Semiología del Sistema Nervioso PDF

Neuro I B1: Intro: -El sistema nervioso (órgano más complejos) rige la conciencia, el conocimiento, la ética y el comportamiento, es un órgano complejo y se expresa en un tercio del genoma humano. -El sistema nervioso central (SNC) es el órgano encargado de integrar y procesar la información proced...

Neuro I B1: Intro: -El sistema nervioso (órgano más complejos) rige la conciencia, el conocimiento, la ética y el comportamiento, es un órgano complejo y se expresa en un tercio del genoma humano. -El sistema nervioso central (SNC) es el órgano encargado de integrar y procesar la información procedente del sistema nervioso periférico (SNP) y de los órganos de los sentidos con el fin de efectuar una respuesta. Esta labor se realiza a través de las neuronas. -La neurona es la unidad fisiológica e histológica del sistema del sistema nervioso y sólo en el SNC existen más de 100k millones, las cuales establecen más de 105 sinapsis. -La estructura básica consta de 3 partes principales: cuerpo celular, dendritas (permite crear red neuronal) y axón (comunica con M). Los cuerpos celulares o neuronales se encuentran situados en la sustancia gris (parte periférica encéfalo) del SNC y los axones viajan a través de la sustancia blanca y los nervios periféricos. Encéfalo dividido en lóbulos y hemisferios con sus funciones. -Su función es la transmisión de la información. La señal de entrada (aferente) se establece desde las dendritas y la señal de salida (eferente) se transmite por el axón. La información es unidireccional y se transmite a través de neurotransmisores, se conocen más de 40, pero los más importantes son: acetilcolina (responsable de la contracción muscular), adrenalina, histamina, ácido gamma-aminobutírico (GABA), glicina, serotonina y glutamato. Estos neurotransmisores se secretan de la neurona presináptica y desencadenan señales eléctricas que se transmiten a lo largo de la neurona postsináptica. -CV (protege ME) > de cada nivel V salen N raquídeos (C1-T5) > forman red = plexos > N periféricos (ciático) -⅓ de las discapacidades vienen de causa neurológica. -LCR (bana meninges y SN), en un circuito cerrado donde circula, su análisis puede revelar patologías (ej:meningitis) -las N se comunican por neurotransmisión sináptica y uniones intercelulares. -neuroglia multifuncional: regula homeostasis, da respuesta inmunitaria y síntesis de mielina. -En el caso de que la neurona postsináptica posea un axón recubierto de mielina la información se transmitirá de forma más rápida y eficaz dado que se comporta como una sustancia aislante que envuelve los axones y acelera la conducción al saltar los impulsos por los nodos de Ranvier; es sintetizada por la neuroglia. Enfermedad desmielinizante (ej: esclerosis múltiple, sdm Guillain Barré) = mielina defectuosa (afecta sustancia blanca) >> PA deja de fluir tan rápido = puede aparecer clínica ( - contracción muscular). -No todas las neuronas transmiten la misma información, existen 2 tipos de neuronas: 1) neuronas que transmiten información sensitiva desde los receptores periféricos (superficie corporal o estructuras profundas) y forman parte del sistema nervioso sensitivo. 2) neuronas que transmiten información motora hasta el órgano efector para conseguir una contracción muscular y secreción de las glándulas, estas neuronas forman parte del sistema nervioso motor o efector. →El sistema motor o efector está constituido por las áreas motoras localizadas en el córtex cerebral, donde principalmente se encuentran los cuerpos de las neuronas motoras o primera motoneurona. Sus axones se agrupan en un haz que se llama vía piramidal, que desciende hasta el tronco del encéfalo donde cruza la línea media (decusa) hasta el lado contra lateral por donde desciende hasta la médula donde establecerá la primera sinapsis con la segunda motoneurona situada en el asta anterior. Los axones de estas neuronas viajan a través de los nervios periféricos hasta contactar con la