Panduan Belajar Pemeriksaan Gait, Motorik, Sensorik, dan Saraf Kranial 2022 PDF

Panduan Belajar KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN GAIT, MOTORIK, SENSORIK DAN NERVUS KRANIALIS Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 3 Tahun 2022 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM Jalan Pendidikan 37 Ma...

Panduan Belajar KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN GAIT, MOTORIK, SENSORIK DAN NERVUS KRANIALIS Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 3 Tahun 2022 Laboratorium Keterampilan Medik FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM Jalan Pendidikan 37 Mataram Telp. (0370) 640874  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Panduan Belajar KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN GAIT, MOTORIK, SENSORIK DAN NERVUS KRANIALIS Untuk Mahasiswa Kedokteran Edisi 3 2022 Laboratorium Keterampilan Medik Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Mataram Cetakan Pertama, Agustus 2015 Hak Cipta © dilindungi oleh Undang – Undang All right reserved Editor : dr. Muhammad Ghalvan Sahidu Sp.N Supervisor produksi : dr. Monalisa Nasrul, Sp.M dr. Isna Kusuma Nintyastuti, Sp.M, M.Sc 1  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI PENYUSUN KONTRIBUTOR dr. Herpan Syafii Harahap, M.Biomed, Sp.S dr. Dewi Suryani Fakultas Kedokteran Universitas Bagian Ilmu Penyakit Saraf Mataram Nusa Tenggara Barat Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat dr. Ilsa Hunaifi, Sp.S Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat dr. Ni Kadek Putri Dwi J dr.Qamara Kalehismaningrat Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Tenggara Bara Mataram Nusa Tenggara Barat dr. Monalisa Nasrul, Sp.M dr.Isna Kusuma N., Sp.M, M. Sc Bagian Ilmu Mata Fakultas Bagian Ilmu Mata Fakultas KedokteranUniversitas Mataram Nusa KedokteranUniversitas MataramNusaTenggara Barat Tenggara Barat 2  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI EDITOR dr. Muhammad Ghalvan Sahidu Sp.N Bagian Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Mataram Nusa Tenggara Barat 3  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI DAFTAR ISI Halaman Judul i Skenario 68 Halaman Hak Cipta 1 Checklist 70 Halaman Kontributor 2 Umpan Balik 90 Daftar Isi 4 Daftar Pustaka 91 Pendahuluan Kata Pengantar 6 Index 92 Skenario 8 Tujuan Pembelajaran 10 Rencana Pembelajaran Alokasi Waktu 5 Piramida Pembelajaran 6 Tata Tertib 7 Materi dan Langkah Prosedur 16 4  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI DAFTAR ISTILAH & SINGKATAN Barognosia Kemampuan untuk mengenal berat benda yang dipegang atau kemampuan untuk membedakan berat benda. Fasikulasi Gerakan halus, cepat dan berkedut dari satu berkas (fasikulus) serabut otot atau satu unit motorik. Grafestesia Kemampuan untuk mengenali huruf-huruf atau angka yang ditulis pada kulit saat mata tertutup. Khorea Gerakan involunter yang berlangsung cepat, sekonyong- konyong, aritmik dan kasar yang dapat melibatkan satu ekstremitas, separuh badan atau seluruh badan. Miokloni Gerakan yang timbul karena kontraksi otot secara cepat, sekonyong-konyong, sebentar, aritmik, asinergik, dan tidak terkendali. Stereonogsia Kemampuan untuk mengenal benda dengan cara meraba tanpa melihat. Tik (tic) Gerakan yang terkoordinir, berulang, dan melibatkan sekelompok oto dalam hubungan yang sinergistik. Tremor Serentakan gerakan involunter, agak ritmis, merupakan getaran, yang timbul karena berkontraksinya otot-otot yang berlawanan secara bergantian. 5  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI PENDAHULUAN KATA PENGANTAR Assalamualaikum Wr. Wb Puji Syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan segala rahmat dan hidayah-Nya atas terselesaikannya buku panduan belajar keterampilan medik blok Lokomosi. Buku ini disusun dalam rangka untuk memenuhi kebutuhan akan buku pengetahuan dalam bidang keterampilan medis. Maksud dan tujuan diterbitkannya buku ini tidak lain guna menciptakan para lulusan dokter yang berkompeten dalam berbagai bidang terutama kompetensi dalam keterampilan klinis. Dalam buku ini termuat teori dan aplikasi dari keterampilan pemeriksaan neurologi. Seperti diketahui bersama, Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) telah mensyahkan standar kompetensi dokter Indonesia. Dalam 7 area kompetensi yang harus dimiliki oleh para lulusan dokter di Indonesia salah satu kompetensi yang wajib dimiliki adalah kompetensi keterampilan klinis. Untuk itu Fakultas Kedokteran Universitas Mataram mempunyai kewajiban dalam mencetak dokter yang sesuai standar sehingga nantinya dapat menjadi dokter yang tidak hanya cerdas dalam teori semata namun juga trampil dan bertanggung jawab dalam melaksanakan tugas sehari-hari. Ucapan terima kasih kami sampaikan kepada semua penulis, konsultan, dan rekan-rekan dosen yang telah bersedia meluangkan waktunya guna menyelesaikan buku ini. Kami menyadari bahwa buku ini masih jauh dari sempurna karena itu kritik dan saran untuk perbaikan buku ini sangat kami harapkan. Semoga Allah SWT selalu memberikan petunjuk dan perlindungan kepada kita semua didalam melaksanakan tugas serta menerima amal ibadah kita, Amin. 6  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Wassalamualaikum Wr. Wb Mataram, Agustus 2021 Ketua Lab. Keterampilan Medik dr. Isna Kusuma Nintyastuti, Sp.M, M.Sc 7  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI SKENARIO Seorang laki-laki usia 70 tahun diantar oleh keluarganya ke IGD Rumah Sakit. Pasien jalan dengan dibantu oleh keluarga pasien dan kemudian dengan dibantu perawat, pasien ditidurkan ke tempat tidur. Anda yang sedang bertugas segera menghampiri pasien yang sedang dibaringkan di atas tempat tidur. Anda memberi salam, memperkenalkan diri dan menanyakan keluhan pasien kepada keluarga tersebut. Keluarga mengatakan bahwa setengah badan kiri pasien mendadak melemah saat bangun tidur sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengeluhkan susah berjalan karena kaki dan tangan sebelah kiri lemah bahkan harus dibantu berpegangan jika akan berdiri. Keluhan tersebut disertai juga dengan bicara pelo dan wajah merot. Keluhan tersebut tidak disertai dengan nyeri kepala, muntah, kejang, gangguan penglihatan, maupun gangguan pendengaran. Keluarga mengatakan keluhan ini baru pertama kali dialami oleh pasien. Pasien memiliki riwayat hipertensi yang diketahui sejak 10 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol. Tidak didapatkan riwayat penyakit jantung maupun kencing manis. Setelah melakukan anamnesis, Anda kemudian memberikan penjelasan kepada keluarga pasien untuk mendapatkan informed consent untuk melakukan pemeriksaan fisik dan status neurologis lengkap pada pasien. Penjelasan yang diberikan berupa tujuan pemeriksaan, prosedur pemeriksaan, risiko pemeriksaan dan lama pemeriksaan. Kemudian Anda melakukan pemeriksaan fisik dan pencatatan rekam medis dimulai dari inspeksi berjalan hingga status neurologis lengkap. Pada pemeriksaan status neurologis, Anda memeriksa sistem motorik dan sensorik pasien. Dokter melakukan pemeriksaan tersebut dengan teliti sehingga dapat menentukan diagnosa dan terapi pasien yang tepat. 8  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI TUJUAN PEMBELAJARAN ▪ TARGET KOMPETENSI Mahasiwa mampu melakukan pemeriksaan gait, motorik dan sensorik pada pasien standar. ▪ KATEGORI KOMPETENSI Kategori keterampilan klinis dokter berdasarkan Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2012 adalah : Tingkat kompetensi 4 (Does) : Mampu melakukan secara mandiri  4A. Keterampilan yang dicapai pada saat lulus dokter  4B. Profisiensi (kemahiran) yang dicapai setelah selesai internship dan/ atau Pendidikan Kedokteran Berkelanjutan (PKB) Tabel 1.1. Tabel Matriks Tingkat Keterampilan Klinis, Metode Pembelajaran dan Metode Penilaian untuk setiap tingkat kemampuan 1 KRITERIA Tingkat 1 Tingkat 2 Tingkat 3 Tingkat 4 Mampu melakukan Tingkat secara mandiri Keterampilan Mampu melakukan di bawah Klinis supervisi Memahami clinical reasoning dan problem solving Mengetahui teori keterampilan Metode Melakukan 9  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pembelajaran pada pasien Mampu melakukan di bawah supervisi Memahami clinical reasoning dan problem solving Mengetahui teori keterampilan Workbased Penyelesaian Objective Asessment kasus secara Structured Metode seperti mini – Ujian Tulis tertulis dan / Clinical Penilaian CEX , atau lisan Examination portofolio, (oral test) ( OSCE) logbook, dsb ▪ KETERAMPILAN KLINIS Tabel 1.2. Tabel Tingkat Keterampilan Klinis Pemeriksaan Fisik Neurologi Tingkat No Keterampilan Keterampilan PEMERIKSAAN FISIK NEUROLOGI 1 Sistem Motorik 1 Inspeksi : postur, habitus, gerakan involunter 4A 2 Perkusi & Palpasi : nyeri, mioedema 4A 2 Penilaian tonus otot 4A 3 Penilaian kekuatan otot 4A Sistem Sensorik 1 Penilaian sensasi nyeri 4A 2 Penilaian sensasi suhu 4A 3 Penilaian sensasi raba halus 4A 4 Penilaian rasa posisi (propioseptif) 4A 10  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 5 Penilaian sensasi kombinasi (misal 4A stereognosis) Gait 1 Inspeksi cara berjalan (gait) 4A Fungsi Saraf Kranial o Pemeriksaan indra penciuman o Inspeksi lebar celah palpebra o Inspeksi pupil (ukuran dan bentuk) o Reaksi pupil terhadap cahaya o Reaksi pupil terhadap obyek dekat o Penilaian gerakan bola mata o Penilaian diplopia o Penilaian nistagmus o Refleks kornea o Pemeriksaan funduskopi o Penilaian kesimetrisan wajah o Penilaian kekuatan otot temporal dan masseter o Penilaian sensasi wajah o Penilaian pergerakan wajah o Penilaian indra pengecapan o Penilaian indra pendengaran (lateralisasi, konduksi udara dan tulang) o Penilaian kemampuan menelan o Inspeksi palatum o Penilaian otot sternomastoid dan trapezius o Lidah, inspeksi saat istirahat o Lidah, inspeksi dan penilaian sistem motorik (misalnya Dengan dijulurkan keluar) 11 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI ! TARGET ! ▪ Target dapat menguasai keterampilan dengan kompetensi tingkat 4 ( dapat melakukan keterampilan dengan mandiri) 12 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI PIRAMIDA PEMBELAJARAN Kuliah Membaca Mendengar dan Melihat Demontrasi Diskusi Kelompok Mengajar orang lain – Aplikasi langsung Latihan Mandiri Gambar 2.1. Learning Pyramid 2 ! INGAT ! ▪ Sesering mungkin latihan mandiri hingga dapat menguasai keterampilan dengan kompetensi tingkat 3 dan 4 13  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI TATA TERTIB 1. Peserta wajib hadir tepat waktu dalam setiap kegiatan keterampilan medik bila terlambat ≥ 15 menit peserta dilarang masuk. 