex e l’Herpes Zoster che non trova un'importante sintomatologia oculare perché il paziente ha chiaramente un disturbo legato a malattia di base e possono dare congiuntiviti frequenti a volte anche cheratiti. Le cheratiti erpetiche sono pauci sintomatiche o asintomatici per cui in queste situazioni richiedono una valutazione oculistica. Le ghiandole palpebrali sono di due tipi: le ghiandole di Meibomio che sono più interne nello spessore palpebrale e grandi, mentre in corrispondenza dell’apice della palpebra ci sono le ghiandole di Zeiss e le ghiandole di Moll annesse al follicolo pilifero. L’ infiammazione e la suppurazione di questi follicoli causa una lesione di questo tipo che si chiama orzaiolo, mentre una lesione suppurativa delle ghiandole di Meibomio, viene chiamato calazio. Entrambe danno una lesione erimatosa, dolente molto evidente. In realtà sono delle piccole lesioni infiammatorie suppurative di ghiandole annesse alle palpebre sostanzialmente dovute alla secrezione densa che non riesce a essere regolarmente espulso quindi si forma una reazione da corpo estraneo di questo materiale con successiva infiammazione. Si possono avere anche tumefazioni molto importante delle palpebre soprattutto quando coinvolgono più ghiandole vicine. Non c'è una cura per queste lesioni, vengono consigliati impacchi per portare NON CAPISCO LA PAROLA in queste lesioni e poi dei preparati a base di cortisone e antibiotici, il cortisone per sfiammare e l’antibiotico per eliminare l’infiammazione il materiale che esce da queste ghiandole. Molte volte queste lesioni richiedono approccio chirurgico di asportazione della cisti, ma in realtà è dimostrato che il 95% di queste lesioni regredisce quasi completamente in giro di 6 -9 mesi. 41 / 222 La causa di queste lesioni è una secrezione alterata, spesso densa e molte volte si riscontra un’infiammazione del margine palpebrale. Se voi fate attenzione voi vedete che molte alcune persone per quali voi entrate in contatto hanno gli occhi rossi, ma in realtà è la congiuntiva e il 90% dei casi queste lesioni sono legate all'infiammazione del margine palpebrale che è una zona della cute normalmente ben colonizzata da agenti saprofiti tipo stafilococco aureus. Quando c'è una secrezione palpebrale particolarmente densa si stratifica sul margine palpebrale e si accumula e diventa materiale di coltura per gli agenti patogeni che si moltiplicano e danno infiammazione cronica. A sua volta quest’ultima stimola ancora di più la produzione di secreto denso che può favorire la formazione di calazio e orzaiolo. Va insegnata igiene palpebrale al paziente ed eventualmente vanno fatti cicli topici di terapia per evitare che si possono avere situazioni in cui il margine palpebrale si rovini completamente rovinato. Altre situazioni non rare sono le verruche queste infezioni tendono ad essere molto piccole localizzate, tendono a crescere e possono essere chirurgicamente asportate; invece questa altra lesione chiama xantelasmi è superficiale ed è dovuta alla deposizione di lipidi. Non c'è associazione se non raramente con livelli elevati di lipidi nel sangue; sono assolutamente benigne possono essere tolte con facilità più per un fenomeno estetico ma non sono assolutamente pericolose. Se asportate, possono tendere a recidivare. Non rare sono altre lesioni infiammatorio neoplastiche della del margine palpebrale, in questo caso vediamo dei papillomi; questi papillomi si riscontano abbastanza frequentemente e hanno una crescita molto lenta, danno pochissimo fastidio tendono ad infiammarsi leggermente fino a che un certo punto il paziente vi chiederò l’asportazione perché queste lesioni tendono ad essere molto importante. Vi sono le lesioni neoplastiche con le quali bisogna avere un atteggiamento aggressivo perchè in particolare gli epiteliomi bassocellulare e spinocellulare; queste lesioni sono invasive localmente e tendono a crescere localmente ma se non si interviene tempestivamente rimuovendole in maniera corretta, continuano a crescere regolarmente e possono arrivare dimensioni molto importanti. Una lesione del genere è stata trascurata e la chirurgia di questa lesione presenta l'asportazione di più di 1/3 della pace perché deve essere fatta ovviamente oltre i margini e quindi qui ha fatto un intervento di chirurgia plastica per far sì che successivamente l'asportazione non ci siano problemi nella conformazione palpebrale che si ottiene e quindi il paziente possa avere un'apertura e chiusura palpebrale normale. Queste lesioni vanno valutate bene e al minimo dubbio va fatta una biopsia. 