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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CIUDAD DEL ESTE Microbiología y Parasitología I Carrera: Medicina – 2° curso Responsables: Carlos Javier Melgarejo (titular) – Zunilda Cañete Duarte (adjunto) Bacilos Alcohol Ácidos Resistentes  Micobacterias -...

UNIVERSIDAD PRIVADA DEL ESTE SEDE CIUDAD DEL ESTE Microbiología y Parasitología I Carrera: Medicina – 2° curso Responsables: Carlos Javier Melgarejo (titular) – Zunilda Cañete Duarte (adjunto) Bacilos Alcohol Ácidos Resistentes  Micobacterias - Generalidades Bacilos aerobios no formadores de esporas, encurvados, inmoviles Resisten a la decoloración con acido o alcohol: ▫ Bacilos alcohol ácidos resistente, BAAR Se colorean con Ziehl Neelsen Son muy patógenos ▫ Enfermedades crónicas con lesiones infecciosas tipo granulomatosa. Crecimiento lento: 8 semanas  Especies de importancia médica Mycobacterium tuberculosis ▫ (Tuberculosis) Aerobio obligatorio Mycobacterium leprae ▫ (Lepra o Mal de Hansen) No cultivable Mycobacterium avium ▫ Oportunista común en pacientes con SIDA/ AIDS 150 especies de Mycobacterium  Mycobacterium leprae Bacilo de Hansen Agente etiológico de la Lepra Morfológicamente es indistinguible del M. tuberculosis, pero este no se puede cultivar BAAR aislados en ejes paralelos o en masas globulares, encontradas en piel y mucosas, o narinas.  La enfermedad afecta principalmente a la piel, los nervios periféricos, la mucosa de las vías respiratorias superiores y los ojos. La lepra se puede curar con un tratamiento multimedicamentoso. La lepra se transmite con frecuencia a través de las gotitas que se expulsan de la boca o la nariz, por medio de contactos cercanos y frecuentes con personas que no han recibido tratamiento. Si no se trata, la lepra puede causar lesiones progresivas y permanentes en la piel, los nervios, las extremidades y los ojos. OMS, 2019  Transmisión Transmitido de lesiones cutáneas infectadas a través de heridas de piel donde la bacteria permanece latente por varios meses o décadas Secreción nasal material infectante más común ▫ Niños frecuentemente Periodo de incubación: 2 a 10 años ▫ Puede llegar a 20 años 10% de las personas infectadas desarrollan la enfermedad  Manifestaciones clínicas Inicio insidioso Dependen la reacción inmunitaria del paciente Enfermedad degenerativa ▫ Piel, nervios, superficiales, nariz, ▫ faringe, ojos y testículos Se forma una lesión Granulomatosa Crónica ▫ semejante a la tuberculosis, con células epiteloides gigantes, pero sin necrosis  Lesiones cutáneas en forma de maculas pálidas y anestésicas de 1 a 10 cm, nódulos infiltrados, eritematoso, difusos o discretos  Pueden sufrir por tanto lesiones secundarias y danos estéticos graves Lesiones nerviosas de infiltración y agrandamiento de los nervios, con consecuente anestesia, reacción ósea y acortamiento de los dedos La Lepromina es utilizada para determinar el pronóstico de la enfermedad, semejante al PPD Según datos clínicos podemos dividirla en 3 tipos distintos: 1. Lepromatosa 2. Tuberculoides 3. Formas intermediarias  Lepromatosa Progresivo y maligno ▫ lesiones cutáneas nodulares, afección simétrica de los nervios ▫ Muchas maculas, pápulas y nódulos eritematosos Gran destrucción de tejidos Gran numero de bacterias ▫ Bacteriemia continúa. Prueba cutánea negativa a la Lepromina Nariz  El paciente no muere de Lepra propiamente dicho, si no de: ▫ enfermedades secundarias y ▫ enfermedad sistémica que consiste en la deposición de sustancias serosa en los órganos internos conocida como Amiloidosis  Tuberculoide Benigno