نشانه شناسی و معاینات بالینی PDF

‫ارزیابی سالمت و معاینه جسمی‬ ‫چرا بررسی وضعیت سالمت؟‬ ‫‪ ‬تعیین اینکه مراجعه کننده بیمار است یا سالم است؟‬ ‫‪ ‬اگر بیمار است‪:‬‬ ‫‪ ‬تعیین میزان و شدت بیماری‬ ‫‪ ‬تعیین اولویت بندی‬...

‫ارزیابی سالمت و معاینه جسمی‬ ‫چرا بررسی وضعیت سالمت؟‬ ‫‪ ‬تعیین اینکه مراجعه کننده بیمار است یا سالم است؟‬ ‫‪ ‬اگر بیمار است‪:‬‬ ‫‪ ‬تعیین میزان و شدت بیماری‬ ‫‪ ‬تعیین اولویت بندی‬ ‫‪ ‬تعیین نوع بیماری‬ ‫‪ ‬تعیین عامل بیماری‬ ‫‪ ‬تعیین اقدامات تشخیصی مورد نیاز‬ ‫‪ ‬تعیین اقدامات درمانی مورد نیاز‬ ‫‪ ‬ارزشیابی اقدامات انجام شده‬  ‫ارزیابی سالمت و معاینه جسمی‬ ‫چگونه؟‬ ‫ تاریخچه سالمتی ( ‪)History‬‬ ‫شرح حال گیری‬ ‫ معاینه فیزیکی (‪)Clinical examination‬‬ ‫‪ ‬مشاهده ( ‪)Inspection‬‬ ‫‪ ‬لمس ( ‪)Palpation‬‬ ‫‪ ‬سمع ( ‪)Auscultation‬‬ ‫‪ ‬دق (‪)Percussion‬‬ ‫ آزمایشات تشخیصی (‪)Para clinical examination‬‬ ‫‪ ‬آزمایشات شیمیایی و بیوشیمی‬ ‫‪ ‬انواع گرافی ها‬ ‫‪ ‬اسکن ها و‪......‬‬  ‫گرفتن تاریخچه سالمتی‬ ‫گرفتن شرح حال بیماران‬ ‫‪ ‬شرح حال بیماران‪ ،‬اصلی ترین پایه تشخیص و درمان بیماران است و یکی از روش های پزشکان در تمامی طول تاریخ‬ ‫برای رسیدن به تشخیص صحیح بیماری بوده است‪.‬اهمیت این موضوع به حدی است که از دیر باز جزء اولین‬ ‫آموزههای حکما و طبیبان به دانشجویان علم پزشکی می باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬چگونگی ارتباط با بیماران و اخذ شرح حال‪ ،‬یکی از اولویتهای مهم آموزشی در حال حاضر می باشد که برای بهتر‬ ‫شدن آن‪ ،‬روشهای گوناگونی تهیه و به کار گرفته شده است ‪.‬‬ ‫گرفتن تاریخچه سالمتی‬  ‫گرفتن تاریخچه سالمتی‬ ‫انواع ارزیابی وضعیت سالمت‬ ‫‪ )1‬جامع ( ‪:)Comprehensive‬‬ ‫‪ ‬جهت بیماران جدید‬ ‫‪ ‬جهت ارزیابی یک مشکل با علل احتمالی گوناگون‬ ‫‪ ‬جهت ارزیابی تمام سیستم ها‬ ‫‪ )2‬متمرکز( ‪: )Focused or problem oriented‬‬ ‫‪ ‬جهت بیمارانی که برای یک مشکل خاص مراجعه کرده اند مصاحبه محدودتر که مناسب آن مشکل خاص باشد‬ ‫مناسب تر است‪.‬‬ ‫‪ ‬جهت بیماران مزمن‪ ،‬مصاحبه ای متمرکز بر خود درمانی های بیمار‪ ،‬پاسخ به درمان‪ ،‬ظرفیت عملکردی‬ ‫‪ ‬مصاحبه جهت جمع آوری اطالعات از یک سیستم‬ N MM JJNHSXCXGVVFCX CGFCCD VBVBGCBNM  ‫سایر نکات مصاحبه‬ ‫به گفته های بیمار به دقت گوش دهید‪.‬‬ ‫ ‬ ‫با کسی که در حال صحبت کردن با او می باشید ارتباط چشمی برقرار‬ ‫ ‬ ‫کنید‪.‬‬ ‫سواالت اولیه بر مشکل اصلی بیمار تکیه کند‪.‬‬ ‫ ‬ ‫حرکت از سؤاالت باز به سمت سؤاالت متمرکز (حرکت از کل به جزء)‬ ‫ ‬  ‫نکات مصاحبه‬ ‫نمونه یک مصاحبه صحیح‬ ‫‪ ‬با سؤالی باز شروع کنید‪:‬‬ ‫‪ ‬در مورد احساس ناراحتی درقفسه سینه ات به من بگو!