2. Peserta harus berpakaian rapi dan sopan, dilarang memakai jeans, kaos oblong, rok mini, legging/celana ketat. 3. Peserta wajib memakai jas laboratorium dan tanda pengenal sewaktu mengikuti kegiatan keterampilan medik. 4. Peserta dilarang coret-coret di manekin, tembok, dan meja. 5. Peserta dilarang membuat gaduh sewaktu kegiatan keterampilan medik berlangsung. 6. Peserta dilarang makan dan minum dalam kegiatan keterampilan medik. 7. Peserta wajib merapikan kembali alat-alat dan bahan-bahan yang telah digunakan. 8. Apabila peserta meminjam alat diharapkan dilakukan pengecekan terlebih dahulu dan alat kembali dalam keadaan seperti semula. 9. Apabila terdapat kerusakan dalam peakaian alat dan bahan, peserta wajib menggantinya. 10. Peserta dilarang memperbanyak buku dan ceklist keterampilan medik tanpa sepengetahuan laboratorium keterampilan medik. 11. Apabila berhalangan hadir segera menghubungi pengelola tramed untuk menyelesaikan administrasi. 12. Syarat mengikuti ujian tertulis dan evaluasi praktek keterampilan medik: 14  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Absensi kehadiran minimal 80%, dibuktikan dengan lembar kehadiran mahasiswa. Lembar kehadiran mahasiswa harus ditandatangani oleh dosen/instruktur yang bersangkutan. Tidak ada tanggungan peminjaman alat. Tidak terdapat pelanggaran tata tertib keterampilan medik. Dinyatakan layak untuk mengikuti ujian/evaluasi oleh koordinator keterampilan medik. 13. Bila terdapat hal-hal yang tidak tercantum dalam tata tertib ini akan diatur kemudian. 14. Bila peserta melanggar tata tertib ini akan dikenai sanksi. Mataram, Agustus 2021 Ketua Lab Keterampilan Medik dr. Isna Kusuma Nintyastuti, Sp.M, M.Sc 15  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI MATERI SISTEM MOTORIK DASAR TEORI Sistem motorik volunter secara umum Further Reading: terdiri atas 3,4,5 : 1. Dejong’s The Neurologic (1) Upper Motoneuron (UMN) Examination (2) Lower motoneuron (LMN) 2. Essential Neurology (3) Neuromuscular junction (NMJ) 3. Neurologi Klinis Dasar (4) Otot skeletal 4. Duus, Diagnosis Topik Neurologi Gambar 3.1. Komponen dasar sistem motorik4 Impuls motorik untuk gerakan volunter terutama dicetuskan di girus presentralis lobus frontalis (korteks motorik primer, area 4 Broadmann) dan area kortikal di sekitarnya (neuron motorik pertama). Impuls tersebut berjalan di dalam jaras serabut yang panjang (terutama traktus kortikonuklearis dan traktus kortikospinalis/jaras piramidal), melewati batang otak dan turun ke medula spinalis ke kornu anterior, tempat mereka membentuk kontak sinaptik dengan neuron motorik kedua–biasanya melewati satu atau beberapa interneuron perantara.6 16 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Impuls yang terbentuk di neuron motorik kedua pada nuklei nervi kranialis dan kornu anterius medula spinalis berjalan melewati radiks anterior, pleksus saraf (di regio servikal dan lumbosakral), serta saraf perifer dalam perjalanannya ke otot-otot rangka. Impuls ini dihantarkan ke sel-sel otot melalui motor end plate taut neuromuskular.4 Tabel 3.1. Perbandingan Lesi di UMN dan LMN8 Kelumpuhan UMN Kelumpuhan LMN Kelemahan spastik Kelemahan flaksid (tonus otot ↑, kekuatan otot ↓) (tonus otot & kekuatan otot ↓) Refleks fisiologis ↑ Refleks fisiologis (-)/↓ Refleks patologis (+) Refleks patologis (-) Atrofi otot (-) Atrofi otot (+) Fasikulasi (-) Fasikluasi (+) Semua neuron yang menyalurkan impuls motorik ke LMN tergolong dalam kelompok UMN. Berdasarkan perbedaan anatomik dan fisiologik, kelompok UMN dibagi dalam susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal.3 Susunan Piramidal Gerak otot seluruh belahan tubuh dapat dipetakan pada seluruh kawasan korteks motorik sisi kontralateral. Peta itu dikenal sebagai homunkulus motorik (Gambar 3.2.). Melalui aksonnya neuron korteks motorik menghubungkan motoneuron yang membentuk inti motorik saraf kranial dan motoneuron di kornu anterior medulla spinalis. Akson-akson tersebut menyusun jaras kortikobulbar kortikospinal. Sebagai berkas saraf yang kompak, mereka turun dari korteks motorik ke capsula interna 17 yang berada di antara talamus dan ganglia basalis.5 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Sistem piramidal : berperan dalam menginisiasi aktivitas muskuler dan bertanggung jawab atas gerakan-gerakan volunter nonstereotipik, yaitu gerakan-gerakan spesifik halus, terampil dan memerlukan ketepatan. Susunan ekstrapiramidal : berperan dalam penyesuaian posisi secara kasar, dan berhubungan dengan tonus pengendalian otot. Gambar 3.2. Homunkulus Motorik7 18  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI KORELASI KLINIS – Hemiplegia Kontralateral4 Lesi pada Kapsula Interna Kelemahan pada seluruh sisi kontralateral (wajah, lengan dan kaki). Dapat disertai hemianesthesia (sensory loss) dan homonymous Gambar 3.3. Lesi pada kapsula interna hemianopia (visual loss). dan hemiplegia kontralateral4 Susunan Ekstrapiramidal Komponen ekstrapiramidal terdiri atas : korpus striatum, globus pallidus, inti-inti talamik, nukleus subtalamikus, substansia nigra, formasio retikularis batang otak, serebellum, dan korteks motorik tambahan yaitu area 4, area 6, area 8. Komponen-komponen tersebut dihubungkan satu dengan lain oleh akson masing-masing komponen itu dan membentuk sirkuit yang dinamakan sirkuit striatal.5 Gambar 3.4. Traktus Kortikospinalis dan Kortikobulbaris3 serebelum nukleus subtalamikus talamus 2 globus 1 korteks palidus pons kaudatus + substansia nigra putamen 3 Lintasan nigro-retiko-spinal 19 Lintasan piramidal (kortikospinal) Lintasan nigro-tekto-spinal  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Gambar 3.4. Lingkaran sirkuit ekstrapiramidal (lingkaran biru tebal). Angka 1,2 dan 3 menandai sirkuit striatal asesorik pertama, kedua dan ketiga.5 KORELASI KLINIS - Penyakit Parkinson4 Degenerasi globus palidus dan substantia nigra. Karatkteristik : 1. Rigiditas 2. Bradikinesia 3. Tremor Gambar 3.5. Penderita dengan Penyakit 4. Gangguan cara berjalan Parkinson4 5. Postur bungkuk 20  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI LANGKAH PROSEDUR HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN : ! 1. Prosedur pemeriksaan harus benar-benar dimengerti oleh penderita, karena pemeriksaan fungsi motorik benar-benar memerlukan kerjasama yang sebaik-baiknya antara pemeriksa dan penderita. 2. Dengan demikian cara dan tujuan pemeriksaan harus dijelaskan kepada penderita dengan istilah yang mudah dimengerti olehnya. 3. Kadang-kadang terlihat adanya manifestasi obyektif ketika dilakukan pemeriksaan anggota gerak atau, misalnya penderita menyeringai, serta perubahan sikap tubuh. Mungkin pula muncul dilatasi pupil, nadi yang lebih cepat dari semula, keluar banyak keringat. 4. Perlu ditekankan di sini tentang asas simetris; pemeriksaan bagian kiri harus selalu dibandingkan dengan bagian kanan. Pemeriksaan Kekuatan Otot Biceps dan Triceps (Fleksi Ekstensi Sendi Siku) 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Mintalah penderita untuk melepas aksesoris lengan yang dirasa akan menganggu pemeriksaan (gelang, jam tangan dll). 3. Mintalah penderita untuk rileks dan memperhatikan apa yang akan diminta oleh pemeriksa. 4. Posisikan penderita berbaring atau duduk saling berhadapan dengan pemeriksa. 21  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 5. Inspeksi otot yang akan diperiksa (apakah ada atrofi, fasikulasi, gerakan involunter, lateralisasi). 6. Palpasi otot yang akan diperiksa (apakah ada nyeri, miodema, konsistensi otot, kontraktur, Gambar 3.6. Perbandingan tangan pada wanita kontur dan besar otot). normal berusia 44 dan 84 tahun9 7. Melakukan pemeriksaan tonus otot pada ekstremitas 8. Meminta pasien menggerakkan ekstremitas secara segmental sesuai myotom pada ekstremitas atau melawan gravitasi. 9. Memberikan tahanan ringan dan tahanan penuh saat pasien menggerakkan ekstremitas. 10. Fleksikan sendi siku pasien. Pegang tangan penderita secara kontralateral pada pergelangan tangan. 