y no progresivo Lesiones cutáneas maculares ▫ Escasa placas eritematosas ▫ Hipopigmentadas ▫ Centros planos y bordes ▫ Elevados y bien definidos Afección de nervios grave ▫ Perdida completa de la sensibilidad ▫ Aumento en el tamaño de los nervios  Infiltración de leucocitos alrededor de un centro de células epiteliales Presencia de células de Langhans Pocos bacilos en las lesiones Lepromina: positiva Pacientes desarrollan elevados niveles de inmunidad mediada por células linfocitarias ▫ Resultado, el bacilo muere y es retirado de los tejidos  Diagnóstico No se cultiva Raspado de piel, mucosa, o material de biopsia, lóbulo de la oreja, tinción con Ziehl Neelsen En biopsia cuadro histológico característico Ningún examen serológico es utilizado Reacciones cruzada con sífilis (falso positivas) Reacción de Mitsuda: Lepromina: Granuloma con reacción de hipersensibilidad Prevención: test de piel con un derivado  Tratamiento Tuberculoide: ▫ Rifampicina y Dapsona por 6 meses Lepromastosa: ▫ Rifampicina y Dapsona + ▫ Clofazimina, Tratamiento combina para disminuir resistencia ▫ Por 12 meses Sulfonas: Dapsona, algunas presentan resistencia  Prevención y Control Identificación y tratamiento eficaz y rápido Tratamiento profiláctico a personas en contacto con enfermos Vacunas? Mycobacterium tuberculosis  Morfología Bacilos ligeramente Encorvados y finos Aerobios obligatorio No son Gram positivas ni negativas, son ácidos resistentes Técnicas de Ziehl Neelsen Cultivo Tres medios son utilizados 1. Medios sintéticos simples: Crecen después de algunas semanas, a partir de inóculos grandes 2. Medios con acido oleico y albumina: Se puede usar inóculos pequeños 3. Medios orgánicos complejos: Se puede usar inóculos pequeños, además inhiben la presencia de hongos y otras bacterias por que tienen penicilina o verde malaquita.  Antigenicidad Contiene antígenos especie específicos que también son comunes a Nocardia y Corynebacterium Pacientes con tuberculosis debido al M. tuberculosis o M. bovis, bien como pacientes no infectados expuestos a tales microorganismos pueden desarrollar reacciones de hipersensibilidad tardía al organismo Esto se puede detectar con un Derivado Proteico Purificado (PPD) del M. tuberculosis  Inmunidad Fenómeno de Koch: una inmunidad parcial desarrollada después de una primera exposición El cuerpo tiene una mayor capacidad de ▫ localizar los bacilos ▫ Retardar su multiplicación ▫ Limitar su propagación ▫ Reducir su pasaje a linfa Inmunidad celular formada durante la infección inicial  Epidemiología Humano único reservorio natural OMS: ▫ Tercera parte de la población mundial infectada Personal medico que trabaja con estas personas Generalmente multiresistentes ▫ 9 millones de casos nuevos ▫ 2 millones de muertes anualmente África subsahariana, Sudeste Asiático, Europa del Este  Mecanismo de transmisión Se propaga a través del aire Por gotitas de secreciones de tos ▫ Seis semanas por mas que se seque Estornudos de personas infectadas La bacteria de las gotitas es inhalado y llega a un ambiente altamente aeróbico del pulmón Gotitas de 1 a 5 µm de diámetro ▫ Pueden contener 1 o 3 bacilos  Para el contagio debe haber un contacto frecuente o convivencia familiar con estas personas Asociado a ▫ condiciones de higiene deficiente y aglomeración en morada, estrés, desnutrición, edad, factores hormonales y factores genéticos también pueden ser importantes Población reservorio: ▫ Indígenas, alcohólicos, usuarios de drogas inyectables, SIDA, viejos, indigentes, personal médico que trabaja con algunos de estos  Patogenicidad Varia la capacidad de