Nichtbertragbare Krankheiten - Teil 1 oB PDF

Einleitung und Sonstiges Allgemeine Informationen zur Zusammenfassung Am Ende der Zus ist eine Übersicht mit allen Kapiteln und den Seitenanzahlen pro Kapitel Rot = prüfungsrelevanter Inhalt Orange = Merkhilfen CAVE: teilweise schlechter Humor Lehrreiche Abb...

Einleitung und Sonstiges Allgemeine Informationen zur Zusammenfassung Am Ende der Zus ist eine Übersicht mit allen Kapiteln und den Seitenanzahlen pro Kapitel Rot = prüfungsrelevanter Inhalt Orange = Merkhilfen CAVE: teilweise schlechter Humor Lehrreiche Abbildungen und Illustrationen sind hier zu finden Bücher - Eberhard, Passarge, Taschenatlas Humangenetik, Thieme - Schaaf, Zschocke, Basiswissen Humangenetik, Springer Laborwerte https://www.amboss.com/media/de/laborwertliste/f21 Zivilisationskrankheiten, Mensch-Umwelt-Interaktion, Epidemiologie Dr. Martin Clodi Zivilisationserkrankungen Definition Zivilisationskrankheiten (auch Wohlstandskrankheit, “lifestyle disease”) sind alle Krankheiten die in Industrieländern häufiger vorkommen als in der restlichen Welt → man geht davon aus, dass diese Erkrankungen wesentlich vom Lebensstil der betroffenen Menschen in der "zivilisierten" Welt abhängt Häufigste Alkohol, Drogen, Rauchen, Bewegungsarmut, ungesunde Nahrungsaufnahme “Noxen” Häufigste Erkrankungen Top 4 - Kardiale Erkrankungen - Schlaganfall - Übergewicht - Diabetes mellitus 2 + viele vaskuläre Erkrankungen, metabolisches Syndrom, Erkrankungen des weitere Bewegungsapparates, Hypertonie, Karzinome, Erkrankungen des asthmatischen Formenkreises, COPD, NAFLD/NASH/Zirrhose, CKD, Osteoporose, Depression, Demenzformen wie vaskuläre Demenz und Mb. Alzheimer Volkskrankheiten CAVE: Volkskrankheit ist ein ähnlicher Begriff, der oft auch synonym verwendet wird, bedeutet aber eigentlich etwas anderes: Definition Volkskrankheiten sind nicht-epidemische Krankheiten, die durch ihre Verbreitung und wirtschaftliche Auswirkung (Behandlungskosten, Anspruch auf Lohnausgleich bei Arbeitsunfähigkeit, Frühberentung) große soziale Kosten verursachen Top 4 - Herz-Kreislauf-Erkrankungen - Arthrose - Diabetes mellitus 2 - Karzinome Volkskrankheiten unterliegen einem Wandel der Zeit → der Begriff wurde 1832 vom Medizinhistoriker Justus Friedrich Karl Hecker für die psychischen Epidemien des Mittelalters (“Tanzwut” = Veitstanz = Chorea Huntington) eingeführt. Zudem wurde 1923 die Seuchenbeschreibung von Hippokrates mit “Volkskrankheit” übersetzt. Nichtübertragbare Krankheiten (NCDS - noncommunicable diseases) Definition ist eine Gruppe von Erkrankungen zu denen Diabetes, Herz-Kreislauf- nach WHO Erkrankungen, Krebs, chronische Atemwegserkrankungen und psychische Störungen gehören, die für 86% der Todesfälle und 77% der Krankheitslast in Industrieländern verantwortlich sind 1  Diese Gesundheitsprobleme sind weitgehend vermeidbar, weisen gemeinsame Risikofaktoren und gemeinsame Handlungsmöglichkeiten auf. Mit einer gerechten Verteilung wirksamer Interventionen sollte sich ein signifikanter gesundheitlicher und ökonomischer Zugewinn erzielen lassen. Die Mortalität durch NCDS wird laut WHO durch Rauchen, Bewegungsarmut, Alkohol und ungesunde Ernährung am stärksten erhöht. NCDS Epidemiologie in Österreich → der Diabetes mellitus ist für 2900 (?) Todesfälle verantwortlich. Diabetes mellitus Risikofaktoren - Alter - Übergewicht - Geschlecht - Lebensstil (Bewegungsarmut, Ernährung) - GDM - Sozioökonomische Ursachen - pos. FA Die Diabetes Prävalenz steigt exponentiell an, während die körperliche Aktivität abnimmt → > 50% aller Menschen sind übergewichtig oder adipös! 2 Rheuma Definition Rheuma (aus dem Griechischen, bedeutet ca. “fließender Schmerz”). Rheuma fasst alle Schmerzen und Funktionsstörungen am Bewegungsapparat zusammen und umfasst eine Gruppe von ca. 400 rheumatischen Erkrankungen Take Home Message - Erkrankungen haben genetischen Hintergrund - Lebensstil und andere Faktoren (sozioökonomisch, Umwelteinflüsse, sonstige Noxen) aggravieren das Problem Intrauterine Programmierung - Adipositas Prävention aus pädiatrischer Sicht Dr. Wolfgang Högler BMI Grenzwerte Adipositas > 95. Perzentile Übergewicht > 85-95. Perzentile Normalgewicht 5-85. Perzentile Untergewicht < 5. Perzentile 3 Adipositas Prävalenz 1980-2015 - Global burden of obesity Study - > 100 Mio Kinder und > 600 Mio Erwachsene wurden in 195 Ländern erfasst - hoher BMI ist für > ⅔ der Todesfälle verantwortlich - ein BMI 20-25 kg/m3 hatte das niedrigste Risk of death Österreichische Situation Adipositas Häufigkeit deutschsprachiger Hintergrund m: 15%, f: 14% bei 25 000 Wiener Kinder 2-16a türkischsprachiger Hintergrund m: 23%, f: 22% anderssprachiger Hintergrund m: 20%, f: 17% Ursachen - Nahrungs-Lifestyle bedingt - Epigenetik - Genetik - Endokrinologisch Laut dem österreichischen Ernährungsbericht 2017 werden bei österreichischen Jugendlichen zu viele Süßigkeiten, zuckerhaltige Limonaden konsumiert und 48% essen 1x pro Woche Fast Food. Der frühe Start einer Kaskade Es wurden > 51 000 Kinder von Geburt bis zum Alter 15-17 beobachtet - 90% der übergewichtigen 3-Jährigen waren auch als Jugendliche übergewichtig/adipös - die größte Gewichtszunahme erfolgte zwischen 2-6a - die Rate der übergewichtigen Jugendlichen war bei LGA Geburten am höchsten, danach AGA (appropriate for gestational age) und SGA Geburten Risikofaktoren für Übergewicht im Kindesalter - Übergewicht bei Eltern Genetik? - niedriger sozioökonomischer Status - Migrationshintergrund Lifestyle, Umgebungsfaktoren - mütterliches Rauchen während der SS - hohe Gewichtszunahme während der SS fetal Programming, Epigenetics? - hohes Geburtsgewicht (> 4000g) Zudem wurde herausgefunden, dass gestillte Kinder mit längeren Schlafzeiten weniger vom Übergewicht betroffen sind. Vererbbarkeit von Körpergewicht Körpergewicht ist zu 40-80% vererbbar → z.B. wurde eine erhöhte Aktivität von Genen in der Umgebung von TMEM18 gefunden die mit Übergewicht in der Kindheit korrelieren 4 Epigenetik Obwohl alle Zellen des Körpers die gleiche genetische Information haben, können sie sich in verschiedenen Zelltypen entwickeln → unterschiedliche Expressionsmuster Eineiige Zwillinge mit der gleichen genetischen Information können unterschiedliche Zivilisationskrankheiten entwickeln → unterschiedliche Expressionsmuster Epigenetik bedeutet, dass bestimmte Gene abhängig von Umweltfaktoren ein- oder ausgeschaltet werden können → diese Effekte können lange anhalten (“epigenetisches Gedächtnis”) Beispiele der Natur Fellfarbe von die Fellfarbe einer Maus hängt ab von der Ernährung der Muttermaus → Cholin, Mäusen Betain, Folsäure, B12 ergeben eine braune Fellfarbe, Bisphenol A (BPA) ergibt eine gelbe Fellfarbe Bienenarten die Entwicklung von Bienenlarven zu Arbeiterinnen oder einer Königin hängt allein von deren Ernährung ab (Royal Gelee) Obesity Syndrome Monogenic Obesity Syndromes with intellectual disability umfasst eine Gruppe von >22 Syndromen Häufigste - Prader Willi Syndrom - Fragiles X Syndrom - Bardet Biedl Syndrom - Pseudohypoparathyreoidismus (Parathormon normal) Monogenic Obesity Syndromes without intellectual disability dazu gehört z.B. die MC4R Defizienz Melanocortin 4 Receptor (MC4R) Deficiency Epidemiologie 1:2000, 2-5% in höhergradig adipösen Kindern, 1% in höhergradig adipösen Erwachsenen, 0,1% in der generellen Bevölkerung Es ist die häufigste Ursache der monogenetisch vererbten Adipositas 5  Der MC4R ist ein G-Protein gekoppelter Rezeptor in der hypothalamischen Signaltransduktion für Leptin und Melanocortin Symptome massive Adipositas ab der frühen Kindheit, Hyperphagie, Hyperinsulinismus ohne Störung der Fertilität Therapie Es gibt eine Therapie → MC4R-Agonisten Endokrinologische Ursachen für Adipositas - Mb. Cushing - Hypothyreose Hypothalamische entsteht nach neurochirurgischen Interventionen im Mittelhirn und Adipositas Hypothalamus → Insulin, Leptin, Ghrelin Kaskaden funktionieren nicht mehr → das Sättigungsgefühl fällt aus → permanenter Hunger Komplikationen der Adipositas - Metabolisches Syndrom - Dyslipidämie, Hypertonie, Hyperglykämie - 5x größeres Risiko für DM Typ 2 - erhöhtes kardiovaskuläres Risiko - Assoziiert mit PCOS - erhöhte Mortalität BMI im Alter von 17a und zukünftige Mortalität Es wurden dafür 2,3 Mio Jugendliche in Israel zwischen 1967 und 2010 untersucht Übergewicht im Jugendalter = 2x höhere Mortalität Kardiovaskuläre - strukturelle und funktionelle Veränderung der Arterien Mortalität - erhöhte links-ventrikuläre Masse/Größe - Verlängerung des QT Intervalls DM2 Screening bei übergewichtigen Kindern? HbA1c < 5,5% kein oGTT notwendig, Ergebis ist ohne Konsequenz HbA1c > 6% Typ 2 DM ist hoch wahrscheinlich (Sensitivität 85%, Spezifität 95%) Take Home Message - Alle Energie kommt von der Nahrung, aber Lifestyle erklärt keinesfalls alles. - Lifestyle Intervention bleibt derzeit die einzig sinnvolle Intervention - Epigenetik kann zum Teil den Einfluss der Umwelt auf die Phänotyp-Ausprägung erklären - Epigenetisch wirksame Einflussfaktoren führen zu einer bleibenden Phänotyp-Veränderung - Schwangerschaft und frühe Kindheit