musculatura efectora. →El sistema sensitivo recoge información de los receptores localizados en la piel (superficiales) y en las zonas más profundas (vísceras y articulaciones), de tal forma que existe información superficial o exteroceptiva e información profunda o propioceptiva. A su vez la sensibilidad superficial recoge información táctil (fina y grosera) y nociceptiva (temperatura y dolor). -Dermatoma = área de piel inervada por un solo nervio raquídeo o periférico y su ganglio espinal (no hay a nivel de la cara, porque la sensibilidad viene dada por par craneales) -Unión neuromuscular: entre dendrita y fibra muscular donde intervienen NT (acetilcolina) -El SN está integrado además por los pares craneales. Forman parte del sistema nervioso central y tienen funciones muy concretas en la zona del cuello y cabeza. -SNC = encéfalo (cerebelo = coordinación/equilibrio, tronco encefálico, mesencéfalo…+ LCF=protección) + ME >en caso de enfermedad, una muestra de LCF puede revelar cosas interesantes (inflamación meninges) -SNP = nervios raquídeos que salen de la ME, cada uno tiene raíz motora y raíz sensitiva, de donde salen N perifericos. >el primer paso para comprender la exploración física debe entender cómo funcionan las vías motoras y sensitivas, cuál es su anatomía y las acciones que desarrollan. →base del Dx (localización de la lesión (clínica corresponde con la topografía) y causa más probable) son la anamnesis y exploración física por TAC-RNM…: signos (lo que explora) y síntomas (lo que explica) del P. American academy of Neurology recomienda esta sistemática para la detección de trastornos neurológicos (exp.neuro básica>): 1. Valoración del estado mental: nivel de alerta, idoneidad de la respuesta, orientación en el tiempo, persona y espacio. 2. Valoración de los pares craneales: agudeza visual, reflejo fotomotor, movimientos oculares, audición, fuerza facial. 3. Valoración del sistema motor: fuerza de los diversos grupos musculares, marcha (aleatoria y en tándem) y coordinación (movimientos precisos dedo nariz, talón-rodilla). Observación de atrofia o fasciculaciones. 4. Valoración del sistema sensitivo: sensibilidad superficial táctil (fina y grosera), nocicepción (temperatura y dolor) y sensibilidad propioceptiva. 5. Valoración de los reflejos tendinosos profundos y respuestas plantares. Material recomendado para exploración física y neurológica: Lápices y papel. - Sustancias aromáticas. - Optotipo de Snellen. Oftalmoscopio (N óptico) - Diapasones de 515 db y 128 db. (vibración)- Martillo de reflejos. - Depresor lingual, aguja, algodón. Valoración del estado mental: capacidad del paciente de despertar. > grados de conciencia en función de la respuesta que se obtiene del paciente frente a estímulos repetidos → A menudo la utilización de escalas es útil para comparación entre observadores y para detallar de forma más definida el estado del paciente, el pronóstico y la gravedad (escala de coma de Glasgow) > indica el nivel de conciencia del P (3-15), con respuesta verbal y motora, apertura ocular. Valoración de pares craneales: 12 nervios que nacen de varias partes del encéfalo (forman parte del SNC). Valoración del sistema motor: debe observarse por separado en los miembros superiores, los inferiores y el tronco cada uno de los siguientes componentes: 1. Postura corporal: durante el movimiento y en reposo. 2. Movimientos involuntarios: lo son temblor, tics, fasciculaciones, mioclonia, corea, balismo, distonía. Mediante la inspección es necesario definir: calidad, amplitud, frecuencia, ritmicidad, persistencia, relación con reposo / actitud / acción, voluntariedad y topografía. 3. Masa muscular: comparar si existe atrofia uni o bilateral, proximal o distal. En este punto hay que prestar especial atención a las manos, hombros y piernas (muslos). 4. Tono muscular: estado de ligera tensión en la que se encuentra un músculo sano con inervación intacta. Se evalúa pidiendo al paciente que se mantenga relajado y efectuando un movimiento pasivo notando una ligera resistencia a la flexo-extensión: estudio en relajación, inspección posición anormales, F/E manos, cuello, antebrazo, pierna. 