‬ ‫‪ ‬دیگر چه!‬ ‫‪ ‬درد را در کجا احساس کردی؟‬ ‫‪ ‬آیا جای دیگر هم درد می کند؟ آیا به جایی انتشار می یابد؟‬ ‫سؤاالت جهت دار نباید سواالت راهنمایی کننده باشند که پاسخی در خود داشته باشند یا‬ ‫مطرح کننده پاسخ مورد نظر ما باشند‬ ‫به عنوان مثال‪ :‬آیا دردت بهتر شده؟ بهتر شده نه؟‬ ‫در مدفوعت خون نداشتی؟ داشتی؟‬  ‫نکات مصاحبه‬ ‫❖ در صورت نیاز سواالتی بپرسید که یک پاسخ درجه بندی شده را به جای یک پاسخ ساده‬ ‫طلب می کنند‪.‬‬ ‫‪-‬چند پله را می توانی باال ببری قبل از اینکه تنگی نفس بگیری؟‬ ‫صحیح تر از‪:‬‬ ‫‪-‬آیا در حین باال رفتن از پله ها تنگی نفس می گیری؟‬ ‫❖ گاهی بیماران بدون کمک کردن کامال ناتوان از توصیف نشانه هایشان هستند در چنین‬ ‫مواردی پاسخهای چند گزینه ای پیشنهاد کنید‪.‬‬ ‫‪-‬آیا درد تو حالت مبهم‪ ،‬تیز‪ ،‬فشاردهنده‪ ،‬سوزشی‪ ،‬یا انفجاری دارد؟‬ ‫حداقل دو پاسخ ممکن فراهم کنید‪.‬‬ ‫‪-‬آیا با سرفه ات خلط باال می آوری یا خشک است؟‬  ‫نکات مصاحبه‬ ‫❖ روشن سازی آنچه بیمار می گوید‪:‬گاهی بیماران از کلماتی استفاده می کنند که مبهم است‬ ‫یا واضح نیست‪.‬برای فهمیدن منظورشان از انها توضیح بخواهید‪.‬‬ ‫‪-‬دقیقاً منظورتان از آنفلوآنزا چه بود؟‬ ‫❖ تشویق بیمار با ادامه دهنده ها‪ :‬با نحوه نشستن‪ ،‬حالت دستها و صورت یا بعضی لغات‬ ‫بیمار راتشویق کنید که بیشتر حرف بزند‪.‬‬ ‫‪-‬خم شدن به سمت بیمار‬ ‫‪-‬گفتن کلماتی مانند ”ادامه بدهید“ ‪” ،‬دارم گوش میدم“‬ ‫‪-‬تکرار اخرین کلمات بیمار‬ ‫بیمار‪ :‬درد بدتر شد و شروع کرد به پخش شدن‪.‬‬ ‫پرستار‪ :‬پخش شد؟!‬  ‫نکات مصاحبه‬ ‫❖ ارتباط غیر کالمی‪ :‬ارتباطات غیر کالمی سر نخهای مهمی در مورد‬ ‫احساسات و عواطف به ما می دهند‪.‬به ارتباط چشمی‪ ،‬تظاهرات‬ ‫صورت‪ ،‬وضعیت قرارگیری بدن‪ ،‬وضعیت سر‪ ،‬حرکاتی مانند لرزیدن‪،‬‬ ‫نحوه قرارگیری دست ها و پاها توجه کنید‪.‬‬  ‫تهیه شرح حال به روش ‪SAMPLE‬‬ ‫(عالیم و نشانه های بیمار ) ‪S: Signs & symptom‬‬ ‫(حساسیت ها) ‪A: Alergies‬‬ ‫(داروهای مورد مصرف ) ‪M: Medications‬‬ ‫(سوابق گذشته بیماری ) ‪P: Past History‬‬ ‫(آخرین مواد غذایی که بیمار خورده) ‪L: Last oral intake‬‬ ‫(آنچه باعث مراجعه فرد شده است) ‪E: Events‬‬ ‫بررسی عالیم و نشانه ها به شیوه‪: OPQRST‬‬ ‫‪onset :O‬زمان وقوع مشکل‬ ‫‪ provorse & Paliations :P‬عوامل تشدید کننده و تخفیف دهنده عالیم‬ ‫‪ Quality :Q‬کیفیت و چگونگی عالیم‬ ‫‪ Radiations :R‬انتشار عالیم‬ ‫‪ severity :S‬یا شدت عالیم‬ ‫‪ Time :T‬زمان و طول مدت وجود عالیم‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫اطالعات خام مقدماتی ( ‪)Basic data‬‬ ‫‪(1‬‬ ‫شکایت اصلی ( ‪)Chief complaint‬‬ ‫‪(2‬‬ ‫بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫‪(3‬‬ ‫شرح حال بیماری های قبلی ( ‪)Past history‬‬ ‫‪(4‬‬ ‫وضعیت کنونی سالمتی‬ ‫‪(5‬‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -1‬اطالعات خام مقدماتی ( ‪)Basic data‬‬ ‫‪ ‬برای مستند سازی الزم است‬ ‫‪ ‬زمان و تاریخ ویزیت یا معاینه باید مشخص باشد‬ ‫‪ ‬سن‪ ،‬جنس‪ ،‬نژاد‪ ،‬محل تولد‪ ،‬شغل بیمار باید تعیین شود‬ ‫‪ ‬منبع دریافت اطالعات ( بیمار‪ ،‬بستگان‪ ،‬دوست‪ ،‬همراه‪ ،‬امدادگر‪ ،‬پلیس‪ ،‬مدارک پزشکی و‪)......‬‬ ‫‪ ‬قابل اعتماد بودن اطالعات باید تعیین شود‬ ‫‪ -2‬شکایت اصلی ( ‪)Chief complaint‬‬ ‫‪ ‬شکایت اصلی درد‪ ،‬ناراحتی یا اختالل عملکردی است که باعث مراجعه بیمار یا درخواست کمک می شود‬ ‫‪ ‬شکایت اصلی عالمت یا نشانه ای است که توسط بیمار یا فرد همراه بیمار بیان می شود‬ ‫‪ ‬شکایت اصلی با مشکل اولیه ( ‪ )Primary problem‬فرق دارد‬ ‫‪ ‬مشکل اولیه علت اصلی شکایت بیمار است‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -3‬بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫ بررسی جزییات شکایات بیمار‬ ‫‪ ‬شروع مشکل ( ‪)Onset‬‬ ‫‪ ‬عوامل تغییر دهنده (محرک یا مسکن) مشکل (‪)Provocation & Palliation‬‬ ‫‪ ‬کیفیت مشکل (‪)Quality‬‬ ‫‪ ‬محل یا ناحیه مشکل‪ /‬محل انتشار (‪)Region/Radiation‬‬ ‫‪ ‬شدت مشکل (‪)Severity‬‬ ‫‪ ‬مدت زمان ایجاد مشکل (‪)Time‬‬ ‫‪ ‬عالیم همراه (‪)Associated Symptoms‬‬ ‫‪ ‬عالیم مرتبط منفی (‪)Pertinent Negatives‬‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -3‬بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫ شروع مشکل ( ‪)Onset‬‬ ‫‪ ‬ناگهانی یا تدریجی‬ ‫‪ ‬وضعیت بیمار در زمان شروع عالیم (ورزش‪ ،‬کار‪ ،‬استراحت‪ ،‬خواب)‬ ‫ عوامل تغییر دهنده (محرک یا مسکن) مشکل ( & ‪Provocation‬‬ ‫‪)Palliation‬‬ ‫‪ ‬چه چیزی شکایت بیمار را بوجود آورده است؟‬ ‫‪ ‬چه چیزی مشکل بیمار را تشدید می کند؟‬ ‫‪ ‬چه چیزی مشکل بیمار را کمتر می کند؟‬ ‫‪ ‬ارتباط مشکل بیمار با غذا خوردن‪ ،‬با تغییر وضعیت بدن‪ ،‬با فعالیت‪ ،‬با‬ ‫مصرف داروها؟‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -3‬بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫ کیفیت مشکل (‪)Quality‬‬ ‫‪ ‬درک و توصیف بیمار از مشکل یا بیماری خود‬ ‫‪ ‬درد خورد کننده‪ ،‬پاره کننده‪ ،‬فشارنده‪ ،‬مالشی‪ ،‬پیچشی‪ ،‬تیز‪ ،‬مبهم‪،‬‬ ‫‪ ‬احساس طپش قلب‪ ،‬احساس ضربان در سر‪ ،‬احساس کوفتگی و خردشدن‬ ‫استخوانها‬ ‫ محل یا ناحیه مشکل‪ /‬محل انتشار (‪)Region/Radiation‬‬ ‫‪ ‬محل عالمت کجاست؟‬ ‫‪ ‬آیا به جای دیگری انتشار دارد؟‬ ‫‪ ‬آیا خود بخودی درد دارد یا تندرنس دارد؟‬ ‫‪ ‬درد منتشر است یا در نقطه خاصی متمرکز است؟‬ ‫‪ ‬آیا درد ارجاعی است؟‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -3‬بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫ شدت مشکل (‪)Severity‬‬ ‫‪ ‬به میزان و حدت درد یا ناراحتی احساس شده توسط بیمار اشاره دارد‪.‬‬ ‫‪ ‬مشکل بیمار تا چه حد بد و آزار دهنده است؟‬ ‫‪ ‬آیا این درد یا مشابه آنرا قبال تجربه کرده است؟‬ ‫‪ ‬آیا با پرت کردن حواس بیمار شدت درد تغییر می کند؟‬ ‫‪ ‬آیا بیمار آرام است یا از شدت درد به خود می پیچد؟‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ -3‬بیماری کنونی ( ‪)Present illness‬‬ ‫ مدت زمان ایجاد مشکل (‪)Time‬‬ ‫‪ ‬مشکل بیمار از چه زمانی شروع شده است؟‬ ‫‪ ‬آیا مشکل بیمار مداوم است یا متناوب است؟‬ ‫‪ ‬آیا بتدریج در حال افزایش یا کاهش است؟‬ ‫ عالیم همراه (‪)Associated Symptoms‬‬ ‫‪ ‬عالیم همراه دیگر که با مشکل بیمار در ارتباط هستند مشخص کنید ‪.‬درد‪ ،‬خفگی‪ ،‬تنگی نفس‪ ،‬استفراغ‪،‬‬ ‫اسهال‪ ،‬درد شکم‪ ،‬سرگیجه و ‪......‬‬ ‫ عالیم مرتبط منفی (‪)Pertinent Negatives‬‬ ‫‪ ‬یعنی عالیم که بودن یا نبودن آن تشخیص بیماری را منتفی می کنند‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ )4‬شرح حال بیماری های قبلی ( ‪)Past history‬‬ ‫‪‬وضعیت عمومی سالمتی‬ ‫‪‬بیماری های نوجوانی و جوانی‬ ‫‪ ‬کودکی‬ ‫‪‬بیماری های روان شناختی‬ ‫‪‬تصادفات یا حوادث احتمالی‬ ‫‪‬سابقه اعمال جراحی یا بستری در بیمارستان‬  ‫اجزای شرح حال‬ ‫‪ )5‬وضعیت کنونی سالمتی‬ ‫‪ ‬مجموعه عوامل و رویدادهایی است که به نوعی به بیماری کنونی می تواند‬ ‫مرتبط باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬داروهای مصرفی‬ ‫‪ ‬آلرژی ها‬ ‫‪ ‬مصرف سیگار و سایر دخانیات‬ ‫‪ ‬مصرف الکل و سایر مواد مشابه‬ ‫‪ ‬رژیم غذایی بیمار‬ ‫‪ ‬وضعیت واکسیناسیون‬ ‫‪ ‬الگوهای خواب‬ ‫‪ ‬ورزش و فعالیت های اوقات فراغت‬ ‫‪ ‬خطرات محیطی‬  ‫تهیه فهرستی از مشکالت‬ ‫‪ ‬بعد از گرفتن شرح حال و ارزیابی بیمار یک فهرست از مشکالت فعال و غیر فعال تهیه‬ ‫کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬فعال ترین و شدیدترین مشکالت را به همراه تاریخ شروع ذکر کنید‪.‬‬ ‫‪ ‬تقدم را در مشکالت مشخص نمایید‪.‬در واقع الویت بندی کنید و مشکالتی که نیازمند‬ ‫توجه آنی هستند مشخص نمایید‪.‬‬ ‫مثال‪ :‬بعد از گرفتن شرح حال از خانم ‪ X‬بر اساس الویت لیست مشکالت تهیه شد‪:‬‬ ‫سر دردهای میگرنی‬ ‫افزایش فشارخون‬ ‫سیستوسل به همراه بی اختیاری ناشی از استرسهای گهگاهی‬ ‫افزایش وزن‬ ‫مشکالت خانوادگی‬ ‫درد کمری‬ ‫استفاده از تنباکو‬ ‫وریدهای واریسی‬ ‫سابقه پیلونفریت راست‬ ‫حساسیت به امپی سیلین‬  ‫حساسیت فرهنگی‬ ‫‪ ‬در بررسی و معاینه جسمی‪ ،‬باید تفاوت های فرهنگی مددجویان را در نظر گرفته و به‬ ‫فرهنگ آنها احترام بگذارید‪.