42 / 222 Domande Per quanto riguarda i carcinomi baso cellulare e anche i melanomi, quand'è necessario sacrificare l'occhio ? come nell’immagine dove sembra che il melanoma sia già abbastanza avanzato Prof: qui parliamo di lesione della cute, non dell’occhio. Si procede con l’asportazione della sola palpebra e il problema è la corretta ricostruzione del tessuto palpebrale in maniera da impedire che ci siano problemi di mal posizionamento, ma il coinvolgimento dell’occhio di per se non è frequenta, se non in fase molto avanzata, come nell’immagine dove l’occhio sembra coinvolto e li si potrebbe sacrificare. L’occhio però è rivestito dalla sclera che è molto protettiva. Domanda ambito pediatrico La ptosi congenita, se non si risolve c’è un’involuzione dell’epitelio retinico ed è irreversibile? Prof : se la ptosi è tale da disturbare la funzione visiva c’è un mancato di sviluppo della funzione visiva non dell’epitelio retino e si instaura una patologia chiamata ambliopia cioè l'occhio anatomicamente normale ma non funziona in maniera corretta perché non ha avuto una corretta stimolazione visiva La capacità del nostro sistema visivo di migliorare la sua prestazione e di maturazione si interrompere nei primi anni di vita fino a 5 6 anni. Diciamo che se io ho una ptosi congenita e risolvo il problema a tre anni senz'altro quell'occhio vede poco a quel punto però ho un margine di miglioramento della funzione visiva fino a 5 6 forse qualche anno in più anche diciamo 5 6 anni quello. Se si risolve ad 8 anni non c'è da sperare in un miglioramento. Questa situazione della ambliopia la ptosi ne è un esempio, ma in realtà è una problematica che si ha in tutte quelle altre situazioni come la cataratta congenita oppure lo strabismo oppure in difetto refrattivo elevato; se un bambino ha un mese di età in un occhio è emmetrope per ovvero vede bene e nell'altro occhio a 20 diottrie di miopia, lui vede solo con un occhio. per cui l'occhio emmetrope svilupperà una visione normalmente, l'occhio con -20 non viene utilizzato e se non ci si accorge in tempo utile nei primi anni di vita e non viene stimolato adeguatamente, quell’occhio a 10 anni vede meno di 1/10 e non c'è niente da fare perché il tessuto retinico, il nervo ottico le connessioni lungo le vie ottiche e la corteccia cerebrale visiva non sono state stimolate in maniera normale e quindi è un occhio miope, volgarmente pigro. Per questo che tutti i bambini devono essere visitati tra i 3 e 4 anni se non c’è nessun dubbio, immediatamente se c’è dubbio. 43 / 222 05/10/2021 2 ora Michele Apponi Battini Apparato lacrimale Noi produciamo lacrime che vengono drenate via, in parte evaporano e in parte sono Palpebre scaricate via. Strato cutaneo Vediamo nell’angolo supero-esterno Strato muscolare dell’orbita, in una piccola nicchia dell’osso frontale, abbiamo la ghiandola lacrimale – m. orbicolare principale (poi ce ne sono altre), lungo la – palpebra superiore: m. elevatore e m. di Müller piramide nasale abbiamo la via di eﬄusso. Strato tarsale – Setto orbitario Oltre alla principale dove abbiamo secreto – Tarso prevalentemente acquoso, poi abbiamo altre ghiandole diﬀuse sulla superﬁcie della Strato congiuntivale congiuntiva soprattutto lipidiche, sierose e mucose; questo ci fa capire che le lacrime sono complesse perché composte da più componenti. Quale percorso fa una lacrima? Una volta secreta in parte evapora, però queste ghiandole deﬂuiscono attraverso il dotto lacrimale superiore e inferiore, sulla palpebra dove abbiamo un piccolo “buchino” che si chiama puntino lacrimale poi abbiamo la via lacrimale superiore e inferiore, poi abbiamo un canale che è il dotto naso-lacrimale, che nella parte superiore ha una dilatazione che si chiama sacco lacrimale che poi sbocca nel meato nasale inferiore. In corrispondenza dell’oriﬁzio inferiore c’è una piccola valvola che impedisce al liquido di risalire, perché altrimenti soﬃandoci il naso le lacrime risalirebbero. Le palpebre servono per garantire il deﬂusso regolare delle lacrime, perché l’apertura e chiusura delle palpebre fa si che il canale naso-lacrimale, in particolare il sacco lacrimale si dilati e restringa, creando un eﬀetto pompa con trascinamento delle lacrime che quindi deﬂuiscono, senza questo meccanismo le lacrime fanno molta fatica ad entrare in quel canale molto piccolo, quindi escono fuori, e questo si vede in alcuni pz che hanno perso questo meccanismo di pompa del dotto naso-lacrimale. Lacrime : sono fatte da uno strato acquoso centrale che è il 95% delle lacrime, uno strato lipidico che è lo strato di superﬁcie che impedisce la rapida evaporazione, uno mucoso a contatto con la superﬁcie corneale e congiuntiva, molto importante perché permette l’aderenza delle lacrime che così non scivolano giù rapidamente come farebbe l’acqua, ma crea una certa tensione superﬁciale. Le lacrime si possono colorare con vari coloranti e poi si può osservare bene con uno strumento che è la lampada a fessura. Lampada a fessura è una sorta di microscopio binoculare che permette di vedere ad altissimo ingrandimento, se mettiamo a fuoco un vaso della congiuntiva e mettiamo il massimo ingrandimento possiamo vedere gli eritrociti che camminano, vediamo qualcosa di discontinuo che cammina. Il ﬁlm lacrimale può essere studiato in tanti modi, ci sono vari test e non uno assoluto che ci dice se questo è buono o non è buono, proprio perché questo è composto di 3 porzioni. - Test di schirmer, io metto una