5. Fuerza muscular: se valora pidiendo al paciente que resiste activamente para oponerse al movimiento que el explorador le imprime. Se realizará en cada grupo muscular del cuello, extremidades superiores (Barré) e inferiores (Mingazzini). Valoración de fuerza proximal. Peinarse, levantarse de silla… Se valora con la escalera para graduar la fuerza muscular del Medical Research Council (MRC británico). Se gradúa de 0 a 5: 0- No se detecta contracción muscular 1- Fasciculaciones imperceptibles o escasa contracción 2- Movimiento activo eliminada la gravedad 3- Movimiento activo contra gravedad 4- Movimiento activo contra gravedad y algo de resistencia 5- Movimiento activo contra resistencia completa sin fatiga (fuerza muscular normal) Valoración del sistema sensitivo: es necesario explorar los siguientes tipos de sensibilidad, comparar lados: Dolorosa (tractos espinotalámicos). Distribución metamérica: se valora con aguja o algodón. Térmica (tractos espinotalámicos): se valora la capacidad de reconocer calor-frío. Artrocinética (columnas posteriores). Posicional de articulaciones o cinestésica: flexo extensión de 1º dedo (ojos cerrados) por detección de movimiento y posición. Vibratoria o palestésica (columnas posteriores): diapasón de 128 db sobre eminencias óseas. Táctil (columnas traseras + tractos espinotalámicos). Protopática o táctil básica/grosera y Epicrítica o táctil fina. Pruebas de discriminación sensitiva. Se valora la capacidad de analizar e interpretar sensaciones. Las más frecuentes son: -Estereognosia: capacidad de identificar objetos por el tacto. -Grafestesia: interpretar grafismos sobre la piel. La exploración de la sensibilidad es la parte más subjetiva (precaución) del examen neurológico. La finalidad sería contestar a las siguientes preguntas: ¿se trata de una lesión central o periférica? ¿uni o bilateral? ¿Tiene algún patrón de distribución característico (dermatoma, mononeuropatía, polineuropatía)? ¿Alguna sensibilidad se encuentra conservada? Precaución en su interpretación. Por tanto, el análisis de los trastornos sensitivos permite localizar las lesiones en 3 niveles fundamentales; Nervio periférico y raíz. La pérdida sensitiva sigue el dermatoma correspondiente y se afectan a todas las sensibilidades Médula espinal. Depende del grado de lesión: A. Sección medular completa se produce abolición de toda sensibilidad por debajo del nivel de lesión. B. Síndrome de afectación centromedular o síndrome siringomiélico se produce anestesia disociada con pérdida de sensibilidad térmica y dolorosa y conservación de sensibilidad táctil, posicional y vibratoria. C. Síndrome tabético: abolición de la sensibilidad profunda manteniendo intacta la sensibilidad superficial. Cerebro y tronco encefálico. Los patrones de pérdida hemicorporal, o síndromes sensitivos alternos por lesión bulbar con déficit sensorial en hemicara y en mitad corporal contralateral. Valoración de los reflejos tendinosos profundos y respuestas plantares: reflejos=respuestas involuntarias a estímulos, que informan de la integridad del sistema nervioso. Clasificación: 1. Reflejos profundos, miotáticos u osteotendinosos: el arco reflejo es el mismo que mantiene el tono. Se gradúan del 0 al 4+ en función de la energía en la que se desarrollan. Tipos más importantes,estudio bilateral: Bicipital (C5-6): codo a 90º + percusión sobre el dedo del explorador en flexión. Tricipital (C7): ídem, percusión de extremo dorsal del brazo. Estiloradial (C5-6): antebrazo semiflexionado en pronosupinación + percusión en el extremo radial y distal del antebrazo. Patelar (L2-4): rodilla semiflexionada + percusión sobre el tendón rotuliano. Aquíleo (S1): percusión sobre el tendón de Aquiles. 