hacer daños en los distintos huésped Humanos muy sensibles Resistentes a varios agentes químicos ▫ Constitución de su pared celular ▫ Crecimiento en grumos Sobreviven a la desecación por periodos prolongados  Patología Intracelular Infecciones de por vida Impiden la fusión del fagosoma con los lisosomas Eluden la destrucción por macrófagos Se activan Interleucina 12 (IL-12) TNF-α, linfocitos T y células citoliticas (NK), TH1, Interferon γ Aumentan la inflamación y destrucción celular  Los macrófagos, las Muchas Bacterias células epiteliales y ▫ Granulomas las células de grandes Langhans con las ▫ Caseosos micobacterias ▫ Que finalmente intracelulares forma protegen a la bacteria una masa necrótica: ▫ Permanecen Granuloma latentes Pocas Bacterias: ▫ Reactivarse con los ▫ Granuloma pequeño años ▫ Destrucción Factores predisponentes bacteriana ▫ Poco daño tisular  No producen ninguna toxina La resistencia (Inmunidad Parcial) y la hipersensibilidad del paciente y el número de bacterias, influyen en el desarrollo de la enfermedad Generalmente produce una Neumonitis no especifica Dos lesiones principales: ▫ Tipo exudativo y ▫ Tipo productivo Tipo Exudativo Respuesta inicial, reacción inflamatoria aguda, con edema, leucocitos PMN y monocitos alrededor de los bacilos, en los tejidos pulmonares Puede curarse porque el exudado es absorbido o puede llevar a una necrosis maciza del tejido y pasar al tipo Productivo PPD positivo  Tipo Productivo Seguida a la respuesta inicial, cuando el granuloma crónico está totalmente constituido, Consta de 3 zonas: 1. Células gigantes y multinucleadas con los bacilos 2. Células epitelioides pálidas dispuestas radialmente 3. Fibroblastos, linfocitos y monocitos Sufre una necrosis que puede fragmentar adentro de un bronquio Esta lesión se llama Tubérculo  El tubérculo se puede romper ▫ Derrama su contenido ▫ Forma una cavidad ▫ Cicatrización: Fibrosis y calcificación El paciente desarrolla una hipersensibilidad tardía que es característica de la enfermedad  Diseminación en el huésped Afecta primariamente a los pulmones, pero se puede diseminar por todo el organismo Tenemos una lesión primaria donde si el paciente no muere adquiere una cierta resistencia, formación de anticuerpos y una hipersensibilidad, que puede durar años y reactivarse después  Sitio de crecimiento intracelular Invaden principalmente los monocitos, las células retículo endoteliales y células gigantes Dificulta la quimioterapia Favorece su resistencia En animales inmunes se inhibe la multiplicación del bacilo  Manifestaciones Clínicas Existen: Latente, Primaria, Secundaria y Miliar Como puede afectar casi todos los órganos, sus manifestaciones clínicas son muy variadas Fatiga, fiebre, debilidad, anorexia, pérdida de peso, falta de apetito, escalofríos, sudores nocturnos Cuando pulmonar, tos crónica, catarro con o sin sangre  Infección de tuberculosis latente Infección sin enfermedad ▫ Esto se denomina infección de tuberculosis latente. En la mayoría de las personas que inhalan las bacterias y se infectan, pero el cuerpo puede combatir las bacterias para impedir que se multipliquen.  Las personas con infección de tuberculosis latente: No tienen ningún síntoma No se sienten mal No pueden transmitir la tuberculosis a los demás Por lo general, tienen una reacción positiva en la PPD o un resultado positivo en el examen de sangre para detectar la tuberculosis. Pueden presentar enfermedad de tuberculosis si no reciben tratamiento para la infección de tuberculosis latente.  