MSQ2 - bilan MI.docx

Lésions tendineuses Tendon ====== Anatomie -------- ### Fibres Organisation hiérarchique des fibres ++ Entre chaque molécules : petit espace motif de bandes dans fibrilles de collagène 5 groupes de molécule de collagène pentafibrille = microfibrille Pentafibrilles s'entassent pour forme des f...

Lésions tendineuses Tendon ====== Anatomie -------- ### Fibres Organisation hiérarchique des fibres ++ Entre chaque molécules : petit espace motif de bandes dans fibrilles de collagène 5 groupes de molécule de collagène pentafibrille = microfibrille Pentafibrilles s'entassent pour forme des fibrilles de collagène Fibrilles de collagène stabilisées entre elles par chaine de polymères (réticulation) Fibrille : unité structurelle primaire dans le tendon - S'agrègent pour former fibres de collagène - Fibres de collagène s'agrègent en fascicule (visible à l'œil nu) Fascicule : d 150-500 µm \+ Entouré par matrice interfasciculaire (TC) = endoténon : relie les faisceaux ( réserve d'énergie) - Unité tendineuse complète  Epiténon : gaine de TC continu avec matrice interfasciculaire Paraténon : entoure tendon dans régions éloignées des articulations facilite mvmt du tendon sous la peau Qd tendon passe autour d'une articulation contenu dans gaine synoviale pour assurer glissement ### Composition 70-90% de **collagène** de type I : - 60% masse sèche - 95% du collagène Collagène de type III : 3-5% cicatrisation tendineuse **Elastine** élasticité du tendon Protéoglycanes absorption d'eau, résistance aux contraintes en compression, lubrification \+ autres types de collagène ### Gaine synoviale  - Réduit frottement lors des mvmts - Protège tendon dévié par muscles et os Composition : même compo que capsule articulaire - Couche interne : stratum synoviale, couche tendineuses - Couche externe : partie pariétale, stratum fibrosum - Entre les 2 couches : liquide synovial Localisation : dans zone soumis aux contraintes mécaniques accrues (main, pied) lubrification efficace Gaine fibreuse : peut former condensation, poulie point d'appuie pour aider au fonctionnement du tendon Sésamoïde : accroissement du bras de levier meilleur couple de force Revêtement de glissement cartilagineux + résistant que bourse synoviale ### Vascularisation Système intrinsèque aux jonctions myotendineuses et ostéotendineuses - Jonctions myotendineuses : vaisseaux issus du muscle pénètrent à travers faisceaux tendineux, ne s'étendent pas au-delà du 1/3 proximal - Jonctions ostéotendineuses : vascularisation limitée à l'enthèse Système extrinsèque via paraténon ou gaine synoviale - Absence de gaine synoviale slmt paraténon - Paraténon : vaisseaux pénètrent transversalement forment embrochements réseau vasculaire complexe - Branches irriguent l'épiténon réseau vasculaire intratendineux avec des anastomoses ++ Vascularisation tendineuse difficile : aux jonctions, sites de sollicitations (compression, torsion) Flux sanguin réduit avec l'âge et intensité des contraintes mécaniques : - Ex d'I max : flux sanguin péritendineux se réduit à 20% ### Jonction myotendineuse Transition entre muscles et tendons : abrupte Fibres de collagène du tendon et sarcolemme s'interdigitent ↗ interface tendon-muscle Tension générée par fibres musculaire transmise des protéines contractiles musculaires aux protéines extracellulaires du TC (fibrille de collagène) Malgré spécialisation structurelle de la jonction myotendineuse lésions ++ ### Jonction ostéotendineuse = Enthèse 4 zones (progressives) : - Z1 : purement tendineuse, tendon dense - Z2 : fibrocartilage - Z3 : fibrocartilage minéralisé (fibres de collagène avec cristaux + en + denses) - Z4 : os (densité cristaux proche de celle de l'os) Péritendon en continuité avec périoste Propriétés dynamiques --------------------- ### Tension Muscle relâché tendon relâché aussi Muscle contracté tendon sous tension Tension longitudinale Fibres non minéralisées du fibrocartilage (Z2) : agissent comme des ressorts tendus pour résister au raccourcissement transversal ### Courbe tension-déformation  Tendon transmet force générée par le muscle à l'os Elasticité importante Tissu visqueux élastique subi influence des forces forces peuvent modifier organisation des fibres Déformation du tendon dépend du type de lien intra et extramoléculaire 3 phases : - Phase 1 (pied de la courbe) : courbe exponentielle mise en tension progressive et réversible des fibres tendineuses - Phase 2 (linéaire) : qd toutes fibres sont tendues, jusqu'à 4% d'élongation - Micro ruptures : de + en + nombreuses avec ↑ tension, ↑ déformation tendon = lésions macroscopiques avec rupture complète à une certaine tension - Elongation moléculaire : si ↑ T espace /e/ molécules s'agrandit dc décalage - Risque de rupture ↑ si T est appliqué rapidement et/ou oblique - Phase 3 : zone de rupture ### Tension / compression #### Tension **Tension** : - Contraintes en tractions, en compression (b) - On retrouve du fibrocartilage sur l'endroit en contact avec l'os (pt d'appuis) - La couche de fibrocartilage sur la zone comprimée : pas vascularisée (\>\< TC) Tendons avec proéminence osseuse proximale à l'insertion presque toujours exposées à des charges en traction + compressions (positions articulaires spécifiques : par ex, la tubérosité ischiatique, tendon du calcanéus) #### Compression Poulie = ischions Contre poids = ischios-jbb La poulie tourne création d'une tension. Contrainte en compréhension au nv du câble : représentation de la contrainte entre le tendon et l'os En fonction de la position articulaire du P+ on aura ces contraintes en compression De même entre humérus et bb [Etudes :] Tendons absorbent la traction avec MEC mais charge en compression mal supportée ! « COOK » : tendons avec proéminence osseuse proxi : tractions et compressions +++  [Kiné] : PBTQ en compression influe sur notre manière d'aborder la PBTQ : si souffrance en compression on propose exos pour la diminuer Métabolisme ----------- - Consommation en O2 7,5x plus faible que le tissu musculaire - Vascularisation faible (surtout dans zones à fortes contraintes) Un tendon n'est pas capable de multiplier son apport sanguin ne supporte pas les stress mécaniques TENDONS : **Faible métabolisme :** - **(+) Permet de supporter des charges et des tensions durant de longues périodes** - **(-) Faible capacité de guérison** Mécanotransduction ------------------ = Processus permettant au corps de s'adapter à la contrainte dans la mesure où elle reste tolérable [3 étapes :] - Couplage mécanique - Communications intercellulaires - Réponse de la cellule effectrice Charge mécanique = déformation d'une cellule : Contrainte en cisaillement (Images 1 et 2) Contrainte en compression (image 3) = - bien supportée Réponse cellulaire dépend de  - L'amplitude de la contrainte - Durée de la charge Charge de longue durée + supportée (mvmts lents avant les plus rapides) Mécanisme de communication intercellulaires : - Tissus tendineux : cellules non soumises à contraintes mécaniques reçpoivent un signal