sind kritische und vulnerable Phasen - Alles was wir tun (nicht tun) hat Konsequenzen 6 Diabetes mellitus Dr. Martin Clodi Definition Diabetes mellitus bezeichnet eine Gruppe von Stoffwechselerkrankungen deren gemeinsamer Befund die Erhöhung des Blutglucosespiegels (Hyperglykämie) ist Symptomatik der Hyperglykämie Schwere Polyurie, Polydipsie, Müdigkeit, Leistungsabfall, Gewichtsverlust, Hyperglykämie Sehstörungen, Infektanfälligkeit, Koma (Ketoazidose, hyperosmolares (akut) Syndrom) Polyurie durch die osmotische Wirksamkeit von Glucose in den Nierentubuli (Nierenschwelle = 180 mg/dl) Polydipsie erhöhter Wasserverlust = erhöhte Wasseraufnahme Müdigkeit den Zellen fehlt die intrazelluläre Glucose Sehstörungen erhöhte Glukose im Augapfel verändert die Wassereinlagerung und Geometrie Chronische Störungen der Sekretion und/oder Wirkung von Insulin → Langzeitschäden Hyperglykämie und Funktionsstörungen verschiedener Gewebe und Organe (Augen, Nieren, Nerven, Herz, Blutgefäße) Klassifikation von Diabetes - Diabetes mellitus Typ 1 - Diabetes mellitus Typ 2 - Gestationsdiabetes (GDM) - andere spezifische Diabetes-Typen Die Insulinabhängigkeit (insulinpflichtiger Diabetes, insulin dependent diabetes mellitus, IDDM, NIDDM) stellen heute KEINE Klassifikation mehr dar. Typ 1 5-10% sind immunmediierte Formen Spezifische - Neonataler Diabetes Formen, z.B.: - Maturity Onset Diabetes of the Young = MODY (in 2%) - Zystische Fibrose assoziiert - Post-Transplant-Diabetes (NODAT), nach Nieren/Leber Tx - Medikamentenassoziiert Diabetes mellitus Typ 1 (DM 1) Definition Störung der Insulinsekretion durch Zerstörung der pankreatischen Betazellen → dadurch kommt es zu einem absoluten Insulinmangel der LADA (latent autoimmun diabetes in adults) gehört auch zum Typ 1 und ist durch einen langsameren Verlust der Insulinsekretion im Erwachsenenalter gekennzeichnet 7 Diagnose Involviert akute Hyperglykämie, Ketoazidose und Antikörper → GAD65, Insulin-Antikörper, IA-2 (Insulinoma associated AB), Zink-Transporter 8 Antikörper Die Antikörper können aber auch positiv sein, wenn der Patient nie einen Diabetes entwickeln würde → ein AK Screening + präventive Behandlung ist also sinnlos! Eigenschaft Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Charakteristika Autoimmunität, Autoimmunität, Normoglykämie, kaum Symptome Hyperglykämie, Symptome Diagnostische Autoantikörper, Autoantikörper, gestörte Klinische Symptome, Kriterien Normoglykämie Glukosetoleranz, gestörter diagnostische Kriterien Nüchternblutzucker (NBZ) erfüllt Antikörper bei Autoimmundiabetes Insellzellen-Antikörper (ICA) Zytoplasmatische Antikörper gegen Inselzellen GADA, GAD 65 Antikörper gegen das Enzym Glutaminsäure-Decarboxylase IA-2 (Insulinoma associated AB) Antikörper gegen Tyrosinphosphatase Zink-Transporter 8 Antikörper - LADA (Late onset Autoimmune Diabetes in Adults) Epidemiologie es gibt keine Geschlechterdifferenz von LADA, auch bei Patienten mit positiver LADA FA gibt es keinen Hinweis auf häufigere DM Erkrankungen Diagnose Nachweis von GAD und/oder ICA GAD kommen aber auch bei anderen Autoimmun-Endokrinopathien vor (SD-Erkrankungen, Mb. Addison) und bei neurologischen Erkrankungen LADA Prävalenz bei DM Typ 2 Es wurden 3672 typische DM 2 Patienten untersucht → 6% hatten ICA, 10% GAD und 4% ICA und GAD, wobei je nach Altersgruppe der LADA verschieden häufig diagnostiziert werden konnte Ergebnis: 25-34a (34%), 35-44a (14%), 45-54a (9%), 55-64a (7%) MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) Ist eine monogenetische Form der Betazelldysfunktion Epidemiologie typisch im jungen Alter < 25a, autosomal dominante Vererbung, etwa 5% der DM Patienten die vor 45a diagnostiziert werden Pathophysiologie Insulinproduktion bleibt erhalten, KEINE Antikörper gegen Betazellen, KEINE Zeichen von Insulinresistenz 8 Spezifische Diabetesformen - Genetische Defekte der Betazelle - MODY 1 → HNF4A (Hepatocyte Nuclear Factor) - MODY 4 → IPF-1 - MODY 2 → Glukokinase - MODY 5 → HNF1B - MODY 3 → HNF1A - MODY 6 → NEUROD 1 Transkriptionsfaktoren - Sekretion von Insulin durch Fehler im TF gestört (HNF1A, HNF4A) - HbA1c = 6-10% - milder aber progressiver Verlauf - Therapie mit Sulfonylharnstoffen Glukokinase (GCK) die Glukokinase hilft der Beta-Zelle bei der Messung des BZ Werts → MODY beim Glukokinase Mody ist der “BZ-Sollwert” erhöht, ab dem die Beta-Zelle Insulin ausschüttet - HbA1c = 6-7% - stabiler milder Verlauf - meist keine Therapie nötig HNF1B MODY bei HNF1B kommen Pathologien des Urogenitalsystems vor Die Diagnose dieser Diabetesformen stellt sich aber als schwierig heraus → etwa 50% der HNF1A-MODY Patienten passen gar nicht in die klassischen MODY-Kriterien MODY vs DM 1 M negative Antikörper zum Zeitpunkt der Diagnose O D > 2 Generationen betroffen → autosomal dominanter Erbgang Y Früher Beginn aber mit fortdauernder Insulinproduktion (C-Peptid-Bestimmung zur Diagnose → nur wenn der Körper Insulin produziert kommt dieses Bruchstück von Insulin vor) Veränderungen im Urogenitaltrakt Mody vs DM 2 M dünne Patienten O D KEINE Zeichen der Insulinresistenz Y KEINE Zeichen eines metabolischen Syndroms (Steatose, Blutdruck, niedriges HDL) Bestimmung des hsCRP (→ high sensitive CRP, vor allem bei DM2 erhöht) Diabetes Mellitus Typ 2 (DM 2) Definition eine Verminderung der Insulinwirkung (Insulinresistenz) mit fortschreitendem Verlust der Betazellfunktion (Insulinsekretionsstörung) → Anfangs mit einem relativen Insulinmangel + Störung der Glukose-abhängigen Insulinsekretion Die Funktionsstörungen kommen schon lange vor der klinischen Manifestation, 9  meistens im Rahmen eines metabolischen Syndroms vor Pathophysiologie Leber übermäßige Glukoseproduktion (weil durch Insulinmangel nichts von der Glukose in den Zellen ankommt → Kompensationsmechanismus durch Glucagon) Pankreas Insulinmangel → Alpha-Zellen produzieren zu viel Glucagon, Beta-Zellen produzieren zu wenig Insulin Muskel- und verminderte Glukoseaufnahme (Insulinresistenz) Fettgewebe Darm Inkretin-Funktionsstörung → GLP-1 Mangel (Glucagon-like peptide-1), GIP Resistenz (Glucose-dependent insulinotropic peptide) → sorgen normalerweise für 70% der postprandialen Insulinausschüttung Niere vermehrte Glukosesekretion, aber auch vermehrte Glukoseresorption Gehirn Neurotransmitter Störungen Effekte von GLP-1 Hirn Neuroprotektion ↑, Appetit ↓ Pankreas Insulin Biosynthese ↑, Insulinsekretion ↑, beta-Zell Proliferation ↑, beta-Zell Apoptose ↓, Glukagon-Sekretion ↓ Leber Glukoseproduktion ↓ Muskel Glukoseaufnahme ↑ Herz Kardioprotektion ↑, Cardiac output ↑ Magen Magenentleerung ↓ 10 Metabolisches Syndrom zumindest 3 der folgenden 5 NCEP III Kriterien müssen zutreffen 1 abdominelles Übergewicht (Bauchumfang → M > 102 cm, F > 88 cm) 2 Triglyceride > 150 mg/dl 3 HDL-Cholesterin → Männer < 40 mg/dl, Frauen < 50 mg/dl 4 Blutdruck > 130/85 mm 5 Nüchternblutzucker > 100 mg/dl Dynamik der Insulinausschüttung Bei gesunden Menschen kommt es bei Glukosezufuhr sofort zum Glucose-Sensing der beta-Zellen und zu einem sofortigen “Insulin-Peak” Glukoseproduktion der Leber Die Leber produziert normalerweise ungefähr 100 g Glucose pro Tag. Periphere Glukoseaufnahme Die periphere Glukoseaufnahme bei Diabetes ist verändert → die des Gehirns bleibt gleich (insulinunabhängige Gluc. Aufnahme), wohingegen die Muskulatur um einiges weniger aufnimmt. 11 Notiz von Dr. Clodi: Patienten mit Diabetes bitte nicht als “Diabetiker” bezeichnen → ist ja das gleiche, als würde man Karzinompatienten als “diese Krebsler” bezeichnen. Signaling des viszeralen Fettgewebes Adiponectin ↓ Insulinsensibilität ↓ Visfatin ↑ Diabetes, Atherosklerose ↑ Resistin ↑ Insulinsensibilität ↓ Angiotensinogen ↑ Blutdruck ↑ PAI-1 ↑ Thromboserisiko ↑ TNF alpha ↑ Inflammation ↑, Insulinsensibilität ↓ CRP ↑ Inflammation ↑, Atherosklerose ↑ Insulin- und Glukagonreaktion bei DM 2 Gesund bei Aufnahme von Nahrung wird Insulin ausgeschüttet und das vorher hohe Glucagon unterdrückt DM 2 bei Aufnahme von Nahrung steigt der Insulinspiegel nicht oder nur gering an und das Glucagon wird nicht unterdrückt 12 DM 1 vs DM 2 Eigenschaft DM 1 DM 2 Häufigkeit selten, < 10% der DM Fälle häufig, > 90% der DM Fälle Alter bei Diagnose meist junge Patienten, < 40a meistens ältere Patienten, >40a, mit (Ausnahme bei LADA) zunehmend früherer Manifestation Körpergewicht normal übergewichtig bis adipös Symptome häufig selten Neigung zur DKA ausgeprägt fehlend oder gering (diabetische Ketoazidose) familiäre Häufung gering typisch Plasma C-Peptid niedrig bis fehlend meist normal bis erhöht Diabetes AK 85-90% mit GAD, ICA, IA-2, keine IAA HLA HLA-DR/DQ keine Insulintherapie sofort nötig erst nach langem Verlauf Gestationsdiabetes (GDM) Definition eine erstmals während der SS aufgetretene Glukosetoleranzstörung. Bei einem Auftreten vor der 20. SSW besteht eigentlich schon präkonzeptionell ein manifester Diabetes mellitus! Der GDM hat andere Normalwerte im oGTT Nüchternblutzucker > 92 mg/dl 1h 75g oGTT > 180 mg/dl 2h 75g oGTT > 153 mg/dl Werden mindestens 2 dieser Blutglukosewerte erreicht oder überschritten, liegt ein manifester GDM vor. Ist hingegen nur 1 Wert dabei ausgelenkt, besteht eine gestörte Glukosetoleranz. 