cartina particolare sul fornice inferiore e considero l’imbibizione della cartina in qualche minuto 44 / 222 - Break up time mi fa vedere quanto tempo il ﬁlm lacrimale rimane appiccicato sull’occhio, si fa facendo tenere al pz l’occhio aperto dopo aver applicato un colorante e si vede ﬁn quando il ﬁlm si rompe, la stabilità del ﬁlm lacrimale è indice di salute di questo. I pz con poche lacrime hanno occhi secchi, problema serio per le persone. L’alterazione del ﬁlm può essere qualitativa o quantitativa, si può avere in tante situazione, alcune più conosciute e altre poco chiare, è chiaro che quelle condizioni come dermatopatie, forme seborroiche o alosacia, molto frequentemente sono caratterizzate da alterazione del ﬁlm lacrimale, in molti casi ricordiamo che l’alterazione è qualitativa, come nel caso di malattie immunitarie come il lupus, artrite reumatoide, tutte le collagenopatie, e poi una sindrome idiopatica che è la sindrome di Sjogren che porta atroﬁa delle ghiandole lacrimali. Quasi comune notare che negli anziani c’è alterazione del ﬁlm lacrimale, ci può essere alterazione del secreto della ghiandola principale nella parte acquosa, mucosa, o lipidica. I sintomi di questi pz sono vari, hanno un bruciore, un pizzico agli occhi, irritazione, bruciore, reazione a corpi estranei, fotofobia che varia durante la giornata e si accentua in alcune situazioni. Ci sono vari consigli da dare al pz, per prima cosa è importante idratarsi, infatti molti anziani non bevono; Colliri o gel sostitutivi senza conservanti; Protezione degli occhi con degli occhiali; Si può arrivare anche all’occlusione dei puntini lacrimali, si mettono delle piccole protesi di plastica che bloccano le lacrime, situazione contestata da alcuni, da altri seguita. Ci può essere una inﬁammazione della ghiandola lacrimale che si manifesta con tumefazione angolo supero esterno, dolore, febbre, malessere generale, dacrioadenite acuta. Queste condizioni non sono rare e sono sempre di natura ematogena, vengono trattate con antibiotici per via sistemica per evitare una diﬀusione sistemica o locale (ad esempio alle meningi) Si può fare dd con calazio, pero qui la lesione è più circoscritta ed è localizzata all’angolo supero esterno e non nello spessore palpebrale. STENOSI CONGENITA VIE LACRIMALI Alcun bambini nascono con le vie lacrimali non pervie, per una stenosi che molto spesso si trova a livello del tratto distale delle vie lacrimali, dove il canale ﬁnisce nelle fosse nasali. Questo in genere è dovuto al fatto che la membrana che forma la valvola non è pervia, si chiama valvola di Hasne, la membrana non pervia impedisce al liquido di scorrere. Questi bambini hanno una lacrimazione continua, cioè un’epifora, hanno delle congiuntiviti recidivanti perché la stenosi con il ristagno di liquido fa si che i germi si moltiplichino e diano inﬁammazione, e dacriocistite, cioè inﬁammazione del sacco lacrimale. Come si cura questa situazione? In oltre il 90% con un massaggio adeguato, è necessario eﬀettuare una pressione con forza in corrispondenza dell’angolo interno della piramide nasale, premendo sul canale naso lacrimale a livello del sacco, per forzare il liquido contenuto nel canale a forzare la chiusura, nella maggior parte dei casi questa manovra è suﬃciente a risolvere il problema, la possibilità di guarigione infatti è alta nel 1 anno di vita, poi meno eﬃcace se fatta più tardi. La stenosi può anche essere bilaterale, può essere familiare anche, ma in ogni caso si risolve facilmente se si esegue il massaggio più volte al giorno con una forza adeguata, altrimenti non fa nulla. Se questa situa non si risolve con il massaggio dopo il primo anno di vita si deve fare un sondaggio delle vie lacrimali con uno specillo, si incannula e si sblocca il canale. Altre condizioni della palpebra, condizioni che interessano il puntino lacrimale, le vie lacrimali iniziali cioè le canalicoliti; 45 / 222 Congiuntiva Più frequenti sono le inﬁammazioni delle vie lacrimali Membrana mucosa che riveste vere e proprie che sono le dacriocistiti : delle vie e la superficie posteriore delle del sacco lacrimale, molto più diﬀuse una volta palpebre e, riflettendosi, quella quando non erano diﬀusi i colliri antibiotici, ma sono anteriore della sclera formando visibili tuttora e spesso sono la conseguenza di una uno spazio virtuale chiamato ostruzione mal curata delle vie lacrimali inferiori dove sacco congiuntivale il ristagno di materiale da origine a queste inﬁammazioni che vanno curate con terapia – Palpebre (tarsale) antibiotica sistemica e a volte si devono fare incisioni per permettere lo svuotamento del – Fornici materiale. – Bulbo oculare CONGIUNTIVA Mucosa che riveste la faccia posteriore delle palpebre e la faccia anteriore dell’occhio, delimita lo spazio virtuale raﬃgurato in rosso. Potremmo distinguere parte palpebrale, bulbare e fornici. Ha funzione di secrezione lacrimale, una patologia della congiuntiva spesso crea grandi problemi per la salute oculare. Si ispeziona facilmente girando