11. Tes Fleksi Sendi Siku Beri tarikan pada lengan pasien Gambar 3.7. Tes Fleksi (C5, C6 – biceps) untuk mengekstensikan lengan pasien, mintalah pasien untuk menarik tangan pemeriksa. 12. Tes Ekstensi Sendi Siku Beri dorongan pada lengan pasien untuk memfleksikan lengan, mintalah pasien untuk mendorong tangan pemeriksa. Gambar 3.8. Tes Ekstensi (C6, C7, C8 – triceps) 22  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 13. Apabila otot terlalu lemah untuk Nilai Tingkatan kekuatan otot 0 Tidak ada kontraksi otot yang melawan tahanan, coba dengan terdeteksi menghilangkan tahanan atau 1 Ada sedikit kontraksi otot yang melawan gaya gravitasi. Bila dapat terdeteksi pasien masih belum mampu 2 Gerakan aktif tanpa melawan gaya untuk menggerakkan bagian gravitasi 3 Gerakan aktif mampu melawan tubuh coba diminta menggeser gaya gravitasi anggota gerak secara horizontal. 4 Gerakan aktif mampu melawan Jika belum mampu coba deteksi gaya gravitasi dan seidkit tahanan adanya kontraksi otot. 5 Gerakan aktif mampu melawan tahanan penuh (normal) 14. Bandingkan antara lengan kanan dan kiri. 15. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Pemeriksaan Kekuatan Otot Hamstring (Tes Fleksi Sendi Lutut) dan Otot Quadriceps Femoris (Eksternal Sendi Lutut) 1. Informed consent: Jelaskan kepada penderita mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Penderita diminta untuk rileks dan memperhatikan apa yang akan diminta oleh pemeriksa. 3. Posisikan penderita berbaring. Pemeriksa di sebelah kanan penderita. 4. Inspeksi otot yang akan diperiksa (apakah ada atrofi, fasikulasi, gerakan involunter, lateralisasi). 5. Palpasi otot yang akan diperiksa (apakah ada nyeri, miodema, konsistensi otot, kontraktur, kontur dan besar otot). 6. Melakukan pemeriksaan tonus otot pada ekstremitas 23  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 7. Meminta pasien untuk menggerakkan ektremitas secara segmental sesuai myotom atau melawan gravitasi 8. Memberikan tahanan ringan dan tahanan penuh saat pasien menggerakkan ektremitas 9. Tes Fleksi Sendi Lutut Posisikan kaki pasien dengan sendi lutut fleksi dan telapak kaki menyentuh meja periksa, kemudian mintalah pasien untuk mempertahankan posisi kaki sementara pemeriksa berusaha untuk meluruskan Gambar 3.9. Tes Fleksi (L4, L5, S1, S2 – kaki. hamstrings) (Tangan kanan pemeriksa berpegangan pada pergelangan kaki dan tangan kiri menahan lutut) 10. Bedakan antara kaki kanan dan kiri. 11. Tes Ekstensi Sendi Lutut Posisikan kaki pasien dengan sendi lutut fleksi dan telapak kaki menyentuh bed, pemeriksa menyangga kaki pasien pada posisi fleksi, kemudian mintalah pasien untuk meluruskan kaki, Gambar 3.10. Tes Ekstensi (L2, L3, L4 – quadriceeps) 24  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI sementara pemeriksa mencoba untuk memberi tahanan ke arah bawah. 12. Bedakan antara kaki kanan dan kiri. 13. Apabila otot terlalu lemah Nilai Tingkatan kekuatan otot 0 Tidak ada kontraksi otot yang untuk melawan tahanan, terdeteksi coba dengan menghilangkan 1 Ada sedikit kontraksi otot yang tahanan atau melawan gaya dapat terdeteksi gravitasi. Bila pasien masih 2 Gerakan aktif tanpa melawan gaya belum mampu untuk gravitasi 3 Gerakan aktif mampu melawan menggerakkan bagian tubuh gaya gravitasi coba diminta menggeser 4 Gerakan aktif mampu melawan anggota gerak secara gaya gravitasi dan seidkit tahanan horizontal. Jika belum 5 Gerakan aktif mampu melawan tahanan penuh (normal) mampu coba deteksi adanya kontraksi otot. 14. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Catatan: Pada kasus dengan gangguan klinis hemiparesis pemeriksaan membandingkan kekuatan motorik kanan dan kiri Pada kasus para/tetraparesis prinsip membandingkan kekuatan segmental untuk menentukan tinggi topis lesi ! INGATLAH SELALU Komunikasi yang baik : a. Menyambut pasien dan memperkenalkan diri kepada pasien. b. Informed consent: menjelaskan kepada pasien mengenai tujuan dan prosedur setiap pemeriksaan. c. Membangun hubungan interpersonal yang baik. - Menciptakan lingkungan yang nyaman. 25 - Memberi respon terhadap kondisi dan harapan pasien.  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI s SISTEM SENSORIK DASAR TEORI Sensibilitas dibagi jadi 4 jenis, yaitu10: 1. Sensasi superfisial (protopatik) : raba, nyeri, suhu 2. Sensasi dalam (proprioseptif) : gerak (kinetik), sikap (statognesia) dari otot dan persendian, getar (pallesthesia), tekan-dalam, nyeri-dalam otot. 3. Sensasi viseral (interoseptif) : melalui serabut otonom aferen, Gambar 3.11. Jaras Somatosensorik7 meliputi rasa lapar, enek dan 26 rasa-nyeri pada visera. KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Gambar 3.12. Gambar 3.13. Gambar 3.12. Reseptor somatosensorik di kulit. a. Ujung saraf bebas (nyeri, suhu). b. Diskus tajtil Merkel. c. Ujung saraf peritrikial di sekitar folikel rambut (raba). d. Korpuskel taktil Meissner. e. Korpuskel Vater-Pacini (tekanan, geta). f. Ujung bulbus Krause (dingin?). g. Korpuskel Ruffini (hangat?). 6 Gambar 3.13. Sebagian Reseptor besar di otot, reseptor tendon, di kulit dan eksteroreseptor. adalah fasia. a.Ujung anulospiral Reseptorspindel ini terbagi otot (regang). b. Organ tendon Golgi (tegangan). c. Korpuskel Golgi-Mazzoni menjadi dua kelas (1) ujung saraf bebas dan (2) ujung organ berkapsul. 6 (tekanan). 6 Berbagai organ reseptor pada kulit : mekanoreseptor (untuk raba dan tekan), termoreseptor (untuk hangat dan dingin), dan nosiseptor (untuk nyeri). Reseptor-reseptor ini terutama terletak di zona antara epidermis dan jaringan ikat.6 27  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Tingkat dermatom dasar C5 Klavikula T10 Setinggi umbilikus C5, 6, Bagian lateral lengan T12 Sedikit di atas 7 atas Gambar 3.14. Persarafan segmental kulitinguinal/selangkangan (tampak anterior dan C8, T1 Bagian medial lengan L1,2,3,4 posterior)7 Permukaan anterior dan dalam atas tungkai bawah C6 Jari I L4,5,S1 Kaki C8 Jari IV-V L4 Bagian medial jari I kaki T4 Setinggi papila mammae S1,2, Permukaan posterior dan luar L5 tungkai bawah S1 Batas lateral kaki dan S2,3,4 Perinuem jari V Gangguan sensorik dapat disebabkan oleh gangguan pada reseptor, konduksi saraf, serabut saraf, traktus atau daya persepsi.10 28  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI LANGKAH PROSEDUR ! HAL-HAL YANG HARUS DIPERHATIKAN : 1. Kesadaran penderita harus penuh dan tajam. 2. Penderita tidak boleh dalam keadaan lelah, kelelahan akan mengakibatkan gangguan perhatian serta memperlambat waktu reaksi. 3. Prosedur pemeriksaan harus benar-benar dimengerti oleh penderita, karena pemeriksaan fungsi sensorik benar-benar memerlukan kerjasama yang sebaik- baiknya antara pemeriksa dan penderita. 4. Dengan demikian cara dan tujuan pemeriksaan harus dijelaskan kepada penderita dengan istilah yang mudah dimengerti olehnya. 5. Kadang-kadang terlihat adanya manifestasi obyektif ketika dilakukan pemeriksaan anggota gerak atau bagian tubuh yang dirangsang, misalnya penderita menyeringai, mata berkedip-kedip serta perubahan sikap tubuh. Mungkin pula muncul dilatasi pupil, nadi yang lebih cepat dari semula, keluar banyak keringat. 6. Yang dinilai bukan hanya ada atau tidak adanya sensasi tetapi juga meliputi perbedaan-perbedaan sensasi yang ringan; dengan demikian harus dicatat gradasi atau tingkat perbedaannya. 7. Ketajaman persepsi dan interpretasi rangsangan berbeda pada setiap individu, pada bagian tubuh, dan pada individu yang sama tetapi dalam situasi yang berlainan. Dengan demikian dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ulangan pada hari berikutnya. 8. Perlu ditekankan di sini tentang asas simetris; pemeriksaan bagian kiri harus selalu dibandingkan dengan bagian kanan. 29  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Sensori Protopatik (nyeri/suhu, raba halus) 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. b 2. Persiapan Alat a. Kuas halus b. Kapas c. Bulu tiissue c d a d. Dua buah jarum pentul Gambar 3.15. Alat-alat pemeriksaan fungsi 3. Posisikan penderita berbaring. sensorik 4. Bebaskan bagian tubuh yang akan diperiksa. 5. Mintalah penderita untuk menutup mata dan penderita dalam keadaan rileks. 6. Memberikan rangsangan RABA HALUS pada 4 ekstremitas. Berikan rangsangan raba halus menggunakan kuas halus, kapas, tissue secara bergantian. Lakukan stimulasi seringan mungkin, jangan sampai memberikan tekanan terhadap jaringan subkutan. Tekanan dapat ditambah sedikit bila memeriksa telapak tangan dan telapak kaki yang kulitnya lebih tebal 7. Meminta pasien menyatakan sensasi dan lokasi raba halus. Mintalah penderita untuk mengatakan “ya” atau “tidak” apabila dia merasakan atau tidak merasakan adanya rangsangan dan sekaligus juga diminta untuk menyatakan tempat dan bagian tubuh mana yang diperiksa. 8. Membandingkan anggota tubuh yang menjadi referensi normal dengan anggota tubuh yang mengalami kelainan. 9. Pada pemeriksaan NYERI Pemeriksa terlebih dahulu mencoba jarum terhadap dirinya sendiri. 30  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 10. Memberikan rangsang tajam/tumpul pada bagian tubuh yang menjadi referensi normal (berdasarkan keluhan pasien) 11. Meminta pasien menyatakan sensasi dan lokasi tajam/tumpul. Mintalah penderita untuk mengatakan “ya” atau “tidak” apabila dia merasakan atau tidak merasakan adanya rangsangan. Bila pasien merasakan, tanyakan sensasi tajam/tumpul, serta sekaligus juga diminta untuk menyatakan tempat dan bagian tubuh mana yang diperiksa. 