2. Reflejos superficiales o cutáneos: Abdominal superficial, pueden desaparecer en los trastornos del SNC y SNP. Cutáneo-plantar explora L5-S1. Cutáneo-palmar, Cremastérico, Anal denota una lesión del arco reflejo de S2-S4 como en las lesiones de cola de caballo. 3. Reflejos de liberación o patológicos: indican la existencia de una disfunción orgánica del sistema nervioso. Signo de Babinski. Triple retirada: extensión del 1º dedo del pie, flexión de rodilla y de cadera. La dorsiflexión del dedo gordo del pie es una respuesta positiva de Babinsky por lesión del sistema nervioso central en el tracto corticoespinal (vía piramidal) Reflejos de liberación frontal. Son reflejos primitivos del neonato que desaparecen al madurar y pueden reaparecer en enfermedad cerebral difusa o demencia: Refleja glabelar - Refleja de hociqueo - Refleja de succión - Refleja de prensión o grasping - Refleja Palmomentoniano Estudio de coordinación: Lenguaje. Prueba dedo - nariz Prueba talón-rodilla Movimientos alternantes (diadococinesia) Estudio de la marcha y equilibrio: Postura estática Prueba de Romberg: positiva si se pierde el equilibrio al cerrar los ojos. Deambulación: equilibrio, claudicación, movimiento de los miembros, base de sustentación. Marcha normal y en tándem. Valorar tipos de marcha. Estudio movimientos anormales >> Lesiones del sistema nervioso: Las enfermedades neurológicas son frecuentes y muy costosas (635 millones $ coste anual en EEUU). La base de su diagnóstico y por tanto la localización del nivel de la lesión se rige por la anamnesis (interrogatorio del paciente) y la exploración física reglada y sistemática. De esta forma, nos permitirá interpretar e indicar de forma más dirigida las exploraciones complementarias (tomografía axial computerizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), electromiograma (EMG), …). Trastornos del estado de conciencia: exploramos con preguntas (dónde estamos? día? como se llama?) Somnolencia: tendencia al sueño. El paciente despierto no presenta alteración de la conciencia. Bradipsiquia: ralentización de la actividad cerebral y de la respuesta a estímulos → grado superior = estupor Delirium: estado confusional de origen orgánico Coma: ausencia total de respuesta, P inconsciente Confusión o síndrome confusional: desorientación en una o todas las esferas temporo-espacial-personas con conducta inapropiada, agitación, alucinación… Trastornos intelectuales y de la memoria: Amnesia: pérdida de memoria, en distintos grados, global o parcial, permanente o transitoria (amnesia global transitoria, 2ª a isquemia transitoria). Deterioro cognitivo: alteración de las funciones intelectuales, si se mantiene en el tiempo: demencia. Trastornos del habla: Disfasia: alteración en los mecanismos receptivos, expresivos o integradores del lenguaje. >Afasia de Brocca, dificultad en la articulación del habla. >Afasia de Wernicke, dificultad en la comprensión y en la emisión estructurada del habla (palabras incongruentes > lesión en área de Wernicke). Disartria: alteración en la articulación del lenguaje, sinónimo (lo mismo) de afasia motora o de Brocca. Mutismo: ausencia de habla, voluntaria o no. Trastornos de la visión: Lesión al nivel del cuerpo geniculado lat/rad.opticas= H homónima / quiasma= H heterónima / N.óptico = amaurosis Trastornos de los pares craneales: nervios que tienen su origen en el SNCentral. Trastornos de la fuerza: Según la afectación y la puntuación en la escala MRC británica, encontramos: Paresia = disminución fuerza / plejia o parálisis = pérdida total de fuerza (0/5) / - Fuerza se acompaña de atrofia muscular: - volumen y consistencia muscular (se produce en caso de enf de 2° MTN/músculo) Dependiendo de la localización de la afectación se puede observar: Trastornos de los movimientos y postura: Crisis comicial: movimientos incontrolados con o sin pérdida de conciencia del paciente y localizados o generalizados. Incontinencia esfinteriana y mordedura de lengua. Múltiples causas, sobre todo idiopático. Pronóstico variable según causa. Discinesia: movimientos anormales, involuntarios, aumentan al movimiento