le palpebre. Tutti i medici dovrebbero saperlo fare perché non è raro che si possa inﬁlare un corpo estraneo al di sotto della palpebra superiore o inferiore, andando poi a sfregare più volte al minuto sulla palpebra (estremo dolore e fastidio) Patologie della congiuntiva: Congiuntiva - Corpo estraneo - Emorragie sottocongiuntivali, stravaso di sangue Emorragia nello spazio tra congiuntiva e sclera, spazio virtuale sottocongiuntivale molto piccolo ma che può essere riempito da poche gocce di sangue che stravasano. A parte quelle secondarie a traumi e inﬁammazioni la maggioranza di queste sono spontanee e non secondarie a Corpo estraneo patologie, in questo caso sono innocue, accade congiuntivale spesso sopra i 50, dovuto a rottura di capillare che scorre fra congiuntiva e sclera, non c’è bisogno di cura perché si riassorbe spontaneamente. CONGIUNTIVITI Le cause sono molto variabili. Congiuntiviti: segni clinici Prima di parlare di alcune forme di congiuntivite vediamo come reagisce la mucosa ad uno stimolo (inﬁammatorio, Iperemia meccanico, traumatico…) Edema Iperemia : Per prima cosa si congestiona, ovvero diventa Follicoli rossa, si ha quindi iperemia congiuntivale, diﬀusa sulla superﬁcie, abbastanza omogenea, ma più accentuata nelle Papille parti lontane dalla cornea, è un rosso vivo spesso, ma ci sono spazi liberi meno iperemici vicini alla cornea, mentre la parte distale è più coinvolta, tipico delle congiuntiviti, perché noi osserviamo la parte visibile della congiuntiva, ma questa inﬁammazione di qualunque natura sia coinvolge anche la congiuntiva tarsale superiore e inferiore, cioè quella coperta da palpebra, la parte di congiuntiva più colpita è sotto la palpebra, quindi basta alzare le palpebre per vedere questo intenso interessamento. 46 / 222 Congiuntiviti: segni clinici Edema della congiuntiva : nella maggior parte dei casi sono Iperemia reazioni allergiche immediate, la congiuntiva può avere una Edema (chemosi) chemosi imponente, ad insorgenza molto rapida, che può far anche far fuoriuscire la congiuntiva fuori dalla palpebra, magari Follicoli perché la congiuntiva è molto lassa. Papille Congiuntiviti: segni clinici Noduli linfatici (follicoli) : sulla superﬁcie congiuntivale, Iperemia soprattutto tarsale, che chiamiamo follicoli, sono queste Edema piccole lesioni rilevate biancastre con una piccola base con Follicoli aspetto irregolare (tipiche delle infezioni virali) (noduli linfatici) Papille Papille : aggregati di linfociti e macrofagi, con aspetto molto Congiuntiviti: più regolari, più ﬁttamente stipate e con aspetto rosato segni clinici omogeneo, la congiuntiva tarsale spesso è molto più rossa Iperemia della bulbare, man mano che ci avviciniamo alla cornea l’iperemia scompare. Edema Follicoli Lo sviluppo di papille si vede soprattutto in condizioni di Papille allergia cronica o per uso di lenti a contatto non adeguate. (linfociti, macrofagi) Congiuntiviti: segni clinici Iperemia Edema Follicoli Papille Quando parliamo di congiuntiviti va detto che l’occhio ha delle difese naturali : prendere un’infezione oculare non è facile perché l’occhio è molto protetto, infatti il nostro occhio a livello congiuntivale viene molto esposte all’esterno, ma allora perché non abbiamo congiuntiviti infettive? Per l’ammiccamento stesso (la motilità palpebrale è Congiuntiviti batteriche: importante per la salute oculare; ammiccamento “difese naturali” regolare, non ci siano zone di congiuntiva scoperta…), poi il ﬁlm lacrimale deve essere corretto sia Flora congiuntivale quantitativamente che qualitativamente, anche la – Staphylococcus albus temperatura è importante perché se è giusta riduce la 1. Ammiccamento – Staphylococus epidermidis crescita batterica (per esempio bendare un occhio – Staphylococus aureus favorisce l’insorgenza di congiuntivite e quindi si 2. Film lacrimale – Streptococchi benda solo in caso di lesioni per evitare infezioni con 3. Temperatura – Escherichie agenti esterni). – Protei – klebsielle Anche la ﬂora congiuntivale protegge dalle infezioni (staﬁlococchi, streptococchi e altro, diversa in ognuno di noi). 47 / 222 Classificazione eziologica Infezioni congiuntivali possono essere infettive e non Infettiva Non infettiva infettive. – Batteri – Alterazioni del film – Virus lacrimale – Miceti – Allergica – Parassiti – Reattiva Parlando delle infettive sono da batteri, virus, protozoi e Agenti fisici altro, è un po’ diﬃcile la diagnosi diﬀerenziale (importante – Radiazioni termiche – Radiazioni ultraviolette perché la terapia è diversa) Agenti chimici – Cosmetici – Farmaci Ci sono anche condizioni non infettive, e a parte quelle allergiche abbiamo quelle da alterazioni del ﬁlm lacrimale, da allergia, reattiva.. Classiﬁcazione clinica : Classificazione clinica catarrale, sierosa, purulenta, pseudomembranosa, membranosa, lignea.. Catarrale Le congiuntiviti possono dare problemi e non vanno Sierosa trascurate, perché è un’inﬁammazione della superﬁcie Purulenta oculare e può teoricamente dare infezione della