12. Membandingkan anggota tubuh yang menjadi referensi normal dengan anggota tubuh yang mengalami kelainan. 13. Menentukan tinggi lesi/kelainan 14. Bandingkan dengan bagian kanan dan kiri. 15. Memberikan interpretasi hasil dan mencatat hasil pemeriksaan. Catatan: Pada kasus hemiparesis /hemihipestesia prinsisp membandingkan sisi kanan dan kiri Pada kasus para/tetraparesis/hipestesia prinsip membandingkan tinggi topis lesi Catatan: Pemeriksaan sensorik pada kasus dengan gangguan klinis para/tetraparesis dimulai dari distal (hipestesi/algesi) menuju ke proksimal (normal). Hingga didapatkan tinggi topis lesi dari perubahan rasa sensori yang dirasakan. Hal sama juga untuk bagian kontralateral. Pemeriksaan sensorik pada kasus hemiparesis/hipestesi, pemeriksaan membandingkan kanan dan kiri (karena lokasi di hemisfer), mulai dari regio wajah, tangan dan kaki pada bagian yang sama antara sisi kanan dan kiri 31  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Sensorik Propioseptif (sensasi getar) 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Persiapan Alat Garputala dengan frekuensi 128Hz atau 256 Hz 3. Posisikan penderita dengan nyaman. Gambar 3.16. Garputala 4. Bebaskan bagian tubuh yang akan diperiksa. 5. Mintalah penderita untuk menutup mata dan penderita dalam keadaan rileks. 6. Getarkan garputala terlebih dahulu, dengan jalan ujung garputala dipukulkan pada benda padat/keras yang lain. 7. Menempelkan pangkal garputala pada bagian tulang-tulang atau sendi yang menonjol pada 4 ekstremitas. Pangkal garputala segera ditempelkan pada bagian tubuh tertentu (ibu jari kaki, maleolus lateralis medialis, tibia, sakrum, SIAS, proc. spinosus vertebra, sternum, klavikula, proc. styloideus radius ulna dan sendi- Gambar 3.17. Pemeriksaan Sensasi Getar sendi jari). 8. Meminta pasien untuk menyatakan adanya sensasi getar yang dirasakan. 9. Bandingkan dengan bagian kanan dan kiri. 10. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. 32  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Sensorik Propioseptif (gerak posisi sendi) 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Posisikan penderita dengan nyaman. 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan gerak posisi sendi. 4. Membebaskan jari yang akan diperiksa dari jari yang lain. 5. Meminta pasien menutup mata 6. Meminta pasien untuk menyatakan arah dari gerakan A posisi sendi pada 4 ekstremitas 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. B Gambar 3.18. A & B. Pemeriksaan Gerak Posisi Sendi Pemeriksaan Sensorik Kombinasi Stereognosis 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Posisikan penderita dengan nyaman. 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan stereognosis. 4. Membebaskan tangan yang akan diperiksa. 5. Meminta pasien menutup mata Gambar 3.19. Pemeriksaan Stereognosis 33  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 6. Meminta pasien untuk menyatakan bentuk dan tekstur benda yang diberikan pemeriksa. 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Pemeriksaan Sensorik Kombinasi Barognosis 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Posisikan penderita dengan nyaman. 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan barognosis. 4. Membebaskan tangan yang akan diperiksa. 5. Meminta pasien menutup mata 6. Meminta pasien untuk menyatakan perbedaan berat benda yang diberikan pemeriksa. Gambar 3.20. Pemeriksaan Barognosis 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Pemeriksaan Sensorik Kombinasi Graphestesia 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Posisikan penderita dengan nyaman. 34  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan graphestesia. 4. Membebaskan tangan yang akan diperiksa. 5. Meminta pasien menutup mata. 6. Meminta pasien untuk mendeteksi angka yang dituliskan pada tangan pasien. 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Gambar 3.21. Pemeriksaan Graphestesia Pemeriksaan Sensorik Kombinasi Two Point Tactile Discrimination 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Posisikan penderita dengan nyaman. 3. Jelaskan prosedur pemeriksaan two point tactile discrimination. 4. Membebaskan telapak tangan/ujung jari yang akan diperiksa. 5. Meminta pasien menutup mata. 6. Meminta pasien untuk mendeteksi jumlah titik yang ditekankan pada telapak tangan/ujung jari tangan pasien (telapak tangan 8-12 mm, ujung jari tangan 2-7 mm). 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. Gambar 3.22. Pemeriksaan Two Point Tactile Discrimination 35  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI CARA BERJALAN (GAIT) DASAR TEORI Siklus berjalan normal terdiri atas 2 fase yaitu fase berdiri dan fase berayun. Fase berdiri terbagi lagi menjadi 4 fase, yaitu kontak inisial, pembebanan, berdiri dan akhir berdiri. Sedangkan fase berayun terdiri atas, pra-berayun, berayun inisial, berayun dan akhir berayun (gambar 3.23).13 Gambar 3.23. Siklus Berjalan Normal13 Pemeriksaan gait meliputi cara pasien duduk tanpa dibantu, berdiri dari posisi duduk, postur tubuh, cara berdiri (rentang kaki), inisiasi berjalan, cara berjalan, lebar langkah, cara mengangkat kaki, kecepatan, ayunan lengan, freezing dan cara berputar.13 Pasien dengan gangguan serebellum akan meperlihatkan gait yang tidak seimbang, tampak goyah dan canggung serta rentang kaki umumnya lebar. Pasien 36  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI juga tampak berayun baik ke depan, belakang maupun samping. Gerakan tungkai juga tidak teratur dengan hentakan kaki saat melangkah yang bervariasi. Pasien umumnya tidak mampu berjalan mengikuti garis lurus ( tandem gait). Selama gerakan dapat terlihat tremor dan osilasi. Ataksia sereblar akan terlihat baik pada kondisi mata terbuka maupun tertutup. 13 Pada gangguan proprioseptif pada pemeriksaan dapat ditemukan gait ataksia sensori. Gangguan proprioseptif mengakibatkan pasien tidak dapat menentukan posisi ekstremitas bawah ataupun seluruh tubuhnya kecuali dengan bantuan visual (mata terbuka). Gangguan gait akan semakin terlihat apabila pasien berjalan di tempat gelap atau diminta menutup matanya. Sehingga pada saat berjalan pasien terlihat sangat berhati-hati. Mata pasien tertuju ke kedua kaki selama berjalan. Pada saat berjalan pasien akan menagngkat tungkainya tinggi-tinggi kemudian seolah melempar kakinya ke lantai dengan kuat untuk meningkatkan stimulus ke sistem proprioseptif. Tumit akan mencapai lantai terlebih dahulu baru kemudian jari-jari kaki. Gerakan ini menimbulkan suara double-tap.13 Lesi yang mengenai jaras kortikospinal juga dapat menyebabkan gangguan berjalan berupa gait hemiparesis spastik. Pasien akan berdiri dengan postur hemiparasis, lengan fleksi, aduksi, rotasi internal dan tungkai ekstensi. Pada saat berjalan ayunan tangan tidak ada atau minimal. Tungkai tetap ekstensi dan kaku sehingga saat melangkah tungkai akan diseret. Pelvis pada sisi paresis akan dimiringkan lebih tinggi sebagai usaha untuk mengangkat tungkai yang kaku tersebut. Pasien akan mengayunkan tungkainya dengan gerakan semisirkular dengan sumbu pada pelvis (sirkumduksi).13 37  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pasien dengan miopati seperti pada penyakit distrofi muskular, memiliki pola berjalan yang disebit waddling gait. Pasien berjalan dengan rentang kaki yang lebar, tampak rotasi pelvis yang berlebihan dan pinggul diayunkan dari satu sisi ke sisi lainnya pada setiap langkah untuk memindahkan beban tubuh. Umumnya pasien mengalami kesulitan untuk berdiri dari posisi berbaring dan harus bertumpu pada lutut dan pahanya (tanda Gower).13 38  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Cara Berjalan (Gait) 1. Informed consent : Jelaskan kepada penderita mengenai prosedur pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Pastikan pasien dapat berjalan sendiri, jika pasien tidak dapat berjalan maka pemeriksaan tidak dapat dilakukan (Pasien dapat dilihat cara berjalannya mulai dari pintu masuk ruang periksa). 3. Mintalah penderita untuk duduk dengan santai. 4. Amati cara pasien duduk. 5. Amati cara berdiri dari posisi duduk, postur tubuh dan cara berdiri (rentang kaki). 6. Amati inisiasi berjalan, cara berjalan, lebar langkah, cara mengangkat kaki, kecepatan, ayunan lengan, freezing dan cara berputar. 7. Catat dan simpulkan hasil pemeriksaan. 39  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI PEMERIKKSAAN SARAF OTAK Pemeriksaan Saraf Otak I – XII SARAF OTAK I (OLFAKTORIUS) Anatomi dan Fisiologi Nervus olfaktorius berfungsi sebagai pembauan. Sel-sel nervus olfaktorius terletak di mukosa rongga hidung teratas. Pada setiap sisi juluran-juluran sentralnya tergabung dalam kira-kira 20 berkas. Berkas-berkas serabut inilah yang sebenarnya merupakan nervus olfaktorius. Berkas-berkas tersebut menembus lamina kribiform os etmoidalis dan serabut sarafnya bersinaps di neuron-neuron bulbus olfaktorius. Neuron-neuron ini terdiri dari 2 lapis sel yaitu sel mitral yang menghantarkan impuls olfaktoris dan menghasilkan kesadaran akan bau-bauan. Sel lainnya adalah sel berjambul yang menghantarkan impuls olfaktorius yang akan disambungkan ke pusatnya di hipotalamus sehingga memungkinkan terjadinya reflek olfaktorik-kinetik, seperti bersalivasi sebagai reaksi reflektorik terhadap suatu jenis bau. Juluran sel mitral dan sel berjambul akan menyusun suatu berkas yaitu traktus olfaktorius. Pemeriksaan Nervus I 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Menyiapkan alat seperti spekulum hidung, botol yang berisi bau-bauan yang tidak iritatif (kopi, vanili, kulit jeruk dan tembakau). 