Modulo 4 Técnicas de curaciones de heridas avanzadas.docx

**Técnicas de Curación de Heridas Avanzadas** **MÓDULO 4** **\ GESTIÓN DEL CUIDADO EN PERSONAS CON PIE DIABETICO** Contenido [**INTRODUCCIÓN 3**](#introducci%C3%B3n) [**PIE DIABETICO 4**](#pie-diabetico) [**VALORACIÓN DEL PIE DIABETICO 15**](#valoraci%C3%B3n-del-pie-diabetico) [**MANEJO AVANZ...

**Técnicas de Curación de Heridas Avanzadas** **MÓDULO 4** **\ GESTIÓN DEL CUIDADO EN PERSONAS CON PIE DIABETICO** Contenido [**INTRODUCCIÓN 3**](#introducci%C3%B3n) [**PIE DIABETICO 4**](#pie-diabetico) [**VALORACIÓN DEL PIE DIABETICO 15**](#valoraci%C3%B3n-del-pie-diabetico) [**MANEJO AVANZADO DE ENFERMERÍA EN PERSONAS CON PIE DIABÉTICO 39**](#manejo-avanzado-de-enfermer%C3%ADa-en-personas-con-pie-diab%C3%A9tico) [**BIBLIOGRAFÍA**](#bibliograf%C3%ADa) **57** INTRODUCCIÓN ============ La diabetes mellitus es una condición crónica que afecta a una parte significativa de la población chilena, con un alarmante 14% en el 2023 y una tendencia creciente con el paso de los años. Esta enfermedad no solo conlleva complicaciones metabólicas, sino que también puede desencadenar secuelas graves, entre las que destaca el pie diabético. Esta complicación, resultado de años de descontrol glicémico, se ve agravada por la presencia de úlceras vasculares, causadas por el déficit en el flujo sanguíneo y procesos isquémicos. En este contexto, la gestión del cuidado en personas con pie diabético y úlceras vasculares se torna crucial para mitigar el riesgo de complicaciones mayores y preservar la calidad de vida de los pacientes. Por lo que exploraremos las estrategias de manejo y prevención más efectivas adaptadas a la realidad de la población chilena, considerando sus particularidades epidemiológicas y socioeconómicas. El tratamiento de lesiones como estas representa un desafío significativo para los profesionales de la salud. Estas heridas, crónicas y persistentes, surgen de condiciones médicas que suelen ser crónicas e irreversibles. Esto dificulta su cicatrización natural y, lamentablemente, incluso después de sanar, estas lesiones tienen una alta probabilidad de reaparecer. De hecho, se estima que aproximadamente el 70% de los pacientes experimentan recaídas en sus úlceras. Esta situación pone de manifiesto la necesidad de estrategias de manejo continuo y preventivo para abordar estas complicaciones de manera efectiva. PIE DIABETICO ============= El síndrome de pie diabético es una condición reconocida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se caracteriza por la presencia de úlceras, infecciones y/o gangrena en el pie, todo esto relacionado con la neuropatía diabética y varios niveles de enfermedad vascular periférica. Estas complicaciones son el resultado de una interacción compleja de factores que son inducidos por niveles elevados de azúcar en la sangre a largo plazo. En términos más simples, hay tres categorías principales de pie diabético: 1. 2. 3. FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABETICO -------------------------------- Las lesiones del pie diabetico se pueden dividir en dos grupos principales: neuropáticas (relacionadas con daños en los nervios) e isquémicas (causadas por mala circulación sanguínea). Ambos tipos de lesiones requieren cuidados médicos a largo plazo para sanar correctamente. A menudo, estas lesiones pueden complicarse con infecciones que varían en gravedad, pero que pueden llegar a ser peligrosas y aumentar el riesgo de una infección generalizada en el cuerpo, conocida como sepsis. ### ETIOLOGÍA El pie diabético puede surgir debido a diversas causas, y un paciente puede presentar una o varias de estas causas. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cuanto más factores estén presentes, mayor será el riesgo asociado. Estos factores pueden clasificarse en intrínsecos y extrínsecos (tabla 1), en el primero están considerados los factores predisponentes, desencadenantes internos y/o agravantes de la persona y el segundo son factores desencadenantes externos los cuales son causados por traumas mecánicos, térmicos o químicos. Es importante destacar que hay factores predisponentes inherentes al paciente que también juegan un papel importante en el desarrollo del pie diabético. Tabla 1. Tabla 1: Factores predisponentes, desencadenantes y agravantes del Pie Diabetico. Tabla 2.  