cornea con implicazioni visive importanti, inoltre possono dar luogo ad Pseudomembranose alterazione motilità palpebrale se durano per molto tempo. Membranose Le batteriche sono date da gram+ e - Trasmissione è diretta e indiretta. Lignee Sintomi : sensazione corpo estraneo, buciore e fotofobia. Congiuntiviti batteriche Gram + Gram – – Staphylococus aureus – Enterobac. Catarrale : sempre bilaterale, secrezione sierosa, mucosa , – Streptococcus pnumoniae – Escherichie spesso purulenta, edema palpebrale e iperemia – Corynebacterium diphtheriae – Protei congiuntivale, soprattutto al mattino, passa rapidamente – Clostridium – klebsielle – Nocardia all’altro occhio, incubazione breve di pochi giorni, si trasmette per via diretta e indiretta. Congiuntiviti batteriche Catarrale acuta Esame obiettivo – sierosa-mucosa-purulenta – Edema palpebrale – Iperemia congiuntivale Complicanze – corneali Terapia 1. antibiotica topica antibiotica a largo spettro 2. nei casi resistenti alla terapia: antibiogramma Complicanze sono soprattutto corneali, possono favorire inﬁammazione vie lacrimali. 48 / 222 Terapia : si fa antibiotico ad ampio spettro solo topico, antibiotico in collirio più volte al giorno per 5-10 giorni, anche perché la maggioranza delle congiuntiviti sono sostenute da germi che si conoscono in base alla situazione geograﬁca. È preferibile dare prodotti che non vengono utilizzati per via sistemica per evitare resistenza, esempi sono Aminoglicosidi, ancora più usati sono i Chinolonici, questi ad oggi si cerca di non usarli più ma si cerca di usare il Cloramfenicolo che ha ampio spettro ed è poco usato per via sistemica. Se c’è una resistenza alla terapia si fa antibiogramma ma in realtà con una terapia empirica a largo spettro iniziale riusciamo a gestire la maggioranza di queste situazioni Se c’è resistenza faccio antibiogramma perché devo essere sicuro ci sia un germe o un batterio e non qualche altro problema Questa terapia cambierà perché stanno uscendo in commercio degli antisettici, ovvero prodotti antisettici tollerati dalla superﬁcie oculare che hanno uno spettro molto ampio senza il rischio di indurre una resistenza. Perché no terapia sistemica? Perché la topica è suﬃciente e poi perché la sistemica assicura poco farmaco escreto dalle vie lacrimali, mentre la topica mi fa avere grande concentrazione di farmaco sulla superﬁcie congiuntivale. L’assorbimento del collirio dato per via topica c’è ma è molto limitato. Congiuntiviti Unica condizione in cui si fa terapia sistemica è la congiuntivite neonatale contratta dal bambino Purulenta (Neisseria gonorrhoeae) durante il passaggio nel canale del parto in presenza di un’infezione da neisseria gonorrea, Forma neonatale in questo caso faccio terapia sistemica con Profilassi alla Credè cefalosporina, perché queste forme si (nitrato d’argento al 2%) manifestano con una reazione congiuntivale molto importante intensa secrezione muco- Terapia sistemica !!!! (ceftriaxone) purulenta e molto rapidamente con una lesione corneale infettiva che distrugge la cornea o ne altera la trasparenza, quindi senza terapia adeguata sono destinati a fare il trapianto di cornea, o quasi. È opportuno tratta con qualcosa che possa sterilizzare, per tanti anni si è usato il nitrato d’argento che però è irritante e quindi adesso la proﬁlassi si fa con altre sostanze. Molte volte le congiuntiviti batteriche tendono a cronicizzare : abbiamo una iperemia diﬀusa, una Congiuntiviti batteriche blefarite spesso associata che si vede dal margine palpebrale arrossato e se abbassiamo la palpebra c’è intensa iperemia della congiuntiva tarsale superiore e inferiore. croniche Non dimentichiamo che spesso si associa la stenosi delle vie lacrimali, questa fa si che ci sia una mancata risoluzione del processo infettivo perché le vie lacrimali tendono ad infettarsi in continuazione. 49 / 222 CONGIUNTIVITI VIRALI Si presentano in forma molto diﬀerente Virali dalle forme batteriche. – Adenovirus Febbre faringo- Le batteriche hanno intensa secrezione congiuntivale muco purulenta, mentre le virali hanno una Cheratocongiuntivite iperemia congiuntivale molto più diﬀusa, epidemica spesso emorragie sottocongiuntivali, una secrezione siero mucosa lieve e si associano a inﬁammazioni faringee; Sono molto contagiose colpiscono prevalentemente in stagioni fredde. Inoltre queste congiuntiviti virali coinvolgono spesso la cornea nel processo inﬁammatorio, dando lesioni caratteristiche, ci può essere anche riduzione acuità visiva. Possono essere date anche da herpes simplex e zoster CONGIUNTIVITI ALLERGICHE Congiuntiviti Sono molto frequenti e fastidiose, ne abbiamo Allergiche diversi tipi, la stagionale, primaverile, atopica, – Rinocongiuntivite allergica stagionale giganto-papillare, tutte hanno sintomi modesti – Congiuntivite primaverile ma continui e di diﬃcile risoluzione se non ben – Congiuntivite atopica trattate. – Congiuntivite giganto-papillare Bruciore, prurito e modesta secrezione. Il prurito è un sintomo fondamentale delle forme