Evaluación Del Paciente Hematológico PDF

Dra. Reyes 4/1/23 Evaluación del paciente hematológico Objetivos Aprender cómo evaluar un paciente para la orientación diagnóstica de un trastorno hematológico. - S...

Dra. Reyes 4/1/23 Evaluación del paciente hematológico Objetivos Aprender cómo evaluar un paciente para la orientación diagnóstica de un trastorno hematológico. - Signos y síntomas - Examen físico Laboratorio: - Pruebas generales - Pruebas específicas Dentro de la evaluación del paciente hematológico: - Buena historia clínica (no puede ser sustituida ni siquiera por todos los avances que ha tenido la medicina, mas si puede ser complementada). - Examen físico - Pruebas de laboratorio Hematología Ciencia que comprende el estudio de etiología, diagnóstico, tratamiento, pronóstico y la prevención de las enfermedades de la sangre y órganos hemolinfoproductores (médula ósea, ganglios linfáticos, bazo). En sentido general, es el estudio de las enfermedades de los elementos formes: glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas. El paciente hematológico debe ser evaluado como un ente integral. (integral significa que no solo podemos enfocarnos en la sangre, debemos pensar en los demás órganos y coordinar la historia, el examen físico y el laboratorio del paciente para poder enfocarnos en un diagnóstico y en un tratamiento). Es imprescindible valorar varios aspectos: - Historia clínica - Examen físico - Laboratorio y estudios complementarios Historia clínica - Debe realizarse de manera sistemática. (tiene que tener un orden, no se puede saltar pasos) - Da inicio a la relación con el paciente. (empatía entre el examinado y el examinador) - Objetivo: identificar lo que el paciente considera como un problema. (debemos escuchar al paciente) - Garantizar exactitud. (plasmar el porcentaje de exactitud que tenga los datos que da el paciente o su familiar. En otras palabras, es la veracidad de los datos que nos está proporcionando el paciente). - Datos generales (nombre, apellido, edad, sexo, direccion, etc.) - Motivo de consulta (hacemos mención de lo que dice el paciente sin desarrollarlo) - Historia de la enfermedad actual (orden cronológico con evolución de los síntomas, duración, que lo mejora o empeora, uso de medicamentos, etc.) - Revisión por sistema (cuestionamiento por sistema, es decir que buscamos por sistema la relación con ese síntoma) - Por ejemplo: si el paciente llega con dolor de cabeza podemos cuestionar: - ¿Le duelen los ojos? - ¿Ve borroso? - ¿Se tiene que acercar o alejar el libro? - ¿Lagrimea?  - Historia pasada (APP) → Antecedentes personales patológicos. - Historia familiar (AFP) → Antecedentes familiares patológicos. Datos generales - Edad: RN, niños, adultos, vejez. - Sexo: F, M. - Raza: muchas enfermedades hematológicas con base étnica. - Ubicación geográfica (aquí nos referiremos a la altitud; a nivel del mar o sobre el nivel del mar. La altitud afectará la saturación de oxígeno. A mayor altura, menor cantidad de oxígeno y a menor altura, mayor cantidad de oxígeno. Esto va a conllevar a la afectación de la hemoglobina; puesto que a mayor altura, más se deberán producir eritrocitos para poder compensar la falta de oxigenación). - Falta oxígeno → esto manda una señal a la médula ósea de producir más oxígeno como medida compensatoria. - No se puede comparar el hemograma de una persona que vive en el trópico o en el Caribe con una persona que vive en México, Bolivia, Chile, Perú, etc., puesto que las altitudes son distintas y por ende, en estas personas habrá una alteración (NO patológica, como una policitemia secundaria) a la hora de realizar estudios hematológicos. - Ocupación - Religión (hay religiones, como los testigos de Jehová, que consideran que la sangre es impura puesto que piensan que en ella se transmiten demonios; y si alguna persona llegara a recibir sangre de otra lo consideran impuro y no podrá entrar al Reino de los Cielos). - En el caso de un niño que se encuentra entre la vida y la muerte y requiera una transfusión sanguínea (perteneciendo a los testigos de Jehová, por ejemplo), el gobierno es el que tiene la potestad tomar esta decisión, no los padres. En nuestro país tenemos la ley que protege al niño y al adolescente. Los menores hasta los 18 años les corresponden al gobierno; y los padres no pueden tomar una decisión entre la vida y la muerte de esa magnitud. El gobierno pues, le da la autorización a la institución donde esté el menor para poder transfundir y los padres no se pueden oponer. - Viajes-procedencia - Alimentación Edad 1. RN: En el recién nacido podríamos diagnosticar ciertas enfermedades hematológicas: - Anemia hemolítica: ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, palidez, etc. - Trastorno de la coagulación: hematomas. 