Tuberculosis primaria Es una infección de personas que no han tenido contacto con el bacilo, ni respuesta inmune Sí la resistencia del hospedero fuera adecuada en este punto el granuloma con necrosis se funden para formar el Complejo de Ghon, que es una lesión del Parénquima Pulmonar, visible por rayos X Es detenida por una reacción inflamatoria y la respuesta inmune. En más del 90% de los adultos normales  Si el hospedero no responde a este proceso patogénico entonces la necrosis se liquefaz con producción de liquido exudativo Esa licuefacción sirve como base para formar de una cavidad y rápida proliferación del bacilo La tos es causada por irritación de los bronquios provocada por el bacilo Si la lesión pulmonar es muy grande puede permitir que el bacilo se esparza por el cuerpo  La tuberculosis en algunas personas puede pasar a una fase de inactividad encerrada en el granuloma Con posterioridad, se reactivan y causan una grave infección Inmunodepresión, HIV, Cáncer Stress  Tuberculosis Secundaria Ocurre por reactivación de bacilos endógenos inactivos o por reinfección por nuevos bacilos Puede ocurrir en cualquier momento después de la primo infección o décadas después Lesiones crónicas, formación de tubérculos, caseificación y fibrosis Depende de: ▫ Resistencia ▫ Hipersensibilidad  Tuberculosis Miliar Forma diseminada Produce numerosas lesiones en varios órganos Los más frecuentemente son: Ganglio linfáticos, riñones, medula ósea, bazo, hígado, ojo, articulaciones, huesos y genitales La tuberculosis en sidosos es de progresión rápida y frecuentemente fatal  Tuberculosis y SIDA De progresión rápida, frecuentemente fatal Generalmente adquiridas en hospitales ▫ La muerte debido a la dificultad en el reconocimiento de la enfermedad y inicio de una terapia multidrogas eficaz, así como resultado del avanzado estado de inmunosupresión del paciente Después de un corto periodo de contacto el 90% de los pacientes mueren entre 4 a 16 semanas del inicio de los síntomas Tiene un ataque rápido de fiebre, pérdida de peso, tos, y envolvimiento extra pulmonar  Prueba de la tuberculina PPD es un purificado de proteínas y varias otras sustancias del bacilo, se inyecta en la piel 0,1 ml vía intradérmica Hoy de pared celular Personas sin contacto con los bacilos: PPD (-) Personas con primera infección: En 24 a 48 hrs. Edema y eritema, hasta reacciones muy intensas y necrosis La Prueba(+) si a las 72 horas presenta una reacción de 10 mm de diámetro.  La prueba ya es positiva después de 4 a 6 semanas de la infección y permanece así por meses, anos e inclusive por toda la vida Indica que el paciente fue expuesto a los bacilos pero no indica una enfermedad o inmunidad Reacción cruzada con la vacunación BGC  PPD Negativo: Anergia 1. Tuberculosis masiva 2. Sarampión 3. Enfermedad de Hodgkin 4. Sarcoidosis 5. SIDA 6. Inmunodeficiencia 7. Tratamiento con Isoniacida  Diagnóstico de laboratorio El aislamiento e identificación del bacilo sería la prueba indicativa de tuberculosis Material: ▫ Catarro, lavado gástrico, orina, derrame pleural, LCR, liquido articular, material de biopsia u otro material sospechoso. Extendidos coloreados por Ziehl Neelsen, microscopia fluorescente o Fluorocromo de Truant (mas sensible)  Cultivo: ▫ 2 a 4 semanas, mas pruebas de susceptibilidad a antimicrobianos Tarda de 10 a 20 días ▫ Primeras muestras respiratorias durante 3 días consecutivos ▫ Mas difícil en la diseminada ▫ Necesidad de eliminar microbiota respiratoria ▫ Medios específicos PPD, 48 hrs. 4 a 6 semanas de contacto y permanece por años  Pruebas de liberación in vivo de IFN-γ Las pruebas de sangre para detectar la tuberculosis son las pruebas preferidas para hacer en las siguientes personas: ▫ Personas que han recibido la vacuna contra la tuberculosis bacilo de Calmette-Guérin (BCG). ▫ Personas que tienen dificultad para volver a la segunda cita para examinar la reacción a la prueba cutánea de la tuberculina.  