3. Memposisikan penderita dengan nyaman (duduk/berbaring) 4. Mencuci tangan 5. Pastikan tidak terdapat sumbatan atau kelainan pada lubang hidung pasien. 40  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 6. Pasien diminta untuk memejamkan matanya. 7. Pasien diminta untuk menutup salah satu lubang hidung dengan jari tangan. Sebaiknya pemeriksaan dilakukan terlebih dahulu pada lubang hidung yang dicurigai terdapat kelainan. 8. Pasien diminta untuk mencium bau-bauan tertentu melalui lubang hidung yang terbuka dan menyebutkan jenis bau yang terdeteksi. 9. Prosedur tersebut dilakukan kembali pada lubang hidung yang lain. Terciumnya bau-bauan secara tepat berarti bahwa fungsi susunan olfaktorius kedua sisi adalah baik. SARAF OTAK II (OPTIKUS) Anatomi dan Fisiologi Nervus opticus mempunyai fungsi untuk penglihatan sentral, penglihatan perifer dan pengenalan warna. Serabut-serabut nervus optikus kanan dan kiri berjalan secara sinambung dari retina sampai ke korpus genikulatum laterale dan kolikulus superior. Tetapi di pertengahan perjalanan itu serabut-serabut nervus optikus kedua sisi bergabung menjadi satu bangunan yang dinamakan kiasma untuk kemudian berpisah lagi dan menjadi dua berkas kembali yang dinamakan traktus optikus. Medan penglihatan merupakan batas penglihatan perifer. Medan tersebut adalah ruang dimana sesuatu masih dapat dilihat oleh mata yang pandangannya ditatapkan secara menetap pada satu titik. Kalau kita menantapka pandangan salah satu mata pada satu benda, maka gambarannya dapat dicerap oleh makula dengan 41  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI jelas dan tajam. Penglihatan yang dicerap oleh makula itu dikenal sebagai penglihatan sentral. Bersamaan dengan itu, secara serentak bagian retina diluar daerah makula dapat mencerap gambaran tersebut meskipun kurang tajam dan kurang berwarna. Penglihatan dengan perantaraan retina diluar makula dikenal sebagai penglihatan perifer. Untuk menilai penglihatan sentral dan perifer dapat dilakukan pemeriksaan yang meliputi pemeriksaan visus, lapang pandang, pengenalan warna, dan pemeriksaan fundus. Pemeriksaan Visus 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapkan alat - Snellen Chart, Gantungkan kartu Snellen setinggi kedudukan mata Penderita, pada jarak 6 meter dari Penderita. - Okluder 3. Persiapkan Ruangan. Ruangan harus mempunyai penerangan yang baik. 4. Persiapkan Penderita. Pastikan terlebih dahulu pada Penderita tidak didapatkan kelainan seperti katarak, iritis, uveitis glaukoma ataupun korpus alienum. Tanyakan apakah Penderita buta huruf atau tidak. 5. Melakukan pemeriksaan Visus seperti di bawah ini : a) Snellen Chart 42 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Mata kiri Penderita ditutupi dengan tangan kiri Penderita dan visus mata kanan diperiksa. Dengan mata kanannya, Penderita diminta membaca huruf-huruf barisan pertama, kedua, ketiga dan seterusnya yang tercantum pada kartu Snellen. Jika Penderita dengan mata kanannya hanya dapat membaca huruf-huruf barisan ketiga saja, maka visus mata kanan adalah 6/20 artinya Penderita hanya bisa membaca huruf pada jarak 6 meter yang mestinya pada orang normal bisa dibaca pada jarak 20 meter. b) Hitung jari Bila visus menurun sampai 6/60 yaitu pada jarak 6 meter Penderita tidak bisa membaca huruf barisan pertama kartu Snellen, maka visusnya hendaknya diperiksa dengan mengacungkan jari-jari sebagai rangsang penglihatan. Penderita diminta untuk memberitahukan berapa jari dokter yang diperlihatkan kepadanya. Dengan visus normal, jari dapat dilihat sejauh 60 meter. Maka bila jari dapat dilihat pada jarak 3 meter maka visusnya adalah 3/60. Pemeriksa berdiri pada jarak 1, 2, 3, 4, dan 5 meter dari pasien. Pasien diminta untuk menyebutkan jumlah jari pemeriksa yang diperlihatkan kepadanya pada setiap meter jarak tersebut. c) Lambaian Tangan Bilamana Penderita pada jarak 1 meter pun masih belum mengenali berapa jari yang diperlihatkan kepadanya, maka sebagai rangsang penglihatan untuk menentukan visus digunakan lambaian tangan, yang pada visus orang normal dapat dilihat pada jarak 300 meter. Maka bila Penderita dapat menetukan arah lambaian tangan pada jarak 4 meter maka visusnya adalah 4/300. 43  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Adapun pasien yang tidak dapat melihat lambaian tangan pemeriksa, pemeriksaan visus dilakukan dengan meminta pasien melihat ada tidaknya cahaya yang berasal dari penlight pemeriksa. Pemeriksaan visus juga dapat dilakukan dengan kartu baca Jaeger atau kartu skrining penglihatan Rosenbaum dengan meminta pasien menutup salah satu mata lalu membaca kartu tersebut pada jarak baca (30cm). Semua pemeriksaan visus di atas dilakukan lagi dengan menggunakan pinhole yang diletakkan di depan mata pasien. Pemeriksaan yang sama dilakukan pada mata lainnya. Pemeriksaan Lapang pandang 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Persiapan penderita, penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa. Jarak antara Penderita dengan pemeriksa sejauh 50 cm( satu lengan). Untuk pemeriksaan lapang pandang kanan Penderita maka mata kiri Penderita ditutup dan mata kanan pemeriksa di tutup. Untuk pemeriksaan lapang pandan kiri Penderita maka mata kanan Penderita ditutup dan mata kiri Penderita ditutup. 3. Meminta Penderita fokus pada satu titik. 4. Pemeriksa memberi benda pada kawasan medan penglihatan dapat jari pemeriksa yang bergerak atau bolpoin yang berwarna. Penting untuk memberitahukan Penderita bahwa ia tidak usah mencari obyek dengan menggerakkan bola matanya bila si pemeriksa menanyakan : “sudah lihat 44  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI belum?”. Ia hanya menunggu saat terlihatnya sesuatu yang dipertunjukkan dengan pandangannya tetap menatap pada titik fiksasi itu 5. Pemeriksa meletakkan jari telunjuknya sejauh mungkin dari lapang pandang pada empat lapang pandang yakni lapang pandang temporal (100 derajat), lapang pandang nasal (60 derajat), lapang pandang superior (60 derajat ), lapang pandang inferior (70 derajat) 6. Pemeriksaan yang sama dilakukan pada mata lainnya. Pemeriksaan Pengenalan Warna Test untuk pengenalan warna dapat dilakukan dengan menggunakan kartu test isihara. Penderita disuruh membaca angka berwarna yang tercantum di kartu ishihara. Pemeriksaan dilakukan pada tiap mata secara bergantian. Pemeriksaan Refleks Fundus 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Memposisikan penderita duduk tegak dan menginstrusikan penderita untuk memfokuskan penglihatan pada satu titik. 3. Pemeriksa menggunakan funduscopy untuk melihat warna jingga pada retina yang menandakan reflek fundus positif 45  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI SARAF OTAK III (N. OKULOMOTOR) SARAF OTAK IV (N.TROKLEAR) DAN SARAF OTAK VI (N. ABDUSEN) Saraf otak III, IV dan VI berperan dalam pergerakan kedua bola mata, karena itu ketiga saraf otak itu dinamakan nervi okularis yang dalam klinik diperiksa secara bersama-sama. Anatomi dan Fisiologi Nervus Okulomotorius (N.III) Nervus okulomotorius merupakan saraf otak somato dan viseromotorik. Intinya terletak di mesensefalon di bawah akuaduktus Sylvii dan terdiri dari beberapa kelompok neuron yaitu : - Inti Perlia, berada di garis tengah dan mengurus gerakan konvergen - Inti viseromotorik parasimpatis disebut inti Ediner-Westphal yang berperan dalam konstriksi pupil - Inti somatomotorik yang berperan dala bergerakan otot-otot rektus medialis, rektus superior, rektus inferior, oblikus inferior dan levator palpebra Setelah keluar dari permukaan ventral mesensefalon maka juluran ketiga kelompok inti itu menyusun berkas disebut nervus okulomotorius. Kemudian setelah memasuki ruang orbita melalui fisura orbitalis superior maka nervus okulomotorius bercabang menjadi 2 yaitu : 1. Cabang superior, yang mensarafi : - otot levator palpebra, berfungsi mengangkat kelopak mata keatas 46  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI - otot rektus superior, berfungsi menggerakkan bola mata keatas 2. Cabang inferior, yang mensarafi : - otot rektus medialis, berfungsi pada aduksi bola mata - otot rektus inferior, berfungsi pada depresi bola mata - otot oblikus inferior, berfungsi pada pergerakan elevasi-abduksi bola mata Nervus Troklearis (N.IV) Nervus troklearis merupakan saraf otak terkecil, intinya terletak disebelah ventral akuaduktus silvii di dalam substansia grisea sentralis mesensefalon bagian kaudal. Setelah menembus durameter dan memasuki dinding lateral sinus kavernosus (disini berjalan bersama nervus okulomotorius). Di dekat orbitalis superior nervus troklearis keluar dari dinding lateral sinus kavernosus kemudian memasuki ruang orbital melalui fisura orbitalis superior. Nervus troklearis memberikan persarafan pada otot oblikus superior, sehingga memungkinkan pergerakan bola mata ke arah bawah dan sedikit ke temporal. Nervus Abdusens (NVI) Nervus abdusen memberikan persarafan pada otot rektus lateralis sehingga memungkinkan pergerakan abduksi bola mata atau pergerakan bola mata kearah temporal. 