y respetan el sueño. Corea: movimientos incontrolados, breves, rápidos, irregulares, afectan a grandes grupos musculares. Atetosis (mismo que correa en pequenos M): Movimientos continuos y lentos, sobre todo de manos y lengua. Balismo: movimientos incontrolados complejos sin pérdida de conciencia. Temblor: movimiento repetitivo rítmico y oscilante de reposo o de acción. Múltiples causas. Pronóstico variable dependiendo de la causa (ej: ocurre en Parkinson) Mioclonías: contracciones musculares bruscas e irregulares. Distonías: contracciones bruscas de hombros agonistas y antagonistas con actitud persistente provocando bloqueo de la articulación. Generalmente secundarias a fármacos. Tics: movimientos involuntarios, espontáneos, localizados, de aparición brusca e irregular. Pueden controlarse de forma voluntaria. Trastornos del tono muscular: Los impulsos que rigen la motilidad nacen del córtex y a través de la vía piramidal y la vía terminal común llegan a la placa motora. - Vía piramidal: neurona del córtex (1ª motoneurona). - Vía terminal común: neurona del asta anterior medular (2ª motoneurona). En caso de que las vías se afecten, tienen unas características propias en la exploración física, se conoce con parálisis de 1ª motoneurona o síndrome piramidal y parálisis de 2ª motoneurona. Características de las parálisis en función de si afecta 1ero (piramidal) o 2ndo MTN >> R.patológico SDM piramidal: sobre todo Babinski El tono muscular es la resistencia a la movilización pasiva. Se mantiene por el arco reflejo miotático medular, influido por la vía piramidal, extrapiramidal y cerebelo. El tono depende de la localización del músculo, la posición y la relajación del individuo. En caso de que el tono muscular se encuentre afectado se pueden observar los siguientes trastornos: Hipotonía: disminución del tono muscular. Se observa en las lesiones del arco miotático medular y por falta de uso. Hipertonía: es el aumento del tono constante. Dificultad en el movimiento en cualquier dirección, relacionada también con lesiones del lóbulo frontal, demencia avanzada, etc. están descritas 2 formas: 1. Espasticidad: aumento de tono sobre todo al inicio del movimiento. Aparece el “fenómeno de la navaja”. Si es intensa, puede causar contracturas permanentes. Predomina en músculos antigravitatorios flexores de miembros superiores y extensores de miembros inferiores. Aparece en las lesiones de la vía piramidal. 2. Rigidez: contractura mantenida de músculos flexores y extensores. La resistencia es uniforme desde el inicio al final, sensación de “doblar un tubo de plomo”. Afecta a todos los músculos. El fenómeno “de la rueda dentada” aparece cuando en la hipertonía se suma el temblor del Parkinson. 2º lesiones de v. extrapiramidal. Trastornos de la sensibilidad: (hipo = disminución / an = abolición / hiper = aumento) Alteración S.superficial: Sensibilidad táctil: hipoestesia, anestesia, hiperestesia. Parestesia: percepción anómala de la sensibilidad, como hormigueo… (disestesia = sensibilidad alterada global) Dolor: hipoalgesia, analgesia, hiperalgesia Temperatura: hipotermia, hipertermia Alteración S.profunda o artrocinética (relación con receptores articulares y sensibilidad vibratoria): otras pruebas para valorar sensibilidad; Pruebas de discriminación sensitiva: estereognosia: capacidad para reconocer objetos con los dedos sin necesidad de utilizar la vista. Grafestesia: capacidad para reconocer dibujos en la piel. Discriminación táctil entre 2 puntos. Trastornos del equilibrio: -Inestabilidad cefálica: sensación subjetiva de trastorno en la marcha, sensación de perder la conciencia, inseguridad. Pronóstico indeterminado. -Síncope: pérdida de conciencia sin pródromos (aviso) con recuperación espontánea. Pronóstico indeterminado, posible gravedad (posiblemente asociada a alteración del corazón…), salvo en síncope vagal. -Mareo: sensación subjetiva de disminución sensorial y de pérdida de conciencia, a menudo acompañado de náusea o vómito y malestar