Tabla 2: Mecanismo de interacción de los factores con sus posibles riesgos. La herida o ulceración del pie diabetico es consecuencia de una cascada de eventos de diversa importancia como las que iremos describiendo a continuación. **HIPERGLICEMIA** La elevación de los niveles de glicemia en la sangre provoca alteraciones en las terminaciones nerviosas (neuropatía sensitiva) por consecuencia el paciente puede presentar disminución o ausencia de sensibilidad, lo que representa un riesgo significativo, ya que podría estar expuesto a un agente externo sin percatarse de ello, adicional a esto la hiperglicemia puede ocasionar alteraciones en las arterias periféricas disminuyendo la irrigación de los tejidos , aumentando la posibilidad de generar gangrena. La infección es un factor que agrava el pie diabético, ya que los pacientes diabéticos tienden a ser más susceptibles a las infecciones debido a que muchos de ellos tienen un sistema inmunológico debilitado, especialmente aquellos con diabetes de larga duración. Aunque la infección no es la causa principal de las lesiones en el pie diabético, sí desempeña un papel importante en la evolución de estas lesiones una vez que se han desarrollado. **NEUROPATÍA** La neuropatía (tabla 3) afecta a alrededor del 60% de los pacientes diabéticos en algún momento, con un 8% que ya la presenta en el momento del diagnóstico. Es la principal causa de dolor en los pies de los diabéticos y es más común en personas de mayor edad y con una diabetes de larga duración. La neuropatía sensitiva puede provocar síntomas como dolor, ardor, sensación de quemazón, cambios de temperatura y alteraciones en la sensibilidad. La neuropatía puede afectar tanto la sensibilidad como la función motora (neuropatía motora) y autonómica. La primera se manifiesta con atrofia muscular y debilidad que puede llevar a la alteración de la marcha, en cambio la neuropatía autonómica puede causar sequedad en la piel, predisponiendo al agrietamiento de esta misma y aumentar el riesgo de infecciones, mientras que la pérdida de sensibilidad puede llevar a lesiones inadvertidas que pueden progresar rápidamente a úlceras y, en casos graves, a la necesidad de amputación. A pesar de los tratamientos sintomáticos disponibles, la pérdida de sensibilidad en los pies es irreversible y puede llevar a una discapacidad significativa si no se detecta y trata adecuadamente. Tabla 3. Tabla 3: Factores implicados en la fisiopatología de la Neuropatía Diabetico. **DEFORMIDAD ÓSEA** Investigaciones respaldan que las personas con neuropatía tienen un mayor riesgo de desarrollar úlceras en los pies, incluso sin deformidades evidentes. Se han propuesto varias teorías para explicar por qué el pie diabético es más propenso a deformidades. La teoría más ampliamente aceptada sugiere que la debilidad y pérdida muscular causadas por la neuropatía motora son fundamentales. Esta debilidad muscular conduce a una inestabilidad que resulta en una sobreactividad de ciertos músculos, lo que eventualmente puede provocar deformidades en los pies. **RETINOPATÍA** Inicialmente se manifiesta con microaneurismas en los capilares de la retina, que se conocen como retinopatía de fondo. Con el tiempo, puede progresar a una etapa más avanzada llamada retinopatía proliferativa, caracterizada por el desarrollo de nuevos vasos sanguíneos anormales y edema macular. En sus primeras etapas, esta enfermedad suele ser asintomática, pero a medida que avanza, los pacientes pueden experimentar visión borrosa en áreas específicas, así como desprendimiento del cuerpo vítreo o la retina, y eventualmente pérdida parcial o total de la visión. La velocidad a la que progresa la enfermedad puede variar significativamente entre individuos. **NEFROPATÍA** Esta afección se define por un aumento del grosor de la membrana basal glomerular, la expansión del mesangio y la esclerosis glomerular. Estos