Sintomi allergiche che le distingue, ci permette di fare – bruciore, prurito, modesta secrezione diagnosi diﬀerenziale spesso. Ci sono anche delle papille a livello della congiuntiva tarsale, aspetto molto regolare, possono essere di dimensioni importanti, e queste papille possono rimaner per molto tempo. Le papille sono responsabili di molti sintomi che il pz riferisce, infatti strusciano sulla congiuntiva bulbare e sulla cornea creando danno, si trovano spesso nei pz portatori cronici di lenti a contatto. Lesioni della congiuntiva bulbare A sinistra una pinguecola, una piega della Pinguecola Pterigion congiuntiva che forma una piccola rilevatezza soprattutto nella regione nasale, questa può tendere ad inﬁammarsi, spesso benigna. Possono essere rimosse con chirurgia ma non si fa di solito Pterigion : nasce al margine della cornea e tende a crescere verso il centro, non crea problemi di solito se non per il fatto che essendo rilevata e irrorata tende a inﬁammarsi e diventa rossa, se arriva all’apice corneale è un problema per la vista. 50 / 222 Questa lesione non si sa perché viene. Molto spesso bilaterale e molto frequente in America centrale. Si toglie in maniera semplice perché c’è uno spazio libero tra la cornea e questa piega della congiuntiva Se tolta non in maniera corretta può recidivare, soprattutto se di grandi dimensioni. Se sono piccole non si trattano di solito, se crescono si devono trattare prima che siano troppo grandi. Crescono nella parte mediale anche queste di solito, se non mediali sono secondarie a ustioni e traumi. Dermoide epibulbare Dermoide epibulbare : crescita ectopica di tessuto, qui dentro possiamo trovare qualsiasi tessuto, sono congenite e si tolgono quando il bambino è piccolo. Neoplasie congiuntiva : Non è raro vedere delle pigmentazioni della congiuntiva, ovvero dei nei della congiuntiva, e sono quasi sempre lesioni benigne che vanno solo seguite nel tempo. Raramente ci possono essere carcinomi in situ e melanomi, anche non pigmentati come vediamo in Carcinoma in situ basso. (displasia congiuntivale intraepiteliale) Questi melanomi della congiuntiva, abbastanza rari, ma non rarissimi tendono a crescere superﬁcialmente e non dare metastasi, diﬃcilmente penetrano nella sclera. Possono essere escissi Melanoma della semplicemente dopo esame bioptico. congiuntiva Gli unici melanomi pericolosi sono quelli che crescono al canto interno vicino alla piramide nasale perché qui ci sono dei linfatici e quindi possono dare metastasi a distanza attraverso le vie linfatiche. Comunque in genere le lesioni congiuntivali non danno metastasi. Quelli che crescono nel canto interno possono essere più pericolosi perché possono dare diﬀusione linfatica. Metastasi precoci lontane dalla congiuntiva, in particolari i linfatici portano le cellule a livello faringeo, per cui il melanoma della congiuntiva che cresce al canto interno può metastatizzare al faringe. In ogni caso se trattati adeguatamente questi melanomi hanno una buona prognosi visiva, anche se di grandi dimensioni. Si rimuovono con incisione della congiuntiva oltre i margini della lesione e poi intorno si tratta con crioterapia per trattare eventuali cellule rimaste. 51 / 222 OCULISTICA 7/10/2021 Sbobinatore: Federico Corsi, Revisionatore: Francesco Pagliaro CORNEA La cornea è la prima struttura che la luce incontra per arrivare alla retina ed ha due caratteristiche fondamentali: 1) è trasparente, 2) non è vascolarizzata. Ha un diametro di circa 11mm ed è spessa al centro 0,53mm e il suo spessore cresce in periferia. La cornea ha un’importante funzione ottica: ha un potere convergente di circa 40 diottrie; quindi, la luce entrando viene fortemente concentrata verso la retina e per questo un cambiamento anche minimo della sua forma provoca un grosso spostamento del fuoco dei raggi luminosi. È costituita principalmente da una parte stromale, la quale è rivestita esternamente da un epitelio pavimentoso ed internamente da un endotelio monostratificato, entrambi poggianti su una membrana propria, che è la membrana di Bowman per l’epitelio pavimentoso e la membrana di Descemet per l’endotelio. Lo stroma è strutturato in maniera molto regolare per mantenere la sua perfetta trasparenza. È costituito da un insieme di fibre collagene (70%) con una piccola componente cellulare, i cheratociti, che sono cellule che producono il collagene, e le fibre nervose, che sono un elemento molto importante. La cornea è riccamente innervata, tant’è che in rapporto al volume, è la struttura più innervata del nostro organismo. Questa ricca innervazione è importante per la funzione riflessa della cornea, che è estremamente sensibile a stimoli di varia natura. Lo stroma è costituito da lamelle di fibre collagene di tipo 1,3,5 e 7 molto sottili, che sono immerse in una matrice ricca di cheratociti e glicosaminoglicani, le fibrille sono parallele all’interno di ciascuna lamella. 