2. Niños: si tenemos un niño con expresión clínica de un cáncer entre 2-6 años debemos pensar en una leucemia linfoblástica aguda. 3. Adultos: misma expresión clínica de cáncer, pero aquí vamos a pensar en una leucemia mieloide. 4. Anciano (75-80 años): pensaremos en un mieloma múltiple. 5. Adolescencia o adulto por encima de los 50 años: pensaremos en un linfoma de Hodgkin. Sexo - Varones → hemofilia (no es exclusivo de varones pero en su mayoría son varones). Viajes o procedencia Es importante identificarlo ya que si un paciente tiene hemólisis, y ha venido de países endémicos de plasmodium, podría tener dicha afección. Alimentación - Anemia megaloblástica (en las personas vegetarianas exclusivas, como no ingieren carne, podrían padecer anemia megaloblástica).  - Déficit de hierro (déficit en la alimentación) - Déficit de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6FD) (esta es una enzima de los GR. Una persona carente de dicha enzima que coma habas o se exponga a algunos oxidantes pueden tener favismo y detonar una hemólisis). Ocupación - Exposición a tóxicos como el plomo (la población que está más expuesta son los mineros y las personas que trabajan con pintura). - Agricultores y plaguicidas (las sustancias que utilizan podrían resultar ser tóxicas para el sistema hematopoyético y llevar al paciente a una aplasia medular). Hábitos - Tabaco → poliglobulia secundaria (causada por el efecto directo del tabaco sobre la función y vasculatura pulmonar). - Alcoholismo → puede conllevar a pancitopenia. (no se sabe exactamente por qué. El alcohol afecta el hígado y en este a su vez es donde se producen la mayoría de los factores de la coagulación. También el alcohol tiene acción directa sobre la médula ósea). Fármacos - Aspirina (puede conllevar a una alteración de las plaquetas y por lo tanto llevar a sangrados). - Cloranfenicol (puede llevar a aplasia medular). Historia clínica Vamos a establecer: - Motivos de consulta - Historia de la enfermedad actual: - Establecer signos y síntomas de manera cronológica. - Inicio y duración, magnitud. - Mejoría o no (fármacos). - Relación con otras entidades. En cuanto a los signos y síntomas que el paciente puede expresar: - Palidez - Sudoración - Fatiga - Palpitaciones (el px lo refiere como que “el corazón se le va a salir por la boca'', que “el corazón le hace pum,pum,pum”, o que “el corazón le brinca”). - Cefalea - Vértigos - Mareos - Escotomas ( las llamadas “nimitas”; es como ver unas estrellitas en un campo oscuro y están relacionadas con la falta de oxigenación en la retina o el cerebro). - Disnea - Ictericia - Lengua rojiza o lisa - Úlceras bucales (aftas), en los ángulos de los labios se llama “boquilla” y están relacionadas con déficit de vitaminas como B12, ácido fólico o déficit nutricional especialmente en los vegetarianos. - Diarrea - Pica (ingerir sustancias no comestibles como algodón, tierra, almidón, clavos, etc., y pudiera estar relacionado con déficit nutricional). Síntomas hemorrágicos: (expresión clínica de hemorragia en piel y mucosas) - Petequias (sangrado superficial en la piel por roturas de capilares, no desaparece con la digitopresión, prueba del torniquete más frecuente en personas de tez clara, siempre debemos buscarlo en sospecha de dengue) - Equimosis (sangrado más profundo, aunque se queda en la piel es más grande y de mayor tamaño >3 mm) - Hematomas (sangrado aun más profundo, llega al tejido celular subcutáneo, músculo, órganos)  - Hematuria (sangre en la orina) - Epistaxis (sangrado nasal/ rinorragia) - Gingivorragia (sangrado en encías) - Hemartrosis (sangrado de las articulaciones) - Hematemesis (sangre en los vómitos) - Hematoquecia (sangre en heces) - Melena (sangre digerida en las heces) - Rectorragia (sangrado por el recto y que generalmente se establece que la causa es en el área del recto por