cambios conducen a una presión elevada en los glomérulos y a una reducción gradual en la tasa de filtración glomerular. La hipertensión arterial puede acelerar este proceso. Por lo general, la enfermedad no presenta síntomas hasta que se desarrolla un síndrome nefrótico o insuficiencia renal. **ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA** Es más bien conocida como la enfermedad arterial periférica oclusiva (EAOC) causada por la diabetes afecta tanto a los pequeños como a los grandes vasos sanguíneos de las extremidades. Esta condición reduce el flujo de sangre hacia las áreas distales y agrava los efectos de la neuropatía. Las arterias principales responsables de suministrar este flujo sanguíneo son la arteria tibial posterior, la arteria tibial anterior y la arteria peronea. La EAOC es aproximadamente cuatro veces más común en personas con diabetes que en aquellas sin esta enfermedad, y su incidencia aumenta con la edad y la duración de la diabetes. Además, factores de riesgo como la hipertensión, la dislipidemia y el tabaquismo, que son conocidos por su asociación con enfermedades cardiovasculares, también aumentan el riesgo de desarrollar EAOC. CLASIFICACIÓN DEL PIE DIABETICO ------------------------------- La clasificación de las heridas crónicas ha sido siempre un requisito esencial para los profesionales del área de la salud involucrados en su cuidado. Sin embargo, la diversidad inherente de estas heridas representa un desafío al intentar establecer un sistema de clasificación universal. Existen diversos sistemas de clasificación para heridas crónicas, algunos enfocados en categorizar úlceras por presión específicamente, mientras que otros se centran en evaluar la efectividad de ciertas terapias. Por otro lado, hay sistemas diseñados para clasificar lesiones de distintas causas de manera universal, por lo que la alta variedad de de evaluaciones provoca confusión en el profesional que inicia en este proceso y es por eso que expondremos algunas de las clasificaciones más comúnmente utilizadas en el ámbito de la salud. ### CLASIFICACIÓN DE MEGGITT-WAGNER Esta clasificación es comúnmente usada para categorizar las úlceras diabéticas en función de la profundidad de la lesión y la cantidad de tejido necrótico presente. Aunque es considerada un estándar de referencia, su principal limitación es que no considera la evaluación del estado de isquemia. A pesar de esta deficiencia, se ha demostrado que sigue siendo precisa para predecir resultados similares a otros sistemas de clasificación de heridas. En pocas palabras, aunque no aborda la isquemia, sigue siendo útil y efectiva para la evaluación y predicción de resultados en úlceras diabéticas. Esta clasificación consiste en la utilización de 6 categorías como se muestra a continuación en la tabla 4. Tabla 4. CLASIFICACIÓN DE MEGGITT - WAGNER ----------------------------------- ------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------------------- GRADO **LESIÓN** **CARACTERÍSTICAS** **0** Ninguna, pie de riesgo Callos gruesos, cabezas de metatarsianos prominentes, dedos en garra, deformidades óseas. **I** Úlceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel. **II** Úlceras profundas Penetra la piel, grasa, ligamentos, pero sin afectar al hueso. **III** Úlceras profundas más absceso Extensa y profunda, secreción, mal olor. **IV** Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos del pie. **V** Gangrena extensa Todo el pie afectado, efectos sistémicos.  Tabla 4 : Clasificación de Meggitt - Wagner. ### CLASIFICACIÓN DE GIBBONS En resumen, la clasificación propuesta por Gibbons en 1984 divide las lesiones diabéticas en tres niveles según su severidad, determinada por la presencia de infección y la profundidad de la lesión. Así, las lesiones diabéticas se clasifican como leves (lesiones superficiales sin celulitis ni afectación ósea), moderadas (lesiones profundas con posible afectación ósea y celulitis periférica de hasta 2 cm) y severas (lesiones profundas con afectación articular y ósea, secreción purulenta, con más de 2 cm de celulitis periférica y posible compromiso