47  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Saraf Otak III, IV dan VI Pemeriksaan terhadap fungsi nervus III, IV dan VI mencakup 1. Observasi terhadap kelopak mata 2. Pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil 3. Pemeriksaan gerakan bola mata. Observasi terhadap kelopak mata 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan ruangan 3. Persiapan penderita, penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa 4. Pemeriksa melakukan observasi terhadap kelopak mata kanan dan kiri. Apakah terdapat retraksi atau ptosis. 5. Pemeriksa meminta penderita untuk membuka dan menutup mata. 6. Pemeriksa melihat apakan ada kegagalan menutup mata. Apabila penderita gagal menutup mata maka terdapat gangguan pada nervus III Pemeriksaan Fungsi dan Reaksi Pupil 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan ruangan, sebaiknya ruangan sedikit digelapkan. 3. Persiapan alat (penlight) 4. Persiapan penderita, penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa 48  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 5. Penderita memandang jauh kedepan agar reflek pupil akomodasi sehingga tidak mempengaruhi hasil test reaksi pupil terhadap cahaya. 6. Pemeriksa melakukan pemeriksaan pupil - Perhatikan ukuran kedua pupil dan bandingkan antara pupil kiri dan kanan. - Jika antara pupil kanan dan kiri mempunyai ukuran yang sama yaitu diameter 1 mm maka disebut isokor sedangakan jika terdapat perbedaan pupil kanan dan kiri yang lebih dari 1 mm disebut anisokor. - Pupil midriasis menandakan kelumpuhan nervus Okulomotorius. Keadaan pupil anisokor menandakan adanya paralisis otot-otot okuler. 7. Pemeriksa melakukan pemeriksaan reflek cahaya - Reflek cahaya langsung Cara pemeriksaan adalah tangan kiri pemeriksa melakukan fiksasi pada kepala penderita sedangkan tangan kanan pemeriksa menyoroti pupil dari samping agar pupil sisi lain tidak ikut disinari. Normalnya jika pupil disinari cahaya maka akan miosis. - Reflek cahaya tak langsung (Konsensual) Cara pemeriksaan dengan melihat respon pupil yang tidak disinari. Normalnya penyinaran terhadap pupil sesisi akan menimbulkan miosis pada pupil kedua sisi. Hal ini disebabkan impuls optokinetik berlangsung secara bilateral karena serabut-serabut nervus optikus sebagian menyilang di kiasma optikum sehingga impuls visual dari retina kanan dan kiri akan menimbulkan reaksi pupil pada kedua sisi 49 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Reflek pupil akomodatif Reflek pupil akomodatif adalah gerakan konsensual ke arah nasal dan konstriksi pupil akibat penatapan mata ke suatu benda di dekat mata sehingga menimbulkan kontraksi kedua rektus medialis dan otot siliar. Untuk melakukan pemeriksaan ini maka penerangan kamar harus diatur sedemikian rupa sehingga tidak menimbulkan miosis pupil Hal ini dapat dilakukan dengan mengacungkan jari pemeriksa mendekatkan jarinya ke arah mata Penderita dan Penderita diminta untuk terus menatapkan matanya pada jari pemeriksa. Reflek normalnya adalah pupil Penderita menyempit dan berkonvergensi pada saat pendekatan obyek. Pemeriksaan Gerakan Bola Mata 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan. 2. Persiapan Penderita, Penderita duduk di depan pemeriksa. 3. Pemeriksa memegang dahi (kepala) Penderita, si pemeriksa melakukan fiksasi kepala agar kepala tidak menoleh jika Penderita diminta dengan matanya mengikuti gerakan jari pemeriksa. 4. Pemeriksa mengacungkan jari telunjuknya di depan mata Penderita sejauh 50 cm, dengan posisi permulaan kira-kira di bidang hidung Penderita, kemudian perhatikan ada tidaknya : a. strabismus yaitu penyimpangan/deviasi kedudukan bola mata 50 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI b. nistagmus yaitu gerakan bola mata yang involunter atau getaran bola mata yang timbul secara spontan 5. Setelah observasi diatas selesai maka pasien diminta mengikuti gerakkan jari pemeriksa yang digerakkan membentuk bentuk huruf H serta ke arah atas dan bawah. Pada orang sehat , bola mata dapat mengikuti gerakan telunjuk pemeriksa. Hirsberg test 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan ruangan, sebaiknya ruangan sedikit digelapkan. 3. Persiapan alat (penlight) 4. Persiapan penderita, penderita duduk berhadapan dengan pemeriksa 5. Penderita memandang kedepan 6. Pemeriksa mengarahkan penlight tepat di depan glabela, kemudian perhatikan jatuhnya cahaya. Normalnya cahaya tepat jatuh di tengah pupil. Apabila jatuh di sebelah medial pupil disebut esotropia sedangkan apabila jatuh di lateral pupil maka disebut isotropia. 51  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI SARAF OTAK V (NERVUS TRIGEMINUS) Anatomi dan Fisiologi Saraf otak V atau nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik dan mempunyai inti pada ganglion Gasseri. Nervus trigeminus mempunyai tiga cabang yaitu : - Cabang pertama (cabang oftalmik), menghantarkan impuls eksteroseptif dari kulit dahi, pelipis, kepala sampai verteks, kelopak mata atas, hidung bagian anterior, bola mata, konjungtiva atas, kornea, korpus siliar dan korpus siliar dan juga selaput lendir sinus frontalis, sebagian sinus etmoidalis dan rongga hidung bagian atas. - Cabang kedua (Cabang maksilar) menghantarkan impuls eksteroseptif dari kulit hidung bagian posterior, kulit kelopak mata bawah, pipi atas, bibir atas, bagian depan pelipis, bibir atas dan selaput lendir kelopak mata bawah, sinus maksilaris, sebagian sinus sfenoidalis, sinus etmoidalis, rongga hidung bagian bawah, bibir bagian atas dan palatum mol - Cabang ketiga (cabang mandibula) terdiri dari serabut motoris dan sensoris. a. Serabut aferen (sensorik) menghantarkan impuls dari kulit wajah di daerah mandibula, selaput lendir bibir bawah, bagian bawah rongga mulut, selaput lendir lidah, ginggiva bagian bawah dan geligi bagian bawah. b. Serabut eferen (motoris) mempersarafi muskulus masseter, temporalis, pterigoideus eksterna dan interna, miloihideus dan muskulus digastrikus. 52 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pemeriksaan Saraf Otak V 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan alat (kapas) 3. Persiapan penderita (posisi penderita dapat duduk atau berbaring) 4. Pemeriksa melakukan pemeriksaan nervus V yang meliputi pemeriksaan fungsi motorik, pemeriksaan sensorik, dan reflek trigeminal. a. Pemeriksaan Fungsi Motorik - Pemeriksa meminta penderita untuk menggigit giginya sekuat-kuatnya kemudian pemeriksa melakukan palpasi terhadap kontraksi otot masseter dan temporalis sisi kanan dan kiri serta membandingkan kekuatan kontraksi kedua sisi. Bila terjadi kelumpuhan pada salah satu sisi wajah maka kontraksi tidak teraba atau teraba lemah. b. Pemeriksaan Fungsi Sensoris - Pasien diminta memejamkan mata. Pemeriksa memberikan rangsangan nyeri,panas, dingin dan raba pada setiap distribusi sensorik cabang N.V oftalmikus (dahi), maksilaris (rahang atas, sudut nasolabialis), dan mandibularis (area dagu di bawah bibir) sisi kanan dan kiri wajah. Kemudian penderita diminta untuk membandingkan sensasi yang dirasakan. pemeriksaan dimulai dari test raba halus dengan menggunakan ujung bebas kapas, kemudian test nyeri superfisial dengan jarum bundel, untuk test termik dapat digunakan botol yang berisi air dengan suhu 40-45 derajat dan 10-15 derajat. c. Pemeriksaan Reflek Kornea 53 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI - Pemeriksa berdiri di samping atau belakang pasien. Pemeriksa meminta penderita untuk melirik ke atas atau ke samping. Sentuhlah kornea mata pasien dengan kapas dari arah lateral. Kemudia meminta penderita agar tidak berkedip saat korneanya hendak disentuh oleh seutas kapas. Hasil yang normal yaitu goresan pada salah satu sisi kornea dengan ujung bebas dari kapas akan membangkitkan kedipan kelopak mata atas secara bilateral. d. Pemeriksaan reflek masseter Pemeriksa menempatkan satu jari melintang pada bagian tengah dagu, lalu pasien dalam keadaan mulut setengah membuka dipukul dengan ”hammer reflex” normalnya didapatkan sedikit saja gerakan, malah kadang kadang tidak ada. Bila ada gerakan hebat yaitu kontraksi M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus medialis yang menyebabkan mulut menutup ini disebut refleks meninggi. e. Pemeriksaan reflek bersin Refleks bersin : menggunakan kapas atau ujung tisu pada mukosa hidung pasien. 