de celles ayant subis ces contraintes via des médiateurs - Sur les images : - 1^ère^ : intact - 2^ème^ : collagène retiré pour voir le réseau cellulaire interconnectés (contact cellulaire sur tte la longueur du tendon avec des connections spécialisées) - 3^ème^, 4^ème^ et 5^ème^ : communication de + en + intense (en E +++)  #### Réponse de la cellule effectrice  Stimulus mécanique → synthèse protéique via [2 mécanismes] : Charge ------ Adaptation / désadaptation du tendon aux contraintes : - **Augmentation** : [raideur] du tendon, [diamètre des fibrilles] de collagène, [concentration en collagène], [charge] maximale que le tendon peut supporter avant rupture **MAIS** au début de cette période d'adaptation, fragilité pendant quelques heures, surtout si : - **Activité inhabituelle** - **Augmentation soudaine intensité** - Bon équilibre pour permettre aux tendons de supporter les contraintes imposées - Idéalement, avec le temps, plateau par plateau, le tendon doit s'adapter à la contrainte avec une augmentation progressive de la charge (5, 15, 25, 50 KM...) - Adaptabilité du tendon pas suffisante si soumis sans préparation à des charges trop IMP pour lui - Tendon gonflé, sensible, douloureux ### Enveloppe de fonction :  - Tant que le P+ reste dans la capacité du tendon à supporter les contraintes : il peut continuer à faire ses activités quotidiennes sas soucis - Si par contre tjrs dans l'excès (par ex : courir sur terrain accidenté au lieu de plat...) son tendon va -- bien supporter la charge et se désadapter à cette charge. L'enveloppe de fonction est alors diminuée et le tendon sera moins pate à faire face à la contrainte ### Douleur - **Stratégie d'évitement** : déclin progressif avec un P+ qui fait une activité, douleur, stop donc activité mais quand il reprend après il a toujours mal : la douleur apparait de + en + précocement à chaque tentative d'exo - Boom-bust : période de boom (suractivité) et bust (douleur trop IMP donc P+ arrête activité) et ainsi de suite - Pt commun : la limité d'activité finale est devenu basse car chronicité de la d+ « NO PAIN NO GAIN » = pas bonne philosophie avec tendon plutôt « KNOW pain, or no gain » : connaitre sa d+ pour avoir du gain ### Charge optimale pour soumettre tendon à l'entrainement : charge aigue/chronique  2 paramètres : - Charge **aigüe** = charge de travail totale pour laquelle la personne s'est entrainée pour les 7 derniers jours (natation, course...) en min d'exercice x intensité perçu par l'athlète - Charge **chronique** = même calcul mais sur les 4 dernières semaines d'entrainement - EX : 10km pour charge aigue / 10km charge chronique = ratio de 1 - Ratio augmenté augmente risque de blessure et si on se sous-entraine on augmente risque de blessure aussi (attention au repos et surtout le repos TOTAL : déconseillé +++) - Ratio idéal = 0,8 à 1,3 pour éviter la zone de surcharge **Micro traumatisme =\> tendinopathies** **Macro traumatisme =\> rupture tendineuse** Tendinopathies ============== Introduction ------------ ### Vocabulaire **Tendinite** (terme mal utilisé vulgairement) : réponse inflammatoire à un traumatisme aigu - Réponse inflammatoire très courte 2-3 jours - Lésion chronique : troubles dégénératifs **Tendinopathie** réactive, remaniée, dégénérative - Peu de réaction inflammatoire - Tendinopathie +++ ### Localisation Insertion du tendon enthésopathie Corps du tendon tendinopathie corporéale Gaine tendineuse ténosynovite Bourse séreuse bursite ### Cause - **Surcharge** ++ - Maladie systémique (spondylarthrite ankylosante) 2% Continuum de Cook ----------------- Kiné Australienne ↗ charge progressive : adaptation Tendon normal + décharge tendon déconditionné Décharge : charge insuffisante (nouvelle saison, blessure, immobilisation...) - Tendon déconditionné - Ajouter charge optimisée Si charge excessive tendinopathie réactive - Tendinopathie **réactive**  - Tendinopathie **remaniée** - Tendinopathie **dégénérative** ### Tendinopathie réactive - Réponse du tendon suite à rapide ↗ de charge - Absence de réaction inflammatoire - Œdème par mvmt liquidien à l'intérieur du tendon - Pas de substances inflammatoires - Structure du tendon intacte, chgmt infimes de l'intégrité du collagène - Processus **réversible** = Adaptation à court terme liée à la surcharge, qui épaissit le tendon, réduit le stress et ↗ la raideur du tendon ### Tendinopathie remaniée - Excès de charge - Modification de la structure avec + grande dégradation de la matrice extracellulaire - ↗ de la vascularisation et expansion neuronale - Chgmt structurels **réversibles** (slmt si sportif ajuste les charges) Tendinopathie remaniée piégeante car -- douloureuse que la réactive ! (Impression que cv mieux) ### Tendinopathie dégénérative : tendinose Si entrainement continué malgré la d+ - ↗ nbre de ténocytes - Désorganisation du collagène - Dommages hypoxiques - Vacuoles lipidiques - Elargissement des lysosomes ( élargissement tendons) - Infiltration vasculaire - Néoneurovascularisation (présente slmt dans certaines zones) + glutamate et substance P - Modification contenue collagène au niveau de la MEC - Communication intercellulaire faible capacité de régénération pratiquement nulle - Chgmt structurels **irréversibles** + élargissement tendon - Détérioration tendineuse Tendon dégénératif : perd sa capacité à transmettre une charge Traitement : on peut jouer sur la d+ et sur l'aspect fonctionnel - Mais tendon va rester détérioré Tout le tendon n'évolue pas de la même manière : on peut avoir un tendon en partie dégénératif ou en partie remanié Kiné permet de ↘ la proportion de tendon dégénératif - Mais si refait sport/ charge tendon revient en réactif-dégénératif - Car seule la partie normale sait encore fonctionner doit tout assumer seule Kiné : on se concentre sur la portion normale et non la portion dégénérative qui est déjà « morte » Pathologies ----------- #### Tendon réactif - 12-25 ans - 4-6 semaines pour récupérer #### Tendon dégénératif non réactif - 30-60 ans - Rare car peu douloureux Etudes disent : si tendon dégénératif, il sera un moment réactif #### Tendon dégénératif et réactif - 30-60 ans - Courant ++ - Chronicité ++++ - D+ (pas forcément + forte qu'un tendon remanié ou réactif seul) Prise en charge : - Lever la réactivité - Essayer d'↗ la proportion de tendon normal avec de la contrainte Facteurs de risque ------------------ Facteurs intrinsèques : - Age - Sexe : 9 H pour 1 F !! - Hérédité - Modifiables : cholestérol, lipidémie Facteurs extrinsèques : - Chgmt de chaussure, raquette - Corticostéroïdes, ATB d'infections urinaires Prise en charge --------------- ### Tendinopathies réactives = Début de phase de remaniement - Gestion de charge (en tension et en compression) voir mvmts qui provoquent le + la d+ - Stretching, excentrique : NON ! Eviter compression sur tendon - Contraction isométrique - Corriger facteurs intrinsèques - Eduquer patient (facteurs extrinsèques) Sujet : jeune avec d+ récente Clinique : d+ ### Tendinopathies chroniques : réactives