sistémico). Tabla 5. **CLASIFICACIÓN DE GIBBONS PARA LESIONES DE PIE DIABÉTICO** ------------------------------------------------------------- ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- **CLASIFICACIÓN** **DESCRIPCIÓN** **LEVE** Superficial, sin celulitis, sin afectación ósea. **MODERADA** Profunda, con posible afectación ósea, entre 0 y 2 cm periféricos de celulitis. **SEVERA** Profunda, afectación articular y ósea, secreción purulenta más de 2 cm periféricos de celulitis, probable cuadro sistémico. Tabla 5: Clasificación de Gibbons. ### CLASIFICACIÓN DE LESIONES DE PIE DIABETICO UNIVERSIDAD DE TEXAS En resumen, la clasificación de Texas, también conocida como la \"Escala Texas\", es una de las más populares para las lesiones del pie diabético, junto con la clasificación de Wagner-Meggitt. Desarrollada en la University of Texas Health Science Center de San Antonio por Lavery y Armstrong en 1996 y validada posteriormente en 1998, es un sistema bidimensional que clasifica las lesiones según dos criterios principales: profundidad y presencia de infección/isquemia. En este sistema, la profundidad se divide en cuatro grados (0 al 3) a lo largo del eje horizontal, mientras que la presencia de infección/isquemia se clasifica mediante la asignación de cuatro letras (A - sin infección o isquemia, B - infección, C - isquemia, D - infección e isquemia) a lo largo del eje vertical, para ejemplificar; si tenemos un Grado II-C significa que la lesión está isquémica y es una úlcera no infectada que penetra hasta el tendon o capsula, en cambio si fuese Grado I-B es una lesión infectada con ulceración superficial no isquémica. Tabla 6. **CLASIFICACION DE LESIONES DE PIE DIABETICO DE LA UNIVERSIDAD DE TEXAS** --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------- --------------------------- ------------------------------------------ **ESTADIO** **0** **I** **II** **III** **A** Lesiones pre o post ulcerosas completamente epitelizadas Herida superficial, no involucra tendón, cápsula o hueso Herida a tendón o cápsula Herida penetrante a hueso o articulación **B** Infectada Infectada Infectada Infectada **C** Isquémica Isquémica Isquémica Isquémica **D** Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica Infectada e Isquémica Tabla 6: Clasificación de lesiones del pie diabetico Universidad de Texas. ### CLASIFICACIÓN DE VAN ACKER/PETER En resumen, la clasificación de Van Acker/Peter, nombrada por sus autores que la desarrollaron en 2002, es un sistema poco conocido en algunos lugares, pero valioso para estimar el riesgo de amputación en pacientes con pie diabético. Inspirada en la clasificación de Texas, utiliza una matriz bidimensional que asigna un código cromático para indicar el riesgo de amputación, donde tonos más oscuros representan un mayor riesgo. La matriz se compone de dos ejes: uno horizontal con cinco categorías que van desde pie sin sensibilidad hasta pie neuroisquémico, y otro vertical que incluye la profundidad de la lesión y la presencia de osteítis u osteomielitis complicada, con grados numéricos del 1 al 5. Cada categoría del eje horizontal se asocia con una letra (A, B, C, D, E) y cada categoría del eje vertical con un grado numérico para clasificar la severidad de la lesión y el riesgo de amputación. Tabla 7. +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **CLASIFI | | | | | | | CACIÓN | | | | | | | DE VAN | | | | | | | ACKER/PET | | | | | | | ERS** | | | | | | +===========+===========+===========+===========+===========+===========+ | **TIPO DE | **SUPERFI | **PÉRDIDA | **PÉRDIDA | **PERIOST | **OSTEOMI | | LESIÓN** | CIAL** | MENOR DE | MAYOR DE | ITIS** | ELITIS | | | | TEJIDO** | TEJIDO** | | COMPLICAD | | | **EPIDERM | | | | A\*** | | | IS/DERMIS | | | | | | | ** | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **GRADO | **1** | **2** | **3** | **4** | **5** | | DE | | | | | | | RIESGO** | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **PATOLOG | | | | | | | ÍA | | | | | | | DEL PIE** | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **A** Pie | | | | | | | sin | | | | | | | sensibili | | | | | | | dad | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **B** Pie | | | | | | | sin | | | | | | | sensibili | | | | | | | dad | | | | | | | más | | | | | | | deformida | | | | | | | d | | | | | | | ósea | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **C** Pie | | | | | | | charcot | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **D** Pie | | | | | | | isquémico | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | **E** Pie | | | | | | | neuroisqu | | | | | | | émico | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ | \*Osteomi | | | | | | | elitis | | | | | | | con gran | | | | | | | destrucci | | | | | | | ón | | | | | | | y | | | | | | | fractura | | | | | | | ósea o | | | | | | | contacto | | | | | | | directo | | | | | | | óseo. | | | | | | | | | | | | | | El eje | | | | | | | horizonta | | | | | | | l | | | | | | | muestra | | | | | | | la | | | | | | | extensión | | | | | | | de la | | | | | | | infección | | | | | | |. | | | | | | | Estas | | | | | | | categoría | | | | | | | s | | | | | | | son: | | | | | | | | | | | | | | - - - | | | | | | | - - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | En el eje | | | | | | | Vertical | | | | | | | encontrar | | | | | | | emos | | | | | | | las | | | | | | | caracterí | | | | | | | sticas | | | | | | | fisiopato | | | | | | | lógicas | | | | | | | de las | | | | | | | úlceras | | | | | | | diabética | | | | | | | s | | | | | | | que están | | | | | | | codificad | | | | | | | as | | | | | | | como: | | | | | | | | | | | | | | - - - | | | | | | | - - | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | La | | | | | | | interpret | | | | | | | ación | | | | | | | clínica | | | | | | | de esta | | | | | | | clasifica | | | | | | | ción | | | | | | | es "más | | | | | | | claro | | | | | | | pronóstic | | | | | | | o | | | | | | | más | | | | | | | favorable | | | | | | | respecto | | | | | | | a la | | | | | | | amputació | | | | | | | n | | | | | | | y más | | | | | | | oscuro | | | | | | | más | | | | | | | probable" | | | | | | |. | | | | | | +-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+-----------+ Tabla 7: Clasificación de Van Acker/Peters. VALORACIÓN DEL PIE DIABETICO ============================ EL EXAMEN FÍSICO INSPECCIÓN DE LOS PIES --------------------------------------- Es crucial inspeccionar los pies en cada visita del personal de salud capacitado, especialmente en personas con diabetes. Se recomienda realizar un tamizaje anual para identificar a aquellos con alto riesgo de desarrollar úlceras en los pies. Es importante buscar signos de neuropatía periférica y enfermedad arterial periférica. En personas con diabetes tipo 2, la evaluación debe comenzar junto con el diagnóstico, mientras que en aquellos con diabetes tipo 1, se recomienda hacerlo 5 años después del diagnóstico. Es esencial comprender que la falta de síntomas no garantiza la salud de los pies. A partir de esta evaluación, se puede determinar la categoría de riesgo de los pies, lo que ayudará a establecer un plan de manejo adecuado para prevenir complicaciones. Tabla 8. Tabla 8: Examen físico completo de los pies de un paciente con DM. Para realizar un examen clínico completo, es esencial realizar una serie de pasos que incluyen la historia clínica, la inspección detallada de los pies y los zapatos, así como la evaluación de la neuropatía, la enfermedad arterial periférica y las alteraciones mecánicas y/o musculoesqueléticas. A continuación, detallaremos cada uno de estos aspectos. ### HISTORIA CLÍNICA GENERAL Se debe establecer: - - - - - - - - Durante la inspección de los pies, es importante observar diversos aspectos (imagen 1) tanto si la persona está de pie como acostada. Se deben evaluar los siguientes elementos: - - - - - - En el caso de los zapatos: - - - Imagen 1.  