13 Risikofaktoren Besteht 1 oder mehrere Risikofaktoren im 1. Trimenon sollte ein oGTT durchgeführt werden: - GDM oder kongenitale Fehlbildung in vorangegangener Gravidität - Prädiabetes in der Anamnese (gestörte Glukosetoleranz oder NBZ > 100 mg/dl) - Geburt eines Kindes > 4,5 kg Geburtsgewicht - Totgeburt - > 3 Fehlgeburten hintereinander Außerdem sollte der oGTT beim Auftreten von Diabetes-spezifischen Symptomen oder klinischen Auffälligkeiten (Durst, Polyurie, Glukosurie, Makrosomie) durchgeführt werden! Nachbetreuung bei GDM 8 Wochen nach der Geburt wird ein neuer oGTT durchgeführt → Reklassifizierung: normaler oGTT - Aufklärung über das erhöhte DM-Risiko - Präventionsmöglichkeiten - Kontroll-oGTT alle 2 Jahre Prädiabetes Diät, nicht-pharmakologische Intervention DM 2 Diät, nicht-pharmakologische + eventuell pharmakologische Intervention Andere spezifische Diabetes-Typen Erkrankungen des exokrinen Pankreas - Pankreatitis - Trauma, OP - Tumor - Hämochromatose - zystische Fibrose Erkrankungen des endokrinen Systems Cushing-Syndrom, Akromegalie Medikamenten-induziert GCs, alpha-Interferon, Posttransplantations-DM, HIV/AIDS-Therapie Genetische Defekte der Insulinsekretion MODY Formen, Lipoatropher Diabetes Genetische Syndrome Down-Syndrom, Klinefelter-Syndrom, Turner-Syndrom Infektionen kongenitale Röteln Seltene Formen des autoimmun-DM Stiff-man Syndrom (autoimmun, Muskeltonus ↑) Eventuell neue Klassifizierung Es gibt Vorschläge, den DM 2 in 5 neue “Cluster” einzuteilen, die nach Ausmaß der Insulinresistenz und Betazellfunktion + Risiken für Komplikationen aufgeteilt werden. - könnte die Basis für eine Stratifizierung + Personalisierung der Behandlung bieten - Es würde aber eine umfangreiche Validierung der Ergebnisse in anderen Populationen brauchen, deshalb kann eine Subklassifizierung im Moment nicht empfohlen werden 14  Cluster 1 schwer autoimmun Cluster 2 schwerer Insulinmangel Cluster 3 schwere Insulinresistenz Cluster 4 mild Gewichts-assoziiert Cluster 5 mild altersassoziiert Prävention und frühe Diagnose Diagnose des DM 2 Nachricht von Dr. Clodi: Hier die Zahlen schon für die Prüfung merken! Nüchtern-Blutglukose > 126 mg/dl 2h Wert im oGTT (75 g) > 200 mg/dl unkoordinierter Wert > 200 mg/dl Grenzwertige Nüchtern-Blutglukose 101 - 125 mg/dl gestörte Glukosetoleranz (75 g oGTT) 140 - 200 mg/dl HbA1c > 6,5% Netterweise ist der HbA1c seit 2021 eine ÖGK Leistung → man kann ihn deshalb jederzeit bestimmen lassen. HbA1c Test Sensitivität nur 43,5% → nur 43,5% der Diabetiker haben einen HbA1c > 6,5%, der Rest wird fälschlicherweise als gesund klassifiziert Deshalb sind HbA1c Werte von 5,7%-6,4% schon mit erhöhten DM-Risiko verbunden und eine Abklärung mit Nüchtern-BZ + oGTT sind empfohlen Grenzwerte im Blut Wert manifester DM Prädiabetes Nicht-Nüchtern > 200 mg/dl + klassische - (“Random-Glukose”) Symptome, oder > 200 mg/dl an 2 Tagen Nüchtern-Glukose (venös) > 126 mg/dl an 2 Tagen 100 - 125 mg/dl → abnorme Nüchternglukose (“impaired fasting glucose” - IFG) 2h Glukose nach 75 g oGTT > 200 mg/dl an 2 Tagen 140 - 200 mg/dl → gestörte (venös) Glukosetoleranz ("impaired glucose tolerance” - IGT) HbA1c > 6,5 % an 2 Tagen 5,7 - 6,4% 15 Komplikationen des DM Die wichtigsten Zielparameter - Gewicht für die Komplikationen sind - HbA1c - Blutdruck - Lipide (~ metabolisches Syndrom Kriterien) Grobe Einteilung der diabetischen Folgeerkrankungen Mikroangiopathien - Nephropathie = VASKULÄRE FOLGEN - Retinopathie - Neuropathie Makroangiopathien - cAVK = ORGANISCHE FOLGEN - KHK - pAVK Neuropathie + paVK diabetisches Fußsyndrom * Sidenote: Dr. Clodi sind die Begriffe "vaskuläre" (Mikro) + "organische" (Makro) Folgeschäden lieber Bei einer Retinopathie kommt zu 24% auch eine Nephropathie vor. Bei einer Nephropathie kommt zu 86% eine Retinopathie und zu 26% eine Neuropathie vor. So gibt es zwischen allen drei vaskulären Folgen Assoziationen, wobei beim Vorliegen einer Neuropathie auch meist eine Nephropathie vorhanden ist. Oft treten beim Diabetes bereits vor der Diagnose schon die ersten Schäden auf - Retino-, Nephro-, Neuropathien bis zu 5 Jahre vorher 16  - Kardiovaskuläre Erkrankungen bis zu 10 Jahre vorher Staging der CKD Nach der GFR Stage GFR (ml/min/1,73m2) Bezeichnung → von G1 ausgehend einmal -30 (GFR) und ab G1 > 90 Normal oder hoch dann immer -15 bis zum nächsten Stadium G2 60-89 mild verringert G3a 45-59 mild bis moderat verringert G3b 30-44 moderat bis stark verringert G4 15-29 stark verringert G5 < 15 Nierenversagen Nach der Albuminurie Albumin-Kreatinin-Ratio Kategorie Albumin (24h Harn in mg) Bezeichnung (ACR) in mg/g A1 < 30 < 30 normal bis mild erhöht A2 30-300 30-300 moderat erhöht A3 > 300 > 300 stark erhöht 17 GFR Verlauf bei Diabetes Albuminurie und Albuminbestimmung die Albuminbestimmung bei HWI, Menstruation, intensive körperliche Aktivität, schlechte im Harn ist oft fehlerhaft metabolische Kontrolle, Fieber, Herzinsuffizienz, etc. → Variabilität von ca. 40% → deshalb müssen 3 Albumin-Bestimmungen durchgeführt werden → davon müssen min. 2 positiv sein Diabetes und Podozyten Die Glukose schädigt die Podozyten direkt → ROS + andere Signalwege → nach einem Verlust von 20% Podozyten ist ein irreversibler Schaden gegeben! Es haben aber nicht alle Patienten mit Diabetes eine CKD → die ACE-Hemmer und andere RR-Medikamente bei Diabetes Patienten sind enorm nephroprotektiv. Therapie bei Diabetes Allgemeine Therapiestrategien BZ-Einstellung + Nierenschäden verhindern + RR-Einstellung Sekundärprävention - Reduktion des intraglomerulären Drucks - Therapie der Hyperlipidämie - Nikotinstopp - Beschränkung der Salzzufuhr - Reduktion von Übergewicht - Beschränkung der Proteinzufuhr → Hier hätte er auch noch die ganzen Zielwerte der ÖGD (Österreichische DM Gesellschaft) auf den Folien gehabt → ist das relevant?? Diabetische Retinopathie Die Retinopathie korreliert sehr gut mit dem Zeitpunkt der Diagnose Risikofaktoren - chronische Hyperglykämie - Diabetesdauer - aHT - hormonelle Umstellung (Pubertät, SS) - abrupte Absenkung des HbA1c (bei Intensivierung der Therapie) - Hyperlipidämie 18 Einteilung Nicht proliferative Makulopathie Proliferative Retinopathie Retinopathie Therapie Gesicherte - gute Kontrolle von RR, BZ und Lipiden Optionen - Laser-Koagulation, vitreoretinale Chirurgie - VEGF-AK oder VEGF-bindende Oligonucleotide Diabetische Neuropathie Subklinische NP keine Symptome Klinische NP - chronische schmerzvolle NP - akute schmerzvolle NP oder schmerzlos mit kompletten oder partiellen sensorischen Verlust Spätfolgen - Fußulzera - Fußdeformation (Charcot-Fuß = strukturelle Schäden) - UE-Amputation Klassifizierung Polyneuropathie meist distal, sensorisch (selten senso-motorisch oder motorisch) Mononeuropathie meist Hirnnerven, selten auch CTS Autonome - Tachykardie, Denervation des Herzens (stummer MCI), Neuropathie orthostatische Dysregulation - verminderte Hautdurchblutung - Gastroparese, Diarrhoe - urogenitale Dysfunktion (erektile Dysfunktion, Blasenentleerungs- störung) - Anhidrose - Hypoglykämie-Wahrnehmungsstörung Amyotrophie Hüfte, Oberschenkel (plötzlich, schmerzhaft, Muskelschwäche + Atrophie) Radikulopathie Schmerz- und sensorischer Verlust in einem Dermatom Pathophysiologie Glukose diffundiert in die Myelinscheiden und wird anaerob metabolisiert → erhöhte Laktatproduktion. Sekundär kommt es zu erhöhten Acylcarnitin, welches an das Axon weitergegeben wird → führt zum Verlust der axonalen mitochondrialen Funktion mit einem subsequenten Verlust der Struktur und Funktion. 19 Diabetischer Fuß Merkmal PNP PAVK Haut warm, trocken, rosig, haarlos atroph, dünn, kühl, blass-livide Fußinspektion trocken, Hyperkeratose, Rhagaden, Atrophie, Nekrose, Zehen, Ferse, Blasen, Krallen-, Hammerzehe, akrale Infekte plantare Infekte Neurologie gestörte Sensibilität (Druck, keine oder nur diskrete Ausfälle Schmerz, Vibration, Temperatur) Schmerzen nachts in Ruhe bei Belastung Durchblutung Fußpulse +++ Fußpulse fehlend Therapie des Diabetes mellitus Allgemeine - Vermeiden von Akutkomplikationen Therapieziele - Vermeiden von Folgekomplikationen - Symptomfreiheit, Erhalt/Wiederherstellung der Lebensqualität Zielwerte laut ÖGD (2019) primäre Richtgröße HbA1c < 6,5% (-8%) sekundäre Richtgröße Nüchternglukose < 130 mg/dl (ideal < 110 mg/dl) tertiäre Richtgröße postprandiale Glukose (2h nach einer Mahlzeit) < 180 mg/dl Der HbA1c Zielwert (nach ÖGD 2019) HbA1c < 6,5% - bei kurzer DM Dauer - langer restlicher Lebenserwartung - keine relevanten kardiovaskulären Komorbiditäten HbA1c < 7% nur wenn dieses Therapieziel komplikationslos + ohne Gefahr von Hypoglykämien erreicht werden kann → auch 7% sind ausreichend für die Reduktion von mikrovaskulären Spätkomplikationen Patienten mit mehreren, schweren Hypoglykämien, eingeschränkter Lebenserwartung, multiplen Spätkomplikationen oder anderen Komorbiditäten profitieren kaum von einer strikten Blutzuckerkontrolle! HbA1c < 8-9% ist ausreichend bei allen schwer betroffenen Patienten 20 Wirksamkeit von Interventionen laut Studien Intervention Risikoreduktion Lebensstilmodifikation 37-58% Metformin 31% Acarbose 25% Pravastatin 30% Ramipril 34% Finish Diabetes Prevention Study Ziel war die Etablierung einer Prävention von DM 2 durch Lebensstilmodifikation bei übergewichtigen Personen mit gestörter Glukosetoleranz. Diabetesdiät Mäßige Kalorienrestriktion → 500-1000 kcal/d führt zur Gewichtsreduktion von 0,5-1 kg/Woche CAVE: bei Frauen nicht > 1000-1200 kcal/d, bei Männern nicht > 1200-1600 kcal/d Nahrungs- - Kohlenhydrate = 50-55% bestandteile - Fett = 30-35% - Eiweiß = 15% Energiegehalte - 1g Kohlenhydrate = 4,1 kcal - 1g Eiweiß = 4,1 kcal - 1g Fett = 9,3 kcal Einfluss verschiedener Diäten auf das Körpergewicht Dr. Clodi sagt, die mediterrane Diät ist die beste! 