abdominal. Curso progresivo con pródromos. Pronóstico indeterminado, normalmente favorable. -Lipotimia o síncope vagal: mareo con pérdida de conciencia, precedida por aviso (sensación). Pronóstico normalmente favorable. -Vértigo: sensación subjetiva de rotación de objetos en torno al sujeto, a menudo acompañado de náusea, vómito y en relación con los movimientos cefálicos del sujeto. Acompañado o no de nistagmus. Pronóstico indeterminado, normalmente favorable. Trastornos de la marcha: Marcha atáxica: aumento de la base de sustentación separando piernas. Marcha hemipléjica o en segador: hemiparesia residual en un accidente vascular cerebral. Marcha paraparética: debilidad de ambas piernas. Marcha miopática: marcha anserina o en pato (debilidad cuádriceps) secundaria a la miopatía. Marcha tabética: en talones, secundaria en la sífilis. Marcha en estepage: marcha de caballo, secundaria a la neuropatía Marcha hipocinética o parkinsoniana: a pequeños pasos, riesgo de caída, adelanto del centro de gravedad, inercia marcada. Marcha coreica Marcha apráxica Marcha histèrica Trastornos del sueño: frecuentes pero generalmente no debidos a afecciones neurológicas; -Insomnio: dificultad para dormir. De conciliación o finalización (se despierta mucho antes de lo que debía). Muy frecuente. -Parasomnias: trastorno del sueño con despertar parcial: sonambulismo, terrores nocturnos, bruxismo… -Narcolepsia: hipersomnolencia diurna con cataplejía (hipotonía brusca sin pérdida de conciencia). -Sdr. Apnea nocturna > debido a enfermedad respiratoria -Sdr. Piernas inquietas Exploración y anamnesis de cefalea: -Cefalea: dolor de cabeza. Local o general. Muy frecuente. Pronóstico variable según su causa. Más frecuente es la cefalea tensional (provocada por ansiedad). -Migraña: tipos de cefalea hemicraneal acompañada o no de aura o de focalidad neurológica (migraña acompañada). Pronóstico favorable. Pruebas complementarias en neurología: Las pruebas utilizadas en la exploración neurológica pueden ser pruebas generales por estudio de enfermedades orgánicas con repercusión neurológica, estas pruebas engloban la analítica general, radiografía de tórax (Rx tórax), electrocardiograma (ECG)… o pruebas específicas de estudio del sistema nervioso central, como el electroencefalograma (EEG), pruebas de imagen como la tomografía axial computerizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN) cerebrales. TAC: Tomografía computerizada o scanner. Permite la obtención de imágenes craneales o medulares. -Obtiene imágenes a través de radiaciones, con o sin contraste. -Método seguro, fiable y rápido. -Mejor estudio por evaluación inicial de traumatismo craneoencefálico y de columna, sospecha de hemorragia cerebral. -Más sensible que RMN por estudio óseo, base de cráneo, sospecha de hemorragia. Prueba estándar por accesibilidad y bajo coste -Complicaciones: 2º a contraste: reacciones alérgicas, nefropatía… ¡hay que firmar consentimiento! Resonancia magnética (RNM): permite obtener imágenes craneales o medulares; -Obtiene imágenes de alta resolución por radiaciones electromagnéticas. -Se obtienen diferentes secuencias T1-T2 según el tejido a estudiar. -Se puede realizar angiografía por RM, con contraste. -Técnica inocua. -Más sensible que TAC por lesiones de encéfalo, médula espinal, pares craneales y fosa posterior craneal. -Contraindicaciones: claustrofobia (5% de población), implantes electromagnéticos, marcapasos. Angiografía cerebral: permite obtener estudio vascular cerebral: -Angiografía convencional: inyección de contraste a través de una arteria cerebral para estudiar los vasos cerebrales o realizar un tratamiento in situ. Mayores efectos secundarios. -Actualmente sustituida por angiografía por TC o RMN (menos agresivas) excepto por estudio de pequeños vasos cerebrales o tratamiento: inyección de fármacos, implante de endoprótesis (stent), coils, embolización, angioplastia... -Complicaciones: reacción alérgica al contraste, AVC 1%, AIT 4%, muerte 0.1%