Imagen 1: Áreas de riesgo donde pueden aparecer lesiones y/o deformidades en el PD. ### VALORACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA También es importante evaluar las deformidades óseas, la movilidad articular y la marcha y equilibrio. Durante esta evaluación, pueden observarse anomalías asociadas con la neuropatía diabética, como los dedos en garra y la artropatía de Charcot (conocida también como artropatía neuropática diabética). La neuropatía motora crónica a menudo afecta a los pequeños músculos intrínsecos de los pies, lo que puede resultar en la subluxación de las articulaciones interfalángicas-metatarsianas proximales, causando la deformidad conocida como dedo en garra. Esta situación aumenta la presión sobre las cabezas de los metatarsianos, lo que puede provocar úlceras. La artropatía de Charcot (imagen 2) es una complicación más grave, caracterizada por el colapso del arco medio del pie y protuberancias óseas anormales. Estos cambios suelen ser desencadenados por lesiones, inflamación e hiperperfusión, y están acompañados por la tríada de atrofia muscular, disminución de la sensibilidad y distribución anormal del peso al estar de pie. Esto puede resultar en microtraumatismos repetitivos debido a la pérdida de sensibilidad al dolor, lo que aumenta el riesgo de úlceras y complicaciones adicionales. Imagen 2.  Imagen 2: Imagen referencial de Artropatía de Charcot vs dedo en garra. ### EVALUACIÓN NEUROLÓGICA La neuropatía simétrica distal es la forma más común de afectación en la mayoría de los casos de neuropatía diabética. A menudo, los síntomas son leves o no están presentes, y la neuropatía se detecta durante el examen físico. En las primeras etapas, se observa una pérdida de los reflejos osteotendinosos, alteración en la sensibilidad vibratoria y una pérdida simétrica y distal de la sensibilidad en la piel, que incluye la temperatura, el tacto fino y el dolor. El inicio de los síntomas suele ser gradual y bilateral, con sensaciones de hormigueo y dolor en la región distal que se asemejan a guantes o calcetines. Estos síntomas pueden ser descritos como urentes, quemantes o fulgurantes, y pueden empeorar durante el reposo. En casos más dolorosos, puede haber hiperestesia que hace que el roce de la ropa o las sábanas sea intolerable. La pérdida de sensibilidad al dolor y la temperatura puede resultar en úlceras indoloras y lesiones en los pies (tabla 9). Además, la pérdida de la sensación de posición articular y del dolor profundo puede provocar artropatía neuropática (Charcot), que afecta principalmente las articulaciones del tarso y metatarso. La afectación motora puede ocasionar deformidades en el pie debido a la atrofia de la musculatura intrínseca del mismo, como dedos en martillo, entre otros. Tabla 9. **DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE ÚLCERAS NEUROPÁTICAS Y NEUROISQUÉMICAS** -------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------- **NEUROPÁTICA** **NEUROISQUÉMICA** Indolora Dolorosa Pulsos normales Pulsos ausentes Aspecto en sacabocados Márgenes irregulares Localizada en planta del pie Habitualmente localizada en dedos Presencia de callosidades Callosidades ausentes o infrecuentes Pérdida de sensibilidad, reflejos y sentido vibratorio Hallazgos sensoriales variables Flujo sanguíneo aumentado (shunt arteriovenosos) Flujo sanguíneo disminuido Venas dilatadas Venas colapsadas Piel seca, caliente Pie frío Aspecto rojizo Aspecto pálido cianótico Deformidades óseas No deformidades óseas Tabla 9: Diferencias de Úlceras Neuropáticas y Neuroisquémicas. #### EVALUACIÓN DE SENSIBILIDAD SUPERFICIAL Y SENSACIÓN PROTECTORA Cuando se busca detectar la polineuropatía periférica, es importante evaluar tanto la función de las fibras gruesas como de las finas. Para ello, se examina la sensibilidad vibratoria para las fibras gruesas y la sensibilidad al calor y al dolor para las fibras finas. Además, es esencial evaluar siempre la sensación protectora utilizando un monofilamento para detectar cualquier pérdida de sensibilidad en los pies. **TÉCNICA MONOFILAMENTO:** - - - - - - - - Figura 3.   