21 Körperliche Aktivität in Prävention und Therapie Aerobe Aktivität Umfang mit mittlerer Intensität > 150 min pro Woche Umfang mit hoher Intensität > 75 min pro Woche Muskelkräftigende Aktivität Regelmäßigkeit > 2x pro Woche Intensität Hypertrophie- oder Kraftausdauertraining Umfang 9 Muskelgruppen mit jeweils 4 Sätzen pro Woche Ausdauertraining vs Krafttraining in Studien → Ausdauertraining ist etwas besser als Krafttraining, aber eine Kombination aus beiden wirkt sich am besten aus! Diabetes und Hypertonie Blutdruckziele in verschiedenen Patientengruppen: 22  Keine < 140/85 mmHg - Benefit wurde bis 130/80 beobachtet Komorbiditäten - darunter Risikozunahme möglich junge Patienten 130/80 mmHg Benefit von bester Einstellung alte Patienten < 150/85 mmHg Zielwerte hängen von Komorbiditäten + Komplexität ab Medikamente - ACE-Hemmer - Diuretika - Angiotensin II Antagonisten - zentral wirksame Antihypertensiva - Beta-Blocker - Ca-Kanal-Blocker - Alpha-Blocker Therapieziele Hohes Risiko LDL < 100 mg/dl (50% Reduktion bei Ausgangs LDL = 100-200 mg/dl) nicht-HDL < 130 mg/dl Sehr hohes/ LDL < 70 mg/dl (50% Reduktion bei Ausgangs LDL 70-135 mg/dl) extrem hohes Risiko LDL < 55 mg/dl bei klinisch manifester atherosklerotischer Erkrankung nicht-HDL < 100 mg/dl nicht-HDL < 85% bei klinisch manifester atherosklerotischer Erkrankung DCCT/EDIC Study 17 Jahre Follow-up bei DM Patienten mit konventioneller Therapie und intensivierter Insulintherapie → es gab 50% weniger CV Events in der intensivierten Therapiegruppe Glycemic burden Study Der Körper hat ein “Glykämisches Gedächtnis” → der Schaden einer hohen Glukosebelastung kann nicht mehr reduziert werden! Aber es gibt auch einen Bereich, in dem der Schaden verhindert werden kann. 23 UKPDS 16 Study Ergab, dass der sukzessive Verlust der Betazellfunktion unabhängig von der Art der Diabetestherapie (Sulfonylharnstoffe, Diät, Metformin) auftritt. HbA1c zu Plasmaglukose 24 Medikamente bei DM gelistet von der schwächsten Wirkung zur stärksten Wirkung: mögliche Medikament HbA1c Kommentar Senkung Metformin 1-2% reduziert makrovaskuläre Events, verringert Gewicht, hat aber GI NWs SGLT2-Hemmer 0,5-1% reduziert CV Events, reduziert Mortalität, Gewichtsreduktion, genitale Infekte, kann Ketoazidosen auslösen GLP-1 Agonisten 1-2% Gewichtsreduktion, Reduktion von CV Events, Mortalitätssenkung, muss s.c. verabreicht werden Pioglitazon 1-2% Reduktion von CV Events, Gewichtszunahme, periphere (Insulinsensitizer) Ödeme, Herzinsuffizienz, Frakturen bei Frauen DPP-4 Hemmer 0,5-1% Gewichtsneutral, Gefahr der Hospitalisierung bei Herzinsuffizienz Sulfonylharnstoffe 1-2% - rasche BZ-Senkung - mögliche Gewichtszunahme - Hypoglykämien Alpha- 0,5-1% verbessert die postprandiale BZ-Kontrolle, gewichtsneutral, Glucosidase- GI NWs Inhibitoren Insulin 2% - keine Dosisobergrenze, viele Arten - flexible Regelungen - Gewichtszunahme - Hypoglykämierisiko bei falschen Handling Wirkweisen der Antidiabetika Alpha-Glucosidase Inhibitoren verzögern die Resorption Sulfonylharnstoffe, Insulin Releaser stimulieren die Insulinsekretion Biguanide (Metformin) reduzieren die hepatische Glukoseproduktion 25 Therapiepläne Abhängig vom HbA1c wird eine Lebensstilmodifikation angestrebt, kombiniert mit Metformin und eventuell noch einer weiteren Substanzklasse obendrauf → es erfolgt unabhängig vom HbA1c Wert eine Reevaluation nach 3-6 Monaten und falls der Wert nicht im Normbereich ist werden weitere Maßnahmen erwogen Wirkung der Antidiabetika auf den HbA1c Insulin und eine Kombination von 2-3 Wirkstoffen zeigen die besten Resultate. 26 Mortalitätsraten bei DM Patienten nach DM 2 Therapie Leitlinien der ÖDG Zentral in der DM Therapie ist die Kontrolle essentieller Zielparameter - Lipide - Gewicht - Blutdruck - HbA1c 27 Metformin Vorteile Gewichtsneutralität, Reduktion makrovaskulärer Ereignisse, macht KEINE Hypoglykämie Nachteile KI (GFR < 30 ml/min), GI Nebenwirkungen Dosierung und Nierenfunktion normal 3000 mg/d GFR 89-60 ml/min 3000 mg/d GFR 59-30 ml/min 2000 - 1000 mg/d GFR < 30 ml/min KI UKPDS 34 Study DPP 4 Hemmer/GLP-1 Analoga Das Enzym DPP 4 baut GLP-1 ab → eine Hemmung führt zu einem höheren GLP 1 Spiegel GLP-1 Analoga müssen subkutan zugeführt werden (ist ja ein Peptidhormon), es kann dadurch eine 8x höhere Konzentration an GLP-1 erreicht werden im Gegensatz zu DPP-4 Hemmern Effekte von GLP 1 Gehirn Neuroprotektiv, Appetit ↓ Pankreas Insulinbiosynthese ↑, beta-Zell Proliferation ↑, beta-Zell Apoptose ↓, Insulinsekretion ↑, Glucagonsekretion ↓ 28  Leber Glukoseproduktion ↓ Muskel Glukoseverbrauch ↑ Herz Kardioprotektiv, Cardiac Output ↑ GI Magenentleerung ↓ Der wichtigste Effekt ist dabei die erhöhte Sättigung! LEADER Outcome Trial - Liraglutid (GLP-1 Agonist) In dieser Studie ist ersichtlich, dass die GLP-1 Analoga auch die CV Mortalität verringern! Tirzepatide ist ein multifunktionales Peptid das auf der nativen GIP-Peptidsequenz basiert und so modifiziert wurde, dass es auch am GIPR und am GLP-1R bindet Die Effekte von GLP-1 und GIP sind synergistisch → mit Tirzepatide kann deshalb ein höherer Effekt erzielt werden Tirazeptid vs. Placebo Trial Tirazeptid verringert zudem effektiv und dosisabhängig das Körpergewicht. 29 DPP-4 Hemmer - senken die Blutzuckerwerte - wenig NWs - kardiovaskulär sicher - KEINE Hypoglykämien SGLT2-Hemmer Normalerweise wird über den SGLT2 (90%) und SGLT1 (10%) die gesamte im Glomerulum filtrierte Glucose im proximalen Tubulus resorbiert Effekt Glukoseausscheidung von 70 g/d → ca. 280 kcal/d → führt zu einer erwarteten Abnahme von 1 kg Fett pro Monat (in Wirklichkeit aber weniger, weil die Patienten einfach mehr essen) SGLT2-Hemmer senken jedoch die CV Mortalität (Studie mit Empagliflozin vs. Placebo) und reduzieren auch die Progression von CKD → nephroprotektiv Glykämische Variabilität (GV), Time in Range (TIR), Variationskoeffizient (VK) Durch das kontinuierliche Glukosemonitoring (CGM) haben sich neue Kenngrößen für das DM Management etabliert Glykämische Variabilität ein Maß für die Schwankung des BZ-Spiegels, sie wird durch die (GV) beiden anderen Messgrößen beschrieben Time in Range (TIR) beschreibt den Zeitraum prozentual, in dem der Blutzucker dem Zielbereich von 70-180 mg/dl entspricht. Variationskoeffizient (VK) beschreibt die Größe der Glukosevariabilität zum Mittelwert 30 Beide Patienten haben einen identischen HbA1c von 8,0% → sie haben aber eine stark unterschiedliche GV → dabei gilt, dass Patient 1 häufig Hypo- und Hyperglykämien hat, während Patient 2 eine bessere TIR und VK aufweist Folgen von glykämischen Schwankungen - mikrovaskuläre Komplikationen (organisch) - makrovaskuläre Komplikationen (vaskulär) - schwere Hypoglykämien - verminderte Lebensqualität und negative Emotionen Zielwerte Variationskoeffizient < 36% TIR > 70% TIR und Komplikationen Eine geringere TIR ist mit einem vermehrten Auftreten einer Retinopathie und Mikroalbuminurie (Nephropathie) assoziiert. Sulfonylharnstoffe - in rezenten Metaanalysen keine negativen CV Komplikationen oder andere NWs - Glimepirid und Gliclazid sind dabei die besten Wirkstoffe - können Hypoglykämien verursachen! Take Home Message Basis jeder DM-Therapie ist eine lebenslange Lebensstilmodifikation Bei kurzer DM Dauer und langer Lebenserwartung wird ein HbA1c von 6,0-6,5% empfohlen, sofern das ohne relevante NW der Therapie erreicht werden kann Für die meisten Patienten ist ein HbA1c-Ziel < 7,0% für einen ausreichenden mikro- und makrovaskulären Schutz notwendig Metformin nimmt nach wie vor eine zentrale Rolle in der Behandlung ein Derzeit gibt es für SGLT2-Hemmer (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin), GLP-1R Agonisten (Liraglutid, Semaglutid) und Pioglitazon positive kardiovaskuläre Daten aus RCTs Für die ausgewählten SGLT2-Hemmer (Empagliflozin, Canagliflozin, Dapagliflozin) liegen aus den CV Endpunktstudien auch positive Ergebnisse für Herzinsuffizienz vor 31 Insulintherapie Indikationen Das nicht-Erreichen des individuellen Therapieziels nach Ausschöpfung der Basistherapie und oraler Antidiabetika zwingende - Ketonurie (außer bei Hungerazetonurie) Indikationen - fortschreitende diabetesspezifische Komplikationen - perioperativ (in Abhängigkeit von der Art des Eingriffs) - bei Diabetikerinnen mit SS (falls durch die Basistherapie keine Normoglykämie erreicht wird) - KI gegen