54  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI SARAF OTAK VII (NERVUS FASIALIS) Anatomi dan Fisiologi Inti dari Nervus fasialis terletak di pons dekat dengan inti nervus abdusen. Setelah memasuki kanal fasialis, nervus ini membentuk ganglion genikulatum yang selanjutnya bercabang dan memberiksan inervasi pada : - otot stapedius yang berperan dalam pendengaran - chorda timpani yang berperan dalam fungsi pengecapan dua pertiga anterior lidah - otot-otot wajah, yang dibedakan dalam dua kelompok yaitu - kelompok dorsal, yang mempersarafi otot-otot frontalis, zigomatikus, belahan atas orbikularis okuli dan bagian atas otot wajah. - kelompok ventral, yang mempersarafi otot-otot belahan bawah orbikularis okuli, otot wajah bagian bawah dan platisma Fungsi dari otot-otot tersebut adalah sebagai berikut : No Nama Otot Fungsi 1 M. frontalis - mengangkat alis - mengerutkan kulit dahi, kulit anatar alis - mengangkat kulit pangkal hidung 2 M. orbicularis okuli otot sfingter kelopak mata atas dan bawah 3. M. orbikularis oris otot sfingter mulut 4. M. kwadratus labii superior mengangkat bibir atas dan melebarkan lubang hidung 5. M. levator anguli oris mengangkat sudut mulut 6. M. zygomaticuc menarik sudut mulut ke arah oksipital 7. M. buksinator mengempiskan pipi 55  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 8. M. kwadratus labii inferior menarik sudut mulut ke bawah dan ke samping 9. M. levator menti mengangkat dan menjulurkan bibir bawah 10. M. depresor anguli oris menarik sudut mulut ke bawah Nervus intermedius adalah berkas serabut saraf yang sebenarnya terpisah dari nervus fasialis. N. intermedius meninggalkan permukaan lateral pons di dekat nervus fasialis, yaitu tepat di sebelah bawah dan lateral. N. intermedius sewaktu memasuki meatus akustikus internus dan sepanjang akuadatus Fallpoii, diapit oleh nervus oktavus dan nervus fasialis. Berkas saraf yang dikenal sebagai nervus intermedius adalah berkas saraf antara ganglion genikuli dan permukaan lateral pons/medula oblongata. Namasaraf Komponen Asal Fungsi Nervusintermedius Viseralaferenspesial Ganglion genikuli Pengecapan, 2/3 anterior lidah Somatikaferen Ganglion genikuli Telingaluar, bagiankanalisauditorius, permukaanluarmembran timpani (sensibilitas) Pemeriksaan Fungsi Nervus Fasialis 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan Alat (gula, garam, dan air jeruk) 3. Mencuci Tangan 4. Persiapan Penderita 5. Inspeksi : lagoftalmus, tanda bell, dan kerutan dahi serta lipatan nasolabial 56 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 6. Pemeriksa melakukan pemeriksaan fungsi nervus fasialis yang meliputi fungsi motorik dan fungsi viserosensorik dan viseromotorik. a. Pemeriksaan Fungsi Motorik - Pemeriksa meminta penderita untuk mengerutkan kulit dahi, mengerutkan alis, menutup mata, meringis, memperlihatkan barisan gigi atas, mengembungkan pipi, menjulurkan lidah, bersiul, mengetatkan kulit dagu. Kemudian pemeriksa membandingkan kontraksi otot kedua sisi. - Kontraksi otot platisma dapat diteliti sewaktu penderita melaksanakan perintah untuk memperlihatkan barisan gigi atasnya selebar-lebarnya dan sekuat-kuatnya - Muskulus stapedius dapat diteliti dengan mengetahui adanya hiperakusis yang ditandai dengan adanya suara grebek-grebek pada telinga. Jika hal ini timbul maka dapat diketahui adanya gangguan. b. Pemeriksaan Viserosensorik dan Viseromotorik - Pemeriksaan viserosensorik khususnya yaitu citarasa adalah satu-satunya fungsi sensorik nervus intermedius yang dapat diperiksa. Untuk menilai daya pengecapan digunakan 4 perasaan pengecapan pokok, yaitu manis, asin dan asam. Tindakan pemeriksaan daya pengecap adalah sebagai berikut :Bagian lidah yang hendak diteliti adalah kawasan sensorik khusus nervus intermedius yaitu 2/3 bagian anterior lidah dimana masing-masing belahan lidah diperiksa. Untuk menghindari salah penilaian, penderita diminta mengeluarkan lidah dan identifikasi cita rasa harus dengan penunjukan kata-kata manis, asin dan asam yang tercantum pada sehelai kertas. Bahkan perangsangan terdiri dari larutan glukosa 5%, larutan Nacl 2,5% 57 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI dan larutan "citric acid" 1%. Setelah setiap jenis citarasa diperiksa, Penderita disuruh untuk kumur sampai citarasa yang telah diteliti tidak meninggalkan rasa bekas lagi. Hilangnya atau berkurangnya daya pengecapan dinamakan ageusia dan hipoageusia. Bilamana pengecapan asin dirasakan sebagai rasa asam-manis dan sebagainya maka daya pengecapan itu abnormal dinamakan pargeusia. - Pemeriksaan Viseromotorikdari nervus intermedius dapat dinilai dari keluhan dan observasi. Hiperlakrimasi pada paralisis fasialis perifer dapat diceritakan oleh penderita sendiri dan juga dapat disaksikan oleh si pemeriksa. Iritasi adanya lagoptalmus akan memperhebat lakrimasi.Hiperfungsi glandura submaksilaris dan sublinguais dapat terjadi jika Penderita makan-makanan yang lezat. Keluhan mengenai hiposekresi kelenjar air liur ialah mulut kering yang dapat disaksikan dan dibuktikan oleh pemeriksa dengan inspeksi dan menggoreskan jari telunjuk Penderita pada lidahnya sendiri. Jika lidah kering maka jari telunjuk itu tidak basah. Pemeriksaan loudness balance test 1. Pemeriksa memasangkan stetoskop pada telinga penderita 2. Ketuk lembut diafragma stetoskop 3. Jika terdengar lebih keras pada salah satu telinga lesi berada di tempat keluar nervus VII (brain stem) disebut hiperakusis. Refleks Orbikularis Okuli 1. Pemeriksa berdiri di belakang pasien. 2. Pemeriksa mengetuk tepi luar daerah supraorbital, glabella, daerah sekitar orbita, atau dahi (hingga batas garis rambut) dengan jari telunjuknya 58  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 3. Saat mengetuk posisi tangan pemeriksa berada di atas area mata pasien. Tanda Chovstek 1. Pasien diminta untuk membuka mulutnya namun tidak terlalu lebar 2. Pemeriksa mengetukkan dengan ujung jari atau palu refleks pada percabangan nervus fasialis di depan telinga 3. Perhatikan respon yang muncul. Respon positif berupa gerakan pada bibir. NERVUS VIII (NERVUS AKUSTIKUS) Anatomi dan Fisiologi Nervus akustikus terdiri dari 2 berkas saraf yang menyalurkan dua macam impuls. Yang pertama ialah nervus koklearis yang menghantarkan impuls pendengaran dan yang kedua ialah nervus vestibularis yang menyalurkan impuls keseimbangan. Alat penangkap rangsangan pendengaran dan keseimbangan dari mana serabut kedua bagian nervus oktavus berasal merupakan satu bangunan yang terdiri dari 2 bagian. Bangunan tersebut adalah labirin. Ia terdiri dari bagian koklea dan vestibula. Pemeriksaan Nervus Akustikus 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Persiapan alat seperti garpu tala 3. Posisikan penderita duduk 59  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 4. Mencuci Tangan 5. Pemeriksa melakukan pemeriksaan nervus VIII yang terdiri atas pemeriksaan fungsi pendengaran (nervus koklearis) dan pemeriksaan fungsi keseimbangan (nervus vestibularis). a. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran - Tes Rinne Pemeriksa menempatkan garpu tala (256 Hz atau 512 Hz) pada tulang mastoid, bila suara sudah hilang maka garpu tala didekatkan pada meatus akustikus externus. Orang normal atau tuli sensorineural ringan getaran masih bisa didengar tetapi pada tuli konduksi (penyakit telinga tengah) getaran tersebut tidak bisa didengar lagi. - Tes Webber Tempatkan garpu tala (256 Hz atau 512 Hz) pada tulang kepala bagian vertek, kemudian mintalah Penderita untuk membandingkan getaran tersebut (lebih terasa kanan atau kiri). Normal akan dirasakan sama. Bila ada penurunan pendengaran pada satu sisi karena penyakit telinga tengah (tuli konduksi) maka akan dirasakan pada sisi yang terkena, sedangkan pada tuli sensorineural lebih terasa pada telinga yang normal. - Tes Schwabach Getarkan garputala frekuensi 512 Hz, kemudian letakkan tangkai tegak lurus dengan mastoiod pemeriksa, bila pemeriksa tidak mendengar, secepatnya garputala dipindahkan ke mastoid penderita. Bila penderita masih mendengar, 60  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI maka scwabach memanjang, tetapi bila penderita tidak mendengar, terdapat dua kemungkinan nyaitu schwabach memendek atau normal. SARAF OTAK IX (N. GLOSOFARINGEUS) DAN SARAF OTAK X (N. VAGUS) Saraf otak IX dan X mempunyai fungsi yang kira-kira sama, sehingga secara klinis sering diperiksa bersama-sama. Anatomi dan Fisiologi Nervus Glosofaringeus Nervus glosofaringeus terdiri dari serabut motorik dan serabut sensorik. Inti dari berasal dari nucleus ambigus yang terletak di foramen retikularis medulla oblongata. Impuls viserosensorik dari mukosa palatum mol, arkus faringeus, tuba eustachii, lidah sepertiga belakang, tonsil, kavum timpani dan dinding faring. Sedangkan cabang somatomotoriknya mensarafi muskulus stilofaringeus, cabang viseromotoriknya menuju ke kavum timpani dan tuba eustachii. Nervus Vagus Nervus vagus adalah saraf otak yang paling panjang, yang mengandung serabut aferen dan eferen somatomotorik dan viseromotorik. NAMA SARAF KOMPONEN ASAL FUNGSI Saraf Glosofaringeus Brankial eferen Nukleus Ambigus M. Stiolfaringeus ; otot faring Viseral eferen Nukleus salivatorius Salivasi; galndula parotis (parasimpatik) inferior Viseral aferen Ganglion inferius Pengecapan (sepertiga 61  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI posterior lidah) Ganglion superius Sensibilitas; sepertiga posterior lidah dan faring (reflek muntah) Somatik aferen Ganglion superius Telinga tengah; kanalis eustachii (sensibilitas) Saraf Vagus Brankial eferen Nukleus ambigus Otot-otot faring dan laring Viseral eferen Nukleus dorsalis saraf Viseral rongga dada dan (parasimpatik) vagus abdomen (motorik) Viseral aferen Ganglion inferius Rongga abdomen (sensibilitas) Ganglion inferius Pengecapan; epiglottis Somatik aferen Ganglion superius Kanalis auditorius; dura (sensibilitas) Pemeriksaan Saraf Otak IX dan X Pemeriksaan saraf IX dan X terbatas pada sensasi bagian belakang rongga mulut atau 1/3 belakang lidah dan faring, otot-otot faring dan pita suara serta reflek muntah, menelan dan batuk. Persiapan - Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan - Persiapkan alat-alat yang diperlukan pada pemeriksaan ini adalah tongue spatel kayu dan penlight. 