Figura 3: Zonas de aplicación de monofilamento de 10g **INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE MONOFILAMENTO** La percepción de protección se considera presente si las personas responden correctamente a al menos 2 de cada 3 aplicaciones del monofilamento. En caso de que 2 de cada 3 respuestas sean incorrectas, se considera que la percepción de protección está ausente, lo que aumenta el riesgo de ulceración según las Guías ALAD de Pie Diabético. Incluso la falta de sensibilidad en un solo punto incrementa la categoría de riesgo de 0 a 1. Si la sensibilidad al monofilamento está intacta, se recomienda continuar con el resto de las pruebas sensitivas. La pérdida de la sensación protectora indica la presencia de polineuropatía sensitivomotora periférica y representa un factor de riesgo significativo para el desarrollo de úlceras en los pies. **TÉCNICA DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA** Para realizar la prueba de sensibilidad vibratoria con un diapasón de 128 Hz, se siguen estos pasos: 1\. Primero, se coloca el diapasón en las muñecas, el codo o la clavícula de la persona para que se familiarice con la sensación que va a experimentar. 2\. La persona no debe ver dónde ni cuándo se le aplica el diapasón. Se aplica en el primer metatarso del 1er ortejo, luego en el quinto metatarso del 5to ortejo y por último en la protuberancia ósea del tobillo.. 3\. Se aplica el diapasón perpendicularmente con una presión constante. 4\. Se repite la aplicación dos veces, alternando con al menos una aplicación \"fingida\", en la que el diapasón no vibra. 5\. Si la persona no puede percibir las vibraciones en el dedo gordo del pie, se repite la prueba más cerca del tronco (en el maléolo o la tuberosidad tibial). **INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE SENSIBILIDAD VIBRATORIA** Una respuesta se considera incorrecta si la persona con diabetes no percibe la vibración mientras que el examinador sí la percibe, al sostener el diapasón sobre el dedo gordo del pie. La prueba se considera positiva si la persona responde correctamente al menos 2 de 3 aplicaciones del diapasón (imagen 4). En cambio, se considera negativa o \"con riesgo de ulceración\" si la persona proporciona respuestas incorrectas en al menos 2 de 3 aplicaciones, según las Guías ALAD de Pie Diabético del año 2010. Imagen 4.  Imagen 4: Zonas de aplicación de Diapasón. **TÉCNICA DE SENSIBILIDAD TÉRMICA** Para realizar esta prueba, se pueden usar un Tip Therm o dos tubos, uno con agua fría (entre 5-10 °C) y otro con agua tibia (entre 35-45°C). Estos se colocan directamente sobre la piel del dorso del pie del paciente, y se le pregunta qué sensación experimenta. La respuesta se clasifica como normal, débil o pérdida de sensación de temperatura. Es importante recordar que la pérdida de la sensación de temperatura suele estar asociada con la pérdida de sensación de dolor. Por lo tanto, si el paciente no puede sentir la temperatura, es probable que tampoco pueda sentir el dolor. El Tip Therm (imagen 5) es un instrumento diseñado para realizar rápidamente la prueba de percepción de temperatura y ayudar en el diagnóstico temprano de la polineuropatía simétrica distal mediante la evaluación de la sensibilidad a la temperatura. Imagen 5. Imagen 5: Imagen referencial del Tip Therm. ### **INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS DE TERMOALGESIA** Cuando se clasifica la sensación de temperatura: Normal significa que el paciente puede distinguir entre la temperatura ambiente y la sensación de frío. Débil o pérdida de sensación indica que hay dificultad para percibir la diferencia, y el paciente puede tardar en responder o tener dificultades para hacerlo. ### SIGNOS DE CLÍNICOS DE ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA La enfermedad arterial periférica (EAP) representa una de las complicaciones más graves de la diabetes mellitus (DM), mayormente debido a sus efectos devastadores en los grandes vasos sanguíneos de las extremidades inferiores, lo que resulta en una reducción del flujo sanguíneo distal y puede llevar a la isquemia de las extremidades y dificultad para la cicatrización de heridas. La EAP se caracteriza por síntomas como claudicación intermitente o dolor en reposo. Sin embargo, aproximadamente el 50% de los casos pueden ser asintomáticos, especialmente en pacientes con diabetes, posiblemente debido a la neuropatía sensitiva que disminuye