dégénératives Souffrance depuis lgt (+ieurs semaines +ieurs mois) #### 1^ère^ ligne  - Education + programme d'exercices + modification d'activité - Même pas toucher le patient dans cette prise en charge Slmt patients bien pris en charge pdt +ieurs semaines mais qui ne répondent pas à ce traitement peuvent passer en 2^ème^ ligne Education : - Bien expliquer la d+ - Phénomène de **compression** : énorme progression rien qu'en enlevant la compression éviter de trop étirer les tendons - Facteurs de risques (voir point précédent) Exercices : jamais stopper le prof - Charger le tendon de manière adéquate progression ++ - D+ pdt exercice et d+ post-exercice doit décroire dans les 24h : sinon contrainte était trop importante - Exercice léger : peut-être réalisé quotidiennement, peu de d+ (marcher) - Exercice moyen : petite d+ pdt exercice, léger pic de d+ après (courir sur surface plane) - Exercice intense : d+ + importante pdt exercice, \> 3 jours de pause entre (courir à même I qu'avant pdt 20 min) Pratique : d+ \< 5/10 - Nombreux programmes existent (ex : Stanish) - Assez longs (3-6 mois) - **Progressivité** ++ - Charger tendon (adéquatement) !! - Pain monitoring (suivi de la d+ aide pour guider le programme) - Si ex dynamiques mal tolérés commencer par ex **isométriques** (↘ d+ !!) Isométrique : - ↘ d+ ++ et réduire inhibition musculaire sans réduire la force - 5 x 45 sec - 2 min repos - 70% 1RM - Réaliser +ieurs fois par jour - Mécanisme : réduction de l'inhibition corticale  HSR : heavy slow resistance charge ++ mais vitesse -- Programme tendon d'Achille : ↘ compression tendon  - Ex + dynamiques + ex pliométriques  1 an sans symptôme proba de récidive = celle d'un sujet sain #### 2^ème^ ligne - Traitements passifs Crochetage, MTP (faite trop rapidement en pratique), ondes de choc (cabinet : radiale), ultrasons, pharmacologie Slmt pour patients chez qui 1^ère^ ligne n'a pas marché !! Même en 2^ème^ ligne on charge le tendon !! Pas faire que du passif Ultrasons et électrothérapie - - - Effets ondes de choc #### 3^ème^ ligne Injections, chirurgie... Etudes peu en faveur Ruptures tendineuses ==================== Généralités ----------- - Patients à tendinopathie dégénérative non réactive sont + susceptibles d'avoir une rupture. - 37 ruptures / 100000 habitants (Zellers et al.) - Tendons porteurs +++ (Achille ++) - 1/3 des ruptures lors d'efforts anodins - Sports pivot : foot, raquettes, basket - 35 ‐ 40 ans - **Hommes** \>\>\> Femmes - **Contexte : Tendinose chronique +++** [Test clinique : Thompson ] - FLEX plantaire disparu - ABS de galbe : triceps sural remonté **Traitement conservateur** - Plâtre - Botte articulée - Orthèse Immobilisation 9 sem (3 semaines + 3 semaines + 3 semaines de la flexion plantaire max à la position neutre) - **Traitement chirurgical :** [Suture à ciel ouvert :] abord étendue, visualiser la rupture - Risque : cicatrisation et infection - Augmentations de suture par autogreffe, allogreffe ou xénogreffe **Ténorrhaphie (suture de tendon)** percutanée - Chirurgie locorégionale ou générale - On rapproche les berges du tendon, suture - Plâtre avec immobilisation jusqu'à cicatrisation entre 6 à 8 semaines - Méthode simple efficace, - Allie avantage de la chirurgie à ciel ouvert (% de rerupture) et avantages du traitement fonctionnel (avec faible risque infectieux) - Qui choisir ? -- -- -- -- -- -- A. **[Traitement conservateur ou chirurgical ? ]** - [Dépend de : ] - Age du P+ - Expérience du thérapeute - Pluridisciplinarité - Différente entre les deux : faible - Risques de rerupture entre les deux = [équivalents] si une **prise en charge fonctionnelle précoce** était mis en place + une mobilisation de la cheville Early functional rehabilitation ------------------------------- - ↑ fonction - ↑ satisfaction patient - Reprise travail & sport plus rapide = évite raideur capsulaire, adhérences... **MAIS** personne ne sait quoi faire... Amplitude vmt Isométrique doux sans charge dans un 1^er^ temps avant travaille de force actif Renforcement cardio-vascu !!! P+ sédentaire donc déconditionnement général #### Principes de prise en charge Indicateurs de réorientation : Fièvre, Douleur au repos qui augmente, Troubles de la cicatrisation, Suspicion de phlébite ou embolie pulmonaire [Protocole de rééducation post-opératoire (**chirurgie ciel ouvert**) : ] +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - **Diminuer la douleur et | | | l'œdème **: cryothérapie, | | | AINS | | | | | | - **Entretenir l'activité | | | musculaire** | | | | | | | | | | | | - Triceps +++ | | | | | | - S1 : Genou \> 90° (pour | | | protéger tendon) | | | | | | - S2 : \>60° | | | | | | - S3 : \> 30° | | | | | | - S4-S6 (même progression | | | au nv du genou mais pied | | | en position neutre mtn) | | | | | | | | | | | | - **Protéger le tendon** | | | | | | 3W plâtre en équin | | | | | | 3W plâtre à 90° | | | | | | | | | | | | - Être très progressif avec | | | l'isométrique ! | +===================================+===================================+ | | **Favoriser le travail actif** | | | | | | - Faire **disparaître la | | | douleur** et l'œdème : | | | Cryothérapie | | | | | | - Améliorer la **flexion | | | dorsale** de la cheville | | | (genou en extension) | | | | | | Mobilisation | | | | | | Etirement | | | | | | Travail cicatrice | | | | | | | | | | | | - Améliorer la **force et | | | l'endurance musculaire** du | | | triceps sural | | | | | | Techniques de renforcement en | | | décharge vers la charge | | | | | | Monter sur la pointe des | | | pieds et marcher pied nu =\> | | | pas avant 3M | | | | | | - **Protéger le tendon** | | | | | | Ablation plâtre | | | | | | Attelle permettant reprise | | | appui vers J60 (diminution | | | progressive hauteur talon) | | | | | | Pas d'appui unipodal pointe | | | des pieds | +-----------------------------------+-----------------------------------+ | | - Absence de **douleur et | | | œdème** : Cryothérapie | | | | | | - **Récupérer la mobilité en | | | flexion dorsale** | | | | | | Mobilisation | | | | | | Posture d'extension | | | | | | | | | | | | - Récupérer la force et | | | l'endurance musculaire du | | | triceps sural | | | | | | Travailler excentrique en | | | charge ++ (commence un peu AV | | | les 3 mois mais sur 2 jbb) | | | | | | - Améliorer la proprioception | | | | | | Exercices de marches variées | | | | | | Exercices proprioceptifs | | | | | | - Réadapter le tendon | | | | | | Marche pointe des pieds à 3M | | | | | | Reprise footing à 3M | | | | | | Sport à 6M | +-----------------------------------+-----------------------------------+ [Protocole de rééducation post-op (**chirurgie ténorrhaphie**) ] - Auto‐rééducation 15J avec mobilisation cheville en décharge - Appui 2 béquilles \> 15J - Rééducation - Ablation matériel \> 4‐5 semaine - Reprise course à pied sur terrain plat à 3 mois - Sports pivots \> 5‐6 mois - **Attention à ne pas allonger le tendon d'Achille !!!