orale Antidiabetika und GLP-1 Analoga Bevor die Entscheidung zur Insulintherapie fällt, sollte geklärt werden, ob die Ursache der unzureichenden Stoffwechseleinstellung reversibel ist: Vorübergehendes OAD-Versagen durch Infekte, asymptomatischer MI? Echtes OAD-Versagen? Ist eine passagere oder dauernde Insulintherapie nötig? Monotherapie oder Kombinationstherapie? Bei einer Kombitherapie ist die Anwendung von Insulin einfacher als bei Monotherapie Hypoglykämierisiko ist bei Kombitherapie geringer als bei gleichwertiger intensiver Monotherapie Voraussetzungen Ernährungsberatung + Schulung mit Beginn der Insulintherapie Überprüfung oder Beginn der Unterweisung zur Blutglukose-Selbstmessung vor Beginn der Insulintherapie Insulin-Analoga kurz-wirksam Wirkungsbeginn 5-15 min Wirkungsmaximum 0,5-1,5h Wirkungsdauer 1-5h Vorteile - günstige Beeinflussung der postprandialen Hyperglykämie - Komfort - Flexibilität - weniger Hypoglykämien 32 lang-wirksam Wirkungsbeginn 2-5h Wirkungsmaximum 5-24h Wirkungsdauer 18-48h Mit langwirksamen Insulinanaloga soll eine flachere Wirkkurve und längere Wirkdauer erzielt werden. Dadurch können vor allem nächtliche Hypoglykämien gegenüber NPH-Insulin (kurz wirksam) reduziert werden. Ein weiterer Unterschied ist, dass langwirksames Insulin auch in einer klaren Lösung verabreicht werden kann, während kurzwirksames Insulin eine Applikation in Form von einer Suspension erfordert. Insulin Substitution-Muster Insulinsekretion beim Gesunden Basisinsulin ca. 0,35 IE/kg KG Prandiales Insulin pro 5g Kohlenhydrate = 1 IE Insulin 33 Einstieg in die Insulintherapie Einfach für den - 1x tgl. ein Basalinsulin Patienten - wenig BZ Messungen - keine starren Spritz-/Ess-Abstände, die Insulingaben sind nicht zu den Mahlzeiten bezogen Einfach für den - gewohnte Tabletten-Therapie kann beibehalten werden Arzt - einfach zu vermittelndes Therapiekonzept Basalunterstützte Orale Therapie (BOT) man beginnt mit 10 IE Basalinsulin, nach 3-5 Tagen wird je nach erreichten Nüchternblutzucker die Insulindosis angepasst Vorteil die orale Therapie kann beibehalten werden, leichter Einstieg für Arzt und Patient Vorgehen bei der Dosisanpassung Nüchternblutzucker Dosisanpassung < 70-80 mg/dl - 2 IE 120-140 mg/dl + 2 IE 140-180 mg/dl + 4 IE > 180 mg/dl + 6 IE Intensivierte konventionelle Insulintherapie (ICT) 34 Funktionelle Insulintherapie (FIT) = Basis Bolus Insulintherapie (BBIT) Ist die Insulintherapie die die physiologische Insulinsekretion möglichst genau nachahmen soll → deshalb hat sie bei richtiger Durchführung auch keine NWs Konventionelle Insulintherapie FIT/BBIT* Mahlzeiten pro Tag 5-6 beliebig (zumeist 3) Essenszeiten fix frei wählbar Essensmenge fix frei wählbar Insulininjektion 2x tgl. 4-5x tgl. Blutzuckermessungen 2x tgl. 4x tgl. * FIT = funktionelle Insulintherapie, BBIT = Basis-Bolus-Insulintherapie Funktionelle Insulintherapie - BZ-Messungen Meist 4 Messungen - spätabends tgl. erforderlich - nüchtern - präprandial (gelegentlich auch postprandial) - bei Unsicherheit Hypoglykämie - Symptome Ursachen - zuviel Insulin - falsches Insulin - falsche BE-Anzahl - “Leichtsinn” - Anstrengung/Sport - mangelnde Schulung - Gewichtsreduktion - mangelnde BZ-Messung - Alkohol Symptome - Schwäche, Zittern, Blässe - Schweißausbrüche, Heißhunger - Schwindel, Konzentrationsschwäche, Kopfschmerzen - Herzklopfen - Aggressivität, Verwirrtheit - BZ < 30 mg/dl → Krämpfe, Bewusstlosigkeit Pfeiler der FIT/BBIT Basalinsulin zur Aufrechterhaltung eines normalen Nüchternblutzuckers (80-120 mg/dl), Hemmung der Leber-Glukoneogenese Bolusinsulin Abdeckung der Nahrung, Korrektur von erhöhten BZ Schulung zur FIT Ist ein stationärer Kurs, der über 8 Tage lang mit 6-8 Teilnehmer pro Kurs durchgeführt wird und durch einen Arzt geleitet wird. Zudem gibt es eine intensive Diätschulung durch einen Diätologen. 35 Inhalte Pathophysiologie des Diabetes, Prinzipien der FIT (Algorithmen), Insulin als Medikament, Hypoglykämie, Spätkomplikationen, Sondersituationen, Übungen Merkregel BZ -40 mg/dl pro IE Insulin BZ +40 mg/dl pro BE (Broteinheit) Kohlenhydrate Maßnahmen bei Hypoglykämie sofort 1-2 BE “verabreichen” → Traubenzucker, gezuckerter Saft, Coca-Cola, Würfelzucker → 1 BE entspricht ca. 2 Dextro Energy oder ⅛ l Saft BZ messen, BZ-Kontrolle danach Alle Hypos + Ursachen im Tagebuch vermerken Gegenregulation Stresshormone, Glukagon, Cortisol Adrenalin, Ziel → Mobilisierung der Growth Hormon werden bei Hypoglykämie freigesetzt Leberreserven → BZ Anstieg Somogyi-Phänomen: starker BZ Anstieg als Reaktion auf einen vorangegangenen Hypo Ärztliche Kontrolle für Diabetespatienten monatlich - Körpergewicht, Blutdruck - Blutzucker nüchtern (NBZ) + BZ 90-120 min postprandial - Hypoglykämie-Anamnese ¼ jährlich - HbA1c - Fußinspektion - bei vorhandener Pathologie → Mikroalbumin + Kreatinin jährlich - EKG - Fundus - Lipidstatus - Mikroalbumin - Sensibilität und Durchblutung der Füße bei Diagnosestellung - Gefäßstatus, Ergometrie - Karotissonographie, Dopplerindex Instruktion zur - Blutzucker nüchtern (NBZ) + BZ 90-120 min postprandial Selbstkontrolle - Blutdruck Spezielle Therapieformen Therapie mit Insulinpumpen CSII (continuous subcutaneous insulin infusion) Pancreas-Transplantation als Alternative auch Inselzell-Transplantation Stammzell-Transplantation - 36 Adipositas, Folgeerkrankungen und Konsequenzen, psychologische Aspekte Dr. Michael Resl Die 7 Mythen des Übergewichts 1 Große Lifestyle-Änderungen bringen schnell große bleibende Änderungen des Körpergewichts Falsch, kleine tägliche Lifestyle-Änderungen führen zu effektiven Gewichtsverlust 2 Sich realistische Ziele für das Abnehmen von Körpergewicht zu setzen ist wichtig. Richtig, wenn unerreichbare Ziele gesetzt werden und diese logischerweise nicht erreicht werden, werden Patienten leichter frustriert und geben die Therapie auf 3 Rascher großer Gewichtsverlust ist schlechter für den Langzeitgewichtsverlust Fast richtig, Diäten mit sehr kleinen Energiemengen (< 800 kcal/d) sind ungesund und führen zur Mangelernährung 4 Es ist wichtig zu erkennen, wie bereit der Patient ist, Gewicht abzunehmen. Richtig, Patienten, die bereit sind Gewicht zu verlieren, sind eher bereit dafür die nötigen Lifestyle-Änderungen durchzuführen. 5 Sportunterricht in der Schule ist wichtig für die Reduktion von Adipositas in Kindern und Jugendlichen. Richtig, es gibt mehrere Studien dazu 6 Stillen verringert Adipositas bei Kindern Ein Mythos der sich hält aber nicht nachgewiesen ist 7 Sex verbraucht ca. 100-300 kcal Richtig, über die genauen Zahlen ist man sich aber uneinig Random Fakten über Adipositas Genetische Faktoren spielen eine Rolle Es können mit kleinen Veränderungen im Alltag bessere Effekte erzielt werden als mit Medikamenten Diäten sind effektiv aber nur, wenn man sich konsequent daran hält (ist meist nicht der Fall) Unabhängig vom Körpergewicht verbessert körperliche Aktivität die Gesundheit Körperliche Aktivität in angemessenen Dosen kann helfen das Gewicht stabil zu halten Maßnahmen die zu Gewichtsverlust führen können über lange Dauer dabei helfen das Gewicht zu halten 37 Man kann mit Ersatzprodukten zu regulären Mahlzeiten Gewichtsverlust erzielen Medikamente können zum Gewichtsverlust eingesetzt werden Bariatrische Operationen können gute Langzeiteffekte bei extremen Übergewicht haben Einteilung von Übergewicht Kategorie BMI Untergewichtig < 18,5 Normal 18,5 - 24,9 Präadipositas 25,0 - 29,9 Adipositas Grad I 30,0 - 34,9 Adipositas Grad II 35,0 - 39,9 Adipositas Grad III > 40 Folgeerkrankungen der Adipositas - DM 2 - NAFLD, Steatohepatitis, Zirrhose - KHK, Herzinsuffizienz - Schlaganfall - CKD - OSAS - Osteoarthritis - GERD, Barrett Ösophagus, Ösophaguskarzinom Kardiale Folgeerkrankungen - KHK - Herzinsuffizienz - Kardiale Steatose - Vorhofflimmern (schon ab einem 5% erhöhten BMI erhöhtes Risiko) - Insult Adipositas und Thromboembolien - 2,7x größere Wahrscheinlichkeit bei BMI > 40 - 2,5x größere Wahrscheinlichkeit für Beinvenenthrombosen Non alcoholic fatty liver disease (NAFLD) Prävalenz USA ⅓ der Erwachsenen, weltweit 1 Milliarde Menschen betroffen Definition Makrovesikuläre Steatose bei > 5% der Hepatozyten mit Ausschluss von anderen Lebererkrankungen (Hämochromatose, Autoimmunhepatitis, Mb. Wilson, virale Hepatitis) 38  Verlauf 20% gehen in eine nicht-alkoholische Steatohepatitis über (NASH) → zunehmende Fibrose → Zirrhose → Leberversagen Der Rest (80%) geht in eine Steatose über Diagnose - transiente Ultraschall-Elastographie - Standard-Ultraschall - MRT mit Elastographie Spektroskopie Goldstandard ist aber die Biopsie! Biomarker AST to Platelet Ratio Index (APRI) → es lässt sich dadurch zwischen der Fibrose signifikanter Fibrose, schwerer Fibrose und Zirrhose unterscheiden → dieser Wert ist in frühen Stadien jedoch unverlässlich Enhanced Liver fibrosis Score (ELF) → Hyaluronsäure, TIMP-1, PIIINP (NAFLD Sensitivität = 89%, Spezifität = 96%) FIB 4 Index → Alter, AST, Platelet-Count Histologische Einteilung Grad Mild Moderat Schwer Steatose < ⅔ der Leber jeder Grad möglich > ⅔ der Leber Zellschwellung manchmal, Zone 3 