62  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI - Penderita diperiksa dalam ruangan dengan penerangan yang cukup Pemeriksaan a. Inspeksi orofaring dalam keadaan istirahat Penderita diminta untuk membuka mulut selebar-lebarnya untuk melihat arkus faring, uvula dan dinding belakang faring dengan menggunakan lampu senter. o Kayu penekan lidah jangan terlalu cepat digunakan, seringkali gambaran orofaring dapat dilihat tanpa menggunakan kayu penekan lidah. Karena penggunaan kayu penekan lidah yang keliru justru dapat membangkitkan reaksi Penderita yang mempersulit pemeriksaan. o Kayu penekan lidah baru digunakan jika Penderita tidak dapat menjulurkan lidahnya sejauh mungkin baru menggunakan kayu penekan lidah. o Penekanan terhadap lidah harus berhati-hati dengan menekan seluruh permukaan kayu penekanan lidah yang berkontak dengan permukaan lidah, jangan hanya menekan dengan ujung kayu penekan lidah. Gambaran orofaring normal : ditengah terlihat uvula, pangkalnya merupakan bagian dari palatum mole yang menjulur ke samping membentuk arkus faringeus. Dibelakang tampak dinding faring dan diantara pankal lidah dan dinding posterior faring dapat terlihat epiglotis. Arkus faringeus pada kedua sisi adalah adalah sama dan sebangun. b. Inspeksi orofaring dalam keadaan fonasi (fenomena Vernet Rideau) Penderita diminta mengucapkan huruf a atau ah dengan panjang, sementara itu pemeriksa melihat gerakan uvula dan arcus faringeus. Keadaan normal: uvula akan terlihat tetap ditengah dan arcus faringeus tampak sebangun. Gambaran asimetri akibat adanya kelumpuhan saraf adalah arkus faring yang lumpuh tidak terangkat dan uvula akan kearah yang sehat. 63  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI c. Pembangkitan reflek muntah Pembangkitan reflek akan tampak dengan penyentuhan arkus faringeus atau uvula dengan ujung kayu penekan lidah. Reflek yang normal :Penderita akan berefleks muntah pada penekanan tersebut SARAF OTAK XI (N. ASESORIUS) Anatomi dan Fisiologi Bagian spinal dari saraf asesorius berasal dari kolumna sel kornu anterior ventrolateral C2-C5. Saraf asesorius memberikan persarafan motorik ke otot sternokleidomastoideus dan trapezius. Nama Saraf Komponen Asal Fungsi Saraf asesorius Brankial eferen Nukleus ambigus Otot-otot faring dan laring (radiks kranialis) Somatik eferen Sel kornu anterior Muskulus (radiks spiralis) sternokleidomastoideus dan muskulus trapezius Pemeriksaan Saraf Otak XI Untuk menilai fungsi nervus asesorius dapat melalui pemeriksaan fungsi muskulus trapezius dan muskulus sternokleidomastoideus. 1. Pemeriksaan muskulus trapezius a. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan b. Pemeriksa berdiri di belakang pasien. 64  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI c. Amatilah leher, punggung dan bahu pasien. Diamati kesimetrisan, ukuiran dan bentuk otot-ototnya. d. Penderita diminta untuk mengangkat kedua bahunya, sedangkan pemeriksa menahan elevasi bahu tersebut. e. Bandingkan kekuatan bahu kiri dan kanan. Kelumpuhan otot trapezius ditandai dengan kelemahan gerakan elevasi bahu dan hilangnya tonus otot tersebut. 2. Pemeriksaan muskulus sternokleidomastoideus a. Melakukan inform consent b. Pemeriksa berdiri di belakang pasien c. Penderita disuruh memutarkan kepalanya kekanan dan kekiri dengan penahanan yang dilakukan oleh pemeriksa pada rahang bawah. d. Tangan pemeriksa lainnya melakukan palpasi pada otot sternokleidomastoideus. e. Bandingkan kekuatan otot pasien. Jika muskulus sternokleidomastoideus lemah maka konturnya dalam keadaan istirahat tidak tampak dan dalam keadaaan kontraksinya konturnya tidak menonjol serta konsistensinya tidak keras. Jika yang ditahan oleh pemeriksa sebelah kiri maka apabila terjadi kelemahan maka paresis pada sisi kanan. 65  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI SARAF OTAK XII (NERVUS HIPOGLOSSUS) Anatomi dan Fisiologi Nervus hipoglossus berinti di nukleus hipoglosi dan memberiksan persarafan pada otot-otot lidah yang terdiri dari muskulus stiloglosus, hipoglosus, genioglosus, longitudinalis inferior dan longitudinalis superior. Fungsi dari masing-masing otot lidah adalah sebagai berikut : - Otot genioglosus : menggerakkan lidah keluar dan menuju ke bawah - Otot stiloglosus : menggerakkan lidah keatas dan kebelakang - Otot longitudinalis : memendekkan lidah dan mengangkat lidah bagian garis tengah - Otot hipoglosus : menarik lidah ke belakang dan kebawah - Pemeriksaan Saraf Otak XII 1. Melakukan inform consent : jelaskan pada penderita maksud pemeriksaan yang akan dilakukan 2. Memintapenderitamembukamulut, mengamati lidah dalam keadaan istirahat adanya :atrofi, fasikulasi dan deviasi lidah dengan menggunakan penlight. 3. Meminta penderita untuk menjulurkan lidahnya secara lurus di garistengah dan mengamati adanya deviasi lidah 4. Meminta penderita untuk menekankan lidahnya pada dinding mulut kanan dan kiri, dan pemeriksa melakukan pemeriksaan otot lidah. 66 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Pada keadaan normal lidah tidak akan mengalami deviasi saat lidah istirahat dan kontraksi.Pada kelumpuhan tipe UMN, pada keadaan diam, lidah akan berdeviasi ke sisi kontralateral terhadap sisi yang hemiparese, Namun pada saat lidah dijulurkan, lidah akan berdeviasi sesisi dengan hemiparesis. Pada kelainan LMN hal yang terjadi sebaliknya. 67 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI LATIHAN SKENARIO SKENARIO 1 Seorang Laki-laki usia 30 tahun datang ke Poli Saraf RSUP NTB dengan keluhan kelemahan kedua tungkai disertai dengan riwayat batuk lama. Lakukan: A. Pemeriksaan cara berjalan (gait) B. Pemeriksaan motorik C. Pemeriksaan sensoris nyeri suhu dan raba halus D. Pemeriksaan sensoris sensasi getar E. Pemeriksaan sensoris grapestesia F. Pemeriksaan reflek fisiologis SKENARIO 2 Laki-laki usia 60 tahun datang ke UGD RSUP NTB dengan keluhan kelemahan anggota gerak kiri mendadak sejak 8 jam yang lalu tanpa disertai nyeri kepala maupun mual dan muntah. Lakukan: A. Pemeriksaan cara berjalan (gait) B. Pemeriksaan motorik C. Pemeriksaan sensoris nyeri suhu dan raba halus D. Pemeriksaan sensoris gerak posisi sendi E. Pemeriksaan sensoris 2 point tactile discrimination 68 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Skenario 3 Seorang laki – laki berusia 27 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan gangguan penglihatan. Pasien merasa pandangan dobel jika melihat, demam dan sakit kepala sejak 2 minggu ini disertai muntah. Instruksi : A. Lakukan pemeriksaan kaku kuduk dan Brudzinki I B. Lakukan pemeriksaan Nervus Kranialis III, IV, VI (Gerakan bola mata) dan Nervus Kranialis VII Skenario 4 Seorang laki – laki 20 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan kejang 2x, General Tonic Clonic disertai nyeri kepala, demam, dan batuk pilek. Instruksi : A. Lakukan pemeriksaan Kaku Kuduk dan Kernig Sign B. Lakukan pemeriksaan Nervus kranialis V, VII dan XII 69  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI CHECKLIST PEMERIKSAAN MOTORIK 1. Pemeriksaan Keadaan otot, Tonus otot, dan Kekuatan otot Dilakukan Dilakukan Tidak No Tahapan kurang dengan dilakukan lengkap lengkap 1 Menjelaskan maksud pemeriksaan pada pasien 2 Mempersilahkan pasien berbaring dengan nyaman dan pemeriksa berdiri berhadapan dengan pasien 3 Melakukan pemeriksaan inspeksi otot pada ke-4 ekstremitas (atropi, fasikulasi, gerakan involunter, lateralisasi) 4 Melakukan pemeriksaan palpasi/perkusi otot pada ke-4 ekstremitas (nyeri, mioedema, konsistensi otot, kontraktur, kontur dan besar otot) 70 KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 5 Melakukan pemeriksaan tonus otot pada ke-4 ekstremitas Spastisitas ,bila tahan pada awal gerakan,rigiditas bila tahan di sepanjang gerakan, flaccid bila tidak ada tahanan sama sekali dengan menggunakan masing – masing ekstrimitas secara acak pada persendian ( sendi siku untuk ekstrimitas atas dan sendi lutut untuk ekstrimitas bawah) 6 Meminta pasien untuk menggerakkan ekstrimitas secara segmental sesuai myotom pada ke-4 ekstremitas 7 Memberikan tahanan ringan dan tahanan penuh saat pasien menggerakkan ekstrimitas pada ke-4 ekstremitas 8 Meminta pasien untuk melawan gravitasi 9 Memberikan tahanan ringan dan tahanan penuh saat pasien menggerakkan ekstrimitas pada ke-4 ekstremitas 10 Memberikan interpretasi hasil dan mencatat hasil pemeriksaan 71  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI Catatan: PEMERIKSAAN SENSORIK 2a1. Pemeriksaan Sensorik Protopatik (nyeri/suhu) Dilakukan Dilakukan Tidak No Tahapan kurang dengan dilakukan lengkap lengkap 1 Menjelaskan maksud pemeriksaan pada pasien 2 Menyiapkan alat (jarum tajam) 3 Memposisikan pasien dengan nyaman 4 Membebaskan bagian tubuh yang akan diperiksa 5 Meminta pasien untuk menutup mata dan rileks 6 Pemeriksa terlebih dahulu mencoba jarum terhadap dirinya sendiri 7 Memberikan rangsang tajam/tumpul pada bagian tubuh yang menjadi refrensi normal ( berdasarkan keluhan pasien) 8 Meminta pasien menyatakan sensasi dan lokasi tajam/tumpul 9 Membandingkan anggota tubuh yang menjadi referensi normal dengan anggota tubuh yang mengalami kelainan 10 Menentukan tinggi lesi/ kelainan 11 Membandingkan antara kanan dan kiri 72  KETERAMPILAN MEDIK PEMERIKSAAN NEUROLOGI 12 Memberikan interpretasi hasil dan mencatat hasil pemeriksaan Catatan: 2a2. Pemeriksaan Sensorik Protopatik (raba halus) Dilakukan Dil