ejemplo, hemorroides, fisura, divertículos, etc. ) - Otorragia (sangrado en el oído) - Metrorragia/menorragia/hipermenorrea/polimenorrea (sangrado anormal abundante a treves del conducto vaginas) - Hemoptisis (tos con sangre) Otros signos y síntomas importantes a evaluar desde el punto de vista hematológico: - Fiebre - Adenopatías - Distension abdominal (visceromegalia) - Dolores óseos o articulaciones Revisión por sistemas - Cuestionar datos importantes que han sido obviados por el paciente o familiares que no pueden ayudar a arrojar un diagnóstico. - Historia familiar: - Anemia - Ictericia - Colecistopatia o colecistectomia (es importante saberlo porque un paciente con anemia hemolítica puede presentar cálculos) - Esplenectomía  - Sangrados (exocrinas), mujer menstruación y partos - Transfusiones - Fallecimientos (causas) APP: - Recuento hemático anterior normal (leucopenias familiares) - Hábitos dietéticos y nutricionales - Medicamentos - Alcohol (magnitud de la ingesta de alcohol) - Sustancias químicas o tóxicas - Ictericia/ cálculos biliares - Sangrados (exodoncias) - Transfusiones - Enfermedades Examen físico Inspección, palpación, auscultación, percusión - Vamos a evaluar el aspecto general - ¿Cómo luce el paciente? (establecemos si el paciente luce sano o enfermo). - Un dato que nos podría hablar de cronicidad seria: el peso. - Piel (vamos a buscar: color, textura, palidez, sangrado) - Ojos - Boca - Cardiovascular - Cambios en la tensión arterial - FC,FR - Vamos a corroborar si hay palpitaciones o no. - Pulmonar - Abdomen - Extremidades - Uñas - Pelo (veremos si está quebradizo, opaco) - SNC Sistema linfático: valorar - Edad: RN, niños, viejos - Tamaño: menos 0.5 normal, cervicales e inguinales hasta 1 cm, patológicos mayor de 2 cms. - Evolución del tamaño, movilidad, consistencia, adherencia, dolor, temperatura. - Ubicación (Si un ganglio duele y está caliente debemos pensar en algo benigno. Si duele tenemos que pensar en algo local (vello enterrado). Ganglio axilar que no duela ni haya signo de inflamación local debemos pensar en un cáncer de mama. Un ganglio en el área inguinal inflamado, debemos pensar en enfermedad venérea. Ganglios submaxilares, en el cuello debemos pensar en caries dental. Ganglios en el área occipital del cuello, debemos de identificar cómo anda el cuero cabelludo (piojos)). - Presencia o ausencia de hepatoesplenomegalia. - Signos o síntomas concomitantes Las personas llaman los ganglios de la siguiente manera: bolita, reuma, ceca (en la ingle), golondrino (esto es un ganglio infectado en las axilas). 1. En la primera imagen vemos un ganglio bastante grande a nivel cervical. Podría ser un linfoma, infección de oído o alteración de la cavidad oral. 2. En la segunda imagen podemos ver que se nota rojo e inflamado y tiene un puntitio amarillo, lo que nos indica que puede ser algo  local (infección del cuero cabelludo o infección del oido). 3. Ganglio axilar grande (nos hace pensar en enfermedad maligna). Al sistema linfático pertenecen: - Todos los ganglios linfáticos de nuestra economía. - Timo - Bzo - Amígdalas (6): 2 palatinas, 2 faríngeas, 2 linguales. - Placas de Peyer: presentes en el ID, específicamente en el íleon. En el sistema linfático están contenidas nuestras células (linfocitos T y B) que nos permiten defendernos de infecciones, células tumorales, etc; por esa razón es que se inflaman. Laboratorio Pruebas de rutina - Hemograma - Plaquetas - Reticulocitos (precursores de los eritrocitos, GB juveniles. Si podemos tener un poco de reticulocitos en sangre periférica. Se considera normal en un RN hasta un 6% y luego hasta un 2%). - Bilirrubina - Pruebas de coagulación (PT y PTT-TS) - Orina (hematuria → plaquetas bajas o disfuncionales, trastorno de los factores de la coagulación, leucemia, mieloma…) - Coprológico Pruebas específicas - Dependerá del diagnóstico sospechado por los 3 parámetros evaluados (buena historia clínica, buen examen físico y pruebas rutinarias). Ejemplos 1. Lactante con ictericia, pálido, y con pruebas de laboratorio se confirma anemia y reticulocitos altos debemos pensar en anemia hemolítica. Indicamos: electroforesis de hemoglobina. 2. Niño que llega con trauma, sangrado importante que lo lleva a anemia, con PTT prolongado. Vamos a identificar factores de coagulación pensando en hemofilia (factor VII y IX).