gut sichtbar, Zone 3 stark, hauptsächlich in Zone 3 lobuläre Entzündung verstreut, mild akut bis mild, zusammen mit mild bis moderat chronisch Schwellung portale Entzündung keine oder nur mild mild bis moderat - Stadium der Fibrose 0 1 2-4 Fibrose keine Zone 3, perisinusoidal, Periportale Fibrose, nur Fibrose Perisinusoidale Fibrose, Bridging Fibrose, Zirrhose Steatose und NAFLD bei DM 2 Studien zufolge korreliert die OR an NAFLD zu erkranken mit dem BMI, dem Triglyceridspiegel und der Einnahme von Metformin. DM 2 und HCC Patienten mit Diabetes haben ein 2,7x größeres Risiko an HCC zu erkranken. Adipositas und Malignome Adipositas erhöht die Wahrscheinlichkeit für das Auftreten aller Arten von Malignomen. besonders - Meningeome betroffen sind - SD Karzinome - Ösophagus Adenokarzinome - Magenkarzinom 39  - Pankreaskarzinom - HCC, CCC - CRC - Nierenzellkarzinome - Brustkrebs - Endometriumkarzinom - Ovarielles Karzinom - Multiples Myelom Adipositas und chronische Gelenkerkrankungen Adipositas erhöht das Auftreten von Osteoarthritis und Gangstörungen und führt zum frühen Funktionsverlust des Bewegungsapparates. OSAS bei Adipositas Die Inzidenz der OSAS steigt > 25% bei einem BMI > 25-28! Adipositas und Depression Jeweils ⅓ der Patienten mit Adipositas sind leicht, moderat oder schwer von einer Depression betroffen! Therapeutische Aspekte der Adipositas Wichtigste - reguläres Gewichtsmonitoring, BMI Schritte - Lifestyle-Veränderungen bestärken - andere Risikofaktoren ansprechen Liegt der BMI > 25 kg/m2 oder der Bauchumfang über einem geschlechtsabhängigen Wert (M > 94 cm, F > 80 cm) sollte ein Assessment der Adipositas stattfinden: Assessment - Symptome und Ursachen - Komorbiditäten und Risikofaktoren - “Übergewichtsgeschichte” (Versuche Gewicht zu verlieren) - Lifestyle (Ernährung und körperliche Aktivität) - Ernährungsgewohnheiten - Depression und Gemütsstörungen - chronischer psychologischer Stress - Potential des Gewichtsverlustes zur Gesundheitsverbesserung - Motivation für Änderung der Gewohnheiten - Barrieren für Gewichtsverlust Ein Ziel setzen - realistische und erreichbare, individuelle Gewichtsziele - 5-15% Körpergewicht in einem Tempo von 0,5-1,0 kg/Woche 40 Spezifisches Management Ernährung Nahrungsaufnahme um 500-1000 kcal/d reduzieren Physische Aktivität min. 150 min moderate aerobe sportliche Betätigung 1-3x pro Woche Medikamente bei BMI > 30 kg/m2 oder BMI > 27 kg/m2 + Komorbiditäten Bariatrische/ bei BMI > 40 kg/m2 oder BMI > 35-39,9 kg/m2 + Komorbiditäten oder metabolische Chirurgie BMI 30-34,9 kg/m2 + DM2 mit individueller Indikationsstellung nur wenn alle anderen Gewichtsverlustversuche scheitern Kognitive Verhaltenstherapie Prävention und Behandlung von Komorbiditäten BMI und Therapie BMI Bauchumfang (in cm) + zusätzliche Komorbiditäten M < 94, F < 80 M > 94, F > 80 25-29,9 L L L+D 30-34,9 L L+D L+D+S 35-39,9 L+D L+D L+D+S >40 L+D+S L+D+S L+D+S L… Lebenstil, D… Diät, S… Surgery Welche Diät ist am effektivsten? Eine Studie die Protein-reiche, Fett-reiche und Kohlenhydrat-reiche verglichen hat. Die Patienten werden für 2 Jahre nachbeobachtet → alle Diäten waren gleichwertig mit einem durchschnittlichen Gewichtsverlust von -4 kg Low Fat Diet 1500 kcal/Tag für Frauen 1800 kcal/Tag für Männer - 30% Kalorien aus Fett - 10% der Kalorien aus gesättigten Fetten Mediterranean Diet 1500 kcal/Tag für Frauen 1800 kcal/Tag für Männer - reich an Gemüse - Wenig rotes Fleisch - Fettaufnahme < 35% der Gesamtkalorien (30-45 g Olivenöl, < 20 g Nüsse pro Tag) 41 Evidenz für kommerzielle Abnehm-Programme (“Weight-Watchers”, “Optifast”, “eDiets.com”) Die Datenlage ist ziemlich dünn, die Programme kosten viel Geld und bringen wenig… Bariatrische Chirurgie Indikationen für bariatrische Chirurgie - BMI > 40 kg/m2 - morbide Adipositas - Versagen konservativer Therapiemaßnahmen - Komorbiditäten → DM, aHT, Schlafapnoe Arten von bariatrischer Chirurgie Sleeve Gastrektomie ein Teil des Magens wird entfernt sodass es effektiv zu einer Magenverkleinerung kommt → Restriktion der Essensmenge, geringere Ghrelinproduktion → weniger Hungergefühl Y-Roux (“klassischer der Magen wird in einen proximalen Vormagen (“Pouch”) und einen Magenbypass”) abgestapelten Restmagen unterteilt, an die Pouch wird ein 100-150 cm langer Dünndarmschenkel anastomosiert → dadurch kommt es zu einer Restriktion der Essensmenge und geänderter hormoneller Regulation Omega Loop Es wird eine Verbindung zwischen Magen und Dünndarm angelegt, dadurch werden 200-300 cm des Dünndarms umgangen Biliopancreatic Es wird ein 200-400 cm3 großer Magenanteil mit einer 250-300 cm langen Diversion (BPD) Dünndarmschlinge verbunden die im Kolon endet → die Nahrungsaufnahme findet deshalb nur auf der 250-300 cm Schlinge statt → hat gute Langzeitergebnisse führt aber gerne zu Mangelsituation von Vitaminen, Spurenelementen und Protein Nachbetreuung bei Sleeve-Gastrektomie - Multivitaminpräparat (RDA 100%) - Calcium D3 Präparat → 1500 mg Ca/Tag Vitamin D3 800 IE/Tag - Vitamin B12 1000 ug, alle 3 Monate i.m. - Proteinzufuhr 60-90 g pro Tag Nachbetreuung nach Y-Roux Magenbypass - Multivitaminpräparat (RDA 200%) - Calcium D3 Präparat → 1500-2000 mg Ca/Tag, Vitamin D3 800-1200 IE/Tag - Vitamin B12 1000 ug, alle 3 Monate i.m. - Proteinzufuhr von 60-90 g pro Tag - Oftmals besteht ein wesentlich höherer Vitamin D3 Bedarf → kann bis 3x 20 000 IE pro Woche gehen Merke: Beim Magenbypass muss die doppelte Menge an Ca2+ und Vit. D zugeführt werden im Vergleich zur Gastrektomie. Untersuchungen Labor Elektrolyte, Leber, Niere, Blutbild, Eisenstatus, Crosslaps (Kollagenfilamente → geben 42  Auskunft über Knochenabbau), Calcium, Vit. D, Vit. B12, Eiweißelektrophorese - Bioimpedanzanalyse - Diabetologisches Evaluierungsgespräch - Knochendichtemessung 43 Bestimmung von HbA1c, Cholesterin, RF Dr. Margot Egger-Salmhofer Allgemeines zur BZ-Bestimmung Traditionelle Marker Nüchtern direkte Messung Vorteile direkt billig, hohe Evidenz BZ der Blutglukose Nachteile muss nüchtern gemacht werden, ungenau bei akuter Erkrankung und Stress HbA1c Anteil des Hb der Vorteile zeigt einen Mittelwert der letzten 2-3 Monate, glykiert ist nicht leicht beeinflussbar, wenig Variabilität in derselben Person Nachteile teuer, kann bei seltenen Hb Variationen ungenau sein, von RBC Turnover beeinflusst Andere, neuere Marker Fructosamine totale Glykosylierung des Vorteile kein Fasten, automatisierte Methoden Serums verfügbar, kann im Serum oder Plasma gemessen werden, billig Nachteile wird vom Proteinmetabolismus, SD Dysfunktion beeinflusst Glykosyliertes Anteil des glykosylierten Vorteile kein Fasten, kann im Serum oder Albumin Albumins Plasma gemessen werden Nachteile wird von Albuminspiegel, SD-Funktion, und Nachweismethode beeinflusst, wenig Evidenz zum diagnostischen Wert 1,5-AG ein Monosaccharid, das Vorteile kein Fasten, im Serum oder Plasma renal filtriert und absorbiert wird, bei Hypoglykämie Nachteile wird von der individuellen wird weniger resorbiert und Nierenschwelle, Dialyse, CKD und der Serum-Spiegel sinkt SS beeinflusst, limitierte Evidenz Hämoglobin A1c Allgemeines HbA1c ist das glykierte Hämoglobin, bei dem Glucose an die N-terminalen Valinreste der beta-Ketten gebunden ist - Der Wert reflektiert die mittlere Blutglukose der letzten 120 Tage - ist die Standarddiagnostik und Monitoring für DM - guter Indikator der langfristigen DM Komplikationen Indikation - Diagnose Prädiabetes/DM - Monitoring Langzeit-Glykämiestatus - Überprüfung der verordneten Therapie (Compliance) - Beurteilung des Risikos für diabetische Komplikationen (KHK) 44  Mess- - mind. 2x jährlich bei gut eingestellten Diabetikern intervalle - mind. 4x jährlich bei schlechter Einstellung oder Therapieumstellung Bestimmungsmethoden - Chromatographische Verfahren - Immunchemische Verfahren (Immunoassays → HbA0 und HbA1c bestimmen) - Hb-Elektrophorese Chromatographie Auftrennung eines Stoffgemisches durch die unterschiedliche Verteilung seiner Einzelbestandteile zwischen einer stationären und einer mobilen Phase → HbA1c wird dabei von den restlichen Hbs separiert und das Gesamt-Hb und HbA1c getrennt photometrisch gemessen → das Verhältnis wird berechnet und in % ausgegeben Weitere Informationen Probenmaterial - EDTA Blut - Heparin Blut - Kapillarblut Abnahmebedingungen keine Besonderheiten Lagerung 3-4 d bei Raumtemperatur stabil Bewertung geringe präanalytische und biologische Variation, reflektiert den mittleren Blutglukosewert der vorangegangenen 2-3 Monaten HbA1c (%) mittlere Blutglukose (mg/dl) HbA1c (%) mittlere Blutglukose (mg/dl) 6 126 10 240 7 154 11 269 8 183 12 298 9 212 45 Störungen der HbA1c Bestimmung Fremderythrozyten (nach Bluttransfusionen) Hyporegenerative Eisenmangel, Vit B12, Folsäure-Mangel → führt zu erhöhter Lebenszeit Anämien der RBCs → falsch erhöhte HbA1c Werte Hyperregenerative Hämolyse → verkürzte Lebenszeit der Erythrozyten → Kontakt zwischen Anämien Hb und Glukose ist verkürzt → falsch niedrige Werte Hämoglobino- HbS, HbC, HbE, HbD, Thalassämien → bei Homozygotie ist die pathien Messung nicht möglich, bei Heterozygotie ist die