52 / 222 La regolare apposizione di queste lamelle garantisce la loro trasparenza e questo è fondamentale, perché se la cornea si opacizza, perde la sua trasparenza e si vede male. Una caratteristica che ci tengo a precisare ancora è la mancanza assoluta di vascolarizzazione. Un’altra peculiarità fondamentale della cornea è il suo contenuto in acqua, cioè il suo stato di idratazione. La cornea è a contatto attraverso l’epitelio con l’aria esterna e scambia ossigeno con l’esterno, non è vascolarizzata, però è un tessuto vivente ricco di cheratociti e di fibre nervose, allora da dove prende l’ossigeno? La parte anteriore della cornea scambia ossigeno con l’aria in continuazione, ed è per questo che l’applicazione della lente a contatto è in qualche modo “nociva” per la superficie corneale, perché induce una leggera ipossia, soprattutto quando la lente ha poca capacità di scambiare ossigeno (sulla lente a contatto è riportato sempre un valore che indica la permeabilità all’ossigeno della lente), per questo motivo è consigliabile andare a letto almeno un’ora dopo essersi tolti le lenti a contatto portate per tutta la giornata. Infatti, durante la giornata le lenti a contatto inducono una leggera ipossia della cornea, se poi quando si va a dormire si chiudono le palpebre subito dopo essersi tolti le lenti, la cornea continua ad andare in ipossia e questo può tradursi in sofferenza dell’epitelio corneale. La parte posteriore della retina, ovvero lo stroma e l’endotelio, assumono ossigeno e gli altri nutrienti dal liquido con cui sono a contatto, ovvero dall’umor acqueo, che penetra nella cornea in una quantità che deve essere mantenuta costante, e questa funzione la svolge l’endotelio corneale, che attraverso pompe ioniche funge da filtro per la penetrazione di acqua e ossigeno nello stroma corneale. Con la lampada a fessura (o biomicroscopio) noi riusciamo a vedere la cornea e la normale struttura corneale. La lampada a fessura è un microscopio ad ingrandimento variabile, binoculare, con possibilità di inserire dei filtri particolari e con la possibilità di orientare il fascio di luce da perfettamente verticale a tangenziale alla superficie oculare in modo da studiare le varie strutture. 53 / 222 PATOLOGIA TRAUMATICA CORNEALE Iniziamo con la patologia traumatica corneale, che è molto frequente. Nella slide potete vedere un’abrasione corneale, c’è un’ampia area di assenza di epitelio corneale. Queste condizioni sono estremamente dolorose, perché in questo modo vengono esposti i nervi corneali che sono molto numerosi. Questa situazione vista alla lampada a fessura è evidente, se fosse più piccola in casi particolari potremmo utilizzare un colorante, che è la fluoresceina, che si lega allo stroma sottostante e lo colora (non aderisce all’epitelio) nel punto in cui manca l’epitelio. Le lesioni epiteliali si riparano spontaneamente in poche ore, si utilizzando degli antibiotici per evitare delle sovra infezioni, ma sostanzialmente l’epitelio ha la capacità di rigenerarsi molto rapidamente e quindi di richiudere l’interruzione epiteliale. La lesione è molto dolorosa a causa della stimolazione delle fibre nervose corneali da parte della palpebra che si muove sopra, per questo in alcuni casi è possibile applicare una lente a contatto in maniera tale da formare un corpo unico e da evitare lo sfregamento da parte della palpebra, ma bisogna stare molto attenti, perché se la manovra non è completamente sterile si possono portare dei germi nella lesione e causare un’infezione. Altra lesione traumatica molto frequente sono i corpi estranei che si infliggono nella cornea, in questi casi è facile la rimozione di questi corpi estranei con un ago sterile dopo aver utilizzato un anestetico locale. 54 / 222 Queste due situazioni (le abrasioni e i corpi estranei) sono delle lesioni che nella stragrande maggioranza dei casi si risolvono spontaneamente e molto rapidamente anche se sono molto dolorose, ma costituiscono un fattore predisponente alla comparsa di infezioni corneali perché provocano un’interruzione dell’epitelio. La nostra superficie oculare è molto resistente alle infezioni, la possibilità che avvengano delle infezioni è abbastanza bassa. Per quanto riguarda la cornea il primo momento di difesa è l’integrità dell’epitelio, perché se l’epitelio è perfettamente integro i germi non riescono a penetrarlo, salvo casi rarissimi (es Neisseria Gonorrhoeae penetra l’epitelio anche se questo è perfettamente integro). L’uso eccessivo o scorretto delle lenti a contatto può provocare una sofferenza dell’epitelio, un corpo estraneo e un trauma provocano un’interruzione dell’epitelio e quindi questo costituisce un fattore predisponente all’impianto di germi sullo stroma corneale. I fattori predisponenti per le infezioni corneali sono: i traumi, al primo posto, l’uso di lenti a contatto, patologia degli annessi oculari, ovvero qualcosa di anomalo nelle palpebre, nelle ciglia o nelle vie lacrimali, può riguardare la forma di questi o come si muovono. Ad esempio, se le palpebre non si muovono la cornea rimane esposta, si secca e l’epitelio si screpola, questo accade anche se manca una parte di palpebra, oppure se c’è un ectropion in cui la palpebra non copre più l’occhio. Se c’è un entropion le ciglia strofinano sulla cornea e possono danneggiarla. Se le vie lacrimali sono chiuse il film lacrimale ristagna e si infetta, i germi proliferano e possono dare infezione corneale, un’alterazione del film lacrimale stesso può causare secchezza oculare con interruzione dell’epitelio ed infezione, esoftalmo: l’occhio protrude e quindi è meno protetto dalle palpebre e tende a seccarsi e per questo è più facile avere un’interruzione dell’epitelio con infezione, congiuntiviti, blefariti, blefaro-congiuntiviti. 