** car sinon on aura un mollet qui va perdre de son rapport tension-longueur : le P+ va perde en explosivité - **Ne pas trop charger e tendon sain au risque de réaction de la mise en charge !** - Une rupture du tendon est exceptionnelle au-delà de 6 mois après la rupture initiale [EX] :  Chevilles traumatiques Ligament ======== Structure du ligament --------------------- Composition proche du tendon TC dense Bcp de matrice cellulaire 2/3 eau Fibres de collagène : s'entrelacent, certaines sont obliques - - - Elastine, glycoprotéines Ligament **rôles** : Rattache os à un autre os (passif) Empêche mvmt anormal des os Guide mvmt des articulations Supporte charge Attache ligament à l'os : Ligament Fibrocartilage Cartilage calcifié Os Chaque ligament a des propriétés distinctes en fonction de sa localisation Propriétés mécaniques du ligament --------------------------------- Ligament : fonctionnel quand est sous tension Ligament comprimé sous sa longueur de repos n'est pas fonctionnel Réponses ligamentaires : Fluage Tension -- relaxation Vitesse de déformation Hystérésis Quand t° ↗ : ligament + fragile ### Viscoélasticité du ligament Dépend du temps #### Fluage Fluage = déformation sous la contrainte Relation entre contrainte et déformation : dépend du temps de déplacement et de la charge Fluage excessif laxité de l'articulation #### Stress relaxation Quand on étire un ligament il se tend Quand on garde lgt, le ligament se détend peu à peu alors que la longueur reste la même #### Cycle étirement -- relaxation = Hystérésis Quand on étire un ligament : suit une courbe Quand on lâche la contrainte, le ligament ne suit pas la même courbe - Hystérésis Correspond à la perte d'énergie (chaleur) \+ on répète l'étirement + la courbe s'aplatit tension maximale ↘ avec les répétitions Hystérésis amène le fluage Hystérésis amène : ↘ progressive de la tension dans le ligament Développement de laxité articulaire ↘ stabilité articulaire Risque accru de blessures Tâches répétitives doivent être limitées dans la durée pour qu'il récupère ses capacités ### Courbe tension-longueur Tension dans le ligament en fonction de la longueur Recrutement +- rapide des fibres de collagène Après X3 : ligament complètement mis en tension Si on allonge encore : tension ↗ +++ (p/r à la longueur) #### Vitesse de déformation Tension en fonction de l'étirement du ligament Temps d'élongation lent : tension -- Temps d'élongation rapide : tension + Lent : tension ½ - Etirement mieux toléré si lent ### Courbe tension -- déformation Déformation réversible irréversible Cassure = déformation irréversible lésions, microruptures ou ruptures Ligament + résistant que tendon : pied de la courbe + long Fonction du ligament -------------------- Stabilisation passive de l'articulation : guide membres dans amplitude normale Caractéristiques visco-élastiques Homéostasie de l'articulation : ligament permet à l'articulation de fonctionner nrmlt Rôle proprioceptif - #### Proprioception = Capacité d'une articulation à se positionner dans l'espace Entorse latérale de cheville ============================ = 90% entorses de la cheville et du pied Blessure musculo-squelettique la + fréquente Risque de récidives ++ Svt vers 10-19 ans Homme entre 15-24 ans + mais femmes \> 30 ans + 40% des patients auront instabilité chronique Svt bénin Accident sportif svt Traitement trop svt négligé Mécanisme lésionnel ----------------------------------------- Inversion  Ligaments touchés : Talo-fibulaire A ++ Calcanéo-fibulaire + Talo-fibulaire P Processus de réparation tissulaire ---------------------------------- Phases : - Hémostase  - Inflammation - Prolifération - Remodelage ### Hémostase Dès lésions Dure 24h - Vasoconstriction - Facteurs de coagulation : fibrinogène + thrombine fibrine caillot ### Phase inflammatoire J0-J3 (pas + d'1 semaine) - Vasodilatation : pour permettre aux cellules de passer - Stase sanguine - Perméabilité vasculaire ++ - Infiltration cellulaire Signes de l'inflammation : - Erythème - Chaleur - Œdème - Douleur - Perte de fonction Cellules : phagocytaires ### Phase de prolifération Plaie construite avec nouveau tissu de granulation Dizaine de jours Production de tissu cicatriciel - Tissu fibreux - Désorganisé ### Phase de remodelage Précoce : J11-J21 - Alignement progressif des fibres de collagène - Collagène de type III ++ Tardif : J21-... (2 ans) - Collagène de type I ++ - Remodelage à long terme (vrmt très lgt) : collagène III I Évolution : - Progression de la blessure encore entre semaine 3 et 14 (mais progression ↘ de 40%) - Reste stable jusque 40 semaines - Laxité \> normale à semaine 40 Dommage tissulaire ------------------  Utilisation d'anti-inflammatoires ?? - Devrait être très contrôlée ! Moins de d+ à court terme avec AINS Mais retardent processus naturel de guérison ! Examen clinique --------------- ### Signes de gravité - Importance du traumatisme - Sensation de craquement - Gonflement immédiat - D+ immédiate - Hématome en qlq heures - Impotence fonctionnelle - D+ à la mobilisation - Insomnie - Appui impossible ### Fracture ? Critères d'Ottawa : (très sensibles) - Palpation bord P malléoles - Palpation naviculaire - Palpation base 5^e^ méta - Douleur !! - Marche immédiate de -- de 4 pas On envoie faire radio ### Sévérité Grade 1 : - Etirement des fibres ligamentaires - Pas de rupture macroscopique - Gonflement faible - Sensibilité à la palpation mineure - Perte fonctionnelle faible - Instabilité faible Grade 2 : - Rupture ligamentaire partielle - Douleur - Gonflement - Sensibilité palpatoire modérée - Instabilité légère à modérée - Incapacité fonctionnelle modérée Grade 3 : - Déchirure complète du ligament - Rupture de la capsule articulaire - Ecchymose - Gonflement - D+ ++ - Grosse perte fonctionnelle - Instabilité accrue Principes de rééducation ------------------------ 3 options thérapeutiques : - Fonctionnel - Orthopédique - Chirurgical Majorité des entorses répondent bien au traitement fonctionnel ### Traitement fonctionnel Si absence de lésions associées (arrachement osseux) - Limite effets de l'immobilisation prolongée - Immobilisation stricte (courte) ou relative (attelle rigide / semi-rigide, strapping, plâtre) - Décharge stricte ou relative : reprise de l'appui selon la d+ - Mobilisation précoce #### Immobilisation Relative : - Bande élastique (attention troubles de la sensibilité) - Orthèse semi-rigide - Orthèse à 2 pales : permet mobilité dans plan sagittal, bloque mobilité plan frontal (valgus, varus) - Attelle : bloque dans tous les plans (on empêche tiroir A du talus) - Taping Stricte : plâtre ou résine - Idéalement ouverture antérieure - Jusque 2 doigts sous le genou - Plâtre ouvert pour ne pas comprimer l'œdème - Grade 2 ou 3 #### Score d'évaluation  Sur 100 Permet d'évaluer le traitement ### Acronymes RICE : - Repos - Glace - Compression - Elévation PRICE : + protection POLICE : + charge optimale PEACE & LOVE  Élévation : éviter œdème AINS : effet néfaste sur évolution naturelle de la cicatrisation Mise en charge : stimule tissu atteint - Progressivité ! - Vigilance sur la d+ Activités cardiovasculaires ### Entorse bénigne Score de Bie \> 40 - Protocole POLICE ou PEACE & LOVE - Tape pdt 1 semaine - Revoir à 2 semaines Si ok : reprise sportive ### Entorse moyenne  #### Stade 1 Phase inflammatoire - D+ au repos - Gonflement et hématome - Mise en charge difficile voire impossible #### Stade 2 Subaigu, prolifération - Mobilité active jusqu'à angle droit - ↘ gonflement et hématome - Absence de d+ au repos - Mise en charge possible #### Stade 3 Phase de remodelage précoce - Gonflement quasi indétectable - Hématome encore présent - Marche avec déroulement total du pied et mise en charge totale - Certaines d+ présentes - Qlq appréhensions dans les AVJ #### Stade 4 Phase de remodelage tardif - Plus d'hématome - AVJ ok - Trottiner avec quelques appréhensions #### Stade 5 Revalidation sportive Pour les patients qui vont soumettre leur cheville à des contraintes élevées - Proprioception ++++ - Attelle en début de reprise si nécessaire ### Rééducation - Lutte contre gonflement et douleur - Récupérer mobilité articulaire - Rééducation à la marche - Récupération de la force - Reprogrammation neuro-motrice Respect des délais de cicatrisation !! #### Lutte contre gonflement et douleur Objectifs des 1ères séances : - ↘ œdème - Lutte contre inflammation Techniques : - Drainage lymphatique - Mobilisation précoce - Cryothérapie ? - TENS #### Récupérer les mobilités articulaires Mobilisation de toutes les articulations : - Tibio-fibulaire : proximale et distale - Tibio-tarsienne - Sous-talienne - Chopart - Lisfranc Mobilisation précoce - Stimule orientation des fibres de collagène (solidité ++) - Favorise la guérison - Pas de mobilisation en flexion plantaire ou valgus - Respect de la douleur ! Récupération précoce de la flexion dorsale dès 48h !!! #### Rééducation à la marche Travail de : - Mise en charge - Déroulé du pas - Longueur du pas - Fréquence - Stabilité... Marcher en avant, en arrière, sur talon, pointe des pieds... #### Récupération de la force - Fibulaires ++ - Tibial A +++ - Tibial P - Triceps sural Technique : - Travail analytique - PNF - Isométrique en position neutre - Concentrique dans les secteurs angulaires limités - Pesanteur - R manuelle - R élastique - Excentrique - \+ activité cardiovasculaire Endurance musculaire : 60% RM 3x35 rep Force 80% RM 3x10 rep #### Reprogrammation neuro-musculaire - Réduit risque de récidives ! **Progressivité** Simple compliqué Stable instable Lent rapide Statique dynamique - Éveil : conscience position et mvmt dans l'espace - Travail mise en charge - Perception position et mvmt - Statique : - Bipodal sol stable - Monopodal sol stable - Bipodal sol stable - Dynamique : - Marche sol instable - Sauts sol stable - Sauts sol instable Objectifs : - Prise de conscience de la position de la cheville dans l'espace - Prise de conscience de mvmt de la cheville - Stimuler réflexes d'équilibre - Développer schéma d'anticipation Matériel : Freeman, trampoline, mousses, ballons... ### Retour au sport Comment décider ? - Récupération de toutes les limitations fonctionnelles - Récupération du cardio ++ - Aucune appréhension de la part du sportif Retour au sport progressif Tests : - Test de performance fonctionnelle : - Single leg balance test - SEBT - Y test - Agility T test - Evaluation continue durant la rééducation - Score minimal conseillé aux test fonctionnels : 90% - Rééducation spécifique au sport Autres entorses =============== Ligaments pouvant être touchés en cas d'entorse - Talo-fibulaire P - Retinaculum des fibulaires - Talo-calcanéen L - Calcanéo-cuboïdien dorsal - Bifurqué (en Y de Chopart) - Talo-fibulaire A - Talo-calcanéen interosseux : atteinte passe svt inaperçue, confondu avec entorse L - Talo-calcanéen dorsal... Si entorse classique n'évolue pas correctement autre lésion ? Autres entorses ont svt + longs délais Etre + prudent dans prise en charge Le genou Généralités =========== Stabilité Mobilité : - Extension 0-10° - Flexion 150° - RI - RE Genou : a léger valgus physiologique Sollicitations mécaniques ++ Surfaces non congruentes (plateau tibial -- condyles) ↗ congruence avec ménisques Système ligamentaire ++ Tendons proches du centre de rotation 3 pièces osseuses asymétriques : - Condyles - Plateaux tibiaux - Versants patellaires (L + large) 3 compartiments : - Fémoro-tibial interne - Fémoro-tibial externe - Fémoro-patellaire Rayon de courbure du condyle L + grand MAES PILS : LCA : externe sur fémur, LCP : interne sur fémur ### LCA 2 faisceaux : - AM : ne varie pas bcp de longueur stabilité AL - PL stabilité PL LCA = pivot central  - Contrôle le tiroir A - Harmonie des mvmts de roulement / glissement des condyles - Contrôle RI ### Roulement glissement - Si que roulement : luxation P - Si que glissement : fémur cogne Glissement pur à 120° de flexion Condyle L + grand donc roule + Rotation automatique du genou : - Différence des courbures condyliennes - Inégalité de recul des condyles sur les glènes - Orientation des ligaments collatéraux (LCM + vite en tension) Ligaments tendus selon position : - EXTENSION : - Collatéraux seulement tendu en EXT du genou ! - EXT complète verrouillée - FLEXION : tensions dans partie L du LCA et LCP - FLEXION + RI : mise en tension M DU LCA Mvmt actif et passif de varus et valgus IMPOSSIBLE (si possible atteinte des Lgts collatéraux) = CF test du bâillements MED ou LAT pour mettre en tension ces lgts et objectiver s'il y a une atteinte Image : - AM : fibres isométriques donc varient peu lors des flex - ext - Echancrure entre les 2 condyles : elle n'offre pas de frein aux LC mais si plastie mal posée, elle peut entrer en conflit avec plastie donc ext genou limitée Lésions LCA =========== Généralités ----------- - Lésion très fréquente - 250 000 accidents du genou / an en Belgique - Sujets jeunes et actifs - F \> H (laxité) - ↗ incidence Plastie : résultats décevants à long terme - ↘ niveaux d'activité - ↗ risque d'arthrose - Coût économique ++ Meilleurs résultats chez : - Jeunes - Très sportifs - H - Psychologie positive - Régulier en kiné Slmt 55% retournent au sport après Lésion LCA isolée ou + autres structures Mécanismes de lésion -------------------- **Valgus + flexion + RE** = triade malheureuse LCA -- LCM -- ménisque M Le + fréquent **Varus + flexion + RI** : LCA -- LCL -- ménisque L RI pied fixé au sol (basket) Hyperextension brutale (+ rare) tiroir A +++ LCA des skieurs pros : ont 4ceps développés +++ amènent le tibia en A = tiroir A rupture LCA Cicatrisation des ligaments intr-articulaires --------------------------------------------- - Atteinte LCA = sang dans liquide synovial - Sang dans le fluide synovial - Hématome non localisé - Peu de cytokines, facteurs de croissance\... - Rétraction du ligament lésé : mécanisme de cicatrisation ne marche pas et le genou sera instable Traitement -------------------------------- Si veut reprendre sports pivots ou de contact = chirurgie... Maintenant on tend à moins opérer les P+ (plutôt jeunes pour opération) Conservateur = va vivre sans LCA