Messung manchmal schon möglich Niereninsuffizienz bei urämischen Patienten kommt es zur gestörten Erythrozyten-Kinetik und reduzierten Erythrozyten-Lebenszeit Pharmaka/ - ASS → erzeugt acetyliertes Hb Genussmittel - Alkohol → erzeugt Acetalaldehydaddukte am Hb Hemmung der bei Dauertherapie mit Vit. C oder Vit. E Glykierung zusätzlich - im Alter nimmt HbA1c bei identen Glucosewerten zu - Ethnizität → höhere Werte bei Afroamerikanern + Südasiaten Lipidstoffwechsel Lipidstoffwechselstörungen bleiben meistens für lange Zeit klinisch stumm → die Labordiagnostik ist ein wesentliches diagnostisches Kriterium Indikation zur - gesunde Erwachsene > 40a ohne Risikofaktoren (alle 5a) Lipidanalyse - Kinder/Jugendliche aus Familien mit Fettstoffwechselstörungen oder vorzeitiger Arteriosklerose - Patienten mit CV Risikofaktoren (Adipositas, DM, etc.) - Therapiekontrolle bei lipidsenkender Therapie Basisdiagnostik Die Lipiddiagnostik wird nach der Dichte der Stoffe eingeteilt: - Cholesterin - HDL-Cholesterin - LDL-Cholesterin - Triglyceride - Non-HDL-Cholesterin - ApoB - Lp(a) 46 Empfehlungen für die Fettstoffwechselanalyse nach EAS/EFLM - Nüchternabnahme prinzipiell für das Lipidprofil nicht notwendig (eventuell bei Nüchtern Triglyceriden > 400 mg/dl) - 2-3 serielle Blutabnahmen mit 1 Woche Abstand sind empfohlen - Kontrollmessungen immer mit derselben Labormethode durchführen - direkte LDL Assays sollten verwendet werden wenn die TGs > 400 mg/dl sind - Lp(a) Bestimmung zumindest 1x durchführen, besonders wenn Patienten schlecht auf LDL-Senkung ansprechen - Lipidprofil erst > 2 Monate nach MCI, Trauma, OPs, akute Infektionen oder SS - keine Diät 14 Tage vor der Blutabnahme, auch keine sportliche Betätigung - innerhalb von 3h nach Blutabnahme müssen die Proben zentrifugiert werden und innerhalb von 2 Tagen gemessen Spezifische Verfahren in der Lipiddiagnostik Lipidelektrophorese Bei der Lipidelektrophorese werden die Fraktionen des Gesamt-HDL, Gesamt-LDL und VLDL im elektrischen Feld in Agarosegel aufgetrennt CAVE kann bei Patienten mit Triglyceriden > 550 mg/dl und bei Vorliegen des ApoE Genotyps 2/2 nicht durchgeführt werden Ultrazentrifugation Lipoproteine werden nach ihrer unterschiedlichen Dichte getrennt. Die Ultrazentrifugation dauert dabei 18h und die VLDL Fraktion muss manuell abgetrennt werden → der Prozess ist aufwendig in der Vorbereitung und Verarbeitung der Proben Cholesterinbestimmung Referenzmethode IDMS (Isotopenverdünnung Massenspektrometrie) Routinemethode vollenzymatische Bestimmung Bei der vollenzymatischen Bestimmung wird das Cholesterin durch die Cholesterinesterase in freies Cholesterin + Fettsäuren gespalten. Das freie Cholesterin wird mit der Cholesterin- Oxidase oxidiert → dadurch entstehen H2O2 und delta-4-Cholestenon. Das entstandene H2O2 dient als Indikator für das vorhandene Cholesterin und kann über Peroxidase-katalysierte Bildung von Farbstoffen photometrisch bestimmt werden HDL-Bestimmung Referenzmethode Mehrschnittverfahren + Ultrazentrifugation/Präzipitation Routinemethode homogenes (direktes) Verfahren Es wird die Oberfläche von Chylomikronen, VLDL, LDL modifziert → damit haben die modifizierten Lipoproteine eine reduzierte Aktivität gegenüber der Cholesterinoxidase/-esterase → das HDL bleibt über und wird zum primären Substrat 47 LDL-Bestimmung Referenzmethode Mehrschnittverfahren + Ultrazentrifugation/Präzipitation kalkuliertes LDL nach Friedewald-Formel ( 𝐿𝐷𝐿𝐶 = 𝐶ℎ𝑜𝑙𝑒𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛 − 𝐻𝐷𝐿𝐶 + 𝑇𝑟𝑖𝑔𝑙𝑦𝑐𝑒𝑟𝑖𝑑𝑒 5 ) kalkuliertes LDL nach ist eine abgewandelte Friedewald-Formel bei der das Verhältnis von Martin-Hopkins TG zu VLDL-C durch einen agepassten Faktor statt der 5 berechnet Gleichung wird → funktioniert bei Patienten mit niedriger LDL-Cholesterin- Konzentration (< 1,8 mmol/l) und TG zwischen 2-4,5 mmol/l in non-fasting-Proben besser homogenes (direktes) bei erhöhten Triglyceridwerten → da ist sonst die Berechnung Verfahren mittels der Friedewald-Formel unzuverlässig Non-HDL Zum non-HDL gehören alle Apoprotein B haltigen Lipoproteine Indikation bei Triglyceridwerten > 400 mg/dl (hierbei ist die Berechnung mit der Friedewald-Formel ist nicht mehr möglich) Berechnung 𝑁𝑜𝑛𝐻𝐷𝐿𝐶ℎ𝑜𝑙𝑒𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛 = 𝐺𝑒𝑠𝑎𝑚𝑡𝑐ℎ𝑜𝑙𝑒𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛 − 𝐻𝐷𝐿𝐶ℎ𝑜𝑙𝑒𝑠𝑡𝑒𝑟𝑖𝑛 Präanalytik Abnahmebedingungen - nach 10-15 min Sitzen - nur kurz Stauen bei der Blutabnahme - Patienten müssen für die direkte Methode nicht nüchtern sein (für die Friedewald- Formel Berechnung hingegen schon) - Nüchtern → > 8h seit letzter Nahrungsaufnahme - zu lange Venenstauung führt zur Erhöhung der Cholesterinwerte bis zu 10% - höhere Werte bei stehenden Probanden im Vergleich zu Liegenden - höhere Werte im Serum im Vergleich zum Plasma Untersuchungsmaterial Serum, Heparinplasma, EDTA-Plasma Haltbarkeit 3 Tage bei 4°C, 1 Monat bei -20°C, 1-2 Jahre bei -80°C Fehlerquellen HDL mit direkter erhöhte Igs können eine Erhöhung vortäuschen (bei monoklonalen Bestimmung Gammopathien) LDL mit Friedewald- bei nicht nüchternen Patienten sind die Werte niedriger Formel LDL/HDL direkte Verfahren sind bei Patienten mit Fettstoffwechselerkrankungen geeignet → bei abnormalen Lipoproteinen ist die Spezifität sonst gering 48 Triglycerid-Bestimmung Indikation - primäre und sekundäre Hyperlipoproteinämien - Prävention der KHK - Risikomarker für metabolisches Syndrom - für die LDL Berechnung nach Friedewald - Kontrolle von lipidsenkender Therapie Blutabnahme Nicht-Nüchtern (aber auch nicht nach fettreicher Nahrung → kein Fastfood oder Schweinsbraten davor) Material Serum/Plasma Stabilität 4 Tage bei 4°C Störfaktoren - bei hoher AP hat man hohe Triglyceridwerte - Bilirubin und Ascorbinsäure stören die Farbstoffmethoden (und machen falsch niedrige Werte) Rheumafaktoren sind Autoantikörper die an das Fc-Stück von IgGs binden (klassischer RF ist ein IgM-Isotyp) → dienen als Marker bei rheumatischen Erkrankungen Indikation - Rheumatoide Arthritis (chronische Polyarthritis) - gemischte Kryoglobulinämie (Typ II) - unklare Arthritis - Vaskulitis - Serositis - Kollagenosen (Verdacht auf Sjögren-Syndrom) Rheumafaktoren sind im Labor besonders lästig → durch ihre Kreuzreaktivität stören sie die Bestimmung von anderen Antikörpern mit Immunoassays Es ist aber kein vorheriges RF Screening vor jeder Immunoassay-Methode nötig → es sollten auffällige Ergebnisse einfach besprochen und aussortiert werden. 49 Take Home Messages - HbA1c ist ein guter Langzeitmarker für den mittleren Glukosespiegel - HbA1c kann gut mit Referenzmaterial verglichen werden (IFCC Standard in mmol/mol, wird in % umgerechnet) - HbA1c korreliert mit der HWZ der Erythrozyten (120d) - es kann Störungen durch die Erythrozytenlebensdauer geben (Hämolyse → niedrigerer Wert, Eisenmangel → höhere Werte) - bei Hämoglobinopathien gibt es Probleme (HbS, HbC) - bei der Blutabnahme für Lipide muss man nicht nüchtern sein - lange Stauen führt zu erhöhten Cholesterinwerten - liegende Patienten haben niedrigere Werte als Stehende - im Serum sind die Werte höher als im Plasma - erhöhte Immunglobuline können eine Erhöhung im HDL vortäuschen - vorhandene RF interferieren mit Immunoassays Fragen aus der Vorlesung Welche Antwort ist richtig? 1 HbA1c ist ein Langzeitmarker für Lipidstoffwechselstörungen 2 HbA1c spiegelt die mittlere BGC der letzten 2-3 Monate 3 Bei einer hämolytischen Anämie kommt es zu falsch hohen HbA1c Werten 4 für die HbA1c Bestimmung wird Serum und Plasma verwendet 5 Bei einer hämolytischen Anämie kommt es zu falsch niedrigen HbA1c Werten Welche Antwort ist richtig? 1 Mehrminütige Venenstauung kann zu falsch hohen Cholesterinwerten führen 2 Bei Triglyceridwerten > 400 mg/dl sollten LDL mittels Friedewaldformel berechnet werden 3 In der Lipiddiagnostik wird vor allem Ultrazentrifugation und Lipoproteinfällung verwendet 4 Rheumafaktoren führen häufig zu Interferenz bei Immunoassays 5 erhöhte Immunglobulinwerte können eine Erniedrigung von HDL vortäuschen 50 Ernährungsformen, Trends, Entwicklungen, Vorteile und Risiken Carmen Klammer, Bakk. MSc. D-A-CH Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr Kohlenhydrate Art Prozentualer Anteil der täglichen Menge bei Energiezufuhr von Energieaufnahme 2000 kcal Kohlenhydrate 50-55% 225-275g zugesetzter Zucker max. 10% max. 50g Ballaststoffe 30g - “Freier Zucker” bezeichnet zugesetzten Zucker und natürlichen Zucker in Honig, Sirup, Fruchtsäften und Fruchtkonzentraten. Fette Art Prozentualer Anteil der Menge bei Energiezufuhr tgl. Energieaufnahme von 2000 kcal Gesamtfett 30% 60-80g gesättigte Fettsäuren max. 10% 20g einfach ungesättigte Fettsäuren 10-15% 20-35g mehrfach ungesättigte Fettsäuren 7-10% Verhältnis n-6 zu n-3 < 5:1 n-6 Fettsäuren (Linolsäure) 2,5% 5,5-20g n-3 Fettsäuren (alpha-Linolensäure) 0,5% 1-4,4g langkettige n-3 Fettsäuren Zufuhr von EPA und DHA bei (Eicosapentaensäure - EPA, 250 mg/d Docosahexaensäure - DHA) Das Verhältnis von gesättigten zu ungesättigten Fettsäuren sollte immer bei 1:2 liegen. Protein Die empfohlene Tageszufuhr an Proteinen