55 / 222 CHERATITI INFETTIVE L’interruzione dell’epitelio corneale rappresenta il fattore predisponente più importante per un’infezione corneale, come seconda causa abbiamo le lenti a contatto (che possono causare anch’esse lesioni dell’epitelio corneale). La sequenza per un’infezione corneale è: interruzione dell’epitelio corneale → penetrazione di patogeni → ascesso corneale → può formarsi un’ulcera corneale → una volta trattata, l’ulcera dà luogo ad una cicatrizzazione con perdita della trasparenza corneale ed alterazione visiva. Ora vediamo cosa succede quando c’è una cheratite infettiva. Innanzitutto, quando l’occhio si infiamma diventa rosso, si ha un’iperemia, ma quello che si deve notare è come l’arrossamento può essere differente in base al tipo di infiammazione che abbiamo, infatti in una congiuntivite l’occhio diventa molto rosso (come quello in alto nella slide), un rossore diffuso molto intenso e spesso anche lontano dalla radice della cornea. Invece nelle infezioni corneali l’iperemia è concentrata soprattutto intorno alla radice della cornea (iniezione pericheratica), il resto dell’occhio è abbastanza chiaro, (oltre che nelle cheratiti, questo quadro si può avere anche nelle uveiti anteriori). Inoltre, una cheratite si associa a dolore perché la cornea è molto innervata, a lacrimazione e a fotofobia (fastidio agli stimoli luminosi). Questi sono segni e sintomi che fanno distinguere bene una cheratite da una congiuntivite. Le congiuntiviti spesso ci preoccupano meno perché nella maggior parte dei casi sono auto risolutive e non penetrano nella superficie oculare, mentre le cheratiti possono avere delle conseguenze. Le cheratiti possono essere di diverso tipo: batteriche, virali, fungine, da protozoi. 56 / 222 C’è una maggiore prevalenza di alcuni patogeni in base all’età, ma in realtà in molti casi sono germi comuni, saprofiti della congiuntiva che diventano virulenti, poi si ha variazione anche in base alle zone geografiche. Importante è ricordare che la Neisseria Gonorrhoea può penetrare la cornea in assenza di interruzioni dell’epitelio e questo è un caso eccezionale. I portatori di lenti a contatto sono una categoria a parte, in genere hanno delle brutte infezioni, innanzitutto perché molti hanno scarsa igiene. Quando abbiamo un’infezione da lente a contatto, andiamo a fare la coltura di germi nel recipiente della lente stessa. Le infezioni da lenti a contatto sono molto frequenti in pazienti che usano lenti a ricambio quindicinale o mensile, perché queste sono molto porose ed assorbono molto, allora se abbiamo le mani sporche e contaminiamo la lente a contatto, questa rimane contaminata. Ciò invece è molto più difficile che accada nelle lenti annuali, perché sono lenti rigide che assorbono poco, anche le lenti a ricambio giornaliero sono più sicure sotto questo punto di vista. Un’infezione corneale quindi parte da un’abrasione corneale in cui si innestano dei germi che formano un infiltrato corneale (ascesso corneale), il paziente vede poco, gli fa male l’occhio, ha lacrimazione e ha iperemia congiuntivale intensa soprattutto intorno alla radice corneale (iniezione pericheratica). Questo che vedete nella slide è un ascesso corneale, molto probabilmente di un paziente portatore di lenti a contatto. 57 / 222 In quest’altra slide l’infezione è un po’ più profonda, si vede bene l’iniezione pericheratica, ma possiamo notare anche un’altra cosa in questo paziente che molto probabilmente non è neanche portatore di lenti a contatto, ma presenta un’iperemia della congiuntiva tarsale, ha una blefarite, infatti il margine palpebrale è rosso. Il margine palpebrale non è rosso perché il paziente ha una cheratite, ma piuttosto è il contrario, ovvero questa blefarite cronica dà un’infiammazione cronica che provoca un’erosione dell’epitelio corneale e i germi che proliferano sulla superficie della palpebra hanno infettato la superficie corneale (blefaro-congiuntivite complicata con cheratite). La terapia di un paziente con una cheratite batterica è una terapia topica, perché se somministrassimo un antibiotico per via sistemica la quantità di farmaco che raggiunge la zona è molto bassa. Si instilla il collirio più volte al giorno per raggiungere una concentrazione elevata in loco. - Quindi la terapia è topica, antibiotica e ad ampio spettro. Se

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