‬‬ ‫‪ ‬حین معاینه و گرفتن تاریخچه باید باورهای بهداشتی‪ ،‬استفاده از درمان های جایگزین‪،‬‬ ‫عادات غذایی‪ ،‬ارتباط با خانواده و راحتی مددجو را در نظر گرفت‪.‬‬ ‫‪ ‬پرستاران باید از فرهنگهای مختلف آگاه بوده و از کلیشه سازی مددجویان بر اساس جنس یا‬ ‫نژاد پرهیز نمایند‪.‬‬ ‫‪ ‬پرستاران باید از اختالالت شایع در جمعیت ها و نژادهای مختلف آگاه باشند‪.‬‬ ‫‪ ‬آگاهی از ویژگیهای جسمی در نژادهای مختلف اهمیت دارد‪.‬‬  ‫شرح حال روانی اجتماعی‬ ‫‪ ‬در بررسی بیماران باید ساختار حمایتی مددجو شامل خانواده‪ ،‬دوستان و حمایت های‬ ‫اجتماعی نیز بررسی شود‪.‬‬ ‫‪ ‬وضعیت اقتصادی و اجتماعی و ازدواج فرد نیز ارزیابی می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬مسائل عاطفی و روان شناختی فرد نیز بررسی می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬به فعالیت های مذهبی مددجو نیز که نمودی از شرایط روحی اوست توجه کنید‪.‬‬ ‫معاینه فیزیکی‬ ‫وضعیت رایج قرار گیری بیماران موقع معاینه‬  ‫مشاهده ( ‪)INSPECTION‬‬ ‫‪ ‬بررسی وضعیت سالمت با استفاده از حس بینایی‬ ‫‪ ‬چشم غیر مسلح یا مسلح (عینک‪ ،‬ذره بین)‬ ‫‪ ‬محیط باید نور کافی داشته باشد‬ ‫‪ ‬مشاهده باید سیستماتیک انجام شود‬ ‫‪ ‬ساده ترین و پر استفاده ترین روش است‬ ‫‪ ‬معاینه کننده باید هر قسمت از بدن را به طور کامل و منظم در معاینه نگاه‬ ‫کند‬ ‫‪ ‬روشنایی خوب محیط و قابل رویت بودن منطقه معاینه برای نگاه کردن‬ ‫دقیق و صحیح ضروری است‬ ‫‪ ‬هر قسمت از بدن را از نظر اندازه‪ ،‬شکل‪ ،‬وضعیت‪ ،‬تقارن با ناحیه مقابل آن و‬ ‫از نظر وجود هر نوع مسائل غیر طبیعی باید نگاه کرد‪.‬‬ ‫‪ ‬وضعیت عمومی‪ ،‬ظاهر فرد‪ ،‬شکل بدن‪ ،‬حاالت چهره‪ ،‬ساختمان بدن‪ ،‬تغیرات‬ ‫رنگ‬  ‫سایر نکات مربوط به لمس (‪)PALPATION‬‬ ‫‪ ‬استفاده از دست غالب یا مسلط‬ ‫‪ ‬بیمار در وضعیت راحت بوده و بطور مناسب پوشانده شود‬ ‫‪ ‬دمای دستها متناسب با دمای بدن بیمار باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬ناخن ها کوتاه و لمس به روش ارام صورت گیرد‪.‬‬ ‫‪ ‬لمس از نواحی غیر دردناک شروع شود‪(.‬لمس نواحی‬ ‫دردناک در انتهای کار)‬ ‫‪ ‬حین لمس به گفته ها‪ ،‬حاالت چهره و عکس العمل بیمار‬ ‫توجه شود‪.‬‬ ‫‪ ‬تشخیص و تفسیر آنچه که حس شده مهم است‪.‬‬  ‫دق (‪)PERCUSSION‬‬ ‫‪ ‬به سطح بدن ضربه زده می شود تا صداهای قابل سمع و ارتعاشات قابل احساس استخراج و‬ ‫استنباط گردد‪.‬‬ ‫‪ ‬دق جهت تعیین اندازه و شکل اندامهای داخلی و اینکه تو خالی (پر از هوا) و یا تو پر (پر از مایع و‬ ‫یا جامد) است‪ ،‬استفاده می شود‪.‬‬ ‫‪ ‬در دق ضربه ها باید محکم‪ ،‬سریع و کوتاه باشد‪.‬‬ ‫‪ ‬دق ‪ 5‬نوع صدا ایجاد می کند از صدای بی نهایت مات(خمیری) تا صدای تمپان( طبل مانند)‬