Radiografía de tórax, ▫ Son inespecíficos no auxilian mucho en el diagnostico Hemograma Broncoscopia. Inoculación en animales PCR ▫ Específicos ▫ No sirve para identificar bacterias no tuberculosas ▫ Identifica resistencia a Rifampicina Sonda moléculas de cada especie ▫ Métodos comerciales sensibles y específicos Antígenos/Anticuerpos en sangre  Tratamiento Reposo físico, emocional y recuperación nutricional mas terapia Isoniacida, Etambutol, Pirazinamida y Rifampicina, Estreptomicina, uso por separado o concomitante, según presente o no resistencia 2 meses seguidos de Isoniacida y Rifampicina u otras combinaciones por 4 a 6 meses Isoniacida, Intra y extra, baja toxicidad, costo y administración oral Estreptomicina, sordez, toxico, no mata intracelular,  Periodos prolongados de tratamiento, por 10 a 12 meses Con HIV se suele realizar una combinación de 6 a 7 drogas TB extremadamente resistente Profilaxis: ▫ Isoniacida por 6 a 9 meses ▫ Rifampicina por 4 meses ▫ Pirazinamida y Etambutol por 6 a 12 meses Esquema posológico preferido Fase inicial Fase de continuación INH, RIF, PZA y EMB*: 56 dosis diarias (8 INH y RIF: 126 dosis diarias semanas) (18 semanas) o INH y RIF: 36 dosis, dos veces a la semana (18 semanas) Esquema posológico alternativo Fase inicial Fase de continuación INH, RIF, PZA y EMB*: 14 dosis diarias (2 INH y RIF: 36 dosis, dos veces semanas), luego 12 dosis, dos veces a la a la semana (18 semanas) semana (6 semanas) Esquema posológico alternativo Fase inicial Fase de continuación INH, RIF, PZA y EMB*: 24 dosis, tres veces a la INH y RIF: 54 dosis, tres veces semana (8 semanas) a la semana (18 semanas)  Prevención Identificación precoz de las personas con tuberculosis activa Aislamiento de los pacientes con tuberculosis activa Seguimiento de las personas que estuvieron en contacto con los enfermos Tratamiento oportuno y eficaz Las personas que los cuidan deben tener protección adecuada Inmunoprofilaxis BGC: Periodo limitado de mayor resistencia a la infección Útil en lugares endémicos y pacientes jóvenes No se puede utiliza en personas con SIDA Tratamiento profiláctico ▫ Grupos de edad ▫ Grupos que toman inmunosupresores ▫ Personas que realizan ayunos prologando ▫ Gastrectomía ▫ Uso prolongado de Corticoides ▫ HIV  Niños La vacuna BCG solo se debe considerar para niños que tengan un resultado negativo en la prueba de detección de la tuberculosis y que estén expuestos en forma continua y no se les pueda separar de los adultos que: ▫ no hayan sido tratados contra la enfermedad de tuberculosis o ▫ su tratamiento no haya sido eficaz, y ▫ si el niño no puede recibir un tratamiento preventivo primario y prolongado para la infección de tuberculosis; o ▫ tengan enfermedad de tuberculosis causada por cepas resistentes a la Isoniazida y la Rifampicina  Trabajadores de la salud Se debe considerar de manera individual en los entornos en que: ▫ Un alto porcentaje de pacientes con tuberculosis esté infectado con cepas de tuberculosis resistentes tanto a la Isoniacida como a la Rifampicina. ▫ Exista transmisión continua a los trabajadores de la salud de cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos, y es probable que haya infecciones posteriores. ▫ se hayan implementado medidas integrales de precaución para controlar la infección por tuberculosis, pero sin éxito.