mais bcp de travail sur sa force musculaire pour FONCTIONNALITE +++ [Objectif de PEC] : [Rééducation] : le **plus tôt possible** post-blessure, mise en charge précoce [Kiné pré-op bénéfique] : après un trauma du LCA la diminution reflexe arthrogénique diminution pour développer de la force du quadriceps donc si PEC avant l'opération, meilleure confiance avec le genou Retour au sport = progression dépend de jalons clinique et/ou fonctionnel (repères temporels et fonctionnel : [Temporel] : délais de cicatrisation à prendre en compte [Fonctionnel] : désir du P+ en termes de temps qui passe #### Ligamentoplasties du LCA - Techniques chirurgicales [Nombreuses plasties :] - Transplants biologiques par autogreffe : Tendon patellaire, IJ, fascia lata - Transplants biologiques par allogreffe - Transplants synthétiques [Interventions les plus courantes : ] - Transplants biologiques par autogreffe : - DIDT (droit interne demi-tendineux) - DIDT + renfort latéral - Kenneth-Jones (plastie avec tendon patellaire) : - DIDT 4 +2 = plastie avec renfort en ROT pour les sportifs avec grosses exigences fonctionnelles [Nature du greffon : ] [Type de fixation : ] - Point faible jusqu'à 1 mois PO - Ancrages solides à 3 mois PO - Tendon qui doit devenir un lgt ici donc attention différent quand même Evolution biomécanique de la plastie : - Phénomène de ligmentisation (tendon devient un LCA en néo-ligament) - R maximale en post-op immédiat et diminue jusqu'à 50% à 2-4 mois - Nécrose avasculaire revascularisation prolifération fibroblastique - R moins bonne rapidement que celle du LCA sein, réaugmente vers 3 mois pour retrouver une valeur de 80% de la R du LCA à 1 an. A 1 an, le boulot est ok avec le kiné (testing fonctionnel etc...) le P+ aura quand même un tendon -- résistant que l'originel Notions CCF / CCO ----------------- Chaîne cinétique ouverte : mouvement ou exercice durant lequel l'extrémité distale du membre est libre  Chaîne cinétique fermée : mouvement ou exercice durant lequel l'extrémité distale du membre est fixée à un objet mobile ou non   Prise en charge --------------- ### Pré-opératoire - 4 à 6 semaines de prise en charge pré-op - Genou sec (abs de gonflement) et non d+ - Mobilité minimale - Ext complète - Flexion (minimum 120°) - Contrôle quadriceps +++ - Entretien musculaire MI - Apprentissage des principes de la rééduc PO - Entre le moment du trauma et l'opération, 4 à 6 sem tranquillement pr préparer l'opération ### Phase post-opératoire  Phases clés : - Phase 1 : J0 à 2 semaine - Phase 2 : semaine 3 à 9 - Phase 3 : semaine 10 à 16 - Phase 4 : réathlétisation. Semaine 17 à 24 Immobilisation : - Selon chirurgien - Attelle articulée 4 semaines #### Mise en charge - Mise en charge immédiate (raisonnée en tenant compte de l'aspect de genou : gonflement ? D+ ?) - Stop béquille vers 10 jours - Marche sans boiterie vers 2-3 semaines - Si à 1 mois on a une boiterie = DK (déficit EXT ? appréhension mise en charge ? force du quadri ? K peut le régler ou non ? retard de traitement ? flexum irréductible ?) #### Reprise des activités physiques - Cyclo-ergomètre dès 3^e^ semaine - Natation dès 3^e^ semaine - Stepper dès 4^e^ semaine - Vélo d'extérieur dès 8^e^ semaine - Course à pied dans l'axe vers 3 mois - Sports à pivots (sans contact) \> 6 mois - Sport pivots en compet pas avant 9 mois #### Drapeaux rouges - Nécessite réorientation chez chirurgien ou médecin ! Signes : - Fièvre \> 38°C - Douleur au repos qui augmente - Chaleur et / ou rougeurs locales - Troubles de la cicatrisation - Flexion \< 90°à 4 semaines PO - Flessum 10°qui n'évolue pas - Suspicion de phlébite (rougeur mollet) ou d'embolie pulmonaire\* +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Phase 1 : J0-S2 | - Limiter | Drainages manuels | | | gonflement et | | | | inflammation | Exercices | | | | circulatoires | | | - Sédation d+ | | | | | TENS (si EVA | | | - Mise en charge | importante 5-6) | | | précoce (la dosée | | | | au risque de voir | Cryo (antalgique) | | | le genou | | | | regonfler) | [Mobilité]{.underline | | | | } | | | - Entretien | | | | mobilité | - Entretien | | | fémoro-patellaire | mobilité | | | | fémoro-patellaire | | | - Récupération FLEX | | | | jusqu'à 90° | - Récup FLEX | | | | jusqu'à 90° | | | - Récupération EXT | | | | complète | - **Récup EXT | | | | complète** | | | - Réveil musculaire | | | | du quadriceps | **Réveil musculaire | | | (isométrique pour | du quadriceps : lever | | | casser inhibition | la sidération du | | | réflexe/arthrogén | quadri** | | | ique) | | | | | **Entretien | | | - Entretien | musculature :** | | | musculature | | | | (grand fessier, | - Fessiers, ABD, | | | TS) | ADD, FL hanche | | | | | | | - \... | - IJ MAIS pas pour | | | | DIDT avant 8 | | | | semaines | | | | | | | | - Triceps sural | | | | | | | | **Electrostimulation | | | | + (presque courbaturé | | | | à la fin de séance)** | | | | | | | | CCO | | | | mais maintient du G  | | | | | | | | ADD de hanche, | | | | streight leg raize | | | | (ilio-psoas et | | | | verrouillage actif du | | | | genou pour inhibition | | | | du quadri) | | | | | | | |  | | | | | | | | - Plot = pour un | | | | pas | | | | **symétrique** | | | | (P+ veut | | | | décharger genou | | | | atteint en | | | | appuyant + sur | | | | genou sein) donc | | | | là il **fléchit | | | | son genou** | +=======================+=======================+=======================+ | | Critères pour entamer | | | | phase 2 : | | | | | | | | - Douleur stable ou | | | | diminuée | | | | | | | | - Gonflement modéré | | | | | | | | - 90°flexion | | | | | | | | - Bonne mobilité | | | | patellaire | | | | | | | | - Contrôle du | | | | quadriceps | | | | permettant | | | | mini-squat | | | | (0-30°) et SLR | | | | dans toutes les | | | | directions | | | | | | | | - Marche | | | | indépendante | | | | | | | | - Séances bien | | | | tolérées par le | | | | P+ (règle de 24H | | | | valable ici : P+ | | | | peut avoir un | | | | gonflement, | | | | chaleur mais doit | | | | diminuer | | | | rapidement AP la | | | | séance) | | | | | | | | **Critère temporel | | | | (la structure) // | | | | critère fonctionnel** | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Phase 2 : S3-S9 | - Limiter | - Limiter | | | gonflement et | gonflement et | | | inflam | inflammation | | | | | | | - Sédation d+ | - Sédation d+ | | | | | | | - Récup mo en FLEX | - Drainage manuels | | | du G (120° à S3 | | | | et 130° à S5). | - Exercices | | | EXT à 1 mois | circulatoires | | | post-post à | | | | viser : il peut y | - TENS | | | avoir angulation | | | | du tunnel et | | | | contact entre LCA | | | | et nœud entre les | - Cryo | | | 2 condyles donc | | | | résistance | **Récupérer mob FLEX | | | mécanique... | genou (120° à S3 et | | | | 130° à S5)** | | | | | | | | Pédalage en ARR pr | | | - Syndrome du | récupérer FLEX | | | cyclope : flexum | fonctionne bien ! | | | et revient à la | | | | séance d'après | Maintien extension | | | avec le même | complète du genou | | | (signe