in g/kg KG/d beträgt bei Erwachsenen 0,8 und bei > 65 jährigen Menschen 1,0 51 Ist- vs. Soll-Zustand - die Zufuhr an Energie ist bei der Hälfte der Bevölkerung zu hoch - die Zufuhr von Fett ist zu Hoch, zur Last der Kohlenhydrate - Fettsäuremuster ist ungünstig - Ballaststoffzufuhr ist zu niedrig Konsum von Fleisch und Fleischprodukten Der weltweite Fleischkonsum hat sich in den letzten 40 Jahren mehr als verdoppelt → 63,4 kg Fleisch pro Kopf pro Jahr, davon 37 kg Schweinefleisch → der wöchentliche Konsum liegt damit bei 1,2 kg pro Person, wobei die Empfehlung der ÖGE eigentlich 300-600g pro Woche ist! Alternative Ernährungsformen (AEF) Definition Kostformen die sich deutlich von der üblichen in einem Land praktizierten Ernährungsweise unterscheiden Die Anhänger dieser Ernährungsformen folgen nicht den offiziellen Empfehlungen der etablierten Fachgesellschaften (ÖGE, DGE) Alternative Ernährungsformen (AEF) basieren auf ethischen, philosophischen und gesundheitlichen Erwägungen Mögliche Gründe Ethisch/ Religiös/ - Töten ist eine Sünde Ökologisch - Fleischverzehr ist tabu - Lebensrecht für Tiere - Ablehnung von Massentierhaltung Ästhetisch - Abneigung bei Anblick toter Tiere - Ekel vor Fleisch - höherer kulinarischer Genuss Spirituell - Freisetzung geistiger Kräfte - Unterstützung von meditativen Übungen Sozial - Erziehung - Gewohnheit - Gruppeneinflüsse 52  Gesundheitlich - Körpergewichtsabnahme - Prävention/heilung bestimmter Erkrankungen - Steigerung der körperlichen Leistungsfähigkeit Kosmetisch - Körpergewichtsabnahme - Beseitigung von Hautunreinheiten Hygienisch - eine vegetarische Küche hat bessere Küchenhygiene Ökonomisch - begrenzte finanzielle Möglichkeiten - Sparen für andere Werte als Ernährung Ernährungsphysiologisch und präventivmedizinische Bewertung AEF können unter ernährungsphysiologischen, ökologischen, philosophischen, ethischen oder sozialen Gesichtspunkten bewertet werden → viele AEF gehen dabei von naturwissenschaftlich völlig falschen Prämissen aus → Beispiele: Hay’sche Kohlenhydrate und Proteine können laut Anhänger dieser AEF nicht gleichzeitig Trennkost verdaut werden Paleo-Diät Anhänger dieser Diät glauben sich wie Steinzeitmenschen ernähren zu müssen, weil der Mensch an den Konsum moderner Lebensmittel nicht angepasst ist Direkter und indirekter Weg der Bewertung von AEF direkt epidemiologische Studien zur Nährstoffaufnahme und Nährstoffstatus sowie zum Erkrankungsrisiko von Personen die die AEF praktizieren indirekt Bewertung anhand der empfohlenen Lebensmittel Grundsätzlich gilt: Je eingeschränkter das Spektrum der verzehrten Lebensmittel, desto höher das Risiko einer unzureichenden Nährstoff- und Energieversorgung, sowie daraus resultierende Erkrankungen. Vegetarische Ernährungsformen 5,7% der Österreicher ernähren sich vegetarisch oder vegan Lakto-Ovo-Vegetarier kein Fleisch und Fisch Lakto-Vegetarier kein Fleisch, Fisch, Eier Ovo-Vegetarier kein Fleisch, Fisch, Milch, Milchprodukte Flexitarier meiden teilweise Fleisch und Fisch (“Teilzeitvegetarier”) Pesco-Vegetarier kein Fleisch Veganer - kein Fleisch, Fisch, Milch, Milchprodukte, Honig - keine Gebrauchsgegenstände aus tierischen Produkten (keine Lederwaren, Wolle oder Seide) 53 Ernährungsphysiologische Bewertung - weniger Nahrungsenergie und Protein, mehr Kohlenhydrate - die Makronährstoffrelation entspricht annähernd den Empfehlungen von Fachgesellschaften - geringe Mengen an gesättigten Fettsäuren, Cholesterin - höhere n6-Fettsäuren Aufnahme - langkettige n3-Fettsäuren (DHA und EPA) kommen nur in geringen Mengen vor - Veganer haben überhaupt keine EPA- und DHA-Zufuhr (=Omega-3-Fettsäuren) - höhere Aufnahme an Vitamin C, E, B1, beta-Carotin, Folsäure, Biotin, Pantothensäure - Aufnahme von Na+ vergleichsweise niedriger - Mengenelemente K+ und Mg2+ werden vergleichsweise in hohen Mengen zugeführt - Kalziumaufnahme bei lakto-ovo-vegetarische Ernährung meist ausreichend - Ca-Versorgung bei veganer Ernährung mit einer Zufuhr von 500-600 mg pro Tag kritisch Potenziell kritische Nährstoffe Vegane AEF bergen mehr Risiken für eine defizitäre Nährstoffversorgung: Vitamin D, Vitamin B12, Eisen, Jod, langkettige Omega-3-FS, Ca2+, Zink, Protein Vegane Ernährung in Stillzeit, Säuglings-, Kinder- und Jugendalter - Störungen der Blutbildung (Eisen- und Vitamin-B12-Mangel) - Wachstumsverzögerung (Energie-Protein-Malnutrition) - teilweise irreversible neurologische Störungen wie mentale Retardierung (durch Mangel von Vitamin B12 und Iod) - unzureichende DHA Versorgung beeinflusst die Entwicklung von Gehirn + Retina negativ Laut DGE wird eine vegane Ernährung in Schwangerschaft, Stillzeit, Säuglings-, Kindes- und Jugendalter nicht empfohlen! Ernährungsphysiologische Bewertung von Fastenkuren z.B. Apfelessig-Diät, “magische” Kohlsuppe, F.X. Mayr-Kur, Null-Diät, Saftfasten, Zitronensaftkur Nachteile von Fastenkuren - als alleinige Maßnahme zur Gewichtsreduktion nicht nachhaltig → schneller JoJo Effekt nach Absetzen der Kur - bei Risikofaktoren für Gicht kann eine Fastenkur schnell einen Gichtanfall auslösen - zu viel Eiweiß, zu wenig Getreideprodukte - keine Hilfestellung für langfristige und gesunde Ernährungsumstellung Viele Fastenkuren basieren auch auf wissenschaftlich falschen Aussagen → z.B.: Vitalstoffmangel führt zu Übergewicht, L-Carnitin und Apfelessig dienen als Fettkiller oder Kohlsuppe kurbelt die Fettverbrennung an 54 Beurteilung von “Fasten”, “Detox”, “Entschlacken”, “Darm durchputzen" - durch stetige Bewegung wird Nahrung durchgeleitet - Schleimhäute verhindern “Festhängen” → normalerweise keine Ablagerungen im Darm - Darm benötigt ein komplexes Gleichgewicht vieler Organismen - ☣️ Körper kann Stoffwechselendprodukte in der Regel selbst entsorgen (dafür gibt es ja diverse Ausgänge ) Low-Carb Diäten Art Kohlenhydrate Protein Fett Mischkost 55% 15% 30% Low Carb 10% 40% 50% Moderate Keto-Diät 10% 20% 70% Extreme Keto-Diät 4% 15% 81% Nachteile - zu hohe Eiweiß- und Fettzufuhr - Nährstoffmangel ist vorprogrammiert - Gesundheitsschäden sind leicht möglich (Fettstoffwechselstörungen, Nierensteine, erhöhte Ca-Ausscheidung, Gichtanfälle) - eintönige Ernährung - kein explizites Bewegungsprogramm - für Vegetarier und Veganer ungeeignet Wenn der Körper hungert kommt es zu: - Gewichtsverlust in Form von Wasser - kein Eiweißzufuhr = Muskelabbau - Kohlenhydratspeicher (Glykogen) wird aufgebraucht → keine Kohlenhydrate in der Nahrung = Körper greift auf Eiweiß und Muskel als Energiequelle zurück - je mehr Muskelmasse abgebaut wird, desto schlechter wird der Grundumsatz - schnelle Gewichtszunahme nach dem Fasten Take Home Message Immer vielseitig essen! Eine ausgewogene Ernährungsweise kennzeichnet sich durch abwechslungsreiche Auswahl, geeignete Kombination und angemessene Mengen nährstoffreicher Lebensmittel aus allen Lebensmittelgruppen. Je eingeschränkter das Spektrum der verzehrten Lebensmittel, umso höher das Risiko einer unzureichenden Nährstoff- und Energieversorgung sowie daraus resultierenden Erkrankungen Wer dauerhaft abnehmen will, braucht eine permanente Änderung seines täglichen Lebens. 55 Ernährung und das intestinale Mikrobiom Carmen Klammer, Bakk., MSc. Der Mensch ist ein Hotel für unzählige Mikroorganismen, die sich frisch fröhlich auf der Haut, im Respirationstrakt, auf den Konjunktiven, in der Urethra, in der Vagina, etc. tummeln Definition Mikrobiota Mikrobielle Gemeinschaften, Gesamtheit aller Mikroorganismen in einem humanen Habitat (z.B. Darm) Mikrobiom Gesamtheit aller Mikroorganismen sowie deren Genome Mikroorganismus einzelne mikroskopisch nachweisbare Lebewesen → Bakterien, Archaea, Eukaryoten, Pilze Symbiose Physiologisches Gleichgewicht einer wechselseitigen Beziehung zwischen zwei Organismen unterschiedlicher Spezies Dysbiose Ungleichgewicht der strukturellen oder funktionellen Zusammensetzung der Mikrobiota Prokaryonten Zellen die keinen eigenen Zellkern besitzen Eukaryonten Zellen die einen eigenen Zellkern besitzen Zusammensetzung des Mikrobioms 99% des Mikrobioms = Actinobakterien, Proteobakterien, Firmicutes, Bacteroidetes Die häufigst vertretenen Bakteriengattungen sind Bacteroides, Lactobacillus, Bifidobacterium, Escherichia, Eubacterium, Streptococcus, Clostridium, Fusobacterium und Staphylococcus Fakten zur Entwicklung des Mikrobioms Das Mikrobiom entwickelt sich während der gesamten Lebenszeit des Menschen → vor allem in den ersten 3 Lebensjahren Einnahme von Probiotika von Schwangeren hat Einfluss auf die Expression von physiologisch relevanten Genen bei Neugeborenen Die Besiedelung des Darms beginnt mit der Geburt und dabei auch in Abhängigkeit des Geburtsmodus (Scheidenflora vs. Hautflora) Die Ernährung des Säuglings prägt die weitere Entwicklung der Darmbewohner (→ man findet einen höheren Anteil an Bifidobakterien im Darm gestillter Kinder im Vergleich zu Kindern mit Formula-Nahrung) Die Festlegung des Mikrobioms findet in den ersten 3 Lebensjahren statt → besonders starke Schwankungen, erst danach wird das Mikrobiom stabiler Mikrobiota prägt die ersten Lebenstage → Entwicklung des Immunsystems, Allergien