la percepción del dolor isquémico. Solo alrededor del 25-30% de los pacientes diabéticos con EAP experimentan claudicación. Para evaluar la presencia de EAP, es fundamental realizar una entrevista exhaustiva con el paciente y llevar a cabo un examen físico que busque signos como cianosis, disminución de la temperatura de la piel, cambios en las uñas, como hipertróficas, y una disminución en el llenado capilar. Las personas con DM que presentan claudicación intermitente pueden experimentar debilidad o dolor en las piernas al caminar, lo que sugiere la presencia de EAP hasta que se demuestre lo contrario. Al evaluar el aspecto del pie o la pierna, se debe observar si están fríos, si hay un llenado capilar lento o ausente, si la piel está fría y brillante, y si hay cambios en la coloración de la piel, como cianosis o rubor isquémico. La palpación de los pulsos periféricos (imagen 6), como los pulsos pedio, tibial, poplíteo y femoral, puede proporcionar una indicación del estado vascular del paciente. La ausencia de los pulsos pedios y tibiales posteriores sugiere fuertemente la presencia de EAP. Clasificación clínica de la claudicación: - - - Imagen 6.  Imagen 6: Imagen referencial de lugares de toma de pulsos. Resultado de la palpación de pulsos Pulso arterial fuerte (0, no isquémico) Palpable, pero ligeramente disminuido (1, leve) Filiforme y pulsos palpables (2, moderados) No palpables (3, grave) Si se sospecha EAP, los pacientes requieren evaluación más exhaustiva, como medición índice tobillo brazo (ITB), estudio vascular no invasivo y examen ultrasonido Doppler color, si es factible. **ÍNDICE TOBILLO BRAZO** El Índice Tobillo-Brazo (ITB) es una de las pruebas no invasivas más confiables para evaluar la presencia de enfermedad arterial periférica (EAP). Consiste en calcular el cociente entre las presiones sistólicas máximas de las arterias tibial posterior o pedía y la presión máxima de la arteria braquial. Esta prueba se realiza bilateralmente y se utilizan los valores más altos encontrados. Para realizar el ITB (imagen 7), se necesita un Doppler Vascular y un esfigmomanómetro. El paciente debe estar en reposo en decúbito supino durante al menos 5 minutos antes de la medición. Se coloca el manguito de presión en el tobillo y se busca la señal arterial tanto en la arteria pedia como en la tibial posterior con el transductor Doppler. Luego, se aumenta la presión del manguito hasta que la señal desaparezca y luego se va soltando gradualmente hasta que la señal reaparezca, lo que corresponde a la presión sistólica a medir. Este procedimiento se repite dos veces tanto para la arteria pedia como para la tibial posterior. Se registra la presión sistólica en las arterias tibiales posterior y pedía de la pierna afectada y se obtiene la presión sistólica de la arteria braquial de ambos brazos. El ITB se calcula dividiendo la presión sistólica del tobillo afectado por la presión sistólica del brazo. Un ITB menor a 0.9 sugiere la presencia de enfermedad arterial (tabla 10), mientras que valores superiores a 1.3 indican arterias poco compresibles debido a la calcificación, lo que hace que el diagnóstico de EAP con esta técnica sea poco confiable. Esto ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes diabéticos. Se ha observado que un ITB \< 0.9 se relaciona con un mayor riesgo de ulceración y un peor pronóstico en la cicatrización de úlceras, así como un mayor riesgo de amputación. Imagen 7. Imagen 7: Imagen referencial de Índice tobillo - brazo. Tabla 10. **INTERPRETACIÓN RESULTADO DE ÍNDICE TOBILLO BRAZO** ------------------------------------------------------------------------------------------ ---------------------- **INTERPRETACIÓN** **RESULTADO EXAMEN** Normal para adulto 0,90 a 1,30 Sugiere la existencia de enfermedad arterial periférica, sugiere evaluación cada 3 meses \ 1-3 cm \> 3-6 cm \> 6 cm **Profundidad** 0 \< 1 cm 1-3 cm \> 3 cm **Exudado cantidad** Ausente Escaso Moderado Abundante **Exudado Calidad** sin exudado Seroso Turbio Purulento **Tejido esfacelado o necrótico** Ausente \< 25% 25-50% \> 50% **Tejido granulatorio** 100-75% \