d'un | | | | processus fibreux |  | ) | | | | | | | - Maintiens EXT | **Force** | | | complète G | | | | | - - - - - - | | | - Tonification mm | - | | | du quadri | | | | | | | | - Entretiens mm | | | | | | | | - Rééducation à la | | | | marche | | | | | | | | - Reprogrammation | | | | neuromm en | | | | statique | | +=======================+=======================+=======================+ | | Semaine 3 et 4 | | | | | | | | - Elévation jambe | | | | tendue | | | | | | | | - Contraction | | | | isométrique | | | | quadriceps (CCF & | | | | CCO) | | | | | | | | - Flexion, | | | | extension active | | | | contre pesanteur | | | | | | | | - Extension, FL, | | | | ABD, ADD hanche | | | | contre pesanteur | | | | avec / sans | | | | charge | | | | additionnelle | | | | | | | | - Montée pointe des | | | | pieds | | | | | | | | Semaine 4-9 : | | | | | | | | - Leg press | | | | | | | | - Squats sans | | | | charge | | | | additionnelle | | | | | | | | - Stepup (petite | | | | hauteur) | | | | | | | | - Fentes avant | | | | | | | | Reprogrammation | | | | neuromusculaire | | | | | | | | - À démarrer dès | | | | que la marche | | | | sans béquille est | | | | possible. | | | | | | | | - Travail | | | | progressif | | | | statique → | | | | dynamique ; | | | | stable → | | | | instable. | | | | | | | | - A partir S4 : | | | | équilibre 2p YO | | | | YF, variation | | | | mise en charge | | | | | | | | - Unipodal jambe | | | | saine / OP | | | | | | | | - Stepup (avant, | | | | latéral) | | | | | | | | - Stepdown | | | | | | | | - Balance reachleg | | | | | | | | - Exercices MS | | | | | | | | Marche | | | | | | | | - Stop béquilles | | | | J10 | | | | | | | | - Exercices de | | | | marche (tapis dès | | | | S3) | | | | | | | | - Marche avant, | | | | arrière, pas | | | | chassés\... | | | | | | | | - Attention | | | | particulière à : | | | | | | | | - Mise en | | | | charge | | | | | | | | - Longueur du | | | | pas | | | | | | | | - Décollement | | | | du pied | | | | | | | | - Extension | | | | genou\... | | | | | | | | Critères pour entamer | | | | phase 3 : | | | | | | | | - Douleur et | | | | gonflement | | | | minimum | | | | | | | | - 130°flexion | | | | | | | | - Extension | | | | complète | | | | | | | | - Marche normale | | | | | | | | - Exercices | | | | réalisés | | | | correctement | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Phase 3 : S10-S16 | Mobilité : Obtenir et | | | | maintenir mobilité | | | | complète | | | | | | | | Force : Intensifier | | | | travail musculaire en | | | | augmentant les | | | | charges | | | | | | | | Reprogrammation | | | | neuromusculaire : | | | | intensifier exercices | | | | dynamiques et | | | | pliométriques. | | | | Débuter sauts 2 | | | | jambes / 1 jambe | | | | | | | | Force | | | | | | | | - Extension, FL, | | | | ABD, ADD hanche | | | | | | | | - FP cheville | | | | | | | | - Leg press | | | | | | | | - Leg curl | | | | | | | | - Squats avec | | | | charges | | | | additionnelles | | | | | | | | - Stepup (de + en + | | | | haute) Stepdown | | | | (W contrôle du | | | | genou) | | | | | | | | - Fentes avant | | | | | | | | - Sauts 2 jambes | | | | | | | | Reprogrammation | | | | neuromusculaire | | | | | | | | Equilibre unipodal | | | | statique sur plans | | | | instables | | | | | | | | Sauts 2 jambes | | | | | | | | Sauts 2 jambes avec ¼ | | | | et ½ tours | | | | | | | | Course avant, arrière | | | | | | | | Critères pour entamer | | | | phase 4 : | | | | | | | | - Absence de | | | | douleur et de | | | | gonflement | | | | | | | | - Flexion et | | | | extension | | | | complètes | | | | | | | | - Exercices | | | | réalisés | | | | correctement | | | | | | | | - Test isocinétique | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ | Phase 4 : S17-S24 | Force : Maximiser W | | | | musculaire : force et | | | | endurance | | | | | | | | Reprogrammation | | | | neuromusculaire : | | | | Sauts, agilité et | | | | exercices sportifs | | | | spécifiques | | | | | | | | Mobilité : | | | | | | | |  | | | | | | | | Force : | | | | | | | | RNM (reprogrammation | | | | neuro-musculaire) : | | | | Travail proprioceptif | | | | en charge totale et | | | | reprise sportive | | +-----------------------+-----------------------+-----------------------+ #### Retour au sport : - Faire passer des tests (pour le psychologique (craintif à 8-9 mois ce n'est pas bon) - Gros rôle du kiné Si grosse différence entre les deux JBB pas près alors que si elles se rapprochent c'est ok (évaluation des déficits, de la confiance du P+ en son genou) :  Déconditionnement général de tt le corps (même le LCA de l'autre membre ne sera pas optimal) Lésion méniscale Rappel anatomique ----------------- Fibrocartilage entre condyles fémoraux et plateaux tibiale - Augmentation de la congruence Section frontale triangulaire ### Ménisques Ménisque médial : - En forme de **C** - Recouvre 50% de la surface articulaire du plateau tibial - Contact avec LCT, capsule et ligament transverse - Nombreuses insertions mobilité limitée - \+ à risque de lésions Ménisque L : - En forme de **O** - Recouvre 75% de la surface articulaire du plateau tibial - Insertions -- nombreuses + mobile ### Vascularisation Vascularisation périphérique par la membrane synoviale et la capsule fibreuse - 1/3 périphérique : vascularisé (zone rouge, 0-3 mm) - 1/3 moyen : faible vascularisation (zone blanc-rouge, 3-5 mm) - 1/3 M : avasculaire (zone blanche-blanche, \> 5 mm) Site de déchirure influe la guérison selon la vascularisation ### Biomécanique Fonctions : - Augmenter la congruence articulaire - Amortir et répartir les contraintes mécaniques (avant on enlevait le ménisque quand lésion mnt grosse arthrose) - Améliorer la lubrification articulaire - Rôle dans stabilité rotatoire et antéro-postérieure Mécanismes lésionnels --------------------- **Traumatismes** : svt chez sujets actifs - Flexion + rotation atteinte corne P - Extension + rotation atteinte corne A - Contact avec pied fixé au sol (contact même pas tjrs nécessaire) - \+ svt ménisque M (+ LAC, LCT = triade malheureuse) **Microtraumatismes** : svt chez sujets + âgés - Corne P ménisque M +++ Symptomatologie --------------- 7 signes caractéristiques : - Gonflement retardé (24h) - Episode de blocage / dérobement (sensation d'instabilité) - D+ à la palpation des interlignes articulaires - D+ à l'hyperextension - D+ à l'hyperflexion - D+ ou ressaut au test de McMurray - D+ au test de Thessaly Comparer avec cours de bilan Principales lésions ------------------- \+ intéressant à savoir pour chirurgiens que pour kiné ### Déchirures verticales - Les + fréquentes - // aux fibres de collagène Parfois en anse de seau : partie découpée se replie - Conflit majeur ### Déchirures radiales Dans plan transversal - Moins bien pronostic car interrompt les fibres de collagène - Svt associé à lésion du LCA ### Déchirures horizontales - Svt dégénérative suite à stress en cisaillement entre surfaces S et I du ménisque - Rarement réparable ### Déchirures complexes Dans + ieurs plans Prise en charge --------------- Chirurgie svt décidée aussi en fonction de l'activité du patient si sportif, chirurgie + ### Prise de décision selon le type de déchirure Capacité de guérison du ménisque - Ménisque dégénératif - Type de déchirure - Région vasculaire ou non Symptomatologie : d+, blocage, instabilité #### Méniscectomie ou suture méniscale Méniscectomie la plus petite possible  Chirurgie : grande influence sur durée de rééducation Rééducation de la lésion méniscale opérée ----------------------------------------- Quand lésion méniscale perte de force musculaire ### Rééducation suture méniscale  Charge complète à 1 mois Mobilité : pas dépasser 90° de flexion pdt 1 mois Retour au sport : 5-6 mois pour suture méniscale ### Méniscectomie partielle Au début : travail flexion, extension, gonflement Proprioception possible avant 6 semaines mais sur structure stable Eviter rotations pdt 6 sem = délai pour cicatrisation ### Rééducation de la lésion méniscale non-opérée  Lésion ligament collatéral tibial Rappels anatomiques ------------------- Condyle M fémur extrémité S tibia LCT = bandelette aplatie (10-12 cm sur 1,5 cm) Zone d'insertion proche de la patte d'oie ! Lésion isolée LCT ----------------- - Lésion périphérique la + fréquente du genou - Atteinte préférentielle de **l'insertion fémorale** du LCT - Mécanisme traumatique en valgus (+ RE) test aussi en valgus et RE Classification -------------- ### Entorse isolée bénigne Douleur en 3 temps : - Viva à la face M du condyle fémoral - Par la suite, indolence - Réapparait dans la soirée Marche svt anormale Genou sec (= pas gonflé) Absence d'hématome Douleur en fin de flexion et d'extension Pas de laxité en valgus en flexion et extension - Entorse svt négligée ### Entorse moyenne et sévère Souvent les 2 faisceaux D+ intense arrêt activité Marche douloureuse Flessum Flexion et extension limitées Laxité en valgus en flexion, en extension (slmt sévère) **Epanchement** + tardif, parfois ponctionner LCT, ménisque M, arrachement osseux ?? Svt atteinte multiple Pas confondre avec luxation patellaire : atteinte du retinaculum patellaire M Complications ------------- Complications assez fréquentes Si entorse n'a pas su cicatriser - Pas négliger lésions ### Syndrome de Palmer \+ fréquent dans entorse moyenne à sévère 5-10% des entorses négligées Douleur insertion proximale, rapidement Flessum Cicatrisation vicieuse en rétraction avec épaississement Moyens : infiltration, MTP, récupération extension ### Syndrome de Pellegrini-Strieda D+ persistante apparait 3-4 sem après lésion Limitation en flexion et extension Calcification du ligament Moyens : ondes de choc, infiltration, récupération mobilité (posture ++) = on place genou en extension puis on attend que ça se relâche ### Syndrome douloureux régional complexe (SDRC) Dès que lésion près d'une articulation - A éviter car prise en charge très désagréable Traitement ----------  Immobilisation atrophie majeure de tous les muscles du genou + grande limitation de mobilité Syndrome de la bandelette ilio-tibiale (ITB) = Syndrome de l'essuie-glace Epidémiologie ------------- - D+ latérale la + fréquente au genou - D+ sur le condyle L du fémur - Svt liée chez coureur à une augmentation/chgmt des [entrainements] - D+ lors 25-30° flexion genou (+ compression L genou) Peut être confondu avec une tendinopathie patellaire Blessure du genou = 50% blessures dues à la course H + touchés 2/3 blessures du genou = syndrome fémoro-patellaire et syndrome de la bandelette ilio-tibiale Anatomie ------------------------------ Attachements distaux : patella, tibia, tubercule de Gerdy (infra-condylaire) Bandelette ilio-tibiale responsable de problèmes du tendon patellaire ? Différentes fibres mises en tension selon flexion et extension On pensait que c'était dû à des frottements sur le condyle fémoral (faux) Anatomie fonctionnelle ---------------------- ### Utilité - Stockage et restitution énergie (5% travail total) - Stabilité du genou dans le plan frontal : évite le varus du genou - Limite la luxation M de la patella Si stocke trop d'énergie d+ ### Activité à haut stockage Lors d'une contraction excentrique du TFL (course en descente ou course rapide ++) - Ext de hanche + flexion genou Charges en varus ++ - Course en descente - Sentiers étroits car largeur de pas étroite - Plans inclinés ### Activité à faible stockage -- restitution d'énergie Course en montée : concentrique \> excentrique ### Problématique en compression Pas de friction, problème en compression Tissu adipeux sous bandelette ilio-tibiale est très innervé  compression du tissu adipeux va provoquer des d+ ### Erreurs d'entrainement Biomécanique importante mais pas tjrs ! - Identifier les erreurs d'entrainement ++ - Chercher les augmentations dans la tension ITB - Si on change les mécanismes de course : on doit viser le patient #### Ce qu'on voit en pratique - Largeur de pas étroite (+ fréquent chez H) - Mécanisme proximal : quand pose son pied, latéroversion du bassin ++ (= mise en tension fascia lata) Mettre en tension fascia lata : en croisant les jambes #### Chgmt de paradigme  Examen clinique --------------- ### Histoire clinique #### Changement dans la charge d'entrainement Chgmt de : distance, terrain (descente, chemin, plat, étroit...), vitesse, trail ??? Important à demander D+ reproduite en course, descente, grands pas (augmente travail excentrique) ### Examen clinique - Histoire du patient +++ - Pas/peu de tests - Diagnostic d'exclusion : SFP, fracture stress fémoral, rachis lombaire, tendinopathie glutéale, lésion méniscale L Test clinique : - Ober test (souplesse) test discutable ++ - Test de Noble : pas encore validé (mieux qu'Ober) - Variante test de Noble - Test force abd hanche (+ RE) : mais faiblesse pas facteur de risque ! Inhibition arthrogénique - Fulcrum test (détecter fracture de stress fémorale) test d'exclusion Traitement ---------- Casser le cercle vicieux Stratégie de prise en charge :  ### Phase 1 : d+ prédominante 1-3 sem Exercices en décharge (vélo) Travail des abd de hanche : compensation en flexion de hanche Planche latérale avec abd de hanche Foam rolling et stretching : pas de sens (car problème déjà en compression) +- Chaine ouverte Critères pour aller en phase 2 : pas de d+ en marchant ni en descendant les escaliers ### Phase 2 : remise en charge +- Chaine fermée - Heavy slow resistance training squat bulgare : répétitions lentes, progression en montant la table, pont bustier - Pliométrie - RTS : retour au sport ### Phase 3 : reprise de la course Début : 3-5% inclinaison Augmenter la cadence pour diminuer la charge sur bandelette ilio-tibiale (en diminuant L de pas) Course en descende, vitesse et trail  Puis retour complet à la course Trail, collines, vitesse (1 des 3, 1x/sem) Course terrain plat les autres jours ### Points clés - ITB pain : problématique en compression - Problématique